-
李曉陽(yáng)主任醫(yī)師 西安市中醫(yī)醫(yī)院 男性病科 朋友們，大家好，在下，西安市中醫(yī)院男科主任李曉陽(yáng)男科門(mén)診上有三大類(lèi)疾病呢，希望你和你的性伴侶一塊錢(qián)來(lái)治療，第一是泌尿生殖系感染這種疾病，這種疾病呢，一般通過(guò)性生活傳播一方治愈后又被對(duì)方反復(fù)感染，兩人都成了醫(yī)院的回頭客，這是第一種，第二種呢，是不孕不育的夫婦，一般情況下不孕不育，經(jīng)常是兩個(gè)人同時(shí)出現(xiàn)問(wèn)題，那么一開(kāi)始就診的時(shí)候最好兩個(gè)人同診同查，然后等診斷基本明確之后呢，把檢查和治療的重點(diǎn)放在某一個(gè)人的身上，這樣的話可以少走彎路。 另外，還有一種疾病呢，就是性功能障礙的時(shí)候呢，性功能障礙經(jīng)常是夫妻雙方配合欠佳或者雙方性觀念不配不匹配的結(jié)果，那么所以呢，兩個(gè)人共同治療的時(shí)候呢，可以有助于溝通提高性技巧使兩個(gè)人的性生活更加美滿，以上三種情況請(qǐng)和您的性伴侶一同前來(lái)就診效果更好，謝謝各位。2019年11月27日
5744
0
2
-
2019年11月26日3278
0
0
-
2019年11月05日1647
0
0
-
牟方祥副主任醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院 普通內(nèi)科 難免記性差，總愛(ài)忘點(diǎn)啥；按時(shí)應(yīng)服藥，轉(zhuǎn)身就漏掉；想起補(bǔ)一把，亂服危害大!漏服不可怕，補(bǔ)服有章法。在我的病人中，或多或少都會(huì)用到藥物進(jìn)行治療，雖然千叮萬(wàn)囑一定要按時(shí)按量吃藥！但依舊有忘記服藥或者服錯(cuò)藥的患者來(lái)咨詢我如何處理？不小心真的忘了，到底要不要補(bǔ)吃？其實(shí)，還真有人吃藥的時(shí)候漏了三片，下一頓吃六片把漏掉的給補(bǔ)上的!可吃藥不是吃糖，不能想起就吃！兩頓藥湊到一起吃更不行！為什么要用藥進(jìn)行保胎呢？免疫系統(tǒng)保護(hù)人體免受生活中的細(xì)菌、病毒、微生物的攻擊。但生活中什么都講究適中，免疫系統(tǒng)也是這樣，它的保護(hù)力太低，就容易被細(xì)菌、病毒、微生物圍攻，生??；保護(hù)力度過(guò)高就容易產(chǎn)生“內(nèi)亂”，會(huì)誤把正常組織當(dāng)作攻擊對(duì)象。免疫系統(tǒng)保護(hù)力低可以通過(guò)鍛煉提高，可保護(hù)力過(guò)高該怎么辦呢？生孩子這件事，受精卵一半來(lái)自自己，一半來(lái)自丈夫，而受精卵在子宮內(nèi)的著床發(fā)育，需要妻子免疫系統(tǒng)能很好地接受來(lái)自丈夫精子這個(gè)異物，正常人免疫系統(tǒng)有一套很好的調(diào)控機(jī)制 ,免疫穩(wěn)定和防御功能自動(dòng)降低，從而接受這個(gè)含一半外來(lái)物的受精卵。但是，有一些育齡期女性由于某些原因，把這個(gè)受精卵當(dāng)做壞蛋和異物，一棒子打死和排斥，導(dǎo)致流產(chǎn)。因此，由免疫問(wèn)題導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)就需要用藥物進(jìn)行控制了。什么時(shí)候用藥呢？一般來(lái)說(shuō)，患者根據(jù)醫(yī)生的囑咐都知道每天服藥的次數(shù)和劑量，但往往不注意應(yīng)在飯前、飯中還是飯后服用。服用藥物的時(shí)間主要根據(jù)藥物的劑型、需要作用的部位、吸收是否受食物的影響及胃腸道不良反應(yīng)等因素來(lái)決定。1、空腹（如清晨）用藥：因易受食物影響而吸收率降低的某些藥物；2、飯前用藥（一般指食前30分鐘內(nèi)）：主要是使藥物不致通過(guò)胃時(shí)過(guò)分稀釋?zhuān)岳谒幬镌谀c道充分吸收，同時(shí)減少藥物對(duì)胃的刺激；3、飯時(shí)用藥：其目的之一是使藥物直接與食物起作用；4、固定時(shí)間服藥：如激素（強(qiáng)的松等）的服用，病情穩(wěn)定期一般選擇在早上8點(diǎn)服用，這樣會(huì)減少藥物對(duì)體內(nèi)下丘腦－垂體－腎上腺軸的抑制，減少激素引起的不良反應(yīng)。藥品漏服了怎么辦？由于需要長(zhǎng)期服藥，日常生活中，少服漏服的情況時(shí)有發(fā)生?；颊邔?duì)少服漏服的反應(yīng)千奇百怪，有的認(rèn)為應(yīng)該馬上補(bǔ)服，有的則認(rèn)為“這頓沒(méi)吃，下頓找補(bǔ)”，更有甚者認(rèn)為“忙時(shí)不服、閑時(shí)補(bǔ)服”。到底哪種方式正確呢？藥物的服用時(shí)間和服用次數(shù)是由藥物在人體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)決定的。間隔時(shí)間過(guò)短或加大劑量服用，容易造成血藥濃度過(guò)高，引起藥物蓄積中毒。1、1次/天的藥物：當(dāng)天發(fā)現(xiàn)漏服，最好在全量補(bǔ)服一次；2、2次/天的藥物：若在2小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)漏服，全量補(bǔ)服。在2-4小時(shí)發(fā)現(xiàn)漏服，補(bǔ)服全量的1/2；4-8小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)漏服，補(bǔ)服全量的1/4；其余時(shí)間段發(fā)現(xiàn)漏服，則無(wú)需補(bǔ)服。3、對(duì)于嘔吐引起的少服，若嘔吐發(fā)生在服藥后的10分鐘內(nèi)，則全量補(bǔ)服一次；10—30分鐘，補(bǔ)服全量的1/2；30—60分鐘，補(bǔ)服全量的1/4；簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)：如果忘記服藥的時(shí)間與正常服藥時(shí)間接近，最好是及時(shí)補(bǔ)服，以減少漏服藥物帶來(lái)的不良影響；但若耽誤時(shí)間太久，不要自己做決定，最好咨詢醫(yī)生或藥師，以免發(fā)生危險(xiǎn)。如何避免漏服？1、讓服藥時(shí)間與你的生活作息相關(guān)聯(lián)，比如晚上睡覺(jué)時(shí)，三餐吃飯前時(shí)；2、設(shè)置鬧鐘提醒；3、使用多功能藥盒、將藥物放置于單劑量的包裝瓶中，或者封口袋，便于患者外時(shí)攜帶；4、將藥物放置在醒目的地方，如床邊、電視機(jī)上、刷牙杯旁邊；5、讓你的家人監(jiān)督和提醒你，總有一個(gè)人不會(huì)忘記吧。所以，今天你今天的藥按時(shí)按量吃了嗎？2019年05月31日4193
3
4
-
2019年02月18日6111
2
2
-
王小飛副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-四川 生殖醫(yī)學(xué)科 經(jīng)常有多囊卵巢綜合征促排卵失敗或者促排卵成功后沒(méi)有妊娠的朋友，你們可能有一些細(xì)節(jié)沒(méi)有注意到。卵泡的發(fā)育有其自身的規(guī)律，寧可長(zhǎng)慢一些不可長(zhǎng)快。多囊卵巢綜合征促排卵后妊娠失敗，我認(rèn)為最常見(jiàn)的原因還是促排卵藥物的劑量沒(méi)有把握好，但同時(shí)不可否認(rèn)多囊卵巢綜合癥或者因?yàn)樽陨硭幬镩撝荡昂苷?，所以促排難度較大，所以醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)也很重要。多囊卵巢綜合征是排卵障礙性疾病，因?yàn)椴慌怕阉圆荒軕言?。但是因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的不排卵對(duì)子宮內(nèi)膜，機(jī)體內(nèi)分泌環(huán)境都已經(jīng)產(chǎn)生了一定的影響。在正常生理狀態(tài)下每個(gè)月經(jīng)周期中有大概兩周的時(shí)間子宮內(nèi)膜是處于孕激素的滋養(yǎng)中的。因?yàn)椴慌怕训幕颊卟荒墚a(chǎn)生孕激素，所以對(duì)子宮內(nèi)膜的影響表現(xiàn)在，長(zhǎng)時(shí)間雌激素的刺激，缺少孕激素的轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜在脫落的時(shí)候不完全，增長(zhǎng)的時(shí)候不同步。因此即使此時(shí)有受精卵形成，子宮內(nèi)膜的容受性也是較低的，不利于受精卵著床。處理辦法：達(dá)英35是雌孕激素的復(fù)合制劑，在促排卵之前常規(guī)給予3~6個(gè)周期的達(dá)英35口服有調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜容受性的作用。垂體功能和卵巢排卵息息相關(guān)。因?yàn)槎嗄衣殉簿C合征的不排卵，所以多囊卵巢綜合征的患者經(jīng)常會(huì)伴有垂體功能紊亂表現(xiàn)為，促黃體生成素升高，雄激素升高，泌乳素升高，促甲狀腺激素紊亂。這些都會(huì)給促排卵的成功以及促排卵后的懷孕帶來(lái)影響。處理辦法：達(dá)英35中的雌孕激素成分有降低促黃體生成素和降低雄激素的作用，因此在促排卵前常規(guī)使用3~6個(gè)月的達(dá)英35調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌紊亂是有必要的，通過(guò)對(duì)機(jī)體紊亂的內(nèi)分泌環(huán)境進(jìn)行調(diào)節(jié)有增加機(jī)體出促排卵藥物敏感性的作用。至于泌乳素和甲狀腺功能異常可以進(jìn)行常規(guī)的檢查除外這兩項(xiàng)指標(biāo)異常，如果有問(wèn)題給予藥物糾正，如果沒(méi)有問(wèn)題可以不做特殊處理。因此基于上述兩點(diǎn)，達(dá)英35對(duì)改善子宮內(nèi)膜容受性和提高機(jī)體對(duì)促排卵藥物敏感性上的作用。建議在促排卵之前常規(guī)使用3~6個(gè)周期的達(dá)英35來(lái)提高促排卵的成功率和妊娠率。這是我們多囊卵巢綜合征患者在促排卵懷孕過(guò)程中第一點(diǎn)要注意的。在促排卵前要給與泌乳素和甲狀腺功能是否正常的足夠重視，這兩個(gè)指標(biāo)如果有問(wèn)題都有可能影響到后續(xù)促排卵妊娠的成功率。促排卵是一件說(shuō)難也不難說(shuō)簡(jiǎn)單也不簡(jiǎn)單的一件事情。個(gè)別多囊卵巢綜合征的患者的確對(duì)促排卵藥物的反應(yīng)性很差，但是絕大多數(shù)患者通過(guò)給予適合劑量的促排卵藥物都是能夠成功誘發(fā)出排卵的。促排卵能否成功和給予患者的藥物劑量是有關(guān)系的。如果使用藥物劑量過(guò)小則不起作用。假如給予藥物劑量過(guò)大有可能導(dǎo)致卵巢內(nèi)多卵泡發(fā)育。在醫(yī)生的眼里多卵泡發(fā)育意味著促排卵失敗。以及潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與糾紛。所以促排卵藥物大多從小劑量開(kāi)始使用。不同的多囊卵巢綜合征患者對(duì)促排卵藥物的反應(yīng)性是不同的，尤其在第一個(gè)周期，因?yàn)閭€(gè)體差異掌握不好患者對(duì)促排卵藥物的反應(yīng)性，通常會(huì)從小劑量逐漸增加劑量做起。具體促排卵方案：過(guò)去在使用尿促性素給患者促排卵時(shí)，首次劑量要從半只尿促性素連續(xù)肌注14天沒(méi)有反應(yīng)才開(kāi)始半只半只加量，每肌注7天沒(méi)有反應(yīng)加量半只，有的患者連續(xù)肌注尿促性素30多天沒(méi)有效果后放棄繼續(xù)用藥，用黃體酮來(lái)月經(jīng)后第二個(gè)周期從一個(gè)較大劑量開(kāi)始肌注重新促排卵。雖然這種促排卵失敗不能說(shuō)明什么問(wèn)題，也不是醫(yī)生的無(wú)能，但是長(zhǎng)時(shí)間的肌注對(duì)患者的心理打擊是很大的。甚至讓許多患者產(chǎn)生了放棄治療的想法，轉(zhuǎn)向中醫(yī)或者手術(shù)治療。但其實(shí)促排卵治療是首選治療方式。中藥和手術(shù)的效果更不可靠?，F(xiàn)在有了來(lái)曲唑，相對(duì)這樣的被動(dòng)局面好了一些。但是來(lái)曲唑也是有個(gè)體差異的，來(lái)曲唑的用法可以從1片連續(xù)服用3天到2片連續(xù)使用7天都有。最常使用的方案還是來(lái)曲唑2片連續(xù)使用5天。來(lái)曲唑是我目前首選的促排卵藥物?？肆_米芬促排卵我很少用。克羅米芬這個(gè)藥物首先現(xiàn)在不好買(mǎi)了，但是很多地方還在用，這個(gè)藥物的缺點(diǎn)是促排卵成功率高，但妊娠率并不高。主要是因?yàn)檫@個(gè)藥物的副作用是使女性宮頸粘液變得粘稠在排卵期不利于精子通過(guò)，這個(gè)時(shí)候可以再卵泡接近16mm的時(shí)候認(rèn)為給予雌激素補(bǔ)充（補(bǔ)佳樂(lè)2mg日一次口服），第二個(gè)副作用就是影響子宮內(nèi)膜的厚度，可能影響受精卵的著床。第三個(gè)副作用就是增加卵泡黃素化不破裂形成囊腫的發(fā)生率。卵泡雖然長(zhǎng)大但是不破裂就相當(dāng)于沒(méi)有排出卵子也是不可能懷孕的。促排卵發(fā)生不破裂怎么辦？即使我們不促排卵的時(shí)候，一個(gè)女性在一生中也可能會(huì)不時(shí)遇到卵泡黃素化不破裂的時(shí)候?；颊卟幻靼资裁词锹雅蔹S素化不破裂，我通常給患者比喻成“撈秧的絲瓜”。這種情況過(guò)2~4周就吸收了。但是通常一個(gè)正常女性是不會(huì)進(jìn)行超聲卵泡監(jiān)測(cè)的，即使發(fā)生了卵泡黃素化不破裂的情況也不會(huì)被發(fā)現(xiàn)。而促排卵可能增加了黃素化不破裂的可能性，也有可能是增加了發(fā)現(xiàn)卵泡黃素化不破裂的可能性，偶爾發(fā)生一次不能說(shuō)明任何問(wèn)題，第二個(gè)月如果囊腫消失了再繼續(xù)促排卵就可以了。如果沒(méi)有消失再吃一個(gè)月達(dá)英35等消失了繼續(xù)促排卵就可以了。醫(yī)生為何害怕多卵泡發(fā)育？促排卵也是擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的，因?yàn)槎ヒ陨系亩嗵ゲ豢杀苊獾囊M(jìn)行減胎來(lái)避免早產(chǎn)，即使雙胎早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)也是很大的。第二點(diǎn)就是多卵泡發(fā)育母體自身不能承受。因?yàn)槎嗦雅莅l(fā)育后卵巢會(huì)“腫”起來(lái)，患者會(huì)有劇烈腹痛甚至腹水形成，甚至有罕見(jiàn)的卵巢扭轉(zhuǎn)需要手術(shù)的可能性。這些都是每個(gè)醫(yī)務(wù)人員不愿意看到場(chǎng)景。甚至有些生殖中心為了避免醫(yī)療糾紛在促排卵之前都要和患者簽署知情同意書(shū)。為了增加促排卵的成功率患者可以做些什么？對(duì)于肥胖的患者減肥，控制體重?？梢栽黾訖C(jī)體對(duì)促排卵藥物的反應(yīng)性。通常我們考體重指數(shù)來(lái)判斷一個(gè)人是否肥胖，體重指數(shù)=體重kg/（身高m）2（單位：kg/m2）當(dāng)體重指數(shù)大于25時(shí)提示偏胖，當(dāng)體重指數(shù)大于28時(shí)提示肥胖。患者在促排卵過(guò)程中還應(yīng)當(dāng)注意什么？性生活，盡量多的性生活。不要太關(guān)注精子的好與不好。輕度到中度的精子治療不好不用處理。精液質(zhì)量不好懷孕的人多了，而且這個(gè)和自然流產(chǎn)，出生缺陷都沒(méi)有關(guān)系。精液檢查只是對(duì)生育能力的評(píng)估，而不能通過(guò)一個(gè)報(bào)告去告訴我們這個(gè)男人能不能讓一個(gè)女人懷孕。同樣一份精液可能因?yàn)槟阈越活l率的不同帶來(lái)不同的結(jié)果，精子能在女性體內(nèi)存活數(shù)日。最后與卵子結(jié)合讓你懷孕的那個(gè)精子不一定是你排卵期性交時(shí)進(jìn)入你體內(nèi)的精子。而卵子只有排卵后24小時(shí)內(nèi)有授精能力，因此你排卵后再去性生活懷孕的可能性就很渺茫了。我發(fā)現(xiàn)許多患者在促排卵過(guò)程中有一個(gè)通病，就是等著醫(yī)生告訴她什么時(shí)候該性生活了?？墒窃S多醫(yī)生覺(jué)得理所當(dāng)然的患者知道什么時(shí)候應(yīng)該去性生活。這一點(diǎn)往往被許多醫(yī)生和患者忽視了。一般卵泡大小達(dá)到16mm時(shí)就應(yīng)當(dāng)頻繁的進(jìn)行性生活了，至少隔日一次。性生活多了沒(méi)事，別少了就行。還有一個(gè)需要重視的問(wèn)題，就是促排卵之后，卵泡也成功排卵了，但是這還不算結(jié)束。應(yīng)當(dāng)在排卵后5~7天檢查一下“雌孕激素”評(píng)估患者的黃體功能，如果排卵后產(chǎn)生的雌孕激素不足會(huì)對(duì)受精卵著床產(chǎn)生影響，從而影響促排卵后的妊娠率。而這點(diǎn)黃體功能的問(wèn)題被許多患者和醫(yī)生都忽略了。黃體功能的評(píng)估也不應(yīng)當(dāng)是只檢查孕激素，雌孕激素要同時(shí)進(jìn)行檢查才能說(shuō)明問(wèn)題。雌激素的不足同樣會(huì)影響到患者的妊娠率。雌激素在排卵后5~7天最好能達(dá)到200pg/ml，孕激素最好能達(dá)到25ng/ml以上。雌孕激素相輔相成，互相促進(jìn)對(duì)方的作用。連續(xù)1~2個(gè)周期促排卵失敗希望朋友們不要?dú)怵H?？梢赃B續(xù)3~6個(gè)周期的嘗試。如果連續(xù)3個(gè)周期都促排卵失敗了，除外給你看病的大夫醫(yī)術(shù)不精的原因，你可以考慮做試管嬰兒。因?yàn)樵嚬軏雰荷蟻?lái)就會(huì)給你使用大劑量的促排卵藥物而且會(huì)將卵子取出，形成受精卵后冷凍，避免了多胎的風(fēng)險(xiǎn)與卵巢過(guò)度刺激的發(fā)生。3個(gè)周期促排卵成功卻沒(méi)有妊娠，如果黃體功能也沒(méi)有問(wèn)題可以考慮人工授精助孕，或者繼續(xù)嘗試到6個(gè)促排卵周期。必要的時(shí)候做宮腔鏡，找尋子宮內(nèi)膜的原因。想對(duì)大家說(shuō)，夫婦完全正常的情況下一個(gè)月懷孕的幾率大約是15%，幾個(gè)月要不上很正常，一年不避孕不孕我們才稱之為不孕。幾個(gè)周期促排卵失敗我們可以去找原因，但是也不一定是你有問(wèn)題。堅(jiān)持、堅(jiān)持、再堅(jiān)持！感謝大家的支持！希望在助孕的道路上我們風(fēng)雨同舟，一路同行！期待您與我在好大夫在線平臺(tái)上進(jìn)行交流！我會(huì)盡我所能及時(shí)回復(fù)您的問(wèn)題，醫(yī)患同心，幫您排憂解難！祝您好夢(mèng)成真！建議如果您有不孕不育、月經(jīng)紊亂、多囊卵巢綜合癥、卵巢早衰、子宮內(nèi)膜異位癥、促排卵、試管嬰兒，人工授精、內(nèi)分泌失調(diào)、少、弱、畸、無(wú)精子癥等相關(guān)問(wèn)題不清楚，也可以通過(guò)申請(qǐng)電話咨詢服務(wù)與我進(jìn)行一對(duì)一的咨詢，我可以通過(guò)電話溝通方式給您具體的指導(dǎo)。王小飛醫(yī)生致！2018年05月16日3948
5
9
-
鄒世恩主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 我思故我在月經(jīng)第五天，是來(lái)的第五天，不是月經(jīng)干凈了第五天。每次我都要這樣跟病人強(qiáng)調(diào)。我們知道，每個(gè)人的月經(jīng)期長(zhǎng)短不一，有的三四天就干凈了，有人七八天才好。如果月經(jīng)沒(méi)有干凈，還能做檢查嗎？尤其是陰超？答案是肯定的，有時(shí)候我們還專(zhuān)挑月經(jīng)第五天做檢查。月經(jīng)第五天是個(gè)神奇的日子女性每個(gè)月的周期包括了子宮內(nèi)膜的周期和卵巢周期，前者主要是月經(jīng)來(lái)潮的周期，后者是卵泡發(fā)育和性激素分泌周期。兩個(gè)周期互相聯(lián)系，當(dāng)月經(jīng)第五天的時(shí)候，子宮內(nèi)膜該脫落的都掉得差不多，卵泡剛剛起步只有幾毫米的大小，雌孕激素都很低……這個(gè)時(shí)候，我們可以做很多事情：B超 多數(shù)時(shí)候B超檢查不需要專(zhuān)門(mén)挑時(shí)間，一般避開(kāi)月經(jīng)期就好。不過(guò)當(dāng)懷疑子宮內(nèi)膜增厚、內(nèi)膜息肉，或者剛發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫，需要排除生理性囊腫的時(shí)候，我們會(huì)建議月經(jīng)第五天復(fù)查B超。子宮內(nèi)膜周期性增生，在快來(lái)月經(jīng)前，可能會(huì)在B超下形成偽裝，看起來(lái)像息肉。等到月經(jīng)第五天，增生的內(nèi)膜都脫落了，B超就看不到東西，我們可以排除息肉的診斷，避免刮宮。子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)，藥物治療后的復(fù)查時(shí)機(jī)，也是選擇月經(jīng)第五天，道理一樣的，如果病情好轉(zhuǎn)，這個(gè)時(shí)候的內(nèi)膜就不會(huì)厚，一般不超過(guò)5mm。卵巢囊腫剛發(fā)現(xiàn)時(shí)，有時(shí)候需要排除生理性囊腫。生理性就是受到雌孕激素影響，卵泡長(zhǎng)得太大、黃體太大等等，B超看起來(lái)就是囊性的腫物。我們可以在后面來(lái)的月經(jīng)第五天復(fù)查，那時(shí)雌孕激素很低，假如囊腫消失那是最好，肯定是生理性的；如果變小或者沒(méi)有明顯變化，也可以過(guò)上2-3月，在同樣時(shí)間復(fù)查。當(dāng)然，如果囊腫高度懷疑是惡性的，就不需要這么弄，直接進(jìn)入另外的流程。B超，對(duì)于沒(méi)有性生活的可以選擇經(jīng)腹部憋尿B超，或者經(jīng)肛門(mén)的直腸B超；有性生活的一般建議經(jīng)陰道B超，因?yàn)椴挥帽镄”阌挚吹们宄?。即使月?jīng)沒(méi)有完全干凈，也不用擔(dān)心，醫(yī)院的消毒措施很到位。性激素 婦科醫(yī)生給病人查性激素六項(xiàng)或者幾項(xiàng)時(shí)，很喜歡挑月經(jīng)第五天的時(shí)候。當(dāng)然，這點(diǎn)不像B超那么嚴(yán)格，一般月經(jīng)的第三至五天都行。檢查的結(jié)果可以反映體內(nèi)婦科內(nèi)分泌的基礎(chǔ)水平。性激素檢查當(dāng)中的雌激素、卵泡刺激素FSH和黃體生成素LH三項(xiàng)，在月經(jīng)第三至五天檢查，可以反應(yīng)卵巢的儲(chǔ)備功能，是否卵巢功能衰退；睪酮和催乳素其實(shí)不必非得這個(gè)時(shí)間查，只是為了不用分開(kāi)抽兩次血，合并到一起了；至于孕酮，我經(jīng)常不勾選這個(gè)項(xiàng)目，因?yàn)樵陆?jīng)期檢查要是高了才奇怪呢。避孕藥 短效的口服避孕藥多數(shù)是每個(gè)月服用21片，還有一些雌激素和孕激素配方用于調(diào)理月經(jīng)周期或者激素補(bǔ)充治療，每周期也是21天的量。21天的藥，就決定了每個(gè)月需要有幾天空白時(shí)間不吃藥，讓月經(jīng)來(lái)。這時(shí)可以有兩種吃法：每21天之間間隔7天空白期，不論月經(jīng)什么時(shí)候來(lái)；另一種就是吃完21天，等月經(jīng)來(lái)的第五天再開(kāi)始下一周期用藥。兩個(gè)方法都差不多，時(shí)間長(zhǎng)了，月經(jīng)周期也會(huì)慢慢調(diào)整到相對(duì)固定的時(shí)間。促排卵 備孕者如果排卵有障礙，需要做促排卵治療，一般也是選擇月經(jīng)第5天開(kāi)始使用促排卵的藥物。然后跟進(jìn)B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，指導(dǎo)同房時(shí)間。忍了五天，可以開(kāi)啪了 雖然不少醫(yī)生認(rèn)為月經(jīng)期啪啪啪不會(huì)有什么壞處，但是大多數(shù)人還是會(huì)選擇先忍一忍。對(duì)于某些人，五天時(shí)間已經(jīng)忍得很辛苦。不過(guò)到了月經(jīng)第五天，可以開(kāi)始啪啦。即使有一點(diǎn)血，也不用擔(dān)心把床上弄得像兇殺現(xiàn)場(chǎng)。2018年05月03日21727
10
23
-
郭培奮副主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 產(chǎn)科 %20210219李金yan29歲，婚后5年不孕，男方弱精；女月經(jīng)45-60天經(jīng)行5天，量少色黑；無(wú)痛經(jīng)。檢驗(yàn)示PCOS， BMI17.8,WHR0.8,無(wú)被動(dòng)泌乳，無(wú)痤瘡。LMP20200829 20201009 20201106,0831予查DHEA、雄烯二酮A，性激素6項(xiàng)、甲功五項(xiàng)TG/TP0-Ab、腎上腺皮質(zhì)2項(xiàng)(COR)，OGTT與C肽胰島素，17a羥基孕酮（17a-OHP），性激素結(jié)合球蛋白SHBG，肝腎功血脂HCY；AMH17ng/ml（增高3倍）AD6.9↑，染色體核型-；0908輸卵管造影-；禁性生活3周，避孕2月。1011予炔雌醇環(huán)丙孕酮2mg*21/盒qd*21d；1108（D3）來(lái)曲唑5mg(兩片）qd*5d；1116予戊酸E2 1mgbid*5d；予普麗康（高純度高活性重組促卵泡激素β(rFSH-β）50U IH 16、17、18用藥3天。20201119醋酸曲普瑞林0.1mg*7天。兩周后受孕。（點(diǎn)評(píng)：如果有大卵泡但EM薄，則加雌激素；如用CC，CC可拮抗雌H，則外加雌；曲普先促后抑促性激素的分泌，給藥1周時(shí)，血LHFSH睪酮、雌二醇的水平短暫性高峰，用2-4周后則LH和FSH持續(xù)下降；該患者反復(fù)出血，曾HCT0.44,HB138,DD 1.75，可給LMWH或隔日給，如雌激素低，可嗎通紅片）。同種免疫1mg（0.01ml）紛樂(lè)2球鈣阿斯0.1甲，雌孕環(huán)孢0.1強(qiáng)的2片克賽=依諾產(chǎn)生相當(dāng)于100IU抗Ⅹa活性，地屈2硒酵母甲鈷胺 7素（抗生 雌 孕 維生 激素 肝素環(huán)孢），球10g沖擊還是緩補(bǔ)？一、“論持久戰(zhàn)”--多囊卵巢綜合征患者生活方式的長(zhǎng)期管理治療PCOS，是打“持久戰(zhàn)”與修行。持續(xù)穩(wěn)定地控制體重體脂在正常范圍，縮小腰圍，可改善胰島素抵抗及排卵狀況。1.飲食療法包括堅(jiān)持低熱量飲食、調(diào)整主要的營(yíng)養(yǎng)成分、替代飲食（魔芋粉、魔芋豆腐、雜糧）等。監(jiān)測(cè)熱量的攝入、選擇健康食物，不吃腌、熏制食物，少食外賣(mài)速食、麻辣燙類(lèi)。新鮮的、半斤以上蔬菜水果，不是一餐飯中只吃兩三根蔬菜。少吃冰激凌雪糕、奶茶、冷飲等，不要將冰箱里凍得冷冷的牛奶、水拿出來(lái)就吃。長(zhǎng)期限制熱量攝入，選用低糖（避免可樂(lè)、雪碧、炸薯?xiàng)l、炸土豆等油炸烘烤的食物）、高纖維飲食（不要只吃太嫩的蔬菜，要有粗糧，如加些粗制米、高糧玉米、紅豆黃豆綠的豌豆白扁豆黑豆）。以不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸。摒棄不良的飲食習(xí)慣（按時(shí)間點(diǎn)規(guī)律進(jìn)食，不要很餓才進(jìn)食，不要一次吃得太飽，7-8成飽就合適，吃好撐了對(duì)脾的負(fù)擔(dān)極大。不要很渴才喝水；喝水，不是一次泯一兩小口，而是一口氣300ml的一瓶礦泉水全喝下去；夜間加餐、夜宵不要成為常態(tài)。吃飯要專(zhuān)心，不要邊吃邊看手機(jī)看電視做作業(yè)；減少精神應(yīng)激、戒煙、少酒、少咖啡。營(yíng)養(yǎng)治療的總原則“均衡飲食、控制總量，合理分配，定時(shí)定量”。維持合理的體重：減輕體量不宜過(guò)快，應(yīng)當(dāng)循序漸進(jìn)，3-6月內(nèi)減輕5%-10%，不是一個(gè)月減重10斤。避免久坐不動(dòng)。主食中適當(dāng)選擇含可溶性植物纖維較多的食品（粗糧），如蕎麥、燕麥、小米、玉米等，多吃葉菜?？捎檬w麥、燕麥、小米、薏米、赤小豆、枸杞、扁豆等適量混合，浸泡后煮熟作為主食。烹調(diào)方法：以涼拌、熱炒和清燉為主，禁用煎、炸、烤等烹調(diào)方法。油：以富含不飽和脂肪酸的橄欖油、茶油為主；每日用量控制在25ml以內(nèi)，食鹽用量控制在每日4g以內(nèi)。堅(jiān)果類(lèi)食物含油高，不宜多吃，比如葵花子少吃為妙?，F(xiàn)在的食物中，太多的不健康成份，有些含大量的激素與農(nóng)藥，蓄積在人體內(nèi)，當(dāng)然會(huì)干擾內(nèi)分泌，導(dǎo)致各種疾病。2.運(yùn)動(dòng)：總原則是：選擇適量的、有節(jié)律的、全身的鍛煉，量力而為、循序漸進(jìn)、持之以恒。建議選擇在早餐或晚餐后1小時(shí)進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目可以快走、慢跑、騎自行車(chē)、打太極、游泳、打羽毛球。運(yùn)動(dòng)要確保有“質(zhì)量”，運(yùn)動(dòng)的“質(zhì)”是指要達(dá)到“有效心率范圍”（運(yùn)動(dòng)中脈率=170－年齡）；運(yùn)動(dòng)的“量”是指要求運(yùn)動(dòng)達(dá)到有效心率的累計(jì)時(shí)間為20-30分鐘才有效。運(yùn)動(dòng)的頻率每周不少于5次有質(zhì)量的運(yùn)動(dòng)，當(dāng)然可以更換不同的運(yùn)動(dòng)形式，結(jié)伴運(yùn)動(dòng)更易做到持之以恒。對(duì)于肥胖、體重控制難度大的，可以配合使用金天國(guó)際的雪蓮要墊、糖吧，共6個(gè)月。3.保暖，人的皮膚進(jìn)化，沒(méi)有象動(dòng)物一樣的深厚毛覆蓋與保護(hù)，因此需要時(shí)刻穿衣，不要認(rèn)為自己不冷或者很熱。穿短裙時(shí)，女性外陰極易受涼，受涼時(shí)局部血管收縮，子宮與卵巢得不到充足的血供與濡養(yǎng)，期望它們正常地行月經(jīng)與孕育胚胎，就不太現(xiàn)實(shí)。這些生活保養(yǎng)知識(shí)，年輕時(shí)不懂，長(zhǎng)大了就吃虧。4.行為干預(yù)：臨床醫(yī)師、心理醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)學(xué)家等團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)和監(jiān)督下，使患者逐步改變易于引起疾病的生活習(xí)慣和心理狀態(tài)（如壓力、沮喪和抑郁等）。行為干預(yù)能使傳統(tǒng)的飲食控制或運(yùn)動(dòng)的措施更有效。。二、臨床表現(xiàn)及內(nèi)在機(jī)制1.月經(jīng)異常：稀發(fā)，數(shù)月一行，甚至閉經(jīng)；或淋漓10-20余天。稀發(fā)排卵指排卵<8次>35天，無(wú)月經(jīng)來(lái)潮 6 個(gè)月。2.高雄激素表現(xiàn)面部、背部痤瘡，甚至整個(gè)面部痤瘡；脂溢性皮炎；九部位簡(jiǎn)化為上唇、大腿及下腹 三部位≥2 分 毛發(fā)分布過(guò)廣、過(guò)密、過(guò)粗，甚至上唇長(zhǎng)胡須。驗(yàn)血游離T，雄激素性脫發(fā)。部分合并肥胖者可能出現(xiàn)黑棘皮癥。3.卵巢形態(tài)改變卵巢體積增大，B超一側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)出現(xiàn)直徑2～9mm的卵泡數(shù)≥12個(gè)，和（或）卵巢體積>=10ml。<7個(gè)為卵巢功能減退。4.體重超重。廣東患者外表不胖，體重指數(shù)甚至不到23，但腰圍粗，腰臀比超標(biāo)。通常腰圍大于80厘米，腰臀比大于0.85，稱為“男性肥胖”，原因是雄激素過(guò)高、脂肪選擇性地堆積在腰腹部。胖與不胖，是否祛痰，看舌脈吧，滋陰+溫腎+活血+通經(jīng)+軟堅(jiān)+清心肝火。瘦人多囊，可能月經(jīng)一月兩次較多。5.自然受孕難，易流產(chǎn)、早產(chǎn)。妊娠期并發(fā)癥（如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎兒生長(zhǎng)受限、羊水少）等。孕前應(yīng)接受基礎(chǔ)治療（備孕），把體重控制好、血生化指標(biāo)調(diào)整到接近正常。母體的高血糖、高胰島素、高雄激素等導(dǎo)致的宮內(nèi)不良環(huán)境，往往是胎兒成年后疾病的起源。PCOS發(fā)病機(jī)制：①雌酮E1過(guò)多(由雄烯二酮在外周組織芳香化酶作用下轉(zhuǎn)化而來(lái)），雌二醇E2正常或輕度升高（小卵泡分泌的），并恒定于早卵泡期水平，E1/E2>1，高于正常周期。②FSH正?；蚱停ù艸的負(fù)反饋），LH升高但無(wú)排卵前峰（雌H的正反饋）。不胖者多LH/FSH>=2-3；胖者因瘦素等抑制中樞LH，LH/FSH可正常范圍。①過(guò)量LH刺激卵巢間質(zhì)、卵泡膜細(xì)胞，產(chǎn)生過(guò)量雄激素（兩細(xì)胞兩受體圖的左側(cè)），高雄抑制卵泡成熟。75%循環(huán)中睪酮來(lái)源于卵巢，其余來(lái)自腎上腺、脂肪、皮膚等激素前體的外周轉(zhuǎn)化。②雄烯二酮，主要來(lái)源于卵巢，唯一的一種絕經(jīng)前女性循環(huán)中水平高于男性的雄激素，效能約睪酮10%。記憶E1睪1源外周，E2雄2源于卵，表雄源于腎上腺。PCOS發(fā)病機(jī)制第③點(diǎn)，為腎上腺內(nèi)分泌功能異常，腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶P450c17a 酶活性增加等，使得DHEA增加。DHEA或DHEAS 90%來(lái)源于腎上腺，睪酮經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的5-α-還原酶作用而來(lái)。DHEA效能最強(qiáng)，循環(huán)水平低。尿17-酮類(lèi)固醇正?；蛏陨?，正常時(shí)提示雄激素來(lái)源于卵巢，升高時(shí)提示腎上腺功能亢進(jìn)。抗苗勒管激素 ( anti-Mullerian hormone，AMH) 主要由竇卵泡分泌，可抑制卵泡成熟，PCOS 患者小卵泡成熟障礙，血清 AMH 濃度常為正常對(duì)照人群的2-3倍。④ 20-35%PCOS患者PRL輕度增高。。三、診斷體格檢查：身高體重、腰圍臀圍等，面部及背部痤瘡，體毛及性毛分布狀況等；雙乳視觸診，婦科內(nèi)外診。陰道超聲、盆腔CT/MR、HSG、宮腹腔鏡。驗(yàn)血：血尿RT，女性激素+AMH+甲功TPO+OGTT+胰島素5次+肝腎功血脂+雄激素(睪酮、 DHAES、尿17酮、17α羥孕酮)+腫瘤標(biāo)志物+DD+ACA+染色體，內(nèi)膜活檢培養(yǎng)。（一）育齡期及圍絕經(jīng)期PCOS的診斷1.疑似PCOS：月經(jīng)稀發(fā)至少2年，或閉經(jīng)，或不規(guī)則子宮出血，是診斷的必需條件。另外再符合下列2項(xiàng)中的1項(xiàng)：①高雄激素臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥（睪酮不超過(guò)正常上限2倍，雄烯二酮常升；脫氫表雄酮DHAE、DHAES正?；蜉p度升高）；②超聲下表現(xiàn)為polycystic ovarian morphology，PCOM。2.確診PCOS：具備上述疑似PCOS條件后，逐一排除其他引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病。（二）青春期PCOS 同時(shí)符合以下3個(gè)指標(biāo)，①初潮后月經(jīng)稀發(fā),持續(xù)至少2年或閉經(jīng)；②高雄激素臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；③超聲下卵巢PCOM表現(xiàn)。同時(shí)應(yīng)排除其他疾病。（三）排除診斷 排除其他類(lèi)似的疾病，特別是高雄激素血癥或高雄激素癥狀的前4條鑒別診斷，與閉經(jīng)的后6條鑒別診斷。1.卵泡膜細(xì)胞增殖癥：臨床表現(xiàn)及內(nèi)分泌檢查，與PCOS相仿但更嚴(yán)重，血睪酮T高值，但DHEAS正常，LH/FSH可正常。卵巢活檢鏡下見(jiàn)卵巢皮質(zhì)黃素化的卵泡膜細(xì)胞群，皮質(zhì)下無(wú)類(lèi)似PCOS的多個(gè)小卵泡。庫(kù)欣綜合征：多種病因引起的、以高皮質(zhì)醇血癥為特征。約80%患者會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂，常多毛。測(cè)血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律、24h尿游離皮質(zhì)醇、1mg地塞米松抑制試驗(yàn)，可確診庫(kù)欣綜合征。2.卵巢或腎上腺分泌雄激素的腫瘤：如卵巢睪丸母細(xì)胞瘤、卵巢門(mén)細(xì)胞瘤等，可快速出現(xiàn)男性化體征，①多為單側(cè)實(shí)性腫瘤，②血清睪酮或DHEA水平顯著升高，如血清睪酮水平高于5.21-6.94nmol/L（即150-200ng/dl）或高于檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室上限的2.0-2.5倍。循環(huán)雄激素升高，沒(méi)有確定的絕對(duì)值可以確定腫瘤。③檢測(cè)DHEAS水平在女性迅速發(fā)生男性化時(shí)很有用（作為腎上腺來(lái)源疾病的標(biāo)志物），評(píng)價(jià)常見(jiàn)的多毛癥時(shí)，其作用有限。 游離睪酮T是發(fā)揮生物活性的部分；總睪酮水平高，并不代表體內(nèi)游離睪酮的水平。分泌雄H的卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤，產(chǎn)生過(guò)量雄H抑制H-P-O；分泌雌H的卵巢顆粒-卵泡膜細(xì)胞瘤，持續(xù)分泌雌而抑制排卵，內(nèi)膜持續(xù)增生而閉經(jīng)。3.非經(jīng)典型先天性腎上腺皮質(zhì)增生：血清硫酸脫氫表雄酮>正常2倍時(shí)，應(yīng)與腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤鑒別。占高雄女性的1%～10%。血清雄激素和(或)17-羥孕酮、孕酮水平的升高，部分患者可出現(xiàn)超聲下的PCOM及月經(jīng)紊亂。①血基礎(chǔ)17α羥孕酮明顯升高[≥6.06nmol/L(即2ng/ml)，由21-羥化酶缺乏引起，隨機(jī)水平低于4ng/ml或者晨起空腹水平低于2ng/ml，可考慮篩查庫(kù)欣征。cushing征罕見(jiàn)，僅推薦對(duì)高雄激素性慢性無(wú)排卵、滿月臉、水牛背、腹紋、向心性脂肪分布、或高血壓者進(jìn)行篩查。近端肌肉病變和易挫傷，也可協(xié)助鑒別庫(kù)欣征，但不是PCOS的典型表現(xiàn)]；②ACTH刺激反應(yīng)亢進(jìn)（60min后17α羥孕酮≥30.3nmol/L（即10ng/ml）；③DMX抑制試驗(yàn)=<0.7,可診斷NCCAH。腎上腺皮質(zhì)腫瘤對(duì)后二項(xiàng)試驗(yàn)無(wú)明顯反應(yīng)。 --用潑尼松或DMX治療。4.其他：藥物性高雄激素血癥、功能性下丘腦性閉經(jīng)、甲狀腺疾病、高泌乳素血癥、早發(fā)性卵巢功能不全等。有特發(fā)性多毛家族史，血睪酮水平及卵巢超聲檢查均正常。OGTT：PCOS患者中7.5%-10%伴有2型糖尿病。T2DM診斷：典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體質(zhì)量下降），+隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；或加上空腹血糖檢測(cè)≥7.0 mmol/L；或加上糖負(fù)荷后2 h血糖檢測(cè)≥11.1 mmol/L。無(wú)糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查；尤其是急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)性血糖增高。正常血糖狀態(tài)FBS<6.1,P2PG<7.8。隨機(jī)血糖<2.8 mmol/L，無(wú)論是否有癥狀，應(yīng)診斷低血糖。FBS≥16.7 mM或隨機(jī)≥20.0 mM，應(yīng)高度懷疑糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。控制目標(biāo)：①HbA1c，無(wú)嚴(yán)重疾病并存及低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低者≤6.5%；合并嚴(yán)重疾病及有低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)者＞6.5%，＜7.0%。②空腹（餐前）血糖4.4～7.0 mM,非空腹時(shí)血糖＜10.0 mmol/L;③收縮壓/舒張壓140/80 mM;④血脂LDL-C未合并冠心?。?.6 mmol/L，合并冠心病＜1.8 mmol/L;⑤HDL-C男性＞1.0 mmol/L，女性＞1.3 mmol/L TG＜1.7 mmol/L TC＜4.5 mmol/L⑥BMI＜24.0 kg/m2⑦尿白蛋白/肌酐比值男性＜2.5 mg/mmol（22 mg/g），女性＜3.5 mg/mmol（31 mg/g）⑧尿白蛋白排泄率＜20μg/min（30 mg/24 h）⑨主動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)≥150 min/周。口服葡萄糖胰島素敏感指數(shù)（oral glucose insulin sensitivity index，OGSI），評(píng)價(jià)個(gè)體胰島素敏感性及β細(xì)胞分泌功能的方法。類(lèi)似OGTT，5 min內(nèi)攝入溶有75 g無(wú)水葡萄糖（一水葡萄糖為82.5 g）的300 ml溫水，糖負(fù)荷后30、60、120、180 min測(cè)定血糖、胰島素及C肽水平。試驗(yàn)前及試驗(yàn)中均需排除藥物影響（如避孕藥、利尿劑、苯妥英鈉等）。（1）結(jié)果判讀：空腹胰島素正常值<20mU/L，正常人葡萄糖刺激后胰島素分泌增多，其高峰與血糖高峰一致，一般在服糖后30-60 min出現(xiàn)，為基礎(chǔ)值的5-10倍（正常<150mU/L），180 min后恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。超重、肥胖者β細(xì)胞已經(jīng)處于過(guò)度分泌胰島素的代償期，胰島素釋放試驗(yàn)可見(jiàn)胰島素水平在空腹與服糖后均偏高，說(shuō)明存在胰島素抵抗，但血糖尚可維持正常。2型糖尿病患者早期可呈胰島素分泌高峰延遲，胰島素分泌高峰與血糖高峰不平行，其高峰時(shí)間可延至120-180 min。1型糖尿病則表現(xiàn)為空腹及服糖后曲線低平，說(shuō)明β細(xì)胞功能衰竭，體內(nèi)胰島素絕對(duì)缺乏。C肽釋放試驗(yàn)方法同OGTT。在OGTT中，C肽的分泌反應(yīng)同胰島素，其臨床意義也同胰島素釋放試驗(yàn)。尤其適用于使用外源性胰島素的患者評(píng)估胰島β細(xì)胞的儲(chǔ)備功能。奧利司他口服以減少脂肪吸收，降低食欲的西布曲明，胃旁路手術(shù)。阿托伐他汀20mg qd。肥胖者甘油三酯增高。排卵障礙的鑒別診斷1.功能性下丘腦性閉經(jīng)：①精神應(yīng)激使下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素ACTH和皮質(zhì)素增加，抑制了下丘腦GnRH。②1年內(nèi)體重下降10%可引發(fā)閉經(jīng)；嚴(yán)重神經(jīng)性厭食者。初潮發(fā)生和月經(jīng)維持，有賴于17-22%的體脂。③長(zhǎng)期用甾體類(lèi)避孕藥、氯丙嗪、利血平等。④顱咽管瘤壓迫H/P引起閉經(jīng)、生殖器萎縮、肥胖、顱內(nèi)壓增高、視力障礙等。 血清FSH、LH水平低或正常、FSH水平高于LH，雌二醇相當(dāng)于或低于早卵泡期水平，無(wú)高雄激素血癥。2.垂體性閉經(jīng)：①席漢征致垂體梗死（性腺、甲腺、腎上腺皮質(zhì)功能減退畏寒、嗜睡、低BP，眼眶后疼痛、視野缺損、視力減退，BMR降低）；②垂體腫瘤，位于蝶鞍中的分泌PRL腺瘤、生長(zhǎng)激素腺瘤、促甲狀腺激素腺瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤、無(wú)功能的垂體腺瘤。腫瘤分泌激素抑制GnRH分泌，和或壓迫分泌細(xì)胞，使促性腺激素分泌減少。 ③空蝶鞍綜合征：先天發(fā)育不全，腫瘤，手術(shù)破壞，垂體柄受腦脊液壓迫而使H-P間的門(mén)脈循環(huán)受阻，出現(xiàn)閉經(jīng)與高PRL血癥。3.高PRL血癥：PRL水平升高，LH、FSH水平偏低，有雌激素水平下降或缺乏的表現(xiàn)，垂體MRI顯示垂體占位性病變。溴隱亭至孕期。4.卵巢性閉經(jīng)：早發(fā)性卵巢功能不全（POI）：主要表現(xiàn)為40歲之前出現(xiàn)閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)或頻發(fā)、FSH>25U/L、雌激素缺乏。卵巢早衰POF，F(xiàn)SH>40U/L、雌激素缺乏，遺傳、自身免疫、放化療破壞、手術(shù)損傷卵巢血供等原因。5.子宮性閉經(jīng)：Asherman征，刮宮損傷、感染破裂內(nèi)膜，宮頸管粘連狹窄所致。6.原發(fā)閉經(jīng)：（1）第二性征存在：①M(fèi)RKH征（米勒管發(fā)育不全綜合征），46,XX，副中腎管發(fā)育障礙而始基子宮或無(wú)子宮無(wú)陰道，半乳糖代謝異常，F(xiàn)SH、LH正常，有排卵，外生殖器卵巢輸卵管與第二性征正常。15%伴腎缺如、盆腔腎或馬蹄腎，5-12%伴骨骼畸形。②雄激素不敏感征=睪丸女性化完全型，46,XY，X染色體上雄激素受體基因缺陷，睪酮在正常男性范圍，但缺少受體；睪酮經(jīng)芳香化酶轉(zhuǎn)化為雌h，乳房隆起，但乳頭發(fā)育不良，乳暈蒼白，陰毛、腋毛稀少，陰道為盲端，子宮輸卵管缺如。 ③卵巢不敏感征=對(duì)抗性卵巢綜合征，卵巢內(nèi)多數(shù)為始基卵泡及初級(jí)卵泡，F(xiàn)SH高，卵巢對(duì)外源促性腺激素不敏感，原發(fā)閉經(jīng)，但第二性征存在。真兩性畸形，同時(shí)存在男性女性性腺。 （2）第二性征缺乏：①青春發(fā)育延遲、②嗅覺(jué)缺失綜合征，GnRH先天性分泌缺乏。 ③原發(fā)于性腺衰竭所致的性激素分泌減少，反饋性高LH與FSH。如特納征45XO；46,XX單純性腺發(fā)育不全，卵巢呈條索狀無(wú)功能實(shí)體，子宮發(fā)育不良。46,XY單純性腺發(fā)育不全，呈條索狀性腺，有女性生殖系統(tǒng)，女性第二性征不良，10-20歲時(shí)易發(fā)生性腺母細(xì)胞瘤或無(wú)性細(xì)胞瘤，需切除性腺。閉經(jīng)治療：全身治療。激素補(bǔ)充或拮抗，促卵子發(fā)育。羅：甘28歲較胖，經(jīng)稀，用P才行經(jīng)，未婚；目前重在調(diào)經(jīng)。舌淡暗（有瘀）苔滑，脈鈍有力，羅“為弦。 一例脈重按始得，有力，仍為沉細(xì)，虛證也”；逍遙丸+血腑逐瘀顆粒+溫膽片（竹茹陳皮半夏郁金枳實(shí)，理氣和痰、清膽和胃，主治膽胃不和痰熱內(nèi)擾等。另一例肌瘤或EMT，用桔荔散結(jié)片行氣散結(jié)。羅認(rèn)為PCOS目前無(wú)好辦法，盡早生子，或2-3個(gè)月行經(jīng)1次罷--周銘心：平時(shí)不管它）：蒼15香附 陳皮5夏10苓15 丹參15歸芎10雞血藤30，柴10 皂刺15 澤蘭10牛15 14劑。 郭認(rèn)為可加續(xù)斷。（夏AL用陳皮常10g補(bǔ)腎陰陽(yáng)促排卵湯（不孕篇）：萸6-9藥熟丹苓10，菟續(xù)鹿角膠10， 炒歸赤白芍10紅花5、脂10。以歸芍地黃產(chǎn)生重陰為基，排卵期為陰長(zhǎng)至重，亦為轉(zhuǎn)陰后陽(yáng)長(zhǎng)，須養(yǎng)腎陰、腎陽(yáng)并重。歸芍者，血藥也，血中養(yǎng)陰，癸水樣物質(zhì)才能達(dá)到子宮沖任；加入菟續(xù)鹿，一為陽(yáng)中扶陰，一為陽(yáng)長(zhǎng)服務(wù)。鹿角片可溫陽(yáng)、亦可通利、協(xié)助活血化瘀藥力促排卵，臨床上常用紫石英代替，特別是胸悶煩躁頭痛寐不安者。 頌平類(lèi)似，還加附片。某病人超長(zhǎng)方案促排卵13個(gè)移植3次失敗，再超促取卵8個(gè)，有子宮腺肌瘤?，F(xiàn)EM 1.2cm，虛熱>郭認(rèn)為的瘀，脈數(shù)支持其熱，但患者訴助腎則上火。初擬用兩地湯，后去麥冬與阿膠。女貞地骨皮，白術(shù)白扁豆 菟桑續(xù)藥 丹參芍， 香附，陳皮，10劑。LUFS：腎虛沖任虛損，精虧血少，瘀血阻滯胞宮脈絡(luò)。補(bǔ)腎祛瘀方：萸9熟12，菟巴戟天9淫羊藿15紫石英30，桃紅9 三棱莪術(shù)9, 穿山甲12昆布海藻9。 合并甲亢者去昆布海藻。一女醫(yī)師，易累氣短、便溏，肢重。問(wèn)此類(lèi)人如何運(yùn)動(dòng)，對(duì)曰太極。丈夫精子A+B<6%,囑勿熱水澡，勿咖啡，勿手機(jī)在褲袋。炒麥芽20，麥冬15五味子10酸棗仁20 參芪苓術(shù) 柴10 歸芍15 陳皮10 7劑。 （含生脈散） 夏天的課題對(duì)比坤泰與DHEA(可用于制作PCOS動(dòng)物模型，故能促進(jìn)卵泡發(fā)育），還是有選擇的針對(duì)患者病情使用，而非隨機(jī)，此種研究方法屬于隨機(jī)雙盲嗎？ 辨病與辯證之爭(zhēng)，如果腹腔鏡明確有EMT，則針對(duì)性藥物將更多量更重（畢竟下焦的濕熱，舌上不一定有反應(yīng)），如補(bǔ)腎軟堅(jiān)化瘀。天津沒(méi)有HCG針劑，故改用達(dá)必佳（緩釋劑中含3.75mg的曲普瑞林），但達(dá)必佳對(duì)受精后有不良影響，故用針灸：顱頂一針，額一針，臍上1，臍下依次4，左右側(cè)各3針，雙下肢（血海（脛骨內(nèi)髁內(nèi)上方2寸）、 陰陵泉、三陰交各1針）。1例 矮瘦著短褲，IVFET3次失敗，舌淡苔黃脈沉不可及，柴歸芍 苓白 篙甲 黃柏連 丹皮 郁金 菟 女貞子 澤 瞿麥，肉蓯蓉 藥芎 10劑，另用坤泰滋陰清濕熱。1例 巨胖 160cm 70Kg，舌質(zhì)淡，脈緩。篙甲 霍佩茯苓（郭曰胖人多痰？夏答已用化濕利濕藥，而蒼術(shù)香附是燥濕行氣；虎杖是利濕清熱，解毒活血；黃柏燥濕清熱滋陰）、生黃芪 陳皮歸升柴芍。病人問(wèn)早孕半夏副作用，夏曰“制半夏，已無(wú)毒性，早孕感冒效果好）。羅用狗脊不用杜仲。1例 POF，37歲，露出兩側(cè)半個(gè)豐乳，陰陽(yáng)雙補(bǔ)，知柏二仙等，+芬嗎通?郭問(wèn)中西藥同上，效仍不理想，什么原因；對(duì)曰“緣份”緣就是條件。.三、用醫(yī)如用兵，用藥如用將--多囊卵巢綜合征藥物治療（一）調(diào)整月經(jīng)周期1.孕激素后半周期（9th:D15始=用雌h的第11天，共10天）：青春期、圍絕經(jīng)期PCOS患者的首選，ART孕激素補(bǔ)充需每周期10～14d，單純行經(jīng)用5天。地屈孕酮（10-20mg/d，T1/2=5-6hr，20210802連用10天為佳，撤退出血）。陰道用：安琪坦=微?；S體酮軟膠囊（來(lái)婷100mg/粒），每日300mg-800mg，分3-4次用,用藥1h后即由子宮內(nèi)膜向肌層擴(kuò)張，稱為子宮首過(guò)效應(yīng);或黃體酮陰道緩釋凝膠（雪諾酮90mg/支，取卵日始用，日1，早上用，共8-12周?？诜⒘；S體酮膠囊=益瑪欣50mg/粒，每日200mg-300mg，單次不超過(guò)200mg,可頭暈嗜睡，效果差。醋酸甲羥孕酮=安宮黃體酮MPA（8-12mg/d，分兩次）、黃體酮針20-100mg/d，局部形成硬結(jié)，IM后6-8h達(dá)藥峰，可持續(xù)48h。 琪寧異常子宮出血時(shí)孕激素止血?jiǎng)┝?，?0天：地屈孕酮10mg bid; 黃體酮針20-40mg/d（3-5d); 口服微?；S體酮膠囊每日200mg-300mg; MPA 6-10mg/d。 子宮內(nèi)膜去除術(shù)前1月，達(dá)那唑0.6 qd;或孕三烯酮2.5mg 2/w，4-12w; 或GnRH-a 3.75mg 1/28d，1-3次,使內(nèi)膜萎縮，子宮體積縮小，減少血管再生。每天轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜劑量：黃體酮200-300mg/d，MPA 5-10mg/d，地屈孕酮10-20mg/d。每月使用孕激素7天內(nèi)膜癌發(fā)生率3%-5%，10天發(fā)生率2%，大于12天發(fā)生幾率為0；復(fù)方短效口服避孕藥，是雌孕激素復(fù)方制劑，但是以孕激素活性為最強(qiáng)，可以把它看成是高效的孕激素，要注意血栓的風(fēng)險(xiǎn)；曼月樂(lè)環(huán)LNG-IUS=左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)1.25mg 20ug/d，萎縮內(nèi)膜，治療無(wú)排卵性異常子宮出血，保護(hù)子宮內(nèi)膜。與國(guó)內(nèi)共識(shí)不同，對(duì)于青少年P(guān)COS的治療，有指南建議首選HCs；對(duì)于尚未月經(jīng)初潮，但對(duì)有臨床或生化高雄激素血癥，且第二性征發(fā)育明顯(如乳腺發(fā)育達(dá)到或超出Tanner四級(jí)水平)的女孩來(lái)說(shuō)，推薦使用HCs。地屈孕酮，抑制排卵量需要30-40mg，每周期內(nèi)膜轉(zhuǎn)化量是140mg?？诜烊稽S體酮，抑制排卵量大概是每天300mg，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化量大概是每天200-300mg。去氧孕烯抑制排卵60ug，轉(zhuǎn)化量150ug。孕激素可負(fù)反饋調(diào)節(jié)H-P-O軸，抑制垂體分泌FSH與LH，使孕期無(wú)排卵。正常共同體中期P>=15(6-30)ug/L，<15提示黃體功能不全，<3-5ng/ml提示無(wú)排卵。膜黃體細(xì)胞在LH作用下產(chǎn)生雌激素；在FSH作用下經(jīng)顆粒黃體細(xì)胞芳香化形成雌激素。2.短效復(fù)方口服避孕藥（COC）：除用于避孕，更常用來(lái)調(diào)整月經(jīng)周期、預(yù)防子宮內(nèi)膜癌，是育齡期無(wú)生育要求的PCOS的首選；青春期患者酌情可用。3-6個(gè)周期后可停藥觀察，癥狀復(fù)發(fā)后可再用藥（如無(wú)生育要求，育齡期推薦持續(xù)使用）。炔雌醇可能增加血栓性疾病風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)惡心、乳房脹痛嘔吐等副作用。達(dá)英-35（每片含乙炔雌二醇35ug/醋酸環(huán)丙孕酮2mg；D5始服，21天，停藥2-3天撤退出血；出血第5天始下一盒，此時(shí)出血可能尚未結(jié)束)。抑制H-P促性腺激素（LH）分泌，進(jìn)而抑制卵泡膜細(xì)胞雄激素的產(chǎn)生。雌激素成分升高SHBG水平，減少循環(huán)中游離睪酮；孕酮可競(jìng)爭(zhēng)抑制p450c17/17－20裂解酶活性，減少腎上腺雄激素的生成，在靶器官水平與雄激素受體競(jìng)爭(zhēng)，阻斷雄激素外周作用改善多囊卵巢患者痤瘡、多毛等癥狀。肝內(nèi)代謝，久服可能損肝?？她g蒙，前11片僅戊酸雌二醇2mg，后10片為雌2mg+醋酸環(huán)丙孕酮1mg。不抑制FSH，不抑制排卵及卵巢功能。卵巢功能欠佳者，如青春期功血后或圍絕經(jīng)期綜合癥患者（有子宮、低雌激素）需要調(diào)整月經(jīng)的女性，或卵巢早衰、低雌激素性閉經(jīng)的患者，本藥調(diào)理月經(jīng)效果較好。日1，連服21天，D8始服下一盒。媽富隆30（每片炔雌醇30ug/去氧孕烯0.15mg歐加農(nóng)公司）。抑制下丘腦-垂體LH分泌，進(jìn)而抑制卵泡膜細(xì)胞釋放過(guò)高雄激素。既能調(diào)節(jié)月經(jīng)，又能降雄激素水平，改善胰島素抵抗。媽富隆抑制垂體分泌促性腺激素，進(jìn)而抑制卵巢分泌雌激素，使子宮內(nèi)膜萎縮達(dá)到出血迅速減少的效果。停藥后，可以引卵巢-垂體-下丘腦軸（HPO軸）的反饋性調(diào)節(jié)一過(guò)性增強(qiáng)。由于其具有一定的卵巢抑制作用，對(duì)HPO本就欠佳的患者，會(huì)加重對(duì)下丘腦-垂體的抑制。用于功血時(shí)可q6h 1片。D1開(kāi)始服，也可從月經(jīng)來(lái)潮的第2~5天開(kāi)始服用，每天約同一時(shí)間服一片，連續(xù)服21天，隨后停藥7天，在停藥的第8天開(kāi)始服用下一板。禁忌證：動(dòng)靜脈血栓栓塞癥（心絞痛）、嚴(yán)重高血壓，有血管損傷的DM、激素依賴性腫瘤（如肝腫瘤、乳腺癌）、肝病心臟脂代謝異常的胰腺疾病、經(jīng)常性偏頭痛伴隨局部神經(jīng)癥、黃褐斑等禁用。美欣樂(lè)20：每片含炔雌醇20ug/去氧孕烯0.15mg，21片，歐加農(nóng)）。乙炔雌二醇、炔雌醇活性為雌二醇的7-8倍，乙烯雌酚的20倍。敏定偶30（孕二烯酮0.075mg/炔雌醇30ug，共21片，惠氏），問(wèn)題是有少許鹽皮質(zhì)激素活性。優(yōu)思明30：每片含屈螺酮3mg/炔雌醇30ug拜耳），屈螺酮有抗醛固酮、抗雄的作用，能有效降低雌h引起的水鈉潴留，沒(méi)有鹽皮質(zhì),不長(zhǎng)胖；在肥胖的輕度高雄的pcos患者，選用優(yōu)思明就是基于此。日1，連服21天，停藥2-3天會(huì)行經(jīng)（撤退性出血），停藥7天,第8天開(kāi)始下一盒（可能此時(shí)血未止）。安今益1mg（每片含戊酸雌二醇1mg/屈螺酮2mg）,2mg，它是hrt的，只需轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，也可避孕，但其他的hrt藥物不行。戊酸雌二醇=補(bǔ)佳樂(lè)，每天2mg，一般不抑制下丘腦垂體軸，仍然有可能排卵；每天4mg，才能有效抑制排卵。用于異常子宮出血量多時(shí)，2mg,6-8h一次，避孕藥設(shè)計(jì)，希望內(nèi)膜轉(zhuǎn)化量要比抑制排卵量大。只需要內(nèi)膜轉(zhuǎn)化量的孕酮，就可以同時(shí)達(dá)到轉(zhuǎn)化內(nèi)膜和抑制排卵的量，從而達(dá)到最低劑量的孕激素使用，避免大劑量孕激素導(dǎo)致的早孕反應(yīng)、肝腎功能、血栓形成的副作用。最低量劑量的孕激素使用下，為抑制排卵留下漏服的空間，萬(wàn)一漏服，也能避孕。避孕藥的內(nèi)膜轉(zhuǎn)化/抑制排卵量，媽富隆是2.5（以避孕為目的，年輕沒(méi)有肥胖用它，便宜，媽富隆導(dǎo)致肥胖并沒(méi)有優(yōu)思明的藥物代表講的那么厲害，而且預(yù)留了足夠的漏服空間）、炔諾酮（比值10）、左炔諾（比值3）、以及已經(jīng)不用的1號(hào)避孕針里的己酸酯化17羥基孕酮（可以用于預(yù)防早產(chǎn)）都是高效孕激素，而安宮黃體酮雖然也是由21碳的17羥孕酮酯化改進(jìn)而來(lái)，但它的比值<1（0.5），不用于避孕藥的設(shè)計(jì)。芬嗎通：雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片，1/10劑型為白色雌二醇片1mg，灰色雌二醇1mg與地屈孕酮10mg；2/10劑型為紅色雌二醇片2mg，黃色片雌二醇2mg與地屈孕酮10mg。不能避孕，因?yàn)榈厍型偭坎藕?4天*10mg=140mg。與克齡蒙相似，都可以作為雌孕激素序貫療法用于模擬人工周期芬嗎通內(nèi)的雌激素為17β-雌二醇，不需要生物轉(zhuǎn)換，陰道吸收效果優(yōu)于口服。如輔助生殖中子宮內(nèi)膜偏薄者補(bǔ)充雌激素：監(jiān)測(cè)排卵當(dāng)卵泡直徑≥14 mm且內(nèi)膜＜7 mm時(shí)，雌二醇片睡前陰道內(nèi)給藥，0.5 mg/d，至排卵后改為0.5 mg/q od，排卵后2周停藥。HRT：1片qd po，達(dá)英環(huán)丙內(nèi)膜轉(zhuǎn)化量為0.5-1mg，克齡蒙總量10mg環(huán)丙。避孕藥孕激素的選擇一定要選高效孕激素，同時(shí)我們?yōu)榱祟A(yù)防漏服中招，給的量要稍微多一些，留點(diǎn)余地，普通黃體酮口服避孕的話，量太大，副作用很大。最早的高效孕激素是由19碳類(lèi)固醇改進(jìn)而來(lái)，而雄激素dhea、雄烯二酮、睪酮都是19碳類(lèi)固醇，所以炔諾酮、左炔諾這些第一第二代避孕藥成分都有雄激素活性，很少用了，只是在功血、內(nèi)膜病變以及緊急避孕時(shí)候已，大劑量同時(shí)發(fā)揮內(nèi)膜萎縮和雄激素作用減少出血的作用。第三代和第四代沒(méi)有雄激素活性，同時(shí)炔雌醇升高性激素結(jié)合球蛋白、孕酮抑制lh以及達(dá)英本身抗雄，加在一起都有降低游離睪酮的作用，可以抗雄。為什么選擇第5天開(kāi)始促排卵，卵巢正常時(shí)，月經(jīng)周期的第7、8天卵泡的選擇已經(jīng)決定了，所以在這之前開(kāi)始各種促排。雌激素壓fsh、孕激素壓lh，只要在卵泡募集期口服避孕藥就可以避免優(yōu)勢(shì)卵泡產(chǎn)生。卵巢功能已經(jīng)下降的，fsh過(guò)早解除負(fù)反饋，可能在月經(jīng)剛來(lái)就已經(jīng)有優(yōu)勢(shì)卵泡，這時(shí)第5天給避孕藥并不能壓制已經(jīng)產(chǎn)生的優(yōu)勢(shì)卵泡，理論上雖然不會(huì)有l(wèi)h峰，但不敢保證一定不會(huì)有排卵。所以避孕藥是在卵巢功能正常的女性，趕在優(yōu)勢(shì)卵泡前壓住fsh，不讓fsh達(dá)到閾值，不產(chǎn)生優(yōu)勢(shì)卵泡而避孕的?？诜茉兴嶰C，抑制卵泡發(fā)育、使內(nèi)膜蛻膜化，改變宮頸粘液性狀等多環(huán)節(jié)。20世紀(jì)80年代開(kāi)始的ART是利用雌孕激素對(duì)內(nèi)源FSH/LH負(fù)反饋抑制，改善卵泡發(fā)育的同步性；之后被GnRH-a降調(diào)節(jié)作用取代，但OC在促排卵過(guò)程中其他益處仍被廣泛利用。如共同體期開(kāi)始的長(zhǎng)方案中，GnRH-a給藥初期的flare up，可導(dǎo)致功能性卵巢囊腫，并對(duì)IVF結(jié)局不良，提前給OC抑制卵泡發(fā)育，可減少功能性卵巢囊腫發(fā)生率，并可避孕GnRH-a開(kāi)始用藥時(shí)意外妊娠。利用OC調(diào)整月經(jīng)周期，選擇促排卵開(kāi)始時(shí)間，便于安排取卵時(shí)間。3.雌孕激素周期序貫治療：極少數(shù)PCOS患者胰島素抵抗嚴(yán)重，雌激素水平較低、子宮內(nèi)膜薄，單一孕激素治療后子宮內(nèi)膜無(wú)撤藥出血反應(yīng)，需要采取雌孕激素序貫治療。也用于雌激素水平偏低、有生育要求或有圍絕經(jīng)期癥狀的PCOS?？煽诜贫?～2mg/d（每月21～28d），周期的后10～14d加用孕激素，孕激素的選擇和用法同上述的“周期性使用孕激素”。對(duì)伴有低雌激素癥狀的青春期、圍絕經(jīng)期PCOS患者可作為首選，既可控制月經(jīng)紊亂，又可緩解低雌激素癥狀。。（三）降低血雄激素水平：嚴(yán)重痤瘡可維甲酸治療，效果因人而異;多毛可嘗試物理療法(電針和激光)、依氟鳥(niǎo)氨酸局部治療1.糖皮質(zhì)類(lèi)固醇，適于PCOS的雄H為腎上腺來(lái)源或腎上腺與卵巢混合來(lái)源者，DMX0.25mg/晚po,可抑制脫氫表雄酮濃度；如>0.5mg/d，可能過(guò)度抑制垂體-腎上腺軸。2.短效COC：PCOS患者高雄激素血癥及多毛、痤瘡的首選。若青春期發(fā)育已進(jìn)入晚期（如乳房發(fā)育≥TannerⅣ級(jí)），也可選用COC治療。治療痤瘡，一般用藥3-6個(gè)月可見(jiàn)效；如為治療性毛過(guò)多，服藥至少需要6個(gè)月才顯效，這是由于體毛的生長(zhǎng)有固有的周期；停藥后可能復(fù)發(fā)。中重度痤瘡或性毛過(guò)多，配合中醫(yī)處置。2.螺內(nèi)酯：COC療效不佳、COC禁忌或不能耐受COC的高雄激素患者。拮抗醛固酮的利尿劑，同時(shí)具有抑制卵巢和腎上腺合成類(lèi)固醇作用，可以與雙氫睪酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合雄激素受體，發(fā)揮拮抗雄激素作用。每日40～200mg，治療多毛需用藥6-9月。警惕體位性低血壓等副反應(yīng)；大劑量使用時(shí)，需注意高鉀血癥。月經(jīng)不規(guī)則，可聯(lián)合COC。。（四）改善胰島素抵抗1.二甲雙胍為胰島素增敏劑，抑制腸道葡萄糖的吸收、肝糖原異生和輸出，增加組織對(duì)葡萄糖的利用，不降低正常血糖。適應(yīng)證：（1）PCOS伴胰島素抵抗的患者；（2）PCOS不孕、枸櫞酸氯米酚抵抗患者，促性腺激素促排卵前的預(yù)治療。禁忌證：心肝腎功能不全、酗酒等。不良反應(yīng)為胃腸道癥狀（腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹、腹部不適以及厭食），乳酸酸中毒只發(fā)生在肝、腎功能損害或充血性心力衰竭者。降低起始劑量并逐漸加量或緩釋片可能會(huì)改善。500mg,bid-tid，三餐中間服用。聯(lián)合應(yīng)用CC和二甲雙胍并不能獲得更高的活產(chǎn)率，也不會(huì)降低流產(chǎn)率。不過(guò)對(duì)于BMI＞35 kg/m2以及有CC抵抗的患者，聯(lián)合使用二甲雙胍有助于改善治療結(jié)局。二甲雙胍口服，50mg/次，2次/d，加服吡格列酮，1次/d，15mg/次，口服，6個(gè)月為一個(gè)療程。3.吡格列酮為噻唑烷二酮類(lèi)胰島素增敏劑，選擇性過(guò)氧化物酶增殖激活受體γ激動(dòng)劑，可以加強(qiáng)胰島素受體底物、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體的表達(dá)，還能改善血脂代謝、抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能等，聯(lián)合二甲雙胍具有協(xié)同治療效果。常用于無(wú)生育要求的患者?？赡軙?huì)出現(xiàn)體質(zhì)量增加、水鈉潴留、肝毒性和心血管損傷。4.阿卡波糖：作為α-糖苷酶抑制劑可以阻止多糖、低聚糖和雙糖水解，減少葡萄糖在小腸內(nèi)的吸收，不但可以降低血糖，同時(shí)具有增加胰島素敏感性、糾正脂質(zhì)代謝紊亂、改善胃腸道功能等作用。阿卡波糖幾乎不被人體所吸收，所以毒副反應(yīng)較小，主要不適為腸脹氣、稀便等，因此需要從小劑量開(kāi)始服用，逐漸增量，減少副反應(yīng)。服多巴胺激動(dòng)劑溴隱亭后，成熟卵泡數(shù)顯著增加，子宮內(nèi)膜顯著增厚，生化妊娠率和臨床妊娠率顯著增高，而患者的先兆流產(chǎn)率顯著降低。單純高PRL血癥，2.5-5mg/d，第5-6周可恢復(fù)月經(jīng)。伴垂體泌乳素瘤者，5-7.5mg/d,敏感者3個(gè)月腫瘤明顯減小。。（五）促進(jìn)生育1.孕前咨詢：PCOS不孕患者改善肥胖等基礎(chǔ)治療后，仍未排卵者，可予藥物促排卵。2.誘導(dǎo)排卵：（1）CC：競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合下丘腦細(xì)胞內(nèi)的雌h受體，解除雌激素對(duì)下丘腦的負(fù)反饋?zhàn)饔茫龠M(jìn)內(nèi)源性促性腺激素產(chǎn)生和分泌。PCOS誘導(dǎo)排卵一線用藥，有時(shí)+地塞米松0.75mg qd。如卵泡期長(zhǎng)或黃體期短提示劑量可能過(guò)低；如卵巢刺激過(guò)大可減至25mg/d。單獨(dú)CC用藥，不宜超過(guò)6個(gè)周期。六個(gè)月的活產(chǎn)率20-40%不等,累積活產(chǎn)率可達(dá)50%-60%；可能與對(duì)子宮內(nèi)膜及宮頸黏液潛在抗雌激素作用相關(guān)。缺點(diǎn)包括多胎增加（OHSS)，黃體功能不足（20-50%）、LUFS（30%，用HMG/HCG方案或穿刺）、卵子質(zhì)量欠佳、對(duì)其他系統(tǒng)的抗雌激素效應(yīng)(血管舒縮性潮熱，視覺(jué)模糊或持久性視覺(jué)延遲、頭痛)。用法：D2-5開(kāi)始，第一月50mg/d，如超聲監(jiān)測(cè)無(wú)卵泡生成與排卵，則第二個(gè)月加倍，仍無(wú)卵泡，第三月150mg/天，共5天。如檢測(cè)雌激素水平低或有低雌激素表現(xiàn)（如內(nèi)膜薄，可給補(bǔ)佳樂(lè)2-4mg/d，2mg少了點(diǎn))。停藥3天開(kāi)始超聲監(jiān)測(cè)卵泡，至卵泡14mm開(kāi)始測(cè)尿LH板，LH峰后28-36h排卵。當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡20mm時(shí)，給予HCG5000-10000IU，HCG后36-48h排卵。排卵時(shí)間最多見(jiàn)于停藥1周左右。排卵率70-75%，妊娠率20-30%，70%妊娠在有效治療的3個(gè)月內(nèi)。必須給予HCG與黃體酮支持。CC抵抗：20-25%PCOS對(duì)CC無(wú)反應(yīng)，fat/IR/高T是CC抵抗的常見(jiàn)原因。CC+HMG，強(qiáng)力促排卵，PCOS慎用。CC+溴隱亭：適于高PRL者，對(duì)部分正常PRL者也有效。CC+糖皮質(zhì)激素：抑制腎上腺雄激素分泌，降低LH/Fsh，改善正反饋機(jī)能。適用于單獨(dú)CC無(wú)效；腎上腺性雄激素高的病人，DHEA/DHAS高。于D2始潑尼松龍5mg/d 10-14d，可能至糖尿病、消化道出血與腭裂。LUFS卵泡黃素化未破裂綜合征，正常月經(jīng)周期發(fā)生率4.9%，不孕患者6.7-26.7%?？赡芘c激素水平異常有關(guān)，其LH峰延遲且低于正常，孕酮濃度低。卵巢LH受體比正常婦女低60%；年齡增加時(shí)LUFS發(fā)生率增高。EMT、PCOS發(fā)生率高、盆腔炎癥及盆腔手術(shù)后增加。表現(xiàn)為基礎(chǔ)體溫典型或不典型，診刮病理分泌期改變。LH峰或HCG后48小時(shí)未排卵，卵泡繼續(xù)增大，出現(xiàn)網(wǎng)格狀或囊實(shí)性改變。（2）來(lái)曲唑LZ：第三代芳香化酶抑制劑，可逆，原用于治療絕經(jīng)后晚期乳腺癌。阻止睪酮及雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌二醇和雌酮?？勺鳛镻COS誘導(dǎo)排卵的一線用藥，獲得單卵泡排卵，無(wú)OHSS和多胎的風(fēng)險(xiǎn)。D3～7開(kāi)始，2.5mg/d，共5d；如無(wú)排卵則每周期增加2.5mg，直至5.0～7.5mg/d；或D3單次劑量20mg。LZ主要適用于：①有CC抵抗的無(wú)排卵PCOS。②高黃體生成激素血癥患者。③需要做腹腔鏡檢查的患者?？善诨蜓?。停藥3天開(kāi)始監(jiān)測(cè)至卵泡14mm，開(kāi)始測(cè)尿LH板，LH峰后28-36h排卵。卵泡20mm無(wú)LH峰，肌注HCG。無(wú)周?chē)勾萍に刈饔?，?lián)合促性激素時(shí)可減少45-55% FSH的用量?？捎谐睙?、胃氣道反應(yīng)、腿抽痙。（3）促性腺激素：適應(yīng)證如CC抵抗、宮頸粘液的抗雌激素作用、低捉性搖滾激素性閉經(jīng)sheehan征等。尿促性素hMG、純FSH（麗申寶IM，HP-FSHih）；基因重組FSH（果那芬、普麗康ip）。可配合CC或來(lái)曲唑，或作為二線用藥。hMG含F(xiàn)SH、LH各75U,①常規(guī)用法：D3-5始每日或隔日IM 1支，直到卵泡成熟，停用hMG，加用hCG 5-10 KU，慎防OHSS。②PCO患者用藥方：常規(guī)漸增法，75U,qd*14d；112.5U，qd*7d；150U qd*7d。每7天增加37.5U直至見(jiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡，最大225IU/d。用藥5-7天開(kāi)始超聲監(jiān)測(cè)優(yōu)勢(shì)卵泡，直徑18mm時(shí)，給HCG5000-10000IU，HCG后36-48h排卵。問(wèn)題是OHSS與多胎。3.腹腔鏡卵巢打孔術(shù)（laparoscopic ovarian drilling，LOD），主要適用于CC抵抗、來(lái)曲唑治療無(wú)效、頑固性LH分泌過(guò)多、因其他疾病(如輸卵管粘連、梗阻、子宮內(nèi)膜異位癥等)需腹腔鏡檢查盆腔。部分患者可能對(duì)LOD反應(yīng)不良，表現(xiàn)為術(shù)后8周內(nèi)無(wú)排卵、未來(lái)月經(jīng)，建議選擇BMI≤34 kg/m2，LH＞10 U/L，游離睪酮水平高的患者做為治療對(duì)象。建議選擇BMI≤34kg/m2、基礎(chǔ)LH>10U/L、游離睪酮水平高的患者。LOD可能出現(xiàn)的問(wèn)題包括：治療無(wú)效、盆腔粘連、卵巢功能不全等。單極電凝和激光，打孔數(shù)一般在4-10個(gè)，超過(guò)該范圍可能導(dǎo)致卵巢早衰。近50%的患者在手術(shù)后仍需后續(xù)促排卵治療。一般術(shù)后12周仍無(wú)排卵可加用CC，6個(gè)月無(wú)排卵可應(yīng)用促性腺激素。4.體外受精-胚胎移植,見(jiàn)下。5.未成熟卵母細(xì)胞體外成熟技術(shù)，主要適應(yīng)證為：（1）對(duì)促排卵藥物不敏感，如對(duì)CC抵抗、對(duì)低劑量促性腺激素長(zhǎng)時(shí)間不反應(yīng)，而導(dǎo)致卵泡發(fā)育或生長(zhǎng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。（2）既往在常規(guī)低劑量的促性腺激素作用下，發(fā)生過(guò)中重度OHSS的患者。（六）孕后安胎PCOS患者自然受孕困難，極易流產(chǎn)，孕后需要安胎。1.PCOS患者卵泡質(zhì)量差，產(chǎn)生的孕酮水平不足，宜及時(shí)補(bǔ)充（參見(jiàn)本人復(fù)發(fā)性流產(chǎn)內(nèi)相關(guān)內(nèi)容）。+中醫(yī)師開(kāi)湯劑。2.管理代謝異常：血糖、甲狀腺功能的監(jiān)測(cè)與治療，血脂異常的藥物孕期不適合使用。3.PCOS患者，久病必淤，宜使用低分子肝素與阿期匹林，減輕血液高凝狀態(tài)，還包括口服葉酸片。盡管有些學(xué)者認(rèn)為沒(méi)有絕對(duì)適應(yīng)證，但本人認(rèn)為上述藥物對(duì)您可能有益，至少無(wú)害。4.全面營(yíng)養(yǎng)支持：不是加強(qiáng)進(jìn)食肉魚(yú)瓜果，而是服用復(fù)合維生素與補(bǔ)充DHA。5.如存在免疫指標(biāo)異常，還需服潑尼松龍與紛樂(lè)等。。（七）遠(yuǎn)期并發(fā)癥的預(yù)防與隨訪管理對(duì)于PCOS患者的治療不能僅局限于解決當(dāng)前的生育或月經(jīng)問(wèn)題，還需要重視遠(yuǎn)期并發(fā)癥的預(yù)防，如糖尿病、代謝綜合征、心血管疾病，做到疾病治療與并發(fā)癥預(yù)防相結(jié)合。在年輕、長(zhǎng)期不排卵的PCOS患者，子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生明顯增加，應(yīng)引起重視。（七）心理疏導(dǎo)由于激素紊亂、體形改變、不孕恐懼，心理負(fù)擔(dān)增加。心理疏導(dǎo)是借助言語(yǔ)的溝通技巧進(jìn)行心理泄壓和引導(dǎo)，從而改善個(gè)體的自我認(rèn)知水平、提高其行為能力、改善自我發(fā)展的方法。在PCOS患者的臨床診療過(guò)程中，相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在尊重隱私和良好溝通的基礎(chǔ)上，評(píng)估其心理狀態(tài)并積極引導(dǎo)，調(diào)整、消除患者的心理障礙，并在必要時(shí)結(jié)合實(shí)際情況，通過(guò)咨詢指導(dǎo)或互助小組等形式給予患者合理的心理支持及干預(yù)，尤其是對(duì)于有暴飲暴食、自卑、有形體擔(dān)憂的肥胖PCOS患者。夏天曰中醫(yī)藥預(yù)防OHSS好，主要滋陰補(bǔ)腎，健脾利濕；在壽胎丸基礎(chǔ)上，用萸藥生地+沙參石斛麥冬。1例已腹脹，菟桑續(xù)覆15，萸10藥30生地10歸10芍15苓術(shù)10澤10蘇梗10郁金6黃芩10麻根30.7劑。簽字告知多胎與OHSS可能，須減胎，囑高蛋白飲食，多飲水與果汁，避突轉(zhuǎn)身。蘇梗理氣弱于香附，而郁金還可活血。CC得7個(gè)卵，予HMG2.5支，如咳嗽腹痛胃痛，請(qǐng)急診。菟桑續(xù)歸芎篙甲苓術(shù)藿佩虎杖路路通，陳皮，7劑灌腸+針灸。超過(guò)160/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)的高血壓，病程超過(guò)20年的糖尿病，有神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變或腎臟病變，抽煙超過(guò)每天15支等，慎用HCs避孕藥。HCs可以改善胰島素敏感性，不增加2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，也不增加體重。HCs可以提高高密度脂蛋白膽固醇水平，同時(shí)降低低密度脂蛋白膽固醇。若患者不能服用HCs或?qū)ζ洳荒褪?，可以考慮將二甲雙胍作為調(diào)整月經(jīng)周期的二線用藥。5.促性腺激素適用于CC治療無(wú)效的患者。有低劑量遞增方案和遞減方案，推薦起始劑量為37.5~50 IU/d，一般不超過(guò)6個(gè)周期。以起始量應(yīng)用到14 d，增量為起始量的50%，可以降低卵巢過(guò)度刺激的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用低劑量方案，其單卵泡排卵率可達(dá)70%，妊娠率達(dá)20%，而多胎妊娠率和OHSS發(fā)生率則很低。盡管如此，在治療過(guò)程中也應(yīng)通過(guò)超聲和血清雌激素水平嚴(yán)密監(jiān)測(cè)卵巢反應(yīng)，嚴(yán)格把握取消周期的標(biāo)準(zhǔn)，以減少OHSS和多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。在大部分文獻(xiàn)中，當(dāng)直徑＞16 mm的卵泡數(shù)＞3個(gè)時(shí)即建議取消周期。也有研究認(rèn)為，取消標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為直徑＞14 mm、卵泡數(shù)≥4個(gè)?；蚋鼑?yán)格的取消周期標(biāo)準(zhǔn)，即直徑＞14 mm卵泡數(shù)＞2個(gè)或直徑＞10mm卵泡超過(guò)3或4個(gè)。也有研究認(rèn)為，當(dāng)有3個(gè)以上直徑＞14mm的卵泡時(shí)應(yīng)根據(jù)總卵泡數(shù)考慮是否取消周期。如E2增加過(guò)快或達(dá)2 500 ng/L則應(yīng)提高警惕；但大部分學(xué)者多以＜1 000ng/L為閾值。在應(yīng)用hCG促排卵時(shí)也應(yīng)注意，對(duì)于38歲以下無(wú)其他不孕因素的女性，當(dāng)存在以下情況時(shí)要慎用hCG：①直徑≥16 mm卵泡數(shù)≥2個(gè)。②直徑≥16 mm卵泡數(shù)≥1個(gè)且直徑≥14 mm卵泡數(shù)≥2個(gè)。⑺中醫(yī)中藥煎劑有桂枝茯苓丸、歸芍地黃湯合越鞠丸、加味導(dǎo)痰湯等，同時(shí)又參以補(bǔ)脾疏肝之藥物，以補(bǔ)脾虛調(diào)達(dá)肝氣。核心用藥，包含養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)的當(dāng)歸、香附、丹參、川芎，補(bǔ)腎固精菟絲子、熟地黃；健脾滲濕的茯苓、山藥，疏肝解郁的柴胡。多囊卵巢綜合征的病位主要是腎、肝、脾。其臨床證型基本可分為腎虛(氣精陰陽(yáng)虛)證、痰濕(腎虛、脾虛)證、氣滯血瘀證、肝經(jīng)濕熱、腎虛肝郁等。目前臨床上較常用的治法主要有補(bǔ)腎(氣精陰陽(yáng))化痰、活血通絡(luò)、益腎健脾、疏肝行氣、利濕等。有人將本病分為腎虛痰濕、氣滯痰阻、血瘀痰結(jié)、氣虛痰凝等4種證型，各證型均以蒼附導(dǎo)痰湯(蒼術(shù)香附、茯苓，法半夏、橘紅等)為主方分型加減。采用補(bǔ)腎丸(山萸肉懷山藥熟地黃女貞子、枸杞子、桑寄生、菟絲子、杜仲等)，根據(jù)中醫(yī)9種不同體質(zhì)(正常體質(zhì)、氣虛體質(zhì)、陽(yáng)虛體質(zhì)、陰虛體質(zhì)、瘀血體質(zhì)、痰濕體質(zhì)、濕熱體質(zhì)、氣郁體質(zhì)、特稟體質(zhì))加入相應(yīng)藥物。首先補(bǔ)腎陰，繼而補(bǔ)腎活血，第三補(bǔ)腎陽(yáng)，第四活血行氣。尤昭玲以紫石英、鎖陽(yáng)、覆盆子、山萸肉、地龍、三七、澤瀉、澤蘭為基本方，根據(jù)月經(jīng)周期分段施治。⑴經(jīng)后期:血海空虛，為陰長(zhǎng)陽(yáng)消期，酌加滋陰養(yǎng)血藥當(dāng)歸、白芍、女貞子、墨旱蓮等；如四二五合方。⑵經(jīng)間排卵期，為重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)期，在補(bǔ)腎陽(yáng)的同時(shí)加用活血通絡(luò)藥如赤芍、丹參、澤蘭等，以促進(jìn)陰陽(yáng)的順利轉(zhuǎn)化；有人排卵期前后，加以疏肝理氣。⑶經(jīng)前期，為陽(yáng)長(zhǎng)陰消期，應(yīng)以補(bǔ)陽(yáng)藥為主，以順應(yīng)生理變化，促進(jìn)周期的正常經(jīng)血的順利排泄。有人則補(bǔ)陽(yáng)疏肝、理氣調(diào)經(jīng)，方用毓麟珠加減?；蛱壹t四物湯。周32歲。經(jīng)稀量少18年、未孕5年、停經(jīng)3月余。胖乏力，畏冷，頭暈腰酸。舌淡胖有齒苔薄白，脈沉細(xì)。陰毛略濃。PCOStie與腎虛（本，E低下，但該例可能T稍高）及痰濕。診斷：月經(jīng)失調(diào)(腎虛痰阻型)。治療：(1)溫腎化濕、滌痰軟堅(jiān)、活血通經(jīng)。桂附地黃+四物+二陳+引經(jīng)藥：桂附萸熟地、歸芎芍礞石菖蒲、香附、虎杖、馬鞭草、牛。(2)P撤退行經(jīng)。(3)測(cè)BBT+激素。服藥后月經(jīng)來(lái)潮，量中等。繼上方前10藥+甲片（重用甲片或鱉甲，滋陰且破堅(jiān)）、蓯蓉、菟絲子、石楠葉。月經(jīng)中期加桃紅，經(jīng)前加香附、牛膝。原法+P撤退4周期,漸孕。郭評(píng)此例腎陽(yáng)陰虛，脾虛有濕，但該例方1補(bǔ)腎量不足？夏AL喜將萸藥熟易熟為黃精15，且喜用萸。而周銘心喜黃精熟地合用（周的用量大，如苓30芍30，且黑附片打頭）。此類(lèi)患者如肥胖，是否應(yīng)加藿香半夏？未見(jiàn)皂角刺桔荔。六、卵巢儲(chǔ)備檢測(cè)(一）內(nèi)分泌方面：（二）卵巢儲(chǔ)備功能檢測(cè)：基于對(duì)下丘腦-垂體-卵巢軸刺激前后相應(yīng)的FSH和E2值來(lái)評(píng)估卵巢功能。當(dāng)上述激素不能得到明確結(jié)果時(shí)才進(jìn)行以下試驗(yàn)。1.克羅米芬興奮試驗(yàn)：月經(jīng)周期的第5-9天，口服克羅米芬100mg，檢測(cè)服藥前（基礎(chǔ)水平）與服藥后的FSH水平。如果服藥后FSH>10IU/ml，或者基礎(chǔ)FSH加上服藥后FSH值>25IU/ml，結(jié)果為異常。2.GAST（促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑刺激試驗(yàn)，見(jiàn)下）：在月經(jīng)周期的第2天或第3天，垂體對(duì)促性腺激素激動(dòng)劑有激發(fā)效應(yīng)（flare-up），應(yīng)用亮丙瑞林后檢測(cè)E2值。早期E2升高提示妊娠結(jié)局較好。3.EFORT（外源性FSH卵巢儲(chǔ)備試驗(yàn)）：在月經(jīng)周期第3天，給予FSH 300IU，檢測(cè)給藥前和給藥后24小時(shí)FSH和E2的值。如果FSH<11 IU/ml，和/或E2增加不超過(guò)30pg/ml說(shuō)明卵巢反應(yīng)正常。4.HMG試驗(yàn)：從月經(jīng)周期的第3天開(kāi)始每天給予患者150IU HMG，連續(xù)5天，之后檢測(cè)E2水平。（三）超聲評(píng)估卵巢儲(chǔ)備1.竇卵泡數(shù)：最常用。在早卵泡期通過(guò)陰道B超測(cè)量2-9mm的卵泡。它反映了卵巢內(nèi)剩余原始卵泡群，對(duì)于卵巢反應(yīng)的預(yù)測(cè)價(jià)值最佳（優(yōu)于基礎(chǔ)FSH）。2.卵巢體積：直接和卵泡數(shù)量相關(guān)。如果卵巢體積小于3ml，提示卵巢低反應(yīng)可能。3.卵巢血流：卵巢血流對(duì)于維持卵泡群是必須的。卵巢血流缺失和IVF治療時(shí)低反應(yīng)相關(guān)七、性激素的產(chǎn)生及意義 包租婆（很胖）吃含膽固醇很高的雞蛋黃（LH），像懷孕了。 ↓ │卵泡膜細(xì)胞 △5途徑┏----孕烯醇酮----- ┓△4 │(雄烯二酮、 17α-羥孕烯醇酮 孕酮 │睪酮、表面LH DHEA 17α-羥孕酮 │受體) ┗----→ 雄烯二酮←-----┛ ┆│基底膜層 ↓↑ --------→雌酮 ┆ 睪酮 ↑┆ ↓ ┆ ┆顆粒細(xì)胞 雌二醇 ←------┛ ┆(E1/E2、芳香 ┆化酶、FHS受體 雄起二酮的二就是雌酮 與睪酮，進(jìn)而形成雌二醇。1.孕酮（P）主要由卵巢和胎盤(pán)產(chǎn)生。促進(jìn)子宮內(nèi)膜增厚，腺體增生，為受精卵植入做準(zhǔn)備。黃體功能低下的原因：①卵泡期FSH缺乏，使卵泡發(fā)育緩慢，雌h分泌減少，從而對(duì)H-P正反饋不足；②LH脈沖峰值不高，排卵峰后LH低脈沖缺陷，使排卵后黃體發(fā)育不全，孕激素分泌減少；③卵巢本身發(fā)育不良，排卵后顆粒細(xì)胞黃素化不良，孕h分泌減少等。治療此種功血：①促卵泡發(fā)育，卵泡期低劑量雌h,補(bǔ)佳樂(lè)1mg 5-7d；或CC。②促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成，卵泡成熟后，hCG 5-10KU IM.③黃體功能刺激療法：BBT體溫上升后開(kāi)始，隔日IMhCG 5-10KU，共5次。④黃體功能補(bǔ)充療法。補(bǔ)黃體酮10-14d。⑤口服COC 3個(gè)周期。黃體萎縮不全的治療：排卵后1-2天或下次經(jīng)前10-14dvck,MPA10mg qd*10d,擬生育者用天然黃體酮；hCG與COC同上。子宮內(nèi)膜局部異常所致的異常子宮出血，可選用氨甲環(huán)酸抗纖溶或非甾體類(lèi)抗炎藥，或炔諾酮5mg tid D5始，21d。孕酮的異常升高：見(jiàn)于葡萄胎、輕度妊娠高血壓綜合征、GDM、多胎、繼發(fā)性高血壓、先天性17-a羥化酶缺乏癥、先天性腎上腺增生、卵巢顆粒層膜細(xì)胞瘤、卵巢脂肪樣瘤。卵泡期P平均0.6～1.9nmol/L，一般＜3.18nmol/L（1ng/ml）；卵泡早期P＞1ng/ml預(yù)示促排卵療效不良。黃體成熟時(shí)（排卵后6～8天），血P達(dá)峰47.7～102.4nmol/L（15～32.2ng/ml）或更高。D18～26天，測(cè)三次血P，如均小于15.9nmol/L（5ng/ml）可診為黃體功能不全?；颍狐S體中期P＞5 ng/ml 提示有排卵（LUFS除外）；黃體中期P＜10ng/ml、或排卵后第6、8、10天3次測(cè)P總和＜30ng/ml 為黃體功能不全（LPD），提示無(wú)排卵或無(wú)排卵性卵泡黃素化；P＞15 ng/ml，提示黃體功能正常，但如果此時(shí)E2過(guò)低，亦是黃體功能不足的表現(xiàn)之一。妊娠早期P 79.25～92.76nmol/L（25～30ng/ml） ，提示宮內(nèi)妊娠存活。妊娠期P＜47.7nmol/L（15ng/ml），提示宮內(nèi)妊娠發(fā)育不良或異位妊娠。P<15.9nmol/L（5ng/ml）提示妊娠物已死亡，無(wú)論是宮內(nèi)孕或?qū)m外孕。。2.睪酮（T）女性主要來(lái)源于腎上腺皮質(zhì)，卵巢也能分泌少量。T＜0.02ng/ml，預(yù)示卵巢功能低下。正?；A(chǔ)值：女性總T 1.04-2.1nmol/L(0.3-0.6ng/ml)，生理上限2.8nmol/L(0.8ng/ml)；游離T＜8.3nmol。PCOS：T可能正常，也可能呈輕度到中度升高，但一般＜5.2nmol/L（1.5ng/ml）。3.催乳素（PRL）主要是發(fā)動(dòng)泌乳，促進(jìn)乳腺發(fā)育。對(duì)卵巢激素的合成、黃體生成及溶解有一定作用。對(duì)胎兒的發(fā)育和成長(zhǎng)有重要作用，特別是對(duì)胎兒肺的形成。PRL的分泌受下丘腦的控制。非妊娠期PRL正常值5～25ng/ml（222～1110nmol/ml）。孕早期PRL 約為非孕期的4倍，中期可升高12倍，孕晚期最高可達(dá)20倍，約200ng/ml以上。PRL升高與腦垂體瘤：PRL≥25ng/ml為HPRL；PRL＞50ng/ml，約20%有泌乳素瘤；PRL＞100ng/ml，約50%有泌乳素瘤，做垂體CT或核磁共振；PRL＞200ng/ml，常存在微腺瘤，必須做垂體CT或核磁共振。PRL過(guò)高原因：甲狀腺機(jī)能減退、垂體或下丘腦腫瘤、腎功能衰竭、手術(shù)、服用某些藥物（雌激素、利血平、甲基多巴、安寧、酚噻嗪等）、性交等；哺乳和對(duì)乳房的機(jī)械刺激、應(yīng)激反應(yīng)、低血糖、睡眠也可引起PRL升高，能抑制性腺功能。在育齡婦女，血清中PRL增高可引起溢乳、閉經(jīng)及月經(jīng)失調(diào)等。PRL降低：垂體機(jī)能減退、希恩綜合征、使用抗PRL藥物如溴隱亭、左旋多巴、多巴胺、VitB6等。絕經(jīng)后婦女的PRL下降，低于正常月經(jīng)周期的婦女的數(shù)值。PRL測(cè)定：可在月經(jīng)周期任一時(shí)間測(cè)定。PRL顯著升高者（≥3倍），一次檢查即可確定，輕度升高者（＜3倍），應(yīng)進(jìn)行第二次檢查，不可輕易診斷高泌乳素血癥（HPRL）而濫用溴隱亭治療。4.FSH垂體前葉嗜堿性細(xì)胞分泌，受下丘腦黃體激素釋放因子（LHRH）的控制。FSH過(guò)高，即啟動(dòng)卵泡發(fā)育所需的“機(jī)油”多，可服用坤泰，滋腎育胎。FSH的增高還見(jiàn)于原發(fā)性卵巢衰竭、婦女絕經(jīng)后期及性腺切除后?；A(chǔ)FSH和LH：5～10IU/L，基礎(chǔ)FSH＞12IU或/和FSH/LH≥2～3.6，為卵巢儲(chǔ)備功能不良,可能對(duì)COH反應(yīng)不佳。LH過(guò)高，影響卵泡質(zhì)量，卵泡受精力下降，流產(chǎn)率增加，可先行降LH治療；PRL過(guò)高，會(huì)影響排卵和黃體功能。T過(guò)高，會(huì)影響卵泡的發(fā)育，造成無(wú)數(shù)的小卵泡競(jìng)爭(zhēng)性發(fā)育遲緩或根本不發(fā)育。FSH、LH、E2均太低，就可能是H-P功能低下，可考慮用促性腺激素替代治療。FSH下降提示下丘腦垂體軸機(jī)能異常，可見(jiàn)于垂體功能障礙引起的閉經(jīng)、Sheehan綜合征、PCOS、腎上腺腫瘤、卵巢腫瘤等。基礎(chǔ)FSH和LH均＜5 IU/L為低Gn閉經(jīng)，提示下丘腦或垂體功能減退?；A(chǔ)FSH值連續(xù)兩個(gè)周期＞12～15IU/L，提示卵巢儲(chǔ)備功能不良，促排卵療效不佳。早發(fā)性卵巢功能不全（POI）：40歲以下、出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)大于4個(gè)月，間隔4周以上檢測(cè)兩次FSH水平>25 IU/L、低E水平。卵巢早衰（POF）：40歲以下、月經(jīng)稀發(fā)/閉經(jīng)＞4個(gè)月、同時(shí)兩次FSH水平＞40IU/L（間隔4周以上），POF的FSH診斷閾值較高于POI，診斷時(shí)大多數(shù)患者的卵巢功能已經(jīng)幾近完全衰竭。卵巢儲(chǔ)備功能下降（diminished ovarianreserve,DOR）：指雙側(cè)卵巢的竇卵泡數(shù)<6個(gè)，AMH < 0.5～1.1 ng/ml（1 ng/ml＝7.14 pmol/L）。絕經(jīng)：指婦女一生中的最后1次月經(jīng)，一般需要在最后1次月經(jīng)的12個(gè)月之后方能確認(rèn)。絕經(jīng)的真正含義并非指月經(jīng)的有無(wú)，而是指卵巢功能的衰竭。5.促黃體生成素（LH）LH的分泌受下丘腦黃體激素釋放激素（LHRH）的控制。絕經(jīng)后婦女由于卵巢功能減退，雌激素分泌減少，解除了對(duì)下丘腦的負(fù)反饋，故LH升高。臨床LH升高常見(jiàn)于：卵巢早衰、更年期綜合征、垂體或下丘腦腫瘤、卵巢發(fā)育不全、Turner綜合征、PCOS。LH水平降低，可引起不育，常見(jiàn)于：垂體功能障礙、Sheehan綜合癥、垂體切除、肥胖性生殖器退化綜合癥、神經(jīng)性厭食及使用雌激素后。LH＜3IU/L提示下丘腦或垂體功能減退。FSH與LH皆由垂體前葉所產(chǎn)生，在月經(jīng)周期內(nèi)呈脈沖式分泌。在女性，F(xiàn)SH可促進(jìn)卵泡成熟。月經(jīng)中期的LH高峰可促成排卵，在預(yù)測(cè)排卵時(shí)間上具特殊重要性。LH與FSH在月經(jīng)周期中呈「同步變化」。如果FSH＞40 IU/L；LH＞25 IU/L；E2＜110 pmol/L（30pg/ml）。考慮高促性腺激素性閉經(jīng)，卵巢功能衰竭的可能性，無(wú)生育要求的絕經(jīng)10年內(nèi)或者＜60歲的女性可行人工周期激素治療，以保持卵巢和子宮功能。若見(jiàn)于40歲以下婦女，應(yīng)考慮是卵巢早衰或卵巢不敏感綜合癥。6.基礎(chǔ)雌激素（E2）:正常值91.75～165.15pmol/L(25-45pg/ml)，比FSH更可信。對(duì)于卵泡期縮短或者“假性”FSH低水平（被高水平E2抑制）有鑒別意義。雌性激素中活性最強(qiáng)的一種，主要產(chǎn)自卵巢的卵泡和胎盤(pán)，少量產(chǎn)自腎上腺和睪丸。如E2過(guò)高，可能有殘存的卵泡，提示不宜進(jìn)行促排卵治療?；A(chǔ)E2＞80pg，且陰超下沒(méi)有直徑>10mm卵泡，提示卵巢儲(chǔ)備功能下降；無(wú)論年齡與FSH如何，如果陰超下發(fā)現(xiàn)大于直徑10mm卵泡，E2升高與卵泡發(fā)育過(guò)快有關(guān)。促排卵治療時(shí)，有較多卵泡發(fā)育，E2＞2500pg/ml～3000pg/ml時(shí)，為發(fā)生OHSS的高危因素；E2＞4000pg/ml～6000pg/ml時(shí)，OHSS發(fā)生率近100%，并可迅速發(fā)展為重度OHSS。⑵E2排卵峰：每個(gè)成熟卵泡分泌雌二醇918～1101pmol/L（250～300pg/ml）。⑶E2黃體峰：黃體成熟后（LH峰后的6～8天）E2再次上升形成第2高峰，稱為黃體峰，峰值459～918pmol/L（125～250pg/ml）排卵期檢測(cè)是在月經(jīng)周期的第16～17天測(cè)定，結(jié)合B超，可了解卵泡的發(fā)育狀態(tài)；可只測(cè)定LH、E2、P。當(dāng)E2的數(shù)值符合卵泡大?。?個(gè)＞18 mm的卵泡，E2大約250pg/ml），LH有峰值，P值不高，是理想的排卵條件，預(yù)計(jì)可于LH峰出現(xiàn)后的24～36小時(shí)排卵。如E2＜200pg/ml，而卵泡>=1.8 cm，可考慮卵泡未發(fā)育成熟或此為空卵泡；如E2>=200pg/ml，卵泡>=1.8 cm，LH無(wú)峰出現(xiàn)，說(shuō)明性腺軸正反饋機(jī)制障礙或卵泡未熟，可給予HCG促排卵；如E2≥4000pg/ml，還可預(yù)測(cè)卵巢過(guò)度刺激綜合征；如卵泡小于或等于1.4 cm，LH或P已升高，提示卵泡過(guò)早黃素化；如P大于2ug/L，提示子宮種植窗口關(guān)閉，囊胚著床機(jī)會(huì)下降。7.抗苗勒氏管激素（anti-Mullerian hormone，AMH)：TGF-β超家族成員，是由睪丸未成熟的Sertoli細(xì)胞及竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌。卵巢內(nèi)的小竇卵泡數(shù)量越多，AMH的濃度越高；隨著年齡及各種因素逐漸消耗，AMH濃度也會(huì)隨之降低，接近絕經(jīng)期時(shí)，AMH便漸趨于0。低水平提示卵巢儲(chǔ)備功能下降，卵泡對(duì)FSH敏感性降低，優(yōu)勢(shì)卵泡選擇障礙。AMH是竇卵泡數(shù)下降的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)。PCOS患者血清AMH水平高于正常者水平2-3倍；AMH水平的變化從一定程度上說(shuō)明PCOS的治療效果。為患兒是否存在有功能的睪丸組織提供可靠的依據(jù)。卵巢顆粒細(xì)胞瘤（GCT）患者的AMH水平顯著升高，用于GCT治療的跟進(jìn)監(jiān)控。8.抑制素B蛋白質(zhì)復(fù)合物，由顆粒細(xì)胞和卵泡膜細(xì)胞分泌的，對(duì)垂體分泌的FSH有抑制作用。該數(shù)值可反映卵泡數(shù)量和顆粒細(xì)胞功能狀況。早卵泡期水平降低（<45pg/ml）提示卵巢儲(chǔ)備功能下降。性激素6項(xiàng)測(cè)定要求1、性激素檢查前至少1個(gè)月內(nèi)未用過(guò)性激素類(lèi)藥物，避免影響檢查結(jié)果（雌孕激素治療或促排卵治療后復(fù)查除外）。月經(jīng)稀發(fā)及閉經(jīng)≥2個(gè)月，如尿妊娠試驗(yàn)陰性、陰道B超檢查雙側(cè)卵巢無(wú)＞10mm卵泡，子宮內(nèi)膜（EM）厚度＜5mm，也可做為基礎(chǔ)狀態(tài)。周期短于28天者，檢查性激素時(shí)間不超過(guò)月經(jīng)第3天；周期＞30天者，檢查時(shí)間一般不超過(guò)月經(jīng)第5天；月經(jīng)稀發(fā)者，只要陰超提示卵泡小于10mm，子宮內(nèi)膜厚度小于5mm，周期任何時(shí)間都可以檢查性激素；如果性激素檢查結(jié)果不符合基礎(chǔ)性激素水平，可以根據(jù)檢查結(jié)果判斷性激素水平相當(dāng)于月經(jīng)周期的什么階段。.八、IVF-ET，是PCOS不孕患者的三線方案。1.控制性卵巢刺激（controlledovarianhyperstimulation，COH）方案：PCOS是OHSS的高風(fēng)險(xiǎn)人群，傳統(tǒng)的長(zhǎng)方案不作為首選。①促性腺激素釋放激素（GnRH）拮抗劑（GnRH-antagonist）方案：卵泡期用FHS，優(yōu)勢(shì)卵泡直徑>12～14mm或血清雌二醇>1830pmol/L（靈活方案），或FSH用5/6天（固定方案）后，開(kāi)始添加GnRH拮抗劑直至“觸發(fā)（trigger）”日。為避免PCOS患者發(fā)生早發(fā)型和晚發(fā)型OHSS，GnRH拮抗劑方案聯(lián)合激動(dòng)劑（GnRH-a）觸發(fā)，存在總促性腺激素劑量少、刺激時(shí)間短、OHSS風(fēng)險(xiǎn)降低等優(yōu)勢(shì)，但卵泡發(fā)育同步均一性較差，卵泡發(fā)育與子宮內(nèi)膜不同步可能。②溫和刺激方案：CC/來(lái)曲唑+小劑量FHS，也可添加GnRH拮抗劑抑制內(nèi)源性LH的上升，適用于OHSS高危人群。③GnRH-a長(zhǎng)方案：在前一周期的黃體中期開(kāi)始采用GnRH-a進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié),同時(shí)在卵泡期添加FSH果納芬。多卵泡的發(fā)育和hCG觸發(fā)會(huì)顯著增加OHSS率，建議適當(dāng)降低促性腺激素用量，或小劑量hCG觸發(fā)（3000～5000U）以減少OHSS的發(fā)生。（2）全胚冷凍策略：以避免新鮮胚胎移植妊娠后內(nèi)源性hCG加重或誘發(fā)的晚發(fā)型OHSS。凍胚移植可能增加子癇前期的潛在風(fēng)險(xiǎn)。促性腺釋放激素類(lèi)似物（GnRH-a）：分激動(dòng)劑（GnRH-a）/拮抗劑（GnRH-A）1.激動(dòng)劑:注射用醋酸曲普瑞林長(zhǎng)效：達(dá)菲林、達(dá)必佳3.75㎎/支im短效：達(dá)菲林、達(dá)必佳0.1㎎/支iH用法：M17-21，長(zhǎng)效1.0-3.35㎎或M17-21至誘發(fā)排卵日，短效0.05-0.1㎎注射GnRH-a后會(huì)引起促性腺激素大量分泌，即垂體Gn的急劇釋放（flare up），首次給藥12h內(nèi)，F(xiàn)SH上升5倍、LH上升10倍、E2上升4倍。持續(xù)使用，則垂體可結(jié)合的GnRH受體減少，對(duì)進(jìn)一步GnRH-a刺激不敏感，即降調(diào)節(jié)（down regulation）,使FSH和LH的分泌處于低水平，卵泡發(fā)育停滯，性激素水平下降，用藥后7-14天達(dá)到藥物性垂體-卵巢去勢(shì)，對(duì)LH的抑制作用甚于FSH。停藥后垂體功能會(huì)完全恢復(fù)，具有正常月經(jīng)周期的，停藥后卵巢功能的恢復(fù)需約6周。緩釋劑肌注可持續(xù)28-35天的藥物治療水平，所以每個(gè)月肌注一次對(duì)于持續(xù)降調(diào)是足夠的。副作用：主要與對(duì)垂體的去勢(shì)引起的性激素下降有關(guān)，長(zhǎng)期（≥3-6個(gè)月）的低雌激素可影響骨礦物質(zhì)密度，可引起可逆性的骨質(zhì)丟失，這一機(jī)制可能與圍絕經(jīng)期堿性磷酸酶和骨鈣素水平升高后，骨的高轉(zhuǎn)換率的骨質(zhì)疏松相似?？赏ㄟ^(guò)胎盤(pán)，對(duì)胎兒的影響有待考證。GnRH-a抑制中表皮生長(zhǎng)因子刺激的人黃體顆粒細(xì)胞的DNA合成，抑制顆粒細(xì)胞的增殖，提高人黃體顆粒細(xì)胞凋亡的百分率，GnRH-A對(duì)細(xì)胞凋亡沒(méi)有影響，還可阻斷激動(dòng)劑導(dǎo)致的細(xì)胞凋亡。在使用GnRH-a后的黃體中期子宮內(nèi)膜發(fā)育落后、腺體細(xì)胞發(fā)育停滯。GnRH-a的溶黃體作用和對(duì)子宮內(nèi)膜腺體發(fā)育的影響，GnRH-a促排后要進(jìn)行黃體支持。2.拮抗劑：思則凱（注射用醋酸西曲瑞克）0.25㎎/支H醋酸加尼瑞克注射液0.5ml；0.25ml H作用機(jī)制：與垂體GnRH受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，抑制垂體Gn的釋放起效快、作用時(shí)間短、停藥后恢復(fù)快，抑制作用為劑量依賴性，發(fā)揮線性藥代動(dòng)力學(xué)。抑制LH峰的出現(xiàn)。用西曲瑞克后2小時(shí)左右發(fā)揮對(duì)Gn分泌的抑制作用，8小時(shí)后FSH、LH被深度抑制，同時(shí)雌激素達(dá)到絕經(jīng)期水平，停用后可逆，不抑制排卵后P的上升。每天注射0.25㎎、0.5㎎、1.00㎎的西曲瑞克后，排卵相應(yīng)延遲5、10、13天。3㎎的西曲瑞克可達(dá)到4天的抑制效果，跟每隔24小時(shí)注射0.25㎎效果相同。加尼瑞克對(duì)垂體LH的抑制比FSH強(qiáng)，停用后，F(xiàn)SH和LH可在48小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)。副作用：GnRH-A不影響人黃體顆粒細(xì)胞類(lèi)固醇激素的分泌，但會(huì)減少血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）的分泌，VEGF對(duì)維持黃體功能有重要作用，可通過(guò)增強(qiáng)卵泡的微血管網(wǎng)，促進(jìn)正常黃體形成。有研究發(fā)現(xiàn)在GnRH-A使用后，因缺乏黃體支持導(dǎo)致的黃體期LH低、P低、溶黃體提早發(fā)生、黃體期縮短、妊娠率下降。應(yīng)用：使用GnRH-A的患者垂體對(duì)GnRH刺激仍有反應(yīng)，所以用GnRH-a來(lái)代替HCG來(lái)促進(jìn)卵母細(xì)胞的最后成熟，減少OHSS。九、中藥當(dāng)歸與白芍當(dāng)歸辛甘而溫，補(bǔ)血調(diào)經(jīng)活血；白芍苦酸微寒，養(yǎng)血斂陰柔肝止痛。當(dāng)歸辛香性走走而不守，白芍酸性收斂守而不走，合用辛而不過(guò)散酸而不過(guò)斂，一開(kāi)一合一陰一陽(yáng)動(dòng)靜相宜，四物之縮劑，具有四物之功用補(bǔ)血而不滯血，行血而不耗血。丹皮與赤芍 丹皮辛苦性寒，辛散以行瘀血，功善涼血祛瘀具有涼血而不留瘀、活血而不動(dòng)血的特點(diǎn)；赤芍苦寒以涼血散瘀止痛見(jiàn)長(zhǎng)。二藥合用相須配對(duì)涼血活血之功倍增，使血熱得清而不妄行，血流暢順而不留瘀，活血不礙止血。蒲黃與五靈脂蒲黃：甘平，歸肝心經(jīng)，生用性滑行血利尿，炒炭收澀止血，可治血滯經(jīng)閉，止心腹諸痛，特別的是能利尿通淋。五靈脂：寒號(hào)鳥(niǎo)的糞便苦咸甘溫，歸肝經(jīng)，半炒半生止痛強(qiáng)，生用破血通利行瘀，殺蟲(chóng)解毒，蛇蝎蚣咬傷，慎配人參。失笑散具有祛瘀止痛推陳致新。多炒而合用在治療瘀血所致之血證中常獲奇效川斷與菟絲子 川斷苦溫善補(bǔ)肝腎，菟絲子辛甘歸肝腎經(jīng)，二者伍用加強(qiáng)補(bǔ)肝腎之力。夏師治婦科病以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)見(jiàn)長(zhǎng)，總不離乎肝腎，川斷與菟絲子伍用屬相須，在滋陰藥中使用能提高滋陰的功能，特別是月經(jīng)生育之屬疾病時(shí)尤宜用之女貞子與旱蓮草 女貞子補(bǔ)腎滋陰養(yǎng)肝明目，旱蓮草養(yǎng)肝益腎涼血止血，二者伍用可加強(qiáng)補(bǔ)益肝腎之力，二藥雖為滋補(bǔ)之品，但性質(zhì)平和不若地黃之膩滯，宜久服緩補(bǔ)。夏師在治療經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)水淋漓等病癥多用，目的不在于控制出血而在滋陰亦寓止血之意熟地與砂仁熟地甘溫為補(bǔ)血要藥又善滋陰，婦女以血為用，其性滋膩可礙胃滯脾。熟地與砂仁配合應(yīng)用以砂仁之辛散調(diào)理脾胃，既能有效地發(fā)揮熟地的滋補(bǔ)作用，又能克服其礙胃滯脾之弊滑石與甘草 滑石味甘淡性寒質(zhì)重而滑淡，能滲濕、重能下降滑能利竅。甘草瀉火解毒緩和藥性，既可助滑石清熱祛濕，并可調(diào)和滑石寒滑之性，以此作為時(shí)令用藥多用于治療夏季感暑受濕，證見(jiàn)口渴心煩嘔吐泄瀉苔膩等癥半夏與陳皮 半夏辛溫功善燥濕化痰降逆止嘔，為治痰濕阻滯胸悶嘔惡。陳皮辛苦而溫，長(zhǎng)于理氣健脾燥濕化痰，伍用相使相助半夏得陳皮之助而氣順痰化，化痰濕之力增強(qiáng)，陳皮得半夏之輔則痰除其氣自下，理氣和胃之功更著。黃連與肉桂黃連苦寒善清心火、肉桂辛甘大熱溫中補(bǔ)陽(yáng)，二者伍用既能清心火，又能溫腎水，相反相成可使腎水和心火，升降協(xié)調(diào)，起到水火既濟(jì)陰陽(yáng)交泰之功即為交泰丸，此方對(duì)心腎不交所致心悸不寐效如桴鼓。白術(shù)與黃芩 白術(shù)苦甘溫，健脾益氣又善安胎；黃芩苦寒清熱燥濕，止血安胎。二者伍用為安胎圣藥，一補(bǔ)一瀉、一溫一寒相互制約，調(diào)和氣血使氣血平和、胎動(dòng)自安，夏師在臨床上常將之與杜仲菟絲子桑寄生配伍用于治療胎漏胎動(dòng)不安諸癥酸棗仁與浮小麥 酸棗仁甘酸性平既能養(yǎng)血益肝，又能安神斂汗。浮小麥甘涼入心經(jīng)，能益氣除熱止汗。伍用相使相助養(yǎng)心斂汗之力更著，夏師常將之用于治療陰虛火旺型，更年期綜合征及其失眠患者在其自擬的滋腎清心湯。十、HRT的具體方案1.單純雌激素：適用于已切除子宮的POI患者。17β-雌二醇2 mg/d、結(jié)合雌激素1.25 mg/d、經(jīng)皮雌二醇75～100μg/d，連續(xù)應(yīng)用，個(gè)體化調(diào)整。2.雌孕激素序貫治療：適于有完整子宮、希望有月經(jīng)樣出血的POI患者。模擬生理周期，在使用雌激素的基礎(chǔ)上，后半周期加孕激素10～14 d。按雌激素的應(yīng)用時(shí)間，又分為周期序貫和連續(xù)序貫，前者每周期停用雌激素2～7 d，后者連續(xù)應(yīng)用雌激素。雌激素如上。孕激素：地屈孕酮10 mg/d、微?；S體酮膠丸100～300 mg/d或醋酸甲羥孕酮4～6 mg/d，10天。也可用復(fù)方制劑，連續(xù)序貫方案可采用雌二醇-雌二醇地屈孕酮片（芬嗎通，每盒28片，前14片每片含2 mg 17β-雌二醇，后14片每片含2 mg 17β-雌二醇+10 mg地屈孕酮），每日1片，用完1盒后，第29天直接開(kāi)始下一盒。周期序貫方案可采用戊酸雌二醇-戊酸雌二醇環(huán)丙孕酮片（克齡蒙，每盒21片，前11片每片含2 mg戊酸雌二醇，后10片每片含2 mg戊酸雌二醇+1 mg醋酸環(huán)丙孕酮），按序每日1片，用完1盒后停藥7 d再開(kāi)始服用下一盒。3.雌孕激素連續(xù)聯(lián)合用藥：由于POI患者通常較年輕，且需要的雌激素量高于絕經(jīng)后女性，易發(fā)生突破性出血，一般不采用雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案進(jìn)行HRT。4.陰道局部雌激素的應(yīng)用：僅適為改善泌尿生殖道萎縮癥狀，以及對(duì)腫瘤手術(shù)、盆腔放療、化療及其他一些局部治療后引起的癥狀性陰道萎縮和陰道狹窄者。若全身用藥后陰道局部仍有癥狀，也可以在全身用藥時(shí)輔助陰道局部用藥。用藥方法：陰道用藥，每日1次，連續(xù)使用2周癥狀緩解后，改為每周用藥2～3次。陰道局部應(yīng)用雌激素通常不需要加用孕激素。2018年03月15日5765
0
0
-
王紅主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 宮腹腔鏡手術(shù)被譽(yù)為21世紀(jì)婦科治療領(lǐng)域的革命性技術(shù)，又被國(guó)際醫(yī)學(xué)界稱為“綠色手術(shù)”、“不開(kāi)刀手術(shù)”，它的優(yōu)點(diǎn)在于醫(yī)生能一目了然、清楚直觀地發(fā)現(xiàn)女性不孕的原因，并同時(shí)對(duì)癥治療，作為微創(chuàng)手術(shù)，它還可以將對(duì)患者的創(chuàng)傷減少到最低限度，安全、無(wú)痛苦、恢復(fù)快，是目前世界上治療不孕不育的手術(shù)中最為先進(jìn)、尖端的技術(shù)。 在不孕不育治療和試管嬰兒治療中的應(yīng)用在不孕不育的治療中，宮腹腔鏡手術(shù)可以幫助患者排除病灶，最大限度地恢復(fù)生殖器官的正常解剖結(jié)構(gòu)，為提高女性生殖能力和健康水平創(chuàng)造完美的盆腔環(huán)境，幫助患者自然懷孕； 在試管嬰兒的治療中，宮腹腔鏡可以檢查并且針對(duì)性地去除影響胚胎著床的病灶，如排除子宮內(nèi)膜異位病灶，分離盆腔粘連，疏通輸卵管，祛除子宮內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤等，明顯改善宮腔形態(tài)及子宮內(nèi)膜功能，為受孕提供良好條件，從而提高妊娠率。 在我的治療下，已經(jīng)有很多患者排除病灶，成功自然懷孕，生下健康可愛(ài)的寶寶；還有一些借助輔助生殖技術(shù)的患者，經(jīng)過(guò)宮腹腔鏡手術(shù)去除病灶后，宮腔形態(tài)和子宮內(nèi)膜功能得到顯著改善，胚胎移植后順利著床，當(dāng)了媽媽。 在此我也叮囑大家，宮腹腔鏡的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理也是非常重要的，因?yàn)樗苯佑绊懙绞中g(shù)能否順利，并且直接影響到術(shù)后的恢復(fù)。 宮腹腔鏡手術(shù)術(shù)前的注意事項(xiàng)要記牢：1、 女性不孕做宮腹腔鏡手術(shù)時(shí)，要選擇合適時(shí)機(jī)。一般在月經(jīng)干凈后3-7天，做宮腹腔鏡手術(shù)比較準(zhǔn)確，因?yàn)榇藭r(shí)子宮內(nèi)膜薄，宮腔內(nèi)病灶易于暴露，出血少。 2、 術(shù)前請(qǐng)搞好個(gè)人衛(wèi)生，要特別注意臍部、腹部及外陰的清潔； 3、 在飲食方面，術(shù)前一天應(yīng)以清淡、易消化半流飲食，以粥為主，或者按照醫(yī)生的囑托進(jìn)行進(jìn)食，切忌大魚(yú)大肉或其他容易引起腸脹氣的食物，以防引起術(shù)后腸脹氣； 4、 腹腔鏡術(shù)前晚進(jìn)行清潔灌腸，不宜離開(kāi)病房； 5、 手術(shù)當(dāng)天不能進(jìn)食及飲水，直至進(jìn)入手術(shù)室；進(jìn)入手術(shù)室前請(qǐng)按需要排尿； 6、不能帶活動(dòng)假牙、首飾、手表、發(fā)夾、隱形眼鏡等入手術(shù)室，衣服口袋不能有任何物品； 7、術(shù)前更衣、不能穿自己的衣物，包括內(nèi)衣內(nèi)褲。請(qǐng)將上衣調(diào)轉(zhuǎn)穿，在背后扣衣扣； 8、同時(shí)，要做好思想準(zhǔn)備，調(diào)整心理狀態(tài)，保證充足睡眠。必要時(shí)遵醫(yī)囑口服鎮(zhèn)靜藥物。 宮腹腔鏡的術(shù)后護(hù)理很重要： 宮腔鏡、腹腔鏡的微創(chuàng)手術(shù)由于沒(méi)有開(kāi)腹，創(chuàng)傷小，疼痛大大減輕，對(duì)身體的生理干擾小，術(shù)后恢復(fù)快，病人術(shù)后當(dāng)天就能自己起床活動(dòng)，術(shù)后24～72小時(shí)即可出院。出院后的護(hù)理，要注意以下問(wèn)題： 一、 傷口護(hù)理 患者出院回家后，一定要注意每天查看傷口有無(wú)紅、腫、熱、痛的現(xiàn)象，以防感染發(fā)炎的發(fā)生。由于腹腔鏡手術(shù)傷口小，術(shù)后傷口的發(fā)炎相當(dāng)少見(jiàn)，患者朋友可以放心。 二、生活起居 維持普通的生活，并做微量的運(yùn)動(dòng)，有助于身體的康復(fù)，施行腹腔鏡輸卵管手術(shù)及腹腔鏡卵巢手術(shù)的患者，在手術(shù)后二周應(yīng)可恢復(fù)往日的正常的作息。 三、營(yíng)養(yǎng)攝取 通常腹腔鏡手術(shù)恢復(fù)清醒后，應(yīng)該都可以恢復(fù)進(jìn)食，起先，先喝些溫開(kāi)水，沒(méi)有不適應(yīng)的現(xiàn)象，就可以開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)的食物，隔天就可恢復(fù)正常的飲食； 由于傷口的愈合需要利用蛋白質(zhì)，因此要攝取高蛋白質(zhì)的食物，以加速傷口的愈合，并避免使用刺激性的食物； 另外，宮腔鏡手術(shù)后的飲食要避免食用產(chǎn)氣的食物，諸如：地瓜、豆類(lèi)、洋蔥…等，如此可以減少術(shù)后腹脹引起的不適。 四、性生活 一般腹腔鏡手術(shù)者，在兩周后即可恢復(fù)正常的性生活，而一般不孕癥患者，進(jìn)行輸卵管檢查及整形手術(shù)者，有時(shí)為配合排卵的時(shí)間，則一周后也可進(jìn)行同房，不過(guò)行房時(shí)不宜太激烈。2017年09月27日9993
1
2
-
徐麗爽主治醫(yī)師 無(wú)錫市婦幼保健院 生殖醫(yī)學(xué)中心 我國(guó)對(duì)不孕癥的定義是：婚后兩年，同居，有正常性生活，未采取任何避孕措施而不能生育，1年不孕即應(yīng)當(dāng)引起關(guān)注。隨著工作和生活的壓力增加，不孕不育的發(fā)病率越來(lái)越高，不孕不育不是來(lái)醫(yī)院看個(gè)一兩次就能解決的問(wèn)題，它是一個(gè)系統(tǒng)的過(guò)程。可是，對(duì)于在職的女性來(lái)說(shuō)，天天請(qǐng)假來(lái)看病，領(lǐng)導(dǎo)也不允許啊，但也不能辭職專(zhuān)門(mén)來(lái)看病生孩子吧，那么我們應(yīng)該怎么就診才能達(dá)到快速便捷，節(jié)約時(shí)間呢？ 首先，第一次來(lái)醫(yī)院檢查，建議可以看初診門(mén)診，這個(gè)到我們生殖中心是不用提前預(yù)約的，來(lái)到生殖中心護(hù)士臺(tái)，護(hù)士會(huì)幫您安排初診醫(yī)生，仔細(xì)詢問(wèn)您的病史，并安排檢查的。第一次來(lái)醫(yī)院的日子也有講究，建議您可以選擇月經(jīng)來(lái)潮的第2-3天（即從月經(jīng)來(lái)的那天算第一天）或者月經(jīng)干凈后3-7天，不同房來(lái)醫(yī)院檢查，這樣初診的醫(yī)生就可以幫您安排不孕不育的初步檢查了，即內(nèi)分泌+甲狀腺功能的檢查或者輸卵管造影啦！ 說(shuō)到輸卵管造影，很多姐妹會(huì)說(shuō)，會(huì)不會(huì)很痛啊，我聽(tīng)別人說(shuō)很痛的，所以一直沒(méi)敢來(lái)查。其實(shí)輸卵管造影絕對(duì)沒(méi)有大家想象的那么痛，疼痛絕對(duì)在大家的承受范圍內(nèi)，疼痛主要還是和個(gè)人敏感性和輸卵管通暢度有關(guān)的，通暢的輸卵管通常不會(huì)太疼痛。當(dāng)然輸卵管的檢查畢竟是個(gè)有創(chuàng)操作，醫(yī)生還是建議不孕夫婦還是在老公精液檢查正常后女方再來(lái)檢查輸卵管造影的。原因是如果老公的精液特別差的話，女方就不需要查輸卵管造影啦，因?yàn)椴还茌斅压芡〞尺€是不通暢，最終獲得懷孕的途徑都是試管嬰兒。 其次，當(dāng)月做完了內(nèi)分泌檢查和輸卵管造影，如果都是正常的話，這也并不能代表您就是正常的。在造影的當(dāng)月是建議避孕的，因?yàn)檩斅压茉煊笆怯猩渚€的。這時(shí)醫(yī)生會(huì)根據(jù)您的月經(jīng)情況及既往看病的情況，安排下一個(gè)該做的事情：即監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育：對(duì)于月經(jīng)周期規(guī)律28-30天的人，醫(yī)生會(huì)建議您月經(jīng)的第10-12天來(lái)醫(yī)院做超聲，監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，同時(shí)觀察卵巢的儲(chǔ)備情況，卵巢儲(chǔ)備少的人，醫(yī)生還會(huì)建議檢查抗苗勒管激素，進(jìn)一步評(píng)估卵巢功能，為您的懷孕制定合適的方案。 卵泡的監(jiān)測(cè)是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，如果檢查發(fā)現(xiàn)有卵泡生長(zhǎng)，醫(yī)生會(huì)告知您下次來(lái)醫(yī)院做超聲的時(shí)間，大家可以提前網(wǎng)上預(yù)約醫(yī)生，并提前至護(hù)士站排隊(duì)做好B超，節(jié)約就診時(shí)間。直到監(jiān)測(cè)一個(gè)卵泡生長(zhǎng)、成熟到排卵，這個(gè)過(guò)程才算結(jié)束。因?yàn)槁雅萆L(zhǎng)的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)發(fā)育緩慢、閉鎖、小卵泡排卵或者不排卵后的黃素化，不做完一個(gè)過(guò)程，永遠(yuǎn)不能說(shuō)是正常的。如果月經(jīng)不規(guī)則，醫(yī)生會(huì)根據(jù)您的內(nèi)分泌和月經(jīng)情況，選擇適合的促排卵方案，監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)情況，適時(shí)指導(dǎo)同房時(shí)間，黃體支持，但是要告知大家的是促排卵不能連續(xù)超過(guò)三個(gè)月哦。 第三步，如果經(jīng)過(guò)幾次的指導(dǎo)同房不能懷孕（具體促排或監(jiān)測(cè)次數(shù)由醫(yī)生根據(jù)您的病史和您的意愿決定），醫(yī)生就會(huì)建議做人工授精了，因?yàn)檫€有很大一部分人屬于不明原因不育。人工授精前醫(yī)生會(huì)對(duì)您的身體狀況做個(gè)初步評(píng)估，做些相應(yīng)的檢查和準(zhǔn)備工作，再次向大家強(qiáng)調(diào)，人工授精是和自己同房一樣的，都屬于自然妊娠，過(guò)程也沒(méi)有痛苦，當(dāng)然它的妊娠率也是和自然妊娠是相同的了。 第四步，如果經(jīng)過(guò)了2-3次人工授精仍然不能獲得妊娠，醫(yī)生會(huì)建議您做試管嬰兒了，最終要不要做，還是要尊重您和先生的決定，如果不著急就可以自己再試孕，如果著急的話，就可以進(jìn)入試管的流程了。目前我們生殖醫(yī)學(xué)中心試管嬰兒的費(fèi)用大概3萬(wàn)左右，包括前期的檢查費(fèi)用，絕對(duì)沒(méi)外面謠傳的十幾萬(wàn)，成功率約在50%左右，年齡越輕，合并癥越少，成功率越高。所以如果必須要通過(guò)試管生一個(gè)寶寶，醫(yī)生建議您盡快安排助孕治療。不要拖到最后卵泡都沒(méi)有了，那時(shí)候神仙也沒(méi)有辦法了。 最后，根據(jù)我國(guó)孕前和孕期保健指南推薦，所有來(lái)到生殖中心準(zhǔn)備妊娠的婦女沒(méi)有開(kāi)始口服葉酸的建議開(kāi)始口服含葉酸的復(fù)合維生素，不僅可以預(yù)防各種神經(jīng)管及心血管畸形還有助于改善體內(nèi)生殖環(huán)境，有助于備孕。此外提醒大家復(fù)合維生素口服的最佳時(shí)間為清晨，吃飯?jiān)绮秃蟀胄r(shí)或一小時(shí)。 本文系徐麗爽醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年09月08日4008
0
3
不孕不育相關(guān)科普號(hào)
郁琦醫(yī)生的科普號(hào)
郁琦 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
婦科內(nèi)分泌與生殖中心
9865粉絲47萬(wàn)閱讀
陸雯醫(yī)生的科普號(hào)
陸雯 主任醫(yī)師
上海市第一婦嬰保健院
婦科
1536粉絲8387閱讀
王瑋醫(yī)生的科普號(hào)
王瑋 主任醫(yī)師
河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院
生殖醫(yī)學(xué)科
5590粉絲4萬(wàn)閱讀