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王茂德主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 泰舒達主要的治療功能是：一用于老年患者的慢性病理性認知和感覺神經(jīng)障礙的輔助癥狀性治療(除阿爾茨海默病和其他類型的癡呆)。二用于下肢慢性阻塞性動脈病(第2期)所致間歇性跛行的輔助性治療。 注釋：這一適應癥是鑒于行走距離的改善來確定的。建議用于眼科的缺血性癥狀。三用于帕金森病的治療：可作為單一用藥(治療震顫明顯的類型)?；蛟谧畛趸蛏院笈c多巴治療聯(lián)合用藥，尤其是對伴有震顫的類型。泰舒達的作用廣泛且效果顯著，還是泰舒達還是會引起副作用的，主要的癥狀如下：1、輕微的消化道不適(惡心、嘔吐、脹氣)，但在劑量個體化調(diào)整后消失；2、服用吡貝地爾有出現(xiàn)昏睡的報道，在極少個體中，日間出現(xiàn)過度的昏睡和突然進入睡眠狀態(tài);3、也可出現(xiàn)心理紊亂如混濁或激越，盡管比較罕見。這些癥狀可在停藥后消失；4、血壓紊亂(直立性低血壓)或血壓不穩(wěn)非常少見;由于含有胭脂紅，有可能引起過敏反應。 其實，泰舒達雖然有不少的副作用，但這些副作用都是較輕微的，對身體的影響是不大的。一般停藥后副作用消失，身體就能回歸正常狀態(tài)。剛開始服用泰舒達時要注意什么？ 泰舒達是緩釋片，應從小劑量用起，但不要分為半片服用，也勿嚼啐，宜餐后服用。最常見的副作用是胃腸道反應，患者易感到惡心不適，可加嗎叮啉等胃腸動力藥。有倦睡的副作用，因此常有改善睡眼的作用，建議初服最好在晚上睡前服用。部分患者易出現(xiàn)白天過度嗜睡、睡眠發(fā)作；部分患者還會出現(xiàn)幻覺、性欲異常癥狀。 泰舒達：吡貝地爾緩釋片，50mgX30片，半衰期長達21小時 在帕金森病早期，泰舒達單獨使用對延緩運動并發(fā)癥有一定意義；在帕金森病中晚期，病情復雜時，泰舒達或森福羅幾乎是必用之藥。泰舒達、森福羅對震顫效果較好，對僵直少動效果也不錯。從控制癥狀上看，泰舒達、森福羅沒有明顯差別；泰舒達的半衰期更長一些，也就是藥效時間更長些；森福羅有一定抗抑郁的效果，泰舒達更實惠些； 泰舒達剛開始用時，副作用略顯多些，主要是惡心嘔吐，這是因為一片泰舒達的藥效相當于兩片森福羅（0.25mg），藥勁大了，副作用自然也大，跟藥物本身關(guān)系不大，是個劑量的事。 個人認為，泰舒達每天用量超過3片時，副反應發(fā)生率增加較多，森福羅每天超過1.5mg時，副反應發(fā)生率增加較多；年齡越大，越是如此。2020年11月11日
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欒松主任醫(yī)師 涿州市醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 阿爾茨海默?。ˋD）已被公認為21世紀的全球健康難題，世界各國政府已經(jīng)投入大量資金開展針對AD發(fā)病機制和治療的研究。治療方法多樣，包括藥物治療、免疫治療、基因治療及神經(jīng)心理治療等方法，其中，藥物治療仍是現(xiàn)今癡呆治療主體? AD的淵源及特點 1907年，德國醫(yī)生阿羅伊斯-阿爾茨海默（1864-1915）首先對其進行描述，阿羅伊斯·阿爾茨海默(ALOIS ALZHEIMER)在檢查一位55歲因精神疾病死亡病人的大腦切片時發(fā)現(xiàn)有異?！俺恋砦铩背练e在腦組織，對于這一新發(fā)現(xiàn)，不知原因的病例，醫(yī)學界命名為——阿爾茨海默病。 阿爾茨海默病是一種漸進性大腦退行性疾病，其病理生理改變包括：腦皮質(zhì)萎縮、腦細胞退化、腦回變薄、腦溝變寬、腦室擴大等。主要表現(xiàn)為進行性記憶缺損、智能和人格障礙，以及語言障礙等，嚴重影響社交、職業(yè)與生活功能。 其核心癥狀是認知功能減退，三個癥狀群為：日常生活能力喪失，行為癥狀和認知能力損害。生活能力下降導致病人需要專人護理，對病人、家屬和護理人員的精神、情緒產(chǎn)生巨大壓力。 AD的七個階段及用藥 1982年Reisberg教授把AD隨年齡增長而出現(xiàn)的認知下降過程分為七個階段: 第一階段：了無痕跡 無癥狀，病人一切正常； 第二階段：“老糊涂” 非常輕度的認知功能下降； 第三階段：奇怪的健忘 輕度認知功能下降； 第四階段：輕度或早期的阿爾茨海默病 中度認知功能下降； 第五階段：中度或中期的阿爾茨海默病 中度認知功能下降； 第六階段：中度或偏重度的阿爾茨海默病 中重度認知功能下降； 第七階段：百年孤獨 極重度認知功能下降。 以上七個階段中，在阿爾茨海默病1-4階段確診并干預、治療，能夠有效地延緩疾病的發(fā)展，保證患者的生活質(zhì)量，1-5階段的用藥可以選擇多奈哌齊、甘露特鈉膠囊等，主要用于輕至中度阿爾茨海默病的治療，其中，多奈哌齊的不良反應有嘔吐、腹瀉、食欲減退、消化不良等，極少數(shù)會出現(xiàn)肝腎功能異常，甘露特鈉的安全性相對較好，患者耐受程度較高。5-7階段的用藥以美金剛為主，主要適用于中重度阿爾茨海默病，其不良反應有出現(xiàn)幻覺、意識障礙、頭痛、疲倦等。 這三類藥物的作用機制是不同的。 其中，多奈哌齊可以通過增強膽堿能神經(jīng)的功能發(fā)揮治療作用。它可逆性地抑制乙酰膽堿酯酶對乙酰膽堿的水解，從而提高乙酰膽堿的濃度。若按上述作用機制推測，隨著病程的進展，功能完整的膽堿能神經(jīng)元漸趨減少，多奈哌齊的作用可能會減弱。 甘露特鈉膠囊（九期一）是我國原創(chuàng)的抗阿爾茨海默病新藥，于2019年以國家1類新藥上市。根據(jù)其說明書，該藥用于輕度至中度阿爾茨海默病，改善患者認知功能。其作用機制是塑腸道菌群平衡，抑制腸道菌群特定代謝產(chǎn)物的異常增多，減少外周及中樞炎癥，降低β淀粉樣蛋白沉積和Tau蛋白過度磷酸化，從而改善認知功能障礙。目前腸道菌群與阿爾海默病的關(guān)聯(lián)正被全球更多的專家認同。 九期一?3期臨床主要牽頭研究者、上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心肖世富教授表示：“阿爾茨海默病目前的藥物治療還是對癥治療，且可供選用的藥物不多，不能延緩或阻止病程進展。基于九期一?新的作用機制和獨特的臨床療效特征，相信該藥能夠為阿爾茨海默病治療提供新方案?！丙}酸美金剛為新型非競爭性NMDA受體拮抗劑，對N-甲基-D-天冬氨酸受體發(fā)揮選擇拈抗作用，調(diào)節(jié)其興奮性，從而起到保護神經(jīng)細胞功能的作用；鹽酸美金剛具有促進腦源性神經(jīng)釋放營養(yǎng)因子的作用，促進神經(jīng)細胞功能及認知功能的恢復。2020年11月05日5939
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呂仕超副主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 老年病科 《世界阿爾茨海默病2015報告》指出，到2050年，全球阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease，AD）的患病人數(shù)將從目前的4680萬增加至1.315億。阿爾茨海默病又稱老年性癡呆，是一種以認知功能障礙和日?；顒幽芰p退為主要表現(xiàn)的神經(jīng)退行性疾病，輕度認知功能下降吃什么藥是很多患者及其關(guān)心的話題。 1、認知功能與認知功能障礙的概念認知是指個體認識和理解事物的心理過程。認知功能由多個認知域組成，包括注意、定向、學習、記憶、語言、視空間結(jié)構(gòu)、執(zhí)行功能、計算和社會認知等方面。認知功能障礙泛指各種原因?qū)е碌母鞣N程度的認知功能損害，包括輕度認知功能障礙(MCI)、血管性認知功能障礙(VCI)和癡呆等。 2、阿爾茨海默病(AD)是目前最常見的老年癡呆癥之一，其核心癥狀是認知功能減退不可干預的危險因素有哪些？ ①年齡 年齡是AD最大的危險因素，大多數(shù)散發(fā)性AD患者都是在65歲以后起病。世界范圍內(nèi)不同國家的流行病學研究都證實AD的發(fā)病率和患病率隨著年齡增長而升高。薈萃研究的結(jié)果顯示，在60歲以后，AD的發(fā)病率每10年會增高一倍，盡管年齡是AD最大的危險因素，需要注意的是AD并不是老化的必然結(jié)果，而老化本身也并不足以導致AD的發(fā)病。 ②遺傳因素 除了年齡，AD最為明確的危險因素是遺傳因素。 ③性別 性別也是影響AD發(fā)病的一個重要危險因素。 薈萃研究的結(jié)果顯示男性比女性的癡呆患病率低 19％～29％。 ④家族史 并非所有的AD患者都有家族史，然而如果一個個體的一級親屬(包括父母、兄弟姐妹)中有人罹患AD，其最終發(fā)展為AD的風險會增加10％～ 30％。AD的這種家族聚集性可能是遺傳因素與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。 ⑤退休、親人或朋友亡故、遭受重大打擊等 可干預的易患因素有哪些？ 1、心腦血管疾病 不同類型的腦血管病，均會增加AD的患病風險 2、血壓 多項研究均證實中年期的高血壓、會增加AD的發(fā)病風險 3、血脂 針對中年期血脂水平，會增高會增加AD的發(fā)病風險 4、2型糖尿病 2型糖尿病會導致AD的發(fā)病風險增加將近一倍 6、體質(zhì)量 中年期(50歲左右)的肥胖導致AD的發(fā)病風險增加59％ 7、體力活動與腦力 活動中年期的規(guī)律體力活動可以降低癡呆與AD的發(fā)病風險 8、腦外傷 伴隨意識喪失超過30 min以上的嚴重腦外傷史，能夠增加AD 的發(fā)病風險 9、吸煙、飲酒、飲食等生活習慣 10、其他因素 社會交往狀況、教育水平、情緒，40％一50％的AD患者都會伴隨有抑郁情緒 3、輕度認知功能下降吃什么藥老年認知功能障礙對患者、家庭及其照料者的生活都會產(chǎn)生重大影響。癡呆不是正常老化的一部分，其顯著影響老年人的健康生活。目前尚無特效治療方法逆轉(zhuǎn)認知功能衰退甚至癡呆的發(fā)生。隨著微生態(tài)學的發(fā)展，大量科學證據(jù)表明腸道菌群可通過神經(jīng)、內(nèi)分泌、代謝及免疫等多種途徑影響認知功能。 當出現(xiàn)輕中度認知功能障礙的相關(guān)表現(xiàn)時，比如：老人近期記憶減退、語言能力下降、判斷能力受損、情緒不穩(wěn)定、對周圍環(huán)境興趣減少、對人缺乏熱情等等，需特別注意，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，此階段被稱為“黃金治療窗口”，家屬不容易發(fā)現(xiàn)，但此時治療能夠有效緩解病情，是最佳時期。 治療輕中度認知功能的用藥有多奈哌齊、甘露特鈉膠囊（九期一），其中，多奈哌齊為特異的可逆性乙酰膽堿酯酶抑制劑，主要作用在腦部，改善阿爾茨海默病（AD）患者的認知功能，而甘露特鈉膠囊的作用機理是通過重塑腸道菌群失衡，降低外周免疫細胞浸潤，降低腦內(nèi)神經(jīng)炎癥，減少腦內(nèi)毒性蛋白沉積，進而改善認知障礙，使病情減速進展。2020年10月28日3600
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劉濤副主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 阿爾茨海默?。ˋD）是一種認知能力和記憶功能下降的疾病，俗稱為“老年癡呆癥”，是由進行性神經(jīng)的變性而導致的。其主要表現(xiàn)為認知功能逐步退化、行為障礙、精神癥狀及日常的生活能力逐步下降，其中，情景記憶的喪失是影響患者認知的首要因素，也是病癥最明顯的癥狀。 阿爾茨海默病的起病十分隱匿，而且在前期發(fā)展極其緩慢，病人及患者家屬經(jīng)常不知道病癥是從何時開始的。有少數(shù)的病人會在身體遭受撞擊、骨折，產(chǎn)生軀體疾病或者精神受到嚴重刺激后爆發(fā)與阿爾茨海默病臨床癥狀相關(guān)的表現(xiàn)，病情逐漸明朗化。因此，阿爾茨海默病需要早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。 認知功能下降是阿爾茨海默病的臨床表現(xiàn)之一，也是其發(fā)病前的重要征兆，主要包括學習與記憶、語言、執(zhí)行能力、復合性注意、視結(jié)構(gòu)-知覺能力、社會認知等，如下表格（摘自：阿爾茨海默病患者日常生活能力和精神行為癥狀及認知功能全面管理中國專家共識(2019)）： 早期認知功能下降是治療的最佳窗口期，主要表現(xiàn)為：1)表現(xiàn)為記憶減退,近事遺忘突出；(2)時間定向障礙,對所處的場所和人物不能作出定向,對所處地理位置定向困難,復雜結(jié)構(gòu)視空能力差；(3)言語詞匯少,命名困難。如果發(fā)現(xiàn)加重老人有以下癥狀，需要及早送醫(yī)院診療。 輕中度阿爾茨海默病多途徑藥物與非藥物治療如下： 途徑一：用藥 輕中度阿爾茨海默病，早期認知功能下降可以選擇的藥物有：多奈哌齊與甘露特鈉膠囊，其中，甘露特鈉膠囊22年研發(fā)歷程，于2019年11月2日，國家藥監(jiān)局發(fā)布公告，批準國家1類新藥甘露特鈉膠囊（GV-971）上市，填補了全球這一領(lǐng)域17年來無新藥上市的空白。 老年癡呆癥主要表現(xiàn)為認知功能和行為障礙及精神異常等癥狀。GV-971通過調(diào)節(jié)腸道菌群，影響中樞和外周兩個系統(tǒng)，發(fā)揮抗AD的作用。臨床研究表明，GV-971口服吸收好，可明顯改善輕、中度AD患者認知功能障礙，顯著阻止病程惡化。 途徑二：針刺 有研究者將AD患者分別采用心理治療、哈伯因治療及針刺（選穴：百會、內(nèi)關(guān)、神門、腎俞、大椎、三陰交、風池、豐隆、太溪、太沖、足三里，穴位選擇按癥狀加減）治療3個月發(fā)現(xiàn)，針刺組記憶、智能及生活能力提升均顯著優(yōu)于其他兩組。 居家患者或其家人可以用穴位按摩的方式達到相應的效果。 途徑三：運動 運動干預對AD患者認知改善具有良好而穩(wěn)定的效果。運動作為一種公認的改善認知的策略，不僅可以影響大腦相關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能，還能促進心血管系統(tǒng)的功能，增強身體健康，改善情緒；中等強度的有氧運動具有良好的耐受性和安全性。 途徑四：多用腦 老年人要培養(yǎng)自己的興趣愛好，例如畫畫、下象棋、寫毛筆字等，多多學習、用腦，多與朋友交流，做益智類游戲。有醫(yī)學類的研究表明，人在變老的同時，大腦也會隨之萎縮，嚴重的時候就是出現(xiàn)記憶力不足、健忘等癥狀， 因此要多用腦，預防和改善大腦的功能退化。 途徑五：飲食 在食物的營養(yǎng)成分中，水果、蔬菜和魚類的消耗量與認知障礙的風險降低密切相關(guān)，較高的消耗量，特別是多酚和魚類中的脂肪酸，可降低記憶功能衰退。 均衡和多樣化的飲食是多酚和蛋白質(zhì)的天然來源，無需額外補充。 推薦的健康飲食： 1、進食水果、蔬菜、豆類（如扁豆、豆類）、堅果和全谷物（如未經(jīng)加工的玉米、小米、燕麥、小麥、糙米）。 2、每天至少攝入400g水果和蔬菜，且需注意土豆、紅薯、木薯和其他淀粉類根莖不屬于水果或蔬菜。由于健康體質(zhì)量的成人每天消耗能量2000Cal（1Cal=4.186J）。 3、從游離糖中攝入的總能量不超過10%，相當于每天攝入50g（約12茶匙），但理想情況下應低于總能量攝入的5%，以獲得額外的健康益處。 4、從脂肪中攝入的能量應低于總能量的30%；不飽和脂肪（多存在于魚、鱷梨油、堅果、向日葵、油菜和橄欖油中）優(yōu)于飽和脂肪（存在于肥肉、黃油、棕櫚和椰子油、奶油、奶酪、酥油和豬油中）和反式脂肪（包括工業(yè)生產(chǎn)的反式脂肪）。 途徑六：情緒 保持心情愉悅，避免情緒的波動，家里人要經(jīng)常跟老人溝通，否則老人沒有傾訴對象很有可能造成抑郁、煩躁等負面情緒，不良的情緒將是阿爾茨海默病的導火索。 除此之外，積極干預AD的危險因素，如防治抑郁、戒煙、避免聽力喪失、穩(wěn)定血壓、調(diào)整血糖、充足睡眠、規(guī)律體育鍛煉等，對減少和延緩AD發(fā)生具有重要意義。2020年10月16日4749
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劉登堂主任醫(yī)師 上海市精神衛(wèi)生中心 精神科 老年期癡呆的臨床表現(xiàn)除認知缺損和社會生活功能減退外, 幾乎所有病人在病程中都表現(xiàn)有精神行為癥狀, 一般稱為癡呆的精神行為癥狀(behavioral and psychological symptoms of dementia,BPSD)，包括幻覺、妄想、吵鬧、攻擊等。針對這些精神行為癥狀治療的目的是希望減輕癥狀，增加病人、家屬或照料者的舒適和安全。治療過程中我們首先要明確癥狀類型，以便選擇合適的藥物。抗精神病藥主要是用來治療精神病性癥狀，如幻覺、妄想、沖動攻擊行為等。而安定類的藥物除了具有鎮(zhèn)靜催眠，抗焦慮的作用以外，不具有治療精神病性癥狀的作用，因此我們不選用。抗精神病藥物又是一把雙刃劍，在治療癡呆的精神行為癥狀的同時，錐體外系不良反應和遲發(fā)性運動障礙都可能加重癡呆的癥狀；抗膽堿能副作用則可能加重認知功能缺損；過度鎮(zhèn)靜和體位性低血壓易使病人跌倒及骨折。近年來，對抗精神病藥(包括傳統(tǒng)和新型藥物)治療老年期癡呆的精神行為癥狀存在許多爭議。早在本世紀初，一些相關(guān)的研究就顯示,，非典型抗精神病藥治療癡呆的精神行為癥狀的嚴重不良事件和死亡率高于安慰劑。盡管爭議很大,，美國、歐盟和中國的癡呆診治指南還是有條件地推薦非典型抗精神病藥治療癡呆的精神病性癥狀。對輕度的精神行為首先是非藥物治療癥狀和促認知藥治療。對前述治療無效又影響病人和他人安全的嚴重癥狀，或者嚴重癥狀的應急治療，臨床醫(yī)師在權(quán)衡利弊的情況下可謹慎使用非典型抗精神病。在治療過程中要反復評價療效和安全性，適當調(diào)整藥物劑量。2020年09月10日2087
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楊理榮副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-福建 線上診療科 隨著年齡的增大，或者說只要我們能活到足夠老的年齡都有可能患上老年癡呆，這是因為隨著年齡增加，腦的老化是必然的，只要腦老化到一定程度就會出現(xiàn)老年癡呆。老年癡呆又稱為阿爾茨海默病。老年癡呆已成為老年人重要的死因之一，成為名副其實的老年人健康殺手。好大夫工作室功能神經(jīng)外科楊理榮一、老年癡呆是腦老化性疾病唉，人類真是命運多舛，有幸闖過發(fā)育階段的成長年齡后，又會面臨神經(jīng)細胞退行階段的考驗。腦的老化是必然的，問題是在什么階段或年齡出現(xiàn)問題。如果老化階段提前，也會出現(xiàn)毛病，輕者如脾氣暴躁，失眠，抑郁，重者如退行性疾病，常見的有帕鑫森病、老年癡呆等。以下介紹一下老年癡呆癥吧！老年癡呆，醫(yī)學名詞是阿爾茨海默病（Alzheimer disease,簡稱AD）。是一種起病隱襲、進行性發(fā)展的慢性神經(jīng)退行性疾病。臨床上以記憶障礙、失語、失用、失認、執(zhí)行功能等認知障礙為特征，同時伴有精神行為異常和社會生活功能減退。1906年德國神經(jīng)精神病學家Alzheimer首先報告該病，故以其名命名。一般將65歲以前發(fā)病稱為早發(fā)型，65歲后發(fā)病的稱為晚發(fā)型。有家族傾向的稱為家族性AD，無家族發(fā)病的稱為散發(fā)性AD。AD與年齡密切，現(xiàn)在的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，65歲的發(fā)病率約為5%，對80歲以上的人約為40%。對其尸體大腦解剖發(fā)現(xiàn)老年斑、神經(jīng)元纖維纏結(jié)和神經(jīng)元脫失為特點。進一步的研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)細胞老年斑與淀粉樣蛋白（）有關(guān)，具有神經(jīng)毒性，神經(jīng)纖維纏結(jié)則與tau蛋白有關(guān)，AD患者總tau蛋白（T-tau）和磷酸化tau蛋白（P-tau）都增加，破壞了神經(jīng)細胞結(jié)構(gòu)，使神經(jīng)細胞脫失、減少，功能喪失而出現(xiàn)一系列相關(guān)癥狀。在患者的腦脊液中42減少而T-tau和 P-tau增加，這些已經(jīng)成為AD診斷的生物學指標。AD的自然病程平均約為10年左右，輕度約經(jīng)過3-5年后進入中度，又經(jīng)過約3年，最后進入晚期約2年左右。AD的嚴重程度是通過認知評估作出，常用的有簡明智力狀態(tài)檢查（mini-mental state examination,MMSE）和老年癡呆量表-認知（ADAS-Cog）。MMSE是國內(nèi)外應用最廣泛的認知篩查量表，對于識別正常老人和癡呆有較好的價值，但對于識別正常老人和輕度認知功能障礙則作用有限。臨床上常用于正常老人和癡呆的鑒別。判斷標準：0-9分為重度癡呆，10-20分為中度癡呆，21-26分為輕度，27分以上為正常?？偡?0分。ADAS-Cog則可評定AD的認知程度及治療變化，常用于輕中度療效評估，通常將改善4分作為臨床上藥物療效顯著的判斷標準?？偡譃?0分。二、老年癡呆各期的主要表現(xiàn)1、正常老年性健忘與AD認知功能障礙的大致區(qū)別：正常老化與AD在認知功能改變上的比較2、老年癡呆的7個階段紐約大學醫(yī)學院Barry Reisberg提出。將阿爾茨海默病分為7個階段：第1階段：無損傷，即功能正常階段。未受損傷的人沒有出現(xiàn)記憶問題，在檢查中醫(yī)療保健人員也看不出明顯的癥狀。第2階段：極輕微的認知能力衰退?？赡苁桥c年齡相關(guān)的正常變化，或者是阿爾茨海默病的最早期征兆。個人可能感覺到他的記憶力下降，尤其是忘記熟悉的詞語或名字，忘記鑰匙，眼鏡或其他日常物品的位置。但這些問題在進行醫(yī)學檢查過程中不明顯，朋友，家人或同事幾乎看不出這些問題。第3階段：輕微認知能力衰退。在具有這些癥狀的一些（但并非全部）人中可診斷出早期階段的阿爾茨海默病。朋友，家人或同事開始注意到他們的這些癥狀。記憶或注意力的問題可在臨床試驗中加以測量，或者在詳細的醫(yī)患溝通過程中加以辨別。常見：家人或關(guān)系密切的同事能夠注意到患者的忘記詞語或名字的問題；在介紹給初次見面的人時記住對方姓名的能力減退；家人，朋友或同事能夠注意到患者的在社交或工作環(huán)境中的表現(xiàn)發(fā)生問題；閱讀一篇文章后幾乎記不住其中的內(nèi)容；將貴重的物品遺失或放錯位置；計劃或組織的能力下降。第4階段：中度認知能力衰退：即輕微或早期阿爾茨海默病。在此階段中，詳盡的面談可發(fā)現(xiàn)以下方面明顯的改變：不太知道最近發(fā)生的事；進行具有挑戰(zhàn)性的心算的能力下降例如從100開始每隔7個數(shù)目進行倒數(shù)；執(zhí)行復雜工作的能力下降，例如做事缺乏計劃，管理財務困難；對個人往事的記憶力下降；患者變得比較沉默寡言和孤僻，尤其是在社交場合或需要腦筋急轉(zhuǎn)彎的情況下。第5階段：稍嚴重的認知能力衰退：即中度或中期阿爾茨海默病。記憶力出現(xiàn)較大減退，并且認知功能下降。需要一些協(xié)助來進行日?；顒印o法回憶一些重要細節(jié)，例如目前的地址，電話號碼，或者他們畢業(yè)的大學或中學名稱；分不清他所在的位置，或者日期，星期幾或季節(jié)；難以進行難度不大的心算；例如從40開始每隔4個數(shù)進行倒數(shù)，或者從20開始每隔2個數(shù)進行倒數(shù)；在選擇適合季節(jié)或場合的衣服時需要協(xié)助；通常大體上了解自己，并且知道自己的姓名以及他們配偶或子女的姓名；在吃飯或上廁所時通常需要協(xié)助。第6階段：嚴重認知能力衰退:即稍嚴重或中期阿爾茨海默病。記憶力不斷下降，可能出現(xiàn)重大個性變化，日常活動時需要大量協(xié)助。幾乎記不起最近的經(jīng)歷和活動，以及他周圍的情況；盡管一般可回想起自己的姓名，但不能完全回憶起個人往事；偶爾會忘記配偶或主要照護者的姓名，但一般能夠辨別熟悉和不熟悉的面孔；需要協(xié)助正確穿衣服；在無監(jiān)督的情況下，可能會犯錯誤，如將睡衣套在白天穿的衣服上，或?qū)⑿哟╁e腳；睡眠/覺醒周期變得不規(guī)律；需要協(xié)助處理上廁所的細節(jié)（沖馬桶，無法正確的擦拭和丟棄衛(wèi)生紙）；大小便失禁增加。出現(xiàn)重大個性變化和行為癥狀，包括多疑和錯覺(例如，認為照護者是騙子)；幻覺（看到或聽到并不真正存在的事情)；或者重復行為，例如扭絞雙手或撕衛(wèi)生紙；往往會走失和迷路。第7階段：即嚴重或晚期阿爾茨海默病。這是疾病的最后階段，此時患者會喪失回應環(huán)境、進行對話的能力，最后無法控制行動。可能只會說單詞或詞組。處于該階段的患者需要別人照顧他的日常生活，包括吃飯或上廁所。可能失去微笑，在無支撐的情況下坐下以及抬頭的能力。反射作用變得異常。肌肉變得僵硬。吞咽能力下降。三、老年癡呆的預防及危險因素老年癡呆目前醫(yī)學水平只能是預防而沒根本性的治療手段。根據(jù)發(fā)病因素，目前的預防措施主要有：1、保持良好心態(tài)，發(fā)揮積極主動性：不論是在生活中還是工作中都要有良好心態(tài)，不急不躁、萬事談定，不要在意太多的身外事，不要斤斤計較。但要有積極主動心態(tài)，不要回避責任，保持適度的進取心，生活中要主動，自已的事自已做，不要依賴他人，只要身體允許就要做自已能做的事，不要衣來伸手飯來張口，子女要鼓勵老人盡量做力所能及的事。一位60歲的魚民，之前一直打魚，勞動生活都很好。在城里工作的孩子覺得老人不應該再辛苦了就接到城里住，過著衣來伸手飯來張口的日子，半年后出現(xiàn)老年癡呆癥狀。2、多用腦和手：保持看書讀報和學習的好習慣，多思考，多復習，多用腦，如今天做了什么事是有意義的，今天去過哪里等。看過的書多回憶一下主要內(nèi)容，必要時做學習筆記?？梢杂幸庾R地背數(shù)字或者學習一門新的知識。保持閱讀習慣。也可練習書法，或參加一些興趣培訓活動，如攝影等。3、多參加社會活動，保持對外界的某些興趣，如參加音樂會、與朋友聚會，或者老年志愿者活動，關(guān)注外部世界的變化等。4、做一些智力活動，如猜字謎，逛逛商店，欣賞生活中的新產(chǎn)品，參觀專利展覽、科技展覽，保持每天看時事新聞等。5、適宜的體育活動：要根據(jù)身體情況參加文體活動，如唱歌、跳舞、游冰、打太極拳、散步、打麻將、打撲克等。運動可以促進大腦海馬回神經(jīng)細胞增生，有利于改善記憶。6、多做手的運動：如玩健身球、握力器，手的保健操等，女性可多做手工活，如針線活等。7、保持良好的生活方式：不抽煙、不飲酒、不賭博、不迷信、不偏食，生活有規(guī)律。8、增加某些營養(yǎng)物質(zhì)：研究發(fā)現(xiàn)腦細胞需要下述3種主要物質(zhì)，它們可更新神經(jīng)突觸，增強腦功能。這3種物質(zhì)是膽堿、尿嘧啶、22碳6烯酸。多吃雞蛋特別是蛋黃、豬肝、魚可補充這些物質(zhì)。9、多曬太陽：陽光可促進鈣的吸收及維生素的合成；更重要的是陽光可刺激我們的感官，保持意識清醒。老人在太陽落西后因刺激減少可發(fā)生“日落綜合征”，即落日后出現(xiàn)意識不清，甚至不認識家人，說糊話等。我們曾見到一老年癡呆患者已不認識家人了，帶去曬了2個上午的太陽后居然能叫出女婿的名字，令人驚呀。為了彌補長期臥床或不能外出曬太陽，可用人工光照治療，如楊理榮發(fā)明的國家專利產(chǎn)品“一種新型抗抑郁催眠燈”，于白天上下午各照30分鐘-60分鐘，晚上18：00-21：00間照射約30分鐘-60分鐘。使5000 lx—10000 lx 的強光照射?？梢愿纳凭駹顟B(tài)和抑郁情緒，甚至意識狀態(tài)，改善睡眠。10、保持良好的睡眠習慣，講究睡眠衛(wèi)生：良好的充足的睡眠很重要，現(xiàn)代腦生物學研究發(fā)現(xiàn)，人在睡眠中腦細胞間隙會擴大60%，腦脊液流速會加快，從而有利于腦細胞代謝有害產(chǎn)物排泄，特別是清除淀粉樣蛋白，可有效防止老年癡呆的發(fā)生。因為白天腦神經(jīng)細胞會產(chǎn)生有害代謝產(chǎn)物而在夜間睡眠時排出。如果睡眠太少或無規(guī)律，有害物質(zhì)排泄受限，會損害腦細胞。四、老年癡呆的治療目前常用的藥物，如安理申、美金剛、奧拉西坦、石杉堿甲等，效果不佳，或者說基本無用。以下介紹一種正在快速發(fā)展的治療方法。神經(jīng)干細胞治療：眾所周知，神經(jīng)干細胞具有向神經(jīng)細胞定向分化的潛能，還具有營養(yǎng)神經(jīng)、抗炎、降低免疫反應性等作用。在理論上，干細胞被移植入神經(jīng)系統(tǒng)微環(huán)境后，就有可能定向分化為神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細胞，從而發(fā)揮其細胞替代與神經(jīng)修復功能。但是，神經(jīng)系統(tǒng)具有高度復雜性，外源干細胞多難以整合入宿主神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)。它們一般會在一段時間內(nèi)獨立存活于其中，并通過旁分泌神經(jīng)營養(yǎng)因子及免疫調(diào)節(jié)等方式激活內(nèi)源神經(jīng)干細胞分化，進而修復與治療神經(jīng)系統(tǒng)疑難疾病。即使有少數(shù)移植后分化的干細胞整合在宿主神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，但其是否發(fā)揮了神經(jīng)替代功能，尚需要進一步驗證。盡管再生療法存在諸多困難，但基于現(xiàn)有的臨床試驗效果，應用干細胞治療神經(jīng)系統(tǒng)疑難疾病的研究方案仍然呈爆發(fā)式增長，希望再生療法可以在不久的未來有重大突破。干細胞的移植途徑也因病而異，主要有靜脈途徑、動脈途徑、局部種植、鼻腔移植、腦脊液途徑、立體定向腦實質(zhì)移植、CT引導下脊髓內(nèi)移植等幾種途徑。我們現(xiàn)開展胚胎神經(jīng)干細胞通過滴鼻治療老年癡呆，在前期動物實驗中發(fā)現(xiàn)滴鼻和腦內(nèi)注射對比，滴鼻效果優(yōu)于腦內(nèi)移植，干細胞會沿著血管遷移、擴散，在前額葉、海馬等處均有干細胞生長。不像腦內(nèi)移植那么局限。近期我們經(jīng)過倫理學審查后開展小樣本前期實驗，對一例73歲的中度老年癡呆患者治療，一周滴鼻一次，2周左右開始顯現(xiàn)效果：原來每晚睡覺都要醒5-6次，現(xiàn)晚只起一次小便，又能安然入睡；原來白天沒有精神，總是想睡，特別是下午幾乎都是打瞌睡，與人講話時閉眼欲睡，而現(xiàn)在白天精神狀態(tài)很好，精氣神十足，走起路來昂首闊步；以前右手不能抬舉并疼痛，現(xiàn)在可舉很高而不痛；原來腰痛、上下坡或樓梯困難，要一步一步、一只腳抬著走，現(xiàn)可雙腳邁開走，也不痛了；原來晚上出現(xiàn)幻視，看到黑影子，現(xiàn)也沒有了；一年前就記不到女兒的電話了，近幾天可以記住她的電話，比起其他來，對記憶的改善沒有那么明顯，還有覺得別人來要她的東西這種猜疑感存在。以上這位患者的變化是可喜的，也是初步的，讓我們看到希望，會促使我們努力探索這一疾病的治療。我們認為對睡眠的改善很重要，前面我們提到，研究發(fā)現(xiàn)人在睡眠中有助于大腦清除代謝廢物，保護大腦。但是，到底神經(jīng)干細胞對于老年癡呆治療有多大效果？效果能持續(xù)多久？都是未知數(shù)，需要嚴格的科研才能最后揭曉。我們正在招募受試者，如果有55歲-75歲，符合中度阿爾茨海默病患者可以與我們聯(lián)系。 上海市東方醫(yī)院南院功能神經(jīng)科 楊理榮2020年09月04日2503
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楊理榮副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-福建 線上診療科 精神病，包括精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、強迫癥、焦慮癥、恐懼癥、吸毒或酒癮和老年癡呆等疾病的治療一定要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，規(guī)范治療。否則拖得越久，療效越差。現(xiàn)舉世公認的是起病超過一年才治療的，效果就不好。精神疾病的一個特點是：早期規(guī)范治療，效果還是好的，但如果超過一年才治療效果就差。這里的規(guī)范治療主要是指住院治療，那種在門診治療都不算是規(guī)范的治療。因為，門診治療往往是用藥不到位，因為醫(yī)師觀察不到病情，用藥往往不足，用藥也不足夠安全，出現(xiàn)何種反應往往處理不了。所以說門診治療是不規(guī)范的，從而療效難以有保障。如果能在早期就規(guī)范治療，發(fā)病后的若干年內(nèi)效果還是不錯的，勞動能力和社會功能常保持較好，就有可能減緩精神病的最后結(jié)局—衰退的發(fā)生，甚至可能不會發(fā)生嚴重衰退。如果不能獲得及時的、規(guī)范的治療，衰退就有可能較快發(fā)生。有的發(fā)病3-5年就進入衰退，早期規(guī)范治療的可能十年也不會進入衰退。一旦進入衰退各種治療方法效果都會受影響。所謂衰退就指高級精神功能減弱或喪失，如不吃不動、不講話、不理人，整天臥床或發(fā)呆，沒有什么生理要求，不會自理個人生活，不洗澡，甚至大小便也不會料理。為了減緩精神病患者進入衰退，就必須要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，特別是規(guī)范化治療。超過一年才治療就有可能失去最佳治療時機。好大夫工作室功能神經(jīng)外科楊理榮還有一些情況也促進我們要及時及早治療，那就是有的精神病患者，有明顯的傷人毀物或自殺行為，如不及時及早治療就有可能出現(xiàn)意外情況，這樣的例子和血的教訓實在是太多了。如某25歲的患者，患病8年，診斷為抑郁癥，主要是抑郁、悲觀、情緒低落、興趣減退、失眠、自殺企圖，雖一直有想死的念頭，經(jīng)常說要自殺，還要求父母給他安樂死，但一直沒有采取自殺行為，家屬也一直認為他只是口頭上說想死，實際上不會自殺。由于反復糾纏父母，父母也深感痛苦，當患者說想死時父母也忍不住說：你去死吧！患者強烈要求行微創(chuàng)手術(shù)治療，但父母有很多顧慮，向醫(yī)生咨詢，當獲得全面了解后，答應手術(shù)治療，并回去作準備。3天后其父來電話說，他己走了，跳樓而亡。他深感后悔：沒有盡早來治療。還問醫(yī)生，為什么以前雖說想死，都沒有采取行動，而這次卻突然就跳樓了？我告訴他說，抑郁癥病人說要死決不是開玩笑的，只是他還沒有下最后的決心而已，一旦下了決心就會毫不猶豫地自殺。有想死的念頭還沒采取行動時叫自殺企圖，一旦確定要自殺時叫做堅定的自殺者，成為堅定自殺者時就很難防范。還有一種情況就是有的自殺者會有嚴密的自殺計劃，甚至去踩點，找適當?shù)臅r機，還有的病人自殺時很沖動，如看到開來的汽車就沖上去或到了橋上縱身一跳就完成了自殺。有的人有很多顧慮，如害怕自殺不成很痛苦而遲遲不敢，有的顧慮家人。所以一旦發(fā)現(xiàn)有想死的親友或同事時，一定不能粗心大意，一定要立即采取得力措施干預。還有的病人有被害妄想，或者幻覺支配強化了他的妄想，如一分裂癥患者，平時還能上學，并且成績還很好，但是胡言亂語，堅持說全家人都對他不好，認為父母不是親生的，所以對全家人都很仇視，曾說過要殺了家人，當時家人都不當回事，因為其他方面看不出大的問題，也沒有認真治療，開回來的藥一時吃一時不吃，父母也不太認真督促。一天大人們都外出了，只有他與一7歲的侄子在家，等大人們回家時看到悲慘的一幕：侄子被害，倒在血泊中，已沒有了生命跡象。當藥物治療無效后，符合微創(chuàng)手術(shù)治療的病例應該及時考慮微創(chuàng)手術(shù)治療，盡可能避免不該發(fā)生的悲劇，畢竟人生只有一次，失去不可重來，所以機會也只有一次。微創(chuàng)手術(shù)治療的最大特點是起效快，可立立竿見影，故可立即消除自殺行為、暴力行為及幻覺妄想。以上是因為病情變化，不及時治療導致嚴重后果，往往付出了沉重代價，家人才認識到精神病不及時不規(guī)范治療的惡果。另有一些情況則是有的病只有早治療或早干預才有預防效果，否則也是失去了時機。如老年癡呆、帕金森病等。這些病是由于腦老化，即神經(jīng)退行性變化，使腦功能障礙越來越嚴重，到不可逆轉(zhuǎn)。如老年癡呆，又稱阿爾茨海默病，一般是在60歲左右發(fā)病，表現(xiàn)為記憶變差，開始時本人還能意識到記憶差，如問過的話、講過事，過后不記得，又問或嚕嗦，重復，東西放在哪里，總是找不見，有的事要好久才能想起或者徹底忘了，怎么也想不起。開始別人提示還能想起，發(fā)展下去別人提示也想不起。經(jīng)提示能想起或自己還能意識到記憶不好，是屬于早期，此時，可能與正常的老年人記憶減退難以區(qū)分。但是發(fā)展下去記憶越來越差，家務事也做不好了，如煮菜常忘了放鹽，煮東西常忘了關(guān)火，出門常忘帶鑰匙，熟悉的路也找不到，出門遠一些找不到回家的路，甚至生活也不能自理，這時說明病情在加重了。生活不能自理提示病情進入中度，發(fā)展下去就是重度，生活要人協(xié)助了，甚至大小便不能自理，說話也不清楚了，不認識家人了，到了晚期會出現(xiàn)精神障礙，如吵鬧，睡眠顛倒，傷人自殘等，拒食，二便失禁等，極難護理，最后因生活能力越來越差，自我防御功能下降，抵抗力差，就會并發(fā)各種感染而走到生命的盡頭。老年癡呆平均病程約10年，病情經(jīng)過大致是：輕度大約5年，中度約3年，晚期2年。該病目前沒有有效治療方法，可以采用一些預防措施，如多用腦，如看書學習，練習記憶力，勤動手，做力所能及的事。千萬不要認為老人就要保養(yǎng)起來，衣來伸手，飯來張口，這樣只能使老年癡呆來得更早一些。老年癡呆是一種進行性加重的疾病，只要發(fā)生就不可逆轉(zhuǎn)，目前的藥物不可改變或者說目前只有預防，沒有藥物治療。目前國際上很多研發(fā)公司放棄了化學藥物研發(fā)，所以近10年幾乎沒有新藥問世。但是，科學家們并沒有恢心，化學藥物的研發(fā)暗淡，他們又另辟蹊徑：開發(fā)神經(jīng)干細胞治療。我們都知道干細胞一大特點就是它具有再生功能，使壞死的、凋亡的細胞再生，或者自身轉(zhuǎn)化生長為新的細胞；還具有營養(yǎng)功能，增強免疫和抗炎消炎作用。而這些作用正好可對抗神經(jīng)細胞的退化，從而起到治療老年癡呆的作用。我們這個團隊正在與有關(guān)研究部門開展合作，利用神經(jīng)干細胞治療神經(jīng)退行性疾?。阂皇抢蒙窠?jīng)干細胞顱內(nèi)移植治療帕金森病，二是治療老年癡呆，方法將神經(jīng)干細胞制劑滴鼻，通過鼻腔內(nèi)的篩板進入腦內(nèi)，神經(jīng)干細胞會沿顱內(nèi)血管遷移至腦內(nèi)多處生長。前期的動物試驗效果非常顯著，可以消除腦神經(jīng)細胞內(nèi)的淀粉斑塊，這是治療老年癡呆的最重要前提和希望所在。現(xiàn)已經(jīng)學術(shù)倫理委員會批準可進入臨床研究，正在招募研究病例，符合研究標準的免費治療，要求年齡在55歲到75歲的中度老年癡呆患者。這次實驗對于受試者來說可能是一次難得的機會，機不可失，時不再來。同濟大學附屬上海市東方醫(yī)院南院功能神經(jīng)科 楊理榮 2010-6-182020年06月18日1776
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郭春妮副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 神經(jīng)內(nèi)科 隨著人口的老齡化，癡呆已成為現(xiàn)代社會中最常見的致殘性疾病之一，給病患及其家庭和社會造成了極大的痛苦和疾病負擔，近三十年來，在全世界范圍內(nèi)對癡呆的研究無論基礎(chǔ)研究還是臨床診治都進行了廣泛和多方位的探索，但目前還沒有非常有效的策略來逆轉(zhuǎn)，更談不上治愈癡呆。阿爾茨海默病（AD）（又稱為老年性癡呆）是引起老年期癡呆最常見的原因，美國FDA批準的兩大類治療AD的藥物——膽堿酯酶抑制劑（代表性藥物多奈哌齊、艾斯能、雙益平、加蘭他敏等）和興奮性氨基酸受體拮抗劑（代表藥物美金剛）在一定程度上能夠改善早中期患者的癥狀和生活質(zhì)量，但均不能從根本上逆轉(zhuǎn)疾病的發(fā)生和發(fā)展。藥物效果的局限性很大程度上是因為AD的病因和發(fā)病機制尚不明了，多方面的因素可能參及影響其發(fā)病和發(fā)展。正是基于這樣的非單因素起因的考慮，探索從多個方面去干預可能對延緩疾病進展有很大的幫助。事實上，依靠這樣的思路在臨床中實踐有很多預想不到的結(jié)果。一、血管危險因素的控制眾所周知，高血壓、糖尿病、高血脂是腦血管病的明確和獨立危險因素，反復的腦血管病發(fā)生和關(guān)鍵部位的單次腦血管意外是血管性癡呆的常見原因，但近年的研究發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病、高血脂同樣是阿爾茨海默病的危險因素，大腦海馬、顳葉等皮層神經(jīng)元與人類認知相關(guān)，他們對缺血非常敏感。對于糖尿病患者來說，不僅糖尿病性血管病變使癡呆的發(fā)生率增加，高血糖、低血糖和胰島素抵抗還會引起腦內(nèi)能量代謝紊亂，增加神經(jīng)元損傷等，導致認知功能障礙，增加癡呆發(fā)生的風險，甚至在糖尿病前期，就可以因為糖耐量受損使癡呆的風險增加。所以積極控制已知的危險因素包括血糖、血壓、血脂，切斷這一層面的損傷認知的途徑，可以減緩認知障礙的發(fā)展。二、規(guī)律的運動2015年7月在華盛頓舉行的阿爾茨海默病國際聯(lián)合大會上，研究者提出新的證據(jù)表明，有規(guī)律的有氧運動可以幫助處于AD前驅(qū)階段的患者維持他們的認知，而對癡呆患者可以緩解神經(jīng)精神癥狀。部分研究認為這樣的結(jié)果與運動者腦血流量更好，使各個腦區(qū)的功能聯(lián)系改善有關(guān)。還有研究表明運動能夠促進海馬區(qū)域的干細胞向神經(jīng)元分化。2018年9月7日美國麻省總醫(yī)院的研究者發(fā)表在《Science》上的研究發(fā)現(xiàn)，運動通過誘導新神經(jīng)元產(chǎn)生，在編碼記憶的大腦結(jié)構(gòu)中可以改善AD小鼠的認知功能。這項研究表明，AD患者大腦中的有害炎癥環(huán)境會阻止那些對認知功能有益的影響，而體育活動能“清理”不良環(huán)境，使新的神經(jīng)細胞存活并茁壯成長，從而改善AD小鼠的認知。流行病學研究表明，有規(guī)律的體育活動可預防AD。與之相似，與不運動的老年人相比，運動多的老年人與年齡相關(guān)的大腦的變化更少，并擁有更好的認知功能。在實驗中，與久坐不動的受試者想比，散步或進行其他有氧運動認知正常的老年人大腦灰質(zhì)體積保持甚至增加。哥本哈根丹麥老年癡呆癥研究中心預測——“運動將是藥物治療癡呆的病人的一個重要的輔助”。三、良好的睡眠β淀粉樣蛋白(Aβ)是AD患者腦中沉積的淀粉樣斑塊的主要成分，減少Aβ是治療AD的核心。2013年的發(fā)表在《Science》上的一項研究顯示：小鼠的睡眠過程有利于Aβ的清除，同年JAMA Neurology上的PET影像學結(jié)果提示：睡眠少時老年斑沉積增加。另一項研究，將睡眠時間分為 > 7 小時，6~7 小時之間，< 6 小時三組 ，通過PiB-PET發(fā)現(xiàn)短睡眠持續(xù)時間的大腦Aβ的負擔較高，提示睡眠可以減緩 AD 相關(guān)的神經(jīng)病理進程。2019年波士頓大學的科學家結(jié)合腦電和核磁共振技術(shù)史無前例地拍下了慢波睡眠過程中血液周期性地大量流出大腦，同期腦脊液大量地進入大腦的動態(tài)畫面，借助深睡眠時大腦神經(jīng)元的同步開關(guān)，大腦的血流量下降到足夠低的水平，腦脊液能夠自如地進入大腦清除象Aβ這樣的代謝副產(chǎn)物。那些一直擁有良好睡眠的老年人可能會擁有更敏捷的大腦，所以改善睡眠，保有睡眠的量和質(zhì)在認知障礙的防治中是非常關(guān)鍵的一部分。四、健康的飲食“綠葉蔬菜+橄欖油+少量葡萄酒”的地中海飲食，能夠有效地減少心腦血管病地的發(fā)生，也可以使早老性癡呆發(fā)病率極大的降低。地中海飲食還包括：魚類、堅果、豆類、西紅柿、洋蔥和大蒜等。地中海飲食所含豐富的抗氧化劑是抗衰老的關(guān)鍵。中國傳統(tǒng)的飲食中煎炸炒方式使飲食中油脂含量較高，而且主食攝入太多，改變飲食結(jié)構(gòu)也是改善認知狀態(tài)不可或缺的一部分。五、積極的社交多社交有助于改善認知能力，與親朋好友的交流包括聚餐、看電影、聽音樂會、參加各種俱樂部參加社區(qū)志愿活動等等，置身于群體中較之離群索居的狀態(tài)，大腦獲得了更有效的刺激和鍛煉，也更有利于保持開朗樂觀的心態(tài)，都有助于改善記憶力和思維能力。六、家庭的支持關(guān)愛良好的家庭氛圍，比如家人的理解、關(guān)愛、鼓勵、陪伴不僅能讓AD患者更有質(zhì)量和更有尊嚴地生活，更能延緩疾病的進展。八、音樂療法等物理治療方法曾經(jīng)有一位家族性AD的患者，認知減退已經(jīng)使她只能認識自己的丈夫了，多方輾轉(zhuǎn)治療多種藥物服用都收效甚微，在醫(yī)生的鼓勵和丈夫的努力下，重新接觸她過去擅長的跳舞，每天在音樂中起舞，半年后竟然獲得了以前藥物沒能達到的效果，淡漠的表情多了笑容，主動性的語言明顯增加。在老年性癡呆的發(fā)病機制尚不完全明了、促智藥物治療尚存在局限性的情況下，探討多方位的防治措施確實是行之有效的手段，研究顯示遺傳風險較高但生活方式健康的參與者，患癡呆的風險比遺傳風險較高但生活方式不健康的人要低 32%；遺傳風險高且生活方式不健康的參與者，患癡呆的可能性是遺傳風險低且生活方式良好的人的 3 倍，這表明可以采取適當措施來抵消癡呆的遺傳風險，即無論遺傳風險如何，堅持健康的生活方式都會降低癡呆的風險。對于已經(jīng)罹患AD的患者來說，健康的生活方式是延緩疾病進展的重要部分，這包括控制危險因素、規(guī)律的運動、保持良好的睡眠、健康的飲食、積極的社交、樂觀的心態(tài)、家人的關(guān)愛支持鼓勵、音樂物理治療等，這些方面的綜合應用能在很大程度上對疾病的延緩起到重要而有效的幫助。2020年04月15日1749
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劉曄副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 神經(jīng)內(nèi)科 老年癡呆，國際上稱為阿爾茨海默病，是一種好發(fā)于老年人的腦部疾病。65歲以上老年人患病率為6%左右，每10年翻一番。該疾病會逐漸瓦解人腦的神經(jīng)網(wǎng)絡鏈接，使得大腦逐步失去記憶、圖像、執(zhí)行、語言功能，給患者和家屬帶來持久的困擾。老年癡呆損害最嚴重的腦區(qū)負責記憶的形成，情緒的處理。所以老年癡呆除了認知水平下降以外，精神異常也是非常常見和突出的癥狀。患者輕則有越來越多的妄想，比如懷疑配偶不忠，懷疑有人偷自己東西；嚴重的會有攻擊性，包括辱罵照料者和毆打他人。處理老年癡呆患者的精神癥狀是陪護者經(jīng)常會需要面對的問題。首先，陪護者會想要知道哪些藥物能壓制精神癥狀?？咕癜Y狀的藥物又叫鎮(zhèn)定藥或者安定藥，經(jīng)典的抗精神藥物是奮乃靜，氯丙嗪和氟哌啶醇。經(jīng)典抗精神病藥物的副作用比較大，老年人中使用容易發(fā)生體位性低血壓而造成跌倒摔傷和心腦血管意外，所以基本不會被使用。相對安全一點的是非經(jīng)典抗精神藥物，比如奧氮平，喹硫平和氯氮平，這些藥物引起體位性低血壓和心腦血管意外的可能性低許多，但是長期大量服用還是存在以上風險的，而且可能會誘發(fā)帕金森病樣表現(xiàn)，表現(xiàn)為行動遲緩和震顫。還可能有靜坐不能和其他運動障礙。另外長期服用抗精神藥物會加重患者的反應遲鈍和思睡，使得認知衰退加速。所以抗精神藥物一般是陪護者評估患者的精神行為異常存在傷害性的時候，包括有人身傷害以及嚴重到不能讓患者自己以及陪護者正常休息的地步，這個時候可以間斷用一下抗精神藥物?？咕袼幬锬懿挥镁筒挥茫苌儆镁蜕儆?。尤其是患者用藥以后出現(xiàn)思睡，行動遲緩，震顫，頭暈的時候，要想到會不會是藥物副作用，而找?？漆t(yī)生進行咨詢。其次，要知道哪些藥物會誘發(fā)精神癥狀。對于任何類型的癡呆患者，突然增加的壓力都會加重精神癥狀。比如感冒發(fā)熱，肺炎，尿路感染，疼痛，便秘，營養(yǎng)不良，腦卒中，陌生人，陌生環(huán)境等等，當然這個壓力也包括藥物。許多藥物會引起精神癥狀，包括許多感冒藥，抗流感藥物，一些抗生素，大多數(shù)的安眠藥，大多數(shù)的鎮(zhèn)痛藥。所以老年癡呆的患者用藥需要謹慎，只吃必要的藥物，可吃可不吃的藥物不要吃。第三，哪些藥物可能有益于存在精神癥狀的癡呆患者：促智藥物和抗抑郁藥物是治療老年癡呆的常用藥物。前者是改善腦網(wǎng)絡的活躍性，雖然無法逆轉(zhuǎn)網(wǎng)絡崩潰的現(xiàn)實，但是可以暫時改善其功能，從而間接可以延緩疾病進展；抑郁在老年癡呆患者中很常見，所以抗抑郁藥物也往往可以讓患者受益。這兩種藥物對于改善精神癥狀也有一定的幫助。常用的促智藥物包括多奈哌齊（安理申），卡巴拉?。ò鼓埽┖褪級A甲片（雙益平）。而其他可靠性還不能確定的促智藥還包括吡拉西坦，銀杏葉提取物和雙氫麥角毒堿等。常用的抗抑郁藥物包括西酞普蘭，氟西汀等。第四，最重要的是護理。癡呆的治療，三分靠藥，七分靠護理。（1）微笑的護理者是高質(zhì)量治療的關(guān)鍵。癡呆患者的認知功能受損，學習能力越來越弱，但是情感反而會更加脆弱。所以護理者需要盡一切力量減輕患者的壓力，至少自己不要給患者提供額外的壓力。照料癡呆患者的過程中，護理者會感受到許多壓力。（2）首先要接納疾病，接納患者。護理者需要明確的是，現(xiàn)在的困境來自于疾病而不是病人?；颊邥谏钪蟹冈S多錯，護理者要告訴患者“這個不要緊，做得已經(jīng)很好了?！倍皇侨ジ嬖V患者“你這個做錯了，應該怎么做?！币驗榘V呆患者是學不會新知識的，所以錯誤無法被糾正，糾錯只會引起焦慮。（4）正?；e誤，安慰患者，甚至哄騙患者。讓患者釋懷，快樂，自信是最佳選擇。（4）陪伴是最好的治療，長期的陪伴可以讓患者有安全感，不要頻繁更換陪護者。為了高質(zhì)量地照料。（5）陪護者也需要定期釋放壓力，比如每天拿出幾個小時鍛煉或者娛樂，或者一周拿出一兩天休息，所以有同時兩個以上可以輪替的照料者很有意義。第五，癡呆患者生活的合理安排也能改善精神癥狀。白天讓患者多活動，使得大腦處于興奮和愉悅的狀態(tài)，可以釋放壓力，比如去公園曬太陽，唱歌，做操，跳舞；晚上睡覺的時候應該把燈熄滅，亮燈可能會激發(fā)患者的異常行為。如果患者有煩躁不肯入睡，嘗試牽著患者的手跟他東拉西扯一會兒讓他安靜下來。飲食方面推薦地中海飲食，這個食譜網(wǎng)上可查，充分的維生素和纖維素，足夠的蛋白質(zhì)和不飽和脂肪酸有助于腦部健康。白天喝茶和咖啡對于改善患者精神癥狀緩解病情進展也可能有益處?？傊V呆患者經(jīng)常會有精神行為異常，照料者首先不要和患者發(fā)生沖突，那樣只會加劇異常。其次要合理使用藥物，避免不必要的藥物的使用。盡量用生活中積極改變來改善患者的狀況。癡呆患者的照料是難度最高，要求最高的，只有醫(yī)生-陪護者-患者三者密切配合，才會出現(xiàn)最優(yōu)的治療情況。2020年04月03日4032
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 阿爾茨海默病“阿爾茨海默病”是一種“神經(jīng)退行性疾病”，是“癡呆癥”的最常見病因。隨著年齡的增長，“阿爾茨海默病”會越來越常見，世界范圍內(nèi)的“阿爾茨海默病”的負擔將明顯變大。在地球上的大多數(shù)地區(qū)，癡呆癥的“年齡標準化患病率”在5%～7%。預計到2050年，全球癡呆癥的總?cè)藬?shù)將超過1億。臨床表現(xiàn)●“阿爾茨海默病”通常是一個老年疾病。超過65歲之后，隨著年齡的增長，發(fā)病率呈指數(shù)增長。早發(fā)（65歲以下出現(xiàn)癥狀）“阿爾茨海默病”是不尋常的，在一些病例中，但并非所有病例，都是家族性的?！凹易逍栽绨l(fā)性阿爾茨海默病”少于1%（全世界有幾百個家族），通常遵循常染色體顯性遺傳模式?！裾J知缺陷在“阿爾茨海默病”中的出現(xiàn)和發(fā)展是隱秘進行的。記憶障礙，特別是最近事件的記憶喪失，是“阿爾茨海默病”最常見的特征，通常是它的第一個表現(xiàn)。其他認知領(lǐng)域的缺陷可能在記憶障礙的發(fā)展過程中或之后出現(xiàn)?！皥?zhí)行功能障礙”和“視覺空間技能受損”傾向于在較早期即受到影響，而“語言功能”和“行為癥狀的缺陷”往往在疾病的后期才表現(xiàn)出來?！瘛吧窠?jīng)精神學”和“行為癥狀”在“阿爾茨海默病”的中晚期是常見的，但在某些患者的病程早期可能就會出現(xiàn)?！穹钦J知性神經(jīng)功能缺損（錐體和錐體外系運動征、肌陣攣和癲癇）可在“阿爾茨海默病”晚期出現(xiàn)，但在“阿爾茨海默病”的早期和中期并不常見?！瘛鞍柎暮Ｄ 币灿蟹堑湫捅憩F(xiàn)，包括“視覺變異”（后部皮質(zhì)萎縮）、“進行性失語癥變異”和“以進行性執(zhí)行功能障礙為主要癥狀的變異”?！鞍柎暮Ｄ 钡姆堑湫捅憩F(xiàn)在年輕人中更常見?！瘛鞍柎暮Ｄ 钡倪M展是無情的，但速度多樣。據(jù)報道，確診后的平均預期壽命在8～10年之間，但波動范圍可能在3～20年之間。發(fā)病機制●盡管“阿爾茨海默病”的發(fā)病機制尚不清楚，但所有形式的“阿爾茨海默病”似乎都有一個稱為“淀粉樣β肽”的“蛋白質(zhì)家族”的“過度生產(chǎn)和/或清除過少”?！鞍柎暮Ｄ 钡陌l(fā)病機制還涉及“tau蛋白”，這是一種有助于微管組裝的“微管相關(guān)蛋白”?！瘛鞍柎暮Ｄ 钡拇_診需要組織病理學檢查。診斷“阿爾茨海默病”的臨床標準隨著時間的推移而不斷發(fā)展，并且隨著體內(nèi)“神經(jīng)病理學測量技術(shù)”的發(fā)展，準確診斷“阿爾茨海默病”的能力也得到了提高?！鞍柎暮Ｄ 钡脑\斷需要：認知能力的下降（特別是記憶力）、功能的下降、以及“特定的神經(jīng)病理”。●從“腦內(nèi)生化改變”開始到出現(xiàn)“阿爾茨海默病”，臨床癥狀的發(fā)展有一個很長的“癥狀前期時間”。這表明，需要從早期即開始進行長期的流行病學研究，以正確探究“淀粉樣血管病”和“神經(jīng)變性”的“基因-生活方式”的環(huán)境決定因素。危險因素●除年齡外，已經(jīng)明確的最明顯的“阿爾茨海默病”危險因素是“癡呆家族史”、罕見的影響“腦內(nèi)淀粉樣蛋白基因”的顯性遺傳突變，以及出現(xiàn)了“載脂蛋白E￡4的等位基因”?！裱懿〉奈ｋU因素，包括“高血壓、肥胖癥和糖尿病”，可能都會增加患“阿爾茨海默病”的風險，尤其是那些在中年即開始罹患這些疾病的時候。各種“心臟代謝因子”與“阿爾茨海默病”的發(fā)病機制尚不清楚，可能同時涉及血管和非血管機制?！衲X內(nèi)的膽固醇代謝可能是“阿爾茨海默病”的重要決定因素；飲食、遺傳、血脂水平與“阿爾茨海默病”的關(guān)系是復雜的且不一致的?！瘛澳X血管病”與“阿爾茨海默病”通常共存?！案哐獕骸笔恰澳X血管病”的主要危險因素?！澳X血管病”與“阿爾茨海默病”患者的認知功能惡化有關(guān)。臨床病理研究也表明，“腦血管病”的存在降低了神經(jīng)病理學診斷為“阿爾茨海默病”患者的“臨床癡呆的閾值”?！窭鄯e的數(shù)據(jù)表明，社交、心理和體育活動與“阿爾茨海默病”的風險和其他形式癡呆的風險呈現(xiàn)相關(guān)的聯(lián)系，研究者對這些活動作為“預防癡呆策略”的潛力，萌生了相當?shù)呐d趣。確立診斷●任何具有隱匿起病的、進行性記憶力衰退的、至少“另一個認知領(lǐng)域出現(xiàn)功能受損”的老年人都應懷疑“阿爾茨海默病”?！鞍柎暮Ｄ 钡脑\斷在很大程度上是通過這種臨床評估來完成的。在治療方面，神經(jīng)心理測試能提供確鑿的信息和幫助。對每一個懷疑患有“阿爾茨海默病”的病人都應進行神經(jīng)影像學檢查。在選定的病例中（例如，那些發(fā)病年齡較小的或表現(xiàn)不典型的患者），實施其他影像學或生物標記物檢查可能會有幫助，這些檢查包括：18-F氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描（FDG-PET）、“腦脊液檢查”或“淀粉樣蛋白PET”，盡管獲得和支付這些測試可能會帶來挑戰(zhàn)?！瘛鞍柎暮Ｄ 钡牟±砩磉^程早在臨床癥狀出現(xiàn)之前就開始了，如果能確定疾病的治療方法，這個時期可能是最佳的干預時間?！鞍柎暮Ｄ 钡膶嶒炇液统上裆飿擞浳镌絹碓蕉嗟赜糜谘芯浚云诟玫囟x“阿爾茨海默病”的前驅(qū)和臨床前表現(xiàn)，從而確定早期干預臨床試驗的候選者?！澳憠A酯酶抑制劑”瞄準的是癡呆患者“Meynert核的基底及其投射”的神經(jīng)元丟失引起的“乙酰膽堿缺乏”。這被認為是癥狀療法，不被認為是“神經(jīng)保護”或能改變潛在的疾病軌跡?！鞍柎暮Ｄ 钡母旧窠?jīng)病理學改變包括：“神經(jīng)炎斑塊”、“β淀粉樣蛋白的胞外沉積”和“神經(jīng)纖維變性”。治療●對于新近診斷為“阿爾茨海默病癡呆”的患者，我們建議進行一項“膽堿酯酶抑制劑的試驗”(Grade 2A)。輕度～中度癡呆患者（例如，小型精神狀態(tài)檢查得分10～26）最有可能獲得臨床益處，這種益處通常是適度的，必須與不良反應的風險相平衡。在診斷時，對非常晚期的癡呆患者（如MMSE<5）應進行個體化的治療決策。●“膽堿酯酶抑制劑”可增強“迷走神經(jīng)張力”，禁用于那些“基礎(chǔ)心動過緩”或已知有心臟傳導系統(tǒng)疾?。ㄈ绮B(tài)竇房結(jié)綜合征、不完全性心臟傳導阻滯）的患者中，因為可能會發(fā)生“暈厥、跌倒和骨折”的危險。在與引起“心動過緩或改變結(jié)傳導”的藥物結(jié)合使用時，也應謹慎?！穸嗄芜啐R、加蘭他敏和利伐他明的選擇可以基于易用性、患者的耐受性、成本、臨床醫(yī)生和患者的偏好，因為它們的療效是相似的。①“多奈哌齊”可作為每日一次的片劑和每日一次的舌下崩解片。起始劑量為每天5毫克。有腎或肝損害的患者不需要劑量調(diào)整。②“加蘭他敏”是一種每日一次的緩釋膠囊和每日兩次的片劑或溶液。緩釋膠囊的起始劑量為8mg，每日一次（4mg，每日兩次，即釋放型），隨餐服用。腎或肝損害需要調(diào)整劑量。③“利伐他明”有“口服膠囊或溶液”（起始劑量為1.5毫克，每日兩次）以及“每日的經(jīng)皮貼劑”（起始劑量為4.6毫克/24小時）。由于更好的藥物動力學和耐受性，該貼劑是首選；它需要根據(jù)有無肝損傷和低體重進行劑量調(diào)整。●“膽堿酯酶抑制劑”最常見的副作用在胃腸道（主要是腹瀉、惡心和嘔吐）。毒性是劑量相關(guān)的，并且常常隨著時間或劑量的減少而消退。其他的副作用包括“厭食和體重減輕”、心動過緩和低血壓、暈厥和睡眠障礙?！衲切┠褪苄粤己玫幕颊撸踔潦情_始時有反應但最終會進展的患者，究竟需要持續(xù)使用“膽堿酯酶抑制劑”多長時間，目前還沒有共識。一些臨床醫(yī)生、患者和家屬在堅持6個月的試驗治療后，如果未出現(xiàn)主觀或客觀的改善，都會選擇停止治療。其他人則認為，不能根據(jù)最初的反應來確定究竟哪些患者才是反應者，因此建議只要患者同意并耐受，就應繼續(xù)用藥?！裢Ｋ幍钠渌虬ǎ罕M管減少了劑量或更換了藥物，但耐受性依然較差，有共患病或“存在差的依從性”使得繼續(xù)使用具有不可接受的風險，或干脆無效，以及疾病已經(jīng)進展到“癡呆的晚期”，在這一時刻，“繼續(xù)治療”幾乎沒有希望“獲得有意義的益處”?！駵p藥需要逐漸進行！除非藥物已經(jīng)達到了最低劑量，否則在停藥前的每2～3周應該減少原劑量的50%，以減少“惡化的風險”。如果停藥后不久即出現(xiàn)臨床癥狀下降，我們通常會重新開始治療。中英對照阿爾茨海默病Alzheimer disease神經(jīng)炎斑塊neuritic plaquesβ淀粉樣蛋白amyloid beta神經(jīng)纖維變性neurofibrillary degeneration淀粉樣β肽amyloid beta peptides微管相關(guān)蛋白microtubule-associated protein基因-生活方式-環(huán)境的決定因素gene-lifestyle environmental determinants多奈哌齊、加蘭他敏和利伐他明donepezil,galantamine, andrivastigmine2020年01月01日1415
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