很多白內(nèi)障患者術(shù)前術(shù)后都有各種各樣的顧慮，其中之一就是擔(dān)心手術(shù)之后白內(nèi)障再次“長(zhǎng)出來(lái)”。那白內(nèi)障在手術(shù)后到底會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)呢？我們醫(yī)生對(duì)于白內(nèi)障術(shù)后，再次出現(xiàn)視力下降，類似白內(nèi)障又長(zhǎng)出來(lái)一樣的這種情況，專業(yè)名稱叫做后發(fā)性白內(nèi)障，簡(jiǎn)稱后發(fā)障。它不屬于白內(nèi)障復(fù)發(fā)，它的發(fā)生機(jī)制和治療方法也與白內(nèi)障不同。??白內(nèi)障手術(shù)的原理，就是摘除渾濁的晶狀體，植入新的人工晶狀體。在手術(shù)過(guò)程中，包裹晶狀體的囊袋會(huì)保留下來(lái)，起到繼續(xù)支撐新植入的人工晶體的作用。這個(gè)囊袋內(nèi)會(huì)殘留晶狀體上皮細(xì)胞，這些細(xì)胞就是后發(fā)性白內(nèi)障的“種子”，隨著時(shí)間的推移，這些“種子”發(fā)芽再生，保留下來(lái)的透明的囊袋會(huì)逐漸變渾濁，影響視力，這就是我們所說(shuō)的后發(fā)障（圖1）。?對(duì)于新生兒或嬰幼兒，白內(nèi)障摘除后，后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率幾乎是100%。而成年人白內(nèi)障摘除手術(shù)以后，后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率在30%-50%。年齡越大后發(fā)障發(fā)生的概率越小。?后發(fā)障的治療相對(duì)簡(jiǎn)單，多數(shù)采用YAG激光治療即可解決，門(mén)診幾分鐘就可以完成。不需要手術(shù)，沒(méi)有疼痛，恢復(fù)快，風(fēng)險(xiǎn)小。少數(shù)情況需要手術(shù)治療，具體治療方案需由醫(yī)生綜合決定。?如果在白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)視物模糊、視力下降等癥狀，要及時(shí)到醫(yī)院就診，判斷是否為后發(fā)障導(dǎo)致，并及時(shí)治療，爭(zhēng)取盡早恢復(fù)清晰視力。

上一篇文章我們聊了聊白內(nèi)障的相關(guān)癥狀(參考文章：白內(nèi)障之一：什么是白內(nèi)障？），有了類似癥狀，就要到醫(yī)院做詳細(xì)的檢查、診斷和治療，今天我們就來(lái)聊聊這些。提綱：懷疑自己得了白內(nèi)障，要去醫(yī)院做哪些檢查？（視力、眼壓、裂隙燈、眼底檢查，再根據(jù)結(jié)果確定是否需要做別的檢查）2.白內(nèi)障的治療方法有哪些？（唯一有效的是手術(shù)）3.有了白內(nèi)障，該什么時(shí)候做手術(shù)？（參考視力下降程度，結(jié)合對(duì)個(gè)人生活和工作的影響，聽(tīng)取專業(yè)意見(jiàn)）4.屈光性白內(nèi)障手術(shù)，是不是適合每個(gè)人？（不是。有些情況下不能做，有些情況需要與醫(yī)生進(jìn)行良好溝通，充分理解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和局限性）（加了這幾句話，不想看長(zhǎng)文的，看這些就夠了）懷疑自己得了白內(nèi)障，要去醫(yī)院做哪些檢查？最基礎(chǔ)的檢查項(xiàng)目是：視力、眼壓、裂隙燈檢查、眼底檢查，然后根據(jù)前幾項(xiàng)檢查結(jié)果，確定是否需要進(jìn)一步檢查。視力檢查包括直接查視力、電腦驗(yàn)光查矯正視力、必要的時(shí)候也會(huì)查對(duì)比敏感度視力。矯正視力也可以叫做戴鏡視力，觀察矯正視力的好壞，可以排除近視、遠(yuǎn)視或者散光的影響。對(duì)比敏感度視力是觀察眼睛在不同背景光下看清事物的能力，有些人可能查視力表發(fā)現(xiàn)視力還不錯(cuò)，但光線稍有強(qiáng)弱變化，就明顯看不清，帶來(lái)嚴(yán)重困擾。裂隙燈檢查是直接觀察眼睛的前部，包括眼瞼（眼皮）、結(jié)膜、角膜、瞳孔、和晶狀體等結(jié)構(gòu)的檢查，能夠直接觀察到晶狀體混濁的類型和程度。眼底檢查是指對(duì)玻璃體、視網(wǎng)膜的檢查，排除眼底結(jié)構(gòu)的病變。需要點(diǎn)眼藥，把瞳孔散大，配合眼球轉(zhuǎn)動(dòng)，就能看到周圍的玻璃體和視網(wǎng)膜情況。醫(yī)生根據(jù)這些檢查，可以大體判斷一下視力的高低與晶體混濁的程度是否相符，如果不相符，是否存在其它可能的病變，結(jié)合檢查結(jié)果，再進(jìn)一步做相關(guān)的檢查，比如眼科B超、視野、OCT等等。2.白內(nèi)障的治療方法有哪些？目前，治療白內(nèi)障唯一有效的辦法，就是手術(shù)。目前市面上大約有幾十種號(hào)稱能夠治療白內(nèi)障的藥物，一般來(lái)說(shuō)，也可能能夠緩解早期白內(nèi)障的一些癥狀，但世界上沒(méi)有任何一種藥物能夠治愈白內(nèi)障。3.有了白內(nèi)障，該什么時(shí)候做手術(shù)？關(guān)于白內(nèi)障手術(shù)時(shí)間的選擇，我們聽(tīng)到很多不同的看法：有的人認(rèn)為，有了白內(nèi)障就一定要做手術(shù)，要不晚了就會(huì)失明；還有的人認(rèn)為，白內(nèi)障不要做的太早，要等它熟透了看不見(jiàn)了再做。這些看法對(duì)不？我們來(lái)慢慢梳理。輕度的白內(nèi)障也可能對(duì)視力影響不大，世界衛(wèi)生組織（WHO）曾經(jīng)將晶狀體混濁且矯正視力低于0.5稱為臨床意義的白內(nèi)障；因此在很長(zhǎng)一段時(shí)間以來(lái)，臨床上也常常以矯正視力低于0.5作為一個(gè)手術(shù)的指征，更早時(shí)候，還把矯正視力低于0.3作為手術(shù)指征。但視力并不是一個(gè)絕對(duì)的指征。隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的發(fā)展成熟和各種新型人工晶體狀的出現(xiàn)，白內(nèi)障手術(shù)逐漸從單純的復(fù)明手術(shù)向“屈光性白內(nèi)障手術(shù)”轉(zhuǎn)換。什么叫屈光性白內(nèi)障手術(shù)？簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是，現(xiàn)代的白內(nèi)障手術(shù)，通過(guò)微小切口摘除混濁晶狀體，再植入新型的人工晶體狀，最大程度的提高術(shù)后的遠(yuǎn)、中、近視力和視覺(jué)質(zhì)量，讓人不僅僅看的見(jiàn)，還能看的清晰、舒適、持久，提高了術(shù)后的生活質(zhì)量。重點(diǎn)：新型人工晶狀體——目前普遍應(yīng)用的人工晶狀體是單焦點(diǎn)的，也就是說(shuō)，術(shù)后如果看遠(yuǎn)處清楚，看書(shū)看手機(jī)可能就差一些，需要戴花鏡才能看清楚；如果看手機(jī)清楚的話，看遠(yuǎn)處可能就需要戴近視眼鏡。另外如果角膜有散光的話，也可能需要戴散光眼鏡。新型人工晶狀體呢，就把這些矯正都設(shè)計(jì)在晶狀體上，有多（雙）焦點(diǎn)晶體、三焦點(diǎn)晶體、散光晶體、全視程晶體或多焦點(diǎn)合并散光晶體，根據(jù)每個(gè)人的眼部情況量身定做，讓你手術(shù)后同時(shí)看遠(yuǎn)、看中等距離（比如臺(tái)式電腦）、看近（手機(jī)）都清楚，可以擺脫戴鏡的苦惱。簡(jiǎn)單地說(shuō)，屈光性白內(nèi)障手術(shù)有這些優(yōu)勢(shì)：（1）切口小，僅有2.2-2.8mm，對(duì)眼睛的損傷小，恢復(fù)快；（2）同時(shí)矯正存在的近視、遠(yuǎn)視、散光或者花眼；（3）術(shù)后的遠(yuǎn)、中、近視力均可以得到提升，擺脫了對(duì)眼鏡的依賴。（4）矯正眼球本身的一些不完美，視覺(jué)質(zhì)量得到提升，不僅能看清楚，還能看得舒適和持久。屈光性白內(nèi)障手術(shù)的出現(xiàn)，使白內(nèi)障手術(shù)的適應(yīng)征進(jìn)一步放寬，那么到底什么時(shí)候做呢？一般來(lái)說(shuō)，如果出現(xiàn)下面這幾種情況：（1）自覺(jué)視力下降比較明顯，或者在強(qiáng)光下或弱光下視力下降明顯，日常工作或生活出現(xiàn)困難；（2）本來(lái)有近視、遠(yuǎn)視或散光，但不愿意戴鏡或戴鏡矯正效果不理想，而晶狀體的混濁加重了視力差，對(duì)生活造成影響；（3）出現(xiàn)明顯的老花眼，看近極易出現(xiàn)疲勞，又不愿意佩戴眼鏡，對(duì)近距離工作產(chǎn)生明顯影響。您就可以到眼科門(mén)診就診，醫(yī)生通過(guò)檢查，會(huì)給予專業(yè)建議?？傊?，在參考視力下降程度之外，考慮白內(nèi)障給個(gè)人生活和工作帶來(lái)的影響大小，聽(tīng)取專業(yè)醫(yī)生的意見(jiàn)，共同決定是否手術(shù)。4.屈光性白內(nèi)障手術(shù)，是不是適合每個(gè)人？肯定不是。任何一種手術(shù)方式，都不可能適合每一個(gè)人。什么人不能做屈光性白內(nèi)障手術(shù)呢？（1）有嚴(yán)重的眼底病變，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑變性、視網(wǎng)膜色素變性、視神經(jīng)病變等的患者;（2）先天性的眼球發(fā)育不良，或者超高度近視眼、角膜嚴(yán)重病變、嚴(yán)重不規(guī)則散光、慢性炎癥、青光眼、晶狀體及周圍組織的病變、大度數(shù)斜視、弱視患者等;（3）有精神性、心理性疾病者。還有一些情況，需要和醫(yī)生進(jìn)行良好的溝通，共同商定是否做屈光性白內(nèi)障手術(shù)：（1）對(duì)視覺(jué)質(zhì)量要求過(guò)高者，如夜間間駕車較多、年齡過(guò)大、或者自身適應(yīng)能力差者；（2）白內(nèi)障手術(shù)同時(shí)需要聯(lián)合其他手術(shù)，如抗青光眼手術(shù)、眼底病變的手術(shù)等；（3）有眼外傷病史、瞳孔大、角膜曾經(jīng)做過(guò)屈光手術(shù)等；（4）極端完美主義者、焦慮型人格、對(duì)手術(shù)期望值過(guò)高者；（5）嚴(yán)重的干眼癥，或者本來(lái)就有嚴(yán)重怕光的患者；（6）兒童患者。總之，除了人的眼睛本身的因素，要正確理解下面這些，才可以考慮手術(shù)：（1）任何手術(shù)是有風(fēng)險(xiǎn)的；（2）科技發(fā)展是有局限性的，新型人工晶狀體雖然功能越來(lái)越強(qiáng)大，但也不可能完全像正常人眼的功能一樣；（3）每個(gè)人的適應(yīng)能力不同，有的人術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量和生活質(zhì)量立即改善，但有的人術(shù)后需要比較長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)適應(yīng)。

專家簡(jiǎn)介：畢燕龍，上海市同濟(jì)醫(yī)院現(xiàn)任眼科行政主任、眼科教研室主任、眼科規(guī)培基地主任，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，德國(guó)雷根斯堡大學(xué)博士、德國(guó)科隆大學(xué)博士后，玻璃體視網(wǎng)膜專業(yè)碩士、角膜病專業(yè)博士和博士后。教育部新世紀(jì)優(yōu)秀人才、上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀學(xué)科帶頭人、上海市星光計(jì)劃創(chuàng)新之星。擅長(zhǎng)常見(jiàn)眼科復(fù)雜顯微手術(shù)。尤其是各類白內(nèi)障、角膜病、青光眼、眼整形美容、淚道病及玻璃體視網(wǎng)膜疾病等的診治。

白內(nèi)障手術(shù)時(shí)機(jī)一般是視力低于0.3。白內(nèi)障即晶狀體的混濁，早期一般不影響視力，隨著年齡的增長(zhǎng)，晶體混濁逐漸加重，視力慢慢減退，影響患者正常工作和生活，就應(yīng)該考慮白內(nèi)障的手術(shù)治療，手術(shù)原理是將混濁的晶體去除，再植入透明人工晶體，讓患者重見(jiàn)光明。以往由于缺乏先進(jìn)設(shè)備、技術(shù)落后，白內(nèi)障必須成熟以后才能手術(shù)治療，隨著眼科手術(shù)設(shè)備的更新和手術(shù)技術(shù)的日臻完善，目前只要是因?yàn)榘變?nèi)障導(dǎo)致視力下降，影響生活，視力0.5左右也可以考慮盡早行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，一般5-10分鐘即可完成，術(shù)后第一天即可正常工作生活。

傳統(tǒng)的白內(nèi)障手術(shù)以復(fù)明為主，主要關(guān)注的是提高視力以及改善看東西發(fā)暗、顏色不鮮艷等問(wèn)題，所以關(guān)注點(diǎn)一般只在人工晶體度數(shù)的選擇以及材質(zhì)的選擇上。但是隨著大家對(duì)于視覺(jué)質(zhì)量要求的提高，我們醫(yī)生在術(shù)前就需要注意更多的細(xì)節(jié)，為患者提供更好的視覺(jué)質(zhì)量，而不單單是提高視力。做完白內(nèi)障術(shù)后，視覺(jué)質(zhì)量問(wèn)題常見(jiàn)的有眩光，主要發(fā)生在夜間或者暗處，瞳孔散大的情況下，因此很多患友會(huì)發(fā)現(xiàn)，自己在夜間開(kāi)車的時(shí)候看對(duì)面過(guò)來(lái)的燈光有眩光的感覺(jué)，白天看燈光就不會(huì)有這種眩光。那么這個(gè)是怎么回事呢？這個(gè)主要考慮幾點(diǎn)：第一是瞳孔散大人工晶體邊緣暴露，導(dǎo)致周邊對(duì)中央的干擾；第二是因?yàn)槿斯ぞw的球差導(dǎo)致，為了避免這樣的情況，人工晶體的選擇上要選擇非球面人工晶體，避免選擇球面人工晶體；第三最重要一點(diǎn)，就是在術(shù)前需要檢查患者的球差，來(lái)選擇合適的人工晶體，因?yàn)椴煌瑥S家的非球面人工晶體自帶不同的球差，通過(guò)選擇恰當(dāng)?shù)娜斯ぞw，從而使術(shù)后全眼的球差為正0.1左右，避免眩光。

此文由本人首發(fā)于《醫(yī)學(xué)界眼科頻道》微信公眾號(hào)，原文標(biāo)題《前囊膜破裂、虹膜根部離斷的復(fù)雜白內(nèi)障手術(shù)，看專家如何應(yīng)對(duì)！》https://mp.weixin.qq.com/s/4DuMcMLpM0FOMpBEPmxI4A“對(duì)于復(fù)雜白內(nèi)障手術(shù)，精準(zhǔn)的手術(shù)技術(shù)，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，二者缺一不可”我是上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第九人民醫(yī)院眼科葉福相，專注于玻切和白內(nèi)障手術(shù)。今天與大家分享一例復(fù)雜白內(nèi)障手術(shù)案例與過(guò)程。老胡來(lái)自安徽，是位兢兢業(yè)業(yè)的修車匠，某日正在打磨輪胎時(shí)，意外發(fā)生了。鋼絲輪飛起，直接彈在他的左眼上，瞬間他感覺(jué)左眼疼痛不已。待到疼痛緩解后，老胡又發(fā)現(xiàn)，他的左眼看不清了。他趕緊前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，被告知左眼傷情嚴(yán)重，無(wú)法治療，建議他前往上級(jí)醫(yī)院。隨后，老胡又輾轉(zhuǎn)到南京的一家大醫(yī)院，也被告知他們沒(méi)有能力處理。萬(wàn)分焦急的老胡隨即馬不停蹄來(lái)到上海，在周五下午門(mén)診結(jié)束前10分鐘出現(xiàn)在我的診室。簡(jiǎn)單檢查之后，我就明白外地醫(yī)院不給老胡手術(shù)的原因了。他的左眼傷情復(fù)雜：角膜被鋼絲穿通，1/3的虹膜根部離斷，瞳孔移位變形，晶狀體前囊膜破裂，后囊膜以及眼后段情況未知。我瞬間感受到了難度，但是患者已經(jīng)輾轉(zhuǎn)多地，九院眼科對(duì)于他來(lái)說(shuō)已經(jīng)是最后的防線?；颊呤軅呀?jīng)十來(lái)天，如果我們不給他手術(shù)，可能很快會(huì)發(fā)生葡萄膜炎、青光眼等并發(fā)癥，那么視力將難以挽救。于是我迅速為他做了各種術(shù)前檢查，并安排了最快的手術(shù)。白內(nèi)障手術(shù)難以完成。左眼前囊膜已破，目前破損的囊膜與虹膜粘連，術(shù)中不大可能完成完整的連續(xù)撕囊。后囊膜情況未知，如果已經(jīng)破裂，在術(shù)中需要非常小心，避免后囊膜進(jìn)一步撕裂，導(dǎo)致人工晶體無(wú)法植入。最壞的情況是術(shù)中晶狀體掉落玻璃體腔，那就需要進(jìn)行玻璃體切割挽救了。虹膜干擾與修復(fù)。受傷后的虹膜通常綿軟無(wú)力，會(huì)對(duì)手術(shù)操作造成不小的干擾。另外虹膜根部離斷也應(yīng)當(dāng)予以修復(fù)，否則術(shù)后會(huì)出現(xiàn)“雙瞳征”，造成視覺(jué)干擾。1.分離并擴(kuò)張瞳孔。前房注入粘彈劑后，使用器械非常小心地鈍性分離虹膜與前囊膜的粘連。為了給后續(xù)白內(nèi)障手術(shù)留出更多操作空間，這時(shí)在前房?jī)?nèi)植入虹膜擴(kuò)張器擴(kuò)張瞳孔。這款聚氨酯材質(zhì)的虹膜擴(kuò)張器植入、取出方便，成為本次手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。2.白內(nèi)障摘除并植入人工晶體。這是整個(gè)手術(shù)過(guò)程中最難、也是恢復(fù)患者視力最重要的一步。前囊膜已經(jīng)破裂，因此撕囊過(guò)程中需要非常小心，同時(shí)要配合使用囊膜剪刀，防止造成更大范圍的撕裂。整個(gè)晶狀體核和皮質(zhì)的吸除過(guò)程也是需要極其當(dāng)心，因?yàn)榇藭r(shí)并不知道后囊膜是否完整，隨時(shí)可能有玻璃體疝出。所幸的是，最終我們發(fā)現(xiàn)，后囊膜是完整的。綜合考慮了患者的病情和需求，我們?cè)谀掖鼉?nèi)為其植入三片式人工晶體。3.虹膜根部離斷修復(fù)。虹膜根部離斷修復(fù)的手術(shù)方式有很多種，目前較為公認(rèn)有效且創(chuàng)傷較小的手術(shù)方式為“縫紉機(jī)法”。通過(guò)制作鞏膜瓣、多次穿針引線的操作，將縫合虹膜根部的縫線埋藏于鞏膜層間。在吸除前房?jī)?nèi)粘彈劑、縫合所有切口后，我們的手術(shù)順利結(jié)束。術(shù)后第一天，拆掉紗布的時(shí)候，老胡的左眼又看見(jiàn)了這個(gè)世界。雖然角膜還有點(diǎn)水腫，但是視力已經(jīng)恢復(fù)到了0.2。隨后老胡回到老家靜養(yǎng)，一周后回到門(mén)診復(fù)查，視力已經(jīng)達(dá)到0.6以上。通過(guò)仔細(xì)檢查我們發(fā)現(xiàn)，左眼結(jié)膜因?yàn)榭p線刺激還有點(diǎn)充血，拆線后異物感顯著好轉(zhuǎn)了。同時(shí)，角膜已經(jīng)完全恢復(fù)清亮，周邊虹膜完全復(fù)位，瞳孔區(qū)內(nèi)有少量術(shù)后反應(yīng)引起的粘連，相信再通過(guò)一段時(shí)間的用藥會(huì)再好轉(zhuǎn)一些。人工晶體穩(wěn)定在位，視網(wǎng)膜也終于可以檢查了，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯異常。老胡的手術(shù)很成功，患者也非常滿意?；仡櫿麄€(gè)診療過(guò)程，我認(rèn)為成功的關(guān)鍵有兩點(diǎn)：一是精準(zhǔn)的手術(shù)技術(shù)，二是充分的術(shù)前準(zhǔn)備。第一點(diǎn)只能靠日積月累的刻苦訓(xùn)練以及對(duì)眼科顯微手術(shù)的領(lǐng)悟，并無(wú)捷徑可走。第二點(diǎn)則是要有周全的考慮和預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)的能力。老胡的手術(shù)前，我們預(yù)判到術(shù)中虹膜、瞳孔的不穩(wěn)定因素，因此提前預(yù)備了虹膜擴(kuò)張器。我們從一開(kāi)始就設(shè)計(jì)好手術(shù)入路、縫合方式、縫針?lè)较虻鹊燃?xì)節(jié)，術(shù)中也對(duì)晶狀體囊袋的破裂時(shí)刻提防，即使真的發(fā)生后囊破裂，玻璃體切除手術(shù)設(shè)備也是隨時(shí)待命的。白內(nèi)障手術(shù)并不都是簡(jiǎn)單快速的，這些復(fù)雜的白內(nèi)障手術(shù)具有極高的挑戰(zhàn)性，也更加考驗(yàn)醫(yī)生的醫(yī)術(shù)與醫(yī)德水平。我是葉福相，來(lái)自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科，擅長(zhǎng)眼底病和復(fù)雜白內(nèi)障手術(shù)。