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張詠梅主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 婦科 徐名朋友的問題是，主任您好，備孕一年多了，沒有懷孕，應(yīng)該去做哪些檢查啊？其實呢，我們不孕癥的話呢，主要的因素一個呢是男方因素，一個是女方因素，男方因素你包括***啊，各方面的，這個問題我就在這就不說了，呃，主要說我們女方的因素吧，女方的因素其實就分四個部分，一個部分就是子宮性因素啊，你比如說有沒有子宮內(nèi)膜炎，有沒有這個子宮的縱膈，子宮的畸形，宮腔有沒有那個息肉，有沒有肌瘤等等，宮腔的占位啊，這些都會引起了我們的不孕癥，我們稱為子宮性因素，其次的話，輸卵管性因素，就是剛才說的輸卵管不通了，我們叫管性因素，還有一個卵巢性因素，比如說卵巢不排卵了，卵巢功能下降了，其他的一些原因引起了排卵障礙的，這些我們都稱為卵巢性因素，還有一個呢，是么原因不明確的綜合性因素，你包括我們內(nèi)分泌的有的甲狀腺功能異常等等，這些也會造成女性的不孕，所以主要三方面的因素，我們可能需要一個逐步的排查。 啊，先做，先讓你丈夫查積液，他是最沒痛苦的，然后呢，你去做一些無創(chuàng)性的檢查，如果查著的原因那更好，查不著原因就需要做一些有創(chuàng)性的檢查了，嗯，謝謝主任的回復(fù)，呃，那么由于時間的問題呢，我們今天的直播到這里就要。2021年12月15日
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何方方主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌與生殖中心 不懷孕的檢查往往是跟月經(jīng)周期有關(guān)系的，如果說我們想看基礎(chǔ)的卵巢功能，那么實際上是在月經(jīng)的第二天到第三天來查個激素六項，如果我們要看基礎(chǔ)的竇卵泡數(shù)的話，那么也是在月經(jīng)的第二天到第三天來做B超，看你的竇卵泡數(shù)有多少，如果說你要查輸卵管的話，那么一般是在月經(jīng)干凈三到七天不同房來做造影，看輸卵管通不通。關(guān)于ah的檢查，其實在月經(jīng)的任何時期都可以查的，那么男科檢查其實什么時候查都行，但是它要禁欲，大概三天到七天之內(nèi)啊檢查可能會更好一些。所以關(guān)于一些不懷孕的檢查，要根據(jù)你的檢查的項目來決定你檢查的時間，要提前做好準(zhǔn)備。2021年10月09日899
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馮修高主任醫(yī)師 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院 風(fēng)濕科 女性體內(nèi)存在抗精子抗體，一般會認(rèn)為導(dǎo)致女性不孕?？赡苡腥税言驓w結(jié)于女性，認(rèn)為是女性的免疫系統(tǒng)出現(xiàn)問題。在這方面，醫(yī)學(xué)界也沒有一個確定的答案。事實上，從免疫學(xué)角度看，女性體內(nèi)出現(xiàn)抗精子抗體，更可能是男性方面的原因。我們知道，人體免疫系統(tǒng)對外來的蛋白質(zhì)產(chǎn)生抗體（比如注射新冠疫苗產(chǎn)生抗新冠病毒抗體），但對自身蛋白并不產(chǎn)生有害的抗體，其機(jī)制是免疫耐受；而人體免疫系統(tǒng)不攻擊精子，也是因為免疫耐受。關(guān)于生殖系統(tǒng)的免疫耐受，大概機(jī)制是：在睪丸/附睪與免疫系統(tǒng)之間存在一個屏障，這個屏障將精子與免疫系統(tǒng)隔絕，因而精子不會受到免疫系統(tǒng)的攻擊；此外，精液中還含有大量的免疫調(diào)節(jié)蛋白，保護(hù)精子免受男女雙方生殖道內(nèi)免疫細(xì)胞的攻擊。但是一些病理性因素如果破壞這個屏障（比如男女生殖道炎癥）或者精液質(zhì)量下降，使得精子失去保護(hù)，那么精子就暴露在免疫系統(tǒng)之下，后者就會產(chǎn)生針對精子的抗體。因此，無論男女，體內(nèi)均可檢測到精子抗體。但女性體內(nèi)的抗精子抗體在夫妻無性生活之后（比如半年）會慢慢消失，而男性體內(nèi)的抗精子抗體則很難消失。雖然抗精子抗體并不總是導(dǎo)致不育，但部分人確實與此有關(guān)。實際上，抗精子抗體的出現(xiàn)，更多地提示精子失去上述的保護(hù)作用，因而精子直接暴露在免疫系統(tǒng)的攻擊之下。在這種情況下，體內(nèi)出現(xiàn)抗精子抗體只是一個正常的免疫反應(yīng)而已。因此，如果僅僅是針對免疫系統(tǒng)進(jìn)行治療，往往得不到好的效果。下列因素可導(dǎo)致精子失去保護(hù)：1，生殖道的損傷、炎癥和疾?。焊讲G炎、生殖道炎癥、精索靜脈曲張、輸精管堵塞和結(jié)扎術(shù)。 腹股溝疝，據(jù)報道，輸精管結(jié)扎后50%的人產(chǎn)生抗精子抗體，并且可能與失語癥和老年癡呆癥有關(guān)。2，病毒感染。如曾經(jīng)有過睪丸炎/附睪炎、腮腺炎，丙肝病毒、人類乳頭狀瘤病毒感染等，均與抗精子抗體產(chǎn)生有關(guān)。3，細(xì)菌感染： 沙眼衣原體。4，自身免疫性/過敏性疾病。如果女性經(jīng)過治療（或者生殖道非常健康，免疫系統(tǒng)也正常），但抗精子抗體很難消失，那就要去查查男性的原因了，很可能是精子失去保護(hù)了。因此治療抗精子抗體相關(guān)的不孕癥，應(yīng)該夫妻雙方同時檢查治療，但側(cè)重點不一樣，而男性是重點。2021年09月07日1392
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王凌主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產(chǎn)科 您是否曾經(jīng)難得抽出一天假期，卻被告知今日無法做檢查？您是否有過剛吃完早飯，卻被告知檢查需要空腹，恨不得把早飯吐出來的經(jīng)歷？您是否檢查的時候帶了身份證、就診卡、病例，卻忘記帶上了您的老公？今天，就讓我們來做一個檢查注意事項的大匯總吧！01封閉抗體檢查檢查需要避開月經(jīng)期預(yù)約好的夫妻雙方同時抽血抽血當(dāng)天可以吃早餐，但是不宜太油膩 02口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）1.試驗前禁食8-12小時2.空腹抽血，試驗過程中不要做劇烈運動03性激素六項月經(jīng)2-5天做（經(jīng)血下來濕透衛(wèi)生巾，算月經(jīng)第一天，月經(jīng)第一天往后推1-4天是月經(jīng)2-5天）檢查應(yīng)在上午8-10點進(jìn)行，空腹?fàn)顟B(tài)，抽血前休息半小時，心情平靜閉經(jīng)患者可任選時間檢查04精液檢查 請在排精之后3-7天進(jìn)行精液檢查05子宮輸卵管造影（HSG）1造影時間選擇月經(jīng)干凈后第3-7天（期間不能同房），月經(jīng)周期較長者可適當(dāng)推遲，周期短者可測量基礎(chǔ)體溫安排在排卵前造影。2陰道內(nèi)滴蟲、霉菌檢查陰性及頸管清潔度PC在“+”以內(nèi)方可造影，必要時需做支原體、衣原體檢查3習(xí)慣性流產(chǎn)者若為了了解宮頸機(jī)能情況，需測量基礎(chǔ)體溫，當(dāng)基礎(chǔ)體溫上升第三天方可造影4若使用對比劑需做過敏試驗的（如泛影葡胺），需提供過敏試驗陰性記錄；非離子型對比劑不要求做碘過敏試驗5手術(shù)當(dāng)日測量體溫，若超過37.5度不宜造影6術(shù)前排空大小便，不宜空腹造影 06檢查總結(jié) 需要男方參與的檢查精液常規(guī)、精子DNA碎片檢測、封閉抗體（生殖免疫2、3）、抗精子抗體（男）、男方染色體檢查需要空腹的檢查OGTT，胰島素測定（INS），肝功能檢查，血脂檢查，激素六項需要夫妻雙方一起預(yù)約的檢查封閉抗體參考文獻(xiàn)《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8版），人民衛(wèi)生出版社中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會介入專委會婦兒介入學(xué)組. 子宮輸卵管造影中國專家共識[J]. 中華介入放射學(xué)電子雜志, 2018, 6(3): 185-187.2021年08月03日1920
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林嘉盈副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 輔助生殖科 一些美女發(fā)生了生化或者胎停，有些美女一次移植沒著床都會問要不要查免疫，今天我和大家解讀一下生殖領(lǐng)域最權(quán)威的歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會指南。1.需要告知患者40歲以上女性妊娠丟失風(fēng)險急劇升高。2.建議戒煙 3.肥胖或者體重過輕對活產(chǎn)和全身健康負(fù)面影響 4.限制飲酒 5.有兩次妊娠丟失(生化，胎停)后，建議抗磷脂抗體，抗心磷脂抗體，抗.b糖蛋白抗體，抗核抗體。符合抗磷脂綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，并有過3次及以上妊娠丟失婦女，推薦妊娠前口服小劑量阿斯匹林，在妊娠陽性后使用預(yù)防劑量肝素。6.有2次以上妊娠丟失婦女建議查甲狀腺功能 ，甲減應(yīng)口服優(yōu)甲樂7.目前沒有證據(jù)表明胰島素抵抗，高泌乳素血癥，雄激素過高對反復(fù)妊娠丟失有關(guān)聯(lián)。8.評估子宮是否有畸形 9.建議男方戒煙戒酒運動，保持正常體重，對精子質(zhì)量有影響。9.精子碎片率，尤其是DNA碎片升高與反復(fù)妊娠丟失有一定關(guān)聯(lián)。10.縱隔子宮是否行手術(shù)治療還有爭議，至少有一項研究發(fā)現(xiàn)切除縱隔后妊娠率反而下降。11.雙子宮，單角子宮不建議手術(shù) 12.沒有證據(jù)表明子宮肌瘤或息肉和反復(fù)妊娠丟失有關(guān) 13.宮腔手術(shù)本身是粘連的已知原因，不建議反復(fù)宮腔鏡治療。 14.單胎因?qū)m頸機(jī)能不全導(dǎo)致孕中期妊娠丟失，可以考慮宮頸環(huán)扎，但沒有證據(jù)表明這種治療能增加活產(chǎn)率。15.針對男性抗氧化治療尚未被證實可以提高活產(chǎn)率 16.不推薦不明原因反復(fù)妊娠丟失行肝素，阿斯匹林，強(qiáng)的松等糖皮質(zhì)激素治療。綜上所述，三次或者三次以上發(fā)生生化或者胎?？梢詸z查抗磷脂抗體，抗心磷脂抗體，抗b糖蛋白抗體，抗核抗體，除了這幾個別的指標(biāo)目前臨床意義未被證實。通常移植前使用小劑量阿司匹林，確認(rèn)懷孕后再使用肝素。反復(fù)妊娠丟失需要查甲狀腺功能，排除子宮畸形。男女雙方保持健康生活方式，不需要過分的焦慮和干預(yù)。一個醫(yī)生的經(jīng)驗是非常有限的，我們的用藥應(yīng)該以全世界最規(guī)范的，大規(guī)模人群的臨床研究為導(dǎo)向，以指南為基礎(chǔ)。2021年07月31日3447
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楊健之主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 輔助生殖醫(yī)學(xué)科 1. 患有巧克力囊腫，可以選擇自然受孕嗎？首先要看囊腫的大小，如果囊腫比較大的話，就要考慮手術(shù)了，那么這個時候就要看你的年齡，如果年齡大于35歲或者是高齡的情況下，考慮到將來的生育問題，我們可能會建議你先來做體外受精，把胚胎凍起來，再去手術(shù)處理囊腫后，然后再移植胚胎。這樣既可以解決囊腫的問題，也保護(hù)了生育功能。而如果你比較年輕，卵巢功能也是好的，那就可以先去手術(shù)，再考慮自然受孕。另外，其他的一些情況也是要考慮的，比如說你的輸卵管是不是通暢，男方的精子是不是有問題等等。所以說巧克力囊腫，能不能自然受孕首先取決于囊腫大小，其次要考慮患者的年齡，要對卵巢功能進(jìn)行評估，還要結(jié)合其他情況，比如說輸卵管和男方的情況。2. 高齡夫妻懷孕困難，該查誰？高齡夫妻如果懷孕有困難的話，我們建議雙方一起做檢查，因為除了高齡，有的時候女方可能會有一些問題，男方也不排除有精液的一些異常，所以這個時候，雙方同時來做檢查，有利于更早發(fā)現(xiàn)問題，節(jié)約時間。3. 發(fā)現(xiàn)家族有多囊腎，37歲女性意外懷了孕（上個月）有什么危害嗎？多囊腎的表現(xiàn)有可能是比較輕的，如果家族相對都是比較輕的情況，那可能對日常生活沒有很大的影響，但如果有腎衰，需要做透析的情況下，那么對生活質(zhì)量還是有很大的影響的，甚至威脅生命，所以說如果是意外懷孕的話，那么建議可以去做一下產(chǎn)前診斷，一來可以判斷你的小孩有沒有攜帶發(fā)病基因，會不會發(fā)病，另外也可以根據(jù)B超等檢查判斷嚴(yán)重程度。4. 32歲備孕3年一直沒有懷孕，月經(jīng)正常無婦科疾病，為什么?32歲，如果月經(jīng)正常，備孕了三年沒有懷孕的話，那么下一步可以從這幾個方面去看：一是排卵情況，月經(jīng)正常的話，不一定代表正常排卵，所以可以做一下卵泡監(jiān)測，看看排卵是不是正常，同時也可以選擇一個最佳的受孕時間。第二呢，可以做一下男方的檢查，看看男方精液有沒有異常。在這兩者都正常的基礎(chǔ)上也可以查一下輸卵管有沒有問題。5. 37歲1年前胎停流產(chǎn)過，還能自然受孕嗎？37歲屬于高齡，如果有過一次胎停的話，首先要看這個胎停的流產(chǎn)物有沒有做過基因檢測，如果沒有做過檢測，也沒有其他的問題的話，那么只有一次胎停的話也還可以自然懷孕，但是建議在卵泡監(jiān)測下自然妊娠，這樣有利于在檢測中發(fā)現(xiàn)一些問題。第二種情況呢，如果是做了胚胎的檢測是有問題的，那就要看是什么問題，如果是跟遺傳有關(guān)的問題的話，那可能就是要考慮做PGT；如果只是染色體的數(shù)目異常的話，也可以自然受孕。第三種情況就是做了胚胎的檢測，但是沒有問題，那么這種情況下還是可以自然懷孕的。6. 高齡備孕需要查什么項目？高齡備孕的話首先女方可以做一下卵巢儲備功能的檢查。也就是說可以測個內(nèi)分泌，了解一下卵巢的功能，另外也可以做一個B超，看一下竇卵泡的數(shù)目。第二可以做卵泡監(jiān)測，看看排卵是不是正常。第三個可以做一下男方的精液檢查，排除一下男方的問題。最后在上述檢查都正常的情況下，可以檢查一下輸卵管是否通暢。7. 44歲想生二胎，備孕時需要注意什么？44歲如果想生二胎的話，就取決于你這個二胎的生育愿望是不是迫切。如果你已經(jīng)有一個小孩了，只是想再有一個小孩來個錦上添花，那么也可以自己試孕；積極一點的話，也可以來做卵泡監(jiān)測，在監(jiān)測下懷孕以提高成功率；如果你比較迫切想要二胎，想抓緊時間的話，當(dāng)然也可以來做試管，甚至于做PGT都是可以的。8. 正在吃中藥調(diào)理的期間，懷孕了，小孩有影響嗎？這個問題我覺得可以從這兩個方面去判斷，第一個，可以從藥的方面去判斷，你吃這個藥的目的是什么？如果你在中藥調(diào)理的時候你跟醫(yī)生說了，你是打算懷孕，正在備孕的話，那么我想醫(yī)生給你吃的藥肯定是考慮到你在備孕的這個前提的，那么這種情況下懷孕，應(yīng)該是對小孩沒影響的；如果你吃的藥跟懷孕是沒有關(guān)系的，醫(yī)生也不知道你正在備孕，這個就有可能對小孩有影響了；如果這個藥是妊娠禁忌的，那這個小孩就不能要了。第二個呢，要看看吃藥的時間，如果吃藥在比較早期，而這個藥也沒有什么遠(yuǎn)期的影響，那么對小孩的影響應(yīng)該不是很大；如果這個藥吃的比較晚，比如說在排卵后，而且這個藥有比較長的一個遠(yuǎn)期影響，那么這種情況下可能就會對小孩有影響了。9. 備孕要先拔智齒嗎？對這個問題我個人認(rèn)為，如果你這個智齒和你一直是相安無事的，沒有什么影響的話，那么你備孕的時候就不用去專門拔智齒，去招惹它；如果你這個智齒一直是會給你找麻煩的，一直有反復(fù)的感染等等，那你可以在備孕以前把它拔掉，以避免懷孕以后發(fā)生問題，造成處理起來投鼠忌器。10. 家族有好幾位乳腺癌患者，備孕需要注意什么，能生一個以后不患乳腺癌的小孩嗎？如果家族有乳腺癌病史的話，首先建議你做個家系分析，看看是不是這些病人都攜帶有某個基因，就是找出這個病是不是跟某個基因有明確的關(guān)系，如果有針對性的話，就可以考慮做PGT，把這個基因阻斷掉，但是有一個問題要注意的就是腫瘤這個問題是一個易感性，帶有這個基因只是很容易發(fā)生這個腫瘤，并不是一定發(fā)生的；另外，腫瘤的發(fā)生還有許多后天環(huán)境因素等等的影響。所以說如果是阻斷，只是阻斷一個易感性，不一定能夠完全防止腫瘤的發(fā)生。2021年03月13日1495
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彭靖主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 AMH作為當(dāng)下評價卵巢儲備功能的金標(biāo)準(zhǔn)，我們有很多的疑問，什么是AMH？應(yīng)用范圍有哪些？數(shù)值低怎么辦？我們AMH作為當(dāng)下評價卵巢儲備功能的金標(biāo)準(zhǔn)，我們有很多的疑問，什么是AMH？應(yīng)用范圍有哪些？數(shù)值低怎么辦？什么是AMH？AMH（Anti-Mullerianbormone）又稱是抗苗勒氏管激素，是一種二聚體糖蛋白，由發(fā)育中竇前、小竇卵泡中有功能的顆粒細(xì)胞分泌。對于女性，AMH最初表達(dá)在36周胎兒卵巢中，嬰幼兒時期開始分泌增加，青春期達(dá)到高峰，生育后逐漸降低。AMH以旁分泌的方式抑制原始卵泡啟動、降低竇卵泡對FSH的反應(yīng)性、抑制優(yōu)勢卵泡形成、防止卵泡池過快耗竭。血清AMH濃度與卵巢竇卵泡數(shù)目密切相關(guān)。在成年女性中，AMH只來源于卵巢，因此用于評價卵巢儲備功能，預(yù)測促排卵的效果。在合理范圍內(nèi)，數(shù)值越高，卵巢儲備能力越強(qiáng)，反之，儲備能力有限或較弱。AMH其峰值通常出現(xiàn)在18歲，19歲以后AMH與年齡負(fù)相關(guān)，也就是說AMH是隨著年齡增長而下降的。并且AMH有個體差異，但差異隨年齡增加而減少，40歲以上AMH迅速下降。AMH的應(yīng)用范圍有哪些？評價卵巢儲備功能的良好指標(biāo), 不受月經(jīng)周期的影響。最有潛力的自然絕經(jīng)年齡預(yù)測指標(biāo)。為多囊卵巢綜合癥(PCOS)的診斷提供參考指標(biāo)。對卵巢早衰，卵巢顆粒細(xì)胞瘤，兒童性別發(fā)育異常的診斷有重要的意義。在輔助生殖技術(shù)(ART)前能準(zhǔn)確地預(yù)測卵巢反應(yīng)，制定個體化刺激方案，降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。AMH與女性生育力有什么關(guān)系？有部分研究提示，AMH水平比其他激素檢測更能直接反應(yīng)卵巢儲備功能，而且不受外界因素比如避孕藥服用的影響。但低AMH≠低生育力美國一項多中心的RCT研究中，通過對1202名18-40歲、月經(jīng)規(guī)律的備孕女性，根據(jù)AMH值的高低分為三組后進(jìn)行追蹤發(fā)現(xiàn)，AMH與自然妊娠率無關(guān)。以35歲為界，分為高齡組和低齡組，同一組中不同AMH水平的臨床妊娠率和自然生育力均無差異。因此，自然生育力與年齡高度相關(guān)，而與AMH無關(guān)。在另一項前瞻性研究中，對186位年齡在20-35歲的年輕備孕婦女追蹤發(fā)現(xiàn)，AMH值偏低并不意味著生育力下降。這意味著AMH與自然妊娠率無關(guān)，與女性的不孕無相關(guān)性。因此，對于年輕備孕女性，孕前不建議查AMH，以免增加焦慮。利用AMH評估自然生育力和受孕能力需要謹(jǐn)慎。AMH與輔助生殖（ART）結(jié)局在超促排卵中，AMH可以預(yù)測卵巢的反應(yīng)性，其價值優(yōu)于竇卵泡計數(shù)（AFC）。AMH與獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、受精卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)有顯著相關(guān)性。但是，AMH不能直接預(yù)測ART的妊娠結(jié)局。所以，對于低儲備的年輕患者，雖然獲卵數(shù)少、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)少，但仍可獲得較好的妊娠結(jié)局。AMH低，我該怎么辦？對于18-35歲、低儲備的備孕婦女，應(yīng)積極備孕，注意均衡飲食、避免熬夜、戒煙限酒和進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。對于18-35歲而AMH低的不孕患者，應(yīng)保持良好的心態(tài)、避免焦慮，積極配合醫(yī)生進(jìn)行ART的相關(guān)治療。重要的事情說三遍：對于低儲備的年輕不孕患者，應(yīng)避免焦慮，仍可獲得較好的妊娠結(jié)局。對于低儲備的年輕不孕患者，應(yīng)避免焦慮，仍可獲得較好的妊娠結(jié)局。對于低儲備的年輕不孕患者，應(yīng)避免焦慮，仍可獲得較好的妊娠結(jié)局。參考文獻(xiàn)：[1] 梁曉燕主編.輔助生殖臨床技術(shù)：實踐與提高[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2018.[2] Zarek SM, Mitchell EM, Sjaarda LA,et al.Is Anti-Müllerian Hormone Associated with Fecundability? Findings from the EAGeR Trial[J].J Clin Endocrinol Metab.2015; 100(11):4215-21.本文轉(zhuǎn)載自生殖醫(yī)學(xué)空間 作者方璐2021年01月08日6477
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