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李銳主任醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 一天早上，當(dāng)六十多歲的王阿姨收拾完一家人的早餐桌，進(jìn)到廚房里時(shí)，她忽然很茫然地在腦海里問(wèn)自己：“我進(jìn)到廚房是要干什么呢？”足足回憶了一分鐘后，她突然想起來(lái)，她是要把昨晚從超市買(mǎi)來(lái)的金針菇放到冰箱里的。這種類似王阿姨出現(xiàn)的記憶力減退的情況，是異常的嗎？需要就診嗎？記憶力減退一般有生理性和病理性兩種情況。生理性健忘，是人腦功能衰弱的表現(xiàn)，對(duì)做過(guò)的事情遺忘是部分性的，雖然有記憶力下降，但經(jīng)提醒仍能回憶起來(lái)，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物關(guān)系及周圍環(huán)境的認(rèn)知及判斷能力未減退，日常生活能力尚能自理，情緒及精神無(wú)明顯改變。而病理性的記憶力減退則是由于腦的器質(zhì)性智能衰退，記憶力減退一般會(huì)進(jìn)行性惡化，記不起剛發(fā)生的事情，尤其表現(xiàn)為情景記憶障礙，經(jīng)提醒也不能回憶起來(lái)，定向力、計(jì)算力、理解力、言語(yǔ)能力、執(zhí)行能力下降。這種情況下癥狀會(huì)逐漸加重，后期會(huì)出現(xiàn)生活不能自理。情緒及性格也會(huì)發(fā)生變化，有的變得執(zhí)拗，不能理解別人說(shuō)的話，堅(jiān)持自己的錯(cuò)誤觀點(diǎn)；有的變得淡漠，沉默寡言，不能主動(dòng)與人交流；還有的出現(xiàn)特殊情況：比如懷疑自己東西被偷，晚上會(huì)出去上班，撿拾垃圾、猜忌、幻覺(jué)等等。因此，如果像王阿姨一樣，僅僅是偶然忘事，并能及時(shí)回憶起來(lái)的情況，是不必?fù)?dān)心的。但是如果經(jīng)常出現(xiàn)忘事，并且出現(xiàn)多種上述異常情況，則要警惕是病理情況，應(yīng)該到醫(yī)院就診。哪些人容易得阿爾茨海默病阿爾茨海默病是引起記憶力減退最常見(jiàn)的疾病，在老年人群中，大約會(huì)有5%的人會(huì)得這種疾病。一旦得了這種可怕的疾病，人的記憶力、思維判斷能力等會(huì)像被橡皮擦一樣被慢慢地抹去。哪些因素會(huì)增加得這種病的風(fēng)險(xiǎn)呢？1.年齡：年齡是阿爾茨海默病的重要危險(xiǎn)因素，癡呆的患病率隨年齡增加幾乎成倍增加，認(rèn)知功能隨年齡的增加持續(xù)下降，流行病學(xué)資料表明，阿爾茨海默病的發(fā)病率至少在85歲以前隨年齡增加而增加，幾乎每5年增加1倍。2.遺傳：阿爾茨海默病的陽(yáng)性家族史是公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，提示遺傳在癡呆的病因中起著重要作用，目前已知某些早發(fā)性家族性阿爾茨海默病的病例是由特定基因突變引起的，如21號(hào)染色體的APP基因突變或14號(hào)染色體PS1基因突變等，國(guó)內(nèi)外研究載脂蛋白E等位基因增加癡呆的發(fā)病率。3.抑郁：抑郁情緒在伴有認(rèn)知功能損害者中常見(jiàn)，而這些人更可能在隨訪階段發(fā)生阿爾茨海默病，抑郁情緒能增加阿爾茨海默病的發(fā)病危險(xiǎn)性。4.文化程度：文盲或低文化程度是阿爾茨海默病發(fā)病率和患病率高的重要預(yù)測(cè)因素，在女性及相對(duì)年輕者（如低于85歲）中低文化程度與阿爾茨海默病的聯(lián)系更強(qiáng)，作為癡呆的危險(xiǎn)因素，低文化程度多指文盲以及受教育程度年限低于6-8年者，早期的文化教育可能通過(guò)增強(qiáng)大腦的功能性儲(chǔ)備而延緩阿爾茨海默病臨床癥狀的發(fā)生。5.頭部外傷：頭部創(chuàng)傷史與阿爾茨海默病關(guān)系的研究缺乏肯定結(jié)論，但是頭部創(chuàng)傷作為阿爾茨海默病的危險(xiǎn)因素，其相對(duì)危險(xiǎn)度為1.82。6.女性：女性阿爾茨海默病的患病率高于男性（1.7倍），但因阿爾茨海默病患病率與年齡密切相關(guān)，這種患病率的性別差異可能部分歸于女性壽命較長(zhǎng)以及癡呆發(fā)病后女性比男性存活時(shí)間更長(zhǎng)。7.血管性因素和相關(guān)疾?。航陙?lái)研究表明：高血壓可能是阿爾茨海默病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，此外高膽固醇水平也可能是阿爾茨海默病的危險(xiǎn)因素，少數(shù)研究表明：動(dòng)脈硬化、心腦血管疾病、糖尿病可能是阿爾茨海默病的發(fā)生相關(guān)。8.生活方式：吸煙、飲酒與阿爾茨海默病發(fā)生之間的關(guān)系尚無(wú)定論，但是研究表明大量吸煙飲酒后阿爾茨海默病的發(fā)病率明顯升高。9.其他因素：職業(yè)暴露（如工業(yè)溶劑、鉛、殺蟲(chóng)劑、除草劑、油漆等），還包括維生素B12，葉酸，母孕期年齡，甲狀腺疾病等。重視阿爾茨海默病的非藥物治療行為與心理治療是有效應(yīng)對(duì)阿爾茨海默病的治療方法。對(duì)癡呆的患者的行為治療主要是調(diào)整刺激與行為之間的關(guān)系，常用的做法為改變激發(fā)患者異常行為的刺激因素以及這種異常行為帶來(lái)的后果，如對(duì)刺激因素和行為之間的相互關(guān)系以及整個(gè)過(guò)程中的相關(guān)因素進(jìn)行細(xì)致分析，盡力減少這類刺激因素，降低患者行為反應(yīng)的發(fā)生頻率、減輕其不良后果，常用的心理治療包括支持性心理治療、回憶治療、確認(rèn)治療（使患者體會(huì)自我價(jià)值并通過(guò)認(rèn)定與過(guò)去經(jīng)歷的情緒反應(yīng)之間聯(lián)系來(lái)減少不良刺激）、扮演治療（使患者扮演在家庭或事件中的某個(gè)角色而減輕患者的社會(huì)隔離感）、技能訓(xùn)練（模擬在課堂環(huán)境進(jìn)行學(xué)習(xí)的場(chǎng)景，盡可能的保持患者殘存的認(rèn)知功能）。癡呆患者的生活護(hù)理1.輕中度癡呆患者的護(hù)理：每天都應(yīng)該有照料者做好個(gè)人衛(wèi)生和進(jìn)食2.重度及終末期癡呆患者的護(hù)理：有由照料者協(xié)助患者洗漱，定時(shí)如廁，養(yǎng)成定時(shí)大小便的習(xí)慣，對(duì)不能自行翻身者，給予定時(shí)翻身，及時(shí)更換濕被褥預(yù)防褥瘡。3.為保證患者營(yíng)養(yǎng)和水分的攝入，可給予易消化、低脂肪、含有豐富蛋白質(zhì)的食物，如牛奶、豆?jié){等，為減輕、預(yù)防便秘，可增加食物中的蔬菜、水果及粗纖維食物的比例。癡呆患者進(jìn)食速度要慢，不宜催促，以防噎食或食物誤入呼吸道引起窒息。保證患者的水分?jǐn)z入，在高溫季節(jié)，除了要補(bǔ)充出汗等因素造成的失水，還應(yīng)注意補(bǔ)充足夠的電解質(zhì)成分，增加無(wú)機(jī)鹽的攝入。4.安全方面的護(hù)理：周圍環(huán)境要清理危險(xiǎn)的物品，如利器、熱水、玻璃等，電源插座不應(yīng)讓患者伸手可及，必要時(shí)可在電源插座加蓋，地面要清潔干燥，以防患者滑倒。洗澡時(shí)應(yīng)該保證水溫合適，尤其是注意防止水溫過(guò)高引起的燙傷。5.自身安全：鞋子大小、衣褲長(zhǎng)短要合適，鞋子最好為防滑軟底及無(wú)鞋帶類型，衣服要寬松、易脫、易穿，衣袖、褲子宜短不宜長(zhǎng)。床邊可設(shè)置防護(hù)欄，必要時(shí)加以適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束。怎樣預(yù)防阿爾茨海默病1.經(jīng)常鍛煉大腦：從事有益的腦力勞動(dòng)，在愉悅的情緒中挑戰(zhàn)記憶，可有效預(yù)防阿爾茨海默病的發(fā)生。最新的研究表明，經(jīng)過(guò)腦力任務(wù)訓(xùn)練的人，認(rèn)知功能會(huì)得到顯著的提高。即使已經(jīng)存在認(rèn)知障礙的人經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)哪X力訓(xùn)練，在很長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)依然會(huì)保持認(rèn)知健康。2.健康生活方式：包括改善工作條件，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙限酒，合理安排飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，科學(xué)鍛煉身體，注意勞逸結(jié)合，確保健康的身體和樂(lè)觀向上的精神狀態(tài)。3.有益的食物：越來(lái)越多的研究表明，新鮮的蔬菜、水果，尤其是綠茶、藍(lán)莓、葡萄、巧克力、咖啡、紅酒、橄欖油、深海魚(yú)等食物對(duì)于一個(gè)人遠(yuǎn)離阿爾茨海默病非常有幫助。在生活中多注意攝入這些食物，并保持多樣性飲食，是保持腦健康的不二法寶。2016年11月06日
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鄭東明主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 由于返老還童只能是神話，作為病態(tài)老化的老年期癡呆其最終結(jié)局目前尚無(wú)法被根本逆轉(zhuǎn)。2023年7月6日，美國(guó)FDA完全批準(zhǔn)了清除腦內(nèi)淀粉樣蛋白的藥物（所謂的特效藥）lecanemab的上市，給這一領(lǐng)域帶來(lái)了曙光。作為近20余年FDA批準(zhǔn)的唯一一款治療AD的藥物，從機(jī)制和已經(jīng)披露的數(shù)據(jù)看，lecanemab的療效雖然說(shuō)是前所未有的，但也不能稱為是神藥，與現(xiàn)有治療相比雖有優(yōu)勢(shì)但大概率也不能帶來(lái)有天壤之別的療效。尤其是目前價(jià)格比較昂貴，若期待醫(yī)保談判降價(jià)到人們普遍能用得起，怕至少又得個(gè)五六年的過(guò)程，這還是樂(lè)觀的預(yù)測(cè)。所以，老年癡呆的治療，還得倚靠現(xiàn)有藥物的合理組合來(lái)進(jìn)行。目前的抗癡呆藥物，盡管在臨床試驗(yàn)中均顯示出一定療效，可以明確的改善一部分癥狀，可以一定程度上延緩疾病的進(jìn)展，改善患者的生活質(zhì)量，但由于疾病本身的進(jìn)展屬性，容易給人療效不佳的印象。甚至很多醫(yī)生，包括神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，也抱著老年癡呆無(wú)藥可用的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。但實(shí)際上，醫(yī)生們平時(shí)積極的治療著高血壓、糖尿病和心腦血管疾病，難道是能逆轉(zhuǎn)這些疾病嗎？我們對(duì)使用抗高血壓、糖尿病和心腦血管疾病預(yù)防的藥物的療效深信不疑，而對(duì)抗癡呆藥物的效果卻充滿疑問(wèn)，真的是客觀、理性的認(rèn)識(shí)嗎？其實(shí)，早在十幾年前，“AD最佳臨床診療建議”專家組已經(jīng)注意到了這一問(wèn)題（doi:10.1016/j.amjopharm.200610.001)。他們采用橫向比較心腦血管和癡呆臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的方法，以“1例病人獲益所需要的治療病人數(shù)”（anumber-neededto?treat(NNT)），來(lái)比較抗癡呆藥物和心腦血管病治療藥物的實(shí)際價(jià)值。比如，公眾已經(jīng)熟知的急性腦梗死要在發(fā)病早期打靜脈溶栓針，是最為有效的治療手段。即便是時(shí)間窗內(nèi)的溶栓，NNT是5-6，也就是每5-6個(gè)人打溶栓針，只有一個(gè)人受益。而這其中，由于打了溶栓而避免了重殘或者死亡的NNT大概在8-9，也就是每8-9個(gè)人中有一個(gè)人因?yàn)樵缙谌芩ǘ苊饬酥貧埢蛘咚劳?。這樣的療效已經(jīng)很不錯(cuò)，但是通常不會(huì)這樣宣傳，因?yàn)槿菀妆粚?dǎo)向消極認(rèn)識(shí)?！癆D最佳臨床診療建議”研究總結(jié)的數(shù)據(jù)顯示，目前普遍使用的他汀預(yù)防心梗，28例服用可帶來(lái)1例獲益（每4年）；ACEI類降壓藥預(yù)防心衰亡，每18例獲益1例（每一年）；降壓藥物預(yù)防心梗、中風(fēng)和死亡，不同研究顯示每29-86例獲益1例（每5年）。而無(wú)論是膽堿酯酶抑制劑還是美金剛，每治療6-12例病人，就會(huì)有一例在認(rèn)知改善、生活能力保持、推遲進(jìn)入終末護(hù)理等方面獲益。盡管實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的橫向可比性有限，但是足以顯示抗癡呆藥物的療效絕對(duì)可以和那些經(jīng)典的心腦血管治療藥物媲美，有什么實(shí)際中卻給人截然不同的感受呢？其實(shí)主要的原因很簡(jiǎn)單，由于心腦血管意外事件是發(fā)作性的，只要還沒(méi)再次發(fā)病，現(xiàn)在服用的藥物就容易被患者和醫(yī)生認(rèn)為是”有效的“，哪怕吃的是騙錢(qián)的保健品，這也是為什么這些領(lǐng)域保健品十分橫行的原因。而癡呆是持續(xù)緩慢進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，即便有效的藥物，隨著時(shí)間的進(jìn)展患者家屬的主觀體驗(yàn)性也會(huì)逐漸變差。近幾年，多項(xiàng)研究也反復(fù)證實(shí)堅(jiān)持這些老藥的使用可以明確的延長(zhǎng)癡呆患者的生存期、延緩認(rèn)知的惡化：2021年瑞典的SwedishDementiaRegistry項(xiàng)目的數(shù)據(jù)顯示，診斷癡呆后就堅(jiān)持服藥的患者與那些不服藥的患者相比，認(rèn)知減退的速度減慢，5年死亡率下降高達(dá)27%。同樣，2022年匈牙利的一項(xiàng)為期4年的研究顯示，用藥組患者的生存期比對(duì)照組至少延長(zhǎng)1年半以上。死亡率是一個(gè)比較好統(tǒng)計(jì)的指標(biāo)，它的背后就是患者總體的健康情況，尤其是認(rèn)知能力的保持情況。認(rèn)知衰退被延緩后，完全失能會(huì)被推遲，生存期自然會(huì)延長(zhǎng)。以我們癡呆門(mén)診的簡(jiǎn)單觀察而言，以67歲來(lái)看病的患者為例（67是我們癡呆門(mén)診就診的平均年齡），如果能夠在發(fā)病后的早期（1年內(nèi)）就開(kāi)始治療，持續(xù)使用藥物，耐心周到護(hù)理，大部分患者會(huì)有1年左右的狀態(tài)好轉(zhuǎn)，之后3-4年的有一定發(fā)展但總體尚穩(wěn)定，再后3-4年的病情逐漸加重自理能力逐年下降（達(dá)到重度），最后2-3年的完全失能（終末期）。精神癥狀大體保持在家屬可接受范圍內(nèi)，家人護(hù)理的痛苦指數(shù)較低。現(xiàn)在看隨著公眾健康意識(shí)的提高和經(jīng)濟(jì)能力的改善，保持十年以上也沒(méi)有進(jìn)入終末期的患者越來(lái)越多。而相反的是，中重度才來(lái)看病，藥物也不堅(jiān)持，若家屬的護(hù)理能力還很差，患者往往在鬧得雞飛狗跳的狀態(tài)下度過(guò)最后的人生階段，一家人也往往在精神和體力上被折磨的痛不欲生。當(dāng)然，一些攜帶阿爾茨海默病致病基因突變的患者，發(fā)病年齡早，病情加重迅速，生存期也短，治療和護(hù)理的難度的確很大，好在這類患者只是少數(shù)?？陀^認(rèn)識(shí)，理性對(duì)待，面對(duì)癡呆患者，無(wú)論是大眾還是醫(yī)生們，都應(yīng)該更加積極主動(dòng)，充分利用現(xiàn)有藥物資源，提升患者的生存質(zhì)量。2016年07月13日1812
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霍云翔主任醫(yī)師 武漢市榮軍優(yōu)撫醫(yī)院 精神心理科 隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步和發(fā)展，老年人的期望壽命不斷延長(zhǎng)，人們對(duì)健康的關(guān)注程度也越來(lái)越高，追求健康的生活行為已經(jīng)成為一種時(shí)尚，老年人更是這種潮流的擁護(hù)者和實(shí)踐者。在關(guān)注自己身體健康的同時(shí)，也由一些老人開(kāi)始關(guān)注自己的心理健康了！個(gè)案一：陳老，67歲，曾是一家國(guó)營(yíng)企業(yè)的老總。退休數(shù)年的他，在家里越來(lái)越感到“氣不順”，常常為一點(diǎn)小事與家人發(fā)生極大的爭(zhēng)執(zhí)，去年老伴去世以后，他變得更加古怪、易怒。雖然兒女對(duì)他都比較遷就，但他還是極為不滿，常常對(duì)著子女大發(fā)雷霆。子女們被“折磨”的受不了了，來(lái)到心理門(mén)診求助。分析：陳老，一位曾經(jīng)“說(shuō)話算數(shù)”，眾星捧月的一把手。工作忙的時(shí)候基本上顧不到兒女對(duì)自己的態(tài)度是否“極不尊重”。但退休以后，他本身就覺(jué)得已經(jīng)失去了生活中非常重要的角色地位。這種社會(huì)職能的改變會(huì)讓他強(qiáng)烈而迅速的產(chǎn)生失落感和不平衡感。周圍鄰居之間的人際關(guān)系，對(duì)子女的滿意程度、對(duì)離退休本身的態(tài)度和生活、居住條件等也是影響他的“生活滿意度”的重要因素。他的社會(huì)地位及各方面發(fā)生了極大的變化，長(zhǎng)期形成的工作定勢(shì)和生活習(xí)慣發(fā)生了改變使得他一時(shí)難以適應(yīng)。而不久前的喪偶更是雪上加霜的增加了他的孤獨(dú)感和無(wú)助感。對(duì)策：首先子女們應(yīng)該明白，老陳們是極為渴望與人交流和交往的。子女與他們的積極溝通，本人與其他老年人的友好相處，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、社會(huì)交往活動(dòng)，都是提高老陳們“生活滿意度”的有利方式。心理學(xué)界認(rèn)為，要想改變離退休人員的健康行為，不僅要讓他們相信自己的生活是由自己的行動(dòng)決定的，還必須提供給他們必要的提高心身健康的知識(shí)與應(yīng)對(duì)能力。與離退休人員密切相關(guān)的領(lǐng)域?yàn)樯眢w健康、休閑活動(dòng)、家庭生活與心理健康，尤其是身體健康對(duì)他們最為重要。老年人適度的參加一些體育活動(dòng)可以有效的重建他們的自信心，建立新的人際關(guān)系，找到志趣相投的新朋友。個(gè)案二：江老師，女性，62歲，七年前退休在家。近一年來(lái)，一向整整潔潔、條理清楚的她，開(kāi)始變得邋遢不拘小節(jié)，忘性大，做事情丟三落四。常常一出門(mén)就忘記了自己要去干什么，家務(wù)活也慢慢的做不好，剛說(shuō)過(guò)的話轉(zhuǎn)眼就忘了。脾氣也越來(lái)越大，常常為一點(diǎn)小事沖家人大發(fā)雷霆。近一個(gè)月來(lái)，還有兩次出門(mén)后忘記了回家的路，搞得家人非常擔(dān)心。家人把江老師帶到門(mén)診來(lái)求治，在我們的建議下，家人為她做了一個(gè)腦部的MRI（核磁共振），顯示“彌漫性腦萎縮”。分析：江老師這種情況是一種比較典型的“老年癡呆癥”（阿爾茨海默氏?。＿@是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性退行性變性疾病，本病起病緩慢，病程為進(jìn)行性發(fā)展，病因迄今未明。對(duì)策：本病的治療主要以對(duì)癥治療為主，對(duì)于輕癥患者重點(diǎn)加強(qiáng)心理支持與行為指導(dǎo)，使病人盡可能長(zhǎng)期保持生活自理及人際交往能力。鼓勵(lì)病人參加適當(dāng)活動(dòng)和鍛煉，必要時(shí)輔助物理治療、康復(fù)訓(xùn)練、記憶和思維訓(xùn)練等。重癥患者則要加強(qiáng)護(hù)理，注意營(yíng)養(yǎng)的攝入，預(yù)防不慎引起的感染等。針對(duì)患者的具體情況，可以選用抗焦慮抗抑郁及抗精神病藥物。在改善記憶方面，可以選用一些促進(jìn)腦代謝，改善腦循環(huán)的藥物如腦復(fù)康等。總之，“老年癡呆癥”（阿爾茨海默氏病）的應(yīng)對(duì)策略目前還是要以預(yù)防為主。家屬和老年人都要認(rèn)識(shí)到，良好的社會(huì)接觸，規(guī)律的生活節(jié)奏，樂(lè)觀開(kāi)朗的生活態(tài)度，適度的體力和勞力活動(dòng)才是減輕“老年癡呆癥”（阿爾茨海默氏?。┌l(fā)病率的最佳手段。個(gè)案三：李師傅，68歲，某國(guó)企退休職工，總想退休后在家照顧孫子孫女，但子女離他家較遠(yuǎn)，平時(shí)沒(méi)時(shí)間來(lái)看望他。最小的孫子也于今年9月開(kāi)始上小學(xué)了。習(xí)慣了熱鬧的他忍受不了這樣的寂寞，老伴的嘮叨也常常令他心情不好。最近還出現(xiàn)了失眠，咳嗽等身體不適，做家務(wù)也覺(jué)得有些累了。孩子們常常勸他不要老呆在家里，要多出門(mén)活動(dòng)，多于其他老年人交往，但他就是不聽(tīng)。兩個(gè)月來(lái)一覺(jué)得身體哪里不舒服就打電話把兒子女兒叫過(guò)來(lái)看他，到醫(yī)院檢查身體也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的問(wèn)題。為此，子女們不勝其擾，帶他來(lái)門(mén)診求治。分析：老李的“不舒服”是典型的“疑病”，一是因?yàn)樗麑?duì)自己身體的過(guò)分關(guān)注，二是沒(méi)有在生活中找到更有意義的精神寄托。子女不在家的“空巢”現(xiàn)象也是導(dǎo)致他覺(jué)得孤獨(dú)寂寞不知所措的原因。對(duì)策：老年大學(xué)的逐漸興起應(yīng)該可以很好的解決老李們及其家屬的這種困境。無(wú)論是青年人還是老年人，合理的生活目標(biāo)都是極為重要的。我們常常認(rèn)為老年人就應(yīng)該輕輕松松賦閑在家，逛公園買(mǎi)菜做飯帶孩子，卻忽視了老年人實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值的強(qiáng)烈需要。我們所要做的，就是重建老李們的生活態(tài)度，幫助他們找到能夠展現(xiàn)自身價(jià)值的生活目標(biāo)。有研究指出，世界上各國(guó)長(zhǎng)壽老人都有一個(gè)突出的共同點(diǎn)，即具有鮮明的社會(huì)意識(shí)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，幾乎所有百歲以上的老人都認(rèn)為，個(gè)人利益取決于周圍人群的整體利益，并在其一生的思想和實(shí)踐中表現(xiàn)出強(qiáng)烈的社會(huì)責(zé)任感或集體主義精神。有一項(xiàng)關(guān)于老年人健康長(zhǎng)壽決定因素的調(diào)查顯示，遺傳因素對(duì)長(zhǎng)壽的“貢獻(xiàn)率”僅為25%，決定長(zhǎng)壽的其他重要因素是：較輕的體重、較少吃藥、適度活動(dòng)、每天7至8小時(shí)的高質(zhì)量睡眠、無(wú)污染的環(huán)境、良好的衛(wèi)生條件，而飲食結(jié)構(gòu)基本與長(zhǎng)壽無(wú)關(guān)?？傊】档睦夏晟钜欢ㄒ艞壞切┎缓侠淼挠^念如：老了就不中用了；退休了人生就結(jié)束了；感情婚姻失敗就勉強(qiáng)維持算了；過(guò)一天算兩個(gè)半天，得過(guò)且過(guò)算了；兒女遠(yuǎn)離是要不管自己了等等。我們可以選擇樂(lè)觀的、開(kāi)朗的、豁達(dá)的生活，也可以選擇喪氣的、閉塞的、狹隘的生活。有人說(shuō)，人生從70歲才開(kāi)始，老年朋友們，用你們樂(lè)觀開(kāi)朗的笑容去擁抱明天吧！老年人心理健康事件關(guān)鍵詞：空巢現(xiàn)象：子女長(zhǎng)大成人，各自出外獨(dú)自組建家庭，父母一時(shí)難以適應(yīng)子女離家后的一種“空落感”。角色轉(zhuǎn)變：退休后的老人其社會(huì)角色常常會(huì)發(fā)生巨大的變化，轉(zhuǎn)換的落差會(huì)導(dǎo)致角色轉(zhuǎn)變困難甚至失敗。一旦角色轉(zhuǎn)換失敗，生活就會(huì)走向反面?；橐隽押郏河行├先硕嗄陙?lái)婚姻生活不和諧，但忙于工作及照料孩子無(wú)暇顧及。一旦空閑下來(lái)，夫妻相處的時(shí)間變長(zhǎng)，矛盾激化更加容易，往往產(chǎn)生子女難以接受的激烈爭(zhēng)吵甚至鬧離婚。軀體變化：老年人的身體狀況較年輕的時(shí)候有所改變，有時(shí)候會(huì)有某種“心有余而力不足”的感覺(jué)。這時(shí)老人會(huì)產(chǎn)生悲觀、難過(guò)情緒甚至有消極念頭。疾病纏身：一些慢性病在老年人身上發(fā)病率較高，一旦未能積極有效醫(yī)治，遷延不愈，會(huì)使老人產(chǎn)生消極想法。情緒低落會(huì)導(dǎo)致軀體免疫力降低已經(jīng)被充分證實(shí)。這種軀體疾病與心理障礙的交互影響會(huì)極大的損害老年人的生活質(zhì)量。2015年10月29日2778
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唐毅主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 一、治療方法1、非藥物療法：可以通過(guò)以下方法改善體能和認(rèn)知功能： 軀體鍛煉，提高患者肌力，平衡和協(xié)調(diào)性 積極用腦，預(yù)防腦力衰退，以認(rèn)知訓(xùn)練和記憶康復(fù)為首選 經(jīng)常參加社交活動(dòng)，與周圍環(huán)境保持接觸 安排規(guī)律的生活，合理分配休息和活動(dòng)時(shí)間 積極使用各種提示物，幫助患者記憶2、藥物治療如同高血壓、糖尿病一樣，雖然患者是無(wú)法根治，但是藥物可以控制病情、推遲惡化、改善生活質(zhì)量。所以積極的治療是必需的，請(qǐng)不要再誤認(rèn)是正常的老化而忽視它，錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。老年癡呆癥在目前雖然是無(wú)法根治的，但是現(xiàn)在已經(jīng)有藥物能幫助病患控制病情、推遲惡化。同時(shí)，良好的治療結(jié)果是需要照護(hù)者的配合及長(zhǎng)期、每日規(guī)律的服藥。1、膽堿酯酶抑制劑：歐洲癡呆指南、美國(guó)精神病學(xué)研究院和《中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》均推薦此類藥物為輕中度老年癡呆的一線用藥。例如：卡巴拉?。ò鼓埽?、興奮性氨基酸受體拮抗劑：如美金剛3、腦代謝藥、腦血管擴(kuò)張劑、調(diào)脂藥物等其他藥物二、服用治療老年癡呆癥藥物可改善那些癥狀？1、日常生活能力：例如：吃飯、穿衣服、洗澡、刷牙、使用日常生活工具(電話、電視等)、辨識(shí)時(shí)間。2、行為與心理癥狀：例如：冷漠、性格改變、暴躁易怒、憂郁、焦慮、妄想、幻想等精神行為方面的病征。3、認(rèn)知癥狀：例如：記憶力減退、言語(yǔ)表達(dá)能力變差、方向感喪失(迷路)、對(duì)人物、時(shí)間、空間產(chǎn)生混淆。三、如何知道服用抗老年癡呆癥藥物有效？每日記錄(日常生活能力)、BPSD(行為與心理)、Cognition(認(rèn)知)等癥狀來(lái)評(píng)估改善狀況。四、治療老年癡呆癥藥物吃多少劑量？吃多久？ 如同高血壓、糖尿病需要長(zhǎng)期服用控制病情，至于吃什么劑量，醫(yī)師會(huì)針對(duì)不同體質(zhì)的病患，給予適當(dāng)?shù)膭┝俊? 患者剛開(kāi)始服用這些藥物時(shí)，一定要從最低的劑量開(kāi)始，慢慢的換成更高的劑量，直到病患出現(xiàn)副作用，而且不能忍受時(shí)，就停止住上增加劑量，甚至可以退回低點(diǎn)的劑量。這樣的方法可以讓病患的身體適應(yīng)藥品，并可減少惡心等副作用的發(fā)生機(jī)率。每個(gè)人的接受程度不同，而需要選擇不同的劑量，以便達(dá)到最大效果。 例如卡巴拉汀，從1.5mg-3mg/天開(kāi)始服用，慢慢加量，治療維持劑量為6-12mg/天,（會(huì)根據(jù)患者胃腸道的耐受性調(diào)整劑量）五、治療老年癡呆癥藥物常見(jiàn)的副作用是什么？服用治療老年癡呆癥此類的藥物，可能會(huì)引起如:惡心、嘔吐、腹瀉、胃痛、無(wú)食欲、頭暈等副作用，并且隨著劑量的增加而增加。若癥狀持續(xù)或嚴(yán)重時(shí)，請(qǐng)主動(dòng)告知醫(yī)師。胃腸道的副反應(yīng)會(huì)隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)而減少。六、避免或減少出現(xiàn)胃腸道副反應(yīng)的方法：（以卡巴拉汀為例）1、與食物同服2、緩慢增加劑量3、增加口服次數(shù)（若有家屬在家照護(hù)，可以一天2頓換成1天3頓）七、對(duì)照護(hù)者的建議 患者服藥時(shí)必須有人在旁陪伴，幫助他將藥全部服下，以免遺忘或錯(cuò)服。對(duì)拒絕服藥的患者，要耐心說(shuō)服，一定要看著他把藥吃下，讓他張開(kāi)嘴，看著是否咽下。請(qǐng)不要假設(shè)患者可以自行管理藥品，建讀照顧者每次只給患者一份當(dāng)次的藥量，而不是把整包藥給患者，并請(qǐng)將藥品放在患者拿不到的地方。2013年09月24日26128
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王桂松主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 神經(jīng)外科 李老伯年近七十，身體一直不錯(cuò)，最近半年老是發(fā)生怪事，出外不知?dú)w家，還有幾次跌倒路邊，被路人送至醫(yī)院或家中。如此愈演愈烈的現(xiàn)狀讓家屬傷透腦筋，鄰居提醒是否需要去看醫(yī)生，家屬恍然大悟，經(jīng)檢查，李老伯患上了老年癡呆癥，并有腦積水。我國(guó)65歲以上老年人中明顯癡呆者約占2%-5%，而85歲以上的老人中幾乎一半有不同程度的老年癡呆，因?yàn)轱嬍?、工作、生活環(huán)境的變化，發(fā)病率呈不斷攀升的趨勢(shì)，給社會(huì)及家庭造成了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。老年性癡呆以大腦皮質(zhì)獲得性高級(jí)功能受損，即癡呆為主要特征，包括不同程度的記憶力，感覺(jué)能力，判斷力，思維能力，運(yùn)動(dòng)能力等受損，以及情感反應(yīng)障礙和性格改變。該疾病是一種多病機(jī)異質(zhì)性疾病，具有特征性神經(jīng)病理和神經(jīng)化學(xué)改變，起病常在老年前期，但是老年期的發(fā)病率更高，其病因及發(fā)病機(jī)制到目前為止尚不明確，有多重因素參與，但是它們的“共同通路”是各種病理因素導(dǎo)致了神經(jīng)元細(xì)胞凋亡。人的大腦，浸泡在晶瑩剔透的腦脊液中，腦脊液為大腦提供養(yǎng)分、緩沖外界力量，腦脊液不斷生成并通過(guò)循環(huán)后吸收。而腦積水由各種因素引起的腦脊液分泌過(guò)多、循環(huán)受阻或吸收障礙而導(dǎo)致腦脊液在腦室系統(tǒng)和（或）蛛網(wǎng)膜下腔聚集，使腦室擴(kuò)大、正常腦實(shí)質(zhì)受壓相應(yīng)減少，稱之為腦積水。腦積水可分為高壓性腦積水和正常壓力性腦積水，兩者均影響正常腦功能，造成腦細(xì)胞缺血缺氧，甚至導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞凋亡。成人慢性高壓性腦積水常表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高征，眼球活動(dòng)受限，精神和行為障礙或異常，記憶力喪失，肢體活動(dòng)能力下降以及內(nèi)分泌異常，對(duì)于正常壓力性腦積水，常出現(xiàn)明顯的“三聯(lián)征”：1.步態(tài)障礙，如起步困難行走雙腳分開(kāi)，碎步，前沖；2.精神障礙，隨著病情的不斷進(jìn)展，患者思維和動(dòng)作遲緩，嚴(yán)重時(shí)可有明顯的說(shuō)話遲緩，緘默，肢體運(yùn)動(dòng)功能減退，記憶力和書(shū)寫(xiě)功能障礙；3.尿失禁。 可見(jiàn)，不管是何種類型的腦積水，均可影響正常神經(jīng)元細(xì)胞的代謝，造成了腦實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷，從而導(dǎo)致了老年癡呆及其相應(yīng)癥狀。患者家屬往往不明白老人到底得了什么病，東看西看也看不出所以然，有的甚至嚴(yán)重的錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)。那么，對(duì)老年癡呆和腦積水，現(xiàn)在有什么好的方法進(jìn)行治療呢？老年性癡呆的治療以藥物為主，根據(jù)其疾病起因，大致分為改善膽堿系統(tǒng)功能的藥物，減少氧應(yīng)激和胞內(nèi)鈣超載的藥物，干擾Aβ形成和沉積的藥物。但是從實(shí)際治療角度來(lái)說(shuō)，F(xiàn)DA僅批準(zhǔn)了他克林和E-2020兩種藥物，我國(guó)自主研制的了石杉?jí)A甲。但這些藥物僅對(duì)癡呆病早期及改善認(rèn)知功能障礙有效，但也有一定副作用及作用短暫等缺點(diǎn)，且他克林對(duì)肝臟損傷極大，已不再我國(guó)使用。總體上來(lái)說(shuō)，限于目前的技術(shù)水平，老年性癡呆的治療效果難以令人滿意。CT和MRI是檢查腦積水的主要和可靠方法，以側(cè)腦室顳角及額角變鈍、變圓最為典型。高壓力性腦積水，無(wú)論病因如何，都需要積極治療，有藥物治療及手術(shù)治療兩種方式，前者主要減少腦脊液分泌和增加水分排出，一般多用各型利尿劑排出水分，醋氮酰胺有較強(qiáng)的抑制腦脊液分泌作用，主要用于輕型病人及術(shù)前臨時(shí)用藥。將腦室內(nèi)多余的腦脊液引流至腹腔，即腦室腹腔分流術(shù)是腦積水手術(shù)治療的首先方法，某些情況下如腹腔感染后導(dǎo)致粘連，也會(huì)考慮使用腦室心房分流術(shù)。正常壓力腦積水的處理相對(duì)比較復(fù)雜，需進(jìn)行詳盡的術(shù)前評(píng)估。出現(xiàn)“三聯(lián)征”和腦室擴(kuò)大的患者，需要行腰穿檢查，若測(cè)得壓力高于180mmH2O，應(yīng)進(jìn)行分流術(shù)；如果壓力低于180mmH2O，但釋放20mml腦脊液后患者步態(tài)好轉(zhuǎn)，應(yīng)行分流術(shù)；如步態(tài)無(wú)好轉(zhuǎn)，可考慮進(jìn)行持續(xù)腦脊液壓力測(cè)定。如B波明顯，可分流，若無(wú)B波，可行腰椎只管腦室灌注實(shí)驗(yàn)。除了這些，一些臨床現(xiàn)象也可以預(yù)測(cè)手術(shù)療效：1.步態(tài)變化，步態(tài)變化可作為分流術(shù)的主要指征，2.腦脊液壓力的動(dòng)態(tài)變化；3.腰穿持續(xù)引流腦脊液后患者癥狀好轉(zhuǎn)。目前來(lái)看，腦室腹腔分流術(shù)長(zhǎng)期術(shù)后對(duì)腦積水引起的癥狀的改善是顯著的，其中，患者的步態(tài)異常往往最先得到緩解，認(rèn)知功能的改善較前者慢一些，癡呆和尿失禁的癥狀也能有顯著的減輕。因此，雖然影響分流術(shù)手術(shù)療效的因素較多，但是我們強(qiáng)調(diào)早期治療，晚期因腦實(shí)質(zhì)細(xì)胞萎縮嚴(yán)重或神經(jīng)功能嚴(yán)重障礙難以扭轉(zhuǎn)，手術(shù)效果較差。診治延誤時(shí)間越長(zhǎng)，分流術(shù)后癥狀改善的可能性就越小。因此，我們提醒廣大讀者朋友心中要繃一根弦，當(dāng)家中的老人出現(xiàn)了精神和行為障礙或異常，記憶力喪失，肢體活動(dòng)能力下降以及內(nèi)分泌異常，尿失禁，書(shū)寫(xiě)功能障礙等等，千萬(wàn)不要粗心大意，不能簡(jiǎn)單的認(rèn)為是年紀(jì)大了，人老了都是這樣，最好能到神經(jīng)外科門(mén)診進(jìn)行詳細(xì)的檢查，不僅可以排除其他相關(guān)疾病，一旦發(fā)現(xiàn)是腦積水，還可以盡早進(jìn)行相應(yīng)處理，從而以獲得滿意的療效。咨詢信箱：wangguisong@medmail.com.cn2013年09月14日3069
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付劍亮主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 藥物治療是治療精神癥狀必不可少的治療手段。由于治療精神癥狀的藥物大多數(shù)具有鎮(zhèn)靜、催眠作用，而且老年人肝、腎功能降低，對(duì)藥物吸收慢，排泄延長(zhǎng)，對(duì)藥物的敏感性提高，故易產(chǎn)生各種不良反應(yīng)，因此劑量應(yīng)減少（大約為成人的 30%～50% ），逐步加量，隨時(shí)觀察不良反映。目前精神藥物分為“典型”和“非典型”兩種類型，其中前者為臨床上使用較久的、肯定有治療效果的，但不良反應(yīng)較多而嚴(yán)重的所謂“傳統(tǒng)精神藥物”；后者為療效較好、不量反應(yīng)輕而少的所謂“非傳統(tǒng)精神藥物”。老年人最好應(yīng)選擇“非典型性精神藥物”。一般精神藥物起效時(shí)間為 1～2 周，4～5 周即有良好效果，如病情好轉(zhuǎn)以后可逐步減少劑量作維持治療。臨床上應(yīng)根據(jù)不同的精神癥狀選用作用不同的藥物。1. 幻覺(jué)、妄想● 利培酮（維思通） 開(kāi)始劑量 0.5 毫克，一日 2 次；可增加至 1 毫克，一日 2 次。主要不良反應(yīng)為帕金森綜合癥（雙手震顫、肌張力增加、行動(dòng)遲緩、表情刻板等），嚴(yán)重時(shí)可合用抗帕金森綜合癥藥物，無(wú)苯海索（安坦）等?！?奎硫平 開(kāi)始劑量 25 毫克，一日 2 次，可增加至 100～200 毫克/日。不良反應(yīng)較小，有輕度的血壓下降?！?奧氮平 一日一次，開(kāi)始為 5 毫克，可加至 10 毫克。不良反應(yīng)較少，偶有 SGPT 升高及輕度血壓降低。用藥期間應(yīng)定期檢查肝功能。此藥價(jià)格較貴。● 舒必利 開(kāi)始劑量 0.05～0.1 毫克，一日 2 次；可增加至 0.2 毫克，一日 2 次。不良反應(yīng)較少，對(duì)心血管系統(tǒng)影響小，但劑量大時(shí)可引起帕金森綜合癥?！?奮乃靜、三氟拉嗪 其作用較弱，常見(jiàn)不良反應(yīng)為帕金森綜合癥，但適用于高齡及伴軀體疾病的老人。2. 興奮躁動(dòng)、激動(dòng)： 除可選用上述治療幻覺(jué)幾妄想的藥物外，還可用：● 氟哌啶醇 開(kāi)始劑量 0.5～1 毫克，一日 2 次，可增加至 1～2 毫克，一日 2 次。病情嚴(yán)重的病人可用肌肉內(nèi)注射法（5～10毫克/日）。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為帕金森綜合癥，而且出現(xiàn)較早，程度也較重。個(gè)別病人還可以出現(xiàn)高熱、意識(shí)不清、四肢肌張力增加、血中白細(xì)胞升高等癥狀的“惡性癥狀群”，此時(shí)應(yīng)立即停藥，用靜脈滴注液體等治療。但本藥對(duì)血壓和心血管系統(tǒng)影響較少，臨床應(yīng)用較多。● 硫利達(dá)嗪 開(kāi)始劑量 25 毫克，一日 2 次；可增加至 100～200 毫克，一日 2 次。此藥對(duì)心血管系統(tǒng)有影響，可引起輕度血壓下降及心電圖改變。服藥期間應(yīng)定期檢查血壓、心電圖?！?氯丙嗪 開(kāi)始劑量 12.5～25 毫克，一日 2 次；可增加至 50～100 毫克，一日 2 次。此藥對(duì)心血管系統(tǒng)和肝功能影響較大，可引起低血壓及心率加快，老年人應(yīng)盡量少用。3. 抑郁、焦慮、緊張： 5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）是“非典型性抗抑郁藥”，這類藥療效好，不良反應(yīng)小，比較安全，而且只要一日1次，一般服藥 1～2 周后可起效。目前常用的藥物有氟西?。ò賾n解）（20 毫克/日）、舍曲林（左樂(lè)復(fù)）（50 毫克/日）、帕羅西汀（賽樂(lè)特）（20毫克/日）、蘭釋（50～150 毫克/日）、西酞普蘭（20～40 毫克/日）等。近年來(lái)，又出現(xiàn)一些其他種類的新型抗抑郁劑，如怡諾思、瑞美隆、達(dá)體朗、馬氯貝胺等。如這些藥物療效不佳，可選用傳統(tǒng)抗抑郁藥，常用的有馬普替林、氯米帕明（氯丙米嗪）、多塞平（多慮平）、阿米替林等。這類藥臨床應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)，療效交好。但不良反應(yīng)較多，對(duì)心血管系統(tǒng)影響較明顯，而且有口干、嗜睡、便秘、視力模糊等不適反應(yīng)，服藥期間應(yīng)定期檢測(cè)心電圖、血壓等，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。4. 睡眠障礙： 本病的睡眠障礙，一方面是病人睡眠——覺(jué)醒節(jié)律的破壞，另一方面是繼發(fā)于軀體疾病或外界因素的刺激所引起。主要為入睡困難、早醒、睡眠時(shí)間短或程度不深，有時(shí)缺乏睡眠的時(shí)間觀念而睡眠時(shí)間顛倒，如白天嗜睡，晚上不睡。治療睡眠障礙的藥物在藥理學(xué)上大多數(shù)為安定類藥物，這類藥具有抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)靜、肌肉松弛等作用。目前品種較多，不下 30 種。主要不良反應(yīng)為嗜睡、乏力、頭暈和眩暈等，劑量過(guò)大可出現(xiàn)共濟(jì)失視物模糊和震顛等中毒癥狀。長(zhǎng)期服用可產(chǎn)生藥物依賴，如突然停用有可產(chǎn)生戒斷反應(yīng)（失眠、煩躁、惡心嘔吐、肌肉酸痛或抽搐等癥狀）。因此，此類藥不宜長(zhǎng)期服用，一般在睡眠前半小時(shí)至1小時(shí)服用。 目前常用藥物有：① 阿普唑侖（佳靜安定）：每次 0.4～0.8 毫克，作用溫和，不良反應(yīng)輕微，適合老年人服用。② 艾司唑侖（舒樂(lè)安定）：每次 1～2 毫克，不良反應(yīng)輕，也適合老年人服用。③ 氯硝西泮（氯硝安定）：每次 2～4 毫克，其鎮(zhèn)靜、催眠作用及不良反應(yīng)較前兩者強(qiáng)，一般用于頑固性失眠病人，較易成癮。④ 三唑侖（海爾神）：每次 0.25～0.5 毫克。⑤ 咪達(dá)唑侖（速眠安）：每次 15～30 毫克，易成癮。⑥ 唑吡坦（思諾思）：每次 5～10 毫克。作用較快。適用于入睡困難病人，常見(jiàn)不良反應(yīng)為頭暈引起的跌倒。2012年10月18日8164
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付劍亮主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 治療老年性癡呆的藥物較多，按其藥理作用可分為神經(jīng)遞質(zhì)的藥物、腦血管擴(kuò)張劑、促腦代謝藥等類，各類之間的作用有互相有交叉。臨床上應(yīng)按各類老年性癡呆的原因和益智藥的不同藥理作用而選擇藥物，如腦血管性癡呆（VD）應(yīng)首選腦血管擴(kuò)張劑、改善腦循環(huán)和增加血氧含量的藥，同時(shí)合用腦代謝賦活劑和降低血黏度藥物。而對(duì)腦細(xì)胞萎縮的阿爾茨海默病（AD）病人，應(yīng)首選膽堿能藥物，同時(shí)合用腦血管擴(kuò)張劑及神經(jīng)肽類等藥物。目前常用的益智藥物如下。（1）膽堿酯酶抑制劑：20世紀(jì)70年代以來(lái)，人們對(duì)與本癥有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)，特別對(duì)AD腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)濃度、受體數(shù)量和神經(jīng)遞質(zhì)合成酶的研究結(jié)果表明，各種原因的老年性癡呆均有膽堿神經(jīng)元系統(tǒng)的特異性神經(jīng)遞質(zhì)缺陷。膽堿能系統(tǒng)功能受損能引起記憶、學(xué)習(xí)能力的減退，如果提高腦內(nèi)組織膽堿能介質(zhì)的濃度，特別是乙酰膽堿的濃度，則能明顯改善老年人的學(xué)習(xí)記憶能力。因此，膽堿能系統(tǒng)改變與本病的認(rèn)知功能損害程度密切相關(guān)，即所謂的膽堿能假說(shuō)。臨床上用膽堿酯酶抑制劑來(lái)抑制乙酰膽堿酯酶水解乙酰膽堿的強(qiáng)度，從而提高腦內(nèi)乙酰膽堿的濃度以治療AD，因此膽堿酯酶抑制劑是AD治療的首選藥物。目前常用的藥物有：● 多奈哌齊（Donepezil） 商品名為安理申（Aricept），每日服一次即可，劑量為 5 毫克/日，4 周后增加到 10 毫克/日。有 50% 左右的輕、中度 AD 經(jīng)治療有效，可緩解認(rèn)知功能的惡化，還能減輕癡呆病人的行為障礙，特別對(duì)激怒、敵對(duì)、妄想、行為紊亂、脫抑制等行為障礙有效。50% 病人服藥后有“活化”作用，表現(xiàn)情緒活躍、語(yǔ)言增多、敏捷性增高等，但程度較輕。其不良反應(yīng)較小，無(wú)肝臟毒性作用，不需ALT（SGPT）監(jiān)測(cè)。常見(jiàn)不良反應(yīng)有消化道反應(yīng)（惡心、嘔吐、食欲差等）、心血管反應(yīng)（心動(dòng)過(guò)緩，暈厥）、頭痛、頭暈、失眠等，多數(shù)不良反應(yīng)與劑量有關(guān)。由于該藥物有擬膽堿作用，對(duì)于有嚴(yán)重支氣管哮喘、心臟傳導(dǎo)組滯、心動(dòng)過(guò)緩者應(yīng)慎用。國(guó)內(nèi)用本藥開(kāi)始治療 65 例輕至中度阿爾茨海默病病人 12 周，結(jié)果為 12.31% 的病人癥狀明顯改善， 52.31% 癥狀改善， 27.69% 癥狀無(wú)變化， 7.69% 癥狀惡化，有效率為 64.62% ，未見(jiàn)不良反應(yīng)?！?石杉?jí)A甲（雙益平，Huperzine A） 商品名為雙益平、哈伯因。本藥是我國(guó)首次開(kāi)發(fā)研究的選擇性作用于腦部的可逆性膽堿酯酶抑制劑藥物，是從石杉科石杉屬植物蛇足石杉（千層塔）中提取的一種生物堿。開(kāi)始劑量為 0.05 毫克，一日 2～3 次，口服；可增加至 0.2 毫克，一日 2～3 次。不良反應(yīng)有口干、嗜睡、心動(dòng)過(guò)緩、胃腸道反應(yīng)、視力模糊等。國(guó)內(nèi)臨床雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)證實(shí)，該藥可提高人的指向記憶、聯(lián)想學(xué)習(xí)、圖象回憶、無(wú)意義圖形再認(rèn)及人像回憶，可改善癡呆和腦器質(zhì)性病變引起的記憶功能減退。對(duì)早、中期阿爾茨海默病有效率達(dá) 70.42% ?！?利斯的明（卡巴拉汀，Rivastigmine ,RSM） 商品名為艾斯能（Exelon）,開(kāi)始劑量為 1.5 毫克，一日 2 次；兩周后如耐受良好，可逐漸加量至 3 毫克，一日 2 次；如繼續(xù)服用兩周耐受良好，可加至 4.5 毫克，以至 6 毫克，一日 2 次。每日最高推薦劑量為 6 毫克，一日 2 次。如加藥過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)，可將劑量減至病人能耐受的前一劑量水平。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉，以及眩暈、頭痛和心動(dòng)過(guò)緩等，女性更多見(jiàn)。出現(xiàn)嚴(yán)重惡心、嘔吐時(shí)，可考慮使用止吐藥。對(duì)嚴(yán)重用藥過(guò)量病人，可使用阿拖品治療。（2）谷氨酸受體拮抗劑：美金剛(memantine)是第一個(gè)用于治療中、重度AD的NMDA受體拮抗劑。美金剛可抑制主要興奮性神經(jīng)傳遞遞質(zhì)谷氨酸的過(guò)度釋放、減輕因谷氨酸過(guò)度釋放、鈣離子過(guò)多所致的神經(jīng)元細(xì)胞中毒、損傷和死亡．從而改善癡呆患者的癥狀和功能問(wèn)題，同時(shí)具有耐受性良好、用藥安全的特點(diǎn)。（3）腦血管擴(kuò)張劑：這類藥具有松弛小動(dòng)脈血管壁平滑肌作用，促使血管舒張和增加腦的血流，提高腦皮質(zhì)細(xì)胞的供血供氧。如氟桂利嗪（西比靈，Sibelium）, 5～10 毫克，每晚口服。目前最常用的為鈣離子拮抗藥，此類藥還有消除神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載，防止細(xì)胞死亡的作用，是目前公認(rèn)的治療腦血管病首選藥物。如尼莫地平（Nimodipine），劑量為 120～180 毫克/日。不良反應(yīng)輕微，偶見(jiàn)胃腸道不適、口干、一過(guò)性頭暈和皮膚發(fā)紅、發(fā)氧。有腦水腫及顱內(nèi)壓增高者慎用，孕婦或哺乳期婦女酌情應(yīng)用，盡可能避免與其他鈣離子拮抗劑或 β受體阻滯劑并用。（4）腦代謝賦活藥物：此類藥物的作用較多而復(fù)雜，主要是擴(kuò)張腦血管，增加腦皮質(zhì)細(xì)胞對(duì)氧、葡萄糖、氨基酸和磷脂的利用，促進(jìn)腦細(xì)胞的恢復(fù)，改善腦細(xì)胞功能，從而達(dá)到提高記憶力的目的。目前此類藥物很多，常用的有雙氫麥角堿（喜得鎮(zhèn)）、尼麥角林（腦通）、口比拉西坦（腦復(fù)康）、茴拉西坦（三樂(lè)喜）、吡硫醇（腦復(fù)新）等。（5）中藥：本癥形成的原因相當(dāng)復(fù)雜，涉及人體各個(gè)器官和系統(tǒng)，需多環(huán)節(jié)的治療。而無(wú)論單味或雙味中藥，其均含有多種成分，可作為本癥的多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)、多方法的綜合治療，而且不良反應(yīng)又小。在目前尚缺乏治療本疾病有效方法時(shí)，應(yīng)大力發(fā)掘中藥治療癡呆疾病的潛力。中醫(yī)認(rèn)為老年性癡呆的發(fā)病機(jī)制與年老臟腑衰老、心血漸耗、慎精虧虛，以致心腎失養(yǎng)、髓?？仗撚嘘P(guān)系，一般采用滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀、化痰通絡(luò)治則。目前有關(guān)治療本疾病的中藥復(fù)方藥物有數(shù)十種，但臨床上常用的有通心絡(luò)、腦衰片、回精煎、心腦血康等。（6）其他：● 胞磷膽堿（胞二磷膽堿） 核苷衍生物，是一種輔酶。通過(guò)增加腦血流量使腦血氧分壓上升，促使大腦蘇醒。用于腦外傷和腦手術(shù)伴發(fā)的運(yùn)動(dòng)障礙、意識(shí)障礙和腦缺氧等。每日劑量為500毫克，放在5%葡萄糖溶液內(nèi)靜脈滴注，1～2 周為一個(gè)療程。偶有一過(guò)性血壓下降、惡心、頭暈、倦怠、失眠等不良反映。腦內(nèi)出血期不宜應(yīng)用。不能在同一部位反復(fù)肌注，靜注應(yīng)緩慢。● 銀杏葉提取物（EGB761） 商品名較多，如百路達(dá)、腦恩、斯泰隆等，是銀杏葉提取物。劑量 2～3 片，每日 2～3 次。其藥理作用為：① 增加對(duì)腦缺氧的耐受性；② 抑制外傷和毒物所致腦水腫的發(fā)展；③ 降低視網(wǎng)膜水腫和損害；④ 抑制老年性膽堿能和腎上腺能受體的減少，增加海馬區(qū)膽堿的重吸收；⑤ 改善腦循環(huán)，從而改善腦的記憶和學(xué)習(xí)能力；⑥ 抑制血小板激活因子，從而發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。目前在臨床上主要用于腦器質(zhì)性疾病引起的認(rèn)知障礙（如老年性癡呆）。不良反應(yīng)極少，偶爾可有輕微胃部不適、頭痛、皮膚過(guò)敏反應(yīng)。2012年10月18日18940
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付劍亮主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 老年性癡呆癥是大腦神經(jīng)細(xì)胞死亡，導(dǎo)致腦萎縮的一種慢性疾病。目前研究證實(shí)，神經(jīng)細(xì)胞是有絲分裂的細(xì)胞，即不像其他器官（如皮膚、骨骼等）細(xì)胞，喪失后是不可能自行繁殖補(bǔ)充的。目前又沒(méi)有使神經(jīng)細(xì)胞再生的方法，而且老年性癡呆的病因復(fù)雜，病程長(zhǎng)，治療的方法均為對(duì)癥治療。故有人對(duì)本癥的治療持否定態(tài)度，認(rèn)為老年性癡呆是治不好的。但也有人認(rèn)為應(yīng)從實(shí)際需要出發(fā)，在目前尚無(wú)對(duì)因治療方法的情況下，先進(jìn)行對(duì)癥治療，有利于穩(wěn)定病情，具有一定效果。這兩種觀點(diǎn)主要與對(duì)治療本質(zhì)的認(rèn)識(shí)不同有關(guān)。當(dāng)然，按目前的科學(xué)水平要徹底治愈老年性癡呆是不可能的。但從臨床治療效果來(lái)看，經(jīng)治療后，有的病人腦功能明顯改善，生活功能提高，存活時(shí)間延長(zhǎng)。治療本病的主要目的如下：● 延緩和阻止病情的加重 本病是慢性進(jìn)行性加重的疾病，如不經(jīng)治療，短者4～5年長(zhǎng)者7～10年，很快進(jìn)展到臥床不起，大小便失禁，緘默不語(yǔ)，如嬰兒一樣的晚期階段。如果治療后能組織疾病的進(jìn)展，使病人維持在原先的輕度病情狀態(tài)，這也是治療的效果和目的?！?改善記憶功能 隨著本病病情的加重，記憶力明顯降低，嚴(yán)重時(shí)完全失去記憶。經(jīng)治療后，如果能使記憶減退維持在原有較輕狀態(tài)，或有部分改善，這也是治療的效果。● 提高日常生活能力，改善生活質(zhì)量 本癥病人有不同程度的生活能力下降，輕者生活自理，能獨(dú)立生活；嚴(yán)重者完全需要家人照料，給家人帶來(lái)沉重的精神負(fù)擔(dān)，而且因病情加重，長(zhǎng)期臥床，營(yíng)養(yǎng)不良，造成病人軀體和精神上的痛苦，影響其生活質(zhì)量。如經(jīng)治療后，使病人生活能力提高，自己能料理日常生活，甚至能參加室外文體活動(dòng)，這對(duì)改善生活質(zhì)量有重要的意義?！?減少并發(fā)癥 本癥晚期處在身體抵抗力下降、長(zhǎng)期臥床、大小便失禁等情況下，極易發(fā)生褥瘡、骨折、肺炎等并發(fā)癥，甚至引起死亡。如經(jīng)治療后，能減輕病情，使病人不處于這種晚期狀態(tài)而脫離床上生活，增加病人生活信心，這也是治療的目的?！?對(duì)精神癥狀的治療 本癥伴有猜疑、幻覺(jué)、抑郁、迷路、消極自殺等精神癥狀，如不及時(shí)加以治療，會(huì)給病人家庭和社會(huì)帶來(lái)一定的危險(xiǎn)性。2012年10月18日7645
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馮威主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 心理醫(yī)學(xué)科 王阿婆今年78歲，因記憶力逐漸減退4~5年、出門(mén)迷路、不認(rèn)識(shí)家人、性格改變、生活不能自理等表現(xiàn)，由家屬陪同到醫(yī)院記憶門(mén)診就診。經(jīng)醫(yī)生詢問(wèn)病史、臨床化驗(yàn)以及腦CT等檢查，明確診斷為阿爾茨海默?。ㄋ追Q老年癡呆）?？烧劶爸委煟t(yī)生有些無(wú)奈，首先是王阿婆癡呆較重，治療效果不佳；再則盡管治療藥物種類繁多，各種中藥、西藥不下幾十種，但療效肯定的主要是膽堿酯酶抑制劑等幾種藥物，主要也是對(duì)癥治療，藥物對(duì)認(rèn)知功能（記憶、語(yǔ)言等）、生活功能和精神行為癥狀有一定改善，但不能遏制疾病的進(jìn)展。那在現(xiàn)有條件下，治療應(yīng)注意什么？ 1、早期診斷和治療 目前認(rèn)為對(duì)輕中度的老年癡呆患者，規(guī)范治療能延緩疾病進(jìn)展，保持生活功能，降低照料者負(fù)擔(dān)。因此有明顯記憶力問(wèn)題的老年人應(yīng)盡早就診，由專業(yè)醫(yī)生診斷和處方藥物； 2、合適的藥物 推薦的藥物是膽堿酯酶抑制劑和N-甲基-D-天冬氨酸拮抗劑這兩類，前一類包括多奈哌齊、石杉?jí)A-甲、利斯的明和加蘭他敏，主要用于輕、中度患者；后一類也就是美金剛，主要用于中、重度患者。臨床上也用到其他藥物或者合用； 3、劑量和療程 老年癡呆是進(jìn)展性疾病，治療也是長(zhǎng)期性的工作，一般在達(dá)到藥物治療劑量后需持續(xù)用藥至少3~6個(gè)月。應(yīng)定期評(píng)估藥物的安全性和療效，最主要觀察不良反應(yīng)，比如膽堿酯酶抑制劑常見(jiàn)的胃腸道不適等，一般較輕微，逐漸能耐受。療效是這類藥物最大的問(wèn)題，病家常有怎么吃了藥也沒(méi)有改善的疑問(wèn)。的確老年癡呆的治療不可能立竿見(jiàn)影，病情改善程度有限，但可以肯定的是規(guī)范治療能獲益，故應(yīng)堅(jiān)持治療。 可見(jiàn)，癡呆患者應(yīng)盡早就醫(yī)，選擇合適的藥物規(guī)范化治療，能夠延緩病情發(fā)展及提高患者生命質(zhì)量。（未完待續(xù)）2012年02月22日4191
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張志雄副主任醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 AD目前病因尚未充分闡明，治療方法主要是通過(guò)藥物作用于不同的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的高級(jí)活動(dòng)，減輕疾病過(guò)程中出現(xiàn)的各種癥狀，延緩癡呆的進(jìn)一步發(fā)展。一、膽堿能藥物 1 多奈哌齊（donepezil） 商品名為安理申，為選擇性非競(jìng)爭(zhēng)性可逆的第二代AchE抑制劑，屬于芐基哌啶類化合物，選擇性很強(qiáng)，在腦組織內(nèi)作用最敏感的區(qū)域是皮質(zhì)和海馬回，因此可極大地減輕膽堿能缺乏導(dǎo)致的學(xué)習(xí)功能缺陷，還能增加整個(gè)腦血流量；減輕淀粉樣蛋白的神經(jīng)毒性作用；減輕自由基導(dǎo)致的神經(jīng)變性。給藥后3 h～5 h達(dá)最大血藥濃度，半衰期為70 h～80 h，初始劑量5 mg·d-1，最大劑量10 mg·d-1。其經(jīng)肝臟代謝，不良反應(yīng)多于給藥時(shí)出現(xiàn)，維持治療階段較少見(jiàn)，主要有惡心、嘔吐、腹瀉，對(duì)于嚴(yán)重哮喘、心臟傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩者應(yīng)慎重。短期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，該藥可改善認(rèn)知功能和總體功能，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。2 利斯的明（Rivastigmine） 商品名為艾斯能，是非競(jìng)爭(zhēng)性氨基甲酸類膽堿酯酶抑制劑，也是丁酰膽堿酯酶抑制劑。給藥后0.5 h～2 h達(dá)最大血藥濃度，T1／2為2 h，但在腦組織內(nèi)對(duì)膽堿酯酶的抑制作用可達(dá)9 h。能選擇性的抑制大腦皮質(zhì)和海馬的AchE，對(duì)于皮質(zhì)小腦通路和紋狀體通路的影響較小，可避免抑制呼吸中樞和產(chǎn)生錐體外系癥狀。該藥不依賴肝細(xì)胞色素P450酶系代謝，極少發(fā)生藥物互相作用，未見(jiàn)肝臟毒性報(bào)道。艾斯能不僅可改善輕中度AD患者的臨床表現(xiàn)，而且對(duì)晚期重癥AD療效更顯著。開(kāi)始劑量為4 mg·d-1，間隔≥2 w逐漸加量至12 mg·d-1。常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道癥狀及昏睡、疲勞等。 3 加蘭他敏（Galantamine） 為第二代可逆性競(jìng)爭(zhēng)性AchE抑制劑，又是煙堿受體調(diào)節(jié)劑，具有雙重作用。其選擇性高，對(duì)神經(jīng)元中的AchE抑制活性是血漿中丁酰膽堿酯酶活性的50倍。可顯著改善AD患者的認(rèn)知功能，維持日常生活能力和行為。口服后血藥達(dá)峰時(shí)間為2 h，T1／2為5 h～6 h。口服劑量30 mg～60 mg·d-1·Tid，吸收快、耐受性好。未見(jiàn)肝臟毒性，主要不良反應(yīng)為惡心、心動(dòng)過(guò)速、失眠等。 4 石杉?jí)A甲（Huperzine A） 商品名為哈伯因、雙益平，是我國(guó)科技人員從中草藥千層塔中分離得到的石杉?jí)A類生物堿，是一種高效可逆性的競(jìng)爭(zhēng)性AchE抑制劑。易通過(guò)血腦屏障，可明顯提高額葉、顳葉、海馬等腦區(qū)的Ach含量，有效時(shí)間長(zhǎng)，其作用強(qiáng)度僅次于多奈哌齊，重復(fù)使用并不增加AchE的耐受性。石杉?jí)A甲具有多靶點(diǎn)作用，能減少谷氨酸誘發(fā)的神經(jīng)細(xì)胞死亡；具有明顯的保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞對(duì)抗β?淀粉樣肽產(chǎn)生的氧化應(yīng)激反應(yīng)；能夠?qū)惯^(guò)氧化氫、蛋白激酶C抑制劑等誘導(dǎo)的神經(jīng)細(xì)胞凋亡作用等?？娠@著改善AD患者認(rèn)知功能、行為和心境障礙、日常生活能力和總體功能。常用劑量為0.4 mg·d-1·Bid·Po，常見(jiàn)不良反應(yīng)有口干、嗜睡、胃腸道反應(yīng)、視力模糊等，一般減量或停藥后可緩解或消失。目前該藥已成為國(guó)內(nèi)研發(fā)最成功和最有前途的治療AD的藥物。二、 美金剛（Memantine） 是谷氨酸受體低中毒親和力的非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑，2002年在歐洲開(kāi)始用于AD的臨床治療，2003年11美國(guó)FDA月批準(zhǔn)其臨床使用。美金剛具有保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞免遭過(guò)量興奮性氨基酸的毒性作用，不僅對(duì)輕度AD有效，并且能顯著改善重度癡呆的臨床癥狀，在和AchE抑制劑合用時(shí)，可顯著增加療效。具有很好的耐受性。三、抗氧化劑 氧化自由基被認(rèn)為參與AD腦細(xì)胞死亡過(guò)程。自由基引起Αβ沉積，與神經(jīng)膜產(chǎn)生反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)氧化過(guò)程，造成自由基釋放。神經(jīng)膜的損傷可能是AD的病理變化的重要原因，在腦中減少自由基生成的藥物和保護(hù)神經(jīng)元免受自由基影響的藥物有可能減慢病變的過(guò)程，因此，抗氧化劑可能有治療AD的作用。1 司來(lái)吉蘭（Selegiline） 為選擇性、不可逆性單胺氧化酶B抑制劑，可減少腦內(nèi)兒茶酚胺降解，抑制神經(jīng)細(xì)胞變性，減少線粒體自由基，具有神經(jīng)保護(hù)作用。長(zhǎng)期服用可防止和延緩神經(jīng)細(xì)胞變性。有效劑量10 mg·d-1。主要不良反應(yīng)為體位性低血壓。2 維生素E 具有抗氧化作用，可降低脂質(zhì)過(guò)氧化，提高海馬細(xì)胞對(duì)缺血的耐受；大劑量口服，可抑制和清除海馬CA1區(qū)Αβ的沉積，產(chǎn)生延緩衰老的作用。3 褪黑素 為內(nèi)源性抗氧化激素，能促進(jìn)體內(nèi)多種抗氧化酶的活性，直接清除自由基或協(xié)同抑制自由基的產(chǎn)生；同時(shí)還能干預(yù)APP的加工，減少Αβ的形成，抑制Αβ的集聚，減少Αβ的沉積，使其易于被機(jī)體吸收或降解，從而抑制Αβ的神經(jīng)毒性作用。4 銀杏提取物（gingko bilobi） 提取物中的有效成分有銀杏黃酮苷、萜內(nèi)酯、銀杏酸等，目前研究最多的為Egb761。具有抗氧化作用，能清除自由基保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞?？蓴U(kuò)張腦血管，增加腦血流量，降低血液粘稠度，防止血栓形成，宜用于混合性癡呆（AD和血管性癡呆）。四、免疫治療 分為主動(dòng)免疫治療和被動(dòng)免疫治療，通過(guò)延緩和清除腦組織中Αβ的集聚，改善AD的臨床癥狀。五、 腦細(xì)胞代謝激活劑 AD的發(fā)生與衰老引起的生理、生化改變密切相關(guān)，腦細(xì)胞代謝激活劑能促進(jìn)大腦皮層細(xì)胞的氧、糖、核酸、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)代謝，提高腺苷酸激酶活性和氮奧ATP／ADP的比值，并能擴(kuò)張腦血管，改善腦的血液循環(huán)，增強(qiáng)患者的反應(yīng)性、興奮性和記憶力，對(duì)AD的認(rèn)知障礙及部分精神癥狀有不同程度的改善。此類藥物包括吡拉西坦（piracetam 腦復(fù)康）、茴拉西坦（aniracetam 阿尼西坦，三樂(lè)喜）、萘非西坦等。2011年12月07日13896
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