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陳國(guó)芳主任醫(yī)師 徐州市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 老年癡呆癥的有效的護(hù)理方法能夠延緩患者的生命改善患者的一個(gè)生活質(zhì)量，并能夠防止跌傷外出不歸等意外事件的一個(gè)發(fā)生。 對(duì)于輕度的患者來說，他們往往是一個(gè)性格的改變和記憶力的衰退，那么在護(hù)理上呢，要多督促患者能夠自己來完成日常的一個(gè)生活料理多參加社會(huì)活動(dòng)，多接觸周圍的環(huán)境來延緩神經(jīng)的一個(gè)衰退，不要讓患者獨(dú)自外出以防走丟。 對(duì)于中度患者來說，那么他們的運(yùn)動(dòng)行為的速度都比較緩慢，那么要給予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)和安慰，多和他們參加一些游戲一些互動(dòng)，對(duì)于重度患者來說，那么他們需要照顧老人吃飯穿衣清潔等。2019年09月23日
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何怡發(fā)副主任醫(yī)師 上海市精神衛(wèi)生中心 心理咨詢科 阿爾茨海默?。ˋD）是一種起病隱匿的進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。臨床上以記憶障礙、失語、失用、失認(rèn)、視空間技能損害、執(zhí)行功能障礙以及人格和行為改變等全面性癡呆表現(xiàn)為特征，病因迄今未明。65歲以前發(fā)病者，稱早老性癡呆；65歲以后發(fā)病者稱老年性癡呆。 經(jīng)常聽到網(wǎng)友說：AD病人倒是不痛苦，痛苦的是家屬，是照護(hù)者。我的體會(huì)是:AD患者是非常痛苦的，特別是早中期患者。這也是AD區(qū)別于精神病的地方。作為照護(hù)者明白了患者的痛苦和痛苦的原因，就會(huì)少一點(diǎn)自憐，對(duì)患者就會(huì)多一份同情，多一份照護(hù)的耐心，多一份照護(hù)的技巧。當(dāng)然這僅僅是我的管窺之見，是個(gè)人的一點(diǎn)體會(huì)，希望對(duì)“難友”們有點(diǎn)啟發(fā)和引起討論。 患者的這種痛苦首先是功能性的（一）視覺方面 1、視覺上表現(xiàn)為沒有“余光”，當(dāng)她眼光聚焦在某一點(diǎn)上的時(shí)候，對(duì)這一焦點(diǎn)邊上哪怕只有一寸距離的事物（包括活動(dòng)的東西）也會(huì)視而不見。 2、沒有距離感，只能試探，而這種試探的反饋會(huì)越來越不靠譜。 3、沒有立體感，比如臺(tái)階走完了，往往以為沒有走完，反之，看不到前面的臺(tái)階。 4、因?yàn)闆]有余光，沒有距離感，所以對(duì)是否能“通過”沒有把握，表現(xiàn)為在門口拐彎時(shí)，臉會(huì)“過不去”，撞在門框邊上。 5、看到的東西可能是變形的，比如患者會(huì)突然去扶靜止著的東西，以為要傾倒或者要掉下來了，并經(jīng)常會(huì)看到東西“壞”了。 （二）聽覺方面 1、當(dāng)患者專注于聽某個(gè)聲源時(shí)，對(duì)其他聲音就聽而不聞了，有點(diǎn)象視覺上的沒有了余光。 2、有時(shí)候很小的聲音會(huì)嚇著患者，但是有時(shí)候很大的聲音她照睡不誤。 3、可能會(huì)伴有耳鳴。 （三）其他感覺 比如打一下左手，會(huì)“啊哇”叫一聲，卻用手去撫摸頭（感覺到痛，卻不知哪里痛）。比如吃東西對(duì)食物溫度的要求越來越“挑剔”（適應(yīng)性越來越差），稍微熱一點(diǎn)，會(huì)說“燙”，冷一點(diǎn)會(huì)說“冰”。 （四）動(dòng)作不協(xié)調(diào) 比如喂飯時(shí)，也努力想張嘴，表現(xiàn)出來卻是閉嘴，或者僅僅張開嘴唇；比如提褲子，卻會(huì)把褲子往下推；叫他抬腳，卻使勁往下蹬。 患者的痛苦更來自精神方面表達(dá)困難 患者會(huì)詞不達(dá)意，我理解是找不到合適的詞句，比如有時(shí)候亂叫人，令人哭笑不得。但是仔細(xì)觀察還是有規(guī)律的，比如對(duì)她喜歡的人，雖然忘了怎樣稱呼，但往往是用“尊稱”，叫伺候她的女兒為“媽媽”、“姐姐”等，再有在表達(dá)中往往會(huì)用同義詞、近義詞，比如把“甜”說成“糖”，把“熱”說成“火”等等。對(duì)這些不要去糾正他們，更不要去嘲笑他們，我是將錯(cuò)就錯(cuò)，跟著她一起這樣說，這樣會(huì)少有挫敗感。 理解困難 簡(jiǎn)單說就是聽不懂。我的辦法是同一個(gè)意思，變換著說法。還有就是堅(jiān)持經(jīng)常同她說話，期間你會(huì)知道哪些詞、句子她還能聽懂，以后就可以擇詞擇句同她說話。 想不起來的痛苦 這在患者早期尤其明顯。 被別人埋怨、指責(zé)的痛苦 迷茫、自責(zé)、無助、絕望的痛苦 。早中期，有時(shí)候會(huì)躲在廁所里面嚎啕大哭，直到筋疲力盡，沒有具體原因，這應(yīng)該是痛苦到一定程度后的宣泄。 幻聽幻視的痛苦 這種幻覺是因?yàn)槟X細(xì)胞受損而引起的，表現(xiàn)得奇奇怪怪。那時(shí)我太太經(jīng)常說天花板上有水，天花板上有許多小孩。旁人不理解，往往認(rèn)為是精神病。其實(shí)我理解這是神經(jīng)性幻覺而非精神性幻覺。 患者的痛苦也來自肉體（一）有病痛無法訴說，需要照護(hù)者非常仔細(xì)的觀察；或者錯(cuò)誤訴說，把癢說成痛等；更有甚者，痛了也不說，這可能是患者疼痛的敏感度降低或者痛感神經(jīng)受損。 （二）中后期生理上的疾病沒有辦法治療 血壓沒法量，驗(yàn)血很困難、服藥也困難、看牙醫(yī)不張嘴配合等等。 綜上所述，AD患者是非常痛苦的，尤其是精神上的痛苦，那種迷茫、不確定、無助、不理解別人和不被別人理解的痛苦可能是我們無法想象的。再者，AD患者的很多怪異、對(duì)抗、不聽話、吵鬧其實(shí)都是有原因的，不是她主觀故意的，可能她也想聽話，但是往往“即聽即忘”或者“操作不當(dāng)”，事與愿違。 她們有著自己的心聲，澳大利亞有一位名叫克里斯蒂的女患者，她在46歲的時(shí)候被確診為罹患阿爾茨海默病。她用寫書的方式，記錄著她獨(dú)特的個(gè)人經(jīng)歷。對(duì)于家人和朋友可以怎樣和認(rèn)知癥患者溝通，克里斯蒂說出了自己的心聲： ●請(qǐng)給我們說話的時(shí)間，等待我們?cè)趤y麻成堆的腦底里搜尋到自己想要使用的詞匯。 ●請(qǐng)盡量不要打斷我們的話語，只要耐心傾聽就可以。 ●如果我們不知道自己說到哪里，請(qǐng)不要讓我們覺得難堪。 ●請(qǐng)不要催促我們做什么，因?yàn)槲覀兯伎蓟蛘f話不夠快，沒有辦法讓您知道我們是否同意。請(qǐng)盡量給我們作出回應(yīng)的時(shí)間，這樣才可以讓您知道我們是否真正想做這件事。 ●如果您希望與我們交談，請(qǐng)想出一些交談的方法。不要問一些可能驚嚇到我們、或者讓我們感覺不舒服的問題。 ●如果我們忘了最近發(fā)生的某件特別的事情，請(qǐng)不要以為我們沒心沒肺。只要給我們一點(diǎn)提示就好了，我們可能只是想不起來。 ●如果要和我們說話，請(qǐng)盡量避免背景噪聲。如果電視機(jī)是開著的，請(qǐng)先把電視機(jī)關(guān)掉。 ●如果身邊圍繞著孩子們，我們會(huì)很容易疲憊、難以集中精力交談和傾聽。也許每次只來一個(gè)孩子、而且沒有背景噪音是最好的。 ●去購(gòu)物中心或者其它嘈雜的地方的時(shí)候最好能戴上耳塞。 ●您也許能幫助我們回想起剛發(fā)生的事兒，也許不能。請(qǐng)別為難您自己。如果我們腦子里徹底沒有這件事兒了，那我們是真的沒辦法想起來了。 因此照護(hù)者與患者最好的溝通辦法是始終“笑臉相對(duì)”和說好話（拍馬屁），以此來安慰患者、使患者得到自信——照護(hù)者的笑臉在患者看來可能就是對(duì)她的肯定、贊同、表揚(yáng)，以此來建立和患者的親密關(guān)系，有利于照護(hù)的順利進(jìn)行。另外，我們照護(hù)者強(qiáng)烈希望得到心理學(xué)的支持——AD患者的心理研究，照護(hù)者的心理研究。呼吁有關(guān)專家關(guān)注這個(gè)特殊群體的特殊心理。 (聲明：部分內(nèi)容來自網(wǎng)絡(luò))2019年09月03日8113
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師建國(guó)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 【案例描述】白天上班打盹的周先生“最近小周怎么了?上班無精打采的還趴在桌子上睡著了，報(bào)表又沒按時(shí)交，我不能及時(shí)匯總，又要挨老板訓(xùn)了，怎么回事嘛？”同事小張抱怨著?！笆前。綍r(shí)總是收拾的精精神神的，你看現(xiàn)在，胡子拉擦，領(lǐng)帶也不系，連皮鞋也沒平時(shí)亮了。是不是家里有發(fā)生什么事情了？視周先生為偶像的小馬擔(dān)憂的問到，那么到底周先生家里發(fā)生什么事情，讓他如此狼狽?原來，周先生的父親最近天天晚上不睡覺，在家里轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去，翻箱倒柜，有幾次站在周先生臥床旁邊一動(dòng)不動(dòng)，將熟睡的小兩口嚇的半死，后來懷孕的妻子受不了周老先生的行為，搬到娘家住了。但天有不測(cè)風(fēng)云，前幾天周老先生洗澡時(shí)不小心在浴室摔了一跤，導(dǎo)致股骨頸骨折，周先生晚上要照顧父親，白天還要上班，自然精力不足。【案例分析】老年癡呆的老人經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)睡眠障礙，表現(xiàn)在夜間不眠，晝夜顛倒，可伴有焦慮情緒，甚至大聲喊叫，制造聲響和干擾，影響家人和鄰居休息?！鞠嚓P(guān)知識(shí)鏈接與思考】正常老年人睡眠時(shí)間會(huì)有所減少，而癡呆患者卻特別明顯，表現(xiàn)為晚上覺醒次數(shù)增加，隨著癡呆進(jìn)展，快速動(dòng)眼睡眠減少，白天睡眠次數(shù)增加，最后睡眠節(jié)律完全打亂，患者會(huì)表現(xiàn)睡眠倒錯(cuò)：夜間不睡，到處亂走，或做些無目的的動(dòng)作。白天則精神萎靡，瞌睡。老年人免疫功能低下，身體抵抗力差，易發(fā)生各種并發(fā)癥。1. 怎樣護(hù)理癡呆患者的睡眠？關(guān)于睡眠，睡前為老人創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，房間要安靜，提供適當(dāng)?shù)恼彰?，如開壁燈。睡前不要看緊張刺激的電視，不要與老人聊天時(shí)間太長(zhǎng)，不要讓老人喝濃茶及刺激性飲料，不要多喝水及吃的太飽，并督促上洗手間，避免半夜醒來，白天減少老人睡眠時(shí)間，為老人建立有規(guī)律的生活，白天應(yīng)減少老人臥床時(shí)間，適當(dāng)增加鍛煉游樂，時(shí)間如曬太陽，安排散步，做早操，讀報(bào)，看電視，做力所能及的家務(wù)如掃地拖地，擦桌子等。這些都是幾種很好的鍛煉方式，但運(yùn)動(dòng)量要循序漸進(jìn)。也可以教會(huì)老人一些利于入睡的方法，用溫水泡腳，睡前喝杯熱牛奶，全身按摩放松，數(shù)數(shù)字等，如老人夜間醒來，要給予輕聲安慰，幫助老人再次入睡。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物輔助睡眠，照護(hù)者要仔細(xì)記錄老人睡眠情況和失眠的表現(xiàn)。2. 怎樣護(hù)理癡呆患者的并發(fā)癥~肺炎？老人運(yùn)動(dòng)量要循序漸進(jìn)，老年癡呆病人感覺遲鈍，又缺乏主動(dòng)能力，有了病痛不會(huì)及時(shí)訴說，因此要觀察病人有無臉紅發(fā)燒、面部痛苦表情，要加強(qiáng)觀察軀體變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)就診，及早診斷、及早治療以免病情加重，危及生命。癡呆患者肺炎的發(fā)病率很高，而且死亡率也很高。據(jù)國(guó)外調(diào)查資料報(bào)道，癡呆癥患者的死亡原因百分之九十以上是因并發(fā)肺炎而死亡。一旦并發(fā)，病程進(jìn)展迅速，尤其是臥床不起患者，身體各方面機(jī)能下降，如呼吸系統(tǒng)機(jī)能下降，機(jī)體感染防御能力下降，以及意識(shí)障礙，營(yíng)養(yǎng)不良、大小便失禁、生褥瘡時(shí)，這就很容易并發(fā)肺炎。患者應(yīng)采取舒適體位，指導(dǎo)臥床患者進(jìn)行深呼吸，給患者定時(shí)翻身和拍背。維持足夠的營(yíng)養(yǎng)，水分和維生素。指導(dǎo)陪護(hù)者認(rèn)識(shí)肺部感染的癥狀和體征，包括體溫升高，咳嗽?？忍?，呼吸加快或費(fèi)力等。若已發(fā)生墜擊性肺炎，應(yīng)遵醫(yī)囑使用抗生素。所以要盡可能避免上述情況的發(fā)生，一旦并發(fā)感染應(yīng)及時(shí)治療。3. 怎樣護(hù)理癡呆患者的并發(fā)癥~褥瘡？預(yù)防褥瘡的發(fā)生，首先要對(duì)臥床不起患者，進(jìn)行全身和局部管理。全身管理包括，原發(fā)病的治療，全身狀態(tài)的改善，保持體內(nèi)水電解質(zhì)的平衡，預(yù)防感染等。局部管理：注意觀察皮膚、保持皮膚清潔，不能使用酒精、清毒劑清洗，用溫水洗比較好。局部可以用棉墊、枕頭、泡沫軟墊枕于臀部、肋部等好發(fā)部位。照護(hù)者必須做到“六勤”：1.勤翻身：每2兩小時(shí)1次協(xié)助患者翻身，翻身時(shí)應(yīng)避免拖，拉推的動(dòng)作，以免擦破皮膚。2.勤擦洗：避免大小便侵濕皮膚，應(yīng)促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善局部營(yíng)養(yǎng)狀況。3.勤按摩：條件許可情況下使用氣墊床，局部按摩骨頭隆突出。4.勤更換：及時(shí)更換患者潮濕的被褥。5.勤整理：保持床鋪干燥整潔。6.勤交班：照護(hù)者之間應(yīng)進(jìn)行患者皮膚狀況交接。并加強(qiáng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。重癥患者要做好口腔以及會(huì)陰部、皮膚的清潔護(hù)理。要經(jīng)常給臥床患者翻身、拍身、曬被褥，每天定時(shí)通風(fēng)。另外，給患者做一些肢體關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，保持肢體的正常功能，防止關(guān)節(jié)畸形和肌肉萎縮。本文系師建國(guó)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年07月15日4251
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楊振東主治醫(yī)師 武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 家里有個(gè)老年癡呆（阿爾茲海默?。┑牟∪耍赡苷麄€(gè)家庭會(huì)不得安寧：一會(huì)沒看著就找不到了，實(shí)在沒法只得發(fā)布尋啟事或者報(bào)警；家里成了破爛回收站；沒穿褲子、蓬頭垢面往廁所跑的老媽讓人啼笑皆非；在家里抱怨有人偷錢、想殺他、誣告老伴和兒媳（鄰居）通奸；白天睡覺，晚上睡不著，肚子餓要你起來弄吃的…。你是否覺得比養(yǎng)個(gè)沒滿月嬰兒還麻煩呢？那么家人患了老年癡呆應(yīng)該怎么辦呢？首先，我們對(duì)他要有正確認(rèn)識(shí)，該病是一種老年退行性疾病，發(fā)病率高，顯著表現(xiàn)為影響記憶力，從健忘開始逐漸發(fā)展到“轉(zhuǎn)身就忘”，迷路、不認(rèn)識(shí)人，早期生活尚能自理；中期可有性格、行為改變，可伴有幻覺，對(duì)時(shí)空、位置關(guān)系判斷力缺乏，睡眠紊亂；晚期臥床不起，淡漠木僵，不能正常交流，常因褥瘡、肺部感染、骨折等各種并發(fā)癥而去世，平均生存期8-10年。該病無法治愈，一般不影響壽命，但嚴(yán)重影響患者本人生存質(zhì)量、干擾家庭生活，通過正確用藥和護(hù)理可以延緩疾病進(jìn)程，提高患者生存質(zhì)量和整個(gè)家庭的生活質(zhì)量。其次，該病雖然進(jìn)展緩慢，但是病程不可逆。如果早發(fā)現(xiàn)、早治療效果比中晚期再就醫(yī)效果好得多。因此，我們要發(fā)現(xiàn)老年人那些看似偶然的“丟三拉四”、“突然想不起來了”，盡早到有專業(yè)診療資質(zhì)的記憶門診就醫(yī)。目前，湖北省內(nèi)開設(shè)有記憶門診的醫(yī)院有：武漢市一醫(yī)院、同濟(jì)醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、省人民醫(yī)院、中南醫(yī)院等。如何大致區(qū)分是正常衰老還是存在輕度認(rèn)知障礙（癡呆）呢？家屬可以通過回來下面8個(gè)簡(jiǎn)單問題決定是否帶患者就醫(yī)。如果得分大于或者等于2分提示癡呆，需要就醫(yī)進(jìn)一步確診。第三，堅(jiān)持規(guī)范用藥。目前世界上公認(rèn)有效經(jīng)過官方批準(zhǔn)的藥物僅兩類NDMD受體拮抗劑美金剛和膽堿酶抑制劑（多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏），前者用于中重度阿爾茲海默病，后者用于輕中度阿爾茲海默病，均有一定的副作用，而且需要長(zhǎng)期使用，應(yīng)該在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下服用，不能擅自加減量或者停藥，出現(xiàn)副作用時(shí)要看?？漆t(yī)生服用相應(yīng)的保護(hù)/拮抗藥物。其他經(jīng)過臨床檢驗(yàn)可能有效的藥物還有茴拉西坦、吡拉西坦、尼麥角林、石杉?jí)A甲、銀杏葉制劑、維生素E等。可以根據(jù)醫(yī)生推薦合用1-2種。后期患者可能出現(xiàn)精神癥狀：失眠、幻覺、軀體化障礙（全身不適、頭皮發(fā)緊、出汗、胸悶心悸、煩躁不安、頭痛、食欲減退等），可配合服用安眠藥（佐匹克隆、阿普唑侖、勞拉西泮）和抗焦慮（西酞普蘭、舍曲林、黛力新）、精神類藥品（奧氮平、利培酮）等，注意從小劑量開始，加量緩慢，一般每2周調(diào)整一次劑量。第四 護(hù)理原則：早期建議家庭護(hù)理，中晚期喪失生活能力建議送專門的照護(hù)中心以得到更規(guī)范的護(hù)理，減輕家人的負(fù)擔(dān)。在實(shí)施家庭護(hù)理前，應(yīng)評(píng)估患者所處的病程階段，包括日常生活能力：進(jìn)食、洗澡、穿衣、行走、如廁、管理財(cái)務(wù)及就醫(yī)能力；記憶能力、方向感、計(jì)算能力、注意力等；精神癥狀：焦慮、抑郁、譫妄等。護(hù)理要點(diǎn)：（1）建立輔助記憶系統(tǒng)（圖標(biāo)、不同顏色和形狀的卡片）增加患者的感官刺激，以最大程度的保留生活能力（2）參與支持性團(tuán)體，使家屬獲得相互幫助及護(hù)理改進(jìn)的渠道（3）充分尊重患者的尊嚴(yán)、隱私、杜絕一切剝奪、污蔑人格的事情（4）提高患者的自信心和成就感，護(hù)理中鼓勵(lì)和贊賞有助于患者提高自我參與的勇氣。多使用肢體語言。（5）保持患者與家人之間的親密接觸（送照護(hù)中心的患者建議家屬每周探望2次）（6）注意潛在的風(fēng)險(xiǎn)和意外，不要讓患者單獨(dú)外出。在癡呆早期，患者有一定生活能力，可以開展相關(guān)活動(dòng)及訓(xùn)練改善和保持患者記憶、語言能力。具體鍛煉方法包括（1）軀體鍛煉：在患者可以耐受范圍內(nèi)盡量進(jìn)行關(guān)節(jié)鍛煉，提高患者的肌力、平衡和協(xié)調(diào)性（2）讓患者參與家庭事務(wù)計(jì)劃：理財(cái)、送禮、年度預(yù)算制定等（3）參加社交及團(tuán)體性活動(dòng)，娛樂性活動(dòng)（舞蹈、寫作、書法、插花等）（4）積極改善睡眠。最后切記，一旦發(fā)現(xiàn)家里有老人“忘性大”，一定要引重視，盡早就醫(yī)！本文系楊振東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年03月08日9489
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鄭東明主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 四、精神行為的照料與管理癡呆的精神行為癥狀（ＢＰＳＤ）指癡呆患者除了記憶等認(rèn)知功能損害之外，常常會(huì)出現(xiàn)感知覺、情感及思維行為的異?；蛭蓙y，包括幻覺、錯(cuò)覺、妄想、焦慮、抑郁、淡漠、易激惹、沖動(dòng)行為及脫抑制行為等。ＢＰＳＤ不僅給患者本人帶來痛苦，也加重了照料負(fù)擔(dān)與疾病負(fù)擔(dān)。（實(shí)際上，癡呆給家庭帶來的最大煩惱，不是忘事，而是精神行為異常，越到疾病的中晚期，問題越嚴(yán)重）１．ＢＰＳＤ照料的原則：（１）專業(yè)照料與家庭照料結(jié)合；（２）了解患者的個(gè)性、愛好、尚存的能力、過去的經(jīng)歷等信息，在此基礎(chǔ)上找到以患者為中心的適宜照料方法；（適應(yīng)患者，而不是追求改變患者）（３）定期評(píng)估效果，持續(xù)改進(jìn)，精神行為癥狀的照料要貫穿疾病的全病程；（４）非藥物的照料干預(yù)是ＢＰＳＤ的首選方案，藥物治療也應(yīng)合并非藥物干預(yù)；干預(yù)的方法要逐步連貫地進(jìn)行，并且在干預(yù)前后進(jìn)行評(píng)估，不斷改進(jìn)照料方式；（５）保護(hù)患者的安全，隔離危險(xiǎn)品。（在涉及到安全的問題上馬虎不得，這也是唯一一條不能遷就患者的地方）2、ＢＰＳＤ的干預(yù)措施：（１）妄想：常來源于患者的不安全感，被竊妄想、被害妄想是常見癥狀，照料者可通過言語和行為的方式給予支持，如給其“銀行存折”或“失竊的錢財(cái)”等；也可以通過音樂、藝術(shù)和認(rèn)知療法等非藥物手段干預(yù)（如拿出作廢的存折、拿錢哄患者找到了錢財(cái)，有的說報(bào)警了，去派出所報(bào)案了，轉(zhuǎn)移注意力，一般患者一會(huì)自己也就忘記了，明天再鬧，再重新來過）。（２）幻覺：細(xì)致的觀察和記錄有助于發(fā)現(xiàn)幻覺的發(fā)生規(guī)律，溫和對(duì)待患者、轉(zhuǎn)移其注意力、減少敵對(duì)和不信任感均有助于緩解癥狀。對(duì)有視聽覺障礙者佩戴眼鏡和助聽器；保管好刀、剪、繩等危險(xiǎn)物品，遠(yuǎn)離煤氣，關(guān)閉門窗，防范意外發(fā)生。（３）激越／攻擊行為：首先查找引起激越／攻擊行為的軀體原因和誘發(fā)患者不愉快的環(huán)境因素，以疏導(dǎo)、解釋或轉(zhuǎn)移注意力等方式使之安靜下來。在不限制行動(dòng)的同時(shí)，做好安全防護(hù)工作；豐富的游戲活動(dòng)、音樂療法、觸摸療法、光照療法等均能減輕激越癥狀，減少攻擊行為（先找原因，是不是身體不適了，如發(fā)燒了，牙腫了，見到什么人或者談到什么有刺激的事情了。莫要爭(zhēng)辯、莫要想講理辯理，而多通過引導(dǎo)、順從、轉(zhuǎn)移興奮點(diǎn)來化解）。當(dāng)患者可能對(duì)自己或他人造成傷害時(shí)，可使用軀體約束或?qū)で缶駥？茙椭?。營(yíng)造安全、平靜的環(huán)境，接受足夠的自然陽光及音樂和語言交流可有效預(yù)防和治療抑郁情緒（白天充分安排點(diǎn)體力活動(dòng)、鍛煉項(xiàng)目也很有效）。對(duì)于重度抑郁的患者，要嚴(yán)防其自殺、自傷行為，及時(shí)就診于專業(yè)機(jī)構(gòu)。（4）情感高漲／欣快：常表現(xiàn)為異常的高興、滿足感、話語增多，面部表情給人以幼稚、不協(xié)調(diào)的印象。照料者要尊重患者，在不影響患者和周圍人安全的前提下，不要強(qiáng)行制止，耐心傾聽，適度安慰和勸說；適時(shí)調(diào)整環(huán)境，轉(zhuǎn)移患者的注意力，避免刺激性的語言和行為；增加患者活動(dòng)，根據(jù)患者的興趣愛好安排聽音樂、看電視、下象棋、讀報(bào)紙等活動(dòng)以保持患者良好的狀態(tài)。（5）情感淡漠／漠不關(guān)心：情感淡漠／漠不關(guān)心是癡呆患者常見癥狀，照料者需要加強(qiáng)生活方面的關(guān)照。（6）脫抑制：對(duì)于患者出現(xiàn)的不假思考地沖動(dòng)行事、講粗話、語出傷人及性欲亢進(jìn)等表現(xiàn)，本著不爭(zhēng)辯、不糾正、不正面沖突的原則，防止患者出現(xiàn)暴力沖動(dòng)行為，可通過轉(zhuǎn)移患者注意力，積極的活動(dòng)鍛煉減少其癥狀的發(fā)生，嚴(yán)重的脫抑制行為需要及時(shí)就診。（7）易激惹／情緒不穩(wěn)定：查找其原因，觀察其發(fā)生的規(guī)律和特征，避免容易誘發(fā)患者情緒波動(dòng)的刺激；可以通過舒緩性音樂療法、體育活動(dòng)或日光浴等非藥物治療手段緩解或平復(fù)患者的情緒波動(dòng)。（8）睡眠／夜間行為：對(duì)于此類患者避免睡前過饑或過飽，增加白天活動(dòng)的時(shí)間和體育鍛煉的強(qiáng)度；減少夜間聲音與光線刺激；亦可配合個(gè)性化的音樂治療等方式。（9）中重度ＢＰＳＤ改善認(rèn)知功能的藥物是癡呆的基礎(chǔ)治療：目前常用的藥物主要有膽堿酯酶抑制劑和Ｎ-甲基-Ｄ-天冬氨酸（ＮＭＤＡ）體拮抗劑，其中美金剛在改善患者妄想、激越、攻擊、嚴(yán)重的刻板行為等方面療效顯著；出現(xiàn)ＢＰＳＤ首選非藥物治療，在非藥物干預(yù)效果不佳時(shí)，建議采用藥物治療與非藥物干預(yù)相結(jié)合的方式；必要時(shí)可酌情短期使用抗精神病藥、抗抑郁藥和苯二氮類藥物。五、居住環(huán)境設(shè)置１．確保環(huán)境的安全性：（１）預(yù)防跌倒：家具盡量簡(jiǎn)潔，減少雜物和尖銳的轉(zhuǎn)角；地面使用防滑材料，地上有水時(shí)及時(shí)擦干；活動(dòng)區(qū)域避免臺(tái)階，避免鋪小塊地毯，防止絆倒。建議在馬桶旁和洗浴設(shè)備旁安裝扶手，在臥室、過道和衛(wèi)生間安裝感應(yīng)式夜燈。（２）預(yù)防走失：選擇患者不易打開的門鎖；利用布簾、畫面等隱藏出口；應(yīng)用現(xiàn)代電子產(chǎn)品，如門窗感應(yīng)裝置、遠(yuǎn)程報(bào)警系統(tǒng)、電子定位裝置；與鄰居及社區(qū)相關(guān)人員通報(bào)病情，以獲取及時(shí)幫助（３）管理好危險(xiǎn)物品：將有毒、有害、銳利或易碎的物品鎖好，如藥物、刀具、剪刀、玻璃器皿、清潔劑、過期食物、筷子、牙刷；安裝煤氣、電源安全和報(bào)警裝置，建議平時(shí)將煤氣或天然氣的閥門關(guān)閉，收好廚房中的調(diào)味品，避免患者誤食；關(guān)閉小家電的電源，如烤箱、微波爐、電熱水壺，調(diào)低熱水器的加熱溫度；對(duì)于晚期患者，注意移除房間內(nèi)的鏡子（患者分不清影像和自己，會(huì)以為進(jìn)來了陌生人而恐懼）。２．保持環(huán)境穩(wěn)定、熟悉：（１）認(rèn)知障礙患者盡可能生活在自己熟悉的環(huán)境中，避免突然變換住所（如搬家、在子女家輪住、入住機(jī)構(gòu)）及居室的布局和物品（２）必須變換住所時(shí)，盡量在居室內(nèi)保留熟悉或喜歡的物品，如小件家具、老照片、圖畫、紀(jì)念品，幫助患者辨識(shí)周圍環(huán)境。３．設(shè)計(jì)定向線索：（１）時(shí)間定向線索：在臥室、客廳、餐廳等活動(dòng)區(qū)域的醒目位置，放置大的鐘表、日歷，設(shè)計(jì)顯示當(dāng)前季節(jié)、節(jié)日的圖片，幫助患者辨識(shí)時(shí)間。（２）方向引導(dǎo)標(biāo)識(shí)：在房門上貼上患者能辨認(rèn)出的照片、圖案等，幫助患者辨認(rèn)自己的房間；用文字、圖案等設(shè)計(jì)簡(jiǎn)易的方向標(biāo)識(shí)，引導(dǎo)其找到衛(wèi)生間、廚房或餐廳等；將日常用品放在固定、醒目的位置，在柜子、抽屜外面作上標(biāo)識(shí)。４．提供適度的感官刺激：（１）光線刺激：活動(dòng)區(qū)域應(yīng)維持明亮而均勻的自然光或人工光源，避免炫光，避免光線過于昏暗，將鏡子安置在不易產(chǎn)生反光之處，用窗簾遮擋強(qiáng)烈的陽光。（２）色彩刺激：居室的墻壁、窗簾、床單等裝飾成溫馨、明亮的暖色調(diào)；懸掛或擺放色彩明亮的照片、圖畫、裝飾物及花草等。（３）聲音刺激：避免噪音，同時(shí)避免過于安靜；根據(jù)患者的喜好創(chuàng)設(shè)一定的聲音刺激，如播放患者喜歡的老歌、音樂、戲曲、相聲等。六、文娛活動(dòng)安排１．文娛活動(dòng)安排的原則：積極參與文娛活動(dòng)可為認(rèn)知障礙患者提供自我表達(dá)及社會(huì)交往的機(jī)會(huì)，有助于維持個(gè)人技能，帶來愉悅體驗(yàn)。文娛活動(dòng)的安排應(yīng)遵循以下原則：（１）難度適中，與患者現(xiàn)存的身體機(jī)能和認(rèn)知能力相適應(yīng)，活動(dòng)難度過大會(huì)引發(fā)挫敗感，活動(dòng)過于簡(jiǎn)單會(huì)產(chǎn)生無聊感；（２）活動(dòng)項(xiàng)目要結(jié)合患者的興趣和喜好，讓患者感受到快樂，注意觀察患者在活動(dòng)過程中、活動(dòng)后的反應(yīng)以及活動(dòng)完成情況，以總結(jié)和發(fā)現(xiàn)適宜的活動(dòng)項(xiàng)目；（３）靈活調(diào)整活動(dòng)的難度與參與模式，避免將活動(dòng)任務(wù)化和強(qiáng)迫患者參與，活動(dòng)過程中應(yīng)多鼓勵(lì)和引導(dǎo)；（４）每次活動(dòng)時(shí)間不要太長(zhǎng)，避免讓老年人過于“忙碌”（核心原則就是讓患者能接受、愛從事、能堅(jiān)持的活動(dòng)，種類并不重要）２．文娛活動(dòng)安排的建議：（１）身體鍛煉：身體鍛煉有助于增強(qiáng)患者的體質(zhì)，維持社會(huì)功能，應(yīng)引導(dǎo)認(rèn)知障礙患者進(jìn)行規(guī)律的活動(dòng)，如散步、逛公園、爬山、打太極、做保健操等；另外，可帶領(lǐng)認(rèn)知障礙患者做肢體和手指活動(dòng)，如擺動(dòng)上肢、手指操等。（２）家庭性活動(dòng)：家人是認(rèn)知障礙患者最重要的社會(huì)支持因素，與家人一起活動(dòng)是患者最熟悉和最有安全感的體驗(yàn)。因此，應(yīng)創(chuàng)造機(jī)會(huì)讓認(rèn)知障礙患者與家人一起進(jìn)餐、聊天、外出散步、購(gòu)物、做簡(jiǎn)單的家務(wù)（如一起摘菜、洗菜、做飯、洗餐具、擦桌子、糊信封、園藝活動(dòng)）（保持患者積極參與家庭事務(wù)是一種行之有效的鍛煉方式）（３）懷舊活動(dòng)：認(rèn)知障礙患者尚有一定記憶能力時(shí)，建議通過一起翻看和談?wù)摾险掌?、聽唱老歌曲、看老電影、談?wù)撏隆⒐实刂赜蔚确绞?，激發(fā)其對(duì)過去事件或經(jīng)驗(yàn)的回憶。（４）感官和認(rèn)知刺激活動(dòng)：建議根據(jù)認(rèn)知障礙患者的喜好和現(xiàn)存的能力，安排適當(dāng)?shù)母泄俸驼J(rèn)知刺激活動(dòng)，如唱歌、聽音樂、跟隨音樂打拍子、觸摸花瓣、聞花香或香水的氣味、給予按摩或情感性觸摸、寵物陪伴；進(jìn)行折紙、剪紙、插花、編織、穿珠子、拼圖、搭積木、挑游戲棒、書寫、畫畫、涂色等手工活動(dòng)；與患者一起做簡(jiǎn)單的計(jì)算、識(shí)記物品并歸類、棋牌等活動(dòng)?？茖W(xué)+耐心+愛心+照料者的自我減壓=最好的癡呆護(hù)理2017年11月26日2780
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李銳主任醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 一天早上，當(dāng)六十多歲的王阿姨收拾完一家人的早餐桌，進(jìn)到廚房里時(shí)，她忽然很茫然地在腦海里問自己：“我進(jìn)到廚房是要干什么呢？”足足回憶了一分鐘后，她突然想起來，她是要把昨晚從超市買來的金針菇放到冰箱里的。這種類似王阿姨出現(xiàn)的記憶力減退的情況，是異常的嗎？需要就診嗎？記憶力減退一般有生理性和病理性兩種情況。生理性健忘，是人腦功能衰弱的表現(xiàn)，對(duì)做過的事情遺忘是部分性的，雖然有記憶力下降，但經(jīng)提醒仍能回憶起來，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物關(guān)系及周圍環(huán)境的認(rèn)知及判斷能力未減退，日常生活能力尚能自理，情緒及精神無明顯改變。而病理性的記憶力減退則是由于腦的器質(zhì)性智能衰退，記憶力減退一般會(huì)進(jìn)行性惡化，記不起剛發(fā)生的事情，尤其表現(xiàn)為情景記憶障礙，經(jīng)提醒也不能回憶起來，定向力、計(jì)算力、理解力、言語能力、執(zhí)行能力下降。這種情況下癥狀會(huì)逐漸加重，后期會(huì)出現(xiàn)生活不能自理。情緒及性格也會(huì)發(fā)生變化，有的變得執(zhí)拗，不能理解別人說的話，堅(jiān)持自己的錯(cuò)誤觀點(diǎn)；有的變得淡漠，沉默寡言，不能主動(dòng)與人交流；還有的出現(xiàn)特殊情況：比如懷疑自己東西被偷，晚上會(huì)出去上班，撿拾垃圾、猜忌、幻覺等等。因此，如果像王阿姨一樣，僅僅是偶然忘事，并能及時(shí)回憶起來的情況，是不必?fù)?dān)心的。但是如果經(jīng)常出現(xiàn)忘事，并且出現(xiàn)多種上述異常情況，則要警惕是病理情況，應(yīng)該到醫(yī)院就診。哪些人容易得阿爾茨海默病阿爾茨海默病是引起記憶力減退最常見的疾病，在老年人群中，大約會(huì)有5%的人會(huì)得這種疾病。一旦得了這種可怕的疾病，人的記憶力、思維判斷能力等會(huì)像被橡皮擦一樣被慢慢地抹去。哪些因素會(huì)增加得這種病的風(fēng)險(xiǎn)呢？1.年齡：年齡是阿爾茨海默病的重要危險(xiǎn)因素，癡呆的患病率隨年齡增加幾乎成倍增加，認(rèn)知功能隨年齡的增加持續(xù)下降，流行病學(xué)資料表明，阿爾茨海默病的發(fā)病率至少在85歲以前隨年齡增加而增加，幾乎每5年增加1倍。2.遺傳：阿爾茨海默病的陽性家族史是公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，提示遺傳在癡呆的病因中起著重要作用，目前已知某些早發(fā)性家族性阿爾茨海默病的病例是由特定基因突變引起的，如21號(hào)染色體的APP基因突變或14號(hào)染色體PS1基因突變等，國(guó)內(nèi)外研究載脂蛋白E等位基因增加癡呆的發(fā)病率。3.抑郁：抑郁情緒在伴有認(rèn)知功能損害者中常見，而這些人更可能在隨訪階段發(fā)生阿爾茨海默病，抑郁情緒能增加阿爾茨海默病的發(fā)病危險(xiǎn)性。4.文化程度：文盲或低文化程度是阿爾茨海默病發(fā)病率和患病率高的重要預(yù)測(cè)因素，在女性及相對(duì)年輕者（如低于85歲）中低文化程度與阿爾茨海默病的聯(lián)系更強(qiáng)，作為癡呆的危險(xiǎn)因素，低文化程度多指文盲以及受教育程度年限低于6-8年者，早期的文化教育可能通過增強(qiáng)大腦的功能性儲(chǔ)備而延緩阿爾茨海默病臨床癥狀的發(fā)生。5.頭部外傷：頭部創(chuàng)傷史與阿爾茨海默病關(guān)系的研究缺乏肯定結(jié)論，但是頭部創(chuàng)傷作為阿爾茨海默病的危險(xiǎn)因素，其相對(duì)危險(xiǎn)度為1.82。6.女性：女性阿爾茨海默病的患病率高于男性（1.7倍），但因阿爾茨海默病患病率與年齡密切相關(guān)，這種患病率的性別差異可能部分歸于女性壽命較長(zhǎng)以及癡呆發(fā)病后女性比男性存活時(shí)間更長(zhǎng)。7.血管性因素和相關(guān)疾?。航陙硌芯勘砻鳎焊哐獕嚎赡苁前柎暮Ｄ“l(fā)病的危險(xiǎn)因素，此外高膽固醇水平也可能是阿爾茨海默病的危險(xiǎn)因素，少數(shù)研究表明：動(dòng)脈硬化、心腦血管疾病、糖尿病可能是阿爾茨海默病的發(fā)生相關(guān)。8.生活方式：吸煙、飲酒與阿爾茨海默病發(fā)生之間的關(guān)系尚無定論，但是研究表明大量吸煙飲酒后阿爾茨海默病的發(fā)病率明顯升高。9.其他因素：職業(yè)暴露（如工業(yè)溶劑、鉛、殺蟲劑、除草劑、油漆等），還包括維生素B12，葉酸，母孕期年齡，甲狀腺疾病等。重視阿爾茨海默病的非藥物治療行為與心理治療是有效應(yīng)對(duì)阿爾茨海默病的治療方法。對(duì)癡呆的患者的行為治療主要是調(diào)整刺激與行為之間的關(guān)系，常用的做法為改變激發(fā)患者異常行為的刺激因素以及這種異常行為帶來的后果，如對(duì)刺激因素和行為之間的相互關(guān)系以及整個(gè)過程中的相關(guān)因素進(jìn)行細(xì)致分析，盡力減少這類刺激因素，降低患者行為反應(yīng)的發(fā)生頻率、減輕其不良后果，常用的心理治療包括支持性心理治療、回憶治療、確認(rèn)治療（使患者體會(huì)自我價(jià)值并通過認(rèn)定與過去經(jīng)歷的情緒反應(yīng)之間聯(lián)系來減少不良刺激）、扮演治療（使患者扮演在家庭或事件中的某個(gè)角色而減輕患者的社會(huì)隔離感）、技能訓(xùn)練（模擬在課堂環(huán)境進(jìn)行學(xué)習(xí)的場(chǎng)景，盡可能的保持患者殘存的認(rèn)知功能）。癡呆患者的生活護(hù)理1.輕中度癡呆患者的護(hù)理：每天都應(yīng)該有照料者做好個(gè)人衛(wèi)生和進(jìn)食2.重度及終末期癡呆患者的護(hù)理：有由照料者協(xié)助患者洗漱，定時(shí)如廁，養(yǎng)成定時(shí)大小便的習(xí)慣，對(duì)不能自行翻身者，給予定時(shí)翻身，及時(shí)更換濕被褥預(yù)防褥瘡。3.為保證患者營(yíng)養(yǎng)和水分的攝入，可給予易消化、低脂肪、含有豐富蛋白質(zhì)的食物，如牛奶、豆?jié){等，為減輕、預(yù)防便秘，可增加食物中的蔬菜、水果及粗纖維食物的比例。癡呆患者進(jìn)食速度要慢，不宜催促，以防噎食或食物誤入呼吸道引起窒息。保證患者的水分?jǐn)z入，在高溫季節(jié)，除了要補(bǔ)充出汗等因素造成的失水，還應(yīng)注意補(bǔ)充足夠的電解質(zhì)成分，增加無機(jī)鹽的攝入。4.安全方面的護(hù)理：周圍環(huán)境要清理危險(xiǎn)的物品，如利器、熱水、玻璃等，電源插座不應(yīng)讓患者伸手可及，必要時(shí)可在電源插座加蓋，地面要清潔干燥，以防患者滑倒。洗澡時(shí)應(yīng)該保證水溫合適，尤其是注意防止水溫過高引起的燙傷。5.自身安全：鞋子大小、衣褲長(zhǎng)短要合適，鞋子最好為防滑軟底及無鞋帶類型，衣服要寬松、易脫、易穿，衣袖、褲子宜短不宜長(zhǎng)。床邊可設(shè)置防護(hù)欄，必要時(shí)加以適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束。怎樣預(yù)防阿爾茨海默病1.經(jīng)常鍛煉大腦：從事有益的腦力勞動(dòng)，在愉悅的情緒中挑戰(zhàn)記憶，可有效預(yù)防阿爾茨海默病的發(fā)生。最新的研究表明，經(jīng)過腦力任務(wù)訓(xùn)練的人，認(rèn)知功能會(huì)得到顯著的提高。即使已經(jīng)存在認(rèn)知障礙的人經(jīng)過適當(dāng)?shù)哪X力訓(xùn)練，在很長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)依然會(huì)保持認(rèn)知健康。2.健康生活方式：包括改善工作條件，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙限酒，合理安排飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，科學(xué)鍛煉身體，注意勞逸結(jié)合，確保健康的身體和樂觀向上的精神狀態(tài)。3.有益的食物：越來越多的研究表明，新鮮的蔬菜、水果，尤其是綠茶、藍(lán)莓、葡萄、巧克力、咖啡、紅酒、橄欖油、深海魚等食物對(duì)于一個(gè)人遠(yuǎn)離阿爾茨海默病非常有幫助。在生活中多注意攝入這些食物，并保持多樣性飲食，是保持腦健康的不二法寶。2016年11月06日4640
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尹又主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 每3位上海人就有一位60歲以上的老年人口，而心、腦血管疾病與老年性癡呆是與老年人隨年齡升高高度相關(guān)的幾種疾病。由于目前老年癡呆的藥物治療效果仍不甚理想，因此，如何有效減輕家屬的照料負(fù)擔(dān)，改善患者及家屬生活質(zhì)量成為重要的輔助治療手段。老年癡呆患者除記憶力下降外存在明顯的睡眠問題，表現(xiàn)為入睡困難、晨間早醒、睡眠維持能力明顯下降、睡眠中頻繁出現(xiàn)覺醒、睡眠呈片段性。由于夜間的睡眠破壞，導(dǎo)致日間瞌睡或過度睡眠。有的患者夜間不斷爬起來在房間里走動(dòng)，家屬不得不輪流看護(hù)苦不堪言。還有一種更為極端的睡眠障礙多發(fā)生在傍晚或深夜，神志恍惚或意識(shí)模糊、漫游、焦急，不安、激惹與好斗，嚴(yán)重者出現(xiàn)譫妄，稱之為“日落綜合征”。如何治療癡呆患者睡眠障礙：1．糾正認(rèn)識(shí)誤區(qū)：很多老年人感覺睡眠時(shí)間減少，要求藥物治療，其實(shí)隨著年齡增長(zhǎng)人體需要的睡眠時(shí)間本身就在減少，一般60歲以上老年人6小時(shí)的睡眠就夠了，且深睡眠需求也減少了。2．藥物治療：不同癡呆嚴(yán)重程度患者睡眠障礙表現(xiàn)不同，藥物干預(yù)不同?？傮w而言，相對(duì)較輕的癡呆或輕度記憶力下降的老年人，建議服用褪黑素、曲唑酮或短效的促進(jìn)睡眠類藥物（如思諾思、文飛等），每日睡前2h服用普通釋放型或控釋型褪黑素1mg能夠有效地改善癡呆；而病情相對(duì)較重的癡呆或伴有多疑、精神癥狀等，建議服用極小劑量的抗精神藥物（如維思通、思瑞康、奧氮平等），因大劑量的抗精神藥物可能增加老年人心腦血管猝死的風(fēng)險(xiǎn)因此劑量需要嚴(yán)格遵循醫(yī)囑。特別提醒安定類藥物由于具有肌肉松弛作用，且長(zhǎng)期服用可能加速癡呆進(jìn)展，因此一般不建議使用。3．非藥物治療：除藥物改善睡眠，還應(yīng)輔以非藥物治療以建立一個(gè)綜合的治療方案。非藥物治療失眠癥的方法很多，如認(rèn)知-行為治療、光療、針灸、身體鍛煉等。1） CBT由5個(gè)主要成分構(gòu)成：刺激控制、睡眠限制（上床限制）、放松技巧、認(rèn)知治療和睡眠衛(wèi)生教育。（見表2）表2 認(rèn)知行為治療方法干預(yù)措施 概述 具體說明刺激控制上床=睡眠。形成上床就是為了睡眠的生活習(xí)慣，而不是其他的刺激性活動(dòng)（性生活不包含在內(nèi)）。目標(biāo)是促進(jìn)臥室環(huán)境和睡意間的正性相關(guān)直到產(chǎn)生睡意才上床。如果在15-20分鐘內(nèi)不能入睡（不看鐘）則起床并離開臥室，不要做刺激性活動(dòng)。直到再次產(chǎn)生睡意再上床。不要在床上讀書、看電視、打電話、支付賬單、使用電子社交媒體、擔(dān)心或計(jì)劃活動(dòng)睡眠限制增加睡眠內(nèi)驅(qū)力，減少清醒時(shí)的臥床時(shí)間。限制臥床時(shí)間至失眠患者報(bào)告的實(shí)際平均睡眠時(shí)間設(shè)置嚴(yán)格的就寢、起床時(shí)間表，限制平均預(yù)期睡眠時(shí)間。當(dāng)入睡時(shí)間占總臥床時(shí)間≥85%時(shí)，增加15-30分鐘臥床時(shí)間。固定起床時(shí)間，以調(diào)節(jié)機(jī)體適應(yīng)規(guī)律的睡眠-覺醒節(jié)律放松技巧各種呼吸技巧、視覺相像、冥想漸進(jìn)肌肉放松鍛煉（通過使全身持續(xù)性的肌張力增高減弱，以誘導(dǎo)睡眠；肌肉緊張度訓(xùn)練或拉伸肌肉均可達(dá)到放松的目的）；每天多次短暫性放松，2分鐘/次；聽輕音樂、瑜伽訓(xùn)練等認(rèn)知治療尋找患者與睡眠有關(guān)的不良認(rèn)知和行為；逐步矯正患者的非理性信念和認(rèn)知模式，用新的理念和行為代替過去不合理的理念和行為睡眠時(shí)間有很大個(gè)體差異；做夢(mèng)是機(jī)體正常的生理需要；在醫(yī)生指導(dǎo)下服用催眠藥是安全的；低估實(shí)際獲得的睡眠時(shí)間；刺激控制或睡眠限制不會(huì)減少睡眠時(shí)間睡眠衛(wèi)生教育重視促進(jìn)舒適睡眠的環(huán)境因素、生理因素、行為和習(xí)慣早晨即接受太陽光的照射，有利于調(diào)節(jié)自身生物節(jié)律；避免長(zhǎng)時(shí)午睡，可以進(jìn)行短時(shí)午睡（不超過30分鐘）；入睡前三小時(shí)內(nèi)不做劇烈運(yùn)動(dòng)；上床前4~6小時(shí)內(nèi)不服用含咖啡因食物或藥物，不抽煙、喝酒；飽食后兩小時(shí)內(nèi)不睡覺；不要在床上看書、電視等；舒適睡眠環(huán)境（臥室昏暗、安靜、干凈、舒適）2) 光照治療（自然光最好）：強(qiáng)光是人類晝夜節(jié)律的有效調(diào)節(jié)劑。早晨沐浴晨曦的鍛煉能有效鞏固夜間睡眠，并減少早晨的睡眠慣性。光照治療目前主要用于治療睡眠節(jié)律失調(diào)性和年齡相關(guān)性睡眠障礙。3）身體鍛煉：一天中9點(diǎn)至10點(diǎn)以及15點(diǎn)至17點(diǎn)，這兩段時(shí)間大城市空氣污染程度最低，最適宜鍛煉。古典醫(yī)籍《內(nèi)經(jīng)》提出，冬三月要夜臥晚起，必待日光；春三月要早睡早起?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為，起身后應(yīng)先喝幾杯白開水，在室內(nèi)稍稍活動(dòng)一下，等陽光普照以后再出去鍛煉。本文系尹又醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年06月12日9735
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田金洲主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 腦病三科 5. 精神行為癥狀的照料 5.1. 煩躁不安 患者常伴有害怕、興奮、吵鬧及行為問題。首先要找出煩躁不安的原因，如患者想回家，想上廁所或身體不適等，要立即解決和消除。另外，轉(zhuǎn)移注意力也可以減輕癥狀?？梢院突颊咭黄鹂措娨?，談患者感興趣的事。 5.2. 重復(fù)性行為 患者常常會(huì)忘記剛剛說過的話和剛剛發(fā)生的事情，因此，他們會(huì)經(jīng)常重復(fù)的問相同的問題或是重復(fù)做同樣的事情。當(dāng)這種情況出現(xiàn)時(shí)，可以讓他們做些不同的事情分散注意力；或者把患者常問的問題寫下來，到時(shí)給患者看，加強(qiáng)記憶；有時(shí)也可以適時(shí)地給予患者肢體上的安慰，平復(fù)患者的不安。 5.3. 幻覺、妄想 隨著疾病的進(jìn)展，癡呆患者也許會(huì)出現(xiàn)幻覺和/或妄想?；糜X是患者聽到、看到、聞到、嘗到和觸到并不存在的東西。妄想是患者有一種不能被阻止的錯(cuò)誤的信念。 有時(shí)幻覺和妄想是身體疾病的前兆，應(yīng)記錄下來并告訴醫(yī)生。 避免和患者爭(zhēng)論患者所見或所聽事情的真實(shí)性。對(duì)他（她）所表達(dá)的情感要及時(shí)反應(yīng)，給予精神安慰。 將患者的注意力轉(zhuǎn)移到其他話題和活動(dòng)上，有時(shí)到另外房間或外出散步也許會(huì)有幫助。 當(dāng)暴力和令人煩亂的電視上演時(shí)，關(guān)掉電視或轉(zhuǎn)向其它臺(tái)。癡呆患者尤其阿爾茨海默病患者也許不能將現(xiàn)實(shí)和電視節(jié)目區(qū)分開。 確?；颊呤前踩?，沒有機(jī)會(huì)接觸任何他（她）能夠用于傷害人的物品。 5.4 攻擊行為 更多的推薦方法是應(yīng)用社會(huì)–環(huán)境和行為策略來控制攻擊行為。一般先確認(rèn)觸發(fā)攻擊行為的原因，從而設(shè)計(jì)合適的方法避免這種突發(fā)事件。在一個(gè)病歷中，行為日志提示：病人的攻擊行為爆發(fā)于女性護(hù)理人員幫助下的清晨洗浴。當(dāng)洗浴方式改為由病人妻子監(jiān)督，病人就沒有再次出現(xiàn)攻擊行為。在有些時(shí)候，病人需要適應(yīng)某些為其他人或病人自身保障安全的特殊裝置。應(yīng)用傳統(tǒng)的正性或負(fù)性強(qiáng)化手段進(jìn)行的行為矯正技術(shù)，有助于控制攻擊行為。某些情況下，在病人制造麻煩時(shí)，照料者的直接關(guān)注有可能無意識(shí)地強(qiáng)化照料者對(duì)病人攻擊行為的印象。以下是另外一些有用的建議： 為病人提供一個(gè)沒有變化并且熟悉的環(huán)境 為病人提供適當(dāng)?shù)拇碳?，但不能過度 調(diào)整環(huán)境或例行程序而不是試圖改變病人 應(yīng)用以下原則：交流簡(jiǎn)單、特定且緩慢、通過指認(rèn)或模仿表達(dá)病人所需要的 5.5. 依賴行為 癡呆患者會(huì)出現(xiàn)過分依賴的情形，經(jīng)常會(huì)緊跟著照料者不放，無論照料者到哪里都緊跟著，這種情形可能時(shí)好時(shí)壞，讓照料者很難處理，有時(shí)甚至?xí)址傅秸樟险叩碾[私。其實(shí)患者出現(xiàn)這種情況，通常都是因?yàn)楫?dāng)照料者離開時(shí)，他們會(huì)感到害怕，缺乏安全感，擔(dān)心照料者走后會(huì)不再回來。處理這種情況時(shí)，應(yīng)該在你離開時(shí)讓他做一些他喜歡的事情，吸引他的注意，同時(shí)也可以請(qǐng)一位臨時(shí)照料者幫你照顧一下。 5.6. 自己遺失物品反而指責(zé)別人偷竊 癡呆患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)忘記自己把物品放在哪里有些患者甚至?xí)J(rèn)為是你或其他的人拿走或偷走了他們的東西。出現(xiàn)這種情況時(shí)，應(yīng)該到患者喜歡藏東西的地方看看；將重要東西多制作幾份備用，如鑰匙；倒垃圾之前，先檢查垃圾桶，看是否有重要物品；對(duì)患者不要無謂指責(zé)，不要一直否定他。 5.7. 徘徊 徘徊在阿爾茨海默病患者非常常見，且很難治療，其復(fù)雜程度要遠(yuǎn)比起初想象的復(fù)雜。這種徘徊有可能是無目的性的、也有可能是有個(gè)目標(biāo)，就好像是在尋找其丟失的伴侶；可能是整體抑郁狀態(tài)的一部分、或正是由于應(yīng)用治療精神激動(dòng)的藥物所產(chǎn)生的靜坐不能、或者是激動(dòng)的抑郁癥的一個(gè)表現(xiàn)。曾有人報(bào)道約超過半數(shù)的阿爾茨海默病病人具有經(jīng)常地徘徊和不安的運(yùn)動(dòng)活動(dòng)。 治療要根據(jù)徘徊的類型而定。對(duì)于大多數(shù)無目的性的徘徊來說，良好的居住設(shè)計(jì)非常關(guān)鍵。應(yīng)用轉(zhuǎn)移注意力的療法，比如音樂和創(chuàng)作性活動(dòng)對(duì)改善這一癥狀可能有幫助。 總之，照顧癡呆老人是一項(xiàng)復(fù)雜而繁重的工作，每位癡呆老人有其個(gè)性差異，在日常生活中，需要照料者懷著一顆愛心，去體會(huì)、摸索最佳的方法。2013年12月01日2665
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田金洲主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 腦病三科 4. 日常生活的照料 4.1. 記憶力差 初期患者表現(xiàn)為近事遺忘，常找不到自己的東西，懷疑別人錯(cuò)拿了或偷了，為此與別人爭(zhēng)吵。做家務(wù)常丟三落四，燒菜重復(fù)加鹽，燒飯忘記加水或燒焦。外出易迷路，不知?dú)w途，買東西時(shí)錢款常出錯(cuò)。此期患者有獨(dú)立生活的基本能力，家人需要做的就是給予合理有序的提醒、安排。 建議：（1）在家里設(shè)置書寫板或便條，在醒目之處記下重要的事情，以免患者遺忘。（2）將常用物品分類固定安放，以方便患者尋找。（3）外出時(shí)讓患者帶上寫有家庭聯(lián)系人姓名、地址、電話的卡片，以便在其迷路時(shí)可及時(shí)取得聯(lián)系。（4）不要讓患者辦理款額較大的事情，即使是小額的購(gòu)物款，也要將錢物向他反復(fù)交代清楚。 4.2. 洗澡 一些癡呆患者不介意洗澡，而對(duì)某些患者來說，洗澡是令其恐懼的、迷惑的經(jīng)歷。以下的計(jì)劃可能幫您和患者較順利解決這一問題。 建議：（1）將洗澡的時(shí)間調(diào)整到一天中患者最平靜和合作的時(shí)候，并嘗試變成常規(guī)。（2）對(duì)于某些癡呆患者來說，洗澡是讓其受驚嚇，很不舒服的。要尊重這一事實(shí)，溫柔、尊敬、耐心和平靜。（3）告訴患者您下一步要作什么，一步一步。允許他（她）盡可能自己做。（4）預(yù)先準(zhǔn)備。開始洗澡之前，確定您所需要的每一件東西都已經(jīng)準(zhǔn)備好，并在浴室中。（5）對(duì)水溫敏感。如有必要，預(yù)先將浴室加溫，將干毛巾和浴衣放在旁邊。在開始洗澡前，要試試水溫。（6）用防滑浴室墊、把手等盡量減少危險(xiǎn)，不要將患者獨(dú)自留在浴室中。（7）試一試擦浴，每天都浸浴是不必要的。 4.3. 穿衣 對(duì)癡呆患者來說，穿衣是一系列的挑戰(zhàn)。挑選穿什么，脫下身上的衣服，穿上另外一件，系扣子和拉鏈。 建議：（1）在每天同一時(shí)間給患者穿衣，讓他（她）漸漸將其作為日常生活中的一部分。 （2）計(jì)劃出足夠的時(shí)間，沒有壓力和緊迫地鼓勵(lì)患者自己穿衣。（3）讓患者從有限的衣服中挑選出要穿的衣服。如果他（她）有喜歡的式樣，考慮多買幾套同樣的式樣。（4）如果患者需要指示，提供清晰的、一步一步的指導(dǎo)。（5）挑選令人舒服的衣服，容易穿上、脫下，容易照料。用松緊帶和布帶子，盡量減少用扣子和拉鏈，皮帶。 4.4. 吃飯 吃飯也是一個(gè)挑戰(zhàn)。一些阿爾茨海默病患者想一直吃飯，另外一些患者不得不時(shí)常被鼓勵(lì)吃飯，還有一些阿爾茨海默病患者則把飯一直含在口里不下咽。 建議：（1）確保安靜、輕松的吃飯環(huán)境。 限制噪音和其它干擾，這也許會(huì)幫助患者集中精力吃飯。（2）提供幾種有限的可選擇的食物，在一天三餐外要準(zhǔn)備幾頓加餐。（3）用吸管和帶嘴的壺可使患者喝水更容易些。（4）如果患者不能用器具，給予用手可拿的食物。用碗代替盤子也許會(huì)好些。（5）患者手邊有一些健康小吃，使他（她）能看到。（6）定期看牙醫(yī)，使患者口腔和牙齒健康。 4.5. 活動(dòng) 一天都做些什么呢？找一些患者能做并感興趣的具有一定挑戰(zhàn)性的事來做，把患者的活動(dòng)建立在目前會(huì)做的一些普通技能上比試圖教一些新的東西要好的多。 建議：（1）不要指望太多。通常做一些簡(jiǎn)單的活動(dòng)是最好的，尤其是在目前的能力尚能做到的時(shí)候。（2）幫助患者開始活動(dòng)，將活動(dòng)分解成若干小的步驟，每當(dāng)他（她）完成一步時(shí)，及時(shí)給予表揚(yáng)。（3）觀察患者在活動(dòng)中出現(xiàn)的情緒激動(dòng)和挫折感。逐漸的幫助或指導(dǎo)患者將注意力轉(zhuǎn)移到其它事務(wù)上去。（4）將活動(dòng)融入患者的日常生活中，盡量在每天同一時(shí)間進(jìn)行。（5）利用成人日間服務(wù)機(jī)構(gòu)，其可以為癡呆患者提供不同的活動(dòng)，同時(shí)可使照料者脫離繁重的照料工作，暫時(shí)得到放松。通常這些機(jī)構(gòu)提供接送和飲食。 4.6. 鍛煉 將鍛煉融入日常生活中，對(duì)患者和照料者都有好處。不僅能促進(jìn)健康，而且能為您和患者提供有意義的、可分享的活動(dòng)。 建議：（1）想一想哪種體力活動(dòng)，你們都喜歡。也許是散步、游泳、打乒乓球、跳舞或種花。確定進(jìn)行這種活動(dòng)的時(shí)間和地點(diǎn)。（2）現(xiàn)實(shí)一些，降低期望值。慢慢練習(xí)，例如，在能夠圍繞障礙物行進(jìn)之前也許需要先繞著院子走一走。（3）了解由于過度疲勞而出現(xiàn)的不適和跡象。如果發(fā)生，及時(shí)告知患者的醫(yī)生。（4）盡可能由患者獨(dú)立進(jìn)行練習(xí)，盡管不完美或比賽未得分。（5）了解您所在的地區(qū)可以做何種練習(xí)活動(dòng)。老年中心也許會(huì)為老年人提供許多他們喜歡的活動(dòng)，社區(qū)的老年活動(dòng)室可以在天氣不好時(shí)提供練習(xí)場(chǎng)地。（6）鼓勵(lì)體力活動(dòng)。當(dāng)天氣好時(shí)，增加戶外活動(dòng)時(shí)間。 4.7. 睡眠 對(duì)于筋疲力盡的照料者來說，癡呆患者的睡眠總是來的太晚。但是對(duì)于癡呆患者，晚上是難以度過的。讓他們上床并呆在床上可能需要提前的計(jì)劃。 建議：（1）晚上用安靜、平和的語氣鼓勵(lì)患者入睡。燈光調(diào)暗，去除噪音，如果患者喜歡甚至可以放輕音樂。 （2）每天相同時(shí)間就寢，形成規(guī)律。（3）日間鼓勵(lì)足夠的鍛煉，限制白天小睡時(shí)間。（4）限制每日咖啡因的入量。（5）在臥室、大廳和浴室設(shè)置昏黃的壁燈，以免黑暗令患者恐懼和迷惑。 4.8. 排便 家人或照料者最難防范的是癡呆患者尤其中度癡呆患者會(huì)喪失上廁所或上廁排便時(shí)自我衛(wèi)生的能力。隨著病情進(jìn)展，許多癡呆患者甚至開始大小便失禁。大小便失禁使患者不適，照料者難以護(hù)理。有時(shí)二便失禁是身體疾病所致，一定要告知患者醫(yī)生。 建議：（1）每日帶患者上廁所要有規(guī)律，并盡可能嚴(yán)格執(zhí)行。例如，白天大約每3小時(shí)帶患者上一次廁所，不要等患者提出。（2）觀察患者想上廁所的跡象，如坐立不安、拽衣服等，并立即作出反應(yīng)。同時(shí)監(jiān)視患者上廁所的過程，幫助他們正常蹲廁、排便、清潔等。（3）出現(xiàn)二便失禁或?qū)⒍闩旁诳油鈺r(shí)要理解。如果患者不安或難過，要言語安慰，使患者安心。并作記錄，尋找避免的辦法。（4）為了避免夜間二便失禁，晚上應(yīng)限制各種形式的液體進(jìn)入，尤其是含有咖啡因的飲料。（5）如果打算和患者一起出門，應(yīng)提前計(jì)劃。知道廁所的地點(diǎn)，讓患者穿著簡(jiǎn)單一些，容易穿和脫，并且多拿一套衣服，以防萬一。 4.9. 出行 保證患者安全是護(hù)理的最重要的方面。一些患者有遠(yuǎn)離家庭或照料者的傾向。知道怎樣限制出行是防止患者走失的關(guān)鍵。 建議：（1）確?；颊邤y帶某種標(biāo)志性物品或戴著病人ID卡。如果患者不幸走失，不能適當(dāng)?shù)亟涣?，這將會(huì)提醒他人，知道其所患疾病，并與照料者聯(lián)系。（2）準(zhǔn)備或保留一些患者最近的照片或錄象帶，如果患者走失，會(huì)對(duì)警察有所幫助。（3）暫時(shí)需要離開患者時(shí)，可以將門上鎖。如果患者因?yàn)槭煜?huì)開門，最好換一新鎖。（4）確?；颊咝凶叩沫h(huán)境安全，將任何導(dǎo)致危險(xiǎn)的物品移開，不管在屋內(nèi)和屋外。 4.10. 家庭安全 阿爾茨海默病患者的照料者常常不得不以一種新的眼光去看待家庭的環(huán)境。創(chuàng)造一個(gè)安全的環(huán)境，能防止許多應(yīng)激的和危險(xiǎn)的情況發(fā)生。 建議：（1）在所有通往外界的窗戶和門上安裝鎖，尤其是患者有游逛的傾向，將浴室的鎖去除，防止患者意外將自己鎖在浴室內(nèi)。（2）將廚房的餐具柜以及任何存放洗滌劑和化學(xué)物品的櫥窗上鎖。（3）將藥物貼上標(biāo)簽，并鎖起來。同時(shí)，將刀子、打火機(jī)和火柴等放在安全的、患者拿不到的地方。（4）將家中的物品放置整齊。去除小地毯和其它任何容易絆倒患者的物品，并確保具有良好的光線。（5）考慮在火爐上安裝一個(gè)自動(dòng)關(guān)閉開關(guān)，防止燒傷和火災(zāi)；不要讓患者使用煤氣灶，或者看著患者使用，以免患者忘記關(guān)火，引起火災(zāi)。 4.11. 駕駛 做出癡呆患者駕車不再安全的決定有些困難，同時(shí)需要小心謹(jǐn)慎地告知患者。雖然患者會(huì)因?yàn)閱适И?dú)立性而難過，但安全是最首要的。 建議：（1）發(fā)現(xiàn)一些不能安全駕駛的線索，包括在熟悉路段迷路，開車太快或太慢，無視交通標(biāo)志，或易怒，或迷惑。（2）對(duì)患者喪失駕車的感覺要敏感，但對(duì)于他（她）今后不能再開車的要求不能放松。并且要求要一致，不能做出患者在“好天”可以駕駛，“壞天”不能駕駛的承諾。（3）向醫(yī)生尋求幫助?；颊咭苍S會(huì)將醫(yī)生當(dāng)作“權(quán)威”，同意不再駕車。醫(yī)生也可以和交通部門聯(lián)系，要求對(duì)患者的駕車能力進(jìn)行再評(píng)估。（4）如有必要，可將汽車鑰匙放在照料者手中。如果拿著汽車的鑰匙對(duì)患者十分重要的話，就用不同的鑰匙代替。（5）如果以上的努力都失敗的話，也可使車無法發(fā)動(dòng)，或?qū)④囬_到患者看不到或不能到達(dá)的地方。 4.12. 看病 癡呆患者定期接受醫(yī)療診療護(hù)理是十分重要的。以下的計(jì)劃能幫助患者去醫(yī)生診所的行程更加順利。 建議：（1）最好將會(huì)面預(yù)約在患者病情好轉(zhuǎn)的那一天，同時(shí)要問清哪一天醫(yī)生的診所預(yù)約的患者最多。（2）預(yù)先告知醫(yī)務(wù)人員患者的病情，詢問是否有一些能使會(huì)面更加順利的措施。（3）帶上一些食物和飲料，以及患者喜歡的小東西，以備患者之需，也幫助穩(wěn)定患者等待就診時(shí)的情緒。（4）請(qǐng)一個(gè)朋友或另一個(gè)家人與你同往，這樣就可以一人照看患者，一人與醫(yī)生交談。2013年12月01日3597
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