不孕癥的發(fā)生受許多因素影響，其中有男方因素、排卵因素、輸卵管因素、不明原因因素等。不同的因素引起的不孕癥治療方法不同，比如如果單純排卵障礙比如PCOS，可以藥物促排卵助孕；輸卵管因素可以選擇行IVF-ET治療；男方輕度少弱精可以選擇人工授精助孕等。

雖然是婦產(chǎn)科醫(yī)院，雖然面對的是一群生育困難的中青年女性，但我們發(fā)現(xiàn)竟然有越來越多的“富貴病”出現(xiàn)，而且越來越年輕化，如肥胖、胰島素抵抗/高胰島素血癥、糖耐量異常、血脂代謝異常、糖尿病、高血壓等等。大家可以自我對照一下，自己屬于哪一種？或?qū)儆谀膸追N？如果你有其中任何一種疾病，那就要“恭喜”你了，因為早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)，防患于未然未嘗不是好事一樁！今天，我們就來和大家聊聊胰島素抵抗。為什么我會有胰島素抵抗呢？是我的糖吃多了嗎？發(fā)生的胰島素抵抗的原因，大致可以歸結(jié)為2大類：1.先天因素：比如遺傳性因素（家族性聚集、胰島素和代謝相關(guān)基因的異常）。2.后天因素：比如肥胖、運動減少、飲食過量、藥物誘發(fā)、某些疾病（糖尿病、心血管疾病、認(rèn)知功能障礙/神經(jīng)、退行性疾病、腫瘤、代謝綜合征、非酒精性脂肪性肝病等等）。舉例來說：★肥胖的病人，尤其是中心性肥胖的人，大量內(nèi)臟脂肪堆積，而內(nèi)臟脂肪比皮下脂肪有更強的脂解性，能產(chǎn)生大量的游離脂肪酸。這些游離脂肪酸可以增加糖異生，使胰島素輸出減少，同時細(xì)胞上的胰島素受體無法與胰島素有效結(jié)合，也會發(fā)生胰島素抵抗?！锼幬镎T發(fā)常見的是長期吃糖皮質(zhì)激素藥物的患者，如潑尼松龍的長期服用，或長期雌孕激素治療的患者，容易出現(xiàn)胰島素抵抗。★過多過度吃糖，“蜜罐子”里面長大當(dāng)然不太好，鼓勵均衡飲食結(jié)構(gòu)肯定利于胰島素對血糖的調(diào)節(jié)。醫(yī)生說我有胰島素抵抗，那是不是意味著我會得糖尿病呢？很多病人在就診時常常會有這樣的困擾：醫(yī)生說我有胰島素抵抗，是不是意味著我有糖尿病？是不是不能吃糖了呢？其實不然，胰島素抵抗只是表明體內(nèi)的糖代謝出現(xiàn)了異常，但沒有達到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不必過分的擔(dān)憂。但是，如果發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗卻不及時干預(yù)，胰島β細(xì)胞進一步發(fā)生不可逆的損傷，就可能發(fā)展成為II型糖尿病，還可能并發(fā)其他的高血脂等代謝性疾病，這才是我們需要避免的。從長遠(yuǎn)的健康管理來看，我們早篩查早干預(yù)，胰島素抵抗≠糖尿病，但我們不能讓胰島素抵抗發(fā)展為糖尿病！胰島素抵抗不是不能吃糖，是鼓勵健康飲食，低脂低糖低碳水化合物，管住嘴邁開腿。在這里，提醒大家要開始健康生活，身心健康才能長久獲益~

一天下午，一個姑娘38歲從外院的手術(shù)臺下來，坐在我面前簌簌的落淚。她絕望到只有眼淚。 我平息她的憂傷，讓她告訴我落淚的原因。她當(dāng)時的口氣我相信是過濾了很多遍了，依然帶著火藥味。 胡大夫:我被某醫(yī)院趕下手術(shù)臺了。嗚嗚X﹏X 胡大夫:我就是想問問本來費盡心血促出個把的卵，夜針也打了，手術(shù)臺也上了，我還沒給自己建設(shè)好莫怕的心理，醫(yī)生告訴我下來吧，來不及取了，卵都排了。我再問她為什么，她說找主管醫(yī)生去。我去找了，主管醫(yī)生說:卵巢差是你自己的事，找我也沒用。然后就不理我啦！我就想到您這問問為什么跑卵? 嗚嗚X﹏X，她哭啊，水漫金山。 我就聽著她訴說，她話里話外全是抱怨。人之常情，遇到困難先想對方。 我開口了。 取卵前卵排掉了，哪家生殖中心都會遇到。不一定完全是醫(yī)生的錯。有些時候，你的卵就像秋天的樹，一陣微風(fēng)都可以把要掉的葉子掃掉。這微風(fēng)甚至是一個呵欠！ 所以卵巢功能差是你要接受的因素之一，醫(yī)源性的問題你要這樣接受:相信每一個醫(yī)生都不會故意送個差結(jié)局給你。 她似乎平穩(wěn)了，紅著眼，堅強已經(jīng)露出尖尖角。38歲，她還要拼。即使她是秋天的樹，為最后一枚綠葉去拼。 我們的第一次交談，她從手術(shù)臺下來就跑到我這里傾訴，主觀感受太過對某醫(yī)院偏見。說實話，我怕她不是暫時的偏見而是偏執(zhí)。并沒有答應(yīng)她可以在我這里開辟第二戰(zhàn)場。 第二次，她來了，帶著口罩、帽子、太陽鏡。我推門進診室，門還沒全推開就出來了。因為我當(dāng)時懷疑我走錯了診室。那架勢她不是來看病的，是來接暗號的。護士說這個患者是找我的。我當(dāng)時頭搖得像撥浪鼓式的，連說了好幾遍:有沒有搞錯? 這姑娘摘下太陽鏡，眼腫得賽桃子。親切地喊我:胡大夫！胡大夫！ 我對聲音敏感，確定這只神獸是和我有過交集的。而她哈哈地笑著，解釋道:我剛做了雙眼皮，嚇著您了吧！ 嗯！手術(shù)臺比較上癮，下了取卵手術(shù)臺就去美容院手術(shù)臺了。差點整得我懵了。 接下來她向我理性呈現(xiàn)所有的治療經(jīng)過，卵巢儲備差評，是定性的。而且非常差。 中藥喝了一段時間，她的第二戰(zhàn)場鐵定要在我這里開辟。因為年紀(jì)帶來的時間成本緊迫，我們準(zhǔn)備開局。 月經(jīng)第二天她來了，卵巢狀態(tài)極差，我連自然周期方案都不能保證可以實施。她又開始水漫金山，剛做好的雙眼皮大眼睛立馬恢復(fù)桃子一樣腫。 哭啊！如果眼淚成河，第一個沖走的就是我！而我必須如三毛筆下的那棵樹。 “如果有來生，要做一棵樹， 站成永恒， 沒有悲歡的姿勢。一半在土里安詳， 一半在風(fēng)里飛揚， 一半灑落陰涼， 一半沐浴陽光。 ” 我說你一周后來找我，看看囊腫是否消失，新卵是否可以萌芽，萬事皆有可能。 一周后她來了，低著頭上檢查床，一邊低著頭一邊說她找了個心理醫(yī)生，她快不行了。我笑著告訴她，她很行，知道哪塊有問題，就說明有自愈功能。 就怕自己說我沒有毛病，我沒醉，那是真的病入膏肓了。 這一次，我們發(fā)現(xiàn)右側(cè)有一個非常好的卵子萌動了。雙側(cè)卵巢就只有這一個卵子。再追問右側(cè)輸卵管是通的。我立即決定監(jiān)測下去，指導(dǎo)同房。 她苦笑:胡大夫，不可能的，監(jiān)測快十年了，沒救的。 我給她講了一個卵巢功能差到極點，我監(jiān)測排卵成功的例子。 她傻笑:胡大夫，真得不可能，我們夫妻現(xiàn)在一做這個家庭作業(yè)就笑場，真沒救了。 她幽默的氣質(zhì)把小護士笑得岔了氣。 人在最困難的時候，請微笑，世界可能就笑了。 我強行發(fā)作業(yè)，她生無可戀的碰孕氣。 然后，又是在一天清晨，她回來了，滿眼是淚的擁抱我，雙眼皮在淚光的映襯下楚楚動人。 因為，她懷孕了。好幾次擁抱！她又一次水漫金山。 哭??！如果眼淚成河，第一個沖走的就是我！而我必須如三毛筆下的那棵樹。 “如果有來生，要做一棵樹， 站成永恒， 沒有悲歡的姿勢。一半在土里安詳， 一半在風(fēng)里飛揚， 一半灑落陰涼， 一半沐浴陽光。 ” 她的愛人特意來看我，兩鬢已如霜。一個堅實的握手，我感覺到他的真誠。 當(dāng)生命是期許，是努力，是絕望后的重生，是重生后的自嘲，是自嘲后再期許，再努力～無限的循環(huán)就綻放開她應(yīng)有的氣場，感恩讓她升華成生命中的極品。 我們相見幾月，華麗擁抱絕望。 你雖是一顆秋天的樹，緣分還是找到了屬于你的那枚有生機的綠葉，我決心來生也做一棵樹，站成永恒，沒有悲歡的姿勢。 我拍拍她的肩膀，恭喜她，并舉著拍過她肩膀的手，走入移植室。先不刷手，而是輕輕走到移植床前，和另外一個靜靜地等著我播種的姑娘說:give me five！ 我把波濤洶涌的好孕傳給下一個美麗的姑娘！ 希望大家都如此好孕！ 一首歌輕輕傳來: 我是一棵秋天的樹 稀少的葉片顯得有些孤獨 偶爾燕子會飛到我的肩上 用歌聲描述這世界的匆促 我是一棵秋天的樹 枯瘦的枝干少有人來停駐 曾有對戀人在我胸膛刻字 我彎不下腰無法看清楚 我是一棵秋天的樹 時時仰望天等待春風(fēng)吹拂 但是季節(jié)不曾為我趕路 我很有耐心不與命運追逐 我是一棵秋天的樹 安安靜靜守著小小疆土 眼前的繁華我從不羨慕 因為最美的在心不在遠(yuǎn)處

反復(fù)種植失?。≧IF）是指需要輔助生殖助孕的女性在移植胚胎后出現(xiàn)多次胚胎種植未成功的情況。一部分RIF患者經(jīng)過針對女性解剖結(jié)構(gòu)，內(nèi)分泌，遺傳因素，男性因素，感染及凝血的相關(guān)因素的篩查治療后部分患者獲得了成功。但仍有60%的患者經(jīng)過篩查后排除了上述疾病，使臨床醫(yī)生茫然無措。近年來研究發(fā)現(xiàn)許多患者存在免疫因素，而且針對免疫因素的干預(yù)治療在一定程度上提高了這部分患者的成功率。以下從幾個方面了解一下相關(guān)知識。 免疫因素在胚胎種植過程中的作用由于胚胎攜帶一半的父系遺傳物質(zhì)，胚胎的種植實則是一種半同種異體的移植，正常的妊娠狀態(tài)卻未被母體的免疫系統(tǒng)所排斥，這種現(xiàn)象是在胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育同步的基礎(chǔ)上母胎之間存在良好的免疫對話，識別胚胎后并不產(chǎn)生排斥反應(yīng)。免疫對話中發(fā)揮主要作用的是免疫細(xì)胞，它們包括自然殺傷細(xì)胞（NK），巨噬細(xì)胞（M），T細(xì)胞和樹突細(xì)胞（DC）。 NK細(xì)胞作用 在胚胎種植中促進滋養(yǎng)層細(xì)胞遷移侵襲，促進新生血管生成，子宮內(nèi)膜局部的NK細(xì)胞的低毒性為胎兒的存活提供保障。 M細(xì)胞（CD3+T） 由30%-45%的CD4+T細(xì)胞和45%-75%的CD8+T細(xì)胞組成，CD4+又可分為Th1、Th2、Th17和Treg等細(xì)胞亞群。Th1、Th17是促炎反應(yīng)因子，Th2、Treg是抑制炎癥因子。胚胎種植的早期滋養(yǎng)細(xì)胞的遷移侵襲需要產(chǎn)生適度的炎性反應(yīng)，但是如果炎性反應(yīng)過度又會啟動免疫排斥反應(yīng)，這時需要Th2、Treg抑炎因子發(fā)揮負(fù)向調(diào)節(jié)作用，促進子宮內(nèi)膜的脫?；脱苄律鷱亩古咛シN植成功。 免疫因素異常對反復(fù)種植失敗的影響NK細(xì)胞 大量研究文獻表明，RIF患者黃體中期子宮內(nèi)膜NK細(xì)胞數(shù)量及活性明顯高于可孕女性，可引起過度的炎性反應(yīng)，而部分患者的NK細(xì)胞數(shù)量及活性較正常女性呈降低趨勢，無法提供胚胎種植所需的適度的炎性反應(yīng)。Gavin Sacks教授研究表明除子宮內(nèi)膜NK細(xì)胞，外周圍血中的NK細(xì)胞，CD56dimNK細(xì)胞亞群及CD69+的活化NK細(xì)胞數(shù)量在RIF患者中明顯升高。部分研究證實外周血NK細(xì)胞毒性升高與RIF存在相關(guān)性。 T細(xì)胞 RIF患者較正?？稍信缘闹車蠺h1/Th2免疫反應(yīng)更偏向于Th1型的促炎反應(yīng)，此時周圍血中CD8+呈活躍狀態(tài)，TNF-αINF-γ等促炎因子增多，負(fù)向調(diào)節(jié)因子Treg顯著降低，以上結(jié)論Kwak-Kim教授及國內(nèi)相關(guān)實驗室已研究證實。由此可以看出部分RIF患者周圍血免疫反應(yīng)中T細(xì)胞的反應(yīng)傾向Th1促炎反應(yīng)。同時有部分患者表現(xiàn)為免疫不活躍，促炎因子水平過低。由于實驗研究入選條件及樣本數(shù)量的局限性，RIF患者子宮內(nèi)膜T細(xì)胞亞群的研究還相對較少，有待更多的數(shù)據(jù)論證。 M和DC 已有大量文獻報道M細(xì)胞和DC細(xì)胞與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或先兆子癇等妊娠并發(fā)癥存在相關(guān)性。研究顯示部分RIF患者周圍血中DC細(xì)胞組成比例失調(diào)發(fā)生促進Th細(xì)胞向Th1分化從而促進過度炎性反應(yīng)，但是M細(xì)胞和DC細(xì)胞對于RIF的影響研究還較少，還需要更多的研究證實。 免疫干預(yù)在反復(fù)種植中應(yīng)用及相關(guān)問題藥物方面 目前糖皮質(zhì)激素，環(huán)孢素A，免疫球蛋白等藥物應(yīng)用在排除常規(guī)因素導(dǎo)致的RIF患者，且免疫反應(yīng)傾向Th1促炎反應(yīng)的干預(yù)治療中不同程度提高了種植的成功率。 免疫細(xì)胞 有研究證實淋巴免疫細(xì)胞治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)Th1/Th2免疫失?？商岣呷焉锫实赗IF的研究較少，自體免疫細(xì)胞宮腔灌注，有研究顯示可提高RIF患者的著床率和臨床妊娠率，目前屬經(jīng)驗性治療。 細(xì)胞因子 粒細(xì)胞集落刺激因子宮腔灌注可改善薄型子宮內(nèi)膜，內(nèi)膜容受性，提高RIF的妊娠率。HCG宮腔灌注可顯著提高IVF輔助生殖患者的臨床妊娠率。 子宮內(nèi)膜搔刮術(shù) 對子宮內(nèi)膜NK細(xì)胞低水平或不活躍的RIF可提高胚胎妊娠率及臨床妊娠率，但仍需臨床研究確證。 序貫胚胎移植 是指按順序?qū)?/3天的受精卵及5/6天受精卵分別進行移植，有學(xué)者研究此方法較單純囊胚移植可提高RIF胚胎種植成功率及臨床妊娠率。目前存在指證不明等問題，仍有待進一步研究。 總結(jié)胚胎的種植成功需多方面因素共同作用，缺一不可，是在排除基礎(chǔ)原因，在胚胎與子宮內(nèi)膜同步發(fā)育的前提下的正常的母胎對話，這一對話過程中適度炎性反應(yīng)非常主要，不及和過之均可影響胚胎種植的成功，免疫細(xì)胞起著重要作用。值得注意的是存在免疫因素的RIF患者并非所有的免疫細(xì)胞均不正常，相同臨床表現(xiàn)的RIF患者的免疫細(xì)胞也存在個體的差異，免疫過度活躍和免疫不活躍的治療截然不同，對于RIF患者應(yīng)進行免疫項目的篩查，個體化有針對性的治療。根據(jù)患者個體化情況綜合分析謹(jǐn)慎的對患者進行分類分層次、分階段檢測和治療是非常必要的。 目前青島錦華醫(yī)院已開展了除基礎(chǔ)檢查，影響凝血相關(guān)因素的檢查外，還開展了關(guān)于子宮內(nèi)膜局部免疫細(xì)胞因子及外周血中免疫細(xì)胞因子的檢測，為存在免疫因素造成生育困擾的廣大女性提供完善、精準(zhǔn)、有依據(jù)的病因分析及干預(yù)治療，愿在大家共同的努力下，有夢想的人圓夢成功。 病例分析患者 女 38歲 2004年足月剖宮產(chǎn)一女孩，現(xiàn)健康。2013年因?qū)m頸病變行宮頸錐切術(shù)，2015年HSG檢查提示雙側(cè)輸卵管阻塞。2016年至2019年IVF-ET 8次種植失敗，2019年6月于我院行病因檢查及移植前干預(yù)治療，2019年10月IVF-ET種植2枚囊胚并于我院保胎，孕10周行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)，患者2020年5月孕35+4w剖宮產(chǎn)一男2600g活嬰，一女2850g活嬰，現(xiàn)健康。患者異常項目如下：抗β結(jié)構(gòu)域：24.8↑;A5:54.25↑;TNF-α:43↑;IL-10:6.1↑,NK細(xì)胞:13.8↑;NK細(xì)胞毒性靶效比1:50 : 15.16↑;1:25 :12.11↑,子宮內(nèi)膜局部免疫檢查:CD56：0.35%↓ ;CD 163：0.16%↓；CD1a：0.24%↓； CD8:0.05%↓ 參考文獻：黃春宇，曾勇，實用婦產(chǎn)科雜志，2018。

雖然是婦產(chǎn)科醫(yī)院，雖然面對的是一群生育困難的中青年女性，但我們發(fā)現(xiàn)竟然有越來越多的“富貴病”出現(xiàn)，而且越來越年輕化，如肥胖、胰島素抵抗/高胰島素血癥、糖耐量異常、血脂代謝異常、糖尿病、高血壓等等。大家可以自我對照一下，自己屬于哪一種？或?qū)儆谀膸追N？如果你有其中任何一種疾病，那就要“恭喜”你了，因為早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)，防患于未然未嘗不是好事一樁！今天，我們就來和大家聊聊胰島素抵抗。什么是胰島素？胰島素是指胰島β細(xì)胞分泌的一種降血糖的激素。它是我們機體內(nèi)唯一降低血糖的激素，是維持血糖水平平衡的“衛(wèi)士”，也是體內(nèi)唯一同時促進糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成的激素。當(dāng)我們攝入食物后，血液內(nèi)血糖水平升高，胰島的β細(xì)胞就會接到機體發(fā)出的“指令”，很快分泌出一定量的胰島素，讓它發(fā)揮出降血糖的作用；而當(dāng)血糖水平在胰島素發(fā)生適應(yīng)性降低后，胰島β細(xì)胞又會停止發(fā)出“指令”，胰島素不再發(fā)揮它的降糖作用，讓人體的血糖水平能維持動態(tài)平衡，不會發(fā)生低血糖。什么是胰島素抵抗？胰島素抵抗是一種病理狀態(tài)。它最經(jīng)典的定義是：正常劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常生物學(xué)效應(yīng)的一種狀態(tài)。主要表現(xiàn)為機體糖代謝對胰島素的敏感性顯著降低，從而導(dǎo)致血糖升高。為維持糖代謝的正常水平，糾正這種異常的“高血糖狀態(tài)”，機體“機智”地、代償性地分泌出大量的胰島素，從而引發(fā)繼發(fā)性高胰島素血癥，并由此導(dǎo)致一系列病理生理變化。就好比，本來讓血糖降低到5.6以下只需要1個單位胰島素，但對胰島素抵抗的人群來說，血糖降低到5.6以下需要2個單位或2個單位以上的胰島素。通俗的比喻就是，當(dāng)你身體健康的時候，你一只手能拎10公斤的東西；但當(dāng)你生病時，拎10公斤的東西就需要二只手了。

卵巢不排卵，很多人的第一個反映就是卵巢出現(xiàn)了問題，導(dǎo)致無法排卵。其實不然，卵巢不排卵原因是方方面面的。1.如果體內(nèi)染色體異?；蛘呤切韵侔l(fā)育不完全，就會導(dǎo)致女性不來月經(jīng)，就是我們所說的閉經(jīng)。既然是閉經(jīng)的狀態(tài)，就會導(dǎo)致不排卵問題。2.卵巢過早的衰老或者是卵巢有對抗性綜合征，一般發(fā)生在四十歲之前的女性，因為卵巢的部分功能的缺失或者是衰竭導(dǎo)致原發(fā)性和繼發(fā)性的閉經(jīng)，導(dǎo)致無法排卵。3.如果女性有多囊卵巢綜合征，就會出現(xiàn)閉經(jīng)或者是即使是來月經(jīng)，也會出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)的問題，導(dǎo)致雄激素分泌過多。這個是卵巢不排卵導(dǎo)致不孕的一個非常重要的原因。4.在月經(jīng)周期正常的時候，卵巢就會有部分的卵泡發(fā)育成為優(yōu)秀的卵泡。這些卵泡破裂后就會有卵子的產(chǎn)生，但是如果女性患有未破裂黃素化綜合征的話，就會導(dǎo)致卵泡無法破裂，進而無卵子產(chǎn)生。

薛某，87年生人，婚后未孕3年，行試管嬰兒助孕助孕治療，5次未孕，1次移植后宮外孕。進行免疫檢測，發(fā)現(xiàn)ANA 1:160, 抗β2gp1 54.8，NK 增高，維生素D缺乏。診斷：反復(fù)種植失敗，抗磷脂抗體綜合征，宮外孕術(shù)后分析：患者原發(fā)不孕的原因與自身抗體有關(guān)，自身抗體阻礙精卵結(jié)合，干擾子宮內(nèi)膜對胚胎的容受性。自身抗體，維生素D缺乏會引起外周血免疫細(xì)胞功能紊亂，激活NK細(xì)胞，導(dǎo)致免疫排斥，免疫攻擊。治療：阿司匹林，紛樂，維生素D，根據(jù)血值調(diào)整用藥。目前已過28周，孕期順利?？偨Y(jié)：反復(fù)種植失敗建議自身免疫檢測。根據(jù)病人的具體情況小劑量、短療程用藥，為了母嬰健康切勿濫用藥物。

李某，87年生人，原發(fā)不孕3年，查性激素，輸卵管均正常，檢測排卵一年，排卵正常未孕。進行生殖免疫相關(guān)檢測，發(fā)現(xiàn)抗β2GP-1抗體 76-189，狼瘡抗凝物質(zhì)（LA）39.3，維生素d降低，子宮螺旋動脈血流增高。診斷：原發(fā)不孕，抗磷脂抗體綜合征分析病情：患者原發(fā)不孕的原因與自身抗體有關(guān)，自身抗體阻礙精卵結(jié)合，干擾子宮內(nèi)膜對胚胎的容受性。自身抗體易引起高凝狀態(tài)，引起子宮血流供應(yīng)不足，影響受孕。治療：給予阿司匹林，羥氯喹，維生素D，治療2個月，2021.1.9順利懷孕。復(fù)查抗β2GP-1抗體 92，LA 34.3.加用強的松，低分子肝素隔日注射。目前胎兒發(fā)育良好。總結(jié)：原發(fā)不孕建議檢測自身抗體，排除免疫性不孕。孕前用藥2-3個月，孕后定期檢測血值調(diào)整用藥。