閉經(jīng)（amenorrhea）是多種疾病導致的女性體內(nèi)病理生理變化的外在表現(xiàn)，是一種臨床癥狀而并非某一疾病。 月經(jīng)的發(fā)生依靠下丘腦-垂體-卵巢軸神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的啟動，卵巢內(nèi)有卵泡的發(fā)育、成熟、排卵以及形成黃體，同時周期性分泌雌激素、孕激素，刺激子宮內(nèi)膜周期性發(fā)生增殖期和分泌期變化；如果卵子未受精或受精卵未著床發(fā)育，則黃體萎縮，雌孕激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去激素支持而脫落出血，自陰道排出即形成月經(jīng)。如果大腦、下丘腦-垂體-卵巢-子宮、下生殖道中的任一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)或功能異常，即可出現(xiàn)月經(jīng)暫時或永久性停止，則稱為閉經(jīng)。身體其他內(nèi)分泌腺，如甲狀腺、腎上腺疾病也可影響生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能而發(fā)生閉經(jīng)。根據(jù)閉經(jīng)發(fā)生的原因，閉經(jīng)可分為生理性閉經(jīng)和病理性閉經(jīng)。生理性閉經(jīng)是指妊娠期、哺乳期和絕經(jīng)期后的無月經(jīng)。病理性閉經(jīng)是直接或間接由中樞神經(jīng)-下丘腦-垂體-卵巢軸以及靶器官子宮的各個環(huán)節(jié)的功能性或器質(zhì)性病變引起的閉經(jīng)，根據(jù)既往有無月經(jīng)來潮閉經(jīng)可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性閉經(jīng)指年齡>14歲，第二性征未發(fā)育；或者年齡>16歲，第二性征已發(fā)育，月經(jīng)還未來潮。繼發(fā)性閉經(jīng)指正常月經(jīng)周期建立后，月經(jīng)停止6個月以上，或按自身原有月經(jīng)周期停止3個周期以上。原發(fā)性閉經(jīng)較為少見，約占5%，主要是染色體異常、性腺發(fā)育不良、副中腎管發(fā)育異常、性分化異?；蛳虑鹉X-垂體-卵巢-子宮軸發(fā)育不成熟所致。繼發(fā)性閉經(jīng)較為多見，約占閉經(jīng)總數(shù)的95%，病因復雜，多為后天發(fā)生的疾病導致。 WHO將病理性閉經(jīng)歸納為3種類型：I型：無內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生，卵泡刺激素（FSH）水平正?；虻拖?，催乳素（PRL）水平正常，無下丘腦、垂體器質(zhì)性病變的證據(jù)；Ⅱ型：有內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生、FSH及PRL水平正常；Ⅲ型：為FSH水平升高，提示卵巢功能衰竭。 閉經(jīng)的原因 引起閉經(jīng)的原因分為：下丘腦性閉經(jīng)、垂體性閉經(jīng)、卵巢性閉經(jīng)、子宮性和下生殖道性閉經(jīng)。而繼發(fā)性閉經(jīng)以下丘腦性最常見，其次為垂體、卵巢、子宮性及下生殖道發(fā)育異常閉經(jīng)。下丘腦性閉經(jīng)指中樞神經(jīng)系統(tǒng)及下丘腦各種功能和器質(zhì)性疾病引起的閉經(jīng)，其中尤以功能性原因為主。若治療及時尚可逆。功能性下丘腦性閉經(jīng)（functional hypothalamus amenorrhea，F(xiàn)HA）是以GnRH脈沖釋放下降為特征，而非垂體卵巢軸和其他內(nèi)分泌腺器質(zhì)性病變引起，主要包括應激-精神性閉經(jīng)（stress-psychogenic amenorrhea）、運動性閉經(jīng)（athletic amenorrhea）和營養(yǎng)不良性閉經(jīng)（malnutritive amenorrhea）。由于FHA是一種無排卵的表現(xiàn)，非器質(zhì)性原因?qū)е拢?jīng)常與壓力、體重減輕、過度運動或兩者的結(jié)合有關(guān)，因此FHA作為一種排除診斷診斷，應鑒別其他全身疾病和內(nèi)分泌病因。 1. 營養(yǎng)不良性閉經(jīng) 由于饑餓、禁食、飲食結(jié)構(gòu)不合理、胃腸道吸收不良、慢性消耗性疾病等營養(yǎng)匱乏引起的閉經(jīng)。體重指數(shù)（BMI）既反映機體營養(yǎng)狀態(tài)，又反映了能量代謝功能，并與生殖內(nèi)分泌功能密切相關(guān)。月經(jīng)功能與體重，特別是肌肉/脂肪比值相關(guān)，即與“標準體重”或“機體組成機制”（body composition mechanism）相關(guān)，提出來經(jīng)典標準體重學說：當體內(nèi)脂肪達到一定比例時出現(xiàn)月經(jīng)。按照Frisch（1992）體重指數(shù)圖標推算，13歲少女當體內(nèi)脂肪含量≥17%才能促進月經(jīng)初潮。膽固醇是合成雌孕激素的原料，當體脂含量低于17%時，機體沒有足夠的原料合成雌激素，導致營養(yǎng)不良性閉經(jīng)的發(fā)生。16歲少女體內(nèi)脂肪含量≥22%，才能維持正常月經(jīng)功能。按照年齡大小，減輕標準體重的10-15%，即體內(nèi)脂肪丟失1/3，脂肪含量≤22%即引起閉經(jīng)。低體重本身并不足以解釋閉經(jīng)的發(fā)生，因為BMI相近的女性其月經(jīng)對運動的反應不同?？赡墚敔I養(yǎng)攝入量與能量消耗不匹配時，熱量相對不足的情況下導致閉經(jīng)。 2. 運動性閉經(jīng) 指由激烈競賽、超負荷訓練和重體力勞動引起的閉經(jīng)，屬于可逆性功能性下丘腦閉經(jīng)。在長跑運動員中閉經(jīng)的發(fā)生率高達 59 %，舞蹈演員中高達 79 %，同時與個體心理背景、體脂比例有關(guān)。訓練時血中去甲腎上腺素與腎上腺素水平上升，腦內(nèi)兒茶酚胺增多對下丘腦一垂體一卵巢軸起作用，運動應激使CRF-ACTH分泌亢進，血中皮質(zhì)醇升高，運動激烈時體內(nèi)雄激素升高，內(nèi)源性阿片肽升高，運動致體脂減少，這些都可引起運動性閉經(jīng)。其實，運動本身并不誘發(fā)閉經(jīng)，而可能與運動的類型、運動量和運動量增加的速度有關(guān)。 功能性下丘腦閉經(jīng)的處理 治療首先遵照個體化原則，部分患者去除病因后可恢復月經(jīng)。（1）營養(yǎng)不良性閉經(jīng)：適當鍛煉，保證足夠的蛋白質(zhì)攝入量是治療的基，注意飲食結(jié)構(gòu)、補充維生素及鈣質(zhì)。嚴重者需住院治療，必要時可給予腸道外補充高營養(yǎng)物質(zhì)。體重恢復、所有代謝物正常后，多數(shù)患者可恢復月經(jīng)；仍有30%持續(xù)閉經(jīng)，可能與本人體質(zhì)和既往月經(jīng)狀況有關(guān)。有時需要心理學、營養(yǎng)學醫(yī)生多學科聯(lián)合干預，必要時進行抗抑郁治療。（2）運動性閉經(jīng)：科學制定適合個體的訓練計劃和運動負荷，適當減少運動量及訓練強度，強調(diào)科學調(diào)節(jié)營養(yǎng)與體重，必要時暫停激烈運動。多數(shù)患者在調(diào)整運動量和改善營養(yǎng)后月經(jīng)可自然恢復。在經(jīng)過合理的營養(yǎng)、心理和/或改良的運動干預后，尚未恢復月經(jīng)的，可給予雌孕激素序貫周期治，激發(fā)下丘腦恢復正常功能，避免子宮萎縮及骨量丟失過度；有生育要求者當體重指數(shù)（BMI）至少為18.5 kg/m2，且能使能量平衡正常時，給予促排卵治療，將恢復排卵和妊娠可能。 隨著人們生活質(zhì)量的提高和大眾對審美態(tài)度的變化，越來越多的人開始控制體重，尤其是對愛美的女性來說，擁有完美身材可能成為終身追求的目標。然而減肥不當、運動過度可能會導致其他的疾病狀態(tài)，如功能性下丘腦性閉經(jīng)，但這些往往容易被忽略。由于運動誘導的下丘腦性閉經(jīng)女性體內(nèi)雌激素缺乏，故可出現(xiàn)雌激素缺乏相關(guān)后果的風險增加，包括不孕、陰道和乳房萎縮以及骨質(zhì)減少。多數(shù)患者在增加攝入量和/或減少運動量后月經(jīng)自然恢復，但骨質(zhì)的丟失是無法逆轉(zhuǎn)的。因此，“愛美”的同時運動及飲食均需合理化，才是維持正常月經(jīng)所必須的，必要時需結(jié)合激素周期治療，如有生育要求的再達到標準體重后可考慮促排卵治療。另外，此時患者可能因病情遷延不愈而心情低落，甚至感到絕望，故耐心向患者講解營養(yǎng)、身體脂肪對月經(jīng)來潮以及維持月經(jīng)的重要性，加強患者自我心理健康管理。

經(jīng)常遇到一些輾轉(zhuǎn)多次反復治療無效的繼發(fā)閉經(jīng)患者，慕名而來。經(jīng)過仔細的詢問病史，其實閉經(jīng)原因不外乎以下幾種：1.最常見的是短期內(nèi)迅速體重下降，致使月經(jīng)從排卵性黃體功能不良月經(jīng)稀發(fā)閉經(jīng)，此為下丘腦性閉經(jīng)，表現(xiàn)為垂體促性腺激素分泌減少，通常以LH的顯著降低為特征；2.人流后子宮內(nèi)膜損傷引起的子宮性閉經(jīng)，又稱為Asherman綜合癥，臨床特點為性激素六項指標均正常，但是子宮內(nèi)膜菲薄，用黃體酮和常規(guī)的雌孕激素治療均無撤退性出血；3.短期內(nèi)體重增加明顯，從稀發(fā)月經(jīng)到閉經(jīng)，同時可能伴有痤瘡，唇須明顯，也就是俗稱的長胡子了，此為卵巢性閉經(jīng)，因為卵巢無周期排卵所致閉經(jīng)，通常見于多囊卵巢綜合癥、單純性肥胖患者和高雄激素血癥患者；4.藥物性、垂體瘤、以及特發(fā)性高泌乳素血癥，因為高泌乳素抑制下丘腦垂體性腺軸，導致閉經(jīng)泌乳綜合癥。 針對第一種的低促性腺激素性閉經(jīng)，我們不能死板的按照教科書所講，先用黃體酮撤退試驗，如果（－），再用雌孕激素撤退試驗。 最方便可行的步驟為：先查以下內(nèi)膜厚度，如果內(nèi)膜大于7mm，可用黃體酮撤退試驗；如果患者半年前子宮內(nèi)膜厚度在3-4mm，半年后復查沒增加，用黃體酮治療是不會有撤退性出血的，因為孕激素只有在子宮內(nèi)膜增生的基礎上起作用；那是否用常規(guī)的21天的雌孕激素序貫治療呢？如果用了，估計也不會有撤血；大家換位思考一下，半年患者自身體內(nèi)的雌激素水平不足以增加1mm子宮內(nèi)膜厚度，僅憑添加1-2mg的11天的雌激素怎么可能讓內(nèi)膜的厚度有翻天覆地的變化呢！何況孕激素一定要在雌激素作用的基礎上起效，也就是說內(nèi)膜長厚了，再添加孕激素，才會有撤退性出血，否則是無效的。這一點是治療的精髓所在。舉個通俗的例子，從兒童期末促性腺激素啟動到月經(jīng)來潮，需要1-2年的時間，這期間不斷有卵泡的發(fā)育，少量雌激素的分泌，使子宮增大，內(nèi)膜逐漸變厚，然后從量變到質(zhì)變，月經(jīng)來潮就是一個質(zhì)變，我們能指望閉經(jīng)一年以上，子宮和卵巢都已縮小，性激素水平退縮到青春期前水平的女性通過用那么幾天的雌激素，甚至有的醫(yī)生非常喜歡用1mg的補佳樂，來達到我們希望的質(zhì)變結(jié)果，月經(jīng)重新來潮呢，這簡直是天方夜譚！靠譜的治療就是用持續(xù)的小劑量的每日2mg的補佳樂治療，定期監(jiān)測子宮大小和內(nèi)膜厚度，什么時候內(nèi)膜長到7mm以上了，就達到質(zhì)變的要求了，這時候就可以添加孕激素了！只要有一次撤退性出血，以后的治療就相對簡單了，可以選擇雌孕激素序貫治療，臨床上可供選擇的有芬嗎通2/10mg和克林蒙復合制劑。 針對第二種過度刮宮引起的子宮性閉經(jīng)，因為創(chuàng)傷粘連使得子宮內(nèi)膜的雌激素受體明顯減少，體內(nèi)生理劑量的雌激素不足以引起內(nèi)膜增厚，可以選擇較大劑量的雌激素，3-6mg的補佳樂持續(xù)治療，促使子宮內(nèi)膜重新形成雌激素受體，才會對外界和體內(nèi)的雌激素反應。筆者曾碰到一位在本市某三級甲等醫(yī)院做無痛人流的患者，術(shù)后第二月沒來月經(jīng)，就去看中醫(yī)，中藥治療半年無效，后輾轉(zhuǎn)本市各大醫(yī)院婦科門診，用過黃體酮撤退和雌孕激素序貫治療，都未轉(zhuǎn)經(jīng)，到我門診就診時，已經(jīng)閉經(jīng)一年，很焦慮，女孩子20歲出頭，就做了一次人流就閉經(jīng)了，已經(jīng)對未來的人生都失望了。足足用了三個月的3mg的補佳樂治療，子宮內(nèi)膜厚度才達到7mm以上，此時添加孕激素10天后，停藥后有撤退性出血，女孩子這時候真的是喜極而泣。 相對而言，第三種閉經(jīng)，大家都不陌生，對于這類閉經(jīng)，長期的管理非常重要，因為這種閉經(jīng)，危害性最大，會引起子宮內(nèi)膜癌和代謝類疾病（糖尿病、高血壓、高血脂、脂肪肝、冠心?。Ｖ刂兄厥歉淖兩罘绞胶惋嬍沉晳T，控制體重，也就是管住嘴，邁開腿；其次用避孕藥，代表藥物達因－35降低雄激素，避孕藥或黃體酮控制月經(jīng)周期，避免內(nèi)膜病變；可以輔助二甲雙胍治療有合并胰島素抵抗和肥胖的患者達到降低胰島素、雄激素，從而降低體重，二甲雙胍可以作為此類患者的長期治療選擇。 最后一種閉經(jīng)，可以用溴隱亭降低泌乳素，恢復正常月經(jīng)。對于直徑1cm以上的垂體大腺瘤，首選神經(jīng)外科手術(shù)治療。