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劉湘源主任醫(yī)師 無錫中和綜合門診部 風(fēng)濕免疫科 尊敬的劉主任：您好！早幾天，您來滄州二院會(huì)診，當(dāng)時(shí)我興沖沖地告訴您：“我懷孕了，6年不孕不育的我，經(jīng)過您一個(gè)月的藥物治療，竟發(fā)生了奇跡”，您聽了，也非常高興，希望我把這六年的經(jīng)歷簡單總結(jié)總結(jié)，寫寫感受，所以我特來信，一是表達(dá)我的感激之情，二是把我的感受好好說說，讓類似患者有所啟發(fā)。我2010年結(jié)婚后從未避孕，但一直沒有懷孕，剛開始也沒太在意，一直到2012年，我就開始有點(diǎn)緊張了，開始考慮自己是不是有什么問題，為什么不避孕也不懷孕呢？ 2012年過完年，我就去當(dāng)?shù)貗D幼醫(yī)院檢查，第一次做了輸卵管造影，一側(cè)通，一側(cè)通而不暢，之后在當(dāng)?shù)乜床辉胁挥拈T診理療輸卵管，并吃藥調(diào)理卵巢功能，當(dāng)時(shí)我老公的精液有點(diǎn)不好，但醫(yī)生說這個(gè)應(yīng)該不是導(dǎo)致不孕的直接原因，后來輸卵管通了，過了一年多我還是沒有成功，2013年冬天就又做了一次輸卵管通液，但兩側(cè)輸卵管都是通的，我就又要了一年，還是不成功，2014年，經(jīng)人介紹去邢臺(tái)不孕不育?？漆t(yī)院，到那之后開始系統(tǒng)檢查，但還是沒有確診不孕的原因，我們就試著做了兩個(gè)周期的人授，都已失敗而告終，之后主治醫(yī)生建議做宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，2014年11月我做了手術(shù)，結(jié)果是右側(cè)輸卵管最細(xì)的一段管子堵死，左側(cè)輸卵管通暢，等手術(shù)休養(yǎng)好以后，我倆毅然決定進(jìn)京就診，當(dāng)時(shí)對(duì)北醫(yī)三院抱了很大的希望，覺得到這應(yīng)該就是終點(diǎn)了，我倆從2015年2月份開始陸陸續(xù)續(xù)往北京跑，都不知道跑了多少趟，直到2015年4月26日才進(jìn)周期，經(jīng)歷促排10天，取卵18枚，配成六個(gè)，移植兩個(gè)，剩下四個(gè)養(yǎng)囊沒有成功，最終肚子里胚胎也沒有存活。這次失敗的打擊是致命的，而且我的身體每況愈下，做完試管之后從120斤瘦到了100斤，整個(gè)人的精神狀態(tài)都不好了，親戚朋友都勸我想開一點(diǎn)，但是這個(gè)事只有經(jīng)歷的人才知道，沒有那么容易，后來在家休養(yǎng)了一段時(shí)間準(zhǔn)備從頭再來，這期間一次偶然的機(jī)會(huì)在電視上聽中醫(yī)講到“雷諾現(xiàn)象”，我發(fā)現(xiàn)我的癥狀和那個(gè)中醫(yī)講的雷諾現(xiàn)象十分相符，我開始發(fā)慌，發(fā)了瘋地在網(wǎng)上查找相關(guān)知識(shí)，并迅速到北醫(yī)三院風(fēng)濕免疫科就診，經(jīng)過一系列化驗(yàn)診斷，我被確診為未分化結(jié)締組織病，當(dāng)時(shí)早就聽說劉湘源主任是這方面的專家，但是號(hào)根本掛不到，無論通過現(xiàn)場、電話還是網(wǎng)上預(yù)約都沒能成功，后來就只能先找別的專家看，從2015年10月份我就開始服用硫酸羥氯喹和甲潑尼龍和阿司匹林，后來每三個(gè)月復(fù)查一次。2016年5月份，由于工作和生活的關(guān)系我來到滄州，在滄州二院風(fēng)濕免疫科復(fù)診，偶然的機(jī)會(huì)聽說劉主任每月來滄州會(huì)診，我特別不相信能掛他的號(hào)，覺得這么大的專家在北京都看不到，會(huì)真的來滄州？不管真的假的，我都不想錯(cuò)過，5月16日，一個(gè)周末，我懷著忐忑不安的心情來到二院，由于之前在電視和微信上看過劉主任的介紹，在會(huì)診室外面一眼就認(rèn)出他——真的是他！太讓我高興了。我把我所有的檢查單都給他，還講了六年不孕的就醫(yī)經(jīng)歷，劉主任當(dāng)時(shí)沒有講太多話，就說你先吃這些藥，并加用每日一次的低分子肝素在月經(jīng)剛完后開始注射，就有可能自己能懷上，也就這么一說，我確實(shí)沒往心里去，就想著吃著這些藥，打打針，過兩個(gè)月應(yīng)該能提高做試管的成功率。7月27日，一個(gè)讓我驚喜的日子，自覺惡心和嘔吐，查妊娠試驗(yàn)陽性，算來已經(jīng)44天了，沒想到看風(fēng)濕免疫科省去了這么多麻煩！ 太感謝劉湘源教授，全國免疫不孕第一人！風(fēng)濕界的“送子觀音“。懷孕過程中，還希望您能保駕護(hù)航，謝謝！ 患者:王女士<773005905@qq.com>回復(fù)王女士： 你好！首先祝賀你，經(jīng)歷6年的不育不孕，到處看病，還做了人授和試管嬰兒，不能成功，經(jīng)過使用抗風(fēng)濕藥之后，竟然自然懷孕了！ 目前，我們在門診也發(fā)現(xiàn)，不少處在疾病活動(dòng)期的風(fēng)濕病患者，根本就懷不孕，即使懷上了，也容易發(fā)生胎死宮內(nèi)、反復(fù)流產(chǎn)、先兆子癇、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)和羊水少等。引起這類問題的風(fēng)濕病主要是狼瘡、抗磷脂綜合征、未分化結(jié)締組織病、干燥綜合征、血管炎和硬皮病等。你是未分化結(jié)締組織病，有雷諾現(xiàn)象，自身抗體如ANA和抗SSA抗體陽性，雖然還沒有出現(xiàn)內(nèi)臟受損，但已屬于較典型的未分化結(jié)締組織病。 該病影響的不僅僅是肢體末端（雷諾現(xiàn)象），出現(xiàn)血液供應(yīng)異常，而且可影響了其他部位，包括子宮內(nèi)膜等，出現(xiàn)子宮內(nèi)膜的缺血、缺氧及免疫異常。經(jīng)過羥氯喹、阿司匹林、小劑量激素和低分子肝素等治療后，子宮內(nèi)膜血液供應(yīng)獲得恢復(fù)，異常免疫反應(yīng)得以阻斷，所以你就自然懷孕了。 記得我院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科也有一位類似的患者（護(hù)士），她診斷為明確的抗磷脂綜合征，抗磷脂抗體的滴度很高，開始是懷孕后反復(fù)流產(chǎn)和死胎，后來干脆就懷不上，數(shù)年試管嬰兒的努力也白費(fèi)了，經(jīng)過我們治療約1個(gè)多月，患者也神奇地懷上了。當(dāng)時(shí)，她握住我的手說：主任，這太神奇了，省去了我很多的麻煩，自己能懷上，實(shí)在是太省事了。該患者的整個(gè)孕期一直使用藥物，現(xiàn)已成功分娩了，我真為她感到高興。 看來，風(fēng)濕免疫疾病滲透到了更多的領(lǐng)域，連不育不孕也攀上風(fēng)濕免疫了，但可惜的是，知道這些“秘密“的人少之又少，希望能借媒體和雜志進(jìn)行一些適當(dāng)?shù)男麄鳎尭嗟娜松僮邚澛贰?另外，我叮囑你在懷孕期間，不要輕易停藥，所使用的藥物均不會(huì)造成胎兒的畸形，相反，能保證成功的妊娠，在我們科門診，每天有大量使用這些藥物的患者，已經(jīng)成功分娩數(shù)百例（我們還建立了一個(gè)成功媽媽微信群呢），她們沒有一個(gè)出現(xiàn)胎兒畸形的。 最后，順便說一下掛號(hào)問題，在北醫(yī)三院掛我的號(hào)確實(shí)非常困難，一是慕名就診的患者確實(shí)很多，二是“黃?！皩?shí)在太多。雖然經(jīng)過北京市警方的嚴(yán)厲打擊（抓了700多人），但仍打之不絕，估計(jì)北京市有數(shù)萬“黃?！?，為何屢禁不止？主要是患者有需求，加上一本萬利，已成為一種社會(huì)頑疾了，作為醫(yī)生，我們真的無能為力。只能通過增加號(hào)源，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)（周二下午在北大國際醫(yī)院及周4下午在海淀醫(yī)院出診）以及利用周末休息時(shí)間會(huì)診，以緩解這種現(xiàn)狀。 最后，祝你好孕連連！獲得健康寶貝！ 北醫(yī)三院 劉湘源（liu-xiangyuan@263.net） 2016-8-12本文系劉湘源醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月13日
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楊光照副主任醫(yī)師 蘇州市中醫(yī)醫(yī)院 男性病科 隨著工業(yè)化進(jìn)程和環(huán)境污染的加重，不孕不育的發(fā)病率逐年增加，有報(bào)道稱不孕不育潮已經(jīng)來臨。伴隨著網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展，越來越多的人們在就診前也會(huì)去網(wǎng)上查詢一些資料，到醫(yī)院做相關(guān)的檢查，現(xiàn)在結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)就男性不育診療方面常遇到的一些問題做些探討。診斷 男性生育的基本條件就是好功能、好精子。門診許多患者總會(huì)問，我有早泄，會(huì)不會(huì)影響懷孕？這個(gè)情況有兩種，一種是未進(jìn)入陰道就射精，這種情況會(huì)影響，另外一種可以插入，不能控制射精，時(shí)間比較短，如果精子質(zhì)量好，一般是不影響受孕的。當(dāng)然如果存在陽痿，逆行射精，不射精等，這個(gè)肯定要先治療了。男性不育實(shí)驗(yàn)室診斷主要包括精夜分析、內(nèi)分泌、免疫、遺傳分析等。隨著科技發(fā)展，診斷項(xiàng)目有擴(kuò)大化趨勢，但是許多特殊檢查都存在一定缺陷。臨床上好多情況是除了精子質(zhì)量不好（最常見的是少、弱精癥，畸形精子癥）外，其余都正常，也就是特發(fā)性少弱精癥，所以不是項(xiàng)目越多越詳細(xì)就一定好。精子常規(guī)作為最主要的檢查項(xiàng)目，包括精液量、液化、酸堿度、濃度、活力、形態(tài)。好多患者會(huì)特別在意結(jié)果是否正常。其實(shí)精夜分析能夠提示懷孕概率，不能決定是否“能”或“不能”懷孕，所以不必過于執(zhí)迷結(jié)果正常與否，需要綜合判斷，比如年齡、備孕時(shí)間，配偶情況，性生活情況等。少弱精子癥治療時(shí)間的確定。遇到一個(gè)少精癥報(bào)告，首先要確定禁欲時(shí)間，這里指的是不排精3-7天，包括手淫和遺精，有些患者會(huì)認(rèn)為僅僅指性生活。還有取精有無漏掉，特別是精液量比較少的一定要問清楚。當(dāng)密度低于5百萬時(shí)，可以考慮一周后復(fù)查一次，減少誤差。教科書上講精子生成周期大約3個(gè)月，所以好多醫(yī)生都會(huì)按照這個(gè)周期復(fù)查。其實(shí)精子每天都是源源不斷產(chǎn)生的，每個(gè)周期睪丸功能不是恒定的，我們在臨床上發(fā)現(xiàn)，有部分少精患者2周就會(huì)有明顯變化，所以可以2周先復(fù)查，觀察趨勢，可避免不必要的治療。弱精癥主要是附睪功能降低，一般精子在附睪受能時(shí)間為5-21天，所以2周可以復(fù)查?？偟寞煶唐骄?-3月左右。有些患者經(jīng)過治療后結(jié)果正常，可是過了一段時(shí)間仍沒受孕，復(fù)查精子發(fā)現(xiàn)值又變低了。所以停止治療后可以觀察3個(gè)月，懷上了就停止，沒懷上要復(fù)查精子，正常的話無需治療，不好的話繼續(xù)治療。男性不育的治療 有明確病因的，對(duì)癥治療，無明確病因的，經(jīng)驗(yàn)性治療。對(duì)于精子質(zhì)量好的，要詢問性生活的情況，比如有無排卵期同房?臨床最常見的是藥物治療，中藥西藥品種豐富。手術(shù)越來越精細(xì)，輔助生殖的飛速發(fā)展更是創(chuàng)造了許多不可能。那么該如何選擇呢？這個(gè)一般會(huì)考慮病情、年齡和急迫程度。單純的少弱精大部分都可以得到改善和治愈，一般采取遞進(jìn)治療，先服藥，效果不佳有手術(shù)指征的可以考慮，這里需要提到的是精索靜脈曲張，五版指南中也提到能夠通過保守治療的就不要手術(shù)，避免過度治療。年齡大的更要綜合評(píng)估，臨床上就有一直長久保守治療，結(jié)果年齡大了，錯(cuò)失了其他治療的大好時(shí)機(jī)，所以要結(jié)合實(shí)際情況，向主診醫(yī)生咨詢治療概況是很必要的。有些問題現(xiàn)在不能解決，不代表以后也不能，就像克氏綜合征，前幾年認(rèn)為是不能懷孕的，隨著顯微取精技術(shù)的發(fā)展，有些患者也圓了生育夢想。心態(tài)問題 這個(gè)大家都明白，男性這點(diǎn)要好于女性，不能為了生孩子而過性生活。中藥治療 這個(gè)是中醫(yī)特色了。門診常遇到患者來就說給搭個(gè)脈，看看精子情況怎么樣?；蛘哒f中醫(yī)也要查精子？其實(shí)精子檢查作為一個(gè)微觀檢查項(xiàng)目，在治療中是不可取代的。最后要說的是選擇正確的醫(yī)院，正確的療法，不要迷信偏方廣告。本文系楊光照醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年05月09日5706
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劉貴華主任醫(yī)師 中山六院 生殖醫(yī)學(xué)中心 一直以來，在生殖中心門診經(jīng)常有患者問“醫(yī)生，我吃了XXX藥，能備孕嗎？”等類似問題，本文將為您帶來相關(guān)解答。眾所周知，男性的生殖活動(dòng)包括精子發(fā)生，精子成熟，精子獲能和精子排放等一系列生理過程，以及精子在女性生殖道內(nèi)一系列生理活動(dòng)直至受精。它是一個(gè)環(huán)節(jié)眾多，并在神經(jīng)和內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)控下進(jìn)行的復(fù)雜的生理活動(dòng)。因而，凡可能影響這系列過程中某一或多個(gè)環(huán)節(jié)的藥物應(yīng)盡量避免服用。一、影響精子發(fā)生的藥物主要有以下幾類：(一) 化療藥物，幾乎所有化療藥物都會(huì)不同程度地?fù)p害男性生精能力，不過其損害程度與化療藥物的種類、劑量和該藥物使用的時(shí)間有關(guān)。常用對(duì)生育有影響的化療藥物有：環(huán)磷酰胺、長春新堿、鹽酸阿糖胞甙、阿霉素、順鉑、氮烯咪胺、鹽酸丙卡巴肼、依托泊甙等；(二)激素類藥物，如果長期大劑量應(yīng)用雄激素及抗雄激素藥物如雌激素及合成類固醇等藥物，可干擾下丘腦-垂體-性腺軸，進(jìn)而抑制睪丸的生精功能；(三)抗寄生蟲藥物如芐吲唑酸、奎寧、尼立達(dá)唑、阿的平和氯奎等可短暫性抑制精子的發(fā)生及成熟；(四)其他藥物，如治療痛風(fēng)的秋水仙堿、別嘌呤醇可直接擾亂精子DNA的合成，能使遺傳物質(zhì)成分改變、染色體異常和精子畸形； 還有二氯二酰二胺類等殺蟲藥物也具有抑制生精的作用； 此外二硝基吡咯類、硝基呋喃妥因類、抗癌用的烷化劑以及從棉籽中提取的棉酚等，都會(huì)抑制睪丸生精功能；值得注意的是酮康唑、嗎啡、可卡因、大麻等也可損害精子生成。二、影響精子成熟/獲能的藥物抗雄激素化合物甲基氯地孕酮醋酸脂以及氯代甘油類藥物可影響精子的成熟、抑制附睪內(nèi)的精子功能而使其失去受精能力；鈣離子通道阻滯劑也會(huì)抑制正常的受精過程；米非司酮可直接抑制外環(huán)境中鈣離子的跨膜進(jìn)入精子的過程，使精子內(nèi)游離鈣離子水平下降，結(jié)果導(dǎo)致精子運(yùn)動(dòng)減弱，甚至消失；魚甘油酸鈉可引起附睪內(nèi)環(huán)境的變化又影響到精子的成熟，使精子活力減弱或消失；柳氮磺胺吡啶可干擾附睪功能，從而影響精子的活力和受精能力。三、影響射精的藥物部份治療高血壓藥物如β-受體阻滯劑心得安可影響性欲和勃起功能；呱乙啶、甲硫達(dá)嗪等藥物可使服藥者射精量減少，甚至不射精。此外有些藥物如安寧、氯丙咪嗪可以抑制射精反射，引起延遲或不射精；安體舒通可能損害勃起功能和性欲而影響生育。四、其他藥物目前有研究指出干擾素、拉米夫定、阿德福韋酯等治療乙型肝炎的藥物可能會(huì)對(duì)精子的密度、活力造成一定影響。此外外用藥物如表面活性劑、有機(jī)金屬化合物(醋酸苯汞等)以及弱酸等，有直接殺滅精子的作用。若經(jīng)常使用這類外用藥物治療女性生殖道疾病，如陰道內(nèi)塞藥等，也可能會(huì)影響生育。當(dāng)然，藥物對(duì)男性生精及精子發(fā)育的影響不僅與藥物用量有關(guān)，也與患者本身對(duì)藥物的敏感性有關(guān)，在藥物作用方面存在著個(gè)體差異，并非所有的用藥者均可造成這種損害。因此，如果您萬一服用了以上一種或多種藥物也不必驚慌，停藥3-6月以后一般可消除藥物對(duì)生精功能的不良影響。本文系劉貴華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年04月19日18176
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毛加明主治醫(yī)師 北醫(yī)三院 男科 預(yù)約顯微鏡下取精，一般多久能手術(shù)？顯微鏡下取精大概要多少錢？在北京大學(xué)第三醫(yī)院，需要做顯微取精手術(shù)的患者是比較多的，在這個(gè)過程中，預(yù)約等待的時(shí)間在三個(gè)月到半年。顯微取精手術(shù)的價(jià)格在一萬元左右，其實(shí)做顯微取精手術(shù)只是第一步，如果我們術(shù)中發(fā)現(xiàn)了精子，還需要做試管嬰兒。試管嬰兒手術(shù)需要三、四萬元。如果能做試管嬰兒，整個(gè)流程可能要花掉五、六萬元。顯微鏡下取精術(shù)前，要做哪些檢查？手術(shù)大概需要多長時(shí)間？在做手術(shù)之前我們要做一些常規(guī)檢查，比如血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能、胸片、心電圖等，通過這些檢測保證患者目前處于比較健康的狀態(tài)，能夠耐受手術(shù)。顯微取精手術(shù)是一個(gè)比較精細(xì)的操作，需要在麻醉的情況下進(jìn)行。如果在術(shù)中比較容易找到精子，整個(gè)手術(shù)半小時(shí)不到就結(jié)束了，如果在一側(cè)睪丸找不到精子，我們還會(huì)把對(duì)側(cè)睪丸打開，再去仔細(xì)尋找精子，這時(shí)手術(shù)的時(shí)間可以達(dá)到4、5個(gè)小時(shí)。手術(shù)之前需要用生精藥、激素嗎？需要禁欲嗎？為什么？做顯微取精手術(shù)成功率不是百分之百，所以在等待的三個(gè)月到半年的時(shí)間里，還會(huì)進(jìn)行一定的藥物治療，比如用FSH、LH等藥物，來促進(jìn)睪丸生成精子。手術(shù)前其實(shí)不需要禁欲，無精子癥的患者睪丸存在生精功能障礙，精液里面沒有精子，禁欲對(duì)手術(shù)影響不大。做顯微鏡下取精術(shù)前，要攜帶哪些證件、證明？在做手術(shù)之前，一定要帶好身份證、結(jié)婚證，如果要同時(shí)做試管嬰兒的話還要帶好準(zhǔn)生證。做顯微取精手術(shù)不是目的，最后能做試管嬰兒才是目的，所以建議配偶隨時(shí)相伴。丈夫進(jìn)行手術(shù)的時(shí)候有伴侶的支持，對(duì)于手術(shù)的開展是非常有利的。術(shù)前出現(xiàn)了發(fā)熱、感冒，還能做顯微鏡下取精嗎？如果在術(shù)前出現(xiàn)發(fā)燒、感冒這些情況，是手術(shù)的禁忌癥。此時(shí)，最好等患者徹底痊愈之后再接受手術(shù)治療，會(huì)更安全一些。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。>>>觀看視頻>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：1、顯微鏡找精子，讓無精 癥生育沒那么難！2、無精患者顯微取精，對(duì)你的蛋蛋好一點(diǎn)3、顯微取精成功，無精患者100%能圓夢嗎？2016年04月08日41694
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毛加明主治醫(yī)師 北醫(yī)三院 男科 顯微鏡下取精一定能取出精子嗎？我們事先會(huì)跟患者反復(fù)交代，顯微取精手術(shù)是治療非梗阻性無精子癥患者的有效手段，但是這部分患者睪丸內(nèi)存在一定的生精障礙，所以在手術(shù)中我們找到精子的概率不是百分之百?？耸暇C合征患者取到精子的概率比較高；60%的隱睪患者可以通過顯微取精找到精子;但睪丸成熟阻滯患者，找到精子的概率就會(huì)相對(duì)較低。精子取出后，都能做試管嬰兒嗎？理論上講，只要有一顆成熟的活精子就可以做試管嬰兒，而顯微取精手術(shù)的目的就是找到這樣一個(gè)精子。找到精子就可以做試管嬰兒，生育自己的孩子。但是我們也知道，做試管嬰兒也有一定的成功概率，我們只能說在找到精子的患者中有一部分能夠生育屬于自己的孩子。>>>觀看視頻顯微鏡下取出的精子只能做試管嬰兒嗎？不能人工授精嗎？為什么？通過顯微取精找到的精子，精子量極其少，如果人工授精不成功，可能就會(huì)造成精子浪費(fèi)。為了有效率最大化，所以用這些精子來做試管嬰兒，而且是做單精子注射（第二代試管嬰兒），把一個(gè)精子注射到卵子里面，讓精子跟卵子結(jié)合成受精卵。女方取卵需要和顯微鏡下取精同時(shí)做嗎？冷凍保存會(huì)影響精子活力嗎？顯微取精是為了找到精子，將來能夠做試管嬰兒。最好是可以把顯微取精手術(shù)的時(shí)機(jī)和女方取卵時(shí)機(jī)配合起來，女方能夠取卵，男方同時(shí)取精。這樣我們找到的精子卵子都是新鮮的，試管嬰兒的成功率高一些。女方通過促排卵基本都能取到卵子，但是，男方做顯微取精不一定能找到精子。這時(shí)，我們可以把女方的卵子冷凍起來，以備將來做試管嬰兒。男方也可以先做顯微取精手術(shù)，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)了精子就先冷凍保存，女方再取卵，進(jìn)行試管嬰兒。這種方式的好處就是避免了女方無效取卵，但冷凍保存精子的時(shí)候，需要把精子放在液氮里冷凍，用于試管嬰兒的時(shí)候需要解凍，冷凍和復(fù)蘇在一定程度上會(huì)影響精子質(zhì)量，影響試管嬰兒的成功率。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：1、顯微鏡找精子，讓無精 癥生育沒那么難！2、無精患者顯微取精，對(duì)你的蛋蛋好一點(diǎn)3、5個(gè)準(zhǔn)備，讓無精患者成功取精！2016年04月08日37518
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毛加明主治醫(yī)師 北醫(yī)三院 男科 顯微取精手術(shù)怎么做？顯微取精需要在麻醉下把陰囊皮膚切開，先把睪丸曝露出來；睪丸外面有一個(gè)特別堅(jiān)韌的白膜，把白膜打開后，就能看到睪丸里面有許多的生精小管；在顯微鏡下找到比較粗壯飽滿的精管，這些精管中有精子的可能性較高；把比較粗壯飽滿的精管取出，如果找到精子，就可以做試管嬰兒了。顯微取精，對(duì)睪丸有沒有損傷？睪丸有兩大功能，第一個(gè)功能是產(chǎn)生精子，完成生育；第二個(gè)功能就是產(chǎn)生雄性激素，維持我們的第二性征、性能力。做手術(shù)，對(duì)于睪丸或多或少有一些損傷。但進(jìn)行顯微取精，會(huì)盡可能避免過多破壞睪丸組織，只選擇出現(xiàn)精子可能性較大的部分；同時(shí)我們在顯微鏡下操作，能避免破壞睪丸的血管，對(duì)睪丸的損傷還是比較小的。顯微鏡下取精后，睪丸會(huì)出血、腫脹嗎？會(huì)影響性生活嗎？要把皮膚、睪丸切開，肯定會(huì)破壞一部分血管，出血的問題不能避免。但在顯微鏡下放大10倍到20倍后，出血點(diǎn)能很快的被發(fā)現(xiàn)，做了止血措施以后，術(shù)后出血的情況會(huì)相對(duì)較少。迄今為止北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖中心開展顯微取精已經(jīng)有四年時(shí)間，在這段時(shí)間內(nèi)我們做了三四百臺(tái)手術(shù)，中間沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后出血、血腫、睪丸萎縮、壞死等嚴(yán)重的并發(fā)癥。顯微取精手術(shù)目前看是不會(huì)影響夫妻生活的。正常男性性能力的維持取決于很多方面，不止和生精能力有關(guān)，而且手術(shù)操作會(huì)盡可能保護(hù)睪丸功能，對(duì)于睪丸損傷很小，術(shù)前和術(shù)后幾乎沒有差別。顯微取精手術(shù)切口大嗎？顯微鏡下取精主要在陰囊做切口，陰囊皮膚本身有很多褶皺，手術(shù)后把皮膚縫合，切口不會(huì)特別明顯，甚至愈合后不仔細(xì)觀察都不會(huì)發(fā)現(xiàn)曾經(jīng)做過睪丸手術(shù)。陰囊血管豐富、代謝很快，損傷恢復(fù)得也快，做完手術(shù)一周就可以拆除手術(shù)縫線。顯微取精后，為什么有些人會(huì)發(fā)燒？手術(shù)后發(fā)熱可能有兩個(gè)比較常見的原因：第一，術(shù)后有些輕微的感染。為了減少這種情況，我們術(shù)中會(huì)盡量避免感染，同時(shí)也會(huì)用消炎藥預(yù)防感染；第二，術(shù)后正常的發(fā)熱。有些患者出現(xiàn)的術(shù)后發(fā)熱，是人體經(jīng)過創(chuàng)傷手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，不需要特殊的處理。術(shù)后為什么會(huì)出現(xiàn)腰腹部疼痛？ 有些病人會(huì)出現(xiàn)輕微的術(shù)后疼痛，主要是腰腹部疼痛。為什么呢？相信廣大的男性朋友都有這樣的經(jīng)驗(yàn)，有時(shí)候不小心會(huì)陰部被踹一下，就會(huì)出現(xiàn)腰腹部鈍痛，這種疼痛一般是神經(jīng)性的疼痛，不需要特殊處理，只要放松放松，把注意力轉(zhuǎn)移一下就可以緩解，不是特別嚴(yán)重的問題。 >>>觀看視頻睪丸穿刺沒取到精子，多做幾次穿刺還是做顯微取精？睪丸穿刺后隔多久能做顯微鏡下取精？目前為止，我們不推薦多次穿刺或者多次切開睪丸，因?yàn)槊孔鲆淮问中g(shù)都是一個(gè)新的創(chuàng)傷，雖然多次穿刺可能會(huì)提高找到精子的概率，但還不如做一次顯微取精手術(shù)，把整個(gè)睪丸徹底探索一遍，這樣對(duì)于患者來說風(fēng)險(xiǎn)更低獲益更高。關(guān)于穿刺多久之后再進(jìn)行顯微取精手術(shù)，每個(gè)人的情況是不一樣的。從理論上講，第一天做了穿刺，第二天也可以做顯微取精。但一般我們會(huì)讓患者休息大概三個(gè)月左右，在這期間給患者采取一些治療措施，比如注射一些促進(jìn)睪丸生精的針劑等，之后再做顯微取精手術(shù)，能夠提高術(shù)中找到精子的概率。如果一次顯微取精沒取到精子，可以多做幾次嗎？理論上說是可以的，國外有相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道，做一次顯微取精手術(shù)沒有成功發(fā)現(xiàn)精子，隔一段時(shí)間再做第二次甚至再做第三次。但這都是個(gè)案，大多數(shù)情況下并不推薦做二次顯微手術(shù)，但如果患者有意愿，也可以嘗試第二次甚至第三次取精。多次手術(shù)，術(shù)中找到精子的概率就會(huì)極度降低，大概不到10%。就目前來講，一次顯微取精手術(shù)就足夠了。還有一種情況，就是雖然取精成功，但試管嬰兒不成功。如果在第一次顯微取精手術(shù)中找到了精子，但是試管嬰兒沒有成功，可以再做第二次顯微取精提取精子。當(dāng)然，第一次顯微取精找到了精子，不能保證第二次一定能找到精子，只能說找到精子的概率會(huì)高一些。做顯微取精需要住院幾天？多久能過性生活？我們一般會(huì)在患者住院前把手術(shù)需要做的常規(guī)檢查做完，住院之后第二天做手術(shù)，第三天就出院。如果病人比較忙，住院時(shí)間可以控制在兩三天左右。一般術(shù)后一周左右切口皮膚就能愈合，術(shù)后兩周左右睪丸內(nèi)部組織就能愈合，一般術(shù)后兩周基本上就可以正常工作、生活，術(shù)后一個(gè)月左右患者就可以正常過夫妻生活了。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：1、顯微鏡找精子，讓無精 癥生育沒那么難！2、顯微取精成功，無精患者100%能圓夢嗎？3、5個(gè)準(zhǔn)備，讓無精患者成功取精！2016年04月08日65474
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毛加明主治醫(yī)師 北醫(yī)三院 男科 無精癥患者想取精，有哪些方法？無精癥患者想取精，主要有三種方法。第一種方法，睪丸穿刺取精。穿刺針扎一下，取芝麻粒大小的睪丸組織，就可以用來分析睪丸生精情況。如果組織中有精子，可以把取到的精子直接用于試管嬰兒，這既是一種檢查手段也是一種治療手段。第二種方法，睪丸切開取精，這種方法和穿刺取精不一樣的地方，就是需要把睪丸切開獲取組織，在檢查睪丸生精情況的同時(shí)，也可以獲得精子，將來做試管。第三種方法是顯微鏡下切開睪丸取精。把睪丸切開，通過顯微鏡放大10-20倍，找出比較有可能出現(xiàn)精子的組織，從而找到精子。顯微取精雖然也要切開睪丸，但是切開的范圍更廣。把睪丸沿著橫截面劃開，像是剝桔子一樣，把大部分睪丸顯露出來。顯微取精可以更全面地探索睪丸的生精情況，在更可能出現(xiàn)精子的部分仔細(xì)查找，增加取出精子的幾率。手術(shù)范圍擴(kuò)大的同時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)其實(shí)在逐步降低。睪丸穿刺是經(jīng)皮穿刺，需要在局部麻醉下進(jìn)行，很可能誤傷到睪丸血管，導(dǎo)致睪丸血腫。切開取精切口較大，對(duì)睪丸功能有一定的損傷。而在顯微鏡下切開睪丸，醫(yī)生能看到血管，可以避免睪丸的血管損傷；同時(shí)，利用顯微鏡獲取睪丸組織，能把組織放大幾倍，可以更加有的放矢，選擇睪丸中更可能有生精功能的部分，對(duì)睪丸的損傷更小。無精癥患者，該優(yōu)先選擇哪種取精方式？睪丸體積大些的患者，還是建議用睪丸穿刺的方式進(jìn)行取精，畢竟睪丸穿刺只是一個(gè)門診小手術(shù)，在局部麻醉下操作。如果能夠通過睪丸穿刺獲得精子的話，就沒有必要做顯微取精手術(shù)了。睪丸穿刺后沒有發(fā)現(xiàn)精子，顯微取精還能取到精子嗎？睪丸穿刺發(fā)現(xiàn)沒有精子，只能說穿刺的這一點(diǎn)沒有精子，但是不能說明整個(gè)睪丸里面都沒有精子，我們可以通過睪丸顯微取精的方式把睪丸重新探索一遍，這樣搜尋的范圍更廣。根據(jù)國外文獻(xiàn)，如果穿刺沒有發(fā)現(xiàn)精子，再做顯微取精手術(shù)，找到精子的概率大概是20%-40%。>>>觀看視頻小睪丸患者，能做顯微取精嗎？正常睪丸體積是核桃大小，而小于1毫升的小睪丸只有花生米大小。對(duì)于小睪丸的患者，我們不建議做睪丸穿刺，但可以直接進(jìn)行顯微取精。小睪丸進(jìn)行穿刺手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，更容易損傷睪丸，同時(shí)也不容易找到精子；直接做顯微取精，找到精子的機(jī)會(huì)很大。睪丸中精子分布是不平衡的，有的地方有，有的地方?jīng)]有。小睪丸患者做顯微取精，可以檢查得比較全面；就像我們在房間里找一個(gè)橘子和在大廈里面找一個(gè)橘子，這兩種搜尋的難度可想而知。按目前的研究報(bào)道，小睪丸患者做顯微取精找到精子的概率大概是40%-50%。對(duì)于睪丸較大的患者，可以先做穿刺，如果穿刺沒有發(fā)現(xiàn)精子再進(jìn)行顯微取精手術(shù)。染色體異常的患者，能做顯微取精嗎？最常見的一種男性染色體異常叫“克氏綜合征”，發(fā)生的概率是1/600，而99%的克氏綜合征患者都有無精子癥。正常男性的染色體是46XY，而克氏綜合征患者是46XXY，多了一條X染色體。這部分患者睪丸比較小，可能就像花生米那么大，大概1-2毫升。對(duì)于這樣的患者，我們推薦顯微取精手術(shù)。通過顯微取精手術(shù)，克氏綜合征患者大概有60%的機(jī)會(huì)能找到精子，找到精子就可以做試管嬰兒，將來擁有真正的自己的孩子。染色體異常的患者，會(huì)生育出染色體異常的孩子嗎？這個(gè)得因人而異，雖然克氏綜合征患者染色體異常，但是患者精子的染色體多半是正常的，所以能生育正常的孩子；對(duì)于其它類型的染色體異常，如Y染色體缺失，檢測后也能通過顯微取精的方式找到正常精子，但是這需要具體情況具體分析。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：1、無精患者顯微取精，對(duì)你的蛋蛋好一點(diǎn)2、顯微取精成功，無精患者100%能圓夢嗎？3、5個(gè)準(zhǔn)備，讓無精患者成功取精！2016年04月08日29536
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武衛(wèi)華主任醫(yī)師 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科 作者：武衛(wèi)華原創(chuàng)作品 請勿轉(zhuǎn)載前 言促排卵最常用藥物為克羅米芬（CC），芳香化酶抑制劑、促性腺激素（Gn）類和促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa），包括激動(dòng)劑（GnRH-a）和拮抗劑（GnRH-A）近年來的應(yīng)用也逐漸增加。各種藥物有不同的適應(yīng)證、禁忌證和用藥方案，另外還可使用其他促排卵輔助藥物，如口服避孕藥（OC）、二甲雙胍、多巴胺受體激動(dòng)劑等。促排卵藥物的應(yīng)用改善了臨床妊娠率，但多胎妊娠、卵巢過度刺激綜合征（OHSS）等并發(fā)癥發(fā)生幾率升高。如何合理規(guī)范應(yīng)用促排卵藥物，是不孕不育的醫(yī)生需要掌握的必備知識(shí)。促排卵治療的目的：1、誘導(dǎo)排卵（OI），一般以誘導(dǎo)單個(gè)卵泡或少數(shù)卵泡發(fā)育為目的，常用于自然試孕或者人工授精；2、控制性卵巢刺激（COS ）：以促使多卵泡發(fā)育，用于試管嬰兒助孕?？刂菩月殉泊碳た刂菩月殉泊碳ぜ夹g(shù)對(duì)提高試管嬰兒成功率發(fā)揮了重要作用，卵巢過度刺激綜合征（OHSS）和多胎妊娠（multifetal pregnancy）是 COS 常見并發(fā)癥。COS 方案介紹一、GnRH-a 長方案長方案是目前 COS 中使用最普遍的方案，其使用方法是從月經(jīng)周期的第 1 日或黃體期中期開始使用 GnRH-a，14～21d 后垂體達(dá)到降調(diào)節(jié)時(shí)（降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)為 LH<5IU/L，E2<50ng/L，內(nèi)膜 <4< span="">～5 mm，無功能性囊腫），再開始用外源性 Gn 促排卵，并維持 GnRH-a 的使用直至 hCG 注射日。長方案中 GnRH-a 可使用短效制劑全量、半量或 1/3 量。在垂體達(dá)到降調(diào)節(jié)后 GnRH-a 的劑量可以減半，但目前沒有證據(jù)支持垂體降調(diào)節(jié)后減量能提高妊娠率。另外，也可選用 GnRH-a 的長效緩釋制劑。長效制劑的優(yōu)點(diǎn)是一次注射即能達(dá)到降調(diào)節(jié)效果，避免短效制劑的多次注射，缺點(diǎn)是垂體可能過度抑制，增加了 Gn 的使用劑量和天數(shù)。Gn 的啟動(dòng)劑量需要根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)竇卵泡（antral follicle count，AFC）、基礎(chǔ) FSH 和體表面積綜合決定。一般 ≥ 35 歲者可用 225～300IU/d 啟動(dòng)，30-35 歲者可用 150～225IU/d 或更低劑量啟動(dòng)，<30 歲者可用 112.5～150.0IU/d 啟動(dòng)。用藥 4～5d 后超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育和血 E2 水平。根據(jù)卵泡數(shù)目、卵泡直徑和血中 FSH、LH 和 E 2 水平調(diào)整 Gn 的用量。當(dāng) 2～3 個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)到 18 mm，平均每成熟卵泡 E2 水平為 200-300ng/L 時(shí)，注射 hCG 5000～10000IU 或 rhCG 0.25μg，36～38 h 后取卵；通常 Gn 促排卵時(shí)間為 10～13d 左右。激動(dòng)劑的激發(fā)作用還可能會(huì)產(chǎn)生黃體囊腫。一般在使用激動(dòng)劑 1 周后需復(fù)查是否有囊腫。如果囊腫大小在 2 cm 左右，可進(jìn)行穿刺引流并送病理檢查。2011 年 Meta 分析顯示，與短方案和超短方案相比，長方案的獲卵數(shù)更多，臨床妊娠率更高，但使用的 Gn 量也更多。二、GnRH-a 短方案GnRH-a 短方案是利用 GnRH-a 的激發(fā)作用，通常月經(jīng)第 2 日開始使用短效激動(dòng)劑直至注射 hCG 日，第 3 日開始用 Gn 促排卵。由于 GnRH-a 的激發(fā)作用持續(xù)幾天，短方案中 Gn 促排卵的第 4～5 日監(jiān)測時(shí) LH 水平仍可能高于基礎(chǔ)值。判斷是否出現(xiàn)早發(fā) LH 峰時(shí)應(yīng)慎重，需結(jié)合孕酮水平進(jìn)行分析。在卵巢反應(yīng)正常的人群中，短方案的臨床妊娠率低于長方案；現(xiàn)短方案多應(yīng)用于卵巢反應(yīng)不良的患者。三、GnRH-a 超短方案GnRH-a 超短方案也是利用 GnRH-a 的激發(fā)作用，通常月經(jīng)第 2 日開始使用短效激動(dòng)劑，第 3 日開始用 Gn 促排卵，使用 Gn 的第 4 日停用短效激動(dòng)劑。超短方案也大多應(yīng)用于卵巢儲(chǔ)備差的患者。四、GnRH-a 超長方案GnRH-a 超長方案是月經(jīng)第 2 日注射長效 GnRH-a 全量或半量，28d 后注射第 2 次全量或半量，14d 后根據(jù) FSH、LH 和 E2 水平、卵泡直徑及數(shù)量啟動(dòng) Gn 促排卵，或者在首次注射長效 GnRH-a 全量或半量 28d 后，使用短效 GnRH-a 的同時(shí)啟動(dòng) Gn 促排卵。五、GnRH-A 方案：（拮抗劑方案）GnRH-A 方案即在卵泡中晚期采用 GnRH-A 抑制提前出現(xiàn)的內(nèi)源性 LH 峰的 COS 方案，具有使用方便、促排卵時(shí)間短、促排卵用藥少且無「flare-up」效應(yīng)、不會(huì)產(chǎn)生囊腫、保留垂體反應(yīng)性、顯著降低 OHSS 發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)。用藥時(shí)機(jī)：GnRH-A 的用藥時(shí)機(jī)有 2 種方案：a）固定給藥方案：即在給予 Gn 超促排卵后的第 5-7 日加用拮抗劑；b）靈活給藥方案：即根據(jù)卵泡的大小和 LH 水平加用拮抗劑，一般選擇當(dāng)主導(dǎo)卵泡達(dá)直徑 14 mm 或者 LH ≥ 10IU/L 時(shí)加用。拮抗劑劑量選擇：目前，第 3 代拮抗劑的劑型有 2 種，0.25 mg 和 3 mg，3 mg 劑型注射后如 72 h 后仍未注射 hCG 誘發(fā)排卵，需給予第 2 次用藥；0.25 mg 劑型需每日使用至注射 hCG 日。LH 添加：在卵泡發(fā)育中晚期當(dāng) LH<1IU/L 或高齡（年齡 ≥ 38 歲）低反應(yīng)患者可以考慮加用 rLH 75-150IU/d。扳機(jī)時(shí)機(jī)及藥物：拮抗劑方案的扳機(jī)時(shí)機(jī)與普通長、短方案相同，首選藥物為 hCG 肌肉注射 5000-10000IU，如果出現(xiàn)多個(gè)卵泡發(fā)育，有 OHSS 發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可以使用 GnRH-a 0.1-0.2 mg + 小劑量 hCG（1000-1500IU）誘導(dǎo)卵泡成熟。各種方案的臨床應(yīng)用一、卵巢正常反應(yīng)人群卵巢正常反應(yīng)的定義或者診斷，尚無統(tǒng)一的共識(shí)或者指南。目前主要根據(jù)年齡、卵巢儲(chǔ)備功能以及既往促排卵周期中是否存在卵巢低反應(yīng)或高反應(yīng)史，綜合評(píng)價(jià)卵巢是否屬于正常反應(yīng)。單純輸卵管性因素或 / 和男性因素不孕女性為卵巢正常反應(yīng)人群。預(yù)測卵巢正常反應(yīng)的指標(biāo)：1、年齡 <35 歲；2、卵巢儲(chǔ)備功能正常；3、既往無卵巢低反應(yīng)或高反應(yīng)的 IVF 周期取消史。治療方案：正常反應(yīng)患者 COH 的目標(biāo)是提高卵子質(zhì)量，盡可能獲得最佳的 IVF 結(jié)局。最合適的獲卵數(shù)目為 5-15 個(gè)，卵子成熟率高，質(zhì)量佳，能夠獲得較好的 IVF 臨床結(jié)局。常用方案：1、GnRH-a 長方案：獲卵數(shù)、妊娠率優(yōu)于其他方案，建議Gn啟動(dòng)劑量150-200IU/d。2、GnRH-A 方案（拮抗劑方案）：用藥時(shí)間短，簡單方便，費(fèi)用低，越來越受到青睞。二、卵巢高反應(yīng)人群卵巢對(duì) Gn 刺激異常敏感，多卵泡發(fā)育，OHSS 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加，并且超生理量的甾體激素環(huán)境可能會(huì)損害胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性，影響妊娠結(jié)局。常見的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：超促排卵周期取卵數(shù)目 >15 個(gè)或由于卵泡發(fā)育過多取消周期；超促排卵后發(fā)生中 / 重度 OHSS；超促排卵過程中檢測到直徑 >12-14 mm 的卵泡數(shù) >20 個(gè)。常用方案：1、GnRH-A 方案（拮抗劑方案）：建議Gn啟動(dòng)劑量100-200IU/d。監(jiān)測過程以調(diào)節(jié)Gn為主，逐漸增量，一次增量37.5-75.0IU，應(yīng)用GnRH-a+hCH降量雙扳機(jī)防止卵巢過度刺激綜合征。2、不成熟卵體外成熟（IVM）方案：減少應(yīng)用 Gn 的天數(shù)，卵泡生長至 14 mm 采卵、體外培養(yǎng)成熟后行 ICSI；3、微刺激方案：CC+ 小劑量 Gn/LE+ 小劑量 Gn。三、卵巢低反應(yīng)人群卵巢低反應(yīng)（POR）是卵巢對(duì) Gn 刺激反應(yīng)不良的病理狀態(tài)，主要表現(xiàn)為卵巢刺激周期發(fā)育的卵泡少、血雌激素峰值低、Gn 用量多、周期取消率高、獲卵少和低臨床妊娠率。2011 年 ESHRE 組織部分歐洲對(duì) POR 有較多研究的專業(yè)人員在意大利的博洛尼亞進(jìn)行討論，形成了 POR 診斷的共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)，至少滿足以下 3 條中的 2 條即可診斷為 POR：1、高齡（≥ 40 歲）或存在卵巢反應(yīng)不良的其它危險(xiǎn)因素。2、前次 IVF 周期 POR，常規(guī)方案獲卵 ≤ 3 個(gè)。3、卵巢儲(chǔ)備下降（AFC<5-7 個(gè)或 AMH<0.5-1.1 mg/L）。如果年齡或卵巢儲(chǔ)備功能檢測正常，患者連續(xù) 2 個(gè)周期應(yīng)用最大化的卵巢刺激方案仍出現(xiàn) POR 也可診斷；若年齡 ≥ 40 歲患者，有一項(xiàng)卵巢貯備功能檢查異常也可診斷為 POR。常見人群為高齡；前次超促排卵周期 POR 者；具有影響卵巢儲(chǔ)備和卵巢刺激反應(yīng)性的獲得性或遺傳性疾病者，如卵巢手術(shù)、盆腔感染、化療及盆腔放療、遺傳免疫性疾病和環(huán)境因素等；高 BMI 者。其預(yù)測指標(biāo)包括基礎(chǔ) FSH 、AFC 、抑制素 B 、AMH 、卵巢體積、卵巢刺激實(shí)驗(yàn)，其中基礎(chǔ) FSH 值、AFC 和 AMH 是評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能最常用的指標(biāo)，是敏感性和特異性均較高的 POR 預(yù)測指標(biāo)。沒有絕對(duì)有效和最理想的方案，對(duì)于 POR 人群需要準(zhǔn)確評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能后選擇個(gè)體化的促排卵方案。四、卵巢慢反應(yīng)人群卵巢慢反應(yīng)（suboptimal ovarian response，SOR）是指在固定劑量 FSH 治療初期，卵泡募集和激素水平正常，在周期第 7～10 日繼續(xù)給予相同劑量的 FSH，血清 E2 水平及卵泡無明顯增長。具體表現(xiàn)為卵泡刺激的第 6～8 日沒有直徑 >10 mm 的卵泡；卵泡刺激第 6 日 E2<658.8< span="">～732.0pmol/L；卵泡發(fā)育緩慢，由直徑增長 1～2 mm/d 減緩至 3d 內(nèi)增長 <2 mm。降調(diào)節(jié)后垂體抑制過深，而患者又缺乏內(nèi)源性 LH 是 SOR 的主要原因；卵巢儲(chǔ)備不足、攜帶 LH 變異體、GnRH-a 劑量過大等也是慢反應(yīng)的成因。SOR 人群的處理包括：1、增加 FSH 劑量：當(dāng)應(yīng)用固定劑量 FSH 刺激到第 8 日而仍無優(yōu)勢卵泡或 E2 水平很低時(shí)，應(yīng)加大 FSH 用量；但也有研究表明，單純增加 FSH 并不能改善患者內(nèi)源性 LH 極度缺乏的狀態(tài)；2、添加外源性 LH：早卵泡期 LH 作用于卵泡膜細(xì)胞，通過促進(jìn)雄激素合成使顆粒細(xì)胞產(chǎn)生 E2 增加，其增加可增強(qiáng)顆粒細(xì)胞 FSH 的敏感性，從而改善卵巢反應(yīng)性；添加劑量 75IU/d 便可達(dá)到滿意效果；3、進(jìn)入周期前預(yù)處理：如果選擇 GnRH-a 垂體降調(diào)節(jié)長方案，可考慮應(yīng)用半量長效針劑甚至 1/4～1/3 劑量，以防止對(duì)垂體抑制過深。當(dāng) LH<1.0IU/L 時(shí)，也可考慮適當(dāng)后推 Gn 使用時(shí)間；還可考慮啟動(dòng) Gn 時(shí)即應(yīng)用含有 LH 成分的制劑；4、選用非降調(diào)節(jié)周期促排卵治療：當(dāng)患者存在 SOR 病史甚至不良促排卵結(jié)局時(shí)，可以考慮更改方案，但臨床結(jié)局是否可能改善仍需進(jìn)一步探討。COS前的預(yù)處理及輔助治療一、口服避孕藥推薦用于月經(jīng)不規(guī)律、卵巢功能性囊腫、卵巢高反應(yīng)及 GnRH-a 長方案前的預(yù)處理。目前國內(nèi)常見的用法是：促排卵前 1 個(gè)月經(jīng)周期 3～5d 開始口服避孕藥 1 片 /d，用藥 21d。若是長方案，后 5d 疊加應(yīng)用 GnRH-a 降調(diào)節(jié)。二、二甲雙胍推薦二甲雙胍用于糖耐量異常和 IR 進(jìn)行助孕前的患者。目前國內(nèi)較為常用的劑量是 1500 mg/d（500 mg，tid），糖耐量異常和 IR 改善后再進(jìn)行助孕治療。尚無證據(jù)表明早孕期服用二甲雙胍增加子代畸形的發(fā)生率，但仍建議確定妊娠后停用二甲雙胍。三、脫氫表雄酮（DHEA）部分研究認(rèn)為，DHEA 的應(yīng)用可以改善卵巢儲(chǔ)備、提高自然及 ART 妊娠率、降低流產(chǎn)率。主要用于以下患者：1、卵巢反應(yīng)不良2、卵巢早老化（POA）和卵巢儲(chǔ)備低下（diminished ovarian reserve，DOR）；3、卵巢早衰（POF）。建議補(bǔ)充 DHEA 至少在 IVF 之前 6 周，國外通常的推薦用量為 25 mg，tid，1～2 個(gè)月后復(fù)查睪酮水平，根據(jù)用藥期間激素檢測及患者的耐受情況進(jìn)行調(diào)整。四、人重組生長激素生長激素（growth hormone，GH）調(diào)節(jié)生殖過程的作用機(jī)制包括：1、促進(jìn)甾體激素和配子的生成；2、促進(jìn)雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化；3、增加顆粒細(xì)胞對(duì) Gn 的敏感性而促進(jìn)卵泡發(fā)育；4、增加 LH 的作用促進(jìn)小卵泡發(fā)育，抑制卵泡閉鎖。主要用于以下患者：GH 缺乏、卵巢反應(yīng)不良、反復(fù)著床失敗及高齡患者。GH 通常與促排卵藥物同時(shí)開始或在促排卵前一周期的黃體中期開始應(yīng)用，用量為 2-8IU/d，至 hCG 注射日停藥。對(duì)無卵巢反應(yīng)不良史的患者應(yīng)用 GH 無明顯優(yōu)勢。療效常用的評(píng)估指標(biāo)及計(jì)算方法1. 卵子質(zhì)量評(píng)價(jià)方法合理的促排方案以獲得數(shù)量適當(dāng)?shù)某墒炻涯讣?xì)胞為目的。取卵后通過對(duì)卵冠丘復(fù)合體（OCC）的觀察初步判斷卵母細(xì)胞的成熟度和卵母細(xì)胞的質(zhì)量。在卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射過程時(shí)，去除丘和放射冠顆粒細(xì)胞后，能直接觀察判斷卵母細(xì)胞的核成熟度。2. 合子和胚胎質(zhì)量評(píng)價(jià)方法細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核同步成熟的卵母細(xì)胞對(duì)于正常受精至關(guān)重要，同時(shí)細(xì)胞質(zhì)的成熟還是受精卵和早期胚胎正常發(fā)育的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。因此，正常受精卵的數(shù)目、隨后胚胎發(fā)育時(shí)限、形態(tài)和移植后的臨床妊娠結(jié)局也是評(píng)價(jià)促排方案療效的重要指標(biāo)?？傊倥怕延盟幫ㄟ^影響卵子質(zhì)量，進(jìn)而影響胚胎的發(fā)育。在不同的方案中，合理使用促排卵用藥對(duì)胚胎的正常卵裂率、形態(tài)、發(fā)育潛能、及降低碎片比例有益。然而，不合理的促排卵用藥將會(huì)導(dǎo)致胚胎卵裂率，優(yōu)質(zhì)胚胎率，囊胚形成率及囊胚細(xì)胞數(shù)的下降，增加患者不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。此外，高劑量促排卵藥物的應(yīng)用還可能會(huì)增加早期胚胎非整倍體出現(xiàn)的概率，導(dǎo)致植入率下降及流產(chǎn)率上升。 ——本文總結(jié)自2015年7月輔助生殖促排卵藥物治療專家共識(shí)2016年04月04日11626
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蔣云山主治醫(yī)師 湘潭市中心醫(yī)院 生殖與遺傳中心 作者：生殖中心蔣醫(yī)生輸卵管異常包括雙側(cè)輸卵管炎，通而不暢，輸卵管積水，輸卵管梗阻，輸卵管粘連，先天性輸卵管堵塞等，是不孕癥的最常見病因。目前治療的方法主要有：1.試管嬰兒；2.輸卵管疏通手術(shù)。 選擇試管嬰兒還是疏通手術(shù)呢？我們先來了解一下輸卵管。輸卵管是一對(duì)細(xì)長的管狀器官，其傘端似手指狀，具有抓取卵子的作用；壺腹部膨大，是精子卵子受精的地方；輸卵管內(nèi)表面有纖毛，向?qū)m腔方向擺動(dòng)，幫助受精卵往宮腔方向移動(dòng)；輸卵管肌層平滑肌具有蠕動(dòng)功能，幫助受精卵向?qū)m腔移動(dòng)；此外，輸卵管還分泌營養(yǎng)物質(zhì)，給受精卵發(fā)育提供營養(yǎng)。當(dāng)輸卵管出現(xiàn)問題時(shí)，就可能影響上述功能。當(dāng)精子卵子不能相遇，或者受精卵受輸卵管局部炎癥的毒害，或者營養(yǎng)不夠，就不能懷孕；當(dāng)受精卵不能按時(shí)遷移到子宮內(nèi)，在輸卵管部位著床，就容易造成宮外孕。輸卵管疏通手術(shù)手術(shù)的目的在于疏通輸卵管，解除輸卵管周圍的粘連，使輸卵管的形態(tài)恢復(fù)正常。但是，對(duì)于輸卵管的纖毛功能、分泌營養(yǎng)物質(zhì)功能的恢復(fù)沒有幫助。相反，手術(shù)本身也是創(chuàng)傷，術(shù)后即使疏通，仍可能發(fā)生再次梗阻。根據(jù)病變的嚴(yán)重程度，術(shù)后妊娠的概率也不一樣。據(jù)核心期刊《生殖醫(yī)學(xué)雜志》的一文獻(xiàn)《腹腔鏡下輸卵管分級(jí)在輸卵管性不育中的應(yīng)用》報(bào)道，124例患者經(jīng)腹腔鏡下輸卵管疏通手術(shù)后，接受隨訪8-26個(gè)月，有25.8%的患者宮內(nèi)妊娠（32例），有8.1%的患者出現(xiàn)宮外孕（10例）。有輸卵管積水的12例患者行腹腔鏡手術(shù)疏通后，無一例懷孕。試管嬰兒有學(xué)者認(rèn)為，試管嬰兒技術(shù)是為輸卵管性不孕患者量身訂做的技術(shù)，它不需要經(jīng)過輸卵管。試管嬰兒技術(shù)通過促排卵產(chǎn)生多枚卵子，經(jīng)陰道穿刺將卵子取出來后，在體外與精子結(jié)合，形成胚胎后再植入到子宮內(nèi)，后續(xù)妊娠過程與自然懷孕相同。試管嬰兒技術(shù)經(jīng)過30多年的發(fā)展與應(yīng)用，目前已成功非常成熟的助孕技術(shù)。試管嬰兒成功率是目前所有助孕技術(shù)中成功率最高的技術(shù)。湘潭市中心醫(yī)院生殖中心不斷在試管嬰兒過程的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化，成功率逐漸上升，目前，做一次試管的成功率一般有60%多。具體到個(gè)人，其成功率還與年齡、有無基礎(chǔ)疾病、子宮內(nèi)膜情況、男方情況等多方面因素有關(guān)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，20-30歲成功率略高于30-35歲，明顯高于35歲以上。所以，不建議為了追求自然受孕而盲目試孕，白白錯(cuò)過了生育的最佳年齡。從上面的分析可以看出，不管是試管嬰兒還是輸卵管手術(shù)，都沒有百分之百的成功率。輸卵管病變較輕（如輕度粘連等），年齡不大，有正常排卵，且男方精液正常的夫婦，可以考慮做輸卵管手術(shù)疏通，但其成功率低于試管嬰兒，且宮外孕的發(fā)生率相對(duì)要高些，這種情況也可以考慮做試管。中重度的輸卵管異常，或者年齡較大，或有排卵障礙，或男方精液異常的夫婦，建議試管嬰兒懷孕。 本文系蔣云山醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年04月01日8284
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冒小燕副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 輔助生殖科 很多人會(huì)問取卵疼不疼？取卵不疼也是你位置好加上醫(yī)生溫柔，疼也不能怪醫(yī)生的，那是醫(yī)生想盡量把你所有的卵都取到。疼痛感是因人而異的，有的人是位置不好，容易疼的。 我們科大多數(shù)人用的取卵針很細(xì)，出血、疼痛感都小。我們的取卵針是自己發(fā)明的，有國家專利局授權(quán)的發(fā)明專利，這是其它醫(yī)院沒有的。我們用的取卵針的截面細(xì)到傳統(tǒng)取卵針的四分之一。目前1-2個(gè)卵的還是用傳統(tǒng)的取卵針，有時(shí)候要沖洗。我們抽輸卵管積水、抽囊腫的針是23G，相當(dāng)于抽血針。只有我們有這樣的針，其它醫(yī)院沒有的。 取卵打全麻、住醫(yī)院，這些應(yīng)該是淘汰的技術(shù)和流程。我們把取卵針做細(xì)，就不用麻醉，取卵針細(xì)了，出血很少，更加安全，不用住院觀察。一個(gè)新的技術(shù)會(huì)改變很多。很多人在問，取卵打麻醉嗎？你們應(yīng)該問，醫(yī)生，你給我用細(xì)針取卵嗎？打麻醉費(fèi)用貴，有一定的風(fēng)險(xiǎn)。2016年03月13日12202
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不孕不育相關(guān)科普號(hào)
陳平平醫(yī)生的科普號(hào)
陳平平 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院
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李文吉醫(yī)生的科普號(hào)
李文吉 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院
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唐傳玲醫(yī)生的科普號(hào)
唐傳玲 主任醫(yī)師
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