1.降鈣素原是一類蛋白質(zhì)，當(dāng)患者發(fā)生嚴(yán)重的細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染，以及膿毒癥和多器官功能衰竭時(shí)，降鈣素原水平會(huì)明顯升高。降鈣素原反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，影響降鈣素原水平的因素，包括被感染器官的大小和類型，以及細(xì)菌的種類、炎癥的程度和免疫反應(yīng)的狀況。另外降鈣素原只是在少數(shù)患者的大型外科手術(shù)之后，1-4天可以檢測(cè)到，因此降鈣素原的結(jié)果判讀需與臨床結(jié)合。2.由于降鈣素原主要是由細(xì)菌的內(nèi)毒素刺激產(chǎn)生，通常在單純病毒感染情況下，降鈣素原不會(huì)升高。自身免疫系統(tǒng)疾病過敏和病毒感染的時(shí)候，降鈣素原通常不升高，局部有限的細(xì)菌感染、輕微的感染和慢性的炎癥，也不會(huì)使降鈣素原升高，所以降鈣素原可以用于膿毒血癥的診斷。當(dāng)降鈣素原的濃度>2ng/ml的時(shí)候，則膿毒血癥更有可能是由細(xì)菌性，而非病毒性感染引起的。此外降鈣素原的應(yīng)用也較為廣泛，包括敗血癥，如呼吸道感染的診斷和治療，以及重度燒傷、創(chuàng)傷膿毒血癥的檢測(cè)和抗生素的使用管理等方面。

（一）毒血癥：致病菌侵入宿主體后，只在機(jī)體局部生長(zhǎng)繁殖，病菌不進(jìn)入血循環(huán)，但其產(chǎn)生的外毒素入血。產(chǎn)毒菌多為革蘭陽(yáng)性菌，少數(shù)是革蘭陰性菌。例如白喉、破傷風(fēng)等。（二）菌血癥：致病菌由局部侵入血流，但未在血流中生長(zhǎng)繁殖，只是短暫的一過性通過血循環(huán)到達(dá)體內(nèi)適宜部位后再進(jìn)行繁殖而致病。以革蘭陰性菌和陽(yáng)性菌感染常。（三）敗血癥：致病菌侵入血流后，在其中大量繁殖并產(chǎn)生毒性產(chǎn)物，引起急性全身性感染癥狀，例如高熱、皮膚和粘膜瘀斑、肝脾腫大等。革蘭陽(yáng)性球菌敗血癥易發(fā)生遷徙病灶;革蘭陰性桿菌敗血癥易合并感染性休克。當(dāng)敗血癥伴有多發(fā)性膿腫時(shí)稱為膿毒敗血癥。（四）膿毒血癥：是嚴(yán)重型敗血癥的一種，指由各種病原微生物如細(xì)菌、真菌、病毒及寄生蟲等化膿性病菌侵入血流后，在其中大量繁殖，產(chǎn)生大量毒素導(dǎo)致的一種急危重癥。

全文詳見醫(yī)學(xué)界兒科頻道https://mp.weixin.qq.com/s/Sgf9camiMIJ3UvuZDs9jwA兒科常見病的居家觀察、預(yù)防及生長(zhǎng)發(fā)育科普視頻公開課(轉(zhuǎn)發(fā)微信打開) https://wx.vzan.com/live/tvchat-1361998145?shareuid=132685620&vprid=0&sharetstamp=1611568780229膿毒血癥是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病，是指病原微生物進(jìn)入血循環(huán)并在其中繁殖、產(chǎn)生毒素而引起全身炎癥反應(yīng)綜合征。早在100多年前，兒科醫(yī)生就發(fā)現(xiàn)一些重病患兒血液中常能檢測(cè)到入侵的病原體，稱這種疾病為“血液中毒”、“敗血癥”，細(xì)菌性膿毒血癥是兒童最常見的。盡管社會(huì)在發(fā)展，醫(yī)學(xué)在進(jìn)步，但兒童膿毒血癥的發(fā)生率卻沒有下降的趨勢(shì)。近期疫情防控中，呼吸道感染所導(dǎo)致的兒童膿毒血癥發(fā)病有所減少，但是，泌尿道感染所導(dǎo)致的兒童膿毒血癥發(fā)病有所增加?！驹\療經(jīng)過】一、病史4月齡女嬰，以“發(fā)熱納差5天”為主訴就診。 患兒于5天前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，伴吃奶差，體溫波動(dòng)于38℃左右。無熱前寒戰(zhàn)，無熱高時(shí)抽痙，無熱后大汗淋漓，無咳嗽，無氣喘、氣促，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，今至我院門診就診，查血常規(guī)示“WBC:25×10^9/L NEU%:55% LYM%:28.0% CRP:52mg/L”，為進(jìn)一步診治，以“感染性發(fā)熱，膿毒血癥？”收治入院。發(fā)病以來，患兒精神可，吃奶差，大小便如常。既往體健，無心、肺、肝、脾、腎等臟器疾病，無手術(shù)外傷史，無食物、藥物過敏史和傳染病史。足月足體重剖宮產(chǎn)，無病理出生史。母乳喂養(yǎng)，生長(zhǎng)發(fā)育正常，預(yù)防接種遵照社會(huì)計(jì)劃進(jìn)行。父母體健，否認(rèn)近親婚配，否認(rèn)有家族遺傳疾病。二、體格檢查體溫38.2℃，心率130次/分，呼吸38次/分，體重5kg。神志清楚，精神尚可，呼吸平穩(wěn)，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常。全身皮膚粘膜未見黃染，色素沉著，未見皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱未見畸形。雙側(cè)眼瞼未見浮腫，結(jié)膜未見充血，鞏膜未見黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓，Φ0.25cm，對(duì)光反射(+)。耳廓未見畸形，外耳道未見分泌物，乳突無壓痛。鼻外形未見畸形，鼻道未見分泌物，鼻旁竇無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，蒼白。咽部充血。頸軟，無抵抗，氣管居中。胸廓未見畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙側(cè)語顫對(duì)稱，雙肺叩診清音，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯羅音。心率130次/分，律齊，心音有力，未聞及病理性雜音。腹部平軟，未觸及包塊，肝脾肋下未及腫大，腸鳴音未亢進(jìn)。四肢活動(dòng)自如。神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。三、輔助檢查1.血常規(guī):WBC:25×10^9/L NEU%:55% LYM%:28.0% CRP:52mg/L。2.尿常規(guī)：尿白細(xì)胞：500(+++)；紅細(xì)胞鏡檢：12-15/HP。3.糞常規(guī)：正常。4.心肝腎功能：總膽紅素2.1umol/L；直接膽紅1.9μmol/L；間接膽紅素：0.2umol/L；總蛋白62g/L；白蛋白37g/L；球蛋白25g/L；白球比1.5；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶：14U/L；門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶：27U/L；草丙比例：1.9；堿性磷酸酶：184U/L；谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：12U/L；乳酸脫氫酶：295U/L；尿素氮：4.8mmol/L；肌酐：22umol/L；羥丁酸脫氫酶：196U/L；肌酸激酶：74U/L；CK同功酶：38U/L。5.血培養(yǎng)：表皮葡萄球菌生長(zhǎng)。6.尿培養(yǎng)：表皮葡萄球菌生長(zhǎng)。7.腹部Ｂ超：肝膽脾腸管腹腔均無異常發(fā)現(xiàn)。泌尿系B超：兩側(cè)腎臟、兩側(cè)輸尿管、膀胱未異常發(fā)現(xiàn)。四、治療經(jīng)過和預(yù)后兒科門診發(fā)現(xiàn)患兒病情嚴(yán)重，即收住院治療。入院后給予靜脈輸注頭孢噻肟抗感染治療，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)癥支持治療，指導(dǎo)喂養(yǎng)和護(hù)理，進(jìn)一步完善輔助檢查。3天后體溫正常，7天后血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能均恢復(fù)正常，10天后血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)結(jié)果均轉(zhuǎn)為陰性。15天后痊愈出院，出院時(shí)患兒體溫平穩(wěn)，吃喝拉撒睡玩均可，無咳嗽、嘔吐、腹瀉等異常情況。出院時(shí)體格檢查：神清，精神可，氣平，咽部充血，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯羅音，心率120次/分，律齊，心音有力，未聞及病理性雜音，腹部平軟，未及包塊，肝脾肋下未及，四肢活動(dòng)可，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。出院診斷：1.表皮葡萄球菌膿毒血癥；2.泌尿道感染?！静±饣蟆恳?、兒童膿毒血癥的診斷線索和依據(jù)1.臨床表現(xiàn)：急性發(fā)熱、伴有寒戰(zhàn)、全身感染中毒癥狀明顯而無明顯的局部感染體征，有時(shí)會(huì)伴有皮疹、關(guān)節(jié)痛、肝脾腫大和精神差、萎靡不振或煩躁不安。2.非特異性炎癥指標(biāo)增高：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高，可出現(xiàn)核左移及中毒顆粒；血小板計(jì)數(shù)增高或降低；微量血沉(mESR)增快； C-反應(yīng)蛋白（CRP）增高。3.血或骨髓細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性。但血培養(yǎng)陰性不能否定敗血癥的診斷。4.新近有皮膚粘膜局部感染、潰爛、外傷或擠壓瘡癤史，或有呼吸道、胃腸道、泌尿道感染史。5.診斷依據(jù) 具有全身性細(xì)菌感染的臨床表現(xiàn)，結(jié)合非特異性炎癥指標(biāo)2項(xiàng)增高，可臨床診斷為敗血癥，血或骨髓細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)2次以上為同一細(xì)菌生長(zhǎng)可確診。二、防治泌尿道感染，家長(zhǎng)最重要防治泌尿道感染，需要兒童家長(zhǎng)和兒科醫(yī)生、護(hù)士共同努力，但家長(zhǎng)最重要。兒童泌尿道感染很常見、也很狡猾，當(dāng)兒童出現(xiàn)哭鬧、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、尿痛、腹痛等各種各樣的臨床表現(xiàn)時(shí)，我們都要記得化驗(yàn)下尿常規(guī)，留取尿液，進(jìn)行1次簡(jiǎn)單的尿液常規(guī)化驗(yàn)檢查，即可早期篩查出大部分的泌尿道感染。我們?nèi)祟惖拿谀蛳到y(tǒng)是有開放性外口的系統(tǒng)，有開放性外口就為病原微生物侵襲感染提供了便利條件。生長(zhǎng)發(fā)育中的兒童，他們的全身抵抗力與成人相比是低下的，他們的個(gè)人生活清潔護(hù)理能力是不足的，他們的泌尿道解剖結(jié)構(gòu)和生理功能也都沒有發(fā)育成熟，有很多因素都可導(dǎo)致兒童比成人更加容易罹患UTI。因此，家長(zhǎng)朋友們應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)兒童泌尿道感染的認(rèn)識(shí)，在兒童出現(xiàn)任何不適表現(xiàn)時(shí)，都要記得有泌尿道感染的可能性，及時(shí)遵醫(yī)囑留取兒童的尿液，進(jìn)行尿液常規(guī)化驗(yàn)檢查。導(dǎo)致兒童泌尿道感染的致病細(xì)菌絕大多數(shù)為革蘭氏陰性桿菌，與大便污染關(guān)系密切。因此，大便后的清潔護(hù)理對(duì)于預(yù)防UTI特別重要，及時(shí)清洗外陰部有助于防止細(xì)菌入侵。注意保持兒童臀部、外陰部通風(fēng)透氣、干凈清潔，不穿緊身內(nèi)褲，紙尿褲要及時(shí)更換。另外，泌尿道發(fā)育異常、男孩包莖、女孩處女膜傘等也是泌尿道感染的易感因素，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以矯治。三、兒童膿毒血癥的預(yù)防和預(yù)后兒童常見的傳染病如麻疹、流行性感冒、百日咳等均易繼發(fā)較重的呼吸道細(xì)菌感染，從而發(fā)生敗血癥，對(duì)這類患兒必須加強(qiáng)保護(hù)。盡量避免皮膚粘膜受損，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理感染病灶，一切明顯的或隱匿的化膿性病灶如能及早予以清除，敗血癥的發(fā)生就可以減少。各種診療操作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌要求，不濫用抗生素或腎上腺皮質(zhì)激素。環(huán)境衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)狀況及兒童保健工作的不斷改善，有希望降低兒童敗血癥的發(fā)病率。影響預(yù)后的主要因素為患兒年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感性，以及治療開始的早晚和是否徹底等。一般說來，年齡小、營(yíng)養(yǎng)狀況差、病原菌對(duì)抗菌藥物不敏感和發(fā)生休克等并發(fā)癥者預(yù)后不佳。及時(shí)進(jìn)行正確和徹底的治療，是取得良好效果的主要關(guān)鍵。參考文獻(xiàn)：1.王衛(wèi)平,孫錕，常立文.兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2018.2.徐靈敏.兒科常見病解惑[M].上海：上海科技教育出版社，2018.3.徐靈敏.兒科急診急癥解惑[M].上海：上?？萍冀逃霭嫔?，2020.4.江載芳、申昆玲、沈穎.《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》（第8版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015.5.劉湘云，陳榮華，趙正言.兒童保健學(xué)（第4版）.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2016.【為了傳播兒童健康知識(shí)，讓家長(zhǎng)學(xué)習(xí)到更多育兒技能，也培養(yǎng)孩子看書學(xué)習(xí)的好習(xí)慣，我撰寫出版了科普?qǐng)D書《兒科急診急癥解惑http://product.dangdang.com/29146436.html 》，為2019年上海市優(yōu)秀科普?qǐng)D書《兒科常見病解惑http://product.dangdang.com/25293161.html 》姊妹篇。2本書您均可在各大購(gòu)書網(wǎng)點(diǎn)購(gòu)買，可選擇最便宜的買。掃描下方二維碼，可以在科普義診里看到我10年來撰寫發(fā)表的370多篇兒童健康科普?！?/p>

革蘭氏陰性桿菌感染引起膿毒血癥的最早期表現(xiàn)我不是說bondle不好，不對(duì)。而是要表達(dá)sofa來的太晚。當(dāng)能和它符合時(shí)，病人容易喪失搶救機(jī)會(huì)。提醒大家?guī)c(diǎn)。由于嚴(yán)重感染，內(nèi)毒素入血，血培養(yǎng)是可以沒有細(xì)菌的。嚴(yán)重白細(xì)胞游走，血管外逃逸至發(fā)病區(qū)域，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)血常規(guī)可以是正常的。內(nèi)毒素不容易引起體溫調(diào)定點(diǎn)升高，也就是說體溫可以是正常的。所以，當(dāng)你發(fā)現(xiàn)膿毒血癥時(shí)，基本是搶救不過來的。那么，再早一些會(huì)有什么改變那？ 1.最早是乳酸莫名其妙增加，當(dāng)乳酸水平大于2.5，或者術(shù)后2小時(shí)進(jìn)行性升高時(shí)要警惕。 2.監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，在出現(xiàn)膿毒血癥休克前，尿量小于每小時(shí)17ml。 3.凝血功能下降及血小板減少。術(shù)后每6小時(shí)急查血常規(guī)及凝血四項(xiàng)。如果發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)低于100X，纖維蛋白原下降，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，開始懷疑。 4.缺氧，患者血樣飽和度下降，動(dòng)脈血?dú)馓崾続-a DO2升高。動(dòng)脈肺泡氧分壓差升高。 出現(xiàn)以上幾項(xiàng)，您一定要留個(gè)心眼，準(zhǔn)備好氣管插管，呼吸機(jī)，備好血漿，準(zhǔn)備好透析。因?yàn)?，?dāng)出現(xiàn)符合sofa評(píng)分大于等于2時(shí)，您是百分之百判斷膿毒血癥沒錯(cuò)，但是，來不及搶救了。所以，多個(gè)心眼，為了病人，勤查血?dú)猓诓榛?yàn)。不是為了我。不信，你試一試。

膿毒癥 1. SOFA評(píng)分 SOFA 評(píng)分是通過測(cè)定主要器官功能損害程度對(duì)患者進(jìn)行預(yù)后判斷的評(píng)分系統(tǒng)，多用于ICU病房。通常建議在入住ICU 后24h計(jì)算該評(píng)分，之后每48小時(shí)再行計(jì)算，因此被稱為“序貫”器官衰竭評(píng)估。由于需要各種檢驗(yàn)數(shù)據(jù)以及序貫性評(píng)價(jià)，該評(píng)分對(duì)住院患者更加合適，對(duì)于急診科早期診斷和快速診斷有一定局限性。 表4 SOFA 評(píng)分計(jì)算方法 SOFA 評(píng)分的平均值和最高值最能預(yù)測(cè)膿毒癥患者的病死率，評(píng)分增加30%，則病死率至少為50%，但對(duì)預(yù)測(cè)膿毒癥的發(fā)生參考意義不大。 2. 快速序貫器官衰竭評(píng)分（qSOFA評(píng)分） qSOFA評(píng)分是用于可疑膿毒癥篩查的工具。qSOFA評(píng)分越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高，但預(yù)測(cè)效度在各隊(duì)列之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

CRP是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性相蛋白。 注：急性時(shí)相反應(yīng)包括感染、炎癥及創(chuàng)傷時(shí)某些血清蛋白濃度的變化，這些蛋白除CRP外，還包括血清淀粉樣蛋白A、纖維蛋白原、觸珠蛋白、α1酸性糖蛋白、銅藍(lán)蛋白、α1抗胰蛋白酶等。 其中CRP在健康人血清中濃度很低（＜5 mg/L），而在細(xì)菌感染或組織損傷時(shí)，其濃度顯著升高，故被認(rèn)為其最有價(jià)值。 ● CRP能反應(yīng)啥？ ● 1. 器質(zhì)性疾病的篩選； 2. 急性或慢性炎癥如伴有細(xì)菌感染； 3. 自身免疫或免疫復(fù)合物??； 4. 組織壞死和惡性腫瘤。 ● CRP十大臨床用法 ● 1、感染的診斷與鑒別 CRP在細(xì)菌感染發(fā)生后6～8 h即開始升高，24～48 h達(dá)到高峰，在感染消除后其含量急驟下降，一周內(nèi)可恢復(fù)正常。 CRP在病毒感染時(shí)無顯著升高。 革蘭陰性感染：可發(fā)生最高水平的CRP，有時(shí)高達(dá) 500 mg/L。 革蘭陽(yáng)性菌感染和寄生蟲感染：通常引起中等程度的反應(yīng)，典型的是在100 mg/L左右。 病毒感染：引起的反應(yīng)最輕，通常不超過50 mg/L，極少超過 100 mg/L。 在細(xì)菌感染的急性期，CRP顯著升高，寡聚腺苷合成酶正常。 在病毒感染時(shí)CRP水平正?；蜉p微升高，寡聚腺苷合酶水平升高。 2、預(yù)測(cè)將來心肌梗塞與中風(fēng)的危險(xiǎn)性 C反應(yīng)蛋白是心血管疾病最強(qiáng)的危險(xiǎn)指標(biāo)，C反應(yīng)蛋白水平可預(yù)測(cè)將來心肌梗塞及中風(fēng)的危險(xiǎn)性。 C反應(yīng)蛋白含量>2.1 mg/L的人與 100 mg/L表示嚴(yán)重的疾病過程并常表示細(xì)菌感染的存在。 6、抗生素的治療監(jiān)測(cè) 系列血漿CRP的測(cè)定，可用來作為下列情況的治療監(jiān)測(cè)： 在許多感染時(shí)最有效使用抗生素治療。 根據(jù)CRP水平的變化來決定抗炎藥物的劑量。 在CRP下降至正常時(shí)，中斷抗菌素治療。 在高危人群缺少微生物學(xué)診斷時(shí)，為抗生素治療的指引。 7、外科 患者施行手術(shù)后24～72 h，血中CRP水平明顯升高，約在第5～7 天恢復(fù)正常。 凡驟升后持續(xù)高水平多預(yù)示合并感染。 對(duì)中、大手術(shù)患者,在術(shù)前和術(shù)后3～7天各作常規(guī)檢測(cè)一次。 凡術(shù)后5～7天CRP仍持續(xù)高水平者，理應(yīng)懷疑合并感染，并配合治療作隨訪監(jiān)測(cè)。 8、內(nèi)科 肺炎：CRP＞100 mg/L，強(qiáng)烈提示細(xì)菌感染，如化膿性支氣管炎或肺炎；典型的病毒性肺炎不會(huì)超過50 mg/L。 心血管病，在痛疼開始后數(shù)小時(shí)內(nèi)，CRP升高，3～4 d達(dá)高峰，在CK-MB回到正常后7～10 d也降至正常。 代謝綜合征，根據(jù)CRP水平可將為： 低危險(xiǎn)組，3mg/Ｌ。 9、婦產(chǎn)科 盆腔炎和子宮附件炎，CRP值升高。 盆腔腫塊和子宮肌瘤通常多為陰性。 診斷胎膜早破宮內(nèi)感染。胎膜早破時(shí)，如母親CRP在產(chǎn)前6-19 h超過50 mg/L可作為出現(xiàn)AIS的標(biāo)準(zhǔn)；產(chǎn)后第一天出現(xiàn)的AIS的CRP將比正常分娩時(shí)高出2～3倍。 無并發(fā)癥的CT和NG感染不會(huì)引起CRP升高。但擴(kuò)散到盆腔可引起急時(shí)相反應(yīng)。 10、兒科 新生兒膿毒血癥： 出生3天前CRP＞10 mg/L表示感染。如果CRP在24h內(nèi)沒有超過10 mg/L，多無新生兒感染。 小兒發(fā)熱： 患病超過12h，CRP顯著＞40 mg/L，ESR顯著＞30 mm/h應(yīng)關(guān)注為細(xì)菌性感染。 腦膜炎： CRP＞20 mg/L提示為細(xì)菌感染的可能；＞100 mg/L時(shí)具有細(xì)菌感染診斷價(jià)值。結(jié)腦CRP在20-60 mg/L。成功的治療可使CRP在一周內(nèi)降至正常。

結(jié)石引發(fā)的梗阻及并發(fā)的感染、碎石術(shù)導(dǎo)致結(jié)石內(nèi)部的細(xì)菌及致熱原的釋放都是引發(fā)尿路感染或者全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）甚至尿膿毒血癥的重要因素。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)和逆行途徑的腎內(nèi)手術(shù)（RIRS）是目前治療上尿路結(jié)石常用的微創(chuàng)手術(shù)方式，此兩種手術(shù)圍手術(shù)期都存在感染性并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)并發(fā)尿膿毒血癥。尿膿毒血癥即由尿路感染引起的膿毒血癥。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象即可診斷為尿膿毒血癥。雖然膿毒血癥的主要病原體是革蘭陽(yáng)性菌，但尿膿毒血癥主要是革蘭陰性菌，且真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。真菌性尿膿毒血癥并不常見，多見于二重感染及長(zhǎng)期留置輸尿管導(dǎo)管的狀態(tài)下，應(yīng)引起足夠重視。目前初步認(rèn)為亞胺培南、去甲腎上腺素、晶體沖擊治療感染性休克有一定積極意義。SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①體溫＞38℃或＜36℃;②心率＞90/min；③呼吸＞20/min或PaCO2＜32.25mmHg；④術(shù)后白細(xì)胞＞12×109/L或＜4×109/L。上述4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)符合≥2項(xiàng)者診斷成立。2015年04月急診患者：患者，女，62歲，張家港人，右側(cè)腰痛一月，有結(jié)石史5年，僅行排石治療一次，一直未予重視，一月前出現(xiàn)右腰痛低熱，與當(dāng)?shù)卦\所消炎解痙治療，效果不佳，且逐漸出現(xiàn)高熱39.5℃、右腰痛加劇，遂來我可求診，入院診斷為右腎輸尿管連接結(jié)石嵌頓，右腎多發(fā)結(jié)石，右側(cè)膿腎，右腎重度積水，入院后積極調(diào)整抗生素，患者血象從入院時(shí)白細(xì)胞15.55×109/L，下降至6.1×109/L，腰痛有所緩解，體溫下降至37.2℃，鑒于考慮右側(cè)膿腎患者病情已趨平穩(wěn)，遂行右側(cè)經(jīng)皮腎穿刺引流膿腎，穿刺成功引流出大量膿液，但10分鐘后患者立即出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)抖以致無法言語，并逐漸出現(xiàn)譫妄，低血壓，遂立即開展針對(duì)膿毒血癥搶救治療，兩周后方逐漸平穩(wěn)，后行腹腔鏡下右側(cè)膿腎切除術(shù)，患者經(jīng)我們醫(yī)護(hù)人員精心搶救，并一度進(jìn)入ICU行血濾治療，最后在死神面前搶回一條命，醫(yī)療費(fèi)用巨大。CT顯示右腎輸尿管連接2cm左右不規(guī)則結(jié)石嵌頓，并導(dǎo)致右腎下極感染繼發(fā)性的結(jié)石形成血象顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)如同-----過山車樣-----驚悚，這對(duì)醫(yī)生絕對(duì)是壓力山大嘿腹腔鏡下膿腎切除可見大量砂礫樣結(jié)石和那枚元兇結(jié)石，腎臟萎縮，皮質(zhì)菲薄，內(nèi)可見大量絮狀膿苔樣改變，以我們中心治療結(jié)石多年的經(jīng)驗(yàn)，此類膿腎千萬不要盲目自信保留，否者后患無窮，切記。術(shù)后病理提示：膿腎合并尿路上皮癌國(guó)外有報(bào)道認(rèn)為結(jié)石刺激導(dǎo)致的最常見的尿路上皮腫瘤為鱗狀細(xì)胞癌；中國(guó)臺(tái)灣的研究提示結(jié)石刺激引起尿路上皮癌更多見，此外，還有報(bào)道認(rèn)為結(jié)石刺激導(dǎo)致腎細(xì)胞癌的概率可能高于尿路上皮癌。目前此類現(xiàn)象尚無定論，綜合各類文獻(xiàn)，我們初步認(rèn)為腎結(jié)石是腎盂腫瘤的發(fā)病的高危因素，且以尿路上皮癌和鱗狀細(xì)胞癌較為常見。腎結(jié)石引起腎盂腫瘤可能的發(fā)病機(jī)制包括：(1)結(jié)石本身對(duì)腎盂黏膜的長(zhǎng)期機(jī)械性刺激，結(jié)石的慢性刺激可引起腎盂鱗狀上皮和腺上皮化生、惡變；(2)結(jié)石合并感染后對(duì)腎盂黏膜的慢性炎癥刺激；(3)結(jié)石合并梗阻，致使尿液淤滯，尿源性致癌物對(duì)腎盂黏膜的長(zhǎng)期作用。尿路結(jié)石伴梗阻積水時(shí)，腎臟受積水長(zhǎng)期壓迫發(fā)生萎縮，腎臟發(fā)生缺血性變化，因此，腫瘤往往發(fā)展緩慢，臨床特征隱匿。一旦手術(shù)去除結(jié)石，解除梗阻，腎臟供血得以改善，腎盂腫瘤往往迅速發(fā)展，如果不及時(shí)診斷和治療，預(yù)后很差。2019年06月手術(shù)患者，女性，65歲，鹽城市人，右側(cè)腰痛不適十余年，加重一周入院，十年來患者自覺右酸痛一直未予重視，近期來子女帶其到上海一三甲醫(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)右腎多發(fā)結(jié)石，右腎重度積水，右腎皮質(zhì)萎縮，GFR：左腎GFR：27.0ml/min，左腎功能中度下降，右腎GFR：0.64ml/min，右腎已喪失功能，腎功能：Cr120umol/L；遂來我院求診；術(shù)前診斷：右腎多發(fā)結(jié)石，右腎重度積水，右腎無功能，鑒于左腎盂輸尿管連接部結(jié)石梗阻時(shí)間太長(zhǎng)，右腎已無功能，實(shí)質(zhì)萎縮，呈皮囊樣改變，最終只能行腹腔鏡下右側(cè)腎輸尿管切除術(shù)，一并取出皮囊腎和右腎多發(fā)結(jié)石。CT檢查提示：右腎多發(fā)結(jié)石，右腎重度積水，右腎皮質(zhì)萎縮，左腎竇鈣鹽沉積，左腎小囊樣低密度灶。術(shù)后腹膜后減壓滲出明顯，予以輸血對(duì)癥處理術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈纖細(xì)，萎縮明顯腎靜脈萎縮，匯入中央靜脈萎縮腎臟呈皮囊樣改變，皮質(zhì)菲薄腎結(jié)石由于嵌頓時(shí)間過長(zhǎng)，引起腎盂腎盞分隔形成，互相并不連通，形成包裹性的感染灶2016年5月PCNL手術(shù)患者，女性，47歲，左腎鑄型結(jié)石，左膿腎，經(jīng)皮腎穿刺引流出大量膿液，2周后行PCNL治療PCNL術(shù)中沿原先穿刺通道進(jìn)入集合系統(tǒng)，可見大量膿苔及疤痕等炎性組織大量膿苔附著于結(jié)石表面患者為感染性混合結(jié)石，質(zhì)地松脆，予以清除，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，防治膿毒血癥發(fā)生。2017年3月PCNL手術(shù)患者，女性，52歲，右腎多發(fā)結(jié)石，右膿腎，右孤立腎，糖尿病，患者因右側(cè)腰痛伴反復(fù)發(fā)熱兩周，來院后經(jīng)抗炎治療后行經(jīng)皮右腎穿刺引流出大量膿液，終止手術(shù)，充分引流1月后再行PCNL治療。PCNL術(shù)中擴(kuò)張進(jìn)入集合系統(tǒng)，見大量膿液涌出，需立即中止手術(shù)，防止尿源性膿毒血癥發(fā)生，否則患者有因感染性休克死亡的風(fēng)險(xiǎn)。一月后沿原先穿刺通道進(jìn)入腎盂及腎盞，仍可見引流不暢的腎盞內(nèi)結(jié)石表面仍有可見少許膿苔及炎性組織清除結(jié)石后可見腎乳頭由于慢性炎癥都已經(jīng)壞死，此膿腎已經(jīng)達(dá)到腎切的標(biāo)準(zhǔn)，只是由于病人為只有一個(gè)腎臟的孤立腎患者，一旦切除，患者只能血透治療了，與患者家屬溝通后，醫(yī)患雙方都冒著巨大風(fēng)險(xiǎn)來進(jìn)行了保腎的手術(shù)，以延長(zhǎng)患者達(dá)到需要血透治療的時(shí)間而已，這一類感染性結(jié)石引起的膿腎往往即使結(jié)石清除，但由于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的慢性炎癥長(zhǎng)期存在，腎臟會(huì)逐漸萎縮失去功能，或膿腎遷延不愈甚至形成竇道，預(yù)后極差。2018年11月手術(shù)患者，男性，77歲，張家港人，右側(cè)腰酸不適兩年伴反復(fù)發(fā)熱三周入院，既往患者有右腎囊腫、和糖尿病史，兩年來患者自覺右側(cè)腰酸未予重視，三周前自覺右側(cè)腰痛明顯加劇，且出現(xiàn)發(fā)熱畏寒，體溫波動(dòng)于38-39度左右，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院消炎補(bǔ)液解痙無效后，CT:左腎囊腫，右腎多發(fā)復(fù)雜性囊腫，雙腎結(jié)石、右腎積水，右側(cè)輸尿管上段結(jié)石約1.0cm；腎功能：Cr130.1umol/L；尿常規(guī)：WBC1411.67/HP,C反應(yīng)蛋白57，鑒于右輸尿管結(jié)石梗阻時(shí)間太長(zhǎng)，右腎已形成感染灶，且炎癥指標(biāo)明顯升高，右腎區(qū)叩擊痛明顯，考慮膿腎可能性極大，遂行右側(cè)經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)，留置一根腎造瘺管于腎囊腫感染灶、另外一根置于腎盂，均引出大量膿液，積極控制感染一周，擇期行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于直徑＞2.5cm的腎結(jié)石伴或不伴腎積水，中段尿培養(yǎng)陰性的情況下，使用預(yù)防性抗生素組術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎盂尿及結(jié)石培養(yǎng)陽(yáng)性的比例更低，術(shù)后發(fā)熱機(jī)率更低，可降低膿毒血癥及內(nèi)毒素血癥風(fēng)險(xiǎn)分別達(dá)69％及78％。從統(tǒng)計(jì)分析顯示以上措施可減少術(shù)后SIRS?的發(fā)生，但不能杜絕其發(fā)生，只是對(duì)術(shù)后多數(shù)SIRS患者治療有利。這說明在目前的醫(yī)學(xué)條件下開展針對(duì)結(jié)石的相關(guān)手術(shù)尚不能完全避免SIRS、膿毒血癥、感染性休克的發(fā)生，對(duì)于結(jié)石病人來說“結(jié)石要腎，而感染要命”這句名言，絕對(duì)不是唬人的，值得醫(yī)患雙方重視。雙側(cè)輸尿管結(jié)石、石街引起尿路梗阻需要及時(shí)行經(jīng)皮腎穿刺，解除梗阻，保護(hù)腎功，降低感染因素。2019年1月右腎下盞結(jié)石合并感染，控制感染后一期行輸尿管軟鏡下套石籃取石術(shù)。軟鏡視野下可見右腎下盞大量膿苔予以沖開膿苔方可見伴膿苔附著的感染性結(jié)石予以套石籃完整套取結(jié)石由于患者為反復(fù)多發(fā)結(jié)石體質(zhì)，曾經(jīng)過多次開放手術(shù)，PCNL和軟鏡治療，輸尿管已擴(kuò)張明顯，遂直接將結(jié)石沿?cái)U(kuò)張的輸尿管套出取出的結(jié)石可見膿苔附著結(jié)石分析提示為感染性含鈣混合結(jié)石大腸桿菌等產(chǎn)氣細(xì)菌導(dǎo)致的感染對(duì)于一名專業(yè)治療結(jié)石的醫(yī)生來說，無論您的手術(shù)技藝多么高超，您治療的結(jié)石病人越多，您就會(huì)遇到更多的患者發(fā)生RIRS、膿毒血癥；既然命中注定，躲是躲不掉的，我們醫(yī)生需要時(shí)刻保持一顆敬畏之心，術(shù)前充分準(zhǔn)備，加強(qiáng)抗感染；術(shù)中發(fā)揮技術(shù)熟練的特長(zhǎng)，減少腎內(nèi)壓，縮短手術(shù)時(shí)間；術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。SIRS、膿毒血癥、和感染性休克是一個(gè)連續(xù)的臨床過程。與其他膿毒血癥一樣，影響尿膿毒血癥預(yù)后的一個(gè)關(guān)鍵在于患者能否得到早期的診斷和治療。需要對(duì)尿膿毒血癥患者嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。其主要措施包括，保證引流通暢、提高器官的灌注水平、充分的生命支持治療以及合適的抗生素藥物治療。