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崔玉倩副主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 閉經(jīng)（amenorrhea）是多種疾病導(dǎo)致的女性體內(nèi)病理生理變化的外在表現(xiàn)，是一種臨床癥狀而并非某一疾病。 月經(jīng)的發(fā)生依靠下丘腦-垂體-卵巢軸神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的啟動(dòng)，卵巢內(nèi)有卵泡的發(fā)育、成熟、排卵以及形成黃體，同時(shí)周期性分泌雌激素、孕激素，刺激子宮內(nèi)膜周期性發(fā)生增殖期和分泌期變化；如果卵子未受精或受精卵未著床發(fā)育，則黃體萎縮，雌孕激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去激素支持而脫落出血，自陰道排出即形成月經(jīng)。如果大腦、下丘腦-垂體-卵巢-子宮、下生殖道中的任一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)或功能異常，即可出現(xiàn)月經(jīng)暫時(shí)或永久性停止，則稱為閉經(jīng)。身體其他內(nèi)分泌腺，如甲狀腺、腎上腺疾病也可影響生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能而發(fā)生閉經(jīng)。根據(jù)閉經(jīng)發(fā)生的原因，閉經(jīng)可分為生理性閉經(jīng)和病理性閉經(jīng)。生理性閉經(jīng)是指妊娠期、哺乳期和絕經(jīng)期后的無(wú)月經(jīng)。病理性閉經(jīng)是直接或間接由中樞神經(jīng)-下丘腦-垂體-卵巢軸以及靶器官子宮的各個(gè)環(huán)節(jié)的功能性或器質(zhì)性病變引起的閉經(jīng)，根據(jù)既往有無(wú)月經(jīng)來(lái)潮閉經(jīng)可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性閉經(jīng)指年齡>14歲，第二性征未發(fā)育；或者年齡>16歲，第二性征已發(fā)育，月經(jīng)還未來(lái)潮。繼發(fā)性閉經(jīng)指正常月經(jīng)周期建立后，月經(jīng)停止6個(gè)月以上，或按自身原有月經(jīng)周期停止3個(gè)周期以上。原發(fā)性閉經(jīng)較為少見(jiàn)，約占5%，主要是染色體異常、性腺發(fā)育不良、副中腎管發(fā)育異常、性分化異?；蛳虑鹉X-垂體-卵巢-子宮軸發(fā)育不成熟所致。繼發(fā)性閉經(jīng)較為多見(jiàn)，約占閉經(jīng)總數(shù)的95%，病因復(fù)雜，多為后天發(fā)生的疾病導(dǎo)致。 WHO將病理性閉經(jīng)歸納為3種類型：I型：無(wú)內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生，卵泡刺激素（FSH）水平正常或低下，催乳素（PRL）水平正常，無(wú)下丘腦、垂體器質(zhì)性病變的證據(jù)；Ⅱ型：有內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生、FSH及PRL水平正常；Ⅲ型：為FSH水平升高，提示卵巢功能衰竭。 閉經(jīng)的原因 引起閉經(jīng)的原因分為：下丘腦性閉經(jīng)、垂體性閉經(jīng)、卵巢性閉經(jīng)、子宮性和下生殖道性閉經(jīng)。而繼發(fā)性閉經(jīng)以下丘腦性最常見(jiàn)，其次為垂體、卵巢、子宮性及下生殖道發(fā)育異常閉經(jīng)。下丘腦性閉經(jīng)指中樞神經(jīng)系統(tǒng)及下丘腦各種功能和器質(zhì)性疾病引起的閉經(jīng)，其中尤以功能性原因?yàn)橹?。若治療及時(shí)尚可逆。功能性下丘腦性閉經(jīng)（functional hypothalamus amenorrhea，F(xiàn)HA）是以GnRH脈沖釋放下降為特征，而非垂體卵巢軸和其他內(nèi)分泌腺器質(zhì)性病變引起，主要包括應(yīng)激-精神性閉經(jīng)（stress-psychogenic amenorrhea）、運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)（athletic amenorrhea）和營(yíng)養(yǎng)不良性閉經(jīng)（malnutritive amenorrhea）。由于FHA是一種無(wú)排卵的表現(xiàn)，非器質(zhì)性原因?qū)е?，?jīng)常與壓力、體重減輕、過(guò)度運(yùn)動(dòng)或兩者的結(jié)合有關(guān)，因此FHA作為一種排除診斷診斷，應(yīng)鑒別其他全身疾病和內(nèi)分泌病因。 1. 營(yíng)養(yǎng)不良性閉經(jīng) 由于饑餓、禁食、飲食結(jié)構(gòu)不合理、胃腸道吸收不良、慢性消耗性疾病等營(yíng)養(yǎng)匱乏引起的閉經(jīng)。體重指數(shù)（BMI）既反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，又反映了能量代謝功能，并與生殖內(nèi)分泌功能密切相關(guān)。月經(jīng)功能與體重，特別是肌肉/脂肪比值相關(guān)，即與“標(biāo)準(zhǔn)體重”或“機(jī)體組成機(jī)制”（body composition mechanism）相關(guān)，提出來(lái)經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)體重學(xué)說(shuō)：當(dāng)體內(nèi)脂肪達(dá)到一定比例時(shí)出現(xiàn)月經(jīng)。按照Frisch（1992）體重指數(shù)圖標(biāo)推算，13歲少女當(dāng)體內(nèi)脂肪含量≥17%才能促進(jìn)月經(jīng)初潮。膽固醇是合成雌孕激素的原料，當(dāng)體脂含量低于17%時(shí)，機(jī)體沒(méi)有足夠的原料合成雌激素，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良性閉經(jīng)的發(fā)生。16歲少女體內(nèi)脂肪含量≥22%，才能維持正常月經(jīng)功能。按照年齡大小，減輕標(biāo)準(zhǔn)體重的10-15%，即體內(nèi)脂肪丟失1/3，脂肪含量≤22%即引起閉經(jīng)。低體重本身并不足以解釋閉經(jīng)的發(fā)生，因?yàn)锽MI相近的女性其月經(jīng)對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)不同。可能當(dāng)營(yíng)養(yǎng)攝入量與能量消耗不匹配時(shí)，熱量相對(duì)不足的情況下導(dǎo)致閉經(jīng)。 2. 運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng) 指由激烈競(jìng)賽、超負(fù)荷訓(xùn)練和重體力勞動(dòng)引起的閉經(jīng)，屬于可逆性功能性下丘腦閉經(jīng)。在長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員中閉經(jīng)的發(fā)生率高達(dá) 59 %，舞蹈演員中高達(dá) 79 %，同時(shí)與個(gè)體心理背景、體脂比例有關(guān)。訓(xùn)練時(shí)血中去甲腎上腺素與腎上腺素水平上升，腦內(nèi)兒茶酚胺增多對(duì)下丘腦一垂體一卵巢軸起作用，運(yùn)動(dòng)應(yīng)激使CRF-ACTH分泌亢進(jìn)，血中皮質(zhì)醇升高，運(yùn)動(dòng)激烈時(shí)體內(nèi)雄激素升高，內(nèi)源性阿片肽升高，運(yùn)動(dòng)致體脂減少，這些都可引起運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)。其實(shí)，運(yùn)動(dòng)本身并不誘發(fā)閉經(jīng)，而可能與運(yùn)動(dòng)的類型、運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)量增加的速度有關(guān)。 功能性下丘腦閉經(jīng)的處理 治療首先遵照個(gè)體化原則，部分患者去除病因后可恢復(fù)月經(jīng)。（1）營(yíng)養(yǎng)不良性閉經(jīng)：適當(dāng)鍛煉，保證足夠的蛋白質(zhì)攝入量是治療的基，注意飲食結(jié)構(gòu)、補(bǔ)充維生素及鈣質(zhì)。嚴(yán)重者需住院治療，必要時(shí)可給予腸道外補(bǔ)充高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。體重恢復(fù)、所有代謝物正常后，多數(shù)患者可恢復(fù)月經(jīng)；仍有30%持續(xù)閉經(jīng)，可能與本人體質(zhì)和既往月經(jīng)狀況有關(guān)。有時(shí)需要心理學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)醫(yī)生多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)，必要時(shí)進(jìn)行抗抑郁治療。（2）運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)：科學(xué)制定適合個(gè)體的訓(xùn)練計(jì)劃和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量及訓(xùn)練強(qiáng)度，強(qiáng)調(diào)科學(xué)調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)與體重，必要時(shí)暫停激烈運(yùn)動(dòng)。多數(shù)患者在調(diào)整運(yùn)動(dòng)量和改善營(yíng)養(yǎng)后月經(jīng)可自然恢復(fù)。在經(jīng)過(guò)合理的營(yíng)養(yǎng)、心理和/或改良的運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，尚未恢復(fù)月經(jīng)的，可給予雌孕激素序貫周期治，激發(fā)下丘腦恢復(fù)正常功能，避免子宮萎縮及骨量丟失過(guò)度；有生育要求者當(dāng)體重指數(shù)（BMI）至少為18.5 kg/m2，且能使能量平衡正常時(shí)，給予促排卵治療，將恢復(fù)排卵和妊娠可能。 隨著人們生活質(zhì)量的提高和大眾對(duì)審美態(tài)度的變化，越來(lái)越多的人開(kāi)始控制體重，尤其是對(duì)愛(ài)美的女性來(lái)說(shuō)，擁有完美身材可能成為終身追求的目標(biāo)。然而減肥不當(dāng)、運(yùn)動(dòng)過(guò)度可能會(huì)導(dǎo)致其他的疾病狀態(tài)，如功能性下丘腦性閉經(jīng)，但這些往往容易被忽略。由于運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的下丘腦性閉經(jīng)女性體內(nèi)雌激素缺乏，故可出現(xiàn)雌激素缺乏相關(guān)后果的風(fēng)險(xiǎn)增加，包括不孕、陰道和乳房萎縮以及骨質(zhì)減少。多數(shù)患者在增加攝入量和/或減少運(yùn)動(dòng)量后月經(jīng)自然恢復(fù)，但骨質(zhì)的丟失是無(wú)法逆轉(zhuǎn)的。因此，“愛(ài)美”的同時(shí)運(yùn)動(dòng)及飲食均需合理化，才是維持正常月經(jīng)所必須的，必要時(shí)需結(jié)合激素周期治療，如有生育要求的再達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重后可考慮促排卵治療。另外，此時(shí)患者可能因病情遷延不愈而心情低落，甚至感到絕望，故耐心向患者講解營(yíng)養(yǎng)、身體脂肪對(duì)月經(jīng)來(lái)潮以及維持月經(jīng)的重要性，加強(qiáng)患者自我心理健康管理。2019年07月12日
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方旭紅副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 婦科 經(jīng)常遇到一些輾轉(zhuǎn)多次反復(fù)治療無(wú)效的繼發(fā)閉經(jīng)患者，慕名而來(lái)。經(jīng)過(guò)仔細(xì)的詢問(wèn)病史，其實(shí)閉經(jīng)原因不外乎以下幾種：1.最常見(jiàn)的是短期內(nèi)迅速體重下降，致使月經(jīng)從排卵性黃體功能不良月經(jīng)稀發(fā)閉經(jīng)，此為下丘腦性閉經(jīng)，表現(xiàn)為垂體促性腺激素分泌減少，通常以LH的顯著降低為特征；2.人流后子宮內(nèi)膜損傷引起的子宮性閉經(jīng)，又稱為Asherman綜合癥，臨床特點(diǎn)為性激素六項(xiàng)指標(biāo)均正常，但是子宮內(nèi)膜菲薄，用黃體酮和常規(guī)的雌孕激素治療均無(wú)撤退性出血；3.短期內(nèi)體重增加明顯，從稀發(fā)月經(jīng)到閉經(jīng)，同時(shí)可能伴有痤瘡，唇須明顯，也就是俗稱的長(zhǎng)胡子了，此為卵巢性閉經(jīng)，因?yàn)槁殉矡o(wú)周期排卵所致閉經(jīng)，通常見(jiàn)于多囊卵巢綜合癥、單純性肥胖患者和高雄激素血癥患者；4.藥物性、垂體瘤、以及特發(fā)性高泌乳素血癥，因?yàn)楦呙谌樗匾种葡虑鹉X垂體性腺軸，導(dǎo)致閉經(jīng)泌乳綜合癥。 針對(duì)第一種的低促性腺激素性閉經(jīng)，我們不能死板的按照教科書(shū)所講，先用黃體酮撤退試驗(yàn)，如果（－），再用雌孕激素撤退試驗(yàn)。 最方便可行的步驟為：先查以下內(nèi)膜厚度，如果內(nèi)膜大于7mm，可用黃體酮撤退試驗(yàn)；如果患者半年前子宮內(nèi)膜厚度在3-4mm，半年后復(fù)查沒(méi)增加，用黃體酮治療是不會(huì)有撤退性出血的，因?yàn)樵屑に刂挥性谧訉m內(nèi)膜增生的基礎(chǔ)上起作用；那是否用常規(guī)的21天的雌孕激素序貫治療呢？如果用了，估計(jì)也不會(huì)有撤血；大家換位思考一下，半年患者自身體內(nèi)的雌激素水平不足以增加1mm子宮內(nèi)膜厚度，僅憑添加1-2mg的11天的雌激素怎么可能讓內(nèi)膜的厚度有翻天覆地的變化呢！何況孕激素一定要在雌激素作用的基礎(chǔ)上起效，也就是說(shuō)內(nèi)膜長(zhǎng)厚了，再添加孕激素，才會(huì)有撤退性出血，否則是無(wú)效的。這一點(diǎn)是治療的精髓所在。舉個(gè)通俗的例子，從兒童期末促性腺激素啟動(dòng)到月經(jīng)來(lái)潮，需要1-2年的時(shí)間，這期間不斷有卵泡的發(fā)育，少量雌激素的分泌，使子宮增大，內(nèi)膜逐漸變厚，然后從量變到質(zhì)變，月經(jīng)來(lái)潮就是一個(gè)質(zhì)變，我們能指望閉經(jīng)一年以上，子宮和卵巢都已縮小，性激素水平退縮到青春期前水平的女性通過(guò)用那么幾天的雌激素，甚至有的醫(yī)生非常喜歡用1mg的補(bǔ)佳樂(lè)，來(lái)達(dá)到我們希望的質(zhì)變結(jié)果，月經(jīng)重新來(lái)潮呢，這簡(jiǎn)直是天方夜譚！靠譜的治療就是用持續(xù)的小劑量的每日2mg的補(bǔ)佳樂(lè)治療，定期監(jiān)測(cè)子宮大小和內(nèi)膜厚度，什么時(shí)候內(nèi)膜長(zhǎng)到7mm以上了，就達(dá)到質(zhì)變的要求了，這時(shí)候就可以添加孕激素了！只要有一次撤退性出血，以后的治療就相對(duì)簡(jiǎn)單了，可以選擇雌孕激素序貫治療，臨床上可供選擇的有芬嗎通2/10mg和克林蒙復(fù)合制劑。 針對(duì)第二種過(guò)度刮宮引起的子宮性閉經(jīng)，因?yàn)閯?chuàng)傷粘連使得子宮內(nèi)膜的雌激素受體明顯減少，體內(nèi)生理劑量的雌激素不足以引起內(nèi)膜增厚，可以選擇較大劑量的雌激素，3-6mg的補(bǔ)佳樂(lè)持續(xù)治療，促使子宮內(nèi)膜重新形成雌激素受體，才會(huì)對(duì)外界和體內(nèi)的雌激素反應(yīng)。筆者曾碰到一位在本市某三級(jí)甲等醫(yī)院做無(wú)痛人流的患者，術(shù)后第二月沒(méi)來(lái)月經(jīng)，就去看中醫(yī)，中藥治療半年無(wú)效，后輾轉(zhuǎn)本市各大醫(yī)院婦科門(mén)診，用過(guò)黃體酮撤退和雌孕激素序貫治療，都未轉(zhuǎn)經(jīng)，到我門(mén)診就診時(shí)，已經(jīng)閉經(jīng)一年，很焦慮，女孩子20歲出頭，就做了一次人流就閉經(jīng)了，已經(jīng)對(duì)未來(lái)的人生都失望了。足足用了三個(gè)月的3mg的補(bǔ)佳樂(lè)治療，子宮內(nèi)膜厚度才達(dá)到7mm以上，此時(shí)添加孕激素10天后，停藥后有撤退性出血，女孩子這時(shí)候真的是喜極而泣。 相對(duì)而言，第三種閉經(jīng)，大家都不陌生，對(duì)于這類閉經(jīng)，長(zhǎng)期的管理非常重要，因?yàn)檫@種閉經(jīng)，危害性最大，會(huì)引起子宮內(nèi)膜癌和代謝類疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、高血脂、脂肪肝、冠心?。?。重中之重是改變生活方式和飲食習(xí)慣，控制體重，也就是管住嘴，邁開(kāi)腿；其次用避孕藥，代表藥物達(dá)因－35降低雄激素，避孕藥或黃體酮控制月經(jīng)周期，避免內(nèi)膜病變；可以輔助二甲雙胍治療有合并胰島素抵抗和肥胖的患者達(dá)到降低胰島素、雄激素，從而降低體重，二甲雙胍可以作為此類患者的長(zhǎng)期治療選擇。 最后一種閉經(jīng)，可以用溴隱亭降低泌乳素，恢復(fù)正常月經(jīng)。對(duì)于直徑1cm以上的垂體大腺瘤，首選神經(jīng)外科手術(shù)治療。2019年07月10日3777
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張心聳副主任醫(yī)師 濟(jì)寧市兗州區(qū)人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科 健康咨詢描述：閉經(jīng)半年，想問(wèn)問(wèn)醫(yī)生是不是我閉經(jīng)和子宮內(nèi)膜厚度有關(guān)，正常的內(nèi)膜厚度是多少，請(qǐng)問(wèn)這個(gè)內(nèi)膜厚度什么情況下有變化。請(qǐng)醫(yī)生幫我看看這個(gè)B超報(bào)告輔助檢查:B超報(bào)告結(jié)果:子宮前位，宮體4.0×2.8×3.4cm宮內(nèi)聲較均勻，宮內(nèi)膜厚0.2cm，雙附(一）專家回復(fù)： 正常情況下，子宮內(nèi)膜是周期性變化的。月經(jīng)剛干凈，子宮內(nèi)膜有0.5cm厚，要來(lái)月經(jīng)的時(shí)候厚度在1.0-1.5cm之間。像你這個(gè)結(jié)果，內(nèi)膜太薄了，需要用藥來(lái)月經(jīng)。建議下次月經(jīng)期2-3天到醫(yī)院檢查一下內(nèi)分泌，看看什么原因?qū)е碌拈]經(jīng)。2019年06月02日2997
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2019年02月19日4801
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黃勝春副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣西 線上診療科 “醫(yī)生，我用黃體酮停藥10天為何不來(lái)月經(jīng)？”她疑惑的問(wèn)著我？我說(shuō)：“你不急，先告訴我你的具體情況”因?yàn)槲也皇撬氖自\醫(yī)生，仔細(xì)了解她的情況后得知，她31歲，結(jié)婚1年未避孕未孕，既往月經(jīng)規(guī)律，周期28-30天，5天干凈，無(wú)誘因出現(xiàn)月經(jīng)推遲15天就診，抽血HCG0.2 P 0.33ng/ml, 超聲提示“子宮附件未見(jiàn)異常，內(nèi)膜厚17.5px,隨后按醫(yī)囑口服黃體酮膠囊200mg 每天，共10天，現(xiàn)停藥10天，無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，故來(lái)復(fù)診。你的情況我清楚了，其實(shí)像你的這種情況在臨床上是比較多見(jiàn)的，為何到現(xiàn)在無(wú)月經(jīng)來(lái)潮？一般有以下3種原因.第一：你月經(jīng)推遲15天，醫(yī)師在抽血排除妊娠，確定無(wú)排卵后給你用黃體酮催經(jīng)，在臨床上稱為孕激素試驗(yàn)，此試驗(yàn)是臨床上評(píng)估女性體內(nèi)內(nèi)源性雌激素水平簡(jiǎn)單而快速的方法， 一般停藥后需要期待14天，因?yàn)橛行r(shí)候黃體酮會(huì)誘發(fā)排卵。如果停藥14天，有撤退性出血，為孕激素試驗(yàn)陽(yáng)性，說(shuō)明體內(nèi)有生理性雌激素；如果停藥14天，沒(méi)有撤退性出血，再次排除妊娠后，說(shuō)明體內(nèi)缺乏生理性雌激素，需要進(jìn)一步用雌孕激素序貫試驗(yàn)，再具體分析。第二：你之前使用的是口服的黃體酮，口服的藥物因?yàn)橛懈问走^(guò)效益，所以有個(gè)體的差異，吸收不穩(wěn)定，藥物沒(méi)有達(dá)到需要撤血的劑量，比如安宮黃體酮需要80mg，黃體酮膠囊一般需要2000mg,才達(dá)到撤血的劑量，對(duì)于這樣的情況可以通過(guò)肌注黃體酮注射液20mg，3-5天來(lái)解決；第三：前面說(shuō)了，用黃體酮的時(shí)候，正好有個(gè)大卵泡，少量的孕激素協(xié)同LH峰，誘發(fā)了一次排卵，正好趕上了同房，就懷孕了，所以用黃體酮停藥14天后無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，需要重新抽血驗(yàn)HCG排除妊娠。“哦！原來(lái)是這樣，我明白了，那醫(yī)師我先回去觀察4天，若月經(jīng)沒(méi)來(lái)我再回來(lái)復(fù)診”她笑著離開(kāi)診室了，四天后她回來(lái)復(fù)診，無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，抽血查HCG85 IU/L, 懷孕了！后電話反饋?lái)樏湟换钅袐搿?016-06-28婦科大夫黃勝春醫(yī)院咨詢：新浪愛(ài)問(wèn)醫(yī)生， 風(fēng)信子APP新浪微博：@婦科大夫黃勝春本文系黃勝春醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年06月28日48482
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梅泉副主任醫(yī)師 宜昌市第二人民醫(yī)院 婦科 閉經(jīng)（amenorrhea）是月經(jīng)的缺失或異常中斷，是婦產(chǎn)科疾病中的常見(jiàn)癥狀。原發(fā)性閉經(jīng)和繼發(fā)性閉經(jīng)分別描述的是發(fā)生在月經(jīng)初潮之前和之后的閉經(jīng)。原發(fā)性閉經(jīng)是指16歲第二性征已發(fā)育，無(wú)月經(jīng)來(lái)潮或14歲無(wú)第二性征發(fā)育。繼發(fā)性閉經(jīng)則為曾建立正常月經(jīng)，在正常絕經(jīng)年齡前的任何時(shí)間（除妊娠期或哺乳期）月經(jīng)停止來(lái)潮超過(guò)6個(gè)月，或按自身原來(lái)的月經(jīng)周期計(jì)算停經(jīng)3個(gè)周期以上者。引起閉經(jīng)的病因很多，且錯(cuò)綜復(fù)雜。明確診斷閉經(jīng)的病因是治療的關(guān)鍵。排除妊娠期、哺乳期和絕經(jīng)期的生理性閉經(jīng)，成年女性病理性閉經(jīng)的發(fā)生率約為3%～5%。繼發(fā)閉經(jīng)病因包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、下丘腦——垂體——卵巢及靶器官中任何一個(gè)環(huán)節(jié)的功能或器質(zhì)性病變,按解剖部位分為子宮性、卵巢性、垂體性和下丘腦性閉經(jīng)。子宮性閉經(jīng)子宮內(nèi)膜遭到嚴(yán)重破壞或創(chuàng)傷后再生障礙等原因引起對(duì)卵巢激素?zé)o反應(yīng)，無(wú)周期性子宮內(nèi)膜脫落；也可子宮內(nèi)膜功能正常，對(duì)內(nèi)源性或外源性激素有正常反應(yīng)，僅因經(jīng)血排出的通道受阻，使經(jīng)血不能外流，潴留在子宮腔或陰道內(nèi)，甚至反流入輸卵管或盆腔內(nèi)，稱假性閉經(jīng)或隱經(jīng)(cryptomenorrhea)。宮頸粘連、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜炎或結(jié)核。子宮內(nèi)膜骨化(endometrialossification)很罕見(jiàn)，與中孕引產(chǎn)、鉗夾術(shù)后殘留胚胎組織發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙，鈣化和骨化有關(guān)，也可繼發(fā)閉經(jīng)。卵巢性閉經(jīng)青少年女性可因卵巢惡性腫瘤，血液、骨腫瘤或其他惡性腫瘤,行手術(shù)、放療、化療引起卵巢功能衰竭，導(dǎo)致卵巢性閉經(jīng)。如骨髓移植女性有繼發(fā)性閉經(jīng)；骨肉瘤于青春期化療者，約70%閉經(jīng)；何杰金病、白血病化療者也可出現(xiàn)繼發(fā)閉經(jīng)。若患有卵巢睪丸母細(xì)胞瘤、卵巢門(mén)細(xì)胞瘤、兩性母細(xì)胞瘤、顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤、無(wú)性細(xì)胞瘤等腫瘤,因腫瘤組織分泌激素，手術(shù)、化療、放療等使卵巢結(jié)構(gòu)破壞或加速卵泡閉鎖，以及精神因素等均可造成繼發(fā)閉經(jīng)。多囊卵巢綜合征也可以引起閉經(jīng)，高促性腺激素性閉經(jīng)如卵巢儲(chǔ)備功能不足或者卵巢早衰。垂體性閉經(jīng)常見(jiàn)為席漢綜合征(Sheehan'ssyndrome）。高催乳激素血癥，通常也是源于垂體的病變，具體的性激素特征為泌乳素升高、雌激素和孕激素下降，F(xiàn)SH/LH和睪酮通常結(jié)果正常。垂體腫瘤最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是垂體性閉經(jīng)。催乳素瘤是常見(jiàn)的垂體腫瘤之一。垂體泌乳素瘤發(fā)病年齡2～86歲,臨床血催乳素(PRL)不一定升高,僅1/3高泌乳素血癥者有閉經(jīng)癥狀。促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤可表現(xiàn)如庫(kù)欣綜合征,也有閉經(jīng)癥狀。生長(zhǎng)激素腫瘤、促甲狀腺素腺瘤、空蝶鞍綜合征。下丘腦性閉經(jīng)精神緊張、環(huán)境變化、劇烈運(yùn)動(dòng)和下丘腦腫瘤均可造成促性腺激素分泌的抑制，導(dǎo)致不排卵及閉經(jīng)。功能性下丘腦閉經(jīng)是一種好發(fā)于年輕女性的最常見(jiàn)的低促性腺激素性閉經(jīng)，以精神性閉經(jīng)為最常見(jiàn)，另有假孕、神經(jīng)性厭食和運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)。神經(jīng)性厭食見(jiàn)于強(qiáng)制性追求身材苗條而過(guò)分限制飲食，通常會(huì)導(dǎo)致明顯消瘦不能耐受寒冷，偶爾導(dǎo)致死亡。閉經(jīng)是神經(jīng)性厭食的一個(gè)基本特征。過(guò)分運(yùn)動(dòng)多見(jiàn)于青少年女運(yùn)動(dòng)員，如為保持一種重量級(jí)、長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員、體操運(yùn)動(dòng)員、芭蕾舞演員、摔跤運(yùn)動(dòng)員，均因限制熱量攝入導(dǎo)致熱量和能量缺失，體脂下降，引起下丘腦促性腺激素分泌異常，導(dǎo)致閉經(jīng)。神經(jīng)性厭食是以熱卡攝取減少、體重降低、體型改變和過(guò)度活動(dòng)為特征的慢性精神疾病，約90%患者為女性。青春期延遲伴有月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)為促性腺激素釋放激素(GnRH)分泌缺乏的繼發(fā)表現(xiàn)。嚴(yán)重和持久的后果是女性骨量減少及骨質(zhì)疏松。營(yíng)養(yǎng)不良和慢性病可與青春期延遲或停滯有關(guān),可出現(xiàn)原發(fā)或繼發(fā)閉經(jīng),主要是導(dǎo)致GnRH分泌受損,引起下丘腦性性腺功能不足；腎移植后患有慢性腎臟疾病的女童，貧血(鐮狀貧血和地中海貧血)也與GnRH分泌不足有關(guān)。藥物性閉經(jīng)也屬下丘腦性閉經(jīng)，如抗精神病藥物，主要是藥物中含多巴胺受體阻滯劑,服藥后引起血中PRL升高，促使促性腺激素釋放激素減少?？诜茉兴帲L(zhǎng)期使用后出現(xiàn)閉經(jīng)，反映了避孕藥對(duì)下丘腦-垂體軸抑制過(guò)度。利舍平、甲氧氯普胺、吸毒、鴉片、安定等均可引起閉經(jīng)，但多為可逆性，一般停藥后可恢復(fù)月經(jīng)。其他原因除上述四大原因和分類外，一些內(nèi)分泌腺疾病，如甲狀腺、腎上腺及胰腺功能紊亂時(shí)，可因影響其他內(nèi)分泌腺功能，表現(xiàn)為閉經(jīng)。高催乳激素血癥也是婦科常見(jiàn)的閉經(jīng)原因之一，高催乳素血癥女性垂體瘤的發(fā)生率可達(dá)50%～60%，垂體瘤大小與催乳素水平無(wú)關(guān)。閉經(jīng)的診斷思路內(nèi)分泌檢查：首先需要排除懷孕，排除懷孕后建議在月經(jīng)來(lái)潮第二到第五天（月經(jīng)推遲不來(lái)或者閉經(jīng)等可以隨時(shí)檢查）空腹抽血檢查性激素水平：LH（黃體生成素）、FSH（卵泡刺激素）、孕酮（P）、雌二醇（E2）、PRL（催乳激素）、T（睪酮）。其他輔助檢查：必要時(shí)檢查AMH或甲狀腺功能或者血糖水平。B超檢查，CT檢查、MRI檢查以及宮腔鏡檢查、子宮輸卵管造影檢查等。閉經(jīng)的治療思路根據(jù)檢查結(jié)果判斷相應(yīng)的病癥，然后對(duì)癥治療。本文系梅泉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年01月16日20726
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胡春秀主任醫(yī)師 武警特色醫(yī)學(xué)中心 生殖醫(yī)學(xué)科 這是從外省過(guò)來(lái)的患者。以前月經(jīng)很正常，還順產(chǎn)過(guò)兩個(gè)孩子。但自從第二個(gè)孩子出生后，就再也沒(méi)有月經(jīng)，只有周期性下腹痛。 在第二次生孩子時(shí)，由于胎盤(pán)殘留，陰道大出血，兩次清宮。此后就只剩每隔一月左右的下腹痛了，多次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，吃藥沒(méi)有用，一個(gè)月還是會(huì)疼一次。忍了3年后，實(shí)在忍不住了，去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做宮腔鏡檢查，提示宮腔粘連，放了一個(gè)宮內(nèi)節(jié)育器。但沒(méi)有解決根本問(wèn)題。最后經(jīng)過(guò)多方打聽(tīng)，來(lái)到我的診室。 實(shí)際上，這位患者的診斷不復(fù)雜，就是一個(gè)宮腔手術(shù)后的粘連。由于卵巢功能正常，宮腔還有部分正常子宮內(nèi)膜，還會(huì)有周期性的出血，但是宮腔下段或者宮頸有粘連，月經(jīng)血排不出來(lái)，反流入腹腔，可以引起月經(jīng)疼痛，也可以引起嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜異位癥會(huì)加重每月的疼痛，不及時(shí)治療，患者會(huì)非常痛苦。 正如我們所預(yù)料的，患者的子宮下段粘連，在宮腔上部也有比較嚴(yán)重的粘連。這些粘連，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，我們都經(jīng)過(guò)了充分的分離，恢復(fù)了子宮腔的形態(tài)。同時(shí)為了預(yù)防再次宮腔粘連，我們?cè)谑中g(shù)中也做了特殊處理。 在腹腔鏡下，患者的病變也不輕。成串的子宮內(nèi)膜異位病灶圍繞在右側(cè)輸卵管及卵巢周?chē)?，子宮表面布滿了水泡樣的病灶。腹腔鏡下的病變?cè)谖覀兊囊饬现?，是?lái)源于宮腔里的粘連和經(jīng)血的逆流。 這樣的宮腔粘連，可以更早一些發(fā)現(xiàn)，更早一些治療，也不至于患者每月疼痛一次，連續(xù)疼痛四年，而且一年比一年加重。這就是醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我們對(duì)患者能有的幫助。當(dāng)然，患者后續(xù)還需要隨訪和指導(dǎo)。避免再次粘連，避免腹腔里的子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)。 我是胡春秀，來(lái)自武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，這篇科普是我的原創(chuàng)，若需轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。用微創(chuàng)理念治療婦科疾病，微創(chuàng)助孕治療女性不孕，是我的努力方向。2015年07月18日45921
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謝丹紅主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院 內(nèi)分泌科 在內(nèi)分泌臨床工作中，閉經(jīng)患者屢見(jiàn)不鮮。閉經(jīng)與內(nèi)分泌疾病關(guān)系密切。按傳統(tǒng)的分類法閉經(jīng)分原發(fā)性及繼發(fā)性閉經(jīng)。凡年滿18歲女性仍無(wú)月經(jīng)來(lái)潮者稱原發(fā)性閉經(jīng)，約占5％。目前為國(guó)際上廣泛接受的原發(fā)性閉經(jīng)定義為：①已達(dá)14歲尚無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，第二性征不發(fā)育者；②已達(dá)16歲尚無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，不論其第二性征發(fā)育是否正常者。現(xiàn)就閉經(jīng)的原因及部位分類簡(jiǎn)介如下：1下丘腦一垂體功能異常低促性腺激素性腺功能減退(hypogonadotropichypogonadism)多因下丘腦分泌促性腺激素釋放激素(GnRH)不足或垂體分泌促性腺激素不足而致，主要表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，第二性征缺如，女性內(nèi)生殖器分化正常但子宮較正常小，部分患者可能伴隨嗅覺(jué)減退或喪失。2垂體前葉性閉經(jīng)2.1垂體腺瘤①垂體催乳素腺瘤：是常見(jiàn)的垂體前葉功能性腺瘤，良性，可分泌催乳激素(PRL)，生長(zhǎng)速度緩慢。臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)、溢乳、不孕、腫瘤壓迫癥狀、低雌激素癥狀和高泌乳素血癥。②促性腺激素腺瘤：為非功能性垂體腺瘤，可分泌卵泡刺激素(FSH)和黃體生成激素(LH)，激活素、抑制素、卵泡抑素的表達(dá)均可作為腫瘤標(biāo)志物。微腺瘤多無(wú)臨床癥狀，巨大腺瘤可導(dǎo)致視野缺損、頭痛及垂體功能減退癥。③促甲狀腺素腺瘤：為嗜堿細(xì)胞或嫌色細(xì)胞瘤，臨床少見(jiàn)。促甲狀腺素腺瘤分泌過(guò)多促甲狀腺激素(TSH)，致垂體性甲狀腺功能亢進(jìn)、閉經(jīng)。應(yīng)行CT及MRI檢查確認(rèn)是否有垂體腫瘤及腫瘤大小，一經(jīng)確診應(yīng)手術(shù)治療。④生長(zhǎng)激素腺瘤：為垂體前葉嗜酸細(xì)胞瘤。瘤細(xì)胞分泌過(guò)多生長(zhǎng)激素，可引發(fā)巨人癥并伴有性腺發(fā)育不全和原發(fā)性閉經(jīng)。2.2原發(fā)性垂體功能不足①空蝶鞍綜合征：由Bosch于1951年首次描述，先天性的鞍隔缺陷，蝶鞍發(fā)育不全或不完整，表現(xiàn)為垂體扁平，垂體窩空虛，可無(wú)癥狀或并發(fā)由下丘腦功能失調(diào)引起的內(nèi)分泌紊亂，如閉經(jīng)、泌乳和不孕；可有一種或多種垂體激素缺乏，如促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和生長(zhǎng)激素(GH)不足，PRL增高。②控制垂體發(fā)育基因的突變：垂體前葉激素分泌細(xì)胞的發(fā)育需要一系列控制垂體發(fā)育的基因，PIT一1、PROP一1突變與垂體激素缺乏綜合征相關(guān)，導(dǎo)致GH、PRL、TSH、FSH及LH的缺乏。2.3單一垂體促性腺激素缺乏①單一生長(zhǎng)激素缺乏癥：可能為GH基因突變或促性腺激素釋放激素(GnRH)受體基因突變致垂體生長(zhǎng)激素缺乏?；颊咔啻浩诤蟮诙哉鞑话l(fā)育，出現(xiàn)原發(fā)性閉經(jīng)、骨齡落后。②單一促性腺激素缺乏癥：可能由于LH、FSH合成障礙或功能異常，或由于垂體自身GnRH受體基因突變，致下丘腦分泌激素在垂體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)障礙，垂體前葉分泌的促性腺激素降低，出現(xiàn)性腺功能減退，無(wú)第二性征發(fā)育和性幼稚，原發(fā)性閉經(jīng)。3．卵巢性閉經(jīng)3.1先天性性腺發(fā)育不全（Turner綜合征）：由一條x染色體缺失或變異所致，染色體核型主要為45，XO。此外可見(jiàn)多種嵌合型，如45，X0／46，XX；46，XX／47，XXX；45，X0／47，XXX；46，XX／47，XX+21等。表現(xiàn)為性腺不發(fā)育、第二性征缺失、子宮發(fā)育不良；常合并泌尿系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)異常。3.2卵巢抵抗綜合征即卵巢不敏感綜合征，染色體核型為46，XX。可能系卵巢缺乏促性腺激素(Gn)受體或Gn受體變異，或因卵巢局部調(diào)節(jié)因子異常致卵巢對(duì)內(nèi)、外源性Gn缺乏有效反應(yīng)?；颊弑憩F(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，第二性征發(fā)育欠佳或不發(fā)育，生長(zhǎng)發(fā)育正常。3.3 酶缺陷①21一羥化酶缺乏：為先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥中最常見(jiàn)類型，腎上腺皮質(zhì)合成類固醇激素過(guò)程中缺乏該酶，導(dǎo)致雄激素生成過(guò)多?；颊咄馍称髂行曰殉补δ苁芤种?，無(wú)第二性征發(fā)育，無(wú)月經(jīng)來(lái)潮。②17ct一羥化酶缺乏：屬常染色體隱性遺傳病，170r一羥化酶缺乏致孕烯醇酮轉(zhuǎn)化為170r．羥孕烯醇酮障礙及孕酮轉(zhuǎn)化為170r一羥孕酮障礙，雌、孕激素和皮質(zhì)醇均不能合成，臨床表現(xiàn)為性發(fā)育障礙、缺乏第二性征、原發(fā)性閉經(jīng)。3.4雄激素不敏感綜合征：占原發(fā)性閉經(jīng)的6％～10％，性腺為睪丸，可能位于腹股溝或腹腔內(nèi)。染色體核型為46，XY，但雄激素受體基因缺陷導(dǎo)致靶器官對(duì)雄激素不反應(yīng)或反應(yīng)不足。睪酮水平在男性范圍，但不發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)，睪酮可通過(guò)芳香化酶轉(zhuǎn)化為雌激素，所以表型為女性，陰道為盲端，子宮及輸卵管缺如；乳房發(fā)育良好，但乳頭及乳暈外觀常蒼白且不成熟。4.子宮性閉經(jīng)子宮內(nèi)膜無(wú)周期性變化。①苗勒管發(fā)育不全綜合征(mayer．rokitans—kuster—hauser syndrome，MRKH)：由苗勒管發(fā)育停滯于不同時(shí)期或發(fā)育不同步所致?？杀憩F(xiàn)為先天性無(wú)陰道、無(wú)子宮、始基子宮或各種類型子宮畸形，常伴泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常及骨骼畸形等。卵巢功能正常。占原發(fā)性閉經(jīng)的20％。②子宮內(nèi)膜損傷：子宮內(nèi)膜損傷可因子官內(nèi)膜初潮前被破壞而發(fā)生子官原發(fā)性閉經(jīng)。多見(jiàn)于結(jié)核病變，幼年女性在受到結(jié)核桿菌侵襲時(shí)，經(jīng)血運(yùn)或直接蔓延擴(kuò)散至盆腔造成盆腔臟器結(jié)核；侵及輸卵管時(shí)，子宮內(nèi)膜可受到不同程度破壞。5. 下生殖道性異常又稱隱性閉經(jīng)，由于下生殖道異常導(dǎo)致經(jīng)血無(wú)法外流，表現(xiàn)為周期性腹痛。①處女膜閉鎖或陰道橫隔：胚胎發(fā)育過(guò)程中泌尿生殖竇上皮增生形成陰道板，妊娠28周后陰道板腔化成孔道與前庭相通；若此段未貫穿則形成處女膜閉鎖，僅部分貫通則形成陰道橫隔。②先天性無(wú)陰道：因苗勒管發(fā)育不金或泌尿生殖竇形成陰道板后腔化障礙所致。多伴有先天性無(wú)子宮或僅有始基子宮；卵巢功能一般正常。③陰道閉鎖：根據(jù)解剖學(xué)特點(diǎn)，可分I型和Ⅱ型，I型為陰道下段閉鎖，陰道上段及官頸、官體發(fā)育正常；11型為陰道完全閉鎖，多合并官頸或官體發(fā)育不良或子宮畸形。④官頸閉鎖：由副中腎管尾端發(fā)育不全或發(fā)育停滯所致。2014年12月06日20350
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秦明春主任醫(yī)師 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 婦科 閉經(jīng)的類型及機(jī)理： 1.子宮性閉經(jīng)閉經(jīng)的原因在子宮。雖卵巢功能正常，但子宮內(nèi)膜不能產(chǎn)生正常的反應(yīng)，因而不來(lái)月經(jīng)。引起子宮性閉經(jīng)常見(jiàn)的疾病有： 1.1先天性子宮發(fā)育不全或缺如：胚胎時(shí)由于副中腎管發(fā)育不全或不發(fā)育所致。表現(xiàn)為原發(fā)閉經(jīng)。青春發(fā)育后，第二性征如乳房，外生殖器，陰、腋毛等均發(fā)育正常。若測(cè)基礎(chǔ)體溫有時(shí)可顯示有排卵，還可表現(xiàn)有周期性乳房脹痛及小腹不適。染色體及性腺均為正常女性。各種卵巢激素及垂體促性腺激素FSH，LH等均在正常女性水平。盆腔檢查及B超證實(shí)無(wú)子宮。若原發(fā)閉經(jīng)伴周期性腹痛者應(yīng)考慮是先天性子宮或陰道的畸形，如陰道有隔或處女膜閉鎖等。因生殖道不暢，經(jīng)血不能排出。B超可發(fā)現(xiàn)子宮積血和陰道積血。手術(shù)將通道打開(kāi)會(huì)恢復(fù)正常月經(jīng)。而先天性子宮發(fā)育不全或缺如則永遠(yuǎn)不會(huì)有月經(jīng)。 1.1子宮內(nèi)膜損傷或粘連：常發(fā)生于人工流產(chǎn)后，產(chǎn)后或流產(chǎn)后刮宮，由于過(guò)度搔刮損傷了子宮內(nèi)膜，或手術(shù)后感染造成宮腔粘連，出現(xiàn)閉經(jīng)。當(dāng)宮腔部分粘連時(shí)，使經(jīng)血不能流出，表現(xiàn)為閉經(jīng)同時(shí)伴有周期性腹痛及下墜感。將癥狀與基礎(chǔ)體溫對(duì)照，或B超發(fā)現(xiàn)子宮積血，即可明確診斷。 有些感染如結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎，流產(chǎn)或產(chǎn)后嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜炎均可使內(nèi)膜遭破壞而導(dǎo)致閉經(jīng)，一般為繼發(fā)閉經(jīng)。若少女在青春期前感染子宮內(nèi)膜結(jié)核則表現(xiàn)為原發(fā)閉經(jīng)。 1.1子宮治療：子宮或子宮內(nèi)膜切除后或?qū)m腔內(nèi)放射治療后均可出現(xiàn)子宮性閉經(jīng)。 1.1對(duì)雄激素不敏感綜合征：又稱睪丸女性化。這是一種特殊形式的子宮性閉經(jīng)?；颊吆诵蜑?6，XY，性腺為睪丸，由于靶器官缺乏雄激素受體或受體不能發(fā)生正常的生物功能，因而未能發(fā)育為正常男性。完全型睪丸女性化外表極似女性，有乳房發(fā)育，但子宮缺如陰道上段為盲端?；颊咄谇啻浩诤笤l(fā)閉經(jīng)來(lái)就診。 2 卵巢性閉經(jīng)指原發(fā)于卵巢本身的疾患或功能異常所致的閉經(jīng)?？蔀橄忍斓?，亦可是后天的。卵巢性閉經(jīng)診斷的2個(gè)主要內(nèi)分泌指標(biāo)是雌激素水平低落和促性腺激素水平升高。 2.1 先天性卵巢發(fā)育不全：又稱Turner綜合征。是少女原發(fā)閉經(jīng)中最多見(jiàn)的一種。這是一種性染色體異常的疾病，多數(shù)是X染色體數(shù)目異常，基本核型是45，X，也可為性染色體結(jié)構(gòu)異常，如X染色體等臂，長(zhǎng)臂或短臂的缺失，環(huán)狀X染色體等。還有些是多種核型的嵌合體。本病患者除原發(fā)閉經(jīng)和第二性征不發(fā)育外，多有一組軀體異常表現(xiàn)，如身材矮小、頸狀蹼、多面痣、桶狀胸，肘外翻及其他畸形。少數(shù)與46，XX嵌合的病例可能表現(xiàn)為繼發(fā)閉經(jīng)或偶有正常月經(jīng)。 2.2單純性腺發(fā)育不全：包括46，XX單純性腺發(fā)育不全和46，XY單純性腺發(fā)育不全。二者除核型不同外，臨床表現(xiàn)相似。均表現(xiàn)為原發(fā)閉經(jīng)，第二性征不發(fā)育。個(gè)高，四肢長(zhǎng)，體形為閹割型。性腺多呈條索狀。核型為XY的性腺易發(fā)生腫瘤。北京協(xié)和醫(yī)院曾報(bào)道過(guò)5例XY單純性腺發(fā)育不全，均切除性腺，病理證實(shí)4例已發(fā)生腫瘤，其中性腺母細(xì)胞瘤2例，性索瘤與支持細(xì)胞瘤各1例。所以XY單純性腺發(fā)育不全者均應(yīng)盡早手術(shù)切除性腺。 2.3 卵巢早衰：又稱早絕經(jīng)，即絕經(jīng)發(fā)生在40歲以前。偶見(jiàn)于20歲以下青年女性。多數(shù)為繼發(fā)閉經(jīng)，極少為原發(fā)閉經(jīng)。卵巢萎縮，雌激素水平低落，F(xiàn)SH升高達(dá)絕經(jīng)水平。卵巢早衰的真正機(jī)制尚不十分清楚。有人觀察到卵巢早衰與自身免疫系統(tǒng)有關(guān)，因發(fā)現(xiàn)卵巢早衰常與多種自家免疫病相伴隨，如Addison病，甲狀腺炎，甲狀旁腺功能低下，重癥肌無(wú)力，糖尿病等，能測(cè)出抗卵巢組織的抗體，已觀察到卵巢上有抗促性腺激素受體抗體，阻礙FSH與細(xì)胞膜上的受體結(jié)合。亦有報(bào)道發(fā)現(xiàn)卵巢早衰有家族因素，患者母親或姐妹中有早絕經(jīng)的情況。 2.4 卵巢不敏感綜合征：臨床表現(xiàn)同卵巢早衰，可為原發(fā)閉經(jīng)或早絕經(jīng)。與卵巢早衰不同的是此類患者卵巢中有為數(shù)不少的正常卵泡，但處于休止?fàn)顟B(tài)，不能發(fā)育成熟和排卵。卵巢不敏感綜合征的發(fā)病機(jī)制亦不十分清楚。較多的解釋是卵巢存在抗促性腺激素受體抗體或受體后生物功能障礙。該病的生殖激素變化與卵巢早衰相同，若B超或腹腔鏡見(jiàn)到卵巢不萎縮且有小卵泡存在，則可以與卵巢早衰進(jìn)行鑒別。 2.5 去卵巢綜合征：卵巢切除或組織被破壞。多由于手術(shù)切除雙側(cè)卵巢或雙側(cè)卵巢經(jīng)放射治療后，卵巢組織被破壞以致功能喪失，表現(xiàn)為原發(fā)或繼發(fā)閉經(jīng)。嚴(yán)重卵巢炎癥也可破壞卵巢組織而致閉經(jīng)。 3 垂體性閉經(jīng)垂體的病變所致促性腺激素的合成及分泌障礙，從而影響卵巢功能而導(dǎo)致閉經(jīng)。 3.1 原發(fā)性垂體促性腺功能低下：是一種少見(jiàn)的遺傳病，表現(xiàn)為孤立性促性腺激素缺乏， 患者常常原發(fā)閉經(jīng)，性征不發(fā)育，有些還伴有嗅覺(jué)障礙。垂體促性腺激素FSH與LH以及卵巢性激素均為低水平。 3.2 繼發(fā)性垂體前葉功能低下：由于垂體損傷、出血、炎癥、放射及手術(shù)等破壞了垂體前葉功能，造成促性腺激素及垂體前葉其他激素，如促甲狀腺激素及促腎上腺皮質(zhì)激素等的缺乏。故除有性腺功能低下外，有時(shí)還會(huì)有甲狀腺功能低下和腎上腺皮質(zhì)功能低下，表現(xiàn)出閉經(jīng)、消瘦、乏力、怕冷，低血糖，低血壓、低基礎(chǔ)代謝及性欲減退等。由于產(chǎn)后大出血、休克引起垂體前葉組織缺血壞死而發(fā)生的席漢綜合征是繼發(fā)性垂體前葉功能低下的典型情況。 3.3 垂體腫瘤：亦是垂體性閉經(jīng)較常見(jiàn)的病因，可通過(guò)直接破壞垂體前葉功能或因破壞了下丘腦與垂體間調(diào)節(jié)通道，干擾了生殖激素的分泌與調(diào)節(jié)，導(dǎo)致閉經(jīng)。垂體腫瘤的種類很多，如生長(zhǎng)激素瘤、泌乳素瘤、促甲狀腺激素腺瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤、促性腺激素腺瘤的混合瘤以及無(wú)功能垂體腺瘤等。與閉經(jīng)有關(guān)的最常見(jiàn)的垂體瘤是泌乳素瘤。 4 下丘腦性閉經(jīng)指障礙在下丘腦或下丘腦以上。由于下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)缺乏或分泌形式失調(diào)而導(dǎo)致閉經(jīng)。包括下丘腦-垂體單位功能異常，中樞神經(jīng)系統(tǒng)-下丘腦功能異常，以及其他內(nèi)分泌異常引起的下丘腦不適當(dāng)?shù)姆答佌{(diào)節(jié)所致的閉經(jīng)。 4.1 下丘腦-垂體單位功能異常：可為先天性下丘腦-垂體功能缺陷，亦可為繼發(fā)于損傷后，腫瘤、炎癥及放射等所致的下丘腦激素GnRH合成和分泌障礙。臨床上最常見(jiàn)的下丘腦-垂體單位功能異常所致的閉經(jīng)是高泌乳素血癥。這是由于下丘腦泌乳素抑制因子(主要是多巴胺)缺乏，使垂體分泌過(guò)多的泌乳素。此外，任何其他原因妨礙了多巴胺對(duì)泌乳素分泌的抑制，都可發(fā)生高泌乳素血癥。如腫瘤壓迫垂體柄會(huì)阻斷多巴胺對(duì)泌乳素分泌的抑制；某些藥物因能消耗多巴胺的貯備或阻斷多巴胺受體作用而使泌乳素分泌增加，如甲氧氯普胺(滅吐靈)，氯丙嗪(冬眠靈)等藥物。其他垂體腺瘤、甲狀腺功能低下、吸吮乳頭和胸部刺激等亦可引起泌乳素分泌增加。升高的泌乳素水平還可作用于下丘腦，抑制GnRH的合成與釋放；作用于垂體，降低垂體對(duì)GnRH的敏感性；作用于卵巢，干擾卵巢甾體激素的合成。除閉經(jīng)外，泌乳也常常是高泌乳素血癥的重要表現(xiàn)之一。然而許多患者自己不能發(fā)現(xiàn)泌乳，約半數(shù)以上是因閉經(jīng)或月經(jīng)不調(diào)就診時(shí)體檢發(fā)現(xiàn)的。實(shí)驗(yàn)室檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)血泌乳素水平升高，>30ng/ml，促卵泡激素(FSH)，促黃體生成激素(LH)相當(dāng)或低于正常早卵泡期水平，雌激素水平低落。為除外垂體瘤，應(yīng)做鞍區(qū)影像學(xué)檢查。必要時(shí)還應(yīng)當(dāng)檢查視野，以警惕腫瘤壓迫視神經(jīng)所致的視野缺損。 4.2 中樞-下丘腦功能異常：精神因素，外界或體內(nèi)環(huán)境的改變可以通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)大腦皮質(zhì)，丘腦及下丘腦的神經(jīng)內(nèi)分泌途徑，或經(jīng)大腦邊緣系統(tǒng)影響下丘腦功能而導(dǎo)致閉經(jīng)。在青年女子中，較常見(jiàn)的典型情況如受精神刺激，情緒緊張或更換環(huán)境后可突然閉經(jīng)。FSH，LH和雌二醇(E2)水平可在正常范圍，由于GnRH脈沖分泌的節(jié)律受到干擾導(dǎo)致無(wú)排卵從而出現(xiàn)閉經(jīng)。因刻意減肥，追求苗條身材所致的神經(jīng)性厭食在青少年女孩中屢見(jiàn)不鮮。她們從節(jié)食到厭食或形成怪癖的飲食習(xí)慣，嚴(yán)重消瘦，閉經(jīng)，以致發(fā)生甲狀腺、腎上腺，性腺及胰腺等多器官的功能低下，甚至發(fā)生水及電解質(zhì)紊亂和極度營(yíng)養(yǎng)不良危及生命，此類患者多數(shù)可追問(wèn)出與精神心理因素有關(guān)的病史。一般FSH，LH和E2水平均低下。此外，假孕也是一種精神心理因素導(dǎo)致的中樞下丘腦功能異常。常發(fā)生于盼子心切的不育婦女。 4.3 其他內(nèi)分泌異常引起不適當(dāng)?shù)姆答佌{(diào)節(jié)： ①雄激素過(guò)多：過(guò)多的雄激素可來(lái)自卵巢及(或)腎上腺。臨床上在青少年女子中最常見(jiàn)的是多囊性卵巢綜合征。其主要的病理生理特點(diǎn)是雄激素過(guò)多及持續(xù)無(wú)排卵，表現(xiàn)為閉經(jīng)或月經(jīng)失調(diào)，多毛和肥胖，以及卵巢多囊性增大等一系列癥狀與體征。過(guò)多的雄激素主要來(lái)源于卵巢，部分來(lái)自腎上腺。增加的雄激素在周?chē)M織內(nèi)轉(zhuǎn)化為雌激素。這種持續(xù)的無(wú)周期性的雌激素轉(zhuǎn)化使垂體對(duì)Gn-RH的敏感性增強(qiáng)，導(dǎo)致LH分泌增多，并失去周期性，而FSH相對(duì)不足。多囊性卵巢綜合征患者血循環(huán)中的雄激素水平約比正常女性高50%～100%。若雄激素異常升高，應(yīng)注意與其他情況進(jìn)行鑒別，如卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤，酶缺陷所致的先天性腎上腺皮質(zhì)增生及其他性發(fā)育異常。 先天性腎上腺皮質(zhì)增生是女孩中另一種較常見(jiàn)的雄激素過(guò)多情況。是由于腎上腺皮質(zhì)在合成類固醇激素過(guò)程中缺乏某種酶而生成過(guò)多的雄激素，使下丘腦-垂體-性腺軸功能受干擾而出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。除此之外，患者常有不同程度的男性化甚至生殖器畸形。 ②甲狀腺激素異常：甲狀腺激素參與體內(nèi)各種物質(zhì)的新陳代謝。因此，甲狀腺激素過(guò)多或過(guò)少都可直接影響生殖激素及生殖功能，如有些甲亢患者可表現(xiàn)有月經(jīng)過(guò)少或閉經(jīng)。 ③分泌性激素腫瘤：以卵巢和腎上腺腫瘤多見(jiàn)。腫瘤分泌過(guò)多的性激素可通過(guò)反饋機(jī)制抑制下丘腦及垂體的分泌調(diào)節(jié)功能，破壞其周期性，導(dǎo)致無(wú)排卵或閉經(jīng)。根據(jù)血中雌激素或雄激素水平異常增高的特點(diǎn)，可判斷腫瘤分泌激素的性質(zhì)。仔細(xì)的盆腔檢查，相應(yīng)部位的影像學(xué)檢查，如盆腔及腎上腺B超、CT掃描、MRI等有助于腫瘤的確診。 ④運(yùn)動(dòng)與閉經(jīng)：運(yùn)動(dòng)員、芭蕾舞演員等因從事大運(yùn)動(dòng)量活動(dòng)，身體中脂肪過(guò)少，會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)。能量的消耗以及訓(xùn)練和比賽的精神壓力均可影響神經(jīng)內(nèi)分泌代謝功能，使下丘腦GnRH分泌異常，導(dǎo)致閉經(jīng)。 ⑤藥物性閉經(jīng)：有些藥物能影響下丘腦功能而引起閉經(jīng)，特別是噻嗪類鎮(zhèn)靜藥，大劑量應(yīng)用常能引起閉經(jīng)泌乳，停藥后月經(jīng)能恢復(fù)。少數(shù)婦女注射長(zhǎng)效避孕針或長(zhǎng)期口服大劑量避孕藥后導(dǎo)致繼發(fā)閉經(jīng)，是藥物對(duì)下丘腦-垂體軸持續(xù)性的抑制所致。 ⑥肥胖：肥胖有時(shí)伴其他內(nèi)分泌異常。這里指單純肥胖。體重與下丘腦-垂體-性腺軸關(guān)系密切。脂肪組織是雌激素蓄積場(chǎng)所，又是雄激素腺外轉(zhuǎn)化為雌激素的主要部位。過(guò)多的脂肪組織導(dǎo)致雌激素的增加。這種無(wú)周期性生成的雌激素通過(guò)反饋機(jī)制，對(duì)下丘腦-垂體產(chǎn)生持續(xù)的抑制，導(dǎo)致無(wú)排卵或閉經(jīng)。2012年02月10日16880
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