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鄒海強主任醫(yī)師 中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科 目前老年癡呆還不能治愈，但是有些治療方法可以緩解老年癡呆的癥狀或者減緩疾病的進展惡化。尤其是對那些與家庭生活密切相關的癥狀，即使是很小的改善都會對患者和家人的日常生活產(chǎn)生很大的影響。早診斷、早治療的意義在于做大程度地幫助提高患者和家人的生活質(zhì)量。那么，目前有哪些藥物治療方法？治療老年癡呆的藥物主要有兩大類：1、膽堿酯酶抑制劑（ChE1’s）2、N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑：易倍申（鹽酸美金剛）簡單的說來，在老年癡呆的早期，腦內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿濃度異常降低，膽堿酯酶抑制劑能提高腦內(nèi)乙酰膽堿水平。這類藥物的通用名是多奈哌齊、加蘭他敏、利凡斯的明和他克林。 NMDA受體拮抗劑可以保護腦細胞免受過量神經(jīng)遞質(zhì)（谷氨酸）興奮性毒性的破壞，和腦細胞的死亡；目前易倍申（鹽酸美金剛）是唯一的NMDA受體拮抗劑，它能改善老年癡呆的各種癥狀，包括認知、日常功能和精神行為癥狀，即使在疾病的快速進展期，同樣可以發(fā)揮作用。2011年11月27日
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王華麗主任醫(yī)師 北醫(yī)六院 精神科 患者：某先生已經(jīng)70歲了，常年患有甲肝和高血壓，但是從不抽煙不喝酒，病情也在通過藥物控制，但是目前效果不佳，而且越來越嚴重了。主要癥狀：1、每天反復整理他的東西，而且很多都故意掩藏起來； 2、從來不認為他自己患病或者記性不好，也不愿意別人說他的病情；如果給他一些算術題或者增強記憶力的東西，他都不太配合； 3、幾乎能忘了所有剛剛做過的事情，但是遠期記憶卻很清晰； 4、不記得時間和年月，有時剛進入冬天，他卻以為是在夏天； 5、身體狀況很好，很健康，每天喜歡一個人出去遛彎，至于一些印象深刻的人交流，好多人都不記得了； 6、邏輯思維尚在，能與人正常邏輯的交流（除了反復重復一個事情或忘記剛剛的談話內(nèi)容外）。 請問：1、請問他的病情處于什么狀態(tài)（病情分類、早期、中期還是晚期）？ 2、現(xiàn)在的病情能否控制的住，該怎么樣控制？ 3、妻子脾氣急躁而且愛較真兒，經(jīng)常因為先生的糊涂而發(fā)脾氣、抱怨，該如何建議？ 4、該如何讓他認識到自己的病情，愿意接受治療和鍛煉呢？（有時說過之后，他就忘了）北京大學第六醫(yī)院精神科王華麗：2011年05月07日5436
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周愛紅主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 精神行為癥狀在癡呆患者中常見，增加患者的死亡率，加重照料者的負擔，及時有效控制精神行為癥狀可以提高病人和家屬的生活質(zhì)量。目前改善精神行為治療主要有非藥物和藥物治療兩種方法。非藥物治療主要包括對病人和照料者的心理干預，是改善精神行為的首選治療方法。照料者要尊重患者，語言親切，同時保持環(huán)境的安全和相對安靜，以避免誘發(fā)患者的精神行為癥狀。在進行非藥物治療前，需要對患者的行為和情感變化進行分析，確定原因或觸發(fā)點，以便正確、有的放矢的治療。治療后應該檢查治療效果，對癥狀進行再評估，以指導下一步治療。藥物已經(jīng)廣泛應用于精神行為的治療，并收到了肯定的療效。但由于患者多為老年人，使用中應當注意以下原則（1）低劑量起始；（2）緩慢增量；（3）增量間隔時間稍長；（4）盡量使用最小有效劑量；（5）可緩解病情，但不求完全控制；（6）注意藥物間的相互作用；（7）治療個體化。1. 抑郁目前選擇性5羥色胺再攝取抑制劑在老年人中應用較多，此類藥物包括氟西?。ò賾n解）、帕羅西?。ㄙ悩诽兀?、西酞普蘭、舍曲林等。2. 焦慮苯二氮卓類藥物對改善焦慮療效確切（如安定、羅拉等），但是因該類藥物長期服用可出現(xiàn)耐藥性和依賴，臨床應用此類藥物治療焦慮應選擇短效制劑，且最長療程不超過4周或間歇應用，也可以同時應用選擇性5羥色胺再攝取抑制劑類藥物如帕羅西汀、西肽普蘭等，后者2周左右見效，之后停用安定類制劑。對于恐怖障礙或驚恐，可試用選擇性5羥色胺再攝取抑制劑。3. 幻覺、妄想、激越、攻擊等精神病性癥狀常用非典型抗精神病藥物，包括利培酮、奧氮平、思瑞康等。臨床上應當盡量應用較小的劑量。2010年07月18日7544
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周愛紅主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 癡呆治療原則是：（1）識別及控制危險因素進行一級預防（在認知障礙和癡呆的危險因素部分已講述）；（2）根據(jù)病因進行針對性治療，或?qū)ΠY治療，進行二級預防；（3）在不能根治的情況下，盡量延緩病情，進行三級預防。1．對因治療應當根據(jù)癡呆的病因進行針對性治療，如葉酸、維生素B12缺乏導致的癡呆需補充葉酸和VB12；甲狀腺功能低下導致的癡呆應當進行激素替代治療；腦卒中導致的癡呆應當積極治療腦卒中。2．對癥治療癡呆的對癥治療包括中醫(yī)和西醫(yī)的方法（表1）。目前臨床應用較多的有：膽堿酯酶抑制劑（石杉堿甲、多奈哌齊、卡巴拉?。?、興奮性氨基酸受體拮抗劑（美金剛）、腦能量代謝激活劑（吡拉西坦、茴拉西坦、奧拉西坦）、麥角生物堿類藥物（二氫麥角堿、麥角溴煙酯）、鈣離子拮抗劑（尼莫地平）、銀杏葉提取物等，應注意根據(jù)癡呆的類型選擇，注意藥物的副作用。表1 癡呆治療的方法西醫(yī)治療對癥治療改善認知功能的藥物治療·膽堿酯酶抑制劑·非膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)劑·腦血液循環(huán)改善劑·腦能量代謝激活劑改善癡呆的精神行為治療·改善癡呆的精神行為的非藥物治療·改善癡呆的精神行為的藥物治療中醫(yī)治療中藥·填精補腎，益髓榮腦·活血化瘀，開竅醒腦·健脾化痰，豁痰開竅·清熱解毒，通絡醒腦針灸·針灸·穴位注射·穴位激光照射2010年07月18日10971
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閔寶權(quán)副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 A老年癡呆表現(xiàn)、診斷、治療與預防（科普手冊）閔寶權(quán)老年癡呆知多少：在60歲以上的老年人中，癡呆約占5%。中國目前老年癡呆的人數(shù)約800-1000萬。我國人口數(shù)量增加，趨于老齡化。二十一世紀中國的老年癡呆人數(shù)更為龐大。老年癡呆的定義：老年人后天獲得的持續(xù)時間較長的智能損害，表現(xiàn)為記憶﹑計算﹑思維﹑語言﹑定向力和情感障礙以及人格的改變，并出現(xiàn)社會活動能力的減退。老年癡呆的表現(xiàn)：◎記憶減退：忘記熟人的名字、剛做的事情不能回憶起來、不知將物品剛放置何處了忘記自己的生日﹑結(jié)婚日期、◎計算力減退：剛購物時算帳困難、管理家庭財務的能力下降◎定向力差外出后找不到回家的路，不知現(xiàn)在的時間◎語言退化言語減少﹑刻板﹑言語單調(diào)﹑重復◎思維遲緩﹑貧乏興趣的范圍越來越窄，反應遲鈍，主動性下降，不主動與人交往◎情感和性格改變易發(fā)脾氣﹑固執(zhí)﹑小氣﹑多疑，動作幼稚，不知羞恥，情緒低落，消極悲觀◎生活自理能力下降老年癡呆的分類和常見病因：◎原發(fā)性變性癡呆：阿爾茨海默氏病、巴金森氏病、皮克氏病、亨廷頓舞蹈病、多系統(tǒng)變性◎血管性癡呆：多發(fā)梗塞、單個大梗塞或某些關鍵部位的小梗塞、皮質(zhì)下動脈硬化性腦病、顱內(nèi)出血◎其他原因的癡呆：頭顱外傷、顱內(nèi)占位病變、顱內(nèi)感染、營養(yǎng)缺乏、代謝和內(nèi)分泌疾病，酒精中毒、煤氣中毒老年癡呆的診斷◎確定癡呆是否成立：根據(jù)病史，查體和系統(tǒng)的神經(jīng)心理檢查◎確定癡呆的類型及其病因：輔助檢查：實驗室系列﹑CT﹑MRI或PET老年癡呆的治療◎去除原發(fā)病因：恢復大腦供血；去除顱內(nèi)占位病變；糾正維生素缺乏；排除體內(nèi)有毒物質(zhì)◎綜合治療：中西藥：促智藥﹑神經(jīng)營養(yǎng)藥和擴血管藥◎高壓氧療、腦功能康復訓練、按摩癡呆老人的護理◎不要持回避﹑忌諱態(tài)度，及早到醫(yī)院就診◎悉心觀察老人的言行舉止和心理，防止?jié)撛诘奈ｋU性行為◎保持同老人的語言和親情交流，減少老人的孤獨﹑寂寞和無助感?！驗槔先藙?chuàng)造一個舒適的生活起居環(huán)境，建立合理的生活常規(guī)?！虿蛔尷先私佑|火柴﹑煙﹑刀子等，衣服口袋中放入安全卡，防止意外走失。◎鼓勵做簡單家務勞動，訓練基本生活技能?！蚬膭铄憻挘荷⒉僵p游戲﹑保健操◎定期到醫(yī)院進行醫(yī)療和護理咨詢老年癡呆的預防◎勤動腦筋，富于聯(lián)想，看書學習，下棋繪畫?！蚍e極參加社會活動，保持一定的人際交往?！蛐膽B(tài)平常，樂觀開朗，繁瑣之事，不要計較?！蛞?guī)律生活，經(jīng)常鍛煉?！蛑匾暊I養(yǎng)，均衡膳食，谷物豆類蔬菜，魚類瘦肉水果?！蚍罃z食鋁，控制肥胖，標準體重（公斤）＝身高（厘米）－105?！蚪蔁煩p酒擯棄不良嗜好，娛樂活動均適度，避免過度疲勞?！蚍乐垢哐獕汉吞悄虿?，減少鹽糖攝入量?！蚍乐鼓X外傷及煤氣中毒?！蚨ㄆ隗w檢，早期發(fā)現(xiàn)早期治療。B老年癡呆發(fā)病機制、診斷要點和治療原則【病因和發(fā)病機制】癡呆是指后天持續(xù)較長時間的智能損害，表現(xiàn)為記憶﹑計算﹑思維﹑語言﹑定向力、情感障礙和人格的改變以及社會活動和生活自理能力的減退。65歲以上老年人的癡呆稱為老年期癡呆（也稱老年癡呆）。約60％的老年期癡呆由于大腦神經(jīng)元退行性病變所致，如阿爾茨海默氏?。ˋD）、路易體癡呆（LBD）和額顳葉癡呆（FTD）等，有30％是血管性癡呆（VAD），其它為混合性的癡呆（MD）或其它原因所致。其中最常見的是AD，隱匿起病，智能障礙漸進加重。主要病理特征為神經(jīng)細胞間大量的老年斑（SP）和神經(jīng)細胞內(nèi)的神經(jīng)纖維纏結(jié)（NFT）。淀粉樣蛋白前體（APP）、早老素-1（PS1）、早老素-2（PS2）和載脂蛋白E（ApoE）等多種基因的突變或多態(tài)性與AD有關。【診斷要點】1．癡呆具有以下精神活動中至少三項受損：語言、記憶、視覺空間技能、情感、人格和認知（概括、計算、判斷等），且患者的社會活動和職業(yè)工作能力明顯減退。2．患者的意識是清楚的。3．患者的病前智能應是正常的。4．認知障礙是全面的。單一的認知功能損害，如失語、失用、失寫等局限性腦功能障礙不能診斷為癡呆?！局委熢瓌t】老年期癡呆的治療可概括為病因治療和對癥治療。前者是針對原發(fā)致病原因而言，比如對硬膜下血腫、腦血管病、慢性酒精中毒、煤氣中毒和甲狀腺功能低下等造成的繼發(fā)性癡呆的治療。對癥治療則是針對癡呆的臨床癥狀而言，如用膽堿酯酶抑制劑改善認知功能，針對精神行為癥狀如失眠、躁動、幻覺、妄想和情緒低落等的對癥治療。其它治療包括改善腦供血、促進神經(jīng)細胞代謝的藥物、功能康復訓練等?！咀⒁馐马棥?．治療的目的要明晰：針對繼發(fā)性癡呆的原發(fā)性病因的治療，越早越好，目的是將原發(fā)病因盡早盡可能去除，將腦功能的損害盡可能降到最小。退行性病變所致的癡呆，如AD或BLD，幾乎不存在治愈的可能，治療的目的是延緩智能的衰退，減輕精神行為癥狀。2．個體化：不同患者的狀譜（尤其是精神行為癥狀）不一樣，藥物的選擇也不一樣。即使同一病人，隨病程進展，癥狀會發(fā)生變化，必要時可適當調(diào)整藥物種類和劑量。3．安全性：患者多為60歲以上的老人，在使用膽堿酯酶抑制劑、NMDA受體拮抗劑和神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑時，應從小劑量開始使用，再逐漸滴定至常規(guī)治療劑量。在使用神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑時，當焦慮、失眠、躁動、幻覺和妄想等精神行為癥狀趨于穩(wěn)定后以后，視情況可將神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑減量或試停藥。4.給予家屬指導：可將述要點向家屬做必要的解釋，給予家庭用藥必要的指導，以增加用藥的依從性、合理性和靈活性。C老年癡呆的治療進展綜述前言阿爾茨海默氏病是一種以記憶力減退為主要表現(xiàn)伴有其他認知功能損害的獲得性智能減退。1907年由阿爾茨海默首先描述。其病理學變化主要表現(xiàn)為老年斑及神經(jīng)纖維纏結(jié)的形成。由于其病因及發(fā)病機制不清，目前尚缺乏肯定有效的治療手段。70年代，研究主要集中在乙酰膽堿與阿爾茨海默氏病的關系；80年代，主要是研究膽堿酯酶抑制劑對阿爾茨海默氏病的影響；90年代，研究不僅有乙酰膽堿受體激動劑，還包括了雌激素、消炎鎮(zhèn)痛藥、影響自由基代謝的藥物及抑制淀粉樣蛋白沉積的藥物。有的研究結(jié)果僅限于動物試驗；有的藥物雖然臨床試驗有效，但半衰期短，不良反應明顯，不宜臨床應用；有的缺乏大樣本的多中心的臨床試驗，結(jié)論不肯定。故目前阿爾茨海默氏病的臨床治療仍然是一個待攻破的世界性難題。目前對于阿爾茨海默氏病的藥物治療，主要包括下列幾類（暫僅列出主要藥名）：1．改善膽堿能神經(jīng)傳遞理論基礎：基于阿爾茨海默氏病的膽鹼能缺乏學說。近30年的研究表明：阿爾茨海默氏病膽堿能神經(jīng)元的進行性退變是記憶力減退、定向力喪失、行為和個性改變的原因。這種膽堿能理論已由組織學研究證實。動物實驗也表示抗膽堿藥物能導致學習和行為能力下降。因此，很多治療措施在于增加乙酰膽鹼的濃度，如：乙酰膽鹼前體、膽鹼酯酶抑制劑、乙酰膽鹼受體激動劑、乙酰膽鹼釋放調(diào)節(jié)劑等。用于替代性藥物進行試驗性治療的尚有：膽堿、卵磷脂、檳他克林（9－氨基四羥丫啶，Tacrine)是第一個獲美國FDA核準治療阿爾茨海默氏病的藥物，是一種口服可逆性膽堿酯酶抑制劑，可以通過延緩膽堿能神經(jīng)元分泌的乙酰膽堿的降解而提高腦皮質(zhì)內(nèi)乙酰膽堿的水平。臨床試驗表明對于輕中度的阿爾茨海默氏病大劑量時可以明顯改善認知能力。他克林最常見的副作用是肝功能異常及消化道癥狀。DONAPEZIL是第一個獲準在英國使用的藥物，在美國繼他克林之后已獲FDA批準。E2020、石杉堿甲、美曲膦脂、等正在進行深入的臨床試驗。其他還有正庚斯的明、苯羥基丙氨酸、SYNAPTON等。2．促代謝藥物這一類藥物能夠促進細胞對葡萄糖的利用，增強神經(jīng)元代謝，提高注意力、學習能力及記憶力，而不是作用于某一個特定的神經(jīng)介質(zhì)系統(tǒng)。吡拉西坦(腦復康）是這類藥中研究最多的藥物。70年代所做的動物實驗表明，此藥對于學習和記憶功能有積極作用，使用PET掃描也證實使用此藥時葡萄糖代謝有改善。同類產(chǎn)品還有奧拉西坦、奈非西坦、阿尼西坦、及普拉西坦。3．激素類近年來，研究較多的是雌激素。研究發(fā)現(xiàn)，使用雌激素的婦女的阿爾茨海默氏病的發(fā)病率明顯低于未使用雌激素的婦女的發(fā)病率，使用雌激素的老年婦女患阿爾茨海默氏病的危險性明顯低于那些沒有服用過雌激素的婦女，因而采用雌激素替代治療來延緩和預防老年女性的阿爾茨海默氏病是很有希望的4．消炎鎮(zhèn)痛藥物國外的研究結(jié)果表明使用抗炎藥物與阿爾茨海默氏病的發(fā)病之間有明顯的負相關；流行病學的研究提示經(jīng)常服用阿斯匹林或消炎鎮(zhèn)痛藥物的老人患阿爾茨海默氏病和認知障礙的危險性明顯降低，這使消炎鎮(zhèn)痛藥物在臨床上的使用成為可能。5．影響自由基代謝的藥物維生素E和丙炔苯丙胺均為抗氧化劑，具有自由基代謝的神經(jīng)保護作用。美國國立衛(wèi)生研究院對病人應用丙炔苯丙胺的一篇報告，表明對阿爾茨海默氏病有陽性效果。在與他克林的聯(lián)合應用研究中，顯示他克林的療效在加入丙炔苯丙胺以后增強。其它的自由基清除劑還有：去鐵敏、退黑素、艾地苯醌,甲磺酸替拉扎特等。6．阻止淀粉樣蛋白合成和沉積的藥物β－淀粉樣蛋白(Aβ)是一個由40～43個氨基酸組成的多肽,Aβ由其前體蛋白（APP），一種廣泛存在于各種組織的膜糖蛋白裂解而成。Aβ主要有兩種存在狀態(tài)，其可溶性的成分存在于各種體液（包括腦脊液）中，在腦組織中其不可溶的成分沉積在神經(jīng)細胞外，是形成淀粉樣斑塊的主要組分。在阿爾茨海默氏病病人的腦組織中，有大量的淀粉樣蛋白沉積，對細胞膜、突觸及軸索產(chǎn)生損害作用，在阿爾茨海默氏病的發(fā)病機制中起著重要的作用。因此，阻止淀粉樣蛋白的合成和沉積的藥物在阿爾茨海默氏病的治療中是很有潛力的，如維生素E。動物實驗表明維生素E可以改善Alzheimer病模型大鼠的學習記憶，其作用機制可能是通過抑制和清除海馬結(jié)構(gòu)CA1區(qū)β-淀粉樣蛋白的沉積來實現(xiàn)的，作用效果隨治療時間的延長而更加明顯。合成肽鏈Aβ，尤其是含40個氨基酸的Aβ1－40，在體外培養(yǎng)時可形成β褶疊結(jié)構(gòu)，進而沉淀形成Aβ纖維絲。促使Aβ聚集沉淀的因素可能有自由基增加，PH值下降，鋁、鋅濃度增加等。Soto等設計一個含11個氨基酸的抗β褶疊肽鏈（anti-β-sheetpeptide,iAβ11）,能與Aβ高親和性地結(jié)合，降低Aβ的疏水性。體外培養(yǎng)和動物實驗證實iAβ11能有效阻止Aβ形成β褶疊，因此能明顯抑制淀粉樣蛋白的沉積。其他能阻止Aβ沉積的物質(zhì)包括剛果紅、煙堿、6－烷基－甲基溴化哌啶、氨苯乙酸汞、integrin和transthyretin。上述物質(zhì)阻止Aβ沉積尚處于動物實驗階段，但這些基礎性研究已成為藥物開發(fā)的目標。7．鈣離子拮抗劑動物實驗表明鈣離子拮抗劑維拉帕咪可以改善阿爾茨海默氏病模型動物的行為障礙。有不少研究報道鈣離子拮抗劑還可以改善學習和記憶功能，延緩認知功能的下降過程。常用的鈣離子拮抗劑有尼莫地平，氟桂嗪等。8．NMDA受體拮抗劑易倍申是一種具有中度親和性、非競爭性的N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑。該藥自2002年上市以來,先后被美國、歐洲及亞洲的60多個國家批準用于治療中、重度老年癡呆。易倍申主要通過拮抗谷氨酸興奮性病理毒性以顯著改善AD患者的總體病情、日常行為能力、認知和行為癥狀;對中、重度AD患者有確切的療效;長期治療不良反應少,耐受性和安全性好,藥物間相互作用少;可顯著改善患者和照料者的生活質(zhì)量。9.其它還有一些藥物通過改善腦的血液循環(huán)，增加腦血流量，促進細胞代謝。這些藥物包括血管擴張藥物如罌粟堿，苯丙酚胺；α受體阻滯劑如氫化麥角堿；激肽類如血管舒緩素等。附錄：宣武醫(yī)院老年記憶障礙和老年癡呆診治中心的組成宣武醫(yī)院創(chuàng)建于1958年，是一所承擔醫(yī)療﹑教學﹑科研和預防任務的北京市屬大型綜合醫(yī)院，是首都醫(yī)科大學的附屬醫(yī)院，為三級甲等醫(yī)院。于1985年組建了北京老年病醫(yī)療研究中心，1996年組建了北京腦老化研究實驗室。為發(fā)揮我院老年病臨床和科研工作的多學科整體優(yōu)勢，深化對老年癡呆的研究工作，我院于1998年初成立了老年記憶障礙診治中心。宣武醫(yī)院老年記憶障礙診治中心設有老年記憶障礙?？崎T診，后改為記憶心理?？崎T診。與老年記憶障礙診治中心相關的科室有：神經(jīng)內(nèi)科﹑神經(jīng)放射科﹑神經(jīng)病理科﹑神經(jīng)心理科﹑神經(jīng)電生理室﹑流行病學研究室﹑神經(jīng)康復室﹑神經(jīng)耳科﹑神經(jīng)生化實驗室﹑分子生物學研究室和藥理研究室。神經(jīng)內(nèi)科認知障礙?？崎T診：每周一至周五，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院北京老年病醫(yī)療研究中心老年記憶障礙診治中心近年閔寶權(quán)大夫應邀在電視上做的關于老年癡呆的專題采訪(可在百度上直接搜看):別把健忘不當回事身邊BTV20110921缺失的記憶健康北京BTV20120828被刪除的記憶平安365CCTV20130503閔大夫自2016年后不再出記憶障礙的?？崎T診，轉(zhuǎn)而出周四下午的心身疾病?？崎T診。主要精力轉(zhuǎn)向心身疾病、抑郁焦慮、青少年心理問題、厭學等。D老年期癡呆的診斷和鑒別診斷主要內(nèi)容：一、輕度AD與良性健忘鑒別二、AD與血管性癡呆鑒別三、AD與抑郁癥性假性癡呆的鑒別四、AD伴BPSD（精神行為癥狀）與老年期精神分裂癥的鑒別一、輕度AD與良性健忘鑒別隨著生活質(zhì)量的提高，很多老人逐漸重視記憶障礙和癡呆，為此產(chǎn)生焦慮情緒，應當及早鑒別良性健忘和早期AD，解除老人的思想負擔。輕度AD良性健忘記憶障礙嚴重，提示沒有幫助事后很可能再想起來，提示有幫助動性代償能否再回憶出來無不能采取主動性代償或彌補措施能對生活的影響記憶障礙對生活有肯定的影響生活活動規(guī)律有變化，懶動少言一般不影響生活生活活動規(guī)律無明顯變化記憶檢查記憶檢查較正常人或較以往明顯減退記憶檢查常正常其他認知功能有其他認知功能障礙，如定向力、視空間功能等其他認知功能正常日常能力較以往減退可正常獨立的生活情感性格可明顯變化無明顯變化進展情況數(shù)年內(nèi)持續(xù)進展常保持穩(wěn)定二、AD與血管性癡呆鑒別血管性癡呆血管性癡呆是老年期癡呆的第二位主要原因，僅次于AD，臨床常需要鑒別二者。二者雖然有很多不同之處（表2-5），但有時二者并存，為鑒別診斷帶來困難。AD血管性癡呆血管危險因素病史可有，但較血管性癡呆少常有認知障礙隱襲起病急性或突然起病高血壓皮層下小動脈硬化性腦?。˙inswanger?。┢鸩t隱襲持續(xù)緩慢進展，若出現(xiàn)突發(fā)加重，常提示腦缺血或梗塞可能處于平臺期或波動性惡化早期記憶障礙突出，中晚期全面衰退斑片狀損害體征早期無，晚期有步態(tài)、張力的異常早期既有局灶體征腦卒中史常無有，可多次影像檢查腦萎縮為主，可伴有輕度的白質(zhì)病變或少量腔隙性梗塞灶卒中病灶（關鍵部位的、或大面積、或多發(fā)的）Hachinski缺血評分≤4分≥7分三、AD與抑郁癥性假性癡呆的鑒別一部分阿爾茨海默氏病（AD）病人可能伴有抑郁癥狀：心境低落、淡漠、寡言少語、全身乏力懶動、失眠和煩躁等。也有部分老年抑郁患者由于精神動力減退表現(xiàn)為記憶力下降、思維遲緩和生活能力下降，有時被誤診為AD。二者的癥狀確實有部分重疊，實際臨床工作中，需進行鑒別，診對性的進行適當?shù)闹委?。雖說早中期AD也可以伴有抑郁癥狀，但核心是智能的全面下降，即使把抑郁癥狀控制好了，但記憶力、計算力和邏輯思維能力依然是低下的。抑郁癥性假性癡呆若服用抗抑郁藥物，3-6個月后，隨著抑郁癥狀的好轉(zhuǎn)，頭腦的反應能力也明顯提高，記憶力和思維能力多數(shù)能恢復到先前的水平。早期AD的頭顱核磁往往顯示海馬和顳葉萎縮，而抑郁癥性假性癡呆則無腦萎縮。具體鑒別點見下表：AD抑郁癥性假性癡呆情緒誘因少常有起病情況隱襲較快進展情況緩慢較快認知檢查盡力去做不努力完成回答錯誤?；卮稹安恢馈?，如果錯誤，常接近正確答案短期內(nèi)認知測驗變化不大短期內(nèi)認知測驗結(jié)果波動大情緒表現(xiàn)情緒波動大，可合并明顯抑郁情緒持續(xù)性低落情緒體驗較少痛苦體現(xiàn)常表現(xiàn)非常痛苦表情淡漠、正常或欣快淡漠、憂愁失語可存在不存在，但可有緘默軀體癥狀少常有CT/MRI腦萎縮明顯無萎縮抗抑郁藥物療效無效或部分有效伴隨抑郁癥狀的改善，認知恢復效果明顯四、AD伴BPSD（精神行為癥狀）與老年期精神分裂癥的鑒別AD與精神分裂癥鑒別AD病情中晚期常出現(xiàn)精神行為癥狀，而精神分裂癥也可以出現(xiàn)陰性癥狀，主動性下降，智能減退，應注意鑒別。AD伴BPSD老年期精神分裂癥誘發(fā)因素無部分有精神刺激事件首發(fā)癥狀認知減退為首發(fā)癥狀精神病樣癥狀為首發(fā)和主要癥狀起病情況起病緩慢起病較快或慢病前人格大多正?？赡苡姓系K認知檢查智能明顯減退早期智能大多正?；蚪咏＃笃诳蓽p退幻覺妄想波動大，部分與認知障礙相關，如被盜妄想較系統(tǒng)和穩(wěn)定CT/MRI腦萎縮明顯無萎縮，有則較輕抗精神病藥用量較小用量較大E老年癡呆的危險因素和預防措施發(fā)表者：閔寶權(quán)6326人已讀編輯這篇文章人腦年輕時約有150億個神經(jīng)細胞，70歲以后減少20％～45％，腦重量減少6.6％～11％，腦血流減少17％。這一般可解釋為什么大多數(shù)老年人自覺自己的記性不如年輕時強，這是一種發(fā)生在老年人身上的自然生理現(xiàn)象，即所謂的老年記憶衰退。另一方面，正常老年人的理解能力、分析和歸納能力以及推理和判斷能力并無明顯下降，相反，由于經(jīng)驗的積累，有的還可能比年輕時強，這在那些眼界開闊，常學不掇，勤用腦子的老人中尤為明顯。但隨著年齡的增長，表現(xiàn)為智能全面衰退的老年期癡呆的發(fā)病率確呈上升之勢，這是為什么呢？人的腦組織重量占身體重量的1/50左右，但其血流量卻占心輸出量的近1/5，每100克腦組織每分鐘的血流量為50-60毫升，相對來說，明顯高于人體其它組織的血流量。大腦無葡萄糖和氧的儲備，腦的能量代謝幾乎全部靠血液供給，因此，腦組織對缺血和缺氧十分敏感。另外，許多有害物質(zhì)如酒精、氨、肌酐和重金屬等的蓄積和某些物質(zhì)如維生素B1、B12、葉酸和煙酸等的缺乏均可對腦組織造成損害。由于普遍存在的腦動脈硬化，老年人的腦血流量已呈下降趨勢，神經(jīng)細胞亦不斷減少，大腦抵抗各種有害因素的能力亦隨之降低，加上隨著年齡的增長，老年人遭受各種有害因素的機會增多，故癡呆的發(fā)病率隨年齡的增長而增加。老年期癡呆的危險因素有很多，有的直接對大腦造成損害，比如頭顱外傷、鋁中毒；有的間接對大腦造成損害，比如高血壓并不直接損害大腦，但它可誘發(fā)和加重腦動脈粥樣硬化，增加腦血管病和血管性癡呆的發(fā)病率，高血壓性心臟病時心臟泵血機能下降會造成大腦供血不足；有的兼而有之，比如吸煙、飲酒可直接損害大腦，同時可誘發(fā)動脈硬化，發(fā)生心腦血管疾病如冠心病、腦卒中，故可誘發(fā)血管性癡呆。在老年期癡呆中，阿爾茨海默氏?。ˋD）和血管性癡呆（VaD）占絕大多數(shù)。阿爾茨海默氏病起病隱襲，緩慢發(fā)展，早期主要表現(xiàn)為記憶力和計算力減退，爾后逐漸出現(xiàn)思維遲緩、反應遲鈍、時間和空間定向力下降，主動性下降、固執(zhí)和多疑等。早期一般不出現(xiàn)四肢活動障礙，生活尚能自理，頭顱CT和核磁成像（MRI）顯示大腦較為廣泛的萎縮。阿爾茨海默氏病屬于大腦的一種退行性病變，60歲以上的老人約有5％患此病?？赡艽蠹易⒁獾接械睦先嘶畹?0歲時，頭腦仍然比較清楚，而有的未到70歲，卻已出現(xiàn)明顯的癡呆癥狀，即使在兄弟姐妹之間也存在這樣的差別。目前，醫(yī)學尚不能完全解釋為什么有的人患老年性癡呆，而其他人則能幸免。有關調(diào)查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)與老年性癡呆有關的危險因素有以下幾種：①增齡；②陽性家族史(若直系親屬有AD的，其子女換癡呆的危險性可能增加1-2倍左右)；③病毒感染；④過多使用鋁制品；⑤文盲和低教育、低經(jīng)濟水平；⑥心情低落、情緒抑郁；⑦喪偶且不再婚、離群獨居、不參加社交活動；⑧缺乏體育及腦力鍛煉；⑨頭顱外傷；⑩絕經(jīng)和雌激素缺乏。血管性癡呆大多伴隨腦卒中的發(fā)生而出現(xiàn)，可輕可重，常伴有肢體活動障礙，頭顱CT和MRI顯示大腦有程度不等的缺血灶或出血灶，通過相應的治療，伴隨肢體活動障礙的恢復，智能障礙亦可能部分或基本恢復。與血管性癡呆有關的危險因素有以下幾種：①增齡；②腦動脈粥樣硬化；③食鹽過多、高血壓??；④低血壓、貧血；⑤高脂血癥；⑥糖尿??；⑦冠心病、風濕性心臟病、房顫；⑧長期吸煙、飲酒；⑨過食肥甘、肥胖；等等就目前的醫(yī)學發(fā)展水平來說，人類仍未找到治療各種老年期癡呆（特別是阿爾茨海默氏?。┑牧疾?。在實際臨床工作中，我們采取個體施治、綜合治療的原則，并輔以針灸、按摩、腦功能康復訓練等措施，部分病人的智能恢復較好，多數(shù)欠理想。因此，對于老年期癡呆，我們認為應予積極預防，防勝于治。一方面，盡可能減少能誘發(fā)各種老年癡呆的諸多因素，另一方面對外界事物保持一定的興趣，常用腦子，進行適度的身體鍛煉。歸納起來，我們提出如下建議供中老年朋友參考：①勤動腦筋，富于聯(lián)想，下棋繪畫，經(jīng)常學習；②積極參加社會活動，保持一定的人際交往；③心態(tài)平常，樂觀開朗，繁瑣之事，不要計較；④規(guī)律生活，經(jīng)常鍛煉；⑤重視營養(yǎng)，均衡膳食，食物以谷物豆類為主，同時攝入優(yōu)質(zhì)蛋白如魚類、瘦肉，多食蔬菜水果；⑥忌煙、少飲酒，娛樂活動均適度，避免過度疲勞；⑦減少鹽、糖攝入量，如有高血壓、糖尿病，應規(guī)律用藥以便使之得到有效控制；⑧防止跌倒引起腦外傷，冬天室內(nèi)生爐取暖，尤其注意防止煤氣中毒。注：經(jīng)常有較年輕的家屬提出這樣的疑問，我家里有人已經(jīng)得了老年癡呆，那我們?nèi)绾晤A防呢？我經(jīng)常這樣講有的危險因素比如年齡增加和遺傳因素（很難準確評估的）是無法預防和阻止的，應順其自然。打個比方，若上述因素注定我65歲或明天要腦萎縮--患上AD，我今天該干什么仍干什么，仍然能保存平和心態(tài)的。明天老天爺要讓我得什么病遭什么難，我不知道，也不去關心。我個人認為干預的不妨是：盡量避免腦外傷、各種中毒、腦缺氧等，盡量避免引起血管性癡呆有關的危險因素（見上面）。有一個48歲的男子既抽煙，又喝大酒，給我講他每天跑步，鍛煉身體，我說干嗎那么辛苦，他說誰不想長壽，又不得老年癡呆？我說您既抽煙又喝大酒，那又為啥？他想一想后說是多年習慣，想改恐怕不行，我說那您就繼續(xù)吧，讓腦血管加速老化，讓癡呆早日降臨，他有說，我可不愿意??！“男人不抽煙，枉自活人間。既要抽煙喝酒圖享受，又要延年益壽不癡呆，真難??！”我不禁感慨萬千！F老年癡呆合理藥物示例匯總發(fā)表者：閔寶權(quán)17087人已讀編輯這篇文章內(nèi)容包含：第一節(jié)合理處方A5-1輕度認知功能障礙第二節(jié)：老年癡呆非合理藥物示例匯總第一節(jié)合理處方A5-1輕度認知功能障礙A5-1輕度認知功能障礙的用藥示例A5-2輕度阿爾茨海默氏病的用藥示例A5-3中度阿爾茨海默氏病的用藥示例A5-4阿爾茨海默氏病伴精神行為癥狀的用藥示例A5-5額顳葉癡呆伴輕度腦白質(zhì)變性的用藥示例A5-6混合性癡呆的用藥示例A5-7阿爾茨海默氏病伴抑郁癥的用藥示例A5-8路易體癡呆伴輕度焦慮癥的用藥示例20130502常用藥物的服法補充：（實際具體用藥務必征求面診大夫的意見）：A膽堿酯酶抑制劑：多奈哌齊或卡巴拉汀一般服法：先是服半粒，4-6天后改為1粒。最大劑量可以酌情加至2粒/日。BNMDA受體抑制劑：美金剛先是服半粒，4-6天后改為1粒。最大劑量可以酌情加至2粒/日。即可單獨用A或B，也可二者合用，尤其是對中重度的癡呆病人而言。A5-1輕度認知功能障礙的用藥示例索引詞：輕度認知功能障礙（MCI）、茴拉西坦、尼麥角林。病史摘要：女性，60歲，主述：自覺記憶減退一年余，有時忘記剛說過的話和做的事情，學習能力有所下降，遠期記憶良好，社會交往和生活基本正常。無高血壓、糖尿病和心臟病，否認腦外傷史，無長期應用藥物史，無煙酒嗜好。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。臨床記憶力（MQ）76（22分)。頭顱MRI：雙側(cè)海馬輕度萎縮。診斷：輕度認知功能障礙（MCI）處方:1、茴拉西坦0.1g×30用法：口服，每次0.2g，每天3次2、尼麥角林30mg×10用法：口服，每次30mg，每天1次分析與結(jié)果：老年女性，主訴記憶力減退，學習能力下降一年余，神經(jīng)系統(tǒng)無陽性定位體征，神經(jīng)心理測試及認知功能下降定量評估表明記憶力下降，認知損害不符合癡呆的診斷標準。并排除外內(nèi)科疾病，藥物、酒精等原因造成的認知能力下降。根據(jù)DSM-IV診斷標準診斷為輕度認知功能障礙（MCI）。茴拉西坦為腦功能改善藥，主要成分是阿尼西坦，通過血腦屏障選擇性作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。能對抗缺氧、外傷、老化等原因引起的記憶減退。常用劑量為0.2g，每天3次。對高齡者（大于75歲），其生理機能降低，使用劑量可減少，比如0.1g，每天3次。不良反應較少，常見的有口干、厭食和便秘等，偶見有全身皮疹，罕見的有頭昏、興奮、躁動和嗜睡等。肝腎功能不良者可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶和尿素氮增高，故肝腎功能障礙者禁用或慎用。尼麥角林為麥角堿衍生物，有α腎上腺受體阻滯作用和血管擴張作用，加強腦細胞能量的新陳代謝，增加氧合葡萄糖的利用，促進腦內(nèi)多巴胺的轉(zhuǎn)換而加強神經(jīng)傳導，加強腦部蛋白質(zhì)合成，改善腦功能，用于血管性和代謝性腦功能下降，記憶力衰退?？诜猁溄橇?0mg，每天1次。不良反應較少，通常與血管擴張有關，可有輕微的胃部不適，面部潮紅，睡眠障礙。個別的患者可能會出現(xiàn)暫時性的血壓下降，一般不需治療，平臥休息幾分鐘即可。已經(jīng)有位置性血壓下降的患者，應避免用血管擴張藥。該患者連續(xù)用藥后，記憶力下降有所控制，趨于穩(wěn)定。A5-2輕度阿爾茨海默氏病索引詞：阿爾茨海默氏病、石杉堿甲、單硝酸異山梨酯。病史摘要：女性，66歲，主述：記憶減退2年余，言語減少，交往減少，生活基本能自理，但做家務能力有所下降。無其他主述。高血壓病史10年，冠心病史5年。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。頭顱MRI：雙側(cè)海馬、顳葉輕度萎縮，MMSE17(和腸梗阻等癥狀的患者不宜使用。石杉堿甲副反應的出現(xiàn)率，除惡心外均較新斯的明為低，且均可自行消失。嚴重者可用阿托品對抗。該患者同時給予茴拉西坦和尼麥角林促進神經(jīng)系統(tǒng)代謝和改善循環(huán)，改善腦功能。單酸異山梨酯可促使血管平滑肌松馳而起血管擴張，它最主要的作用是使靜脈擴張以減少靜脈內(nèi)血液回流，從而減少心臟的負荷量，單硝酸異山梨酯亦使全身動脈及主冠狀動脈擴張。同時攝入降壓藥、β阻斷劑、其它血管擴張劑、神經(jīng)抑制劑、鈣通道阻滯劑、三環(huán)類抗抑郁藥或酒精可加強本藥的降血壓作用。該患者同時使用單酸異山梨酯擴張冠狀動脈、氨氯地平為鈣通道阻滯劑擴張周圍血管導致下降，尼麥角林為麥角堿衍生物，有α腎上腺受體阻滯作用和血管擴張作用，三者合用可能存在協(xié)調(diào)左右，故應經(jīng)常監(jiān)督測血壓。若患者的血壓低于110/70mmHg,可撤掉尼麥角林。A5-3中度阿爾茨海默氏病索引詞：中度阿爾茨海默氏病、多奈哌齊、羅拉。病史摘要：男性，70，主述：記憶減退反應遲鈍3年，伴性格改變、生活自理能力下降和社會交往能力喪失1年余。小氣易怒，不愛說話和外出，傍晚常出現(xiàn)錯覺，稱女兒為媽媽，兒子為哥哥或弟弟，夜間入睡難，有時無緣故起床下地走動。無心臟病和糖尿病史，血壓偶爾升高，未用降壓藥。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。頭顱MRI：雙側(cè)海馬、額顳葉萎縮，輕度白質(zhì)變性。TCD:腦動脈硬化性改變。MMSE13(或阻塞性肺部疾以及癲癇患者有影響，應慎用?；颊哂忻黠@睡眠障礙，入睡困難和易醒，間斷給予羅拉臨睡前服用1次服用。羅拉為苯二氮卓類藥，其作用與地西泮相似，但抗焦慮作用較地西泮強，誘導入睡作用明顯，與其它藥物配伍治療癡呆患者的睡眠障礙，精神行為癥狀安全、有效。該患者同時給予茴拉西坦和尼麥角林促進神經(jīng)系統(tǒng)代謝和改善循環(huán)，改善腦功能。A5-4阿爾茨海默氏病伴精神行為癥狀索引詞：中度阿爾茨海默氏病、伴精神行為癥狀、利培酮。病史摘要：男性，75歲，主述：智能減退5，性格行為異常2年余。忘記自己剛將某件物品放在何處，懷疑被別人拿走；懷疑別人說他的壞話；把家里許多東西藏起來，稱有人要盜竊；夜間出現(xiàn)錯覺，稱女兒為妹妹，夜間入睡難，在房間內(nèi)坐立不安，徘徊，有時叫喊。無高血壓、糖尿病和心臟病。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。頭顱MRI：雙側(cè)海馬、額頂葉中度萎縮。TCD:腦動脈硬化性改變。MMSE14(抑郁、舍曲林。病史摘要：男性，62，干部，退休。主述：記憶減退3年伴心情低落、心煩失眠2年余，自覺理解力不如前，能力下降了，自己沒用了。無高血壓、糖尿病和心臟病。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。頭顱CT：雙側(cè)海馬、額顳葉輕度萎縮。MMSE17(24項）21。診斷：輕度阿爾茨海默氏病伴抑郁癥處方：1、舍曲林50mg×14用法：口服，每次50mg，每天1次（兩周后增至每次100mg每天1次）2、石杉堿甲50ug×20用法：口服，每次100ug，每天2次3、茴拉西坦0.1g×30用法：口服，每次0.2g，每天3次4、尼麥角林30mg×10用法：口服，每次30mg，每天1次5、羅拉0.5mg×20用法：口服，臨睡前服用1次，每次1片。分析與結(jié)果：老年男性，隱匿起病，記憶力減退，心煩，心情低落，MMSE20分，HAMD21分。根據(jù)其臨床表現(xiàn)、神經(jīng)心理測試及認知功能定量評估為輕度癡呆和抑郁癥。可除外內(nèi)科疾病、神經(jīng)系統(tǒng)外傷、感染、腦血管病和酗酒造成的癡呆。定性診斷為輕度阿爾茨海默氏?。ˋD）伴抑郁癥。舍曲林為一種新型抗抑郁藥，在體外是神經(jīng)元強效和特異的5-羥色胺再攝取抑制劑，能導致體內(nèi)5-羥色胺效應的增強，從而產(chǎn)生抗抑郁作用。舍曲林不增強兒茶酚胺活性，對膽堿能受體、5-羥色胺受體、多巴胺能受體、腎上腺素能受體、組織胺受體、GABA或苯二氮卓受體均無親和性?？诜洪_始每日50mg，每天1次，與食物同服。數(shù)周后增至每日100～200mg。常用劑量為每日50～100mg，最大劑量為每日150～200mg（此量不得連續(xù)應用超8周以上）。需長期應用者，需用最低有效量。副作用少，偶見惡心、嘔吐、口干、射精困難、消化不良。有癲癇病史者慎用舍曲林。給予石杉堿甲增強膽堿活性，改善記憶障礙，給予茴拉西坦促進神經(jīng)系統(tǒng)代謝和改善循環(huán)，改善腦功能，兼顧Alzheimer病的治療。患者存在腦動脈硬化的表現(xiàn)，故同時給予尼麥角林擴張血管，加強腦細胞能量代謝。通過上述治療，患者的心情低落、心煩失眠等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但記憶減退僅部分好轉(zhuǎn)。2月后基本停用羅拉，8個月后停用舍曲林，測MMSE18(哮喘、腸梗阻患者不宜用。該患者有心動過緩的病史，為慎重起見，所有膽堿酯酶抑制劑包括石杉堿甲、多奈派齊（安理申）和卡巴拉?。ò鼓埽┚灰耸褂?，可使用NMDA5-受體拮抗劑美金剛，其治療中重度阿爾茨海默氏病效果較好，且無抗膽堿能不良反應。建議：停用石杉堿甲，換用美金剛5mg，每天2次。B5-3阿爾茨海默氏病伴癲癇索引詞：阿爾茨海默氏病、癲癇、多奈哌齊、茴拉西坦。病史摘要：男性，71歲，主述：記憶減退2年余，寡言少語，愛好減少，獨自生活，自理能力無明顯下降，但對外界的反應能力下降，曾出門走丟過2次，子女上門時顯示高興表情，但常表示不愿給子女添負擔，睡眠質(zhì)量下降。無高血壓、糖尿病和心臟病。有腦外傷后癲癇病史20余年，近5年一直服用卡馬西平0.1g，每天3次，偶有單純部分性發(fā)作（1－2次/年）。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。頭顱MRI：雙側(cè)海馬、額顳葉輕度萎縮，少量腔隙性腦梗死。TCD:腦動脈硬化性改變。MMSE18(2010年03月26日12515
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高晶主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)科 患者：2004年-至今 最初記憶力嚴重衰退,智力下降,但正常的交流還可以,思維還正常,最近半年智力下降非常厲害,思維混亂,會胡言亂語,情緒容易激動,有時候很興奮,有時候非常低落,不太喜歡和人交流,比較好動,做不住,晚上也經(jīng)常不睡覺,容易醒,不喜歡躺著睡,以前有高血壓病史 最初診斷是腦衰退,主要就是吃高血壓的藥(復方丹參和硝苯地平,腦復康以及VE),最近拍磁核共振是老年癡呆,用藥是(復方丹參和硝苯地平,阿司匹林腸溶片,以及血塞通分散片) 希望在護理和用藥以及治療上能到專家的指導,看有沒有方法能讓她盡可能能自理,不用下降太厲害.北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科高晶：１、老年期癡呆包括一大組疾病。即使是變性病癡呆也有多種：最常見的有老年癡呆即阿爾茨采默氏?。活~顳葉癡呆；路易體癡呆等。其中額顳葉癡呆又分為進行性失語、流利性失語、行為變異型等常見的三型。還有特定損害額葉的ＡＤ額葉型，ＦＴＤ額葉變異型，以及枕葉為突出受累部位的癡呆。所以一定要帶病人到醫(yī)院就診，判定可能的癡呆類型。不能依據(jù)核磁共振診斷老年癡呆。２、目前所有癡呆的治療目標都只是減慢加重！加重是一定的，只是治療后加重的速度可能慢些。目前有限的研究證實不同類型的癡呆治療是有差異的。３、系統(tǒng)的認知功能評價非常重要。不是簡單的ＭＭＳＥ或ＭＯＣＡ。 認知功能評價后醫(yī)生可以判定病人的那些認知功能保留的好一些，那些損害的重一些，然后正確的指導家屬照料看護。2009年11月12日22741
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劉承勇主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 神經(jīng)外科 DBS常見Q&A詳見：南醫(yī)三院神經(jīng)外科網(wǎng)http://www.brain123.com1、 什么是腦起搏器？A：即腦深部電刺激術（DBS），通過植入體內(nèi)的脈沖發(fā)生器(IPG)，發(fā)放弱電脈沖，刺激腦內(nèi)控制運動的相關神經(jīng)核團，抑制了引起帕金森病癥狀的異常腦神經(jīng)信號，從而消除帕金森病的癥狀，使病人恢復自如活動和自理能力。2、 腦起搏器刺激時有什么感覺？A：大多數(shù)病人并不感到刺激的存在，但能感到PD癥狀的緩解，有小數(shù)病人在刺激器打開時會有一過性的麻刺感。3、 脈沖發(fā)生器有多大？裝在什么地方？能否在衣服外面看到脈沖發(fā)生器？手術后能正常洗澡嗎？雙側(cè)重量: 83克 尺寸: 76mm × 61mm × 13mm單側(cè)重量: 42克 尺寸: 60mm × 55mm × 10mm脈沖發(fā)生器埋在皮下，一般是埋在鎖骨下2cm處皮下。特別瘦的病人可以考慮埋在腹部皮下。脈沖發(fā)生器看起來像是皮膚有一點凸起，能否明顯看出取決于您的體型，一般體型衣服外面是看不出來的。醫(yī)生會盡量把脈沖發(fā)生器放置在最舒適并且不影響美觀的部位。這一整套系統(tǒng)都是全植入的，所以傷口愈合后不影響洗澡、游泳等。4、 DBS手術的效果如何？A：當腦起搏器的電極通過手術植入到比較準確的位置時，可以改善：通過DBS治療，藥物關期的運動功能與手術前開期最好狀態(tài)時的運用功能相同；關期時間縮短；異動癥減少；運動功能波動減少；中線癥狀改善；附：不確定或不能改善：對于語言功能紊亂改善效果不確定； 中度姿勢不穩(wěn)，通?？梢愿纳?；但是嚴重的平衡障礙可能反應不好；開期的凍結(jié)現(xiàn)象可能依然存在；無法改善認知障礙；無法改善自主神經(jīng)功能障礙；無法改善精神障礙5、 什么樣的病人適合做DBS手術？A：原發(fā)性帕金森病服用左旋多巴曾經(jīng)有良好療效藥物療效已逐漸下降或出現(xiàn)副作用疾病已開始影響正常工作和生活能夠配合術中測試及術后程控 病人及其家庭對手術期望值的理解；附：不適合手術的病人病情嚴重的晚期帕金森病患者有嚴重的癡呆和精神癥狀的帕金森病患者有嚴重的心肺疾病和嚴重高血壓者有嚴重出血傾向者不能配合術后程控者和不能接受植入物者年齡超過80歲,一般狀態(tài)較差,不能耐受手術者6、 做DBS手術會有些怎樣的風險？A：雖然DBS手術是微創(chuàng)手術，跟很多其他的手術比起來相對安全很多，但仍有可能會發(fā)生如顱內(nèi)出血、感染等的不良反應，但這些發(fā)生的幾率都很低。7、 DBS療法會有副反應嗎？有哪些？A：當通過對靶點進行電刺激時，有可能會引起副反應，如：構(gòu)音障礙、肌肉痙攣、異動癥，感覺異常，復視等，但這些副反應都可以通過術中測試調(diào)整電極位置與術后程控來避免及減少。8、 腦起搏器與毀損手術有什么不同？A：毀損手術是應用立體定向技術將毀損源準確引導至靶點，按照預定的要求對靶 點進行毀損，從而制造處毀損灶或?qū)Σ≡町a(chǎn)生治療性損害的技術； 與DBS相比：DBS毀損手術對組織非破壞性破壞性手術無永久性副作用，可同時進行雙側(cè)手術永久性并發(fā)癥高效果可逆性、可調(diào)性效果不可逆、不可調(diào)確保遠期療效穩(wěn)定，可以嘗試新的靶點（STN）遠期療效差，在改善，生活質(zhì)量上非常有限9、 DBS手術后還要吃藥嗎?A：PD是一種不斷進展的疾病，吃藥跟手術都是控制它癥狀的手段，大部分的病人術后還是要結(jié)合用藥治療的，但用藥量、用藥種類、用藥次數(shù)都可以減少，具體減多少請到神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生處調(diào)整，現(xiàn)有的經(jīng)驗是能一般都能減到術前的1/3-1/210、 DBS手術過程是怎樣的？安裝頭架；—— MRI或CT掃描；—— 術前計劃（解剖靶點定位和手術針道的設計）；—— 頭皮切開，顱骨鉆孔；—— 術中電生理定位；—— 進行術中測試；—— 植入并固定電極；—— 植入脈沖發(fā)生器 （IPG）11、 為什么要手術后四周才開機？A：一方面要等手術后身體恢復；另一方面，電極的植入雖不對神經(jīng)核團造成不可逆的毀損，但在手術后一段時間會存在“微毀損效應”，這個微毀損效應一般在術后四周能完全消失。12、 為什么裝了腦起搏器后還要進行調(diào)節(jié)？A：由于PD是一種不斷進展的疾病，吃藥跟手術都是控制它癥狀，提高生活質(zhì)量的手段，需要根據(jù)疾病的進展進行不調(diào)整，而調(diào)節(jié)腦起搏器正是為了能使用最少的耗電量，最好地控制癥狀，并避免并發(fā)癥。13、 如何調(diào)節(jié)腦起搏器？A：醫(yī)生可以通過體外程控儀進行無創(chuàng)性的參數(shù)調(diào)節(jié)，程控儀通過射頻信號與神經(jīng)刺激器聯(lián)系，調(diào)節(jié)參數(shù)、以達到最佳癥狀控制。病人也能通過病人程控儀開關起搏器，及在安全范圍內(nèi)調(diào)節(jié)參數(shù)。14、 腦起搏器的電池能持續(xù)多久？A：電池的壽命取決于刺激器參數(shù)的設置，一般5－8年，當刺激器電池耗竭后，需要更換整個神經(jīng)刺激器。15、 如何更換脈沖發(fā)生器電池？必須通過手術方式更換整個脈沖發(fā)生器，因為電池和脈沖發(fā)生器CPU是整合在一起的。通常，更換手術在局部麻醉下進行。16、 腦起搏器植入后要注意什么？A：1、不能到強磁場的地方，如：大型的變電站、大型的工礦企業(yè)等； 2、太靠近大型音響的揚聲器、冰箱門的磁條等有磁性的東西可能會意外開關刺激器，但不會損毀刺激器，當發(fā)現(xiàn)癥狀突然出現(xiàn)時不用慌張，可使用病人程控儀再次打開機器。17、 影響DBS手術的效果有哪些？A：1、合適的適應癥：DBS手術是針對原發(fā)性帕金森病人的手術 2、精確的手術靶點：精確的手術靶點能有效地用最少的電量控制癥狀，并能減少副反應。 3、良好的術后管理：包括內(nèi)科調(diào)藥、合適的參數(shù)調(diào)整、適量的復建運動、病人的積極配合等。2009年04月11日10085
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馮濤主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)病學中心 9月21日是世界老年癡呆癥命名102周年紀念日，今年的主題是“關注癡呆刻不容緩”。國內(nèi)外調(diào)查資料顯示，北京市已有老年性癡呆患者近10萬人，我國有一億以上65歲的老年人，有500萬以上老年性癡呆患者，全球每分鐘產(chǎn)生一名老年性癡呆患者。由于老年癡呆癥不能根治，在治療方面存在誤區(qū)，影響了老年癡呆癥患者的治療效果。另外，由于存在一些錯誤的認識，影響了對于老年癡呆癥患者的診治，使得相當多的患者沒有得到及時有效治療，延誤甚至喪失了治療時機。北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師馮濤博士提示：有效防治老年癡呆癥，需走出治療誤區(qū)。 誤區(qū)一： 老年癡呆癥不能早期發(fā)現(xiàn) 馮濤博士說，在臨床工作中經(jīng)常會遇到患者癡呆癥狀比較明顯時才被家屬送來就診的情況。當醫(yī)生仔細詢問家屬或者看護者時，?？砂l(fā)現(xiàn)在首次就診前相當長的一段時間，有時是數(shù)年前就聽到患者抱怨記憶力減退、丟三落四，但沒有引起重視，多認為是老年人年紀大了容易遺忘是正常的而沒有及時就診。當病人出現(xiàn)迷路、不認識熟人、語言障礙、行為異常等才來就診，此時進行檢查常發(fā)現(xiàn)腦的形態(tài)學改變已經(jīng)相當嚴重。不僅患者和家屬容易忽視認知障礙的早期表現(xiàn)，一些醫(yī)生包括神經(jīng)?？漆t(yī)生也常忽視這些表現(xiàn)，他們更關注患者有無運動和感覺的障礙，而對于智能等高級皮層功能則較少檢查，即使患者有相應的一些主訴，也僅是簡單的問診而少有通過認知功能量表篩查的。 實際上大都分老年癡呆癥患者，特別是阿爾茨海默氏病患者都有一個發(fā)生發(fā)展的過程，稱為輕度認知障礙，對于腦血管病導致的癡呆，部分患者也有一個非癡呆的認知障礙時期。這段時間可以認為是癡呆的前期，多項研究顯示在這個時期進行治療和干預的效果要優(yōu)于在已經(jīng)明確癡呆時期進行干預和治療的效果。這個時期雖然患者的日常生活和工作能力沒有明顯的下降，但還是會有一些“蛛絲馬跡”的。大多數(shù)患者表現(xiàn)為容易遺忘，特別是遺忘近期的事情，學習新知識的能力減退，有時經(jīng)過提醒也難以回憶。還有一部分患者在處理一些以往能處理的相對復雜的事情時感到吃力，不知如何安排某項比較復雜的工作，雖然其他人還沒有發(fā)現(xiàn)，但自己開始為這種變化苦惱等。如果出現(xiàn)了這些表現(xiàn)，就應該到正規(guī)醫(yī)院的神經(jīng)?？凭驮\。接診的醫(yī)生應該進行認知功能評測。為了與良性的老年健忘癥鑒別，應該通過簡單的認知功能量表初步篩查，當發(fā)現(xiàn)可疑問題時還應該用成套的認知功能量表檢查，目前國內(nèi)應用較多的是韋氏智力量表和韋氏記憶量表。近年國際上更強調(diào)在測查記憶功能外還要檢查患者是否有“執(zhí)行功能”障礙。 誤區(qū)二： 老年癡呆癥是不可逆的疾病 馮濤博士介紹，一些人認為老年癡呆癥是不能治療或者沒有療效的疾病，發(fā)現(xiàn)了這種病就消極處理。這種觀念實際上影響了相當部分的“可逆的”老年癡呆癥患者的治療。國內(nèi)外的研究顯示，在老年癡呆癥患者中阿爾茨海默氏病是主要類型。阿爾茨海默氏病是神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，目前原因和發(fā)病機制不完全清楚，的確難以通過藥物治療延遲、逆轉(zhuǎn)疾病的發(fā)展。但是在老年癡呆癥患者中，還有一部分是由于腦血管病、代謝性疾病、營養(yǎng)不良性疾病、腦積水等造成的，在這些疾病中，有些病因是可以糾正的，有些是可以通過治療有效逆轉(zhuǎn)的。例如大量研究發(fā)現(xiàn)，在腦卒中后早期約有三分之一的患者有認知障礙，但經(jīng)過有效的腦血管病治療，隨訪半年到一年發(fā)現(xiàn)大部分曾經(jīng)在急性期有認知障礙的患者認知功能恢復正常，只有少數(shù)患者維持認知障礙狀態(tài)，甚至成為血管性癡呆。 因此如果有老年癡呆癥的臨床表現(xiàn)，除了通過必要的認知評定外，還應該通過必要的輔助檢查篩查病因。例如頭CT和MRI，甲狀腺功能，血維生素和葉酸測定，肝、腎功能的檢測，梅毒、艾滋病等感染指標，并詳細地詢問既往疾病史。通過全面細致的檢查，篩查出那些非神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變的老年癡呆癥患者，進行有效的病因治療和對癥治療。 誤區(qū)三： 老年癡呆癥不能有效干預和治療 老年癡呆癥的治療是醫(yī)學上的難題，特別是阿爾茨海默氏病，雖然目前有膽堿酯酶抑制劑、NMDA受體拮抗劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物用于該病的治療，但總體來看療效都是有限的。這在一定程度上反映了老年癡呆癥治療上面臨的不能有效進行病因治療的窘境。近年一些研究發(fā)現(xiàn)阿爾茨海默氏病中有相當一部分合并有腦血管病，而腦血管病的出現(xiàn)和發(fā)展可明顯加速阿爾茨海默氏病的進程。合并腦血管病的阿爾茨海默氏病患者的癥狀明顯比不合并腦血管病的患者重，發(fā)展也更快。因此，有學者提出無論對于阿爾茨海默氏病等神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變導致的老年癡呆癥，還是由于腦血管病導致的老年癡呆癥，防治腦血管病的發(fā)生和發(fā)展都有助于改善癥狀，提高生活質(zhì)量。這為我們提供了一條新的有效防止老年癡呆癥的途徑。 另外一些研究也發(fā)現(xiàn)，阿爾茨海默氏病和血管性癡呆的主要危險因素是相同或近似的。這些共同的危險因素包括：糖尿病、高血壓、吸煙、房顫、腦卒中、高膽固醇血癥等。幸運的是這些危險因素目前都有比較有效的干預措施。對于老年癡呆癥患者給予調(diào)整生活方式，對發(fā)現(xiàn)的危險因素進行藥物治療等，對合并的腦血管病進行綜合治療（如藥物、介入治療等），結(jié)合膽堿酯酶抑制劑、NMDA受體拮抗劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等，將有助于延緩病情發(fā)展，更大程度地提高生活質(zhì)量，減輕看護者和社會的負擔。對于還沒有達到癡呆程度的輕度認知障礙患者，對這些危險因素的干預具有更顯著的意義。歐洲、北美等地區(qū)進行的一些較大樣本的危險因素干預治療已經(jīng)顯示可有效延緩認知障礙病情的發(fā)展，減少輕度認知障礙發(fā)展為癡呆的概率。 馮濤博士說，早期識別老年癡呆癥，確定老年癡呆癥的病因或者潛在的危險因素，合理的藥物干預，積極的護理和康復訓練，醫(yī)療和社會機構(gòu)的良好支持，都可以有效改善患者的生活質(zhì)量和生活能力，減輕家庭和社會的負擔。 來源：北京青年報 朱麗麗2008年11月08日27018
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孫蓬主任醫(yī)師 揚州大學附屬醫(yī)院 血管外科 腦梗塞多發(fā)生于中老年患者，是威脅中老年人生命的常見病，占總死亡原因的第三位，由腦血管疾患引起的癱瘓、失語與癡呆更是患者家庭和社會的沉重負擔。那么，腦梗塞和老年性癡呆的發(fā)病原因是什么呢？后果如此嚴重的疾病往往是在發(fā)病后進行藥物治療，療效有限而經(jīng)濟、家庭和社會負擔沉重，有沒有有效的預防措施呢？現(xiàn)代血管及腔內(nèi)血管外科的發(fā)展給予了積極的答復，腦梗塞和老年性癡呆癥的發(fā)病與頸動脈密切相關，頸動脈手術完全可以預防腦梗塞和老年性癡呆的發(fā)病。頸動脈是人體頸部前外側(cè)的兩根大血管，是大腦的主要供血動脈，頸動脈內(nèi)膜增生，粥樣斑塊形成所導致的頸動脈狹窄和斑塊脫落是腦梗塞和老年性癡呆癥的主要原因。頸動脈內(nèi)膜剝脫術是治療頸動脈狹窄的標準手術，它為什么能預防腦梗塞和老年性癡呆癥呢？腦梗塞是由于病變的頸動脈硬化斑塊表面的栓子脫落，栓塞腦血管，導致腦組織壞死，而產(chǎn)生相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；老年性癡呆癥則與頸動脈狹窄，腦組織血循環(huán)障礙有關。頸動脈內(nèi)膜剝脫術剝除增生內(nèi)膜和粥樣斑塊，消除栓子來源，糾正頸動脈狹窄，改善腦循環(huán)，從而起到預防腦梗塞和老年性癡呆癥的治療效果。腔內(nèi)支架植入術可以固定粥樣斑塊，擴張頸動脈，與內(nèi)膜剝脫術有相近的療效，適用于不適宜接受頸動脈內(nèi)膜剝脫術的患者。頸動脈手術的主要適宜人群包括：1、腦梗塞恢復患者，再梗塞發(fā)病率高；2、一過性腦缺血發(fā)作患者（如短暫意識喪失，口齒不清，肢體活動受限等），近期腦梗塞發(fā)生率高；3、有腦缺血表現(xiàn)患者（如耳鳴、視物模糊，頭昏、記憶力減退等）；4、雖無臨床表現(xiàn)，但檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈嚴重狹窄，如老年人、高血壓、高血糖、高血脂患者。頸動脈狹窄的外科治療創(chuàng)傷小，恢復快，預防腦梗塞和老年性癡呆癥，挽救患者生命，改善患者及其親人的生活質(zhì)量，已成為現(xiàn)代血管及腔內(nèi)血管外科最常實施的手術，尤其在歐美更為盛行，顯著降低了腦梗塞發(fā)病率。但由于認識水平的限制，以及該手術對手術醫(yī)生、麻醉條件和圍手術期監(jiān)測的高要求，目前在我國的開展還不夠普及，僅限于在數(shù)家綜合性大醫(yī)院開展。我科常規(guī)開展頸動脈內(nèi)膜剝脫術（CEA）和腦保護傘下的頸動脈支架術（CAS），療效顯著。2008年06月19日8497
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