鼻炎和鼻竇炎一字之差，區(qū)別巨大，王旻教授做客CCTV“健康全知道”節(jié)目，全面解讀鼻炎和鼻竇炎的區(qū)別，并將最新鼻竇炎的治療手段介紹給大家?！断﹃柤t》20230401正常呼吸的困惑——鼻炎和鼻竇炎您能分清楚嗎？(cctv.com)

過敏性鼻炎、特應性皮炎、哮喘、食物過敏……各種過敏性疾病讓人很痛苦，嚴重影響生活質量，給身體健康帶來諸多危害。????近期，在全國變態(tài)反應大會上，與會專家對《2型炎癥性疾病機制及靶向治療專家共識》作了解讀①。中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應科主任醫(yī)師王良錄教授指出，多種過敏性疾病都與2型炎癥有關，近年來在國內(nèi)呈高發(fā)趨勢，患者往往伴隨著反復發(fā)作的皮膚瘙癢、喘息、鼻塞和嘔吐等臨床癥狀，涉及皮膚、呼吸、消化等多個系統(tǒng)，嚴重危害著我國大眾的身心健康。這些都是2型炎癥性疾??！???2型炎癥性疾病是2型免疫應答過強所導致的一類炎癥性疾病。當人體暴露在不同環(huán)境或動植物過敏原時，體內(nèi)的就會形成2型炎癥反應，進而可能累及皮膚、呼吸道和消化道多個系統(tǒng)，引發(fā)2型炎癥性疾病，包括了特應性皮炎、哮喘、過敏性鼻炎等過敏性疾病。???本次發(fā)布的《共識》總結了一些常見疾病與2型炎癥相關的證據(jù)，并將包括特應性皮炎、慢性自發(fā)性蕁麻疹、結節(jié)性癢疹、慢性鼻竇炎伴或不伴鼻息肉、過敏性鼻炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、嗜酸性粒細胞性食管炎和食物過敏等13種疾病定義為2型炎癥性疾病。王良錄教授表示，2型炎癥性疾病的患者，在就診時往往面臨兩大痛點：第一，由于缺乏專業(yè)的疾病知識，同時又患有多種2型炎癥性共病，患者不知道如何準確就醫(yī)，輾轉不同科室也難以得到確診，非常容易漏診誤診。第二，2型炎癥及其疾病的概念尚未得到普及，很多臨床醫(yī)生對2型炎癥性疾病缺乏整體系統(tǒng)上的認知，易陷入“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的誤區(qū)，難以做到精準規(guī)范診療。2型炎癥患者常合并多種過敏，易漏診誤診由于2型炎癥這一共同的內(nèi)在機制，導致患者常常合并多種2型炎癥性疾病。由于疾病涉及多個系統(tǒng)，患者往往需在醫(yī)院不同科室間尋求治療，形成了嚴重的疾病負擔。1.特應性皮炎特應性皮炎是一種由2型炎癥反應引起的系統(tǒng)性免疫疾病，具有慢性、炎癥性、復發(fā)性三大特點。反復發(fā)作的劇烈瘙癢和皮疹是特應性皮炎的主要臨床表現(xiàn)。特應性皮炎往往是2型炎癥性疾病的首發(fā)疾病。早期罹患特應性皮炎，往往提示未來會逐漸出現(xiàn)食物過敏、過敏性鼻炎和過敏性哮喘等其他2型炎癥性疾病。2.哮喘哮喘是全球最常見的慢性呼吸道疾病之一。隨著認識的深入，2型炎癥和哮喘發(fā)生發(fā)展表現(xiàn)出密切關聯(lián)。全球哮喘防治倡議組織（GINA）指南將哮喘分為2型哮喘和非2型哮喘。研究結果表明，輕度及中度哮喘患者中有50%～70%是2型免疫反應異常引起的②③。3.過敏性鼻炎過敏性鼻炎是特應性個體暴露于過敏原后發(fā)生的鼻黏膜非感染性慢性炎癥性疾病，臨床癥狀包括陣發(fā)性噴嚏、清水樣涕、鼻癢、鼻塞等。過敏性鼻炎也是常見的2型炎癥性疾病之一。4.食物過敏根據(jù)2010年世界過敏組織的定義，食物過敏是指暴露于食物時重復出現(xiàn)的、由免疫學機制介導的食物不良反應。食物過敏可以分為由IgE（免疫球蛋白E）介導、非IgE介導及兩者混合介導的三類，有涉及IgE的食物過敏與2型炎癥反應密切相關。5.其他疾病還有其他諸如慢性鼻竇炎、結節(jié)性炎癥、慢性自發(fā)性蕁麻疹、嗜酸細胞性食管炎等常見的免疫炎癥疾病均是由2型炎癥反應所引發(fā)。靶向精準治療將成主流治療手段隨著越來越多的靶向藥物研發(fā)成功并投入臨床應用，并取得了良好的治療效果。從2型炎癥的藥物研發(fā)趨勢來看，精準靶向的治療將在未來很長一段時間內(nèi)成為2型炎癥性疾病的主要治療手段。江蘇省人民醫(yī)院過敏診療中心程雷教授表示：“2型炎癥性疾病的覆蓋面是很廣的，包括上下呼吸道、消化道、皮膚科等領域，涉及到很多個亞專科，很多學科方向，所以我們組建了一個多學科的團隊。該專家共識綜述了國內(nèi)外最新的研究進展，加上國際臨床試驗的一些結果，以及我們正在中國做的臨床試驗。理論結合實踐，保證它的科學性、學術性，也保證它的臨床實用性?！睆偷┐髮W附屬華山醫(yī)院皮膚科徐金華教授表示，在《共識》中，結合基礎研究的最新進展，對2型炎癥性疾病的靶向治療和前沿研究做了相關綜述。近幾年的基礎研究也發(fā)現(xiàn)了，特應性皮炎、慢性蕁麻疹、結節(jié)性癢疹以及大皰型類天皰瘡等皮膚疾病的發(fā)病機制都和2型炎癥相關細胞因子有關，這些細胞因子也被作為靶點在被研究和開發(fā)。以特應性皮炎為例，近年來，已經(jīng)有了多種新型靶向治療方式，如靶向生物制劑，能靶向作用于白介素4(IL-4)和白介素13(IL-13)，精準針對2型炎癥反應中的關鍵致病因子。相信在未來，陸續(xù)會發(fā)現(xiàn)更多2型炎癥性疾病的治療靶點，并通過研究和試驗探索出新的療法，并最終應用到臨床，造?；颊?。廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院變態(tài)反應科李靖教授表示：“目前在全國范圍內(nèi)，變態(tài)反應科的?？漆t(yī)生隊伍只有300多人。即使加上呼吸科、兒科、五官科、皮膚科等科室中能夠從事2型炎癥性疾病診療的醫(yī)生，數(shù)量也非常有限。期待《共識》發(fā)布后，能促進多方對于2型炎癥性疾病多學科診療建設的重視，壯大專業(yè)醫(yī)生的隊伍?！笔锥坚t(yī)科大學基礎醫(yī)學院免疫學系孫英教授表示，“2型炎癥性疾病干擾世界將近十分之一的人口，在中國這個基數(shù)可能會更高?！豆沧R》的出臺，受眾面和社會效益是巨大的。對患者和大眾而言，《共識》的發(fā)布有助于提高他們對2型炎癥性疾病的科學認知，《共識》能進一步推進國家制定衛(wèi)生保健政策、加強全民健康素養(yǎng)，做好慢病長期管理，降低社會醫(yī)療經(jīng)濟負擔?！薄坝辛恕豆沧R》后，我們臨床醫(yī)生就可以從整體上來評判多種具有不同臨床表現(xiàn)的2型炎癥性疾病，尤其是對于兒童患者來說，過敏性疾病一旦啟動它的進程，那么它可能會伴隨著孩子的成長，給患兒和家庭帶來生理和心理層面等多重影響?！豆沧R》對發(fā)病的機制做了很好的闡述，能夠從孩子的臨床需求出發(fā)，給予我們臨床醫(yī)生很好的指導。比如，在特應性皮炎治療方面，從恢復屏障，重建屏障，保濕治療，到靶向治療，最終幫助患兒健康成長?！鄙虾＝煌ù髮W醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院兒科邵潔教授表示。

網(wǎng)上有一個特殊病例，患者實在受不了每天的癥狀來咨詢我，這是一個40歲的女性患者，半年前離婚后搬離原來的住所，重新租了一個房子獨自居住，一開始沒什么，但住的時間長了逐漸出現(xiàn)一些奇怪的癥狀，比如白天上班沒什么，一到晚上到家就開始咽喉癢，尤其是躺下睡覺就出現(xiàn)咳嗽，干咳沒有痰，呼吸聲音粗重還能聽到喉嚨里發(fā)出嘶嘶聲，嚴重時咳嗽劇烈像雞叫。我仔細詢問她居住環(huán)境，原來她租住的房屋比較潮濕，平時就有濃重的發(fā)霉味道，住進去不久就出現(xiàn)鼻炎，打噴嚏有時候一打就是十幾個，一到屋里就鼻塞，有時候還會有呼吸困難的表現(xiàn)，本來想換一個地方，但經(jīng)濟上暫時不允許，只好硬著頭皮繼續(xù)住著，沒想到癥狀越來越重。這個癥狀加上病史就比較明確的指向一個疾病了，那就是過敏性鼻炎合并咳嗽變異性哮喘，這兩個病都是過敏引起的，可能她之前沒有接觸到過敏原比如真菌，所以沒有發(fā)病過，居住環(huán)境改變后接觸到了過敏原因此出現(xiàn)癥狀，做了肺功能果然證實了這一推斷，支氣管舒張試驗陽性，F(xiàn)ENO達到了恐怖的128（正常值小于25），最后搬離原住所加上抗哮喘治療后逐漸好轉痊愈。

簡單來說，“鼻竇炎”就是“鼻炎”的升級版。首先，病變范圍升級鼻腔，是個三層聯(lián)排小別墅?！氨茄住钡牟∽兎秶窒拊凇氨乔弧眱?nèi)?！氨歉]炎”的病變范圍，從“鼻腔”擴展到了“副鼻竇”。?我們的頭面部骨頭并不是“實心的”。里面包含著一個個含有空氣的“小房間”。?“副鼻竇”就是這種小房間。他們圍繞著鼻腔，是鼻腔的左鄰右里。有開口通向鼻腔的中鼻道和上鼻道，這個開口叫做“副鼻竇”的“竇口”。?“副鼻竇”一共有四組：上頜竇、篩竇、額竇和蝶竇。每組副鼻竇都是左右各一，但是，左右兩邊的大小形狀可能有不同?！氨歉]炎”的病變感染范圍可以是單個也可以是多個“副鼻竇”。?第二，癥狀升級標準版的所有癥狀，比如鼻塞流涕，在升級版里都存在，而且程度加重。?此外，"鼻竇炎“還有一個比較典型的癥狀，那就是“頭痛”。為什么會頭痛呢？因為副鼻竇們都有個特點，“房間大，竇口小”，通往鼻腔的竇口大多位于竇腔上半部分。侵犯鼻腔的病菌通過副鼻竇的竇口進入，副鼻竇粘膜產(chǎn)生大量粘膿性的分泌物，由于竇口的位置高，鼻涕聚集在里面很難排出。這些積聚在竇腔內(nèi)的膿鼻涕刺激了竇腔黏膜，會產(chǎn)生不同程度的頭痛頭悶癥狀。積膿的位置不同，頭疼的位置也不一樣。上頜竇炎：為頜面、上頜磨牙區(qū)域疼痛；篩竇炎：雙眼之間，鼻根區(qū)域悶脹不適。額竇炎：額部脹痛以及眼眶內(nèi)上角壓痛。蝶竇炎：眼球深處的疼痛，可放射到頭頂和耳后，也可引起枕部疼痛。?急性炎癥多以尖銳刺痛為主，慢性炎癥多以悶脹不適為主，?如果多個鼻竇同時感染，請自行腦補那種酸爽的感覺。副鼻竇長期積膿除了引起頭痛外，還可引起鼻腔異味，會覺得自己的鼻腔內(nèi)有股怪怪的臭味。鼻竇炎也有可能讓你什么氣味都聞不到，也就是嗅覺減退。鼻竇炎的全身癥狀包括：頭昏、易倦、萎靡不振、記憶力減退、注意力不集中、工作效率降低等。最后，治療方案升級上次我們介紹了鼻炎的治療以藥物治療為主，少數(shù)慢性肥厚型鼻炎需要手術治療。鼻竇炎的治療方案，也包括藥物治療和手術治療。急性鼻竇炎：1、全身抗感染治療。2、鼻內(nèi)用糖皮質激素鼻噴劑。3、鼻腔減充血劑（呋麻滴鼻液），緩解鼻塞癥狀，也能縮小鼻甲，使積聚在鼻腔內(nèi)的分泌物更容易流出啊。不推薦長期使用，可能引起藥物性鼻炎。4、黏液促排劑。?慢性鼻竇炎：1、抗生素（大環(huán)內(nèi)脂類抗生素）。2、鼻內(nèi)用糖皮質激素鼻噴劑。3、鼻腔減充血劑。4、黏液促排劑。5、中醫(yī)中藥。6、鼻腔沖洗。7、必要時手術治療?；旧希歉]炎和鼻炎的治療藥物是相似的，但是，治療時間延長了。根據(jù)《EPOS指南》，正規(guī)的慢性鼻竇炎治療療程推薦為12周以上，急性鼻竇炎一般建議兩周以上。?正是由于鼻竇炎的治療療程長，很多病人感覺癥狀好轉后，沒有堅持用藥，這是造成急性鼻竇炎轉為慢性鼻竇炎，慢性鼻竇炎反復發(fā)作，無法治愈的主要原因。那么哪些鼻竇炎需要手術呢？如果鼻竇炎經(jīng)過正規(guī)的藥物治療沒有好轉，就需要考慮手術治療。此外，鼻竇炎反復發(fā)作的一個主要原因，是副鼻竇的竇口所在地，即鼻腔中鼻道、上鼻道堵塞，有些堵塞原因無法靠藥物解除，也需要手術，比如鼻息肉，鼻中隔偏曲等。根據(jù)患者的癥狀，醫(yī)生會有一個初步的判斷，但是，無法透過骨頭，看到本質。所以，要明確診斷，必須通過副鼻竇CT和MRI的檢查。?最后，再提一句，鼻竇炎的手術可是有年齡限制的，16歲之前，由于頭面部骨質還沒有發(fā)育完全，一般不推薦行副鼻竇手術，以藥物治療為主。只有少數(shù)的嚴重小兒鼻息肉患者，鼻塞頭痛癥狀嚴重影響生活和學習的，才考慮手術，手術的范圍也以清理病變組織為主，不建議過多的破環(huán)鼻腔正常骨質結構。具體的診治方案，請聽從醫(yī)生的建議。

拿著一張鼻鏡報告過來咨詢“是不是有鼻炎”，是門診常見的情形。鼻鏡檢查包括鼻內(nèi)鏡檢查（硬質內(nèi)鏡）和纖維喉鏡檢查的鼻腔部分。前鼻鏡檢查屬于查體，不會出具報告，而且多數(shù)情況下僅能看到鼻腔前面的一部分。在給出答案之前，我們要知道鼻鏡檢查的不足之處——鼻鏡檢查很難顯示鼻竇內(nèi)的情況。常用的鼻內(nèi)鏡（直徑4mm、視角0°、長度18cm）只能看到總鼻道，和與之相鄰的鼻中隔、鼻底、下/中鼻甲、下/中鼻道及嗅裂（中鼻道、嗅裂溝通鼻腔與鼻竇）。鼻腔黏膜腫脹、分泌物、新生物的存在會妨礙觀察，僅少部分人不使用黏膜收縮劑可以看到上頜竇開口。要進一步顯示鼻腔、鼻竇，需要清理鼻腔分泌物、使用黏膜收縮劑使鼻腔通暢，減少對光線的干擾，需要使用表面麻醉劑減輕不適感。需要對鼻甲進行骨折以暴露中鼻道、下鼻道、嗅裂、鼻淚管開口、鼻竇開口，需要切除部分組織以暴露竇腔，需要使用角度鏡（30°、70°）以更好地觀察上頜竇、額竇，這些已經(jīng)涉及到鼻內(nèi)鏡手術了。部分人會抗拒鼻鏡檢查，或者抗拒使用表面麻醉劑、黏膜收縮劑。直徑較小的鼻內(nèi)鏡會相對舒適，但可能光線不足、視野受限。對于嚴重抗拒鼻鏡檢查的患者來說，影像學檢查（CT、MR）可作為替代的方法。門診常用鼻竇CT檢查，但有時候無法區(qū)分其中的軟組織密度影是腫脹的黏膜還是附著的分泌物；也存在對放射性的擔憂。其次，鼻鏡檢查看到的是鼻腔在某一個時間點的狀況。鼻腔的情況受疾病狀態(tài)的影響。例如，一個正常人在急性呼吸道感染期間的鼻腔黏膜很可能的充血腫脹的，伴有分泌物附著，可能為急性鼻炎或急性鼻竇炎，這時候做鼻鏡檢查無法顯示出鼻腔平時的狀況（正常）。再例如，過敏性鼻炎患者在急性呼吸道感染期間的鼻腔黏膜很可能不是平時那種蒼白腫脹的樣子。如果此時進行鼻鏡檢查看到的可能是急性鼻炎或急性鼻竇炎；如果在急性呼吸道感染痊愈后進行鼻鏡檢查看到的可能是原本的狀況（過敏性鼻炎）。最后，鼻鏡檢查需要檢查人員對鼻腔客觀情況進行主觀判斷。正常的鼻黏膜是淡紅色的，急性鼻炎/鼻竇炎的鼻黏膜是肉樣紅色的，都是紅色；很多過敏性鼻炎患者的鼻黏膜外觀和正常的鼻黏膜相差無幾，也是紅色的。有些教授提出由接診醫(yī)師對就診者親自進行鼻鏡檢查，但在很多情況下是不現(xiàn)實的；也有一些醫(yī)院通過網(wǎng)絡把內(nèi)鏡系統(tǒng)的實時圖像共享至診室電腦中。對鼻腔分泌物性質的準確評估依賴于檢查人員。例如鼻鏡診斷鼻竇炎是根據(jù)中鼻道、嗅裂有無膿性引流來判斷的，但過敏性鼻炎中鼻道內(nèi)的分泌物和急性鼻竇炎恢復期中鼻道內(nèi)的粘涕有時候會混淆。如果鼻鏡檢查時剛好沒有看到膿性鼻涕的話，那也是不能下鼻竇炎的診斷的。鼻炎是一個發(fā)病率很高的疾病，人群中慢性鼻黏膜炎癥（過敏性鼻炎、慢性鼻炎、慢性鼻竇炎，或混合性）的發(fā)病率達到40%，如果把急性鼻黏膜炎癥、偶發(fā)性鼻部癥狀也算進來，那必然超過100%；當然，由于癥狀嚴重程度、對疾病的了解程度的差異，慢性鼻黏膜炎癥中有治療需求的人并沒有這么多。鼻鏡檢查報告中的“鼻炎”是檢查人員根據(jù)鼻腔外觀所作出的判斷，不需要結合患者的病史。但正如前面所說，在“標準的病變”和正常之間存在很大的過渡，而且鼻炎的發(fā)病率很高，如果將“鼻炎”作為內(nèi)鏡診斷會將很多正常的情形包括在內(nèi)，如果將“看起來沒有特殊表現(xiàn)”排除“鼻炎”將很容易導致遺漏。權衡利弊，選擇前者具有更好的實用性，即使部分人會屬于“模板用語”。從內(nèi)鏡診斷“鼻炎”識別出具有臨床診斷意義的鼻炎是接診醫(yī)師的任務，一個內(nèi)鏡診斷“鼻炎”的人，可能是真的存在鼻炎（無論需要，或不需要治療），也可能是沒有鼻炎（正常）。那么我們怎么判斷一個人有沒有鼻炎呢？正如前面一篇文章《我有沒有鼻炎呢？》里面所說的，有沒有鼻炎，是看有沒有鼻子方面的不舒服的（癥狀）——鼻塞的不典型表現(xiàn)有鼻堵、鼻不通氣、異物塞住的感覺、出現(xiàn)鼻呼吸音/說話鼻音、需要張口呼吸（經(jīng)鼻、或經(jīng)口呼氣）、睡眠打鼾。流涕的量或多或少，性質有清澈、粘稠、或黃綠色等。不典型的表現(xiàn)有擤鼻涕次數(shù)多/紙巾使用量增多，鼻痂/鼻屎多，或者存在鼻涕倒流/吸鼻動作（或存在由鼻部引起的咳嗽，而不是由于咽、喉部或者下呼吸道）。噴嚏。偶爾的1-2個噴嚏意義不大，反復噴嚏提示鼻腔黏膜高反應性（受到刺激容易引起過度反應）。鼻癢是一種提示過敏性鼻炎的癥狀。不典型的表現(xiàn)有皺鼻、不自主地擴大/縮小鼻孔、揉鼻、搓鼻、摳鼻、經(jīng)常鼻出血、喜歡拿東西掏/塞入鼻子等。頭痛的部位一般是額部/鼻根部、或面部、枕部，性質為悶脹不適感或頭暈感，有一定時間規(guī)律性，使用鼻炎藥物可以明顯減輕。嗅覺下降或者嗅覺喪失是因為氣流不能達到鼻腔嗅區(qū)黏膜，或者嗅區(qū)黏膜發(fā)生了病變。聞到特殊氣味可能無關，一般人是不會注意到自己鼻腔本身的氣味的。因為嗅覺在生活中的重要性不如視覺、聽覺，有時候并不容易發(fā)現(xiàn)這方面的問題。這些癥狀可能在鼻鏡檢查中有所反映，但更需要患者及照顧者的觀察才能發(fā)現(xiàn)。如果能發(fā)現(xiàn)誘發(fā)鼻部癥狀的原因，或癥狀持續(xù)時間，對準確診斷鼻炎及其類型更有意義。鼻鏡檢查是不是沒有用呢？肯定不是，但關鍵在于需要鼻鏡檢查回答什么問題，鼻鏡檢查只是看看現(xiàn)在的鼻腔里面是什么情形。例如過敏性鼻炎，但最近鼻部癥狀加重了，是過敏性鼻炎季節(jié)性加重還是天氣變化導致了急性鼻炎/鼻竇炎發(fā)作呢，這時候可以進行鼻鏡檢查看看鼻腔里面發(fā)生了的情況。再例如初次就診考慮急性鼻竇炎，但存在可疑，可以進行鼻鏡檢查看看鼻腔里面是什么情況；也可以在經(jīng)過藥物治療但改善不理想的時候進行鼻鏡檢查看看鼻腔里面是什么情況；也可以在治療結束時進行鼻鏡檢查確定痊愈了沒有；……。文章的最后，岑醫(yī)生還是強調：判斷有沒有鼻炎，不能僅依靠鼻鏡檢查；要知道鼻鏡檢查的不足，才能更好地利用這個檢查。Dr.岑偉杰參考資料：1、我有沒有鼻炎呢？，岑偉杰醫(yī)生2、初級耳鼻喉科醫(yī)生鼻內(nèi)鏡檢查培訓要點，2016.06，中醫(yī)眼耳鼻喉雜志3、鼻炎概述，UpToDate，2020.12Q＆A：內(nèi)鏡診斷“鼻竇炎”，是不是就是鼻竇炎了？是的。Q＆A：鼻炎、鼻竇炎可以同時存在嗎？可以，但鼻鏡檢查不一定能同時發(fā)現(xiàn)。