-
李群生副主任醫(yī)師 廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院 男性科 結婚后如果懷不上孩子千萬不要輕信游醫(yī)，也不要相信什么老中醫(yī)調理。做為一個男科大夫遇到太多太多這樣的病友了，折騰了幾年錢花了很多，耽過了青春，結果都是竹籃打水。正確的做法是：婚檢和孕檢（詳見其他文章）如果沒問題，一年沒有成功，肯定是哪一方有問題，到正規(guī)醫(yī)院檢查，男的到男科，女的到婦科，而不是到生殖中心，很多人對生殖中心都是天大的誤解，生殖中心只是給那些治療無效，迫不得已的人準備的。更不能相信什么老中醫(yī)調理，吃什么保健品。就像本例病友，老中醫(yī)調理兩年，花去幾萬，結果到男科這里一查支原體感染，嚴重的精索靜脈曲張，夫妻同時治療好支原體，做完手術，驅除病因然后再開中藥調理，吃了2個月的中藥老婆就懷孕了！如果支原體衣原體感染（詳見該文章），在開補腎生精的中藥等于火上澆油，精索靜脈曲張等等一系列問題也是如此，只有找出導致不育的病根再精確的治療，才是正確的做法。[鼓掌][謝謝][謝謝][謝謝]2020年01月20日
1846
0
0
-
翟志瑾副主任醫(yī)師 北京家恩德運醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 大家好，我是翟醫(yī)生今天門診上接診了兩位要二胎的高齡女性一位45歲一位47歲，嗯，他們老大現在都在讀高中，目前臨床上40多歲過來要二胎的女性很多可以理解這個年齡段人群有足夠的可以支配的時間和經濟基礎，但是呢，這個年齡段女性卵巢功能卻不是一個最佳的生育狀態(tài)，主要原因是因為高齡女性卵巢功能低下，卵子質量明顯的下降，而且精卵結合時胚胎發(fā)生非整倍體異常的幾率也是增加的這個就可以解釋為什么高齡的女性一般不容易懷孕，第二呢，是一旦懷上之后，孕早期發(fā)生胎停育自然流產的幾率是增加的孕中晚期，發(fā)現胎兒畸形兒的比例也是增加的，所以我們還是建議適齡生育。 要孩子需趁早。2020年01月16日2686
0
9
-
陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 在檢測男性生育能力的時候男科醫(yī)生經常讓患者進行抗精子抗體檢測。那什么是抗精子抗體？抗精子檢測有什么意義呢？關于抗體， 我們都知道打乙肝疫苗的目的就是為了獲得乙肝抗體，如果乙肝抗體轉陽性就意味著機體能 主動防范乙肝了，然而，抗精子抗體跟乙肝抗體是不ー樣的，它對人有百害而無一益，是您生育過程中一個潛在的冷殺手。 一.什么是抗精子抗體抗精子抗體是一個復雜的病理產物，男女均可罹患，其確切原因尚未完全明了。到底什么是抗精子抗體呢?男性的精子、精漿，對女性來說皆屬特異性抗原，接觸到血液后，男女均可引起免疫反應，產生相應的抗體，這個抗體就叫抗精子抗體！女性生殖道，特別是子宮體內的巨噬細胞，在AsAb陽性時便把精子當作“異物”識別并大肆進行吞噬。正常情況下，女性的血液中是沒有AsAb的，但在上述特殊情況下，女性機體對精子、精液這一抗原進行“自衛(wèi)”，“一家人不認識一家人”，引起免疫系統(tǒng)產生抗體。而在男性，則是自身產生“自衛(wèi)”，引起自己的免疫系統(tǒng)產生抗體，導致“自相殘殺”，使精子難以生存。男性和女性都會產生抗精子抗體，但是此抗體非抗體。男性的抗精子抗體是自身抗體，是人體免疫系統(tǒng)對自身某些抗原產生的抗體，是內部矛盾；而女性的抗精子抗體則是同種異體抗體，是人體免疫系統(tǒng)對其他個體的抗原產生的抗體，是外部矛盾。二．抗精子抗體的產生機制這是因為精子的宿命就是“漂泊于外”，因此從一開始，我們的身體沒有給精子頒發(fā)“身份證”。是的，精子在男性體內就是一個異物?？墒?，為什么正常情況下，精子并不會被免疫系統(tǒng)識別并攻擊呢？這是因為從精子的發(fā)生、發(fā)育到成熟，都是存在于一個隔絕于免疫系統(tǒng)的環(huán)境里。正常情況下，人體的免疫系統(tǒng)并不會接觸到精子，當然也就不會產生抗精子抗體了。將精子與免疫系統(tǒng)隔絕開來的系統(tǒng)就是著名的“血睪屏障”，這個屏障的存在保證了“精子”的絕對安全?？偟膩碚f凡是引起保護屏障破壞，引起抗原與免疫細胞直接接觸的機制都可以產生相應的抗精子抗體。主要機制有：1．“血睪屏障”。 “血睪屏障”存在于睪丸間質和血管間的一層緊密連接 的支持細胞，它的作用是能防止精液與機體免疫系統(tǒng)直接接觸，使免疫系統(tǒng)不能識別它，起到免疫抑制的作用。假如有某些原因導致“血睪屏障”被破壞了，這就糟糕了。當輸精管結扎或其他阻斷術后，輸精管堵塞，睪丸或附睪炎癥及外傷等情況下，血睪屏障遭到破壞時，活在“世外桃源”中的精原細胞、精母細胞、精子細胞和精子們都將暴露在人體的免疫系統(tǒng)之下。免疫系統(tǒng)也很無奈啊，怎么莫名其妙就跑出一群外來侵略者呢？沒辦法，開工干活吧！于是體液免疫系統(tǒng)開始針對精子產生特異性的抗體，這就是抗精子抗體；而細胞免疫系統(tǒng)開始攻擊、吞噬精子，甚至引起嚴重的睪丸炎癥，這就是變應性睪丸炎。常見的，可能損傷“血睪屏障”的原因包括生殖系統(tǒng)的炎癥、任何原因導致的睪丸損傷以及輸精管梗阻等。2.生殖道粘膜上皮屏障。在生殖道管道系統(tǒng)中（如附睪、前列腺管、 輸精管、精囊等）的管道內壁形成一層緊密的上皮細胞屏障。在正常情況下能防止精子與免疫系統(tǒng)發(fā)生免疫反應。屏障的破壞，如輸管結扎，精索靜脈曲張，生殖道感染，輸精管梗阻等造成血睪屏障和生殖道粘上皮屏障破壞，精子抗原和精漿抗原在生殖道的通透性增加，引起全身或局部的免疫反應，抗精子抗體形成。資料表明輸精管結扎后約60%男性會產生抗精子抗體；顯微外科輸精管吻合術可以使輸精管復通術的復通率達到99.5%，但致孕率僅為54%。3.精液中免疫抑制物的破壞。男性精液中含有多種免疫抑制物（如前列腺素， 酸性磷酸等）。這些免疫抑制物不但能保護精子在睪丸中不受破壞，而且能在精子進入女性陰道后保護精子免受女方的免疫排斥作用，有效完成精卵結合，胚胎著床。但是，在某些情況下，如生殖道感染，生殖道創(chuàng)傷等原因可誘發(fā)機體產生抗精子免疫抑制物抗體，阻礙了它的免疫抑制功能。機體對自身和外來抗原更加敏感，更容易產生抗精子抗體。三．抗精子抗體陽性的有什么表現？抗精子抗體陽性是很難被發(fā)現的，患者本身無特殊不適。男性往往因精子質量下降、活力減退、活率不達標，甚至出現大量的畸形精子時系統(tǒng)檢查時發(fā)覺。使一些看來健壯的男性在不知不覺中喪失了正常的生殖能力，盡管他們感到非常吃驚和無奈。而在女性，由于AsAb具有殺傷、吞噬、凝集和制動精子的作用，往往使精卵結合受到致命的“挫折”，真可謂“一陽”當關萬精莫開，精子進入女性生殖道便望而卻步。則出現不能正常受精、對精子產生排斥反應，即使懷孕，也常常會導致流產早產，使生育受到嚴重干擾。四．抗精子抗體的檢查方法關于ASAb的檢測方法很多，常用的方法有IBT(免疫珠實驗)、混合抗球蛋白反應(MAR)試驗、ELISA、精子凝集和固定試驗、放射性標記的凝集素試驗等方法。目前常見的是檢測男性精液和女性血液。檢測發(fā)現ASAb陽性后，往往需要進一步行精子-宮頸粘液穿透試驗以及性交后試驗（PCT）來確定ASAb的影響程度以及處理方案。五．抗精子抗體的檢查時間一般來說抗精子抗體檢查時間是沒有限制的，隨時可以檢查。但只是針對男性來說。女性則是最好在月經3-5天檢查；月經干凈3-5天做陰道鏡，動態(tài)數字化子宮輸卵管造影和陰道彩超，一般就可以確診。六．抗精子抗體的檢測人群1．不育男子： ①精子自發(fā)凝集；②有睪丸外傷、手術或活檢史； ③輸精管阻塞；④有輸精管吻合手術史；⑤有生殖道感染史（如前列腺炎、附睪炎）。2.不育婦女： ①性交后試驗異常；②原因不明的不育；③生殖道感染；④有肛交或口交史；⑤行IVF-ET多次失敗。七．抗精子抗體(AsAb)正常值正常人抗精子抗體為陰性：1. 試管-玻片凝集試驗;觀察10個高倍鏡視野(400×)，出現凝集的視野<5個2. 免疫珠結合試驗;每個高倍視野見到的免疫珠黏附到活精子數<2個3. 血清免疫熒光檢測：<1:10八．抗精子抗體(AsAb)臨床意義(1)抗精子抗體的出現及滴度升高無論在男性或女性，均可導致不育，因此抗精子抗體的檢測可以作為不育癥患者臨床治療及預后判斷的重要指標。(2)抗精子抗體因采用檢測方法不同，結果也不盡相同，通常不育癥患者血清中抗精子抗體檢出率為20%-30%左右，而在梗阻性無精癥病人中陽性率則可高達60%。 (3)不育癥患者血清與精漿中抗精子的Ig種類有所不同，血清中通常以IgG、IgM類AsAb為主;而精漿中則以IgG、IgA類AsAb出現較多。 (4)抗精子抗體亦可出現于其他原因所致的輸精管阻塞以及睪丸和附睪的損傷和炎癥。對抗精子抗體的陽性結果必須結合臨床加以考慮。九．抗精子抗體的危害最常見的后果是：讓精子相互粘連；我們知道精子想要完成任務，必須要跑得足夠快?？墒乾F在抗精子抗體通過抗原抗體反應讓精子們相互粘連在一起，就好象是把“短跑”變成了“二人三足跑”，精子的活動能力當然是大大下降了，結果就引起了弱精癥。當然，抗精子抗體可不止于此，它甚至還可能會破壞男性精漿局部免疫環(huán)境，增加反復流產的風險。①干擾精子發(fā)生，導致無精子或少弱精子。②抗體與精子相結合，抑制精子在男性生殖道內運行。③射出精子自身凝集。④精子在女性生殖道被制動，并被巨噬細胞吞噬，并且誘導女性對精子的免疫。⑤精子不能穿過宮頸黏液。⑥干擾精子與卵子的識別與受精。⑦干擾精子獲能與頂體反應。⑧干擾受精后的胚胎早期發(fā)育。因為在早期胚胎上也有精子抗原，女性子宮內有抗精子抗體的存在時會將胚胎識別為異物，最終將胚胎排斥出體外。簡而言之：就是會影響懷孕！影響懷孕！影響懷孕！十．抗精子抗體免疫診斷要點(一)癥狀與體征 免疫性不育癥的臨床癥狀與體征有時并不十分明顯。有的患者有外傷病史，或有生殖器官感染病史者可伴有相應的臨床癥狀與體征; 免疫功能低下者可在有免疫性不育的同時伴有其他免疫性疾病;有的患者可有局部手術病史可詢。(二)檢查 抗精子抗體的測定是用于本病的主要檢查方法，一般包括精子凝集法、精子制動法、混合抗球蛋白反應法、免疫標記法(包括熒光標記、酶標記和碘標記)等檢測方法。(三)診斷要點1、不育患育抗精子抗體檢測陽性者即可明確診斷。2、生殖器官外傷及手術史者可有明確的病史及體征可詢。3、前列腺炎、附睪炎、精索靜脈曲張所致者可有相應的臨床癥狀及體征，并可做相應的檢查。十一.抗精子抗體陽性的治療方法抗精子抗體陽性患者也無需太灰心，抗精子抗體陽性是可以治愈的！但是需要的時間一般較長，需要耐心和配合。常用的治療方法包括皮質激素抑制劑、精液洗滌、宮腔內人工授精（IUI）、體外授精-胚胎抑制（IVF-ET）和卵子胞質內單精子注射（ICSI）。① 隔離療法：在性生活時使用避孕套，不使精液接觸女性生殖道，不再產生新的抗精子抗體，從而使得體內抗精子抗體逐漸排出體外，濃度下降，不再造成對精子的制動及凝集，達到治療目的。這一過程較為漫長，一般隔離6-12個月，并且隨訪血清及宮頸粘液中的抗精子抗體滴度，待恢復正常后可能受孕。② 疫抑制療法：臨床多用腎上腺皮質激素，有局部使用，低劑量持續(xù)給藥，大劑量間歇給藥和沖擊給藥幾種方法。免疫抑制療法的目的是抑制體內免疫反應，使抗精子抗體滴度下降。如強 的松、地塞米松、甲基強的松龍等，一般約需連服3個月以上。受孕率在20%-45%之間。有研究表明采用潑尼松治療轉陰率為 81.58％。使用免疫抑制劑治療可能出現一系列的副作用，建議慎重使用。③ 炎癥治療對于一些由于生殖道細菌污染引起的抗精子抗體陽性的患者，在去除病因、消除炎癥后抗精子抗體可轉陰性。④ 中醫(yī)辨證療法：在經過臨床探索及總結，中醫(yī)治療免疫性不育積累了許多經驗，有一定的優(yōu)勢。常用的有滋陰補腎法、清熱解毒法、活血祛瘀法、利濕化濁法、健脾祛痰法等多種。⑤ 人工授精或體外受精技術：人工授精可以通過體外精液處理去除大部分抗精子抗體，同時收集到更多優(yōu)質的精子注入女性生殖道。對于想早點生育的夫妻來說不失為一個好的選擇！2020年01月15日10004
0
4
-
趙家勝主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 內分泌代謝科 門診來了一位35歲年輕的媽媽，結婚10年，已經有了一個5歲的女兒，這幾年趕上了國家放開二胎的好政策，準備再生一個，可自從第一胎生產以后，身體就像吹了氣球一樣開始變圓，大姨媽老是不準甚至不來，懷上二寶的心愿也久久未能實現，在朋友的提醒下來到了內分泌專家門診。乍一看這位年輕的媽媽體型屬于肥胖的那一種，體檢發(fā)現面部和頸、胸部好多痤瘡，口唇周圍還長了胡須，體毛也比較濃密(與雄激素增多有關)?；灲Y果顯示空腹血糖、血脂均偏高，血清胰島素水平和睪酮等雄激素水平也明顯升高。大家都知道，胰島素是體內唯一降血糖的激素，該患者胰島素水平高，按道理講血糖應該是低的，但她的血糖不僅不低反而偏高，說明患者存在胰島素抵抗，也就是說她體內的胰島素降血糖的效率下降。另外，盆腔B超還發(fā)現“雙側卵巢呈多囊改變”，結合病史考慮患者得的是“多囊卵巢綜合征”，正是它導致了她未能如愿懷上二胎。那么，什么是多囊卵巢綜合征呢?顧名思義，它是指育齡期婦女卵巢上雖然長了很多個卵泡(每側至少在12個以上)，但這些卵泡個子比較小(2-9mm)，一般不超過1cm，老是長不大，不能發(fā)育成熟，沒有優(yōu)勢卵泡形成，也就排不了卵，受不了精，故而懷不上孕。在我們的印象當中，以前生個娃就像家常便飯一樣容易，如今要個孩子咋就比登天還難呢？眾所周知，城市化、工業(yè)化促進人類文明進步的同時也帶來了環(huán)境污染、生活節(jié)奏加快、心理壓力加大，吸煙、飲酒和咖啡、多食和久坐不動或者過度節(jié)食等不良生活習慣嚴重影響生殖能力；晚婚晚育和計劃生育政策、育孩成本上升等因素使得生育意愿下降。據不完全統(tǒng)計，目前女性不孕不育比例高達30%，令人堪憂，其中肥胖引起的多囊卵巢綜合征和消瘦引起的下丘腦性閉經是造成育齡期婦女不孕不育最常見的原因。到底是什么原因導致多囊卵巢綜合征的呢？總體來講二個原因，一是在遺傳背景的基礎上由于環(huán)境因素的改變(如環(huán)境污染、精神壓力過大等)導致下丘腦功能紊亂，卵巢的功能是受下丘腦和垂體指揮和調控的，上級的下丘腦功能失調勢必引起下級的卵巢的功能紊亂和卵泡發(fā)育障礙，從而表現為月經失調、不孕不育。第二個原因是由于生活方式的變化，比如能量攝入過多，超過了人體的需要，多余的能量則以脂肪的形式儲存起來，隨后體重增加甚至肥胖，肥胖導致胰島素抵抗和代償性高胰島素血癥，胰島素能增強卵巢合成雄激素的能力，高雄激素血癥進一步加重卵巢功能紊亂，表現為排卵障礙、月經失調和不孕不育，同時雄激素增多還會引起痤瘡、多毛等皮膚美觀問題。除此以外，胰島素抵抗和代償性高胰島素血癥還會引起肥胖、高血壓、高血脂、高尿酸等多種代謝紊亂，早期血糖還能維持正常，久而久之，當胰島β細胞不堪重負，分泌胰島素的能力下降時，血糖開始升高，糖尿病就發(fā)生了。由此可見，多囊卵巢綜合征不僅僅是個皮膚美觀問題和生殖問題，同時也是個代謝問題，而且伴隨終生。另外，如果長期不來月經，子宮內膜一直處于雌激素刺激作用之下，發(fā)生子宮內膜癌的風險顯著增加。多囊卵巢綜合征的治療首先要基于每個人不同的需求，因此治療一定是個體化的。其次，它涉及到皮膚美容、生殖生育、內分泌代謝等諸多方面，因此需要多學科合作。再者，患者的代謝紊亂、心腦血管意外及腫瘤的風險始終存在，因此需要終身隨訪。生活方式干預是每個患者都必須堅持的，而且貫穿在治療始終，肥胖者應積極減重。飲食方面應咨詢營養(yǎng)師，超重或肥胖者應限制熱量攝入。運動鍛煉貴在堅持，三天打魚兩天曬網是肯定達不到減重的效果的。要求每天30-45分鐘中等強度有氧運動，每周至少5天，目標是降低體重，體重哪怕減少5-10%，就能帶來明顯的益處：雄激素水平下降、月經恢復、受孕率增加、代謝和心血管風險降低。藥物方面被證明有效的包括：二甲雙胍能有效改善胰島素抵抗和糖代謝、同時能降低雄激素水平、促進排卵和增加受孕機會。脂肪酶抑制劑－奧利司他通過減少腸道脂肪的吸收達到一定程度的減重作用。新型減肥藥，胰高糖素樣肽受體激動劑－利拉魯肽能有效減重，同時能降低雄激素、恢復月經。嚴重肥胖者，唯一有效又不容易反彈的方法就是減重手術，手術不只是縮小了胃的容積，更重要的改善了胃腸道的微生態(tài)和激素的分泌。袖狀胃切除是最常采用的手術方式，腹腔鏡微創(chuàng)操作，損傷小、恢復快、并發(fā)癥少。如果治療僅僅以緩解痤瘡、多毛等雄激素過多癥狀為主，首選炔雌醇環(huán)丙孕酮(達因３５)。達因３５每片含３５微克乙炔雌二醇，因此取名為達因３５，另外還含有２ｍｇ醋酸環(huán)丙孕酮。達因３５用法：每日１粒，共服２１粒后停藥，等待月經來潮，月經干凈后開始第二個周期，如此周而復始。達因３５能有效減輕多毛癥狀，還能恢復月經，此外還可以起到避孕和防止子宮內膜癌的作用。它的缺點是對代謝沒什么益處，發(fā)生血栓的風險增加。如果以恢復月經為主，可以采用下列幾種方法：1．周期性孕激素治療。適合有一定水平雌激素者，每個月經周期的第1-2天開始服用孕激素共10天。2．低劑量短效口服避孕藥－達因35，用法同前。3．雌孕激素周期序貫治療。比如克齡蒙，前１１天每天服用１粒白片（每片含戊酸雌二醇２ｍｇ），后１０天每天服用１粒橙紅色片（每片含戊酸雌二醇2mg及醋酸環(huán)丙孕酮1mg）。如果長久不來月經或持續(xù)陰道出血，應到婦科就診進行子宮內膜超聲或活檢。如果以受孕為目的，在改變生活方式和減輕體重、改善代謝的基礎上，規(guī)律使用促排卵藥，首選克氯米芬或來曲唑，次選促性腺激素。如果仍然不能受孕，需要到生殖醫(yī)學中心進行體外受精-胚胎移植。多囊卵巢綜合征的治療不僅要關注當下，更要著眼于未來。遠期的目標是糾正肥胖、糖尿病、高血壓、血脂異常等多種代謝紊亂，從而減少心腦血管意外，同時還要防止子宮內膜癌的發(fā)生。每位患者均要詢問有無吸煙、睡眠呼吸暫停等病史，體格檢查特別關注體重指數、腰圍、血壓，定期監(jiān)測血糖、糖化血紅蛋白、胰島素、血脂譜等代謝指標。生活方式改變和二甲雙胍為基礎治療措施，減輕體重是關鍵環(huán)節(jié)，減少并發(fā)癥、延年益壽、提高生活質量是最終的目標。作者簡介：趙家勝，男，53歲。主任醫(yī)師，同濟大學附屬同濟醫(yī)院內分泌科副主任，內分泌科二病區(qū)主任；上海市醫(yī)學會內分泌專科分會委員，腎上腺學組副組長；上海市醫(yī)學會糖尿病?？品謺庵苎芗白悴W組副組長。擅長糖尿病，垂體、腎上腺、甲狀腺、甲狀旁腺、性腺等經典內分泌疾病，水電解質和酸堿平衡紊亂以及代謝性骨病等多種疾病的診治。在內分泌代謝疾病疑難危重癥的救治方面積累了豐富的經驗，并主編了《內分泌代謝急癥-實例分析》(人民衛(wèi)生出版社)；在原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤等內分泌性高血壓的診治方面也形成了一定的特色并獲得了多項省部級課題資助，發(fā)表相關論文多篇。曾先后獲得同濟醫(yī)院首屆青年崗位能手、同濟名醫(yī)和上海市用戶滿意服務明星等稱號。門診時間：周一下午特需門診；周二下午專家門診。2020年01月05日1737
0
1
-
張頔主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 生殖中心 臨床上經常出現年輕貌美，精明干練，不明所以的30多歲女性患者前來就診，云淡清風的講之前一直不想要孩子，現在想備孕了…… 做B超卵巢里竇卵泡沒幾個，AMH 0.05 ng/ml（正常值3）。 再問手術史，兩年前做了雙側卵巢巧克力囊腫剝除術，后來一直避孕二人世界來的。 這時我的內心會咯噔一下， 姐姐妹妹們，還不抓緊生娃么？ 娃還沒生， 卵先沒了， 這就相當于人還沒死，錢先沒了， 你老公等你卵巢也不等你啊， 卵巢不等你你老公還會繼續(xù)等你么？ 老公這個物種，年輕時想要二人世界,年老了卻想要兒孫滿堂。 年輕時你能陪他二人世界，年老了你能給他兒孫滿堂么？ 你不能，因為你的卵巢不能。 而被子宮內膜異位癥破壞過的卵巢，會提前不能。 蔡姐姐 原諒又揭您傷疤，希望您的例子能警醒目前更多年輕女性！ 什么是子宮內膜異位癥盆腔子宮內膜異位癥是婦科生殖醫(yī)生的常客， 從字面上理解就是子宮內膜移動了，不在自己該在的地方從而形成臨床病癥。 本應呆在子宮里的內膜不在家好好呆著，非要在盆腔里到處亂晃。 晃到卵巢里就形成巧克力囊腫， 晃到腹膜上就形成腹膜型內異癥， 晃到子宮直腸凹，膀胱，腸管上以及其他器官就行成深部浸潤型內異癥。 內異癥臨床癥狀主要是痛經，慢性盆腔痛及不孕。 育齡期婦女3-10%患有內異癥，而內異癥中高達30%-50%合并不孕癥，所以內異癥可以說是不孕患者的眼中釘，肉中刺！ 內異癥在盆腔里普遍培養(yǎng)，重點選拔，是個放蕩不羈愛自由的浪子，身份已坐實。 但他誰都不care么？ No，他是性激素依賴性疾病，他care雌激素，雌激素是他不得不愛的一生所愛，內心向著雌激素，而身體卻雨露均沾，這就是渣男的愛。 種植到盆腔各個部位的內膜都是隨著卵巢激素周期性變化而生長，浸潤，反復出血，形成結節(jié)與包塊，導致疼痛與不孕。 所以不羈的浪子會喜歡絕經老阿姨么？ 當然不會。 內異癥造成不孕的因素1解剖因素 不羈的浪子到處種植，粘附，所到之處全部粘個遍， 所以內異癥朋友們， 可以想象您的盆腔成了啥個樣子， 他擾亂了您固有的解剖結構。 輸卵管不再是那個順暢的管，而是迂曲僵硬的管； 卵巢不再是那個小巧精致的巢，而是不知道和誰黏成一坨的丑八怪。 所以打亂解剖結構導致不孕是他不可逃脫的一宗罪。 2免疫因素 內異癥患者的盆腹腔微環(huán)境發(fā)生改變，細胞生長因子，炎癥細胞水平異常，這些都可能是導致不孕的原因。 而這些因子異常對輸卵管功能，卵母細胞成熟，受精，胚胎形成均有不同程度的影響。 腹水中升高的IL-6，IL-8具有胚胎毒性，也不同程度降低患者生育力。 所以破壞盆腔微環(huán)境是他導致不孕的二宗罪。 3卵巢功能 內異癥會通過破壞始終陪伴卵子的顆粒細胞來造成卵母細胞成熟障礙。 內膜異位到卵巢里，隨著月經周期反復出血逐漸形成巧克力囊腫，囊腫變大侵蝕正常卵巢組織，造成卵巢功能低下。 所以降低卵巢功能是他導致不孕的三宗罪。 針對內異癥的三宗罪，不孕患者將何去何從腹腔鏡手術是診斷內異癥的金標準，針對內異癥的輕中重分級有相應的評分標準，但都是根據術中所見來評估。 與生育相關的就是內異癥生育指數 （endometriosis fertility Index，EFI）， 是基于病史和手術發(fā)現結果，是目前唯一能夠準確預測生育結局的分類系統(tǒng)。 該系統(tǒng)結合了年齡、現病史、既往史和手術發(fā)現，并包括了rAFS 內異癥病灶評分 ，總體rAFS 評分以及術者對雙附件的功能性評分。 根據評分及患者個人情況，分數高的可考慮術后備孕3-6個月，如未受孕可考慮輔助備孕；分數低的則建議積極輔助備孕。 而作為以盡快懷孕為主要訴求的疑診內異癥的不孕患者，是否手術？先輔助備孕還是先手術？則需全面評估： 包括年齡,卵巢功能，臨床癥狀，輔助檢查等等，因人而異，因“地”（子宮內膜）制宜。 總之，專業(yè)的事交給專業(yè)的人，來上海市第十人民醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，讓生殖醫(yī)生終結您的不孕之旅！2019年12月26日2355
0
3
-
喬潔主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 內分泌科 小劉已經結婚3年，因為不孕不育到輔助生殖科就診，醫(yī)生詳細詢問病史后發(fā)現，小劉的問題不僅在生育方面。經激素檢測，發(fā)現小劉的垂體激素：卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）水平很低，睪酮水平基本在兒童的水平。因此，輔助生殖科醫(yī)生把這位患者轉診到內分泌科。在內分泌科就診時患者回憶說，在中學的時候，別的同學都有變聲的時候，他還是聲音比較尖細，青春期以后沒有明顯的變聲，也沒有喉結發(fā)育，毛發(fā)生長和陰莖發(fā)育都不明顯。由于父母文化程度所限，沒有引起足夠的重視。中學畢業(yè)以后，小劉由于不喜歡運動且喜歡高能量飲食，體重增加明顯。曾在當地男科醫(yī)院就診，間斷服用了一些“十一酸睪酮”，自己覺得效果并不理想。近幾年長期在電腦前伏案工作，體重增加近30公斤?；楹笠驗樯?，才前來就診。當醫(yī)生詢問小劉嗅覺如何的時候，他很肯定地說自己嗅覺不好，一直認為是“鼻炎”在作怪。難道“聞不出”和“不能生育”也有關系嗎？針對這個問題，內分泌科對他進行了GnRH等激素的興奮試驗以及垂體和嗅球嗅溝的磁共振，發(fā)現他雖然垂體發(fā)育尚可，但是嗅球和嗅溝的形態(tài)有著明顯的缺陷。至此，小劉臨床可以明確診斷為卡爾曼綜合征，通過分子診斷科的進一步基因檢測，發(fā)現他存在相關基因FLRT3基因的大片段缺失。什么是卡爾曼綜合征？對這種疾病的研究，可以追溯到1856年。當時，一位西班牙的病理學家在做病理尸體解剖的時候發(fā)現有一位40多歲的男性第二性征沒有發(fā)育，睪丸很小，同時在病理解剖的時候發(fā)現他的嗅球非常小。西班牙病理學家把他的這種研究現象向醫(yī)學界做了一個描述性報告；但沒有引起廣泛重視。直到1944年，美國遺傳學家卡爾曼發(fā)現了三個家系，這些家系里的人都有嗅覺的問題，同時外生殖器不發(fā)育。目前，國際上還是以美國的這位遺傳學家的研究為依據，把這種疾病稱為“卡爾曼氏綜合征”。人體的性別包括染色體性別、性腺性別和社會心理性別三個層面。剛出生的嬰兒具有的初始性別，依賴于胚胎期的性激素分泌。人體的第二性征發(fā)育，則需要下丘腦-垂體-性腺軸的完整作用，而青春期的啟動，需要司令部下丘腦的指令；確切地說，是下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）神經元的脈沖分泌。如果這種下丘腦的神經元發(fā)育缺陷，會導致青春期的“開關” 不能打開，患者不會有自發(fā)的青春期發(fā)育，更不會有生育能力；而下丘腦的GnRH神經元的遷移往往伴隨這嗅球神經元的遷移，所以卡爾曼綜合征的患者往往伴有嗅覺的缺陷和遲鈍?？柭C合征雖為罕見病，發(fā)病率病并不低。女性患者主要為原發(fā)性閉經，青春期無乳房發(fā)育等；也有些患者會伴有唇腭裂或者先天性耳聾等情況，30%患者會有家族遺傳史。也有部分患者僅僅出現第二性征的發(fā)育缺陷而嗅覺良好，這種情況醫(yī)學上稱之為“低促性腺激素性性腺功能減退(IHH)”?？柭C合征的診斷和治療可喜的是，現在由于家長的普遍重視，多數患者能夠在青春期前后來就診，可以及時進行治療和相關監(jiān)測，大大改善疾病的預后。然而，作為成人內分泌科，我們也遇到不少像小劉這樣的患者，耽誤了治療的時機；也有患者，在其他的?？漆t(yī)院輾轉就醫(yī)，被擬診為”克氏征“，查了多次的染色體核型，但沒有得到及時的診治。有的患者間斷采用性激素的治療，雖然部分促進了性征發(fā)育，性腺發(fā)育和生育潛能的問題并沒有解決。一些女性的卡爾曼綜合征或IHH患者，可能僅僅采用了人工周期的治療，使月經來潮，但對卵巢發(fā)育和未來的生育并沒有幫助。值得注意的是，長期的性激素水平低下，除了容易導致體重增加，糖脂代謝紊亂和脂肪肝，還容易導致骨質疏松等問題，另外患者的心理發(fā)育也會受到影響。因此，對于孩子說“聞不出”的時候，家長請關注一下孩子的發(fā)育問題；如果孩子超過16歲，男孩沒有變聲，女孩沒有乳房發(fā)育。月經來潮；或者18歲以后還在持續(xù)長高等；說明他/她的下丘腦-垂體-性腺軸出了問題，應該進行全面的內分泌功能評估。目前對于這類疾病，最好的治療方法使用GnRH泵的治療，可以使男性和女性患者完全有機會獲得正常的生育能力；而采用hCG和hMG聯(lián)合的雙促治療，對部分患者也有一定的療效。這類疾病的MDT診療目前，由于醫(yī)學各個專業(yè)的發(fā)展速度很快，每個專業(yè)對于疾病診治的側重點和理念也有不同。對于像卡爾曼綜合征等疾病的患者，由于患者就診年齡不同，多數患者往往不是在內分泌科首診。這時，需要打破以往傳統(tǒng)的“一對一＂診療模式，根據患者不同的年齡特點，在全面評估的基礎上，明確這類患者是可以藥物治療的；而具體采用哪種激素的替代方案，需要根據患者的具體情況，垂體和性腺內分泌的儲備功能等，進行全面衡量。經過長期的溝通和精誠合作，我院已建立了針對性發(fā)育異常的MDT團隊；包括整復外科、泌尿外科、內分泌科、婦科、輔助生殖科、分子診斷科、超聲科、檢驗科和放射科等等緊密合作，定期舉辦義診及病例討論，各科室的專家根據各自學科特長，協(xié)商討論，共同為患者擬定長期治療和隨訪方案，逐漸探索出適合性發(fā)育異常疾病的多學科診療模式?？柭C合征和IHH也是屬于性發(fā)育異常范疇的疾病，也是目前對于性發(fā)育異常，采用激素治療效果最好的疾病。如果患者能夠早期就診，及時重視，相信在我院MDT團隊的努力下，會有一個較為滿意的預后。作者：喬潔 九院內分泌科文匯APP刊用2019年12月22日2656
0
0
-
2019年11月05日988
0
0
-
陸小溦副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 備孕無果時，準爸爸準媽媽們常常非常焦慮，求諸種種方法想要快速懷孕，殊不知懷孕的概率和心態(tài)有很大關系。各種緊張焦慮的情緒會大大增加懷孕的難度——工作繁忙、定時定點計劃懷孕的壓力緊張；奔波于各大醫(yī)院和求子圣地的迫切急躁；四處求醫(yī)后時間、精力、金錢幾乎耗盡的傷心失望；害怕上醫(yī)院、“我不做造影我不做試管”的恐懼預設……有時候，這些消極的心理狀態(tài)才是“懷孕難”的根源。 為什么不良的心理情緒和生活狀態(tài)會導致“懷孕難”呢？這是因為，心理情緒能通過多種機制影響男女雙方生殖功能的方方面面，具體有以下幾點： No.1 影響生精長卵、月經周期 精神過度緊張時，會抑制下丘腦-垂體-性腺軸的正常工作，影響正常節(jié)律，導致沒有正常排卵或精液質量下降，造成女性月經周期紊亂、男性少弱精。 No.2 影響卵巢功能 卵巢儲備屬于消耗型，其功能的減退不可逆。緊張焦慮的情緒、睡眠質量不佳，會加速卵巢儲備的消耗，影響卵子生成，降低卵子質量。 No.3 影響精卵、胚胎發(fā)育 情緒緊張焦慮、睡眠不好會影響精卵發(fā)育正常過程，降低精卵質量，進而影響到胚胎質量。曾有患者第一個試管月促排取7個卵僅獲1枚可用胚胎，而間隔一個月同樣取7個卵卻有6枚可用胚胎。這位患者自己是這樣總結經驗的：“第2次不緊張了，老公也哄著我，沒有讓我生氣?！? No.4 影響胚胎著床 精神緊張會影響輸卵管的正常工作、引起子宮異常收縮，降低懷孕率，甚至增加宮外孕風險。相反，情緒穩(wěn)定、睡眠充足會使孕酮分泌增多，減少子宮和輸卵管的異常蠕動，增加胚胎著床率、減少宮外孕風險。 No.5 影響胎兒發(fā)育 早孕三個月內胎兒未穩(wěn)，焦慮狀態(tài)增加流產風險。曾有這樣一個遺憾的例子，一位已經B超確認宮內早孕活胎的準媽媽，因為半夜和老公吵架、情緒激動而自然流產。而中晚孕的不良情緒可能減緩胎兒發(fā)育，誘發(fā)早產。 那么，該如何通過調整心理情緒狀態(tài)，增加備孕成功率呢？ No.1 保證正常生活作息，平和地接受現狀 規(guī)律生活、適當運動、合理飲食有助于穩(wěn)定情緒，提高精卵質量，降低胚胎停育自然流產風險；但是不宜大補特補，以免超重導致內分泌紊亂。 No.2 把備孕當“副業(yè)”，而不是“主業(yè)” 備孕不是生活的全部，可以適當放緩工作節(jié)奏，但不必全職備孕。即使辭職，也可以做時間安排相對自由的工作，或者多多學習、自身充電。家人朋友也要盡量避免過度關心，增加夫婦的壓力。 No.3 不影響原有的家庭生活節(jié)奏和質量 備孕期間不適合長途旅行。可以進行短途旅行、徒步、看演出、參觀藝術展等，有益身心，陶冶情操，利于夫妻感情的升溫。 但是，如果發(fā)現不良的心理情緒無法通過自身力量快速調整，那么就要盡快尋求專業(yè)心理醫(yī)生的幫助。如果出現失眠早醒、腹瀉、厭食、身體疼痛等不適癥狀，持續(xù)2-3周以上，或者漢密爾頓抑郁量表、癥狀自評量表SCL90等自評得分超標，就應該趕緊就醫(yī)。 很多人把生殖中心片面地理解為做“試管嬰兒”的地方，然而實際上，生殖中心醫(yī)生的職責是幫助所有求診的夫婦懷好孕。生活方式建議、門診監(jiān)測排卵、宮腔內人工授精、試管嬰兒助孕都在該范疇里。而不孕的夫婦在就診時，除了要遵從醫(yī)生的治療方案，也要接受醫(yī)生的心理調整建議，保持一個良好的情緒，這樣往往能幫助自己更好地懷孕。 陸小溦2019年11月01日3903
4
18
-
王華偉 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 生殖遺傳科 大家好，跟大家分享一下呃年齡過大，對生育的影響的一個呃原因，呃，首先一點呢，就是年齡過大呢，會導致女方卵子的質量偏變差，而男方的精子質量也會變差，而較差的精子和卵子結合起來形成的胚胎的質量肯定是差的，這是其中第一方面的原因，第二呢呃，隨著年齡的增大，女方的子宮內膜環(huán)境的容受性會變得越來越差，越來越不適合這個胚胎的著床和發(fā)育，同時呢，會增加這種流產的一個概率第三呢，隨著年齡增大呢，呃，這個精子和卵子形成過程中容易出現染色體異常的概率會增加很多特別是女性，這個42歲以后他這個行程213題的概率會明顯要高于呃，年輕女性，因此呢，呃這個孕期的生孩子要盡早第四呢，就是年齡過大的時候會增加母體這種呃孕期的各種風險性認識你，高血壓糖尿病啊，早產的風險死胎的風險等等，所以要生育孩子要盡早。2019年06月14日11121
0
12
-
2019年06月09日3369
0
10
不孕不育相關科普號
張浩醫(yī)生的科普號
張浩 副主任醫(yī)師
廣州市第一人民醫(yī)院
婦產科
9803粉絲52.8萬閱讀
張副興醫(yī)生的科普號
張副興 主治醫(yī)師
浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院
生殖中心
963粉絲59.3萬閱讀
張曉明醫(yī)生的科普號
張曉明 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院
中醫(yī)科
246粉絲2.9萬閱讀