白內障及其手術白內障的兩個“一”，白內障仍然是我國第一位致盲性眼病，這是第一的一，而治療白內障唯一有效的方法是手術，這是唯一的一，在醫(yī)學高度發(fā)達的今天，白內障由簡單被動的復明手術轉向了個性化、精準化的屈光手術，慶幸的是白內障致盲性眼病是可以通過手術治愈的。很多的病人不理解，他們認為絕對不能在眼睛上動刀動槍，以致于抗拒手術，這種情況很常見。有的病人從60歲開始就有白內障了，視力也受到了影響，覺得自己還能看見，不接受手術，到了70、80歲的時候白內障已經(jīng)很重了，還是不接受手術，覺得自己來日不多了，將就將就就行了，結果到了90歲身體依然健壯，此時眼睛已經(jīng)完全看不見了，用他們自己的話來說，就是把飯端在手上，都不知道筷子該往哪里夾菜。我們可以算個細賬，如果70歲時就進行了手術，到90歲的時候就已經(jīng)享受了20年的清晰視力，何樂而不為呢？這是患方原因造成白內障沒有手術的原因之一。當然還有其他的原因，在當今，還有數(shù)不勝數(shù)的因白內障致盲而進行評殘的病人，也有一些地方因不具備手術條件，為白內障致低視力和盲的病人開具了繼續(xù)觀察的治療方案，其實，白內障只要影響到視力及視覺質量了就可以進行手術。關于白內障還有兩個不等式，這兩個不等式就是1+0＜1和1+1＞2，如果雙眼白內障病人只進行了一只眼手術，手術后由于受到?jīng)]有手術的那只眼的影響，從而發(fā)揮不出來手術后應有的效果，這就是1+0＜1，很多的老年人都認為手術做一只眼能看見就行了，為了節(jié)約錢就不打算做第二只眼了，在臨床上確實也有這樣的情況，很多人第一只眼手術后，即使視力1.0，也頗有抱怨，如果第一只眼視力差一些的話，抱怨還會少一些，因為兩只眼的差距太大了，矛盾就會凸顯一些；如果兩只眼都進行了手術，手術后的效果要好于單獨一只眼的最好效果，這里有一個疊加效應，這就是1+1＞2。最近，我就有位病友，有駕駛功能的需求，因為近視白內障，第一眼術后10多天行了第二只眼手術，如果說第一只眼手術后駕駛視功能有80%的話，第二只眼手術后就會提高增進近100%，總之，白內障手術是第一選擇，兩只眼手術也是非常有必要的。

2021年6月初的一天，看上去一位60多歲的阿婆在家人的攙撫下戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢地走進了我的診室。其中的一個兒子告訴我，她母親今年68歲，從小兩只眼睛都不好，把東西拿很近的話可以模模糊糊地看一下，拿遠一點的話就什么都看不清楚了。左眼于10多年以前在上海做了視網(wǎng)膜脫離手術以后就失明了。右眼是她唯一的“好眼”，這10多年以來一直靠右眼模模糊糊地艱難生活，但是近半年以來右眼視力也明顯下降，即使一個人在家里的話，生活都不能夠自理了。因為她以前做過左眼手術以后失明了，所以右眼一直不敢去醫(yī)院看?，F(xiàn)在，她生活都不能自理了，我們就帶著她到處求醫(yī)，可是看了幾個地方，醫(yī)生都說是超高度近視獨眼、白內障、玻璃體混濁和眼底萎縮，不是告訴我們效果不好就是風險太大，總之就是不給做手術。后來，我們就通過網(wǎng)絡查到你，根據(jù)網(wǎng)絡上的介紹你不僅做過很多像我媽媽一樣的超高度近視眼，也是做過很多獨眼手術，網(wǎng)絡上都稱你為眼科疑難雜癥“克星”，所以我們就抱著最后一線希望來找你，希望你能夠幫助解決我媽媽的眼睛問題。我檢查發(fā)現(xiàn)阿婆右眼視力只有眼前手動，驗光2300度近視矯正視力不增加，眼壓正常，晶狀體硬核，玻璃體渾濁，眼底視網(wǎng)膜、視神經(jīng)及脈絡膜都明顯萎縮，沒有視網(wǎng)膜脫離，典型的感覺就是一個談不上難度的超高度近視眼和白內障獨眼患者。左眼已經(jīng)萎縮。雖然對我來說，這個手術談不上有什么難度，但是考慮到患者是超高度近視獨眼，所以按照我的習慣還是和家屬認真交流了手術中和以后可能發(fā)生的各種風險（包括和左眼一樣的失明）。家屬聽了以后明確表示，“我們非常相信你，一切聽你的安排，萬一手術效果不理想，我們也能接受，因為不做手術的話，現(xiàn)在她也看不見。再說我媽媽做過左眼手術，知道手術風險”。聽著家屬這么通情達理地說，我接下來第二天就給老人家的右眼做了“白內障超聲乳化+25G玻璃體切除+IOL”手術。手術在我發(fā)明的兩步麻醉法下15分鐘順利完成，手術過程中老人家沒有任何不舒服，配合也很好。可是，我們在手術以后第一天查房時發(fā)現(xiàn)患者的右眼沒有光了，把我們所有人嚇了一跳，我的心涼了一大截。因為眼睛沒有光跟人斷氣一樣，很難再出現(xiàn)光的。我馬上做了全面的眼睛檢查，除了因為晶狀體是硬核出現(xiàn)輕度角膜水腫以外，其他包括手術以后引起視力下降或者喪失的眼內炎、大出血、視網(wǎng)膜及脈絡膜脫離等情況均沒有發(fā)現(xiàn)，而且眼壓也正常，麻醉方式是兩步麻醉法，絕對沒有手術中刺破眼球的可能性。但是如果采用其他麻醉方式例如球后麻醉的話，有報道很高的比例會在打麻醉以后瞬間或者手術結束時沒有光。由于像她這樣手術以后第一天就沒有光，又找不到具體原因的情況對我來說也是第一次。我給病人和家屬耐心、認真地分析了病情以后他們表示相信我，愿意回家觀察一個星期以后再來復查。這個時候，我是發(fā)自內心感激他們的理解和配合，不像有的病人和家屬，只要手術以后出現(xiàn)一點點意外情況或者說不能完全避免的并發(fā)癥，就不分青紅皂白，百分之百咬定是醫(yī)生的錯，要馬上解決好，達到立竿見影的效果，否則就搞事情。實際上，這不是對待醫(yī)學和醫(yī)生的態(tài)度。這也是為什么越來越多的醫(yī)生不敢做疑難雜癥的原因，最終倒霉的當然是患者。依然很不幸，手術以后一個星期來復查時仍然沒有光，這個時候我的心涼到底了，本來是期望她來復查時多多少少能夠有一點光。令我感動的是，他們表示還是相信我，一定會配合我的治療。經(jīng)過半個月的治療，小小的奇跡終于出現(xiàn)了，視力恢復到90公分指數(shù)，雖然看不清楚我外衣的顏色（白大褂），這屬于起死回生了。這個時候我就安慰她，繼續(xù)恢復，恢復到0.1，甚至是0.2還是有希望的。病人和家屬聽了以后都非常高興，表示一定積極配合治療。手術以后45天來復查，大大的奇跡終于來啦：她的視力恢復到了超過想象0.3！阿婆自己說一輩子都沒有看這么清楚過。這是非常、非常少見的情況，祝愿阿婆一輩子光明！那么，我有什么底氣一直在跟患者說大概率會恢復呢？第一、該患者整個手術過程非常順利，就如我上面分析的一樣，除了因為晶狀體是硬核出現(xiàn)輕度角膜水腫以外，其他包括手術以后引起視力下降或者喪失的眼內炎、大出血、視網(wǎng)膜及脈絡膜脫離等情況均沒有發(fā)現(xiàn)，而且眼壓也正常，麻醉方式是兩步麻醉法，絕對沒有手術中刺破眼球的可能性；第二，更重要的是我們團隊早在2008年就在《臨床眼科雜志》上發(fā)表過“光定位不準的視網(wǎng)膜脫離患者手術療效分析”，這些病例難度都比這位阿婆高，所以理論上來說，阿婆眼睛恢復的希望還是比較大的，雖然阿婆是手術以后出現(xiàn)無光感。我們當年分析了43例（46只眼）光定位不準的視網(wǎng)膜脫離施行玻璃體手術的療效。通過6個月以上時間的觀察表明，視網(wǎng)膜復位40只眼（86.9%）。46只眼中，10.9％最終視力≥0.3;41.3％視力＜0.3但≥0.05;術后視力改善30只眼（65.2%)，不變15只眼（32.6%)，下降1只眼（2.2%)。我們看到，有65.2%的患者最終視力相對于術前有明顯提高，保留一定的有用視力。我們知道，一眼發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的患者，對側眼往往存在較高的發(fā)病率。所以，復雜視網(wǎng)膜脫離導致光定位不確的眼球，經(jīng)現(xiàn)代玻璃體視網(wǎng)膜手術治療可恢復不同程度的視力，仍有一定的治療價值。臨床工作中，術前和術后光定位檢査對于判斷視網(wǎng)膜脫離患者力預后有一定意義。因此我們認為光定位不準的復雜視網(wǎng)膜脫離經(jīng)玻璃體手術仍然可以恢復一定的視力。

首先，白內障會導致眼睛視力下降，看事物模糊不清，會嚴重影響正常的工作、學習與生活。另外由于視物模糊，白內障患者更容易跌倒。更重要的是，白內障膨脹期會易引起急性青光眼的發(fā)作，使患者出現(xiàn)眼脹、頭疼、惡心、視力急劇下降的危害。此外，還有研究表明得了白內障以后會降低認知能力以及增加抑郁等風險。

白內障手術在臨床上屬于常規(guī)的手術，手術有效的操作時間一般僅僅5-10分鐘左右。但是從術前消毒到最終離開手術室大約需要20-30分鐘左右。當然，也不排除少數(shù)患者因為到了白內障晚期核塊變硬導致超聲波難以把硬核粉碎，或者有晶狀體脫位或者懸韌帶松弛等現(xiàn)象導致手術難度增大、手術用時變長。手術用時短，一定程度上可以說明手術者手術熟練、手術者水平高。但是也不能完全用手術時長來衡量白內障手術好壞，手術者水平高低，因為每個患者的情況并不不同。

今天門診來了一位患者，右眼視力0.8，左眼視力0.2，在其他醫(yī)院診斷為白內障，建議左眼做手術。經(jīng)過檢查，左眼晶體只是有輕微的混濁，驗光以后雙眼都是75度的遠視，同時左眼有100度的散光，矯正視力都在1.0。也就是說患者通過戴眼鏡就能夠恢復遠視力。?他左眼看不清的主要原因也是因為有散光而不是白內障。更重要的是左眼角膜散光很大，大概有350度，晶體內源性散光有250度，相互抵消后還剩下100度散光，可以通過戴眼鏡恢復。?如果這個人實在不喜歡戴眼鏡，也可以考慮做散光矯正型人工晶體，可以達到提高視力效果，如果貿然做普通的白內障摘除手術，植入普通的人工晶體，很有可能術后視力不理想。?醫(yī)患皆大歡喜的術后效果，離不開詳細的術前檢查，專業(yè)的術前評估。我的門診時間：周一下午，周三全天，周五上午。

經(jīng)常有患者或者患者的家屬問：年齡大了，還能做白內障手術嗎？我理解他可能2層意思：一是年齡大了，手術安全嗎？二是年齡這么大了，還有必要手術嗎？首先回答第一個問題：能不能手術。白內障多發(fā)生在老年人，尤其現(xiàn)在老齡化社會，老年人比較多，80歲以上白內障患者人數(shù)眾多。是否要做手術要分情況而定。如果老人身體情況尚可足以耐受白內障手術，建議做手術，而且一旦有白內障以后，趁全身情況尚且良好，盡早做。假如實在患者因為有嚴重的心臟病，腎病，肺病等疾病無法耐受手術，則先到相關科室就診評估，身體狀況好轉能耐受手術后再行手術治療。第二個問題：還有必要手術嗎？首先現(xiàn)在人們的平均壽命較之前已大大提升，別說80歲，90歲、100歲老人也是比比皆是，對他們來說人生還有10-20年享受做完白內障手術帶來的便利，所以非常有必要手術。其次如果白內障長期不治，后期隨著白內障過熟，有可能會繼發(fā)青光眼，出現(xiàn)眼睛疼、頭疼等，每天都特別痛苦。如果到此時再做白內障難度加大，預后相對較差。所以不管從安全性還是從必要性來說，80多歲的老人有了白內障身體條件允許的情況下，建議盡早做。做完以后自己能看見，心情也好，也不拖累子女，撫養(yǎng)成本也相應減輕。

眼睛里有一個零件叫晶狀體，它是一個透明的雙面凸透鏡，在眼內起透光、聚焦的作用，沒有它我們無法視物清晰。隨著年齡的增長，這個透明的晶狀體會變得慢慢渾濁，導致透光性下降，當下降到一定程度的時候，就會影響我們的視力變成白內障。白內障手術的時候，通過超聲能量把這個渾濁的晶狀體拿出來。假如只是取出渾濁的晶狀體，透光的問題解決了，光線能重新進入眼內。但是聚焦的問題依然存在，所以我們還需要在晶狀體原來的位置裝一個透明的人工晶體，這樣既能解決透光的問題，又能解決聚焦的問題，我們才能看清外面的世界。所以，白內障手術中一定要裝人工晶體，這才是一個完整的白內障手術。

專家簡介：畢燕龍，上海市同濟醫(yī)院現(xiàn)任眼科行政主任、眼科教研室主任、眼科規(guī)培基地主任，主任醫(yī)師、教授、博士生導師，德國雷根斯堡大學博士、德國科隆大學博士后，玻璃體視網(wǎng)膜專業(yè)碩士、角膜病專業(yè)博士和博士后。教育部新世紀優(yōu)秀人才、上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀學科帶頭人、上海市星光計劃創(chuàng)新之星。擅長常見眼科復雜顯微手術。尤其是各類白內障、角膜病、青光眼、眼整形美容、淚道病及玻璃體視網(wǎng)膜疾病等的診治。

很多老年朋友得了白內障以后，因為害怕手術，總希望能點眼藥水點好。那么只滴眼藥水能治好白內障嗎？要回答這個問題先從白內障形成的原因說起。晶狀體的主要構成物質是水和可溶性的蛋白質。正常情況下它是透明的，一旦晶狀體內的蛋白質變性發(fā)生渾濁，就形成了白內障。隨著年齡增長，晶狀體“工作了大半輩子”會出現(xiàn)老化，或者由于外傷、遺傳、輻射、免疫與代謝異常等其他因素，使晶狀體內的有些可溶性蛋白發(fā)生了變性，從可溶性變成不可溶性，晶狀體隨之變渾濁。所以蛋白一旦發(fā)生了變性，目前尚無藥物可以逆轉這種變性。因此，只滴眼藥水是無法治愈白內障的，事實上，目前白內障治療的唯一方式只能是手術。所以，你還相信眼藥水能治愈白內障的故事嗎？

白內障術后視力一定能提高嗎？這是很多白內障患者最關心的問題之一。一般來說，90%以上的人白內障手術以后視力都能有不同程度的提高，但是也不是百分之百。這是什么原因呢？首先要從我們看東西的原理說起。眼睛看東西與照相機的成像原理非常相似，拍出一張漂亮的照片，照相機必須要有一個清晰的鏡頭與完整的底片。而眼睛看的見，同樣也需要一個清晰的鏡頭（透明的角膜，透明的晶狀體）以及良好的底片（眼底）。我們要做的白內障手術其實就是相當于換一個干凈清晰的鏡頭，而底片就是我們通常說的眼底。所以要想白內障術后能視力能提高，除了我們換鏡頭的過程中不出任何差錯之外，還有個前提條件就是眼底要是健康沒有病變的。而恰恰是有一部分患者，除了有白內障之外，還合并有眼底病變（老年黃斑變性、糖尿病視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜變性等等），這一部分患者由于眼底病變的存在，白內障術后通常視力難以提高或者提高不明顯。說到這里，也有患者朋友就問了，那術前我能知道自己的眼底有沒有問題呢？能否知道自己的眼底有沒有問題，主要取決于白內障的嚴重程度，如果白內障很重，那眼底完全看不清，則術前很難判斷。如果白內障還不是特別重，還能透過渾濁的晶狀體觀察眼底，則能查出眼底是否有問題。