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黃新造主任醫(yī)師 黃石市中醫(yī)醫(yī)院 感染性疾病科 許多受艾滋病病毒感染的人在潛伏期沒(méi)有任何自覺(jué)癥狀，臨床中也有一部分人在感染早期可以出現(xiàn)發(fā)燒、頭暈、無(wú)力、咽痛、關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、全身淺表淋巴結(jié)腫大等類似感冒的癥狀，有些人還可發(fā)生腹瀉。這種癥狀通常持續(xù)1-2周后就會(huì)消失，此后病人便轉(zhuǎn)入無(wú)癥狀的潛伏期。潛伏期病人的血液中含有艾滋病病毒，血清艾滋病病毒抗體檢查呈陽(yáng)性反應(yīng)，這樣的人在臨床上稱艾滋病病毒感染者，或稱艾滋病病毒攜帶者，但是很多人看到這樣的描述后就很生硬的認(rèn)為只要有上述的癥狀就是一定感染了艾滋病毒，殊不知，他這樣的認(rèn)為是非常的錯(cuò)誤?。。∫?yàn)橛泻芏嗟暮粑赖牟《救鏓B、柯莎奇病毒、甲型流感病毒、風(fēng)疹病毒等等，都有可能會(huì)引起上述癥狀，而且大家一定要明白臨床上診斷一個(gè)人是不是患有艾滋病毒感染是個(gè)很嚴(yán)格的程序的，不是隨便猜猜的！臨床上診斷艾滋病毒感染----一是要有高危的行為，而且肯定經(jīng)過(guò)初篩陽(yáng)性、確認(rèn)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性----這樣才可以下診斷的?。。”疚南迭S新造醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年01月29日74768
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韓傳火副主任醫(yī)師 艾滋病又稱獲得性免疫缺陷綜合癥，其口腔表征有：1、口腔黏膜白色念珠菌感染，為艾滋病的先兆癥狀，少數(shù)出現(xiàn)在疾病的中期，多處黏膜出現(xiàn)斑片狀，紅斑或白斑，表面有白色干酪樣滲出物，圖片檢查可見(jiàn)有白色念珠菌。2、口腔毛狀黏膜白斑，表現(xiàn)為邊界不清的白色黏膜白斑，稍微隆起，界限模糊，有時(shí)呈皺褶狀或增生成毛毯狀。3、卡波西氏肉瘤，可發(fā)生于口腔黏膜的任何部位，表現(xiàn)為紫紅色的斑片或扁平高起的包塊，捫之柔軟，邊界不清，易出血。4、牙齦炎牙周炎，可波及整個(gè)牙齦，呈現(xiàn)紫紅色的腫脹，齦乳頭可出現(xiàn)壞死、潰瘍，增生肥大可覆蓋整個(gè)牙面。5、口腔皰疹，口腔黏膜出現(xiàn)小水泡或小丘疹，可能為單純皰疹病毒引起的。6、面頸部淋巴結(jié)腫大，常見(jiàn)耳前、耳后、頸后區(qū)及頜下淋巴結(jié)腫大。7、唾液腺感染，腮腺、頜下腺腫大，為雙側(cè)性彌散性腫大，伴有口干、眼干。 對(duì)于不明原因的出現(xiàn)上述癥狀及體征的患者，特別是易感人群的早期診斷是非常重要的?？谇幻珷铕つぐ装呖梢宰鳛樵\斷艾滋病早期的指針，具有診斷價(jià)值。 需要特別提示的是：1、上述癥狀不要一概對(duì)號(hào)入座，以免產(chǎn)生緊張心里；2、對(duì)高危人群的早期發(fā)現(xiàn)有一定意義，即使是高危人群出現(xiàn)了一條或多條相應(yīng)的癥狀，也不能下結(jié)論，它只是一種警示或提示；3、HIV檢查是目前最為可靠的結(jié)論；4、牙齦炎牙周炎、口腔潰瘍、淋巴結(jié)腫大、念珠菌感染等，這些疾病臨床上較為多見(jiàn)，它們絕大多數(shù)都是非艾滋病病人；5、但口腔黏膜毛狀白斑是值得特別警惕的。本文系韓傳火醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載 。2015年12月25日52802
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潘業(yè)主任醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 感染性疾病科 中國(guó)艾滋病診療指南（2024版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病丙型肝炎學(xué)組中國(guó)疾病預(yù)防控制中心DOI：10.3760/cma.j.cn311365-20240328-00081中圖分類號(hào)：R512.91關(guān)鍵詞：獲得性免疫缺陷綜合征；人類免疫缺陷病毒；診斷；治療；指南?！菊恐腥A醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病丙型肝炎學(xué)組于?2005?年制訂了我國(guó)《艾滋病診療指南》（簡(jiǎn)稱《指南》），2024版《指南》是在2021年第5版《指南》的基礎(chǔ)上參照國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展修訂而成。新版《指南》重點(diǎn)對(duì)抗病毒治療、全程管理、機(jī)會(huì)性感染、人類免疫缺陷病毒（HIV）合并腫瘤、HIV?感染的預(yù)防與干預(yù)等內(nèi)容進(jìn)行了更新，并新增“艾滋病免疫功能重建不全”這部分內(nèi)容，首次提出了“艾滋病脆弱人群”的概念，增加了診治推薦意見(jiàn)及其推薦證據(jù)和推薦強(qiáng)度?！吨改稀钒餍胁W(xué)、病原學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)與分期、診斷標(biāo)準(zhǔn)、常見(jiàn)機(jī)會(huì)性感染、抗病毒治療、免疫重建炎癥綜合征、免疫功能重建不全、艾滋病相關(guān)腫瘤、HIV?母嬰傳播阻斷及單陽(yáng)家庭生育、HIV?暴露前后預(yù)防與阻斷、HIV?感染的全程管理等?14?個(gè)方面的內(nèi)容。本《指南》旨在幫助臨床醫(yī)師在艾滋病診治和管理中合理決策，《指南》也將根據(jù)國(guó)內(nèi)外的研究進(jìn)展定期進(jìn)行修訂與更新。1流行病學(xué)（一）流行現(xiàn)況????聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署（TheJointUnitedNationsProgrammeonHIV/AIDS，UNAIDS）估計(jì)，截至2022年底，全球現(xiàn)存活HIV/AIDS患者3900萬(wàn)例，當(dāng)年新發(fā)HIV感染者130萬(wàn)例，有2980萬(wàn)人正在接受抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（anti-retroviraltherapy，ART）。聯(lián)合國(guó)2021年6月8日“到2030年終結(jié)艾滋病流行的政治宣言”承諾確保到2025年，有效的AIDS綜合預(yù)防方案涵蓋95%的有HIV感染風(fēng)險(xiǎn)者；承諾2030年前實(shí)現(xiàn)“三個(gè)95%”目標(biāo)，即95%的HIV感染者能得到確診，95%的確診者能獲得ART，以及95%的接受治療者體內(nèi)病毒得到抑制；承諾2025年之前消除HIV母嬰傳播；承諾到2025年，將每年新增HIV感染病例控制在37萬(wàn)例以下，將每年AIDS死亡病例控制在25萬(wàn)例以下，并消除與HIV相關(guān)的一切形式的污名化與歧視，實(shí)現(xiàn)到2030年終結(jié)AIDS流行的目標(biāo)。（二）傳染源HIV感染者和AIDS患者。HIV主要存在于傳染源的血液、精液、陰道分泌物、胸腔積液、腹水、腦脊液、羊水和乳汁等體液中。（三）感染和傳播途徑經(jīng)性接觸（包括不安全的同性、異性和雙性性接觸），經(jīng)血液及血制品（包括共用針具靜脈注射毒品、不安全規(guī)范的介入性醫(yī)療操作、文身等），經(jīng)母嬰傳播（包括宮內(nèi)感染、分娩時(shí)和哺乳傳播）。高風(fēng)險(xiǎn)人群：主要有MSM、靜脈注射毒品者、與HIV/AIDS患者有性接觸者、多性伴人群、性傳播感染（sexuallytransmittedinfection，STI）者。（四）疫情報(bào)告推行AIDS自愿咨詢和檢測(cè)（voluntarycounsellingandtesting，VCT），對(duì)發(fā)現(xiàn)的HIV/AIDS患者應(yīng)遵照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》及時(shí)向所在地CDC報(bào)告疫情，按照乙類傳染病管理，并采取相應(yīng)的措施。（五）患者管理遵循隱私保密原則，加強(qiáng)對(duì)HIV/AIDS患者的隨訪，及時(shí)給予規(guī)范的綜合治療，包括ART和對(duì)癥支持治療，提供必要的心理和醫(yī)學(xué)咨詢（包括預(yù)防HIV/AIDS患者繼續(xù)傳播HIV的知識(shí)與措施）等全程管理措施。（六）預(yù)防措施正確使用安全套，采取安全的性行為；不吸毒，不共用針具；推行無(wú)償獻(xiàn)血，對(duì)獻(xiàn)血人群進(jìn)行HIV篩查；加強(qiáng)醫(yī)院感染控制管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度，控制醫(yī)院交叉感染，預(yù)防職業(yè)暴露與感染；消除HIV母嬰傳播；對(duì)HIV/AIDS患者的配偶和性伴、與HIV/AIDS患者共用注射器的靜脈藥物依賴者、HIV/AIDS患者所生的子女，以及具有疑似HIV感染高危行為和（或）臨床癥狀的臨床就診者，醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)提供HIV相關(guān)檢測(cè)及相應(yīng)的咨詢服務(wù)（provider-initiatedhumanimmunodeficiencyvirustestingandcounselling）。對(duì)于感染HIV高風(fēng)險(xiǎn)人群，在知情同意及依從性好的前提下提供抗病毒藥物進(jìn)行暴露前預(yù)防（pre-exposureprophylaxis，PrEP）和暴露后預(yù)防（post-exposureprophylaxis，PEP）。推薦意見(jiàn)1：對(duì)HIV/AIDS患者的配偶和性伴、與HIV/AIDS患者共用注射器的靜脈藥物依賴者、HIV/AIDS患者所生子女，以及具有疑似HIV感染高危行為和（或）臨床癥狀的臨床就診者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)提供推薦意見(jiàn)2：HIV篩查試驗(yàn)陽(yáng)性者需進(jìn)一步通過(guò)補(bǔ)充試驗(yàn)包括抗體補(bǔ)充試驗(yàn)（HIV-1/2抗體確證試驗(yàn)）和核酸補(bǔ)充試驗(yàn)（HIV-1核酸定性和定量檢測(cè)）來(lái)確認(rèn)HIV感染（A1）。推薦意見(jiàn)3：初治HIV感染者在啟動(dòng)ART之前應(yīng)進(jìn)行基因型耐藥檢測(cè)。新確診HIV感染者或使用CAB-LA進(jìn)行PrEP后仍感染HIV的患者，如考慮存在HIV對(duì)INSTI耐藥，則應(yīng)進(jìn)行整合酶基因突變檢測(cè)（C1）。推薦意見(jiàn)4：HIV感染的全過(guò)程可分三個(gè)期，即急性期、無(wú)癥狀期和AIDS期；HIV/AIDS的診斷需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，慎重做出診斷，并進(jìn)行臨床分期（A1）。推薦意見(jiàn)5：PCP的病原治療首選SMZ-TMP，甲氧芐啶15～20mg·kg-1·d-1，SMZ75～100mg·kg-1·d-1，分3～4次用，療程為21d；重癥患者（PaO2＜70mmHg或肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差＞35mmHg）早期（72h內(nèi)）可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（潑尼松或靜脈用甲潑尼龍）治療，激素總療程為21d（A1）。推薦意見(jiàn)6：CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200>200/?L并持續(xù)≥3～6個(gè)月可停止預(yù)防用藥（A1）。推薦意見(jiàn)7：HIV/AIDS患者在每次就診時(shí)均應(yīng)系統(tǒng)接受結(jié)核病篩查，臨床上應(yīng)注意結(jié)合病史、結(jié)核病典型癥狀和體征，以及影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查，系統(tǒng)篩查結(jié)核病的可能（B1）。推薦意見(jiàn)8：HIV/AIDS患者結(jié)核病的治療原則與普通結(jié)核病患者相同，但抗結(jié)核藥物使用時(shí)應(yīng)注意與抗病毒藥物之間的相互作用及配伍禁忌（A1）。推薦意見(jiàn)9：所有合并結(jié)核病的HIV/AIDS患者無(wú)論CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平的高低均應(yīng)盡早接受ART，推薦在抗結(jié)核治療后2周內(nèi)盡早啟動(dòng)ART。對(duì)于合并耐藥結(jié)核病的患者，在使用二線抗結(jié)核藥物后8周內(nèi)開(kāi)始ART；對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核患者，通常建議在抗結(jié)核后的4～8周啟動(dòng)ART（C1），使用糖皮質(zhì)激素治療的AIDS合并結(jié)核性腦膜炎的患者，建議在啟動(dòng)抗結(jié)核治療后2周內(nèi)啟動(dòng)ART。?推薦意見(jiàn)10：HIV/AIDS合并NTM感染主要為MAC感染，確診MAC病有賴于從患者血液、淋巴結(jié)、骨髓及其他無(wú)菌組織或體液中培養(yǎng)出MAC（A1）。推薦意見(jiàn)11：MAC病首選病原治療方案為：克拉霉素500mg/次，2次/d（或阿奇毒素500mg/d）+乙胺丁醇15mg·kg-1·d-1，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用利福布汀（300～600mg/d）。嚴(yán)重感染及嚴(yán)重免疫抑制（CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<50/?L）患者可加用阿米卡星（10mg·kg-1·d-1，肌內(nèi)注射，1次/d）或喹諾酮類抗菌藥物如左氧氟沙星或莫西沙星（B1）。療程通常至少為12個(gè)月?？筂AC治療開(kāi)始2周后盡快啟動(dòng)ART（B1）。推薦意見(jiàn)12：CMV性視網(wǎng)膜炎的確診有賴于檢眼鏡檢查，治療可選擇更昔洛韋、纈更昔洛韋、膦甲酸鈉，療程為2～3周；局部治療：玻璃體內(nèi)注射更昔洛韋或膦甲酸，每周重復(fù)1次，療程到視網(wǎng)膜病變被控制、病變不活動(dòng)為止（A1）。推薦意見(jiàn)13：不推薦HIV/AIDS患者對(duì)CMV感染進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。二級(jí)預(yù)防方案推薦首選更昔洛韋（1.0，3次/d，口服），在CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>100/?L且持續(xù)3～6個(gè)月以上時(shí)可考慮停止二級(jí)預(yù)防（B1）。推薦意見(jiàn)14：弓形蟲(chóng)腦病病原治療首選乙胺嘧啶（負(fù)荷量為100mg，口服，2次/d，此后?50～75mg/d維持）+磺胺嘧啶（1～1.5g，口服，4次/d），替代治療：SMZ-TMP（3片，每日3次口服）聯(lián)合克林霉素（600mg/次，靜脈給藥，每6h1次）或阿奇霉素（0.5g/d）。療程至少為6周（A1）。推薦意見(jiàn)15：對(duì)無(wú)弓形蟲(chóng)腦病病史但CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<2001=""2=""l=""igg=""aids=""art=""t="">200/?L并持續(xù)>3個(gè)月，可停止預(yù)防用藥（A1）；或ART后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在100～200/?L，病毒載量持續(xù)低于檢測(cè)下限3～6個(gè)月，也可考慮停止預(yù)防用藥（B1）。推薦意見(jiàn)16：對(duì)既往患過(guò)弓形蟲(chóng)腦病者要長(zhǎng)期使用乙胺嘧啶（25～50mg/d）聯(lián)合磺胺嘧啶（2～4g/d）預(yù)防，直至CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增加到>200/?L并持續(xù)≥6個(gè)月（A1）。一旦CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降到<200/?L，需重啟預(yù)防用藥（C1）。推薦意見(jiàn)17：HIV/AIDS合并隱球菌性腦膜炎的病原體治療分為誘導(dǎo)期、鞏固期、維持期3個(gè)階段，誘導(dǎo)期首選兩性霉素B（0.5~0.7mg·kg-1·d-1）或L-AMB（3~4mg·kg-1·d-1）+氟胞嘧啶（100mg·kg-1·d-1），誘導(dǎo)期至少4周，鞏固期首選氟康唑（600～800mg/d）治療至少6周，維持期選擇氟康唑（200mg/d），維持期至少1年，持續(xù)至患者通過(guò)ART后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>100/?L并持續(xù)至少6個(gè)月時(shí)可停藥（A1）。推薦意見(jiàn)18：HIV/AIDS合并隱球菌性腦膜炎誘導(dǎo)期可首選單次L-AMB10mg/kg聯(lián)合使用2周的氟胞嘧啶（100mg·kg-1·d-1）和氟康唑（600~800mg/d）進(jìn)行治療（A1）。推薦意見(jiàn)19：HIV/AIDS合并隱球菌性腦膜炎患者正規(guī)抗隱球菌治療4～6周后啟動(dòng)ART(A1)。推薦意見(jiàn)20：合并隱球菌性抗原血癥的HIV/AIDS患者建議給予氟康唑400～800mg/d口服10周，而后改為200mg/d口服預(yù)防性治療，總療程為6～12個(gè)月（C1）。推薦意見(jiàn)21：HIV/AIDS合并馬爾尼菲籃狀菌病誘導(dǎo)期抗真菌治療方案首選兩性霉素B（0.5～0.7mg·kg-1·d-1）或L-AMB（3～5mg·kg-1·d-1）或兩性霉素B膽固醇硫酸酯復(fù)合物（3~4mg·kg-1·d-1），靜脈滴注2周（A1）；鞏固期為口服伊曲康唑或伏立康唑200mg，每12h1次，共10周；隨后進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，口服伊曲康唑200mg，1次/d（B1），至患者通過(guò)ART后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>100/?L，并持續(xù)至少6個(gè)月可停藥（B1）。一旦CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<100/?L，需要重啟預(yù)防治療（C1）。推薦意見(jiàn)22：所有HIV感染無(wú)論CD4+T淋巴細(xì)胞水平高低均建議盡早開(kāi)始ART，以降低發(fā)病率和病死率，并預(yù)防HIV傳播（B1）；有條件患者建議快速啟動(dòng)ART（確診后7d內(nèi)）或確診當(dāng)天啟動(dòng)ART（A1）。推薦意見(jiàn)23：成人初治患者推薦ART方案通常由2種NRTI類骨干藥物聯(lián)合第三類藥物組成，第三類藥物可以為INSTI或NNRTI或者增強(qiáng)型PI（含利托那韋或考比司他）；也可以選用STR（A1）；對(duì)于HBsAg陰性、病毒載量＜5×105拷貝/mL的初治患者可首選多替拉韋/拉米夫定的ART方案（A1）。推薦意見(jiàn)24：兒童一旦確診HIV感染，無(wú)論CD4+T淋巴細(xì)胞水平高低，均建議立即開(kāi)始ART（B1）。推薦意見(jiàn)25：兒童初治患者ART方案推薦為2種NRTI類骨干藥物聯(lián)合第三類藥物治療，第三類藥物可以為INSTI或NNRTI或者增強(qiáng)型PI（含利托那韋或考比司他）（B1）。推薦意見(jiàn)26：HIV/AIDS合并結(jié)核病患者推薦首選ART方案為替諾福韋（齊多夫定）+拉米夫定（恩曲他濱）+依非韋倫或多替拉韋（A1），與利福平合用時(shí)，多替拉韋的劑量建議加倍（50mg，2次/d）（A1）。推薦意見(jiàn)27：HIV/HBV合并感染者不論CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平如何，均建議盡早啟動(dòng)ART，ART方案中應(yīng)包含2種具有抗HBV活性的抗病毒藥物，ART骨干藥物中的核苷類藥物推薦選擇替諾福韋（或TAF）+拉米夫定（或恩曲他濱）（B1）。推薦意見(jiàn)28：HIV合并HCV感染者應(yīng)盡早啟動(dòng)ART和積極抗HCV治療，抗HCV治療的方案和療程與單純HCV感染者相同，應(yīng)注意與ART藥物間的相互作用(A1)。推薦意見(jiàn)29：?jiǎn)?dòng)ART后建議每3～6個(gè)月進(jìn)行病毒學(xué)、免疫學(xué)和臨床情況隨訪以評(píng)價(jià)ART的療效，及時(shí)發(fā)現(xiàn)抗病毒藥物的不良反應(yīng)及是否出現(xiàn)病毒耐藥等，以便及時(shí)更換藥物而保證ART成功（C1）。推薦意見(jiàn)30：推薦病毒載量檢測(cè)作為發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)抗病毒治療失敗的首選方法（C1）；一旦確認(rèn)抗病毒治療失敗，則應(yīng)盡快進(jìn)行HIV耐藥檢測(cè)（C1）。推薦意見(jiàn)31：出現(xiàn)病毒學(xué)失敗時(shí)應(yīng)首先評(píng)估患者的治療依從性、藥物-藥物或藥物-食物相互作用，尤其服藥依從性是治療成敗的決定因素。ART失敗的患者應(yīng)根據(jù)HIV耐藥檢測(cè)結(jié)果來(lái)進(jìn)行ART方案調(diào)整，方案選擇的原則是更換至少2種ART藥物，最好選擇3種具有抗病毒活性的藥物；新的ART方案通常應(yīng)包括1種具有完全抗病毒活性的增強(qiáng)PI或INSTI或未曾使用過(guò)的新的作用機(jī)制藥物如衣殼抑制劑和FI，或上述藥物聯(lián)合應(yīng)用（A1）。推薦意見(jiàn)32：LLV需評(píng)估患者的依從性、耐受性和藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用（A1）。LLV通常不需要改變治療方案（B1），但需每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次HIVRNA，以評(píng)估是否需要調(diào)整ART方案（C1）。推薦意見(jiàn)33：HIV感染者接受ART后出現(xiàn)如發(fā)熱、潛伏感染變成活動(dòng)性感染、原有感染的加重或惡化等炎癥相關(guān)表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮存在IRIS的可能，但應(yīng)注意排除由HIV疾病進(jìn)展、新發(fā)感染、HIV相關(guān)腫瘤、藥物不良反應(yīng)、治療失敗等情況。臨床上應(yīng)根據(jù)IRIS的嚴(yán)重程度，開(kāi)始或繼續(xù)治療相關(guān)機(jī)會(huì)性感染，嚴(yán)重者可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥（C1）。推薦意見(jiàn)34：接受ART4年以上，外周血病毒載量低于檢測(cè)下限（<50拷貝/mL）超過(guò)3年，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)仍持續(xù)低于350/μL，同時(shí)除外其他可能導(dǎo)致CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)長(zhǎng)期低下的原因，需考慮為免疫功能重建不全（B1）。推薦意見(jiàn)35：免疫功能重建不全缺乏明確有效的治療方法，臨床應(yīng)定期監(jiān)測(cè)，并需根據(jù)CD4+T淋巴細(xì)胞水平進(jìn)行機(jī)會(huì)性感染的預(yù)防和NADE的篩查。對(duì)于已實(shí)現(xiàn)病毒學(xué)抑制的患者，不建議為改善免疫重建而隨意進(jìn)行ART調(diào)整（B1）。推薦意見(jiàn)36：HIV感染者在隨訪過(guò)程中應(yīng)注意篩查AIDS定義性腫瘤和非AIDS定義性腫瘤。年齡在25歲以上的女性HIV感染者，建議定期進(jìn)行宮頸癌的篩查（C1）。所有AIDS合并腫瘤的患者均建議盡早啟動(dòng)ART，需注意抗病毒藥物和抗腫瘤藥物之間的相互作用，應(yīng)選用骨髓抑制作用和藥物相互作用小的ART方案。提倡MDT模式來(lái)為HIV合并腫瘤患者提供標(biāo)準(zhǔn)化診療（C1）。推薦意見(jiàn)37：所有感染HIV的孕婦不論其CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)多少或疾病臨床分期如何，均應(yīng)盡早終身接受ART（B1）；孕婦ART首選包含多替拉韋或拉替拉韋的三聯(lián)ART方案（A1）。推薦意見(jiàn)38：HIV感染母親所生嬰兒應(yīng)在出生后盡早（6h內(nèi)）預(yù)防性服用抗病毒藥物，并根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)來(lái)確定服藥方案（B1）。推薦意見(jiàn)39：HIV陽(yáng)性孕產(chǎn)婦所生嬰兒推薦科學(xué)喂養(yǎng)，避免母乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng)（A1）；對(duì)因不具備人工喂養(yǎng)條件而選擇母乳喂養(yǎng)的感染產(chǎn)婦及其家人，要做好充分的咨詢和知情，指導(dǎo)其堅(jiān)持正確的純母乳喂養(yǎng)，且在整個(gè)哺乳期間必須堅(jiān)持ART，喂養(yǎng)時(shí)間不超過(guò)6個(gè)月（A1）。十三、HIV暴露前后預(yù)防與阻斷（一）PEPPEP指尚未感染HIV的人群，在暴露于高感染風(fēng)險(xiǎn)后，如與HIV感染者或者感染狀態(tài)不明者發(fā)生明確的體液交換行為，盡早（不超過(guò)72h）服用特定的抗HIV藥物，降低HIV感染風(fēng)險(xiǎn)的生物學(xué)方法。HIV暴露分為職業(yè)暴露和非職業(yè)暴露。1.職業(yè)暴露：HIV職業(yè)暴露是指衛(wèi)生保健從業(yè)人員或人民警察或其他人員在職業(yè)工作中與HIV感染者的血液、組織或其他體液等接觸而具有感染HIV的危險(xiǎn)。①暴露途徑及其危險(xiǎn)度：發(fā)生職業(yè)暴露的途徑包括暴露源損傷皮膚（刺傷或割傷等）和暴露源沾染不完整皮膚或黏膜。暴露源為HIV感染者血液，經(jīng)皮膚損傷暴露感染HIV的危險(xiǎn)性為0.3%，經(jīng)黏膜暴露為0.09%，經(jīng)不完整皮膚暴露的危險(xiǎn)度尚不明確，一般認(rèn)為<0.1%。暴露源危險(xiǎn)度的分級(jí)：低傳染性為病毒載量水平低、暴露源接受ART并取得了持續(xù)的病毒學(xué)抑制；高傳染性為病毒載量高、AIDS晚期、未接受ART或不規(guī)律服藥者；暴露源情況不明為暴露源所處的病程階段不明、暴露源是否為HIV感染，以及污染的器械或物品所帶的病毒載量不明。②HIV職業(yè)暴露后處理原則：用肥皂液和流動(dòng)的清水清洗被污染局部；污染眼部等黏膜時(shí)，應(yīng)用大量等滲氯化鈉溶液反復(fù)對(duì)黏膜進(jìn)行沖洗；存在傷口時(shí)，應(yīng)輕柔由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷處，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)的清水沖洗傷口；用75%乙醇或0.5%碘伏對(duì)傷口局部進(jìn)行消毒。③HIV職業(yè)暴露后預(yù)防性用藥原則阻斷方案：推薦首選方案為FTC/TDF（或FTC/TAF）聯(lián)合INSTI（BIC或多替拉韋或拉替拉韋）的方案。如果INSTI不可及，根據(jù)當(dāng)?shù)刭Y源，可以使用PI如LPV/r和達(dá)蘆那韋/考比司他；對(duì)合并腎功能下降并排除有HBV感染的可以使用AZT/3TC。國(guó)內(nèi)有研究顯示含艾博韋泰的PEP方案（艾博韋泰+多替拉韋，或艾博韋泰+替諾福韋+拉米夫定）具有較高的治療完成率和依從性及很好的安全性[69]，但這方面尚需積累更多的研究證據(jù)。開(kāi)始治療用藥的時(shí)間及療程：在發(fā)生HIV暴露后盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)（盡可能在2h內(nèi)）進(jìn)行預(yù)防性用藥，最好在24h內(nèi)，但不超過(guò)72h，連續(xù)服用28d。④HIV職業(yè)暴露后的監(jiān)測(cè)：發(fā)生HIV職業(yè)暴露后立即、4周、8周、12周檢測(cè)HIV抗體，必要時(shí)延長(zhǎng)至24周。對(duì)合并HBV感染的暴露者，注意停藥后對(duì)HBV相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。⑤預(yù)防職業(yè)暴露的措施主要是規(guī)范操作，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。2.非HIV職業(yè)暴露：指除職業(yè)暴露外其他個(gè)人行為發(fā)生的HIV暴露。暴露評(píng)估及處理原則尤其是阻斷用藥與職業(yè)暴露相同，注意強(qiáng)調(diào)阻斷用藥是自愿的原則及規(guī)范隨訪，以盡早發(fā)現(xiàn)感染者?；€檢測(cè)注意明確多次阻斷者是否已經(jīng)發(fā)生HIV感染。3.注意事項(xiàng)：①任何阻斷都是在當(dāng)事人自愿的前提下開(kāi)展和實(shí)施，并簽署知情同意書，強(qiáng)調(diào)規(guī)范隨訪。②詳細(xì)詢問(wèn)既往是否實(shí)施過(guò)暴露前后阻斷。③關(guān)注阻斷前的HBV感染狀態(tài)、肝腎功能和血常規(guī)的基線檢測(cè)。④建議阻斷前進(jìn)行HIVRNA檢測(cè)，尤其對(duì)既往有預(yù)防阻斷史的人員。4.暴露后的隨訪監(jiān)測(cè)：接受阻斷用藥后2周、4周和12周進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能及HIV抗體檢測(cè)，有條件的可進(jìn)行HIVRNA檢測(cè)。對(duì)合并HBV感染的暴露者，注意停藥后對(duì)HBVDNA等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。推薦意見(jiàn)40：HIV預(yù)防阻斷前建議進(jìn)行HIVRNA檢測(cè)，尤其對(duì)既往有阻斷用藥史的求詢者（A1）；在發(fā)生HIV暴露后盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)（盡可能在2h內(nèi)）進(jìn)行預(yù)防性用藥，最好在24h內(nèi)，但不超過(guò)72h，連續(xù)服用28d（C1）；暴露后阻斷方案首選FTC/TDF（或FTC/TAF）聯(lián)合INSTI（BIC或多替拉韋或拉替拉韋）的方案（C1）。（二）PrEPPrEP的定義為：當(dāng)人面臨HIV感染高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，通過(guò)服用藥物以降低被感染風(fēng)險(xiǎn)的生物學(xué)預(yù)防方法。1.適合人群：MSM、靜脈吸毒者、藥物或酒精成癮者、性工作者、性活躍人群（青壯年及青少年）、性伴侶為HIV感染者。2.用藥原則：口服藥物用于PrEP的服藥方式主要有兩種，分別為每日服藥方案和事件驅(qū)動(dòng)服藥方案[event-driven,ED-PrEP；又稱按需（on-demand）服藥方案]。①每日服藥[68]：每日服用FTC/TDF（或FTC/TAF）是對(duì)所有高風(fēng)險(xiǎn)人群推薦的口服PrEP方案，推薦每24h口服1片F(xiàn)TC/TDF（或FTC/TAF）。如有計(jì)劃停止或中斷PrEP，需在最后1次風(fēng)險(xiǎn)暴露后持續(xù)使用FTC/TDF（或FTC/TAF）7d。②按需服藥（2-1-1方案）：指在預(yù)期性行為發(fā)生前2~24h口服2片F(xiàn)TC/TDF（或FTC/TAF），在性行為后距上次服藥24h和48h分別再服藥1片，如果按需服藥方式結(jié)束前再次發(fā)生高危性行為，則延續(xù)每天服用1片，直至最后1次性行為后48h。CAB-LA是一種肌內(nèi)注射的長(zhǎng)效暴露前預(yù)防藥物，使用方式為臀部肌內(nèi)注射600mg/次，前2次注射間隔4周，之后每8周注射1次，已推薦用于PrEP，尤其適用于腎功能不全、口服PrEP方案依從性不佳、更傾向于選擇長(zhǎng)效方案的人群。3.隨訪和監(jiān)測(cè)：PrEP后1個(gè)月，應(yīng)隨訪并進(jìn)行HIV抗原抗體檢測(cè)，其后每3個(gè)月隨訪1次，有條件的每次進(jìn)行HIV抗體和HIVRNA檢測(cè)；關(guān)注肝腎功能變化；建議每次隨訪進(jìn)行HBV感染指標(biāo)和梅毒血清學(xué)檢測(cè)。每年檢測(cè)1次HCV抗體。4.注意事項(xiàng)：必須進(jìn)行基線檢查、規(guī)范隨訪和行為評(píng)估。推薦意見(jiàn)41：實(shí)施PrEP前應(yīng)做好HIV暴露風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和醫(yī)學(xué)及適應(yīng)性評(píng)估（C1），PrEP的口服方案有兩種，分別為每日服藥方案和事件驅(qū)動(dòng)服藥方案，藥物可選擇FTC/TDF（或FTC/TAF）（A1）；不能選擇口服藥物的可選擇CAB-LA肌內(nèi)注射的方案（A1）。推薦意見(jiàn)42：所有HIV感染者均推薦按照全程管理的模式來(lái)進(jìn)行管理（C1）。推薦意見(jiàn)43：對(duì)于晚發(fā)現(xiàn)的HIV感染者尤其是處于HIV感染疾病晚期的患者要進(jìn)行各種機(jī)會(huì)性感染的篩查，應(yīng)將結(jié)核病和隱球菌病的篩查作為臨床診療常規(guī)（A1）。推薦意見(jiàn)44：推薦對(duì)CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200/μL的HIV感染者開(kāi)展血清CrAg篩查，陽(yáng)性者應(yīng)進(jìn)行腦脊液檢查以排除隱球菌性腦膜炎的可能（B1）。推薦意見(jiàn)45：?jiǎn)?dòng)ART之前，建議進(jìn)行相應(yīng)的基線檢測(cè)和評(píng)估，這些檢測(cè)包括：HIVRNA、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、HIV耐藥檢測(cè)、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、是否存在合并感染（如病毒性肝炎、隱球菌病、結(jié)核病、STI等）的相關(guān)檢測(cè)等（C1）。推薦意見(jiàn)46：需特別關(guān)注脆弱人群抗病毒治療和隨訪的相關(guān)問(wèn)題，脆弱人群主要包括：年齡超過(guò)50歲的老年患者、兒童患者、孕婦、具有多種基礎(chǔ)疾病的患者、免疫高度抑制的患者如CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<50/?L、ART后免疫功能重建不全的患者。這類患者要更為積極地進(jìn)行ART，積極治療基礎(chǔ)疾病，注意多學(xué)科協(xié)作診治（C1）。?推薦意見(jiàn)47：對(duì)于ART后病毒得到有效抑制的患者，不建議隨意進(jìn)行治療方案的調(diào)整。優(yōu)化治療應(yīng)當(dāng)以維持病毒抑制為基礎(chǔ)，并且不對(duì)未來(lái)的藥物選擇構(gòu)成威脅。在進(jìn)行ART方案優(yōu)化時(shí)，應(yīng)特別注意患者之前是否存在HIV耐藥及有無(wú)合并HBV或HCV感染的情況（A1）；病毒學(xué)抑制且無(wú)傳播性或獲得性HIV耐藥史的HIV感染者，通?？梢赞D(zhuǎn)換為任何首選推薦的初始ART方案并維持病毒學(xué)抑制（A1）。推薦意見(jiàn)48：所有HIV感染者均應(yīng)定期接受CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、篩查和預(yù)防干預(yù)，對(duì)于CVD風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)相應(yīng)調(diào)整ART方案，同時(shí)積極控制相關(guān)CVD風(fēng)險(xiǎn)因素如戒煙、血糖、血脂、肥胖和血壓等（C1）。推薦意見(jiàn)49：應(yīng)創(chuàng)造各種條件促進(jìn)HIV/AIDS患者便利接受各種診療服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)的可持續(xù)性（B1）；應(yīng)對(duì)HIV/AIDS患者進(jìn)行疫苗接種指導(dǎo)（C1）。2015年12月16日44312
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郝樹(shù)媛主任醫(yī)師 山西省人民醫(yī)院 皮膚科 HIV感染者幾乎100%都會(huì)出現(xiàn)皮膚表現(xiàn)，一般分為4類：①炎癥性和高度增殖性疾?、诟腥拘约膊、奂纳x(chóng)感染④腫瘤。一、炎癥和高度增殖性疾病1、皮膚瘙癢癥和瘙癢性皮疹：表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性癢疹、特異性皮炎等2、嗜酸性毛囊炎、脂溢性皮炎、銀屑病3、Reiter?。阂缒撔云つw角化病，常位于足跖；環(huán)狀龜頭炎，龜頭淺表糜爛，互相融合。4、不良藥物反應(yīng)：多見(jiàn)麻疹樣皮疹，多在使用新藥7-10天左右出現(xiàn)。5、藥物誘發(fā)的脂肪代謝障礙：HIV蛋白酶抑制劑引起的皮下脂肪丟失，常見(jiàn)于面部。6、光敏反應(yīng)、血管炎、色素改變、毛發(fā)和甲病變二、感染性疾病1、病毒感染：?jiǎn)渭儼捳?、帶狀皰疹，生殖器疣、傳染性軟疣、口腔毛狀白斑?、真菌感染：念珠菌病、隱球菌病等3、細(xì)菌感染：毛囊炎、膿皰瘡、蜂窩織炎 等三、寄生蟲(chóng)病1、蠕螨病：表現(xiàn)為劇烈瘙癢的毛囊炎2、疥瘡：彌漫分布的皮疹和瘙癢，即結(jié)痂疥四、腫瘤1、Kaposi肉瘤2、淋巴瘤3、鱗癌及基底細(xì)胞癌2014年02月25日106065
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張秀珍主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 肝病科 近期許多朋友問(wèn)到關(guān)于感染艾滋病后的早期癥狀，對(duì)于這個(gè)大家關(guān)心的問(wèn)題我簡(jiǎn)單向大家介紹一下：其實(shí)人體在感染艾滋病毒后，大部分人沒(méi)有任何癥狀，就直接進(jìn)入到艾滋病潛伏期（一般可長(zhǎng)達(dá)10年左右），但是也有一部分人會(huì)出現(xiàn)急性期癥狀，其中主要表現(xiàn)有：大約有10%左右的患者出現(xiàn)類似流感的癥狀，如：全身不適、肌痛、發(fā)熱、出汗、乏力、厭食、惡心、腹瀉、咽痛等，部分人還可能有頭痛、怕光及虛性腦膜炎。大約有四分之一的患者還會(huì)出現(xiàn)皮疹，常表現(xiàn)為斑疹或蕁麻疹，出現(xiàn)在頸部，腋窩下淋巴結(jié)可有腫大，另外還有的患者表現(xiàn)肝、脾腫大，口腔、食道粘膜潰瘍等。少數(shù)病人可能會(huì)有無(wú)菌性腦膜炎神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如腦膜腦炎、周圍神經(jīng)炎及急性多發(fā)神經(jīng)炎。體檢可發(fā)現(xiàn)頸、枕或腋窩淋巴結(jié)腫大，皮疹及肝、脾腫大，口腔及食道潰瘍等。。 上述癥狀一般會(huì)在2~6周出現(xiàn)，比較輕微，容易被大家所忽略，大約持續(xù)1~4周后便可自愈，很多人在有過(guò)高危行為后，出現(xiàn)了一些癥狀，就開(kāi)始整天惶恐不安，心神不寧，注意力不集中，頭痛、睡眠障礙等等，出現(xiàn)發(fā)各種各樣的“恐艾癥狀”，甚至有的還想到結(jié)束自己的生命，這是極端錯(cuò)誤的想法，也是對(duì)自己、家庭和社會(huì)不負(fù)責(zé)任的想法。 我要提醒大家的是，艾滋病初期癥狀一般沒(méi)有特異性，出現(xiàn)上述癥狀，也可能是其他導(dǎo)致免疫功能下降的病毒所引起的，也可能是因?yàn)樾睦硪蛩卦斐傻模虼?，不能單單根?jù)癥狀做診斷。如果確實(shí)有過(guò)高危行為，應(yīng)該及早進(jìn)行艾滋病抗體檢測(cè)以明確是否被感染。2012年10月18日349943
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徐長(zhǎng)風(fēng)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 線上診療科 在初次感染后的6~8周，最短時(shí)間4周，最長(zhǎng)時(shí)間12周，為病毒與縮主靶細(xì)胞結(jié)合，血清抗HIV形成過(guò)程。75%有發(fā)熱，60%有皮疹，伴隨著是乏力、惡性、納差、頭痛、肌肉疼痛、關(guān)節(jié)疼痛等非特異癥狀。血液中可見(jiàn)到非典型的單核細(xì)胞，提示急性病毒活動(dòng)期。所有病變癥狀輕微，持續(xù)3~14天，無(wú)需特異治療即可自行緩解。 此期為血清學(xué)轉(zhuǎn)換期（窗口期）有高病毒血癥，可以查到HIV RNA及P24抗原，但是抗HIV陰性。CD4+T淋巴細(xì)胞明顯下降，CD8+T細(xì)胞淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)上升直到急性感染期終止。急性期結(jié)束后，CD+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)也不會(huì)恢復(fù)到病前水平。2012年05月06日110923
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吳焱主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 HIV感染初期的研究進(jìn)展(3):急性HIV-1感染的臨床表現(xiàn)急性HIV-1感染的癥狀早在1985年就已作為單核細(xì)胞增多癥得以描述。AHI通常與急性的“反轉(zhuǎn)錄病毒綜合征”有關(guān)，通常包括一系列非特異的癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)異常，包括機(jī)體對(duì)病毒產(chǎn)生的免疫應(yīng)答以及和HIV嗜神經(jīng)性的一些表現(xiàn)。從感染到出現(xiàn)癥狀一般需要2-4周，而癥狀本身持續(xù)的時(shí)間是數(shù)天到數(shù)周。根據(jù)不同的臨床研究，HIV-1感染后，經(jīng)過(guò)一定的潛伏期，幾天到幾周，大約50～70%（有的研究認(rèn)為80-90%）的病例會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀。不同人感染后出現(xiàn)的癥狀具有明顯的個(gè)體差異，在HIV-1抗體出現(xiàn)之前，出現(xiàn)的癥狀越多，癥狀越嚴(yán)重，持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，提示可能是HIV急性期感染的可能性更大，一旦最終確定為HIV-1感染，上述這些特點(diǎn)也往往意味著病情進(jìn)展更快，發(fā)展到艾滋期的時(shí)間更短。急性HIV-1感染典型的臨床癥狀包括全身癥狀、皮膚粘膜癥狀、胃腸道癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。Hecht等的臨床研究[7]顯示，急性HIV-1感染的主要癥狀有（括號(hào)內(nèi)為發(fā)生頻率）：發(fā)熱(80％)、身體不適（68％）、食欲不振（54％）、關(guān)節(jié)痛（54％）、皮疹（51％）、肌痛（49％）、發(fā)熱+皮疹（46％）、咽炎（44％）、口腔潰瘍（37％）、體重下降大于2.5公斤（32％）以及無(wú)菌性腦膜炎等。發(fā)熱一般在38～40℃，皮疹也較為常見(jiàn)，通常出現(xiàn)在發(fā)熱后48～72小時(shí)，持續(xù)5～8天，上胸部、頸部、面部較常累及，皮疹多為局限的紅色斑疹或斑丘疹，常無(wú)癢感。此外，疼痛性的皮膚粘膜、陰道、肛門潰瘍是較為獨(dú)特的皮疹表現(xiàn)之一。在所有的癥狀中診斷急性HIV-1感染敏感性最強(qiáng)的癥狀是發(fā)熱和身體不適感，特異性最強(qiáng)的指標(biāo)是體重下降（86%）和口腔潰瘍（85%）。在Hecht的研究中，發(fā)熱和皮疹，尤其是兩者同時(shí)出現(xiàn)，伴隨口腔潰瘍和咽炎，是最有價(jià)值的判斷治指標(biāo)，而Daar等的另外一個(gè)研究表明，發(fā)熱，皮疹、肌痛、關(guān)節(jié)痛和盜汗是急性感染最重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)。急性HIV-1感染的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，除可出現(xiàn)急性HIV腦膜炎臨床表現(xiàn)外，個(gè)別患者還可表現(xiàn)為格林-巴利綜合征、脊髓病、末梢神經(jīng)病等。其他罕見(jiàn)發(fā)生的可以有耶氏肺孢子菌肺炎（PCP）、再生障礙性貧血等。嚴(yán)重的急性感染癥狀可以導(dǎo)致死亡。不過(guò)對(duì)于絕大多數(shù)感染者來(lái)說(shuō)，急性感染期所出現(xiàn)的臨床癥狀多為輕微和自限性的，經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理甚至未經(jīng)治療，2至4周后可以恢復(fù)正常，有些AHI也甚至可以無(wú)癥狀。本文歡迎引用，但請(qǐng)注明出處或原文鏈接。謝謝！2011年12月01日53965
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