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劉君主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 耳鼻咽喉科 1.提問：我得了慢性鼻竇炎鼻息肉，準(zhǔn)備接受手術(shù)治療，心理有點(diǎn)擔(dān)心，那么術(shù)前患者要注意什么呢？ 回答：慢性鼻竇炎鼻息肉手術(shù)一般采取全身麻醉住院手術(shù)，借助于鼻內(nèi)鏡完成手術(shù)，屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)前必須完善各項(xiàng)檢查，例如：血尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、電解質(zhì)、肝腎功能、空腹血糖、胸片、心電圖，醫(yī)生可能還會(huì)根據(jù)患者的年齡以及身體狀況開出一些其他的檢查，可以在入院前門診檢查或住院后檢查。如果有高血壓、糖尿病等慢性疾病，術(shù)前必須平穩(wěn)控制?；颊咭惨獙⒆约旱募韧膊≡敿?xì)告知醫(yī)生，便于做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。醫(yī)師會(huì)和患者及家屬進(jìn)行術(shù)前談話，并簽署手術(shù)知情同意書，這時(shí)有什么疑慮都可以提出，咨詢相關(guān)情況。2017年03月04日
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王奎吉主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 鼻科 鼻內(nèi)鏡手術(shù)完成后，醫(yī)生需要在鼻腔中填入止血材料進(jìn)行壓迫止血，我們常用的材料為納吸綿、止血綾等。這些材料的特點(diǎn)為刺激性小、止血效果確切、可以緩慢降解吸收。這些新型材料的應(yīng)用，減少了患者術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，特別是鼻腔舒適度得到很大改善。大多數(shù)患者上午做完手術(shù)，下午就可以在病房里溜達(dá)了，談笑風(fēng)聲，與沒做過手術(shù)一樣。因此新型止血材料的使用對(duì)于鼻科手術(shù)成功而言功不可沒。但有一點(diǎn)需要注意，及時(shí)有效的鼻腔沖洗，才能將止血材料的優(yōu)點(diǎn)最大化。鼻腔止血材料的降解需要潮濕的局部環(huán)境，而且止血材料在降解過程中會(huì)脫落于鼻腔中而阻塞鼻腔通氣，因此營造一個(gè)潮濕的小環(huán)境，及時(shí)去除脫落的止血材料或者血痂對(duì)于術(shù)后康復(fù)非常重要，鼻腔沖洗就可以幫我們達(dá)到這一目的。鼻竇炎鼻息肉術(shù)后沖洗一般從術(shù)后第1天或者第2天開始，醫(yī)院里有專門的鼻腔沖洗器具（如鼻腔沖洗器、沖洗瓶等），一般而言，術(shù)后鼻腔沖洗需要堅(jiān)持3月左右，有點(diǎn)患者需要時(shí)間更長。鼻腔沖洗對(duì)于促進(jìn)止血材料的排出、術(shù)腔創(chuàng)面的恢復(fù)很有好處。一些患者由于某些原因中斷沖洗，術(shù)腔內(nèi)就有可能積聚血痂、粘稠分泌物等，阻礙鼻腔鼻竇通氣、甚至導(dǎo)致感染發(fā)生、鼻腔粘連等。因此鼻腔沖洗是鼻內(nèi)鏡術(shù)后綜合治療中的重要環(huán)節(jié)，切莫掉以輕心?？傊?，流水不腐，戶樞不蠹，術(shù)后鼻腔沖洗很重要！本文系王奎吉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2017年01月10日23056
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任華麗主任醫(yī)師 北京電力醫(yī)院 變態(tài)反應(yīng)科 什么是鼻息肉？鼻息肉是鼻腔或鼻竇的新生物，單側(cè)或雙側(cè)。鼻竇是頭顱內(nèi)鼻旁的空腔結(jié)構(gòu)，鼻息肉常同時(shí)有鼻竇炎。肉眼看，多數(shù)息肉類似于荔枝肉的樣子。為什么會(huì)長鼻息肉？變態(tài)反應(yīng)，慢性炎癥，這些是鼻息肉的產(chǎn)生因素。積極控制過敏性鼻炎，慢性鼻竇炎是預(yù)防鼻息肉產(chǎn)生的重要手段。鼻息肉會(huì)引起什么不適？鼻堵（鼻塞）、顏面脹滿感、嗅覺障礙等。鼻息肉怎么診斷？大的鼻息肉甚至可以從鼻腔垂出來，小的鼻息肉由耳鼻喉醫(yī)生鼻鏡檢查，位置靠后的要借助鼻內(nèi)鏡，鼻竇內(nèi)的息肉需要通過CT來檢查。鼻息肉怎么治？息肉體積較大者需要通過鼻內(nèi)鏡手術(shù)去除，息肉體積小的可以先試試鼻噴激素，控制好過敏性鼻炎以及慢性鼻竇炎的癥狀，如果鼻塞癥狀經(jīng)過藥物治療不滿意，再考慮手術(shù)。（本文首發(fā)于今日頭條，耳科趙醫(yī)生團(tuán)隊(duì)出品））2016年12月14日4657
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許小權(quán)副主任醫(yī)師 沙坪壩區(qū)陳家橋醫(yī)院 耳鼻咽喉科 什么是鼻內(nèi)鏡手術(shù) 鼻內(nèi)鏡手術(shù)在鼻內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)的監(jiān)視下，用一套特殊的手術(shù)器械從鼻孔深入鼻腔，進(jìn)行手術(shù)操作,鼻內(nèi)鏡技術(shù)是利用光學(xué)內(nèi)窺鏡行鼻或鼻竇的外科處理。該術(shù)式有視野清楚，能徹底清除病變，手術(shù)創(chuàng)傷?。ㄎ?chuàng)）及術(shù)后鼻功能保持正常。 一、什么是鼻內(nèi)窺鏡？鼻內(nèi)窺鏡實(shí)際上就是一種帶有微型攝像頭的器械。通過它進(jìn)行手術(shù)的基本原理是：使用強(qiáng)力冷光源提供照明，將鼻內(nèi)窺鏡頭置入鼻腔，運(yùn)用數(shù)字?jǐn)z像技術(shù)使鼻內(nèi)窺鏡頭拍攝到的圖像經(jīng)光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)至監(jiān)視系統(tǒng)上（經(jīng)數(shù)字信號(hào)轉(zhuǎn)換處理）。監(jiān)視器上的圖像放大至少10倍，可以較清晰地顯示鼻內(nèi)病變，有利于醫(yī)生進(jìn)行細(xì)微操作。二、鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的簡(jiǎn)要發(fā)展歷程它是在鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，首先有奧地利鼻科醫(yī)生Messerklinger在20世紀(jì)70年代初建立，逐漸發(fā)展，80年代美國鼻科醫(yī)生Kennedy提出了功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（即FESS）的概念，強(qiáng)調(diào)其“功能性”，并漸漸成熟，80年代末90年代初引入我國，經(jīng)過一大批鼻科醫(yī)生的研究、應(yīng)用推廣，取得了顯著的進(jìn)展，建立了我國鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué)的系統(tǒng)理論。三、鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)通過良好的照明及放大作用，可以清晰地顯示鼻腔及鼻竇內(nèi)部的細(xì)微結(jié)構(gòu)，有利于精細(xì)操作，減少創(chuàng)傷及出血，減輕手術(shù)痛苦，免除顱面部切口瘢痕，同時(shí)明顯減少病情復(fù)發(fā)率。目前鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)已廣泛被醫(yī)生和病人所選擇。四、鼻內(nèi)窺鏡的應(yīng)用1、慢性鼻竇炎：患者長期鼻塞、流膿鼻涕，嚴(yán)重者有頭昏頭痛、記憶力下降，影響工作和學(xué)習(xí)。經(jīng)過用藥及穿刺等治療無效，行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)是最佳選擇，通過擴(kuò)大已阻塞的鼻涕引流通道及切除病變組織，達(dá)到療效。2、鼻息肉：患者除了有“慢性鼻竇炎”的癥狀外，常有嗅覺減退或無嗅覺，說話鼻音重，有的患者可有聽力下降，此病必須手術(shù)才能解決。3、肥大性鼻炎：持續(xù)性鼻塞、鼻涕，可有閉塞性鼻音、嗅覺減退，嚴(yán)重者有耳鳴聽力下降、溢淚，張口呼吸引起咽炎喉炎、頭痛頭昏等。內(nèi)窺鏡下予鼻甲部分切除既快又不會(huì)局限殘留。4、鼻中隔偏曲：患者多為持續(xù)性鼻塞，或頭痛，或鼻出血，可同時(shí)存在。此病亦可引起鼻竇炎中耳炎，長期用口呼吸易感冒，內(nèi)窺鏡下矯正可減少并發(fā)癥，并可同時(shí)行鼻竇炎等手術(shù)，可為病人節(jié)省不少費(fèi)用。5、鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤：多發(fā)生于40歲以上男性，多為一側(cè)發(fā)病，有鼻塞、流涕，常有涕血，可有頭面部疼痛和嗅覺異常等，本病易復(fù)發(fā)，可癌變，所以需引起重視。通過放大，內(nèi)窺鏡下能較干凈切除腫瘤，減少復(fù)發(fā)，減輕常規(guī)手術(shù)的痛苦。6、鼻出血：對(duì)于多次鼻腔填塞無效仍出血者在內(nèi)窺鏡下尋找并燒灼出血點(diǎn)效果明顯。7、鼻竇囊腫：此病增長緩慢，早期可無任何癥狀，后期則可破裂從鼻腔流出液體，它可壓迫周圍組織引起眼球移位、溢淚、復(fù)視、頭痛、面部隆起等。8、鼻腔鼻竇異物：尤其是鼻竇異物，內(nèi)窺鏡下有利于尋找異物，可減少并發(fā)癥和面部瘢痕。9、腦脊液鼻漏：常見于外傷后，宜先行保守治療，無效者可行鼻內(nèi)窺鏡下修補(bǔ)。10、鼻咽血管纖維瘤：對(duì)于腫瘤局限者可考慮用此術(shù)，也可作為輔助手術(shù)治療，可起重要作用。11、先天性后鼻孔閉鎖：新生兒即出現(xiàn)呼吸困難，有鼻塞、膿涕，張口呼吸，影響發(fā)育，出現(xiàn)所謂“腺樣體面容”。12、腺樣體肥大：腺樣體是人體鼻咽頂部的淋巴組織，正常生理情況下，6~7歲最大，青春期后逐漸萎縮。肥大者可引起中耳炎、鼻炎、鼻竇炎、扁桃體炎、氣管炎，夜間鼾聲，長期張口呼吸，影響面骨發(fā)育，致上頜骨變長，牙列不齊，唇厚，缺乏表情，出現(xiàn)所謂“腺樣體面容”。13、經(jīng)鼻視神經(jīng)管減壓術(shù)：隨著交通和體育運(yùn)動(dòng)的不斷發(fā)展，外傷引起視神經(jīng)管骨折而引起視力障礙甚至失明者漸多，此術(shù)可盡顯“四兩拔千斤”之美。14、經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)：符合其適應(yīng)癥則可明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的開顱手術(shù)和常規(guī)的經(jīng)口—鼻—蝶手術(shù)。15、經(jīng)鼻眶減壓術(shù)、眶爆裂骨折的治療、經(jīng)鼻淚囊鼻腔造孔術(shù)等。本文系許小權(quán)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年09月10日22409
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朱洪海主任醫(yī)師 鄭大一附院 耳鼻喉科 鼻息肉手術(shù)后會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)呢？為什么會(huì)復(fù)發(fā)呢？這是鼻息肉患者診療中常見問題。也是致鼻息肉患者非常究結(jié)與痛苦，甚至失去對(duì)手術(shù)治療的信心。 目前手術(shù)治療鼻息肉，在正規(guī)醫(yī)院?？疲际窃诒莾?nèi)窺鏡直視下，盡可能保留鼻腔鼻竇的結(jié)構(gòu)和粘膜功能的基礎(chǔ)上，徹底祛除病變組織。所以，從理論上及實(shí)際操作中可以徹底切除鼻息肉。但是，在臨床上仍然會(huì)遇到鼻息肉復(fù)發(fā)的患者。甚者，有的一生中需要做多次鼻息肉手術(shù)。這是因?yàn)橐鸨窍⑷獾牟∫蚴菑?fù)雜的、多方面的。鼻息肉的發(fā)生與鼻腔鼻竇結(jié)構(gòu)發(fā)育，鼻腔鼻竇粘膜功能，有無炎癥及過敏反應(yīng)，特異性體質(zhì)，環(huán)境因素，有無全身慢性疾病等有密切關(guān)糸。 如何才能避免及減少鼻息肉復(fù)發(fā)： 1、鼻息肉的發(fā)生往往不是單一的一種病因(與鼻腔鼻竇的結(jié)構(gòu)及粘膜功能，局部過敏反應(yīng)及特異性體質(zhì)，不良的生活習(xí)慣及環(huán)境因素，全身慢性疾病等有關(guān))。所以在做鼻息肉手術(shù)的同時(shí)，還需要治療處理與其相關(guān)的病因。如：手術(shù)時(shí)同時(shí)處理鼻中隔偏曲，泡狀鼻甲，開放有疾病的鼻竇；治療過敏性的病因及全身疾病等。 2、手術(shù)徹底切除鼻息肉，是鼻息肉治療過程中一個(gè)重要環(huán)節(jié)，但術(shù)后復(fù)查尤其更為重要。因?yàn)楸乔槐歉]粘膜功能的恢復(fù)往往需要較長的時(shí)間(短者2~3個(gè)月，長者半年，甚至一年)。如果是特異性體質(zhì)的患者，或患有慢性疾病者則需要長時(shí)間復(fù)診復(fù)查。 3、接受正規(guī)醫(yī)院的診治，術(shù)后到正規(guī)醫(yī)院按時(shí)復(fù)查，嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行醫(yī)生醫(yī)囑，也是防止鼻息肉復(fù)發(fā)的必要條件。如：正確的噴鼻滴鼻藥使用，鼻腔鼻竇沖洗，鼻內(nèi)窺鏡檢查等。 4、鼻息肉患者要自身引起重視，提防鼻息肉的復(fù)發(fā)，如：增強(qiáng)體質(zhì)預(yù)防感冒，防止接觸過敏源，有效控制過敏性疾病，改正不良的生活習(xí)慣(如飲灑)，積極治療慢性病等。 總之，發(fā)生鼻息肉的病因是多方面的，采取正規(guī)徹底的手術(shù)處理，積極的術(shù)后復(fù)查隨訪，正確的對(duì)癥及病因治療，可有效的預(yù)防鼻息肉復(fù)發(fā)。 （歡迎咨詢及找朱洪海大夫就診。) 本文系朱洪海醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年09月02日8820
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葉青主任醫(yī)師 上海市第七人民醫(yī)院 耳鼻喉科 問題42：我是一名鼻炎患者，該怎么辦？回答：您提供的信息比較少，我無從判斷您鼻炎的類型（鼻炎有好幾型呢）。泛泛地講，注意不要感冒，或者感冒后及時(shí)治療，不讓病情加重，都是有好處的。藥物方面，要根據(jù)不同的癥狀服用不同的藥物，一般原則，急性期用西藥較好，平時(shí)慢性期或亞急性期可用點(diǎn)中藥。問題43：我從10歲開始就患了鼻炎，至今已經(jīng)17年了，一直有黃膿鼻涕，影響日常生活，很苦惱。請(qǐng)教有何治療方法。回答：加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。注意冷熱，防止感冒。另外，服用些治療鼻炎的藥，不要因?yàn)榘Y狀不重而忽視治療以致病情加重。我覺得，鼻炎重在防。問題44：我大概在10年前就開始患上了慢性單純性鼻炎，一平躺下來，睡哪側(cè)就哪側(cè)鼻塞（一站起來就沒事），以后人發(fā)胖還伴有鼻鼾，現(xiàn)在睡覺有時(shí)還會(huì)因呼吸不暢而憋醒。96年曾經(jīng)借出差到北京醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院就診，做了激光手術(shù)，本來要做2次，因第一次流血較多，醫(yī)生也不要求我繼續(xù)做了，做了這次手術(shù)后大致稍微好了不到半年，又回到術(shù)前的病況了?，F(xiàn)在好象更重了一些?；卮穑喝绻桥中腿说脑挘刂蒲?，另外，注意不要經(jīng)常感冒以免加重鼻炎。如果不行，只有再做手術(shù)，其實(shí)傳統(tǒng)手術(shù)也挺好的，效果明顯。問題45：我妻子去年因感冒得鼻炎后，沒有在意，去年反復(fù)發(fā)作鼻塞現(xiàn)象，后來用滴鼻凈有一段時(shí)間，沒有治好。今年，到好幾個(gè)醫(yī)院，用了鼻炎康、鼻竇炎口服液、千柏鼻炎片等藥都不能解決問題，現(xiàn)在靠滴呋麻液維持正常呼吸。癥狀表現(xiàn)為鼻塞，呼吸困難，醫(yī)院診斷為肥大性鼻炎，都建議去手術(shù)或激光治療，但我妻子對(duì)手術(shù)或激光治療都感到害怕，擔(dān)心手術(shù)后效果不明顯，痛苦大。我想請(qǐng)教大夫，有沒有一種較好的藥物或物理療法治療我妻子的病？回答：看這樣子，也可能是長期用呋麻液或滴鼻凈引起的藥物性鼻炎，如果有勇氣，試試戒掉呋麻液如何？開始時(shí)會(huì)因?yàn)楸侨浅Ｍ纯?，但以后就好了。如果戒不掉或戒掉后仍有鼻塞，那就只有開刀了。問題46：我今年28歲，因從小住校，生活條件不好，患有鼻炎，不太嚴(yán)重，也沒認(rèn)真去治療，現(xiàn)有摳鼻孔的習(xí)慣，前一段時(shí)間用鏡子照鼻腔發(fā)現(xiàn)有一兩個(gè)小膿泡，不知嚴(yán)重否？我的鼻毛長得很旺，過一段時(shí)間如果不剪鼻毛就會(huì)長出來，很影響美觀，請(qǐng)問這是什么原因，跟什么有關(guān)？可以解決嗎？回答：有鼻炎的情況下鼻腔帶菌較多，這種情況下?lián)副亲?，?xì)菌容易侵入鼻毛根部的毛囊，引起毛囊炎，表現(xiàn)為小膿泡，要想好，不要摳鼻子，平時(shí)可用金霉素軟膏涂在膿泡的地方消炎，過段時(shí)間會(huì)好的。鼻毛長，自然也和經(jīng)常刺激有關(guān)，您不改掉摳鼻子的習(xí)慣，就只有這樣了。2016年02月16日12008
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葉青主任醫(yī)師 上海市第七人民醫(yī)院 耳鼻喉科 問題47：鼻息肉是怎么回事？將來會(huì)惡化嗎？如果同時(shí)并發(fā)慢性鼻竇炎呢？回答：鼻息肉幾乎百分之百并發(fā)慢性鼻竇炎，一般來說，鼻息肉惡變的機(jī)會(huì)不大。當(dāng)然，有鼻息肉，我建議做掉，這個(gè)手術(shù)不大，一則省得怕它惡變，二來，鼻子不通的滋味可不好受。問題48：我的鼻子自5個(gè)月以前感冒了，到現(xiàn)在還沒完全好過，一直不怎么透氣，現(xiàn)在連氣味都快聞不出來了。讓醫(yī)生看過，也沒有好轉(zhuǎn)，就這樣耽擱到了現(xiàn)在，現(xiàn)在感覺越來越重了?；卮穑嚎赡懿l(fā)了鼻竇炎，因此不容易好，去醫(yī)院拍張片子查一查，看是不是這個(gè)問題。如果是的話，恐怕治療方面還要加強(qiáng)，好好地系統(tǒng)治療一下。另外，致病菌也可能是厭氧菌或病毒，用藥時(shí)要考慮這方面的藥。問題49：我患有慢性鼻竇炎。平時(shí)總覺得呼吸困難（就象鼻孔縮小了似的），炎癥發(fā)作時(shí)，就得靠嘴來呼吸，而且很容易因?yàn)槲肜淇諝舛鹧屎砟[痛、感冒等疾病，為此我非常煩惱。我曾服用藿膽丸、鼻炎康等藥物，但效果不好。請(qǐng)問除了動(dòng)手術(shù)外，靠藥物能治療好嗎？用什么藥物呢？另外，我耳鳴已有近一年了。這與鼻炎有聯(lián)系嗎？還是因?yàn)槿鄙偎?？回答：根?jù)您的描述可以判斷您的鼻炎肯定比較嚴(yán)重，如果有鼻息肉，不開刀不可能解決問題。如果只是鼻竇炎，建議可以用用比霍膽丸、鼻炎康更好點(diǎn)的藥，如鼻竇炎口服液，荔花鼻竇炎片，我的感覺比霍膽丸好；吉諾通膠囊或沐舒坦片，服用后從呼吸道表面分泌，可以稀釋膿涕使之容易擤出。另外，鼻塞的話用用1%呋喃西林麻黃素滴鼻劑，急性期加用抗生素。平時(shí)要避免感冒，反復(fù)感冒會(huì)加重鼻炎，所以要當(dāng)心。耳鳴如伴有耳悶的感覺，是由于鼻炎引起鼻粘膜腫脹導(dǎo)致咽鼓管（連通耳與鼻腔的一根管子）堵塞所致，需保持鼻腔通暢（可用呋喃西林麻黃素點(diǎn)鼻），多咽口水，如咽口水管子仍不開，只能去醫(yī)院做咽鼓管吹張治療。問題50：我患慢性鼻竇炎有近15年了（我今年23歲），13~15歲之間做過穿刺手術(shù)多次，并長期吃藥、打針，可至今未愈，自己也很苦惱。有醫(yī)生也建議手術(shù)治療，但據(jù)說一是十分疼痛，另外也難以徹底根治。不知是否是這樣?；蛘吣€有特效的藥物或治療方法嗎？回答：應(yīng)該說，單是您這樣描述我很難回答，因?yàn)槲也恢滥歉]炎的程度。病史長短及每次發(fā)病時(shí)的嚴(yán)重程度不能完全說明問題的。如果我能有機(jī)會(huì)看一下您的病，我會(huì)有點(diǎn)感覺的。這樣說吧，您是否覺得您的鼻竇炎讓您很難忍受？如果是，最好手術(shù)。鼻竇炎術(shù)后當(dāng)然有可能復(fù)發(fā)，您想想看，好端端的鼻子尚且可能得鼻竇炎，何況是原有鼻竇炎的鼻子呢。但手術(shù)后清除了鼻竇中的病灶，以后如果您注意，鼻子也同樣會(huì)好起來。但不做手術(shù)，有的病灶到了一定的程度是不可逆的。以上是我從總體上來講的，我不知道您的病情是否可逆，因此具體如何仍要您判斷。至于藥物治療，我比較喜歡用鼻竇炎口服液、沐舒坦，鼻塞嚴(yán)重時(shí)用呋喃西林麻黃素等。本文系葉青醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年02月16日8811
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許元騰主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 ☆1、慢性鼻竇炎、鼻息肉兩者之間的關(guān)系是怎樣的？慢性鼻竇炎是誘發(fā)鼻息肉的主要因素嗎，還是二者相互影響？慢性鼻竇炎的病因復(fù)雜，分為合并鼻息肉和沒有合并鼻息肉兩大種類型。鼻息肉發(fā)生后往往會(huì)阻塞鼻竇的引流通道引起鼻竇炎，所以通常鼻息肉會(huì)合并鼻竇炎。單純的慢性鼻竇炎可以沒有鼻息肉，但是有過敏性鼻炎的患者容易發(fā)展成為鼻息肉?！?、慢性鼻竇炎合并鼻息肉，藥物治療效果如何？慢性鼻竇炎合并鼻息肉，藥物治療能明顯改善癥狀，鼻息肉會(huì)縮小。特別是皮質(zhì)類固醇藥物如強(qiáng)的松等，經(jīng)過一段時(shí)間治療會(huì)看到息肉明顯縮小?！?、慢性鼻竇炎患者只要出現(xiàn)了鼻息肉，是不是就要盡快做鼻內(nèi)鏡手術(shù)？慢性鼻竇炎、鼻息肉患者可有鼻塞、流涕、頭面痛、嗅覺減退、記憶力下降等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。出現(xiàn)鼻息肉如果沒有明顯的阻塞可以擇期手術(shù)，對(duì)病程時(shí)間長、鼻塞癥狀明顯，或有頭痛、膿鼻涕多的患者要盡快鼻內(nèi)鏡手術(shù)?！?、不手術(shù)的話會(huì)有哪些危害？會(huì)不會(huì)有癌變風(fēng)險(xiǎn)？鼻息肉不手術(shù)可能逐漸增大，可引發(fā)鼻竇炎、嗅覺障礙、頭痛、記憶力下降等。鼻息肉通過肉眼或內(nèi)鏡檢查可以做出初步診斷，確診需要病理切片診斷。鼻息肉一般不會(huì)癌變，但是有時(shí)候鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤容易誤診為鼻息肉，不注意容易延誤治療，鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤有約10%的惡變概率。特別是單側(cè)的鼻息肉、同側(cè)鼻出血的病人最后病理可能診斷為鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤?！?、手術(shù)可能會(huì)發(fā)生哪些并發(fā)癥？發(fā)生的幾率有多大？并發(fā)癥和哪些因素有關(guān)？醫(yī)生是如何避免這些并發(fā)癥的？（1）由于鼻內(nèi)鏡下鼻竇炎鼻息肉手術(shù)，操作空間狹小，鼻竇比鄰顱底和眼眶，手術(shù)時(shí)可能導(dǎo)致顱內(nèi)并發(fā)癥和眶眼并發(fā)癥。比如腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染、眶周淤血、眼球活動(dòng)障礙、視力下降甚至失明等。手術(shù)后出現(xiàn)鼻出血、鼻腔粘連、鼻腔干燥等不適。（2）鼻內(nèi)鏡下鼻竇炎鼻息肉手術(shù)并發(fā)癥的概率總體比較低，經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練、有較多臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的概率比較低，級(jí)別較高的醫(yī)院設(shè)備優(yōu)良、醫(yī)生訓(xùn)練有素，很少發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。（3）并發(fā)癥的發(fā)生，從病人方面，病人病史長、病變嚴(yán)重增加并發(fā)癥概率。如果有鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常、血壓高、血管變脆、手術(shù)前沒有規(guī)范藥物治療、術(shù)中容易出血等會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥的概率。從醫(yī)方來說，醫(yī)院的影像設(shè)備特別是CT拍出來的圖片是否清晰，手術(shù)設(shè)備是否優(yōu)良完備、醫(yī)生是否經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)并有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)等等都與并發(fā)癥的發(fā)生率有一定的關(guān)系。（4）訓(xùn)練有素的醫(yī)生手術(shù)前會(huì)詳細(xì)了解病人的病情，用藥情況，仔細(xì)分析病人的影像學(xué)資料，制定合理的手術(shù)方案，根據(jù)術(shù)中情況最大程度規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生?！?、慢性鼻竇炎、鼻息肉的手術(shù)效果如何？治愈率大概是多少？術(shù)后怎么評(píng)估效果？慢性鼻竇炎、鼻息肉的手術(shù)效果還是不錯(cuò)的。經(jīng)過規(guī)范的藥物治療和手術(shù)治療，目前總體治愈的概率在80%以上。手術(shù)前手術(shù)后根據(jù)不同的臨床表型、病理學(xué)特征需要不同療程的藥物治療，對(duì)于合并鼻息肉、骨炎等病例需要長期治療，手術(shù)只是治療的開始。手術(shù)后換藥是必須的，換藥次數(shù)因人而異。手術(shù)后評(píng)估病人癥狀改善是最主要的指標(biāo)，鼻腔檢查是否有水腫、鼻息肉復(fù)發(fā)、疤痕狹窄、粘連等。本文系許元騰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年01月30日21684
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王成碩主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 鼻科 鼻息肉應(yīng)該這樣治鼻息肉的治療是個(gè)復(fù)雜的問題。病人往往在到底該手術(shù)還是用藥之間來回糾結(jié)。但實(shí)際上無論是哪種治療方式，都不能讓所有病人滿意。尤其當(dāng)有些病人在手術(shù)后半年甚至3個(gè)月內(nèi)就出現(xiàn)息肉復(fù)發(fā)時(shí)，不光患者難以接受，醫(yī)生亦很尷尬。一個(gè)小小的鼻息肉怎么就這么難治呢？導(dǎo)致這種結(jié)局的原因是因?yàn)楸窍⑷馐且粋€(gè)異質(zhì)性疾病,也就是說鼻息肉的病人是一個(gè)多樣化的群體。盡管同樣鼻腔長滿息肉。不同誘因，不同種族，不同生活方式導(dǎo)致的鼻息肉在臨床特征、合并疾病、治療方式以及結(jié)局是完全不同的。對(duì)于這樣混雜的群體，“一刀切”是不行的，必須“一把鑰匙開一把鎖”。因此，在國際上，鼻息肉的臨床分型以及分型下的診療方案一直是研究的重點(diǎn)和前沿。令人欣慰的是，北京同仁醫(yī)院的鼻病研究團(tuán)隊(duì)在過去五年中，總結(jié)了鼻息肉患者的臨床特征及診療過程，并把這些數(shù)據(jù)納入到多因素聚類分析中（一種醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)方法，不受人的主觀因素干擾，可將相同內(nèi)在規(guī)律的個(gè)體歸為一類），發(fā)現(xiàn)依據(jù)鼻息肉的組織病理學(xué)特征，可以將中國的鼻息肉病人可分為五型：淋巴細(xì)胞型、漿細(xì)胞型、中性粒細(xì)胞型、混合型、嗜酸性粒細(xì)胞型。其中淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞型術(shù)后很少復(fù)發(fā)，中性粒細(xì)胞型和混合型有部分復(fù)發(fā)，而嗜酸性粒細(xì)胞型鼻息肉在手術(shù)后絕大多數(shù)復(fù)發(fā)。為什么不同免疫細(xì)胞優(yōu)勢(shì)型息肉會(huì)有不同的結(jié)局呢？在了解鼻息肉之前，我們先了解一下正常的鼻粘膜里面都有哪些免疫細(xì)胞：健康鼻粘膜固有層主要由淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞組成（如圖1），他們是粘膜免疫系統(tǒng)的第二道防線（第一道是上皮屏障），偶爾有中性粒細(xì)胞（說明有感染存在），基本上沒有嗜酸性粒細(xì)胞（若有說明是過敏體質(zhì)或嗜酸細(xì)胞增多癥）?；诖?，與正常粘膜很類似的淋巴細(xì)胞型和漿細(xì)胞型鼻息肉手術(shù)治療的療效最好，很少復(fù)發(fā)；中性粒細(xì)胞增多型鼻息肉往往預(yù)示著感染，手術(shù)治療的同時(shí)應(yīng)給與抗生素治療，否則療效要打折扣；嗜酸性粒細(xì)胞增多型息肉最麻煩，我們?cè)谥拔恼轮刑岬?，若?dāng)鼻息肉中的嗜酸性粒細(xì)胞占所有炎癥細(xì)胞的比值超過27%的時(shí)候，兩年內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)將在95%以上（美國鼻科學(xué)與變態(tài)反應(yīng)雜志，2015，通訊作者：張羅、王成碩）。而混合型息肉則各種因素混雜反而各種特征都不典型。這項(xiàng)研究發(fā)表在2016年歐洲《鼻科學(xué)》雜志上（《RHINOLOGY》，鼻科學(xué)領(lǐng)域排名第一）。這也是中國學(xué)者在國際上首次提出鼻息肉的臨床分型。（圖2-3） 圖1. 健康的鼻粘膜固有層主要是淋巴細(xì)胞（方框所示）和漿細(xì)胞（圓圈所示）構(gòu)成。 圖2.我們最新的鼻息肉的臨床分型研究發(fā)表在2016年RHINOLOGY上。 圖3.通過聚類分析（clusteranalysis）可以將鼻息肉分為5類。 圖4. 比較難搞的兩種鼻息肉: 混合型和高嗜酸性粒細(xì)胞型。這項(xiàng)研究的意義在于，鼻息肉可以實(shí)現(xiàn)真正的、有的放矢的個(gè)體化診療。在未來，鼻息肉病人在初診時(shí)，推薦鉗取一小塊息肉組織送病理科分析，根據(jù)病理結(jié)果（哪種免疫細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)）的不同來決定治療策略。有些鼻息肉應(yīng)該首選手術(shù)（如淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞型），因?yàn)槭中g(shù)效果大都很好，很少復(fù)發(fā)；有些鼻息肉應(yīng)注意加強(qiáng)抗生素治療（如中性粒細(xì)胞優(yōu)勢(shì)型）；而有些鼻息肉則應(yīng)特別慎重對(duì)待，如高嗜酸型鼻息肉。因?yàn)樵撔捅窍⑷饣颊咄粌H僅是鼻腔局部的問題，而是全身高嗜酸性粒細(xì)胞炎癥背景下的鼻部表現(xiàn)，這類病人往往外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高（往往高于5%），經(jīng)常合并支氣管哮喘，易被誤診為過敏性疾病或與之同時(shí)并存。該類疾病就像是一輛停在斜坡上的汽車，在重力（全身的高嗜酸炎癥狀態(tài)）的作用下它將不斷下行（息肉越長越大，癥狀越來越重）。而藥物治療就像一雙強(qiáng)有力的手自下而上將這輛“下山車”牢牢抵住不讓其下行。如果下行的“重力”（炎癥）與上行的推力（藥物治療）平衡，則該患是一個(gè)穩(wěn)定控制的病例，此時(shí)癥狀輕微，息肉停止生長，可無需手術(shù)。如果下行的“重力”（炎癥）過重，或上行的升力（藥物治療）過小，導(dǎo)致該“下山車”緩慢下行，則表現(xiàn)為癥狀加重，息肉生長，當(dāng)息肉已經(jīng)長到足夠大并引發(fā)嚴(yán)重癥狀時(shí)，此時(shí)別無選擇只能進(jìn)行手術(shù)，切除息肉，開放鼻竇。此時(shí)患者癥狀明顯改善，相當(dāng)于用手術(shù)這種極端的方式將該“下山車”又重新送回了山頂上的原點(diǎn)。但是別忘了，此時(shí)“重力”（全身炎癥狀態(tài)）依然存在，如果術(shù)后不給予相抗衡的推力（藥物治療），又將重蹈覆轍，緩慢下行，直到息肉復(fù)發(fā)，這就是大多數(shù)怎么治都不好的所謂“難治性鼻竇炎鼻息肉”的真相！因此，對(duì)于高嗜酸性粒細(xì)胞型鼻息肉，其治療核心是通過藥物對(duì)抗全身的高嗜酸性粒細(xì)胞炎癥，而手術(shù)只是藥物治療體系中的輔助手段，是僅當(dāng)息肉生長已不可逆轉(zhuǎn)，嚴(yán)重影響生活，且藥物治療無法改善時(shí)的一種不得已的選擇。而對(duì)于該類鼻息肉，必須將其上升至糖尿病、高血壓一類的“全身慢病”來看待！治療的最終目標(biāo)不是“治愈”，而是“控制”。相信在不久的將來，通過臨床和基礎(chǔ)研究的進(jìn)步，通過醫(yī)學(xué)科學(xué)家們的不斷努力，會(huì)找到更精準(zhǔn)的方法去治療各種類型的鼻息肉。本文系王成碩醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年01月28日10023
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王旻主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 耳鼻喉科 藥物控制效果不佳時(shí)需考慮二次手術(shù)如果很不幸術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)了，應(yīng)該怎么辦？剛才講到的藥物都建議患者繼續(xù)使用，包括：鼻用激素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、稀化黏液類藥物、白介素受體拮抗劑，嚴(yán)重的患者也可短時(shí)間口服激素，每日?qǐng)?jiān)持鼻腔沖洗等。通過這些干預(yù)，有些復(fù)發(fā)的鼻息肉可能會(huì)縮小，患者癥狀也會(huì)得到改善。也有一些患者用藥后息肉還是很明顯，且出現(xiàn)鼻塞流涕、頭部脹悶等癥狀，特別是對(duì)于本身患有哮喘的患者，這些癥狀是十分不利的，這時(shí)我們可能會(huì)建議患者再次進(jìn)行手術(shù)治療。難治性患者，再次手術(shù)率高 有些患者確實(shí)治療起來非常困難，如前面多次提到的難治性鼻竇炎-鼻息肉患者。有研究顯示，伴有哮喘的患者，再次手術(shù)的比例達(dá)到50%；阿司匹林不耐受的患者，再次手術(shù)的比例則高達(dá)80%。那么這種患者可以耐受反復(fù)手術(shù)嗎？一般來說是沒有問題的，為了更好地治療竇腔息肉，再次手術(shù)有時(shí)在所難免。當(dāng)然大夫會(huì)根據(jù)患者的全身狀況來制定手術(shù)方案。如何判斷是否為難治性鼻竇炎-鼻息肉那么如何能知道自己是不是難治性的鼻竇炎呢？可以從幾方面來判斷。①病史：比如患者有哮喘、阿司匹林不耐受、過敏性鼻炎等病史。②多發(fā)性鼻息肉：這類患者的鼻腔內(nèi)充滿了息肉，如果拍CT，可以看到八個(gè)鼻竇里面全是病變，甚至有些患者出現(xiàn)骨炎表現(xiàn)，都提示治療會(huì)比較棘手。③過敏體質(zhì)：如果過敏源檢測(cè)提示患者的癥狀和過敏有關(guān)，那么此類患者也屬于易復(fù)發(fā)人群。總之，在術(shù)前醫(yī)生都會(huì)通過問診和檢查，對(duì)患者是否屬于難治性鼻竇炎有一個(gè)大致的判斷，并在術(shù)前告知患者手術(shù)的難度以及術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。難治性鼻竇炎患者應(yīng)該更注意術(shù)后的復(fù)查以及用藥，以防止或延緩復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2015年10月28日11752
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