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范慧之副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 婦科 初診病人我一般是不隨便開藥的，第一個周期先做B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，有的病人就會拿出以前在其他醫(yī)院做的B超單給我看，并一再強(qiáng)調(diào)她的卵泡能夠長大的，我往往會堅持要她來我們醫(yī)院做一個周期的B超監(jiān)測，我不但要看卵泡的大小，我還要看卵泡發(fā)育的質(zhì)量，一般醫(yī)院的B超單只有文字描述卵泡的大小和子宮內(nèi)膜情況，我們醫(yī)院不但描述卵泡大小和內(nèi)膜情況，還有一張照片，我主要是要看照片。好多病人卵泡的大小是達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)了，但是我看照片就會發(fā)現(xiàn)卵泡的質(zhì)量不好，往往這種情況的卵泡是很難受孕的。有些病人往往有一個誤區(qū)，認(rèn)為看B超監(jiān)測報告很簡單，只要在網(wǎng)上發(fā)一個貼問一下就知道卵泡發(fā)育的是否好，不需要掛號找醫(yī)生看了。其實B超后找醫(yī)生看一下是很重要的，1、醫(yī)生會根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整用藥。2、指導(dǎo)性生活時間。3、如果需要打針促排，我是一定要看一下病人的宮頸粘液（就是大家平時說的“拉絲”）。4、在做婦科檢查的時候我往往還會做一件事情，就是給病人把陰道里的白帶檫干凈，這樣有利于精子的穿入。5、有的病人子宮位置不好，我會順便給她糾正一下，并告訴她性生活后如何使精子穿入（絕對不是大家所說的倒立）。2011年02月08日
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賈中芝副主任醫(yī)師 常州市第二人民醫(yī)院 介入放射 導(dǎo)致不孕不育的原因極其眾多，總體上來講由妻子單方面造成的不孕占50％，男性單方面的原因占30％，雙方共同的原因占20％。正常生理情況下夫婦同居，未采取避孕措施，有正常的性生活，每個月受孕的機(jī)會為20%，半年懷孕的機(jī)會為70%，一年懷孕的機(jī)會為80%，若超過一年以上未采取避孕措施而不孕醫(yī)學(xué)上稱為不孕癥，應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查，也就是說一對夫婦什么生育問題都沒有也不是任意哪個月想懷孕都能如愿以嘗尚的，但如你結(jié)婚較晚，年齡較大，想急于懷孕，可提前到婚后半年進(jìn)行相關(guān)檢查，需要注意的是有很多夫婦婚后一兩個月沒懷孕或雖結(jié)婚時間較長，但解除避孕時間較短，就急病病亂求醫(yī)進(jìn)行一此完全沒必要的過度檢查反而有可能帶來一系列的本不應(yīng)有的問題。 由于男性的生育力檢查即簡單又方便，無痛苦，無損傷，花錢又少，所以不孕不育檢查就首先檢查男性，先檢查男性內(nèi)外生殖器發(fā)育是否正常，如果生殖器生育檢查無異常，性功能正常，下一步男方首先做精液檢查。如果精液檢查正常，基本上可排除男方造成不育的可能，則可從女方著手找原因。 查出丈夫無生精能力，不需再查妻子 如果精液檢查結(jié)果是無精子，接下來需做睪丸活檢。如果睪穿活檢結(jié)果是無生精能力，則說明是男方?jīng)]有生育能力，不需要繼續(xù)做其他檢查。如果睪穿活檢檢查睪丸內(nèi)存在有精子，可能為輸精管道堵塞，可進(jìn)行輸精管造影檢查。 女方檢查遵循“漸進(jìn)式、排雷法” 導(dǎo)致女性不孕的原因相當(dāng)?shù)亩?，就診時也只能是由簡到易、再有絕對到相對漸進(jìn)式地做檢查，需要說明的是如患者無明確指征：如生殖器畸形，閉經(jīng)或月經(jīng)周期極不規(guī)則，即往有過生育方面的手術(shù)史等，需在婚后一年以上未采取避孕措施有正常性生活而不孕或待孕一年以上不孕方可進(jìn)行有損傷性的檢查，因醫(yī)療是把雙刃劍，在給朋友們提供檢查與治療的同時另一方面亦有可能因此而帶來損害。 這就是我經(jīng)常強(qiáng)調(diào)的不可過度醫(yī)療，只可恰當(dāng)醫(yī)療。 ★初次就診，做一般的婦科檢查看是否有生殖器官畸形以及陰道炎、子宮腫瘤等婦科病。有病則先治療再看能否懷孕。 ★檢查輸卵管：如果前面的婦科檢查都正常了，則需在月經(jīng)干凈后3－7天做一個經(jīng)X線的子宮輸卵管造影確診子宮腔是否正常，輸卵管是否通暢，如果造影正常女性其它的問題都比較好解決。查輸卵管一定要做輸卵管造影也有的醫(yī)院讓患者做通水，或者超聲下通液，或者宮腔鏡下通液，這些都不可靠，容易誤診。如果連診斷都錯了還有治愈可能嗎？所以如果檢查一定用最確切最可靠的方法檢查，治病跟其它的不一樣，不能湊合。目前能做輸卵管造影的醫(yī)院雖然很多但是真正能做好的確不多，造影雖然看似簡單但是要做好做準(zhǔn)確，做合格確不容易。很多患者傳來片子一看有一大半的都不合格，要么是沒有延遲拍片，要么就是延遲片間隔時間太短，或者給的藥物不足，或者造影管插管不到位，或者插管的時候?qū)⒆訉m角堵住造成輸卵管假性不通，也可能會抓拍時機(jī)不對造成輸卵管顯影不好。所以造影雖然做著容易但是做好很難。如果患者就診的醫(yī)院和給你做造影的醫(yī)生恰巧不是很專業(yè)的話，就很容易誤診，既然診斷都誤了，那治療方向肯定不對，醫(yī)生不怕用藥就怕看不對病。因此患者在就診檢查輸卵管的時候一定要到正規(guī)醫(yī)院找對輸卵管非常專業(yè)的專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行，不然花錢受罪不說還耽誤看病。輸卵管診療的關(guān)鍵做輸卵管造影是一個方面，另一個關(guān)鍵是片子的閱讀。不同的醫(yī)生由于經(jīng)驗的不一樣，其閱讀片子的結(jié)果也不一樣，很多患者都有這樣的經(jīng)驗，做了片子后放射科的醫(yī)生說通而不暢，到上面找主治醫(yī)生又說不通建議你做腹腔鏡，結(jié)果換了個醫(yī)生又說堵的厲害只能做試管嬰兒，有些醫(yī)生看后卻說輸卵管沒什么問題，一個片子閱讀出來幾個結(jié)果，于是患者越看越迷糊，也不知道誰說的正確了。為什么呢，因為不同的醫(yī)生看過的片子個數(shù)不一樣，其經(jīng)驗也不一樣，你閱讀的多了其準(zhǔn)確率就高一些，閱讀的少了其誤診率就高一些。比如我們做過近10萬例造影什么樣的情況都見過，所以一看患者的片子哪里不合格我們都清清楚楚。為什么呢，因為那都是我們以前犯過的錯誤，但是 有的醫(yī)生做的少啊，所以她不知道自己這是錯還以為是疾病這就容易誤診。而且現(xiàn)在的醫(yī)院做造影的通常在放射科，而你就診的呢通常在婦產(chǎn)科，所以給你治病的醫(yī)生不做造影，給你做造影的醫(yī)生又不治病。這兩個就脫節(jié)了，就不容易給你一個準(zhǔn)確的診斷。我們這里的醫(yī)生每一個都是從最基本的造影做起的，所以他們看任何一個看片子都能到位，就算不是他做的他一看就知道怎么回事，這就是閱片的重要性 ★女性檢查過輸卵管后如果輸卵管是正常的女性可以查查排卵看卵泡發(fā)育是否正常，對于月經(jīng)周期正常的女性可以建議在月經(jīng)周期第10天開始作B超連續(xù)監(jiān)測卵泡發(fā)育情況以確診有無正常的排卵，卵泡監(jiān)測必須連續(xù)監(jiān)測一個完整周期才有意義。每作一次與我們聯(lián)系一次，把結(jié)果發(fā)來，以利于對你下次監(jiān)測時間的具體按排。如果月經(jīng)不正常一般排卵也不好，可以直接抽血查內(nèi)分泌激素。這些是檢查的主要項目。前面的檢查都找不毛病時，再查抗子宮內(nèi)膜抗體、抗精子抗體、以及染色體檢查等。 ★腹腔鏡檢查是最后的檢查，如果試孕五年以上不孕，通過各種不孕檢查均沒能檢查出任何生育問題，可試一試此方法。2011年01月23日2718
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張衛(wèi)援主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山西 生殖科 *一些夫婦確實是正常的，而不孕只是一種隨機(jī)性的延遲。因為在正常情況下，人類成功妊娠的頻率也只是發(fā)生在1/5到1/6的性交周期。*另一些夫婦看似“正?！保珔s存在著真正的亞臨床的不孕因素，可能是女性年齡過長或潛在的、無法檢出的病因。*當(dāng)我們對不孕夫婦檢查的各項指標(biāo)都正常，而不孕原因又無法解釋的時候，即診斷為不明原因的不孕癥。通常對不孕癥診斷方法的分類 1．與妊娠結(jié)局直接有關(guān)的測試：精液分析、子宮輸卵管造影或腹腔鏡診斷輸卵管的通暢度、黃體中期孕酮的測定。絕對診斷如無精癥、雙側(cè)輸卵管梗阻和無排卵，是確信無疑的不孕癥的診斷，不經(jīng)治療，無法懷孕。2．與妊娠結(jié)局不直接有關(guān)的測試：倉鼠卵穿透試驗、性交后試驗、宮頸黏液穿透試驗、宮腔鏡、和抗精子抗體測定。這些測試結(jié)果異常者常常能夠自行妊娠而無須治療。3. 似乎與妊娠結(jié)局無關(guān)的測試 ：子宮內(nèi)膜時相、精索靜脈曲張、衣原體、輸卵管鏡、輸卵管造口術(shù)。這些檢查結(jié)果或已被證實與妊娠結(jié)局無關(guān)，或缺乏隨訪資料。不明原因不孕的可能病因 受孕的延遲或未能檢出的生殖缺陷可能是不明原因不孕的病因。理論上我們有理由相信，在不明原因不孕的人群中具有正常低限的受孕能力的夫婦占相當(dāng)多的比例。不明原因不孕的病因?qū)W 在男性和女性的受孕過程各個環(huán)節(jié)可能有許多潛在的缺陷，即使目前最全面的檢測，也遠(yuǎn)沒有達(dá)到足夠的敏感度。 發(fā)生不明原因不孕的最可能的因素包括：1）一些夫婦為正常但低限的生殖能力；2）一些夫婦因為女方年齡而受孕力減退；3）一些夫婦為可能存在未能檢測出生殖系統(tǒng)缺陷。如果有些夫婦的不孕持續(xù)不愈，可能存在嚴(yán)重的缺陷。不孕的發(fā)生率隨年齡增長而明顯上升 年齡 不孕（%） 20-24 7.0 25-29 8.9 30-34 14.6 35-39 28.7 40-44 33.0 > 45 ~87 不明原因不孕癥的診斷程序盆腔檢查未發(fā)現(xiàn)任何陽性體征；精液常規(guī)檢查正常；排卵監(jiān)測提示正常直徑的卵泡發(fā)育并排出；輸卵管碘油造影提示雙側(cè)輸卵管通暢必要時腹腔鏡的檢查； 腹腔鏡在診斷中的意義我們強(qiáng)調(diào)將腹腔鏡診斷列入不明原因不孕癥檢查的最后一關(guān) 。*許多醫(yī)師們對子宮輸卵管造影檢查正常的不明原因不孕、輕度的精子異常和宮頸性問題的患者直接采用了IUI或IVF治療 。但調(diào)查表明，在診斷性腹腔鏡使用以后改變了25% 的原計劃的IUI或IVF方案。檢查到的問題多為輕度的子宮內(nèi)膜異位癥和附件周圍的粘連，在檢查中均可進(jìn)行治療。2009年02月13日7145
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滕曉明主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 輔助生殖醫(yī)學(xué)科 精液檢查是不育夫婦男方首先進(jìn)行的一項常規(guī)檢查，一般在婚后未采取避孕措施一年以上未有懷孕的，都必須進(jìn)行這項檢查，以了解男方精液的量、精子的數(shù)目、精子的存活率、活動率和精子的形態(tài)是否正常等等。在我們多年的不育癥治療中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在有不少的患者對精液檢查的認(rèn)識有下面幾個誤區(qū)。第一個誤區(qū)：男方身體很健康，精液檢查不用做。 受傳統(tǒng)的封建思想影響，覺得生不出孩子是女方的事，丈夫總怪妻子“一塊咸堿地，種啥都不長！”所以，有許多不育夫婦治療多年，但一直是女方在醫(yī)院奔波，男方不愿做最基本的檢查。有一對夫婦結(jié)婚8年不孕，從老家看到廣州，再到北京，輾轉(zhuǎn)來到上海。女方進(jìn)行了反復(fù)的檢查和治療，仍未懷孕。我要男方做一個最簡單的精液常規(guī)檢查，他說自己是正常的，不用做，再問他要外面檢查的報告時，才發(fā)現(xiàn)男方竟然沒做過任何的檢查，問其原因是他認(rèn)為自己身體很健康，沒有病的，所以不用檢查。在我的反復(fù)勸說下他才答應(yīng)進(jìn)行精液檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他的精液中未見精子。他無法面對這結(jié)果，認(rèn)為是我們的檢查有問題。一周后的復(fù)查結(jié)果才讓他接受了這一現(xiàn)實。所以說，要求生育的夫婦，一定要走出這個誤區(qū)，可以少走許多彎路。第二個誤區(qū)：如精液檢查結(jié)果正常，那就是女方的問題。 在門診治療中，有許多丈夫是帶著忐忑不安的心情等待著精液檢查的結(jié)果的，一旦被告知此次化驗結(jié)果指標(biāo)在正常范圍內(nèi)時，會長長松口氣告訴自己的妻子：“我是好的，那是你的問題！”這種非此即彼的判斷其實又是一個錯誤的觀念，因為精液檢查結(jié)果正?！倏梢陨＞撼Ｒ?guī)檢查結(jié)果只可以從精液的量、氣味、顏色、液化時間和精液中精子的數(shù)量、活動力、活動率、形態(tài)有一個大致的了解，而精子內(nèi)部結(jié)構(gòu)的正常、受精能力和遺傳物質(zhì)的完整是無法得知的。即只能了解其“外在形象”，卻無法知道其“內(nèi)在質(zhì)量”。另外，在所有的不育夫婦中約有10%屬于原因不明性不育，夫婦雙方目前可以做的所有檢查可以是正常的，但就是不能懷孕。有的夫婦由于不能生育而離婚，當(dāng)他（她）再次結(jié)婚時，又很容易懷孕了。所以，如精液檢查結(jié)果正常，在女方進(jìn)行進(jìn)一步的檢查后，如果基本正常，那男方還要進(jìn)行進(jìn)一步的檢查。第三個誤區(qū)：精液常規(guī)檢查一次就可以了。 我們在男科門診中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，有些患者在拿到第一次的精液常規(guī)檢查報告后，就急于要知道自己的情況好不好，可不可以使女方懷孕。其實這時下結(jié)論為時過早了。我們知道，男性的精液的狀況受其它因素的影響是非常大的，與取精與上次射精的間隔時間、取精前2周有無洗桑拿、有無服用影響精子活力的藥物、檢查的人員機(jī)器等因素有密切的關(guān)系。所以，一次精液的檢查有時不能完全正確反應(yīng)精液的真實狀況。為此，世界衛(wèi)生組織特別要求精液常規(guī)檢查要在2周內(nèi)連續(xù)檢查2次以上才可以根據(jù)結(jié)果下診斷。所以，我們在拿到報告后不要急于下結(jié)論，特別是結(jié)果不正常的，有時要連續(xù)3次后才能明確。第四個誤區(qū)：精液常規(guī)檢查結(jié)果不正常就不能懷孕。 有這樣一對夫婦，婚后5年不孕，男方檢查發(fā)現(xiàn)精子密度不到10×106個每毫升，精子的存活率也是不到10%，是一個嚴(yán)重的少精子癥。經(jīng)過多家醫(yī)院的藥物治療，效果不明顯。而正當(dāng)他為自己不能生育而感到絕望的時候，他的妻子懷孕了，他不但沒有高興，反而更痛苦了，因為他認(rèn)為妻子懷的孩子不是他的。從此，這個家庭再也沒有平靜過，在猜疑、爭吵和苦惱中，孩子終于生下來了。他看著孩子的長相不像他，覺得無法忍受，就提出了離婚。妻子覺得受盡了他的無端猜疑和指責(zé)，同意離婚，但有個條件，要求進(jìn)行親子鑒定，以還她清白。親子鑒定的結(jié)果他是孩子的父親，男方先是不敢相信，認(rèn)為是搞錯了，在確認(rèn)后，又跪著乞求妻子的原諒，最后這個家庭還是這樣拆散了。事后他拿著一疊精子化驗報告來咨詢我，為什么他的精子這么差，好幾個醫(yī)院的醫(yī)生告訴他連常規(guī)的試管嬰兒都不夠條件做只可以做單精子卵胞漿注射（俗稱第二代試管嬰兒）的，怎么會使妻子懷孕呢？確實，對于一般的人來說，看到這樣的檢查結(jié)果都會認(rèn)為不可能使女方懷孕了，這又是一個常見的誤區(qū)。 其實懷孕是一個概率問題，一對正常的育齡夫婦，有正常的性生活，每個月懷孕的機(jī)會也只有20%左右。精液檢查的結(jié)果低于參考值，如女方正常，那么每個月女方懷孕的機(jī)會就會低于20%。從理論上講，精液檢查的結(jié)果越差，女方懷孕的機(jī)會就越少，但只要有活動力好的一個精子存在，女方就有懷孕的可能。所以，在我們了解了這些情況后，就不會發(fā)生類似上面這個家庭的悲劇了。2008年12月17日16523
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不孕不育相關(guān)科普號
張副興醫(yī)生的科普號
張副興 主治醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院
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張曉明醫(yī)生的科普號
張曉明 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院
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甄璟然 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
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