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鄧曉惠主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 1、出診時(shí)間：周一全天知名專家門(mén)診生殖醫(yī)學(xué)中心（齊魯醫(yī)院華美樓向東約50米路南，文化西路42-2號(hào)，八樓專家門(mén)診）周三全天專家門(mén)診（齊魯醫(yī)院婦兒綜合樓三樓西3-1診室）周二、周五全天特需門(mén)診國(guó)際醫(yī)療部（齊魯醫(yī)院華美樓負(fù)一層?xùn)|側(cè)）2、掛號(hào)方式：您可以微信關(guān)注齊魯醫(yī)院，提前1周網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)（具體步驟：微信關(guān)注山東大學(xué)齊魯醫(yī)院公眾號(hào)---就醫(yī)服務(wù)---預(yù)約掛號(hào)---輸入鄧曉惠查找），或使用好大夫在線預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)預(yù)約。3、如果因特殊情況臨時(shí)停診，我會(huì)在好大夫網(wǎng)站公布。4、來(lái)就診時(shí)請(qǐng)帶全以前檢查過(guò)的資料，和輸卵管造影片子及報(bào)告單。5、卵巢功能評(píng)價(jià)，需要月經(jīng)期2至4天早晨取血，上午11點(diǎn)前取血，當(dāng)天可以出結(jié)果。5、輸卵管造影、宮腔鏡檢查，在月經(jīng)干凈2至5天就診，上午9點(diǎn)前來(lái)院檢查，不要同房，需要有陪人。6、胚胎停育系列檢查，上午9點(diǎn)前取血，當(dāng)天下午可以出結(jié)果。7、男方精液化驗(yàn)需要禁欲3至7天。請(qǐng)微信關(guān)注我的公眾號(hào)“鄧曉惠助孕保胎”，獲取更多科普文章及就診信息。2016年02月18日
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黃睿主任醫(yī)師 中山六院 生殖醫(yī)學(xué)中心 常常會(huì)碰到病人提出這樣的問(wèn)題：做試管促排卵會(huì)不會(huì)很傷卵巢啊？西藥都是激素藥，會(huì)不會(huì)中藥促排更好一些？促排藥用多了會(huì)不會(huì)導(dǎo)致卵巢早衰？相信對(duì)于這些問(wèn)題，很多人都會(huì)有同樣的疑問(wèn)和擔(dān)心。那么下面，就促排卵的一些常見(jiàn)的誤區(qū)我們一起來(lái)開(kāi)開(kāi)小灶。誤區(qū)一：西藥促排都是激素藥物，很傷身體。西藥促排的確有部分是激素類似物，但我們也不需要談激素色變。在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下，這些激素藥物起到讓卵泡生長(zhǎng)發(fā)育更好的作用，不會(huì)對(duì)卵巢功能有太大影響。像多囊卵巢綜合癥、下丘腦閉經(jīng)等患者，本身就有卵泡發(fā)育問(wèn)題，體內(nèi)缺乏一些激素，如果不用促排藥物，卵泡發(fā)育不好，不排卵，自然就難懷上寶寶。當(dāng)然我們不能無(wú)止境地促排，適當(dāng)要給卵巢休息的時(shí)間，而且促排用量要掌握好，這些相信專業(yè)的醫(yī)生會(huì)為大家量身設(shè)定合適的促排方案。誤區(qū)二：促排會(huì)影響卵子質(zhì)量，生下來(lái)的寶寶是激素寶寶。至今為止試管嬰兒的安全性是可靠的，并不存在“激素寶寶”一說(shuō)。有報(bào)道認(rèn)為過(guò)大劑量促排有可能導(dǎo)致卵子染色體異常，導(dǎo)致胚胎質(zhì)量不好，所以在促排過(guò)程中并不推崇太大劑量。根據(jù)我中心長(zhǎng)期回訪的結(jié)果，通過(guò)本中心各種助孕方法成功誕下的寶寶健康狀況、智力水平都與自然妊娠出生的寶寶相當(dāng)。誤區(qū)三：中藥促排不傷身體，比西藥促排好。中醫(yī)講究調(diào)理和治本，因此我中心也開(kāi)展了各種中醫(yī)項(xiàng)目希望全方位配合治療。但是長(zhǎng)期服用中藥也有一定隱患，有些中藥成分長(zhǎng)期用可能會(huì)加重肝臟、腎臟的負(fù)荷，有部分患者對(duì)中藥促排效果一般，卵泡生長(zhǎng)緩慢，而且不同醫(yī)生的方子可能區(qū)別甚大。相比之下，西藥促排劑量相對(duì)容易控制，成分比較明確，效果更穩(wěn)定。中西醫(yī)促排都有自己的優(yōu)點(diǎn)，希望在醫(yī)生的指導(dǎo)下找到適合你的方案。誤區(qū)四：試管嬰兒取很多卵，會(huì)導(dǎo)致卵巢早衰。試管嬰兒需要促排卵增加取卵的數(shù)目，配到更多優(yōu)質(zhì)的胚胎，提高成功率。本來(lái)每個(gè)月才長(zhǎng)一個(gè)卵，現(xiàn)在一下子促那么多，會(huì)不會(huì)卵巢就不好了？首先要明白一點(diǎn)，每個(gè)月我們的卵巢中都會(huì)有一大批卵子募集，發(fā)育，其中一個(gè)對(duì)激素比較敏感的卵泡占據(jù)優(yōu)勢(shì)，發(fā)育為成熟卵泡并排出。所以有一大批“無(wú)辜”的卵子是因體內(nèi)激素水平不夠而“死亡”。而試管嬰兒促排卵希望通過(guò)促排藥物“變廢為寶”，把這些本來(lái)要閉鎖的卵泡利用起來(lái)。因此促排不會(huì)對(duì)卵巢儲(chǔ)備有太大影響，更不會(huì)因此就“卵巢早衰”。但是我們也不提倡大劑量促排，因?yàn)閷?duì)比起數(shù)量，卵子質(zhì)量更為重要。在高成功率的技術(shù)水平保障下，我們希望你尋找合適的助孕方案，安全、舒適、高效地促排卵，早日得償所愿，喜獲佳音！本文系黃睿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2015年12月03日12055
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李文吉副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 泌尿外科 生兒育女，對(duì)一個(gè)家庭來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一件非常重要的事情。然而，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）調(diào)查，約15%育齡夫婦存在不孕不育問(wèn)題，而發(fā)展中國(guó)家某些地區(qū)可高達(dá)30%，男女雙方原因各占50%。有研究認(rèn)為，在過(guò)去的20多年里，高加索白種人男性的精子濃度以平均每年2.6%速度下降，正常精子比例和活動(dòng)力平均每年分別下降了0.7%和0.3%。有報(bào)道顯示我國(guó)男性的精液質(zhì)量正以每年1%的速度下降，尤其以精子濃度下降趨勢(shì)更明顯。因此，不孕不育是國(guó)內(nèi)外共同面臨的醫(yī)學(xué)難題。在門(mén)診工作中，我經(jīng)常遇到因?yàn)槟行圆挥龁?wèn)題已經(jīng)輾轉(zhuǎn)很多醫(yī)院或醫(yī)生處就診的患者，但大多數(shù)沒(méi)有明顯的效果。分析其原因，主要為醫(yī)生和患者都有錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)或不恰當(dāng)?shù)囊幻?。首先從患者方面，絕大多數(shù)患者如果精液分析結(jié)果異常，首先問(wèn)的第一句話是“吃什么藥可以治療？”。其實(shí)精子質(zhì)量不好只是“表面”現(xiàn)象，是身體的哪個(gè)部分有問(wèn)題造成的，需要做一些檢查找到原因以后病因治療。即使找不到病因，也得根據(jù)檢查結(jié)果采用綜合性的治療。但是更多的患者不會(huì)按照醫(yī)生的建議做相關(guān)檢查，而是要求直接開(kāi)藥。如果醫(yī)生不給開(kāi)藥還是建議做檢查時(shí)，眾多患者覺(jué)得醫(yī)生只知道做檢查，不給治療而悻悻離去。還有一個(gè)患者的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)是治療不堅(jiān)持，精子質(zhì)量的改善一般至少需要3-4個(gè)月時(shí)間，甚至更長(zhǎng)。但很多人很著急，治療一兩個(gè)月以后（甚至更短的時(shí)間）不再治療或者換其他醫(yī)院或者其他醫(yī)生。如果能遇到在男性不育治療方面很有建樹(shù)的醫(yī)生還好，如果不是有專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，治療好是幾乎不可能的。從醫(yī)生方面，由于國(guó)內(nèi)大多數(shù)公立醫(yī)院沒(méi)有獨(dú)立的男科專科設(shè)置，男科醫(yī)學(xué)人才匱乏，往往由泌尿外科醫(yī)生兼看男科疾病。其實(shí)泌尿外科和男科專業(yè)知識(shí)有很大區(qū)別，但泌尿外科醫(yī)生的工作重點(diǎn)不在男科，其專業(yè)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)不夠，難以采取恰當(dāng)?shù)脑\斷和治療方案。在門(mén)診經(jīng)?？吹?jīng)]有進(jìn)一步做檢查查找精液分析結(jié)果異常的病因，而僅僅根據(jù)精液分析結(jié)果用各種藥物治療都沒(méi)有效果的情況。即使已經(jīng)做了一些檢查，但所做的檢查項(xiàng)目不全，未能查找病因，導(dǎo)致最終治療效果很差。男性不育是非常復(fù)雜的問(wèn)題，需要掌握很多相關(guān)理療知識(shí)和臨床實(shí)踐。掌握這些知識(shí)、增加臨床經(jīng)驗(yàn)，需要很長(zhǎng)一段時(shí)間的積累。我曾經(jīng)在國(guó)外學(xué)習(xí)理論知識(shí)后回國(guó)看病，還是覺(jué)得不夠，雖然沒(méi)有采取錯(cuò)誤的治療方案，但患者的治療效果不是很滿意?；貒?guó)后差不多3-4年時(shí)間里反復(fù)查閱各種專業(yè)書(shū)籍和論文，對(duì)生育問(wèn)題有了系統(tǒng)的了解，再根據(jù)患者的不同病情，進(jìn)行必要的檢查，針對(duì)性地采取個(gè)體化治療方案，目前已接近90%的患者取得明顯的治療效果。以下是患者在我門(mén)診中經(jīng)常提的問(wèn)題：近期準(zhǔn)備生育，怎么提高生育能力？精液檢查結(jié)果很差，吃什么藥可以治療？已經(jīng)在很多醫(yī)院吃過(guò)不少藥，還是不能生育，該怎么辦？做了幾次“試管嬰兒”失敗，還能生孩子嗎？……結(jié)合我目前已掌握的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，談一談人們對(duì)男性生育能力認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)及有關(guān)疑問(wèn)，使患有男性不育的病人及早從錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)中解脫出來(lái)，從而達(dá)到少走彎路、及時(shí)得到正確治療、節(jié)約醫(yī)療開(kāi)支的目的。一、一般同居生活多長(zhǎng)時(shí)間，女方會(huì)懷孕？什么時(shí)候應(yīng)該懷疑生育能力有問(wèn)題？正常情況下，生育力正常的夫婦單月懷孕率一般約25-30%，半年懷孕率約75%，1年懷孕率約為85-90%。1年內(nèi)未能生育的夫婦中，有25-35%不經(jīng)過(guò)治療可在今后的某一段時(shí)間可自然懷孕，其中2年以內(nèi)約占23%，2年以上約占10%。如不育年限超過(guò)4年，每月懷孕率僅約1.5%。因此，WHO推薦，規(guī)律性生活且未采用任何避孕措施1年以上而未能生育時(shí)，生育能力可能會(huì)有問(wèn)題，需要到醫(yī)院就診。其中由于男方因素造成女方不孕者，稱為男性不育癥。男性不育癥不是一種獨(dú)立疾病，而是由某一種或很多疾病和（或）因素造成的結(jié)果。二、生育能力的評(píng)估需要男方先做？還是女方先做？生育需要男女雙方共同參與，同時(shí)男女雙方均具有良好的生育能力才能達(dá)到生育目的。那么，哪一方先做檢查更好呢？有研究表明，雙方之間的生育能力是有協(xié)同作用的（圖1）。如同圖1中：①第1組的夫妻，雙方均具有最佳的生育功能，容易生育；②第2組中的夫妻中一方生育能力較差，但由于另一方的生育能力強(qiáng)，大多數(shù)情況下也能生育；③第3組中的夫妻中雖然一方生育能力強(qiáng)，但由于另一方的生育能力極差，大多數(shù)情況下生育困難，生育能力極差的一方需治療；④第4組中的夫妻中雙方生育能力均較差，大多數(shù)情況下生育有困難，雙方均需治療；⑤第5組中的夫妻中一方生育能力極差，另一方生育能力較差或極差，大多數(shù)情況下生育極度困難，甚至無(wú)法生育，需要雙方治療，甚至需行輔助生殖（俗稱試管嬰兒）。由此可見(jiàn)，在無(wú)避孕條件下嘗試一段時(shí)間生育而女方無(wú)法懷孕時(shí)，雙方生育能力均差的可能性很大。因此，如生育遇到問(wèn)題，建議男女雙方同時(shí)檢查。當(dāng)然，由于男方檢查相對(duì)容易，男方先檢查以后根據(jù)檢查結(jié)果再?zèng)Q定女方是否檢查也可以的。三、想盡快要小孩，一定要等到同居生活1年以后去醫(yī)院就診嗎？近90%的夫婦在12個(gè)月內(nèi)可自然受孕。曾認(rèn)為12個(gè)月經(jīng)周期或1年未避孕的性生活之后，或35歲以上婦女在6個(gè)月經(jīng)周期或6個(gè)月未避孕的性生活之后仍未懷孕才考慮進(jìn)行男性不育癥的評(píng)估。但現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為男性生育狀況評(píng)估隨時(shí)可以進(jìn)行，主要取決于夫婦對(duì)生育的要求，尤其對(duì)有家族原因或懷疑夫婦任何一方有異常時(shí)，無(wú)需嘗試自然懷孕1年以上即可以到醫(yī)院接受評(píng)估。四、男性生育能力的評(píng)估都包括什么？男性生育能力狀況的評(píng)估包括基本項(xiàng)目及特殊項(xiàng)目。（1）基本項(xiàng)目：主要用于一般篩查，包括既往疾病史、生育史、體格檢查及精液分析；（2）特殊項(xiàng)目：主要用于確診和疾病分類，根據(jù)基本項(xiàng)目的檢測(cè)結(jié)果及患者的不同要求進(jìn)行，包括生殖系統(tǒng)超聲、內(nèi)分泌激素檢測(cè)、精漿生化檢測(cè)、精液病原微生物感染、精子DNA碎片率、染色體檢測(cè)、包括Y染色體AZF微缺失等男性不育相關(guān)基因及睪丸活檢等。五、精液分析是什么？檢查前需要患者注意的都有哪些？（1）精液分析是什么？都包括哪些檢查項(xiàng)目？精液分析是指對(duì)患者排出的精液從外觀和顯微鏡下檢測(cè)一系列指標(biāo)的一項(xiàng)檢查項(xiàng)目，是評(píng)估男性生育力最基本的、首要的檢查項(xiàng)目，為評(píng)價(jià)男性不育提供重要依據(jù)，如果結(jié)果異常常提示生育能力減退。檢測(cè)指標(biāo)包括精液量、精液外觀、液化程度、精子總數(shù)、精子密度、精子活力、精子存活率、精子形態(tài)等等，其中與生育力關(guān)系最密切的是精子總數(shù)與活力，而精子形態(tài)學(xué)檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)體外受精-胚胎移植的成功率有重要參考價(jià)值。（2）精液分析檢查前需要患者注意的都有哪些？① 禁欲時(shí)間保持在3-5天。排精前禁欲時(shí)間的長(zhǎng)短可引起精液量及精子密度的明顯改變，影響精液檢查的結(jié)果。在排精后4天內(nèi)通常出現(xiàn)持久明顯的精子數(shù)量增加，有報(bào)道排精后的前4天，精子密度以每天25%的速度上升，精液量和精子總數(shù)隨著禁欲時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，但精子的活力和形態(tài)不受影響。4天后精子數(shù)的增加較緩慢，超過(guò)7天時(shí)精子密度反而會(huì)減少，長(zhǎng)期禁欲更可出現(xiàn)死精子數(shù)及異常精子增多。因此，一般主張禁欲3-5天做精液檢查。WHO建議禁欲時(shí)間為2-7天，禁欲時(shí)間短于2天或長(zhǎng)于7天，對(duì)精液質(zhì)量影響較大，一般不采用。② 取精液時(shí)將全部精液完整地收集。精液射出時(shí)，最初的前精排出物清亮而粘稠，主要起潤(rùn)滑尿道利于射精的作用，精子含量很少；其次排出的是射精的主要部分，精子的數(shù)量及質(zhì)量最高；最后射出的是后精排出物，精子數(shù)量極少，受精質(zhì)量也很低。因此，手淫取精液時(shí)需要對(duì)準(zhǔn)精液收集容器，將全部精液完整地收集。③ 是否可以在家里取精液以后送到醫(yī)院？正常情況下，精液液化時(shí)間為排精后15-20分鐘，液化后的精液成分和pH值會(huì)隨時(shí)間發(fā)生變化，長(zhǎng)時(shí)間放置精液勢(shì)必導(dǎo)致精子活力受影響，因此精液分析應(yīng)在取得精液后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，遇到精液不完全液化或完全不液化時(shí)也不應(yīng)超過(guò)2小時(shí)。另外，精液液化和精子活力均受溫度影響。因此，精液應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)檢查室就近采集，如患者不能適應(yīng)、無(wú)法在醫(yī)院取精，可在家或醫(yī)院附近旅店等采集精液，但取出精液后30分鐘內(nèi)送至醫(yī)院檢查室，如冷天應(yīng)將標(biāo)本貼身保溫，保持在25-37℃。（3）精液檢查共需要做幾次？每次間隔多少時(shí)間？精液檢查結(jié)果時(shí)好時(shí)壞怎么辦？精液量、精子密度、精子活力等參數(shù)受平時(shí)健康水平、休息的好壞、飲酒等多種因素影響。因此，每次精液分析結(jié)果有可能不一樣，甚至相差甚大，不能以一次精液分析結(jié)果做出評(píng)價(jià)，需要間隔2-3周進(jìn)行2-3次精液檢查，這可以對(duì)生精的基本功能有一個(gè)適當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)。為了準(zhǔn)確比較同一患者不同的精液標(biāo)本，精液采集前的禁欲時(shí)間必須保持一致。對(duì)于精液參數(shù)差異較大的患者，尤其近期有感染、發(fā)熱、勞累者，考慮身體狀況導(dǎo)致的精液質(zhì)量異常，需在身體狀態(tài)恢復(fù)后再次查。發(fā)熱達(dá)39℃以上者，對(duì)睪丸生精功能影響較大，建議2-3個(gè)月后復(fù)查精液。六、如何看懂精液分析報(bào)告在門(mén)診或網(wǎng)絡(luò)上經(jīng)常有“病友”咨詢精液質(zhì)量是否達(dá)標(biāo)，其中多數(shù)“病人”因?yàn)槟硞€(gè)指標(biāo)稍微異常而感到沮喪、焦慮。為了讓更多的人自行看懂精液分析報(bào)告，下面簡(jiǎn)單介紹一下WHO第四版和最新版即第五版人類精液主要參考值下限。需要說(shuō)明的是，許多“病友”拿著精液分析報(bào)告問(wèn)“根據(jù)這個(gè)報(bào)告看，我們能懷孕嗎？能懷孕的概率是多少？”等問(wèn)題，但遺憾的是不能單純根據(jù)精液分析報(bào)告判斷能否懷孕或懷孕概率，只能大致推測(cè)男性生育能力的概率高或低。生育涉及男方的精子總數(shù)、密度、活力、精子與卵子結(jié)合的功能、女方的生育能力等多種因素，因此精液質(zhì)量好壞和能否生育沒(méi)有直接的聯(lián)系。精液分析結(jié)果正常未必就一定能生育，比如有的夫妻，男方精子和女方卵子質(zhì)量都沒(méi)有問(wèn)題，但還是不能生育。這可能是由于一些免疫因素或其他尚未被認(rèn)識(shí)的因素造成的精子和卵子結(jié)合障礙的問(wèn)題。同樣，精液不正常也未必就一定不能生育。比如有的男性精子密度雖然少于標(biāo)準(zhǔn)值，但由于其精子的活動(dòng)力強(qiáng)，畸形率低，或妻子的生育能力特別強(qiáng)，也可能成功懷孕。無(wú)精癥患者自然生育概率是0，只要有活動(dòng)精子就有懷孕概率，只不過(guò)對(duì)于男性不育患者而言精液各個(gè)參數(shù)越差，懷孕概率越低一些而已。因此，精液分析報(bào)告不正常的病人也不要太過(guò)于擔(dān)心，更不要因?yàn)橐欢↑c(diǎn)的差距就盲目用藥，要根據(jù)精液分析報(bào)告及其他各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析后，針對(duì)性地采取治療方案。七、精液分析結(jié)果異常，該怎么辦？臨床工作中經(jīng)常遇到絕大多數(shù)患者如果精液分析結(jié)果異常，首先問(wèn)的第一句話是“吃什么藥可以治療？”，或已經(jīng)輾轉(zhuǎn)很多醫(yī)院或醫(yī)生處就診，但沒(méi)有進(jìn)一步做檢查查找導(dǎo)致精液分析結(jié)果異常的病因，而僅僅根據(jù)精液分析結(jié)果用各種藥物治療都沒(méi)有效果。即使已經(jīng)做了一些檢查，但所做的檢查項(xiàng)目不全，未能查找病因，導(dǎo)致最終治療效果很差。其實(shí)男性不育原因有很多，因此治療男性不育首先要查明其原因，之后根據(jù)原因采取病因治療，包括藥物、手術(shù)治療或輔助生殖。八、男性不育原因都有什么？能治療嗎？男性不育原因有很多，按常見(jiàn)的順序?yàn)樘匕l(fā)性不育、精索靜脈曲張、生殖道感染、生殖管道梗阻、染色體或基因異常、隱睪、免疫性不育、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、性交或射精功能障礙、睪丸腫瘤、全身性疾病等其他原因。男性不育原因眾多，有些疾病可以通過(guò)治療自然懷孕，有些疾病無(wú)特殊治療方法需要采用輔助生殖技術(shù)，甚至有些疾病無(wú)法生育、需供精人工受精或領(lǐng)養(yǎng)等。因此，首先明確男性不育原因及能否生育，是采取合適治療方法的關(guān)鍵。有關(guān)男性不育病因方面的更多內(nèi)容，可查看《男性不育病因面面觀——男性不育首先要做的是查找原因，而不是盲目吃藥》。九、不經(jīng)過(guò)治療，直接做試管嬰兒可以嗎？在男科門(mén)診工作中經(jīng)常遇到患有男性不育癥的病人在沒(méi)經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病因檢查或任何治療的情況下直接要求做輔助生殖（試管嬰兒）的現(xiàn)象。他們根本不了解大多數(shù)（超過(guò)80-90%）男性不育癥均可以臨床治愈，達(dá)到自然生育的目的，而真正需要采取輔助生殖技術(shù)的病人只有10-20%。他們更不知道什么情況下需要做輔助生殖，輔助生殖對(duì)女方和新生兒的潛在危險(xiǎn)。輔助生殖技術(shù)（英文簡(jiǎn)寫(xiě)：ART）作為目前治療不育癥的重要手段之一，具有一定的療效，并且在不斷的優(yōu)化中達(dá)到良好的臨床安全性，尤其對(duì)于某些特殊臨床病例，ART更具有不可替代的作用。目前主要的ART包括宮腔內(nèi)注射（IUI）、夫精人工受精（AIH）、供精人工受精（AID）、體外受精-胚胎移植（IVF-ET）、卵泡漿內(nèi)單精子注射（ICSI）等。ART不僅成本高、成功率低，均采用非性交手段助孕，在一定程度上繞過(guò)了自然妊娠對(duì)精子的選擇過(guò)程，而且配子和胚胎在體外培養(yǎng)中容易受到外界因素的干擾，可能對(duì)胚胎和胎兒的發(fā)育造成危害。其安全性問(wèn)題主要包括：（1）AIH：為體外處理精液后進(jìn)行人工授精，有可能造成女方宮腔內(nèi)感染、異位妊娠、痙攣性下腹部疼痛等并發(fā)癥；如果使用冷凍精液，在冷凍-復(fù)蘇過(guò)程中，精子DNA及其他細(xì)胞結(jié)構(gòu)可能受損，影響受精及胚胎發(fā)育；（2）IVF-ET：女性促排卵中發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征；取卵、胚胎移植中發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥；在體外培養(yǎng)過(guò)程中，受外界因素的影響，胚胎發(fā)育異常甚至死亡；移植后胚胎不能著床、異位妊娠、多胎妊娠、流產(chǎn)；人為地取少數(shù)幾個(gè)精子，使精子在受精過(guò)程中失去了優(yōu)勝劣汰競(jìng)爭(zhēng)機(jī)會(huì)，可能將帶有遺傳缺陷的Y染色體帶到下一代，使后代攜帶先天性遺傳缺陷等。（3）ICSI：女性促排卵中發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征、卵巢功能早衰、；取卵、胚胎移植中發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥；顯微注射對(duì)卵子的細(xì)胞結(jié)構(gòu)造成機(jī)械性或化學(xué)性損傷；體外培養(yǎng)過(guò)程中，受外界因素（如溫度改變、培養(yǎng)基或精子制動(dòng)劑的毒性等）的影響，胚胎發(fā)育異常甚至死亡；移植后胚胎不能著床、異位妊娠、多胎妊娠、流產(chǎn)；后代可能攜帶先天性遺傳缺陷，特別是Y染色體AZF微缺失的患者，可通過(guò)ICSI傳遞，造成男性后代不育。由于ART過(guò)程中男方遭受的痛苦比較小，而女方遭受更大的痛苦和存在潛在的危險(xiǎn)，因此有些學(xué)者認(rèn)為，不經(jīng)過(guò)詳細(xì)的男性不育原因檢查和正規(guī)治療，直接做ART是把男方的問(wèn)題“嫁禍”給其配偶的不人道的行為。另外，眾多研究發(fā)現(xiàn)人工授精的試管嬰兒早產(chǎn)率、罹患嚴(yán)重的心血管疾病、肝癌、腦癱等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的幾率明顯高于自然懷孕而出生的嬰兒。因此，臨床治療男性不育應(yīng)該根據(jù)病因首選藥物或手術(shù)等常規(guī)治療方案，如經(jīng)過(guò)正規(guī)治療仍不能生育時(shí)再運(yùn)用ART。萬(wàn)物遵循自然規(guī)律，人類的繁衍生息更應(yīng)如此。建議患有男性不育的患者為了配偶和下一代的健康，不到萬(wàn)不得已的情況下不做試管嬰兒，盡量通過(guò)治療自然生育，擁有健康寶寶。十、男性不育原因中哪些疾病可以通過(guò)治療自然生育？雖然引起男性不育的疾病眾多，但以精索靜脈曲張、生殖道感染、梗阻為最多見(jiàn)，這些疾病一般可以通過(guò)藥物或手術(shù)治療治愈，其改善精子質(zhì)量和懷孕率也比較高。我目前從事男性不育治療多年，通過(guò)詳細(xì)檢查病因，針對(duì)性地采取病因治療及提高生精功能的綜合性治療以后，接近90%的患者取得明顯的治療效果。（1）比如精索靜脈曲張，通過(guò)顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎手術(shù)，術(shù)后60-80%的患者精液質(zhì)量改善，配偶無(wú)不孕因素的情況下1年后及2年后自然受孕率分別約為43%及69%。精索靜脈曲張手術(shù)后，即使不能自然懷孕而采用ART，可平均提高30%的妊娠率、降低57%的早產(chǎn)率。有關(guān)精索靜脈曲張的更多內(nèi)容，可查看《男性生殖器畸形及疾病治療之6—精索靜脈曲張》及《精索靜脈曲張患者選擇什么手術(shù)方式好？》。（2）如輸精管或附睪梗阻時(shí)，可在顯微鏡下進(jìn)行輸精管-輸精管吻合術(shù)或輸精管-附睪吻合術(shù)，富有顯微外科手術(shù)技術(shù)的醫(yī)生可使術(shù)后輸精管或附睪復(fù)通率提高到90%以上，且術(shù)后自然懷孕率也可達(dá)到30-43%。有關(guān)輸精管或附睪梗阻所致無(wú)精癥方面的更多內(nèi)容，可查看《梗阻性無(wú)精子癥該怎么辦？顯微外科輸精管道重建為你帶來(lái)自然生育的可能性》。（3）對(duì)于前列腺炎、精囊炎等生殖道感染病人，經(jīng)精液病原菌檢查，使用敏感抗生素后，絕大多數(shù)病人可治愈生殖道感染，改善精液質(zhì)量。有關(guān)前列腺炎、精囊炎等生殖道感染方面的更多內(nèi)容，可查看《得了前列腺炎，為什么用了很多種抗生素，都沒(méi)有效果？》，《得了前列腺炎不要急，看這篇文章足夠》。（4）尿道狹窄、尿道瘺、尿道下裂、尿道上裂、嚴(yán)重的陰莖彎曲等生殖器畸形或疾病，陰莖嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨盆骨折、血管性因素（如靜脈瘺）或神經(jīng)性疾病引起的陰莖勃起功能障礙時(shí)，根據(jù)其病因選擇口服藥物、負(fù)壓吸引裝置、植入陰莖假體（陰莖起搏器）以及外生殖器畸形矯正等治療方法來(lái)恢復(fù)陰莖勃起功能和性交能力，從而自然懷孕。有關(guān)陰莖彎曲、陰莖硬結(jié)癥、陰莖勃起功能障礙等方面的更多內(nèi)容，可查看《不要再為陰莖彎曲而煩惱，看這篇文章就夠了》、《陰莖內(nèi)摸到硬塊、勃起疼痛、陰莖彎曲，陰莖硬結(jié)癥該怎么辦？》、《陰莖勃起功能障礙治療三大基石》、《陰莖假體，和諧性生活的支柱！》。（5）另外，嚴(yán)重早泄（未插入即射精于陰道外）時(shí)，也可以通過(guò)藥物治療，延遲射精時(shí)間和于陰道內(nèi)射精。（6）除此以外，性腺功能減退、高泌乳素血癥、甲狀腺疾病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病引起男性不育時(shí)，也可以通過(guò)藥物治療原發(fā)病后提高精液質(zhì)量和懷孕率。十一、女方反復(fù)流產(chǎn)、胎停育、生化妊娠，與男方有關(guān)系嗎？ 在我門(mén)診就診的男性患者中其配偶反復(fù)流產(chǎn)、胎停育、生化妊娠等也是比較常見(jiàn)的問(wèn)題。反復(fù)流產(chǎn)、胎停育、生化妊娠不僅造成女性身心上的傷害，很多夫婦擔(dān)心再次出現(xiàn)這樣的問(wèn)題，不敢再嘗試生育。出現(xiàn)反復(fù)流產(chǎn)、胎停育、生化妊娠的原因，除了女方可能存在的問(wèn)題外，男方的精子質(zhì)量異常、染色體異常、精子DNA碎片率過(guò)高、生殖道感染等也是其原因之一。因此，如果女方曾有流產(chǎn)、胎停育、生化妊娠等既往病史，也需要男方做詳細(xì)的檢查，根據(jù)檢查結(jié)果采取必要的治療方案。十二、備孕期間男性在日常生活中應(yīng)該注意哪些才能提高或保持生育功能？在男科門(mén)診中，無(wú)論精子質(zhì)量差，還是精子質(zhì)量很好，很多人都問(wèn)日常生活中應(yīng)該注意哪些才能提高或保持生育功能。其實(shí)影響男性精子質(zhì)量及生育能力的因素非常多，但很多男性忽視日常生活中的不良生活習(xí)慣，甚至有些正準(zhǔn)備生育的男性明知自己有不良生活習(xí)慣也不去改正。希望正在準(zhǔn)備或今后要生育的男性注意通過(guò)健康的方式來(lái)提高生育能力，在備孕階段要注意養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，包括：（1）不要穿太緊的褲子，不要長(zhǎng)時(shí)間暴露于高溫環(huán)境，比如桑拿房、熱水坐浴等；（2）避免久坐及長(zhǎng)時(shí)間騎自行車(chē)；（3）注意保持個(gè)人衛(wèi)生及性生活前后清洗；（4）注意合理飲食；（5）調(diào)整好精神、心理壓力；（6）戒除煙酒嗜好；（7）避免熬夜、過(guò)度勞累、適度鍛煉身體及增強(qiáng)體質(zhì)；（8）避免接觸有毒化學(xué)物質(zhì)和放射線，遠(yuǎn)離手機(jī)、筆記本電腦等電子產(chǎn)品的電離輻射等。備孕期間、準(zhǔn)備生育二胎等時(shí)需要注意的日程生活習(xí)慣方面的更多內(nèi)容，可查看《備孕期間男性在日常生活中應(yīng)該注意哪些才能提高或保持生育功能？》及《備戰(zhàn)二孩，男方應(yīng)注意什么？》。優(yōu)生優(yōu)育是每個(gè)家庭的希望和責(zé)任，而優(yōu)生的責(zé)任需要男女雙方共同承擔(dān)，準(zhǔn)備生育的男性應(yīng)盡量排除影響精子質(zhì)量的因素，積極創(chuàng)造有利于優(yōu)生的條件。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科男科組簡(jiǎn)介上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科是上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院的重點(diǎn)學(xué)科，在隱匿陰莖、蹼狀陰莖、陰莖陰囊轉(zhuǎn)位、陰莖彎曲、隱睪、精索靜脈曲張等各種男性生殖器畸形及疾病的手術(shù)治療、陰莖假體植入治療嚴(yán)重勃起功能障礙、顯微鏡下治療梗阻性無(wú)精癥等方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，居于國(guó)內(nèi)領(lǐng)先地位。我科男科治療設(shè)備齊全，具有手術(shù)顯微鏡、自動(dòng)精液分析儀、男科工作站、夜間陰莖勃起測(cè)定儀、前列腺理療儀等。為了男科疾病治療更加專業(yè)化，我科成立了男科治療組，同時(shí)開(kāi)設(shè)了男科專病門(mén)診，是國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院中為數(shù)不多的獨(dú)立男科門(mén)診。男科組診療范圍男性外生殖器畸形及疾病：隱匿陰莖、隱睪、陰莖硬結(jié)癥、陰莖彎曲等男性性功能障礙：陰莖勃起功能障礙藥物治療、負(fù)壓吸引、陰莖假體植入術(shù)，早泄藥物治療等男性不育：少弱精癥的綜合治療，精索靜脈曲張、梗阻性無(wú)精癥的顯微手術(shù)等前列腺疾?。杭甭郧傲邢傺拙C合治療，良性前列腺增生藥物及手術(shù)治療男性生殖器腫瘤：陰莖癌、睪丸腫瘤、陰莖陰囊Paget’s病手術(shù)治療男性性腺功能減退癥：中老年男性性腺功能減退癥藥物治療男科組負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)介李文吉，醫(yī)學(xué)博士，博士后。1997年大學(xué)畢業(yè)后一直從事泌尿外科及男科臨床與科研工作，先后獲吉林大學(xué)泌尿外科碩士學(xué)位、韓國(guó)首爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院泌尿外科博士學(xué)位及博士后、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科博士后?，F(xiàn)主要從事男科及排尿功能障礙疾病診治工作，同時(shí)擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)青年委員。作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人承擔(dān)上海市科委自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目1項(xiàng)，上海市浦江人才計(jì)劃D類（特殊急需人才）項(xiàng)目1項(xiàng)。已發(fā)表SCI收錄論文10余篇，以第一作者發(fā)表SCI收錄論文9篇。男科門(mén)診時(shí)間：星期一、二、五、六上午男科門(mén)診地點(diǎn)：上海市瞿溪路500號(hào)上海第九人民醫(yī)院門(mén)診樓3樓男科門(mén)診2015年10月26日21249
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麥選誠(chéng)主任醫(yī)師 云南省第一人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科 近年來(lái)不孕癥的患病率在我國(guó)呈逐漸上升的趨勢(shì)，以體外受精胚胎移植為基礎(chǔ)衍生的各種輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展，給廣大不孕不育癥患者帶來(lái)了希望。同時(shí)，也給許多患者帶來(lái)了一些心理問(wèn)題，需要患者及醫(yī)務(wù)工作者積極面對(duì)、同時(shí)給予患者足夠的支持和關(guān)心，攜手解決我們面對(duì)的各種醫(yī)療問(wèn)題，共度難關(guān)。下面就我在臨床工作中遇到的常見(jiàn)心理問(wèn)題及解決方法分為兩部分簡(jiǎn)單介紹如下： 1.焦慮和恐懼：不孕不育夫婦在接受輔助生殖技術(shù)治療前大多數(shù)都有很長(zhǎng)時(shí)間的不孕不孕歷史，在這之前已經(jīng)接受了許多方式的治療失敗經(jīng)歷，這些經(jīng)歷已經(jīng)對(duì)于患者心理造成很大的負(fù)擔(dān)，她們往往認(rèn)為這已經(jīng)是最后一道防線，如果失敗了就沒(méi)有更好解決的辦法了。同時(shí)由于輔助生殖技術(shù)受多種因素影響，一部分患者需要進(jìn)行多次的治療，所以許多患者同時(shí)并發(fā)一系列軀體癥狀如乏力、失眠、心悸等。在長(zhǎng)期的焦慮、抑郁的心理壓力的重壓下，患者會(huì)出現(xiàn)恐懼、驚恐、否認(rèn)、憂慮、沮喪、偏執(zhí)、疑病等特征。 2.經(jīng)濟(jì)和時(shí)間的壓力：長(zhǎng)時(shí)間就診，他們不但承受巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，還要承受來(lái)自就診時(shí)間的局限、工作調(diào)整的壓力。相對(duì)于其它疾病而言，輔助生殖治療的治療過(guò)程是比較漫長(zhǎng)的，一般需要2-3月的時(shí)間。同時(shí)對(duì)于生育年齡的夫婦而言大多都有比較繁重的社會(huì)工作，要調(diào)整工作時(shí)間來(lái)進(jìn)行治療對(duì)于這些患者來(lái)說(shuō)確實(shí)是比較困難的。另外，在整個(gè)治療過(guò)程中患者需要承擔(dān)交通、住宿、飲食以及較昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，而目前這些費(fèi)用由于醫(yī)療保障制度不健全，大多數(shù)費(fèi)用是不能報(bào)銷(xiāo)需要自費(fèi)的。所以對(duì)于普通家庭來(lái)說(shuō)確實(shí)不易。 3.敏感的人際關(guān)系及壓力：由于受傳統(tǒng)的生育觀念的影響，認(rèn)為不能生育是極大的恥辱，尤其對(duì)于來(lái)自農(nóng)村的患者表現(xiàn)更為明顯，她們會(huì)因此感受到來(lái)自家庭、同事、朋友等的社會(huì)壓力和歧視。另外由于社會(huì)觀念、宗教等方面的原因, 大多數(shù)接受輔助生殖技術(shù)妊娠婦女都不希望別人知道她們是通過(guò)輔助生殖技術(shù)幫助才受孕的, 對(duì)他人的言行敏感。一旦一次受孕失敗，社會(huì)關(guān)系及心理壓力就會(huì)大大增加，所以這些病患不論是在醫(yī)院內(nèi)及醫(yī)院外各種消息來(lái)源都可以給他們帶來(lái)壓力。 4.生理健康壓力：由于IVF-ET治療的程序復(fù)雜，周期較長(zhǎng)常給女性患者帶來(lái)相當(dāng)多的身體痛苦，如促排卵期注射多種促排卵藥物、取卵術(shù)的痛苦、胚胎移植后注射黃體酮等。此外促排卵藥物潛在的致癌作用也增加了她們對(duì)自身健康的擔(dān)心。（未完待續(xù)）本文系麥選誠(chéng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年06月26日4282
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胡春秀主任醫(yī)師 武警特色醫(yī)學(xué)中心 生殖醫(yī)學(xué)科 在我做過(guò)幾千例的不孕微創(chuàng)助孕手術(shù)中，至少有一半的患者具有人工流產(chǎn)的病史。藥物流產(chǎn)和人工流產(chǎn)，幾乎具有相同的機(jī)會(huì)，有的人做過(guò)一次就不孕了，有的人做過(guò)兩次，有的三次，最多的是十次。當(dāng)這些患者想再次懷孕的時(shí)候，卻怎么也懷不上了，非常煩惱和痛苦，有的不孕患者的媽媽甚至說(shuō)：醫(yī)生，只要你讓我女兒懷孕，我愿意下跪。 可見(jiàn)中國(guó)的生育方面的教育和保健做得是多么的不足。作為媽媽，或者是作為學(xué)校，從小學(xué)到初中、高中、大學(xué)、甚至研究生階段了，這些從小女生到少女、到少婦，都沒(méi)有一個(gè)地方接受到這樣的常識(shí)：什么情況下會(huì)懷孕？什么時(shí)候該避孕？如果意外懷孕該怎么辦？今天的患者，只是做了一次藥物流產(chǎn)，可是整整五年，她和丈夫都受著不孕不育的煎熬。 她的病史非常簡(jiǎn)單，33歲，婚前做過(guò)一次藥物流產(chǎn)，流產(chǎn)很成功，并沒(méi)有做清宮術(shù)。也沒(méi)有特別的盆腔感染病史，卵泡監(jiān)測(cè)有排卵，丈夫精液沒(méi)有異常。輸卵管造影顯示雙側(cè)輸卵管通暢，遠(yuǎn)端部分粘連。為治病，吃過(guò)不少苦，花過(guò)不少錢(qián)，最后，希望我們能幫到她。 很顯然，五年不懷孕，以前也懷過(guò)，是微創(chuàng)助孕的適應(yīng)癥。沒(méi)有做微創(chuàng)助孕手術(shù)之前，我能估計(jì)她大概會(huì)有什么問(wèn)題，但是不能完全想象她的不孕原因。在手術(shù)的過(guò)程中，她的子宮后位嚴(yán)重，因?yàn)樵谧訉m和直腸之間，有子宮內(nèi)膜異位引起的嚴(yán)重粘連。她的雙側(cè)輸卵管傘端有輸卵管系膜囊腫，傘端有多余的結(jié)構(gòu)影響到采卵，子宮還有不全中隔，雙側(cè)輸卵管近端狹窄。你可以想象，影響她懷孕的因素這么多，有的是她先天就有的，有的是后天形成的。比如子宮不全中隔，部分患者可以懷孕，只是比別人懷孕機(jī)會(huì)減少一些而已。比如傘端的結(jié)構(gòu)，采卵會(huì)受影響，但剛好能有機(jī)會(huì)采到卵子，才有機(jī)會(huì)懷孕的。所以，這個(gè)患者朋友，當(dāng)時(shí)藥物流產(chǎn)時(shí)懷孕的機(jī)會(huì)應(yīng)該是相當(dāng)難得的。懷孕是一個(gè)復(fù)雜而又本能的過(guò)程，一切都對(duì)了，也許就懷孕。但懷孕的機(jī)會(huì)，孩子來(lái)到身體的緣分也許只有那么少數(shù)的一次，甚至兩次。當(dāng)沒(méi)有珍惜的時(shí)候，也許生命力注定就是遺憾。 作為微創(chuàng)助孕的醫(yī)生，我當(dāng)然有辦法去除子宮內(nèi)膜異位病灶，我也有辦法去除輸卵管傘端影響懷孕的因素，去除子宮縱膈恢復(fù)子宮腔形態(tài)，我也會(huì)想辦法疏通她的輸卵管。我希望我能幫到她再次有機(jī)會(huì)自然懷孕，再幸福地享受女人做母親的快樂(lè)，但是，如果沒(méi)有那次藥物流產(chǎn)，如果一開(kāi)始我們就珍惜懷孕的機(jī)會(huì)和能力，不是可以少走彎路嗎？ 我是胡春秀，來(lái)自武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，這篇科普是我的原創(chuàng)，如需轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。2015年03月17日14884
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石馨主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 在試管嬰兒的咨詢時(shí),大家關(guān)心的當(dāng)然是成功率是多少,也一定會(huì)問(wèn):一年中的哪個(gè)季節(jié)做試管嬰兒最合適,成功率最高?是春季最好嗎？我們知道,人類正常受孕時(shí),更多關(guān)心的是孩子出生的季節(jié)。國(guó)外學(xué)者有研究認(rèn)為,人類最容易自然懷孕的季節(jié)不是我們想象的春天,而是日照最長(zhǎng)的季節(jié),也就是夏天。但對(duì)于試管嬰兒，目前沒(méi)有明確的結(jié)論。我們對(duì)每年試管嬰兒懷孕的情況進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)一年四季的受孕率沒(méi)有明顯的差異。我們可以想象，試管嬰兒是在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行受精、胚胎培養(yǎng)和移植的，而實(shí)驗(yàn)室一年都是恒溫在25度左右。卵泡的發(fā)育也是通過(guò)藥物進(jìn)行的，受季節(jié)的影響可能會(huì)更小。所以，從目前的資料和臨床結(jié)果來(lái)看，試管嬰兒的成功率與季節(jié)是沒(méi)有明顯關(guān)系的，你選擇你喜歡的季節(jié)就可以了。如果一定要考慮季節(jié)，那么我建議你在你的身體最適宜的季節(jié)來(lái)做試管。比如對(duì)于春天容易出現(xiàn)過(guò)敏性鼻炎，過(guò)敏性哮喘的，就不要在春季開(kāi)始試管。夏季容易出現(xiàn)拉肚子，因?yàn)樘珶幔秤陆?，夏天飯量很小的人，就要避開(kāi)夏天，因?yàn)榇倥怕堰^(guò)程需要營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，否則容易造成卵巢過(guò)度刺激綜合征，腹脹、胃痛、惡心、氣短那是很受罪的。冬天容易感冒也要避開(kāi)，最好是加強(qiáng)身體的鍛煉，提高自身的免疫力和抵抗力?！缧柁D(zhuǎn)載請(qǐng)自覺(jué)注明作者和出處，違者必究。2014年11月18日22254
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蔣平副主任醫(yī)師 安徽省中醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 現(xiàn)在國(guó)內(nèi)由于環(huán)境、食品污染日益嚴(yán)重，青少年的不良生活、飲食習(xí)慣，以及生活、工作壓力等眾多原因，適齡期夫婦生育能力正逐漸降低。同時(shí)國(guó)家正逐漸放開(kāi)二胎，備孕的夫婦近年爆發(fā)性增長(zhǎng)，不孕不育的夫婦也出現(xiàn)爆發(fā)性增長(zhǎng)。但現(xiàn)今不孕不育治療這一領(lǐng)域良莠不齊，個(gè)別患者因此走了很多彎路，經(jīng)濟(jì)損失不說(shuō)，很多患者因此失去了最佳治療時(shí)機(jī)，甚至失去了最佳受孕期。作為一名不孕不育領(lǐng)域?qū)？漆t(yī)生，現(xiàn)將本人工作中的一些體會(huì)告知廣大患者，希望大家對(duì)不孕不育的治療有個(gè)正確認(rèn)識(shí)，同時(shí)希望大家對(duì)一些常見(jiàn)的誤導(dǎo)性治療方法有所了解。1、現(xiàn)在受孕一般需要半年-1年，希望2-3個(gè)月就能迅速懷孕是不太現(xiàn)實(shí)的，不可過(guò)于急躁，尤其是女性，過(guò)度焦慮反而容易引起月經(jīng)紊亂。2、精子從生精細(xì)胞到成熟的精子一般需要75-90天，因此男性不育弱精癥的治療需要2-3個(gè)月才會(huì)見(jiàn)效。如果治療過(guò)程中短期內(nèi)精子活率即明顯提高，大家反而要留心檢查的正確性。3、精液隨著生活、體質(zhì)的改變，會(huì)有不同程度的波動(dòng)，如果治療過(guò)程中精液檢查一直在持續(xù)明顯好轉(zhuǎn)，大家反而要留心，這不符合醫(yī)學(xué)常識(shí)。4、由于精子的發(fā)育緩慢，療程較長(zhǎng)，從醫(yī)學(xué)角度來(lái)講，不建議治療過(guò)程中反復(fù)查精液，一般1個(gè)月-6周查一次即可。5、有些夫婦雙方檢查都沒(méi)有異常，但是長(zhǎng)期不孕，這種情況患者不要一味用藥，最好進(jìn)一步深入檢查，理清頭緒，找到相關(guān)原因，防止一味用藥損傷機(jī)體，反而加重不育。6、運(yùn)動(dòng)是提高夫婦雙方體質(zhì)的最好方法，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)可以持續(xù)、明顯提高男性精液水平，同時(shí)女性堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)還可以防治很多婦科疾病。7、中醫(yī)對(duì)不孕不育治療有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)在市面上中藥制劑眾多，我個(gè)人認(rèn)為，用藥最好用傳統(tǒng)中藥自煎，顆粒劑、代煎等劑型雖然方便，但是療效相對(duì)較差，而且費(fèi)用相對(duì)較高。8、正規(guī)醫(yī)院治療不孕不育癥費(fèi)用不會(huì)太高，一個(gè)月治療費(fèi)用一般不會(huì)超過(guò)一千元，如果治療費(fèi)用高昂，大家反而要注意治療的正規(guī)性。9、男性精液水平的提高，通過(guò)生活、飲食、藥物調(diào)理即可，一些所謂的物理、儀器治療并不被認(rèn)可，療效不明確。10、試管嬰兒是部分難治性不孕不育夫婦的最終選擇，一般西醫(yī)院遇到復(fù)雜的不孕不育病例，大多會(huì)建議做試管嬰兒。但是我個(gè)人認(rèn)為，在做試管嬰兒前一定要慎重考慮，一旦試管嬰兒失敗，再選擇自然受孕的幾率比較渺茫，必須反復(fù)做試管嬰兒才有受孕可能。11、現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)比較發(fā)達(dá)，患者經(jīng)常會(huì)對(duì)就診、醫(yī)院等作出反饋，建議大家在就診前查一下相關(guān)信息，爭(zhēng)取到正規(guī)醫(yī)院找到正確的醫(yī)生。12、男性精液有時(shí)并不是精子的問(wèn)題，可能是精液內(nèi)環(huán)境的問(wèn)題，所以不育癥不能一味補(bǔ)腎生精，有時(shí)可能適得其反。13、現(xiàn)在精液檢查誤差較大，一些機(jī)構(gòu)或者個(gè)人會(huì)刻意壓低檢查結(jié)果，如果檢查結(jié)果過(guò)低，或者短期內(nèi)突然降低、提升（精子質(zhì)量是比較穩(wěn)定的，不會(huì)在短期內(nèi)有太大波動(dòng)），建議在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)查一下。 作者簡(jiǎn)介：蔣平，副主任中醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，安徽省首批名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承人。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)生殖專業(yè)委員會(huì)委員。曾就職于中國(guó)人民解放軍第91中心醫(yī)院泌尿外科。致力于泌尿男科疑難疾病及不孕不育癥的研究。擅長(zhǎng)男性不育癥、胎停育的中西醫(yī)結(jié)合治療和輔助生育干預(yù)治療，擅長(zhǎng)綜合療法治療頑固性前列腺炎、針灸中藥結(jié)合治療性功能障礙（糖尿病性ED ）、中西藥-降敏療法治療早泄（遺精）。門(mén)診時(shí)間：周一至周六上午，周二、周四下午。門(mén)診地點(diǎn)：安徽省中醫(yī)院門(mén)診生殖中心（3樓生殖男科門(mén)診）。網(wǎng)上預(yù)約：關(guān)注官方微信“安徽省中醫(yī)院”公眾號(hào)，查找科室——“生殖中心”預(yù)約。2014年11月16日9142
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李雁副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 未避孕、有正常性生活、同居1年未受孕即可診斷為不孕癥。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)我國(guó)不孕癥患者占已婚夫婦的10-15%以上。由于生活壓力、環(huán)境污染、食品不安去及性傳播疾病的不斷增加，不孕癥的發(fā)病率還呈上升趨勢(shì)。1978年世界首例試管嬰兒?jiǎn)柺?，為人類生殖自我調(diào)控樹(shù)立了新的里程碑；1988年，中國(guó)大陸首例試管嬰兒誕生，從此開(kāi)啟了國(guó)內(nèi)生殖領(lǐng)域蓬勃發(fā)展之路。輔助生育作為幫助不孕患者妊娠的科學(xué)技術(shù)，已從大家很少談及、不甚了解發(fā)展成為服務(wù)于上百萬(wàn)夫婦大眾醫(yī)療。試孕1年未懷孕即需到生殖專科門(mén)診就診，檢查不孕的原因。女性年齡超過(guò)35歲，不孕超過(guò)半年即建議進(jìn)行相關(guān)檢查。一般不孕癥的基本檢查包括女方性激素、不孕相關(guān)抗體、B超、輸卵管造影及男方精液分析等，費(fèi)用約在1200元左右。部分患者根據(jù)病情或需增加檢查項(xiàng)目。經(jīng)初診檢查未發(fā)現(xiàn)明顯不孕原因或僅提示女方排卵障礙，患者可通過(guò)門(mén)診監(jiān)測(cè)排卵、促排卵的方法助孕?；颊咭粋€(gè)月經(jīng)周期需來(lái)院3-5次，進(jìn)行B超監(jiān)測(cè)排卵、指導(dǎo)同房，費(fèi)用約為300-800元/周期。患有性功能障礙、男方輕度少弱精子癥、女方宮頸粘液過(guò)粘稠等的患者，可通過(guò)人工授精助孕，即體外收集、優(yōu)化精液，再注入女性子宮腔內(nèi)來(lái)增加受孕幾率。進(jìn)行人工授精前，夫妻雙方需進(jìn)行傳染病及身體健康方面的篩查，共需1000余元（化驗(yàn)檢查一年有效）；同時(shí)需準(zhǔn)備三證（雙方身份證，結(jié)婚證，準(zhǔn)生證）。篩查合格，證件齊全就可以建卡。建卡完成后，行門(mén)診監(jiān)測(cè)或促排卵，費(fèi)用約300-800元。優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育到合適大小，就可進(jìn)行人工授精，手術(shù)費(fèi)約需1300元。綜上，除去篩查費(fèi)用，人工授精約需1500-2000元/周期。如果因男方無(wú)精子癥、嚴(yán)重遺傳疾病等行供精人工受精，女方篩查需加查染色體600元，另需購(gòu)精費(fèi)3500元/次。女方輸卵管阻塞或不全阻塞、子宮內(nèi)膜異位癥，男方嚴(yán)重少弱精子癥、梗阻性無(wú)精子癥，不明原因不孕癥等均可選擇體外受精助孕（即試管嬰兒）。體外受精是通過(guò)促排卵使女性同時(shí)產(chǎn)生多個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡，取出卵子并在胚胎實(shí)驗(yàn)室內(nèi)完成受精、胚胎培養(yǎng)，再將胚胎植入子宮腔。開(kāi)始體外受精前，同樣需要篩查和準(zhǔn)備三證，篩查項(xiàng)目較人工授精增加了雙方染色體，女方甲狀腺功能、抗苗勒氏管抑制因子、心電圖、凝血常規(guī)等，雙方篩查共需2500余元。篩查合格，證件齊全就可以建卡。建卡后遵醫(yī)囑定期來(lái)院抽血、B超檢查，藥物促排卵，約需3000-15000元，卵巢功能好、選用國(guó)產(chǎn)藥物的患者促排用藥的費(fèi)用相對(duì)較低。優(yōu)勢(shì)卵泡群發(fā)育至合適大小即可準(zhǔn)備取卵，一般在扳機(jī)用藥（夜針）后34-36小時(shí)行取卵術(shù)。取卵及后續(xù)的體外受精、胚胎培養(yǎng)共需8000-10000元。取卵后2-3天看胚胎發(fā)育情況，部分患者當(dāng)日行胚胎移植，手術(shù)費(fèi)3100余元。需要凍存胚胎的患者需付凍胚費(fèi)3400元。綜上，除去篩查費(fèi)用，體外授精約需15000-35000元/周期。如行供精體外受精，還需購(gòu)精費(fèi)5500元/次。促排周期未行胚胎移植或移植后未懷孕者，如有冷凍胚胎存留還可進(jìn)行凍胚移植，凍胚移植周期約需監(jiān)測(cè)2-5次，監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括抽血、B超。凍胚移植根據(jù)用藥方案不同，用藥及手術(shù)費(fèi)共約4500-7000元/周期。胚胎移植后如順利妊娠，還需進(jìn)行早孕檢查及藥物黃體支持（即保胎），根據(jù)病情及藥物選擇的不同，約需500-7000元。輔助生育歷經(jīng)30余年的發(fā)展，已日趨成熟。體外受精的妊娠率約為40-50%，供精人工授精的妊娠率約為20-30%，夫精人工授精的妊娠率約為15-20%。隨著國(guó)民收入增加及醫(yī)療技術(shù)成本降低，輔助生育是完全可以被廣大普通收入者承擔(dān)并接受的。2014年10月26日5032
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張慧琴主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 人工授精的目的是增加正常精子到達(dá)受精部位的機(jī)會(huì)，從而提高女性受孕的幾率。根據(jù)授精途徑，可分為陰道內(nèi)、宮頸內(nèi)、宮腔內(nèi)、輸卵管內(nèi)、卵泡內(nèi)和腹腔內(nèi)。最常應(yīng)用的是宮腔內(nèi)人工授精（Intrauterine Insemination，IUI），即將經(jīng)過(guò)處理后的精子注入女性子宮腔內(nèi)的過(guò)程，可在自然月經(jīng)周期或應(yīng)用小劑量促排卵藥物周期實(shí)施。IUI作為人類輔助生育技術(shù)之一廣泛應(yīng)用于不孕不育的治療。根據(jù)精子的來(lái)源可以分為丈夫精子的人工授精和供精者人工授精。在進(jìn)行人工授精前，夫婦需進(jìn)行相應(yīng)體檢和化驗(yàn)室檢查后接受全面評(píng)估，包括詳細(xì)病史記錄、知情同意宣教等，尤其要進(jìn)行子宮輸卵管造影，最基本的要求是有一條通暢的輸卵管。一、 人工授精的適應(yīng)癥 在臨床實(shí)施夫精人工授精的患者最常見(jiàn)指征是輕度男性少弱精子癥和/或不明原因不孕。 （一） 輕、中度精液異常男性輕、中度少、弱、畸形精子癥。精子密度一般應(yīng)在1000萬(wàn)/ml以上，活動(dòng)率（a+b級(jí)）在25%以上，畸形率在90%以下。對(duì)于精子質(zhì)量低到何種程度選擇ICSI還是IUI，目前沒(méi)有一個(gè)確定的標(biāo)準(zhǔn)。有報(bào)道發(fā)現(xiàn) ，原始精液中精子總數(shù)＜1千萬(wàn)的進(jìn)行人工授精后妊娠率明顯降低，而根據(jù)不同的研究，處理后的活動(dòng)精子總數(shù)低限從3百萬(wàn)、5百萬(wàn)到1千萬(wàn)不等 。（二）射精障礙 1、男性生殖道解剖結(jié)構(gòu)性異常，如尿道下裂，逆行射精 2、精神、神經(jīng)性，如陽(yáng)痿、早泄、脊髓損傷等 （三） 不明原因不孕對(duì)于不明原因不孕的診斷，需確定女方排卵正常，腹腔鏡檢查盆腔正常，男方兩次精液分析正常。數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，IUI的夫婦妊娠率較單純促排卵指導(dǎo)同房夫婦平均增加6.1%，而后者妊娠率較不加干預(yù)的期待妊娠僅增加3.9%。（四） 宮頸因素宮頸粘液稠厚或稀少，包括宮頸炎電熨或冷凍治療后及宮頸錐切術(shù)后。（五） 女性生殖道異常陰道宮頸狹窄、性交時(shí)陰道痙攣等（六） 免疫因素 抗精子抗體陽(yáng)性（七） 子宮內(nèi)膜異位癥 輕中度子宮內(nèi)膜異位癥（八） 排卵障礙（PCOS）包括WHOI型和II型排卵障礙。對(duì)于排卵障礙的患者，可首選促排卵指導(dǎo)同房3-6個(gè)周期失敗后再考慮人工授精。另外，作為男性生育力保存的一種方式，男性腫瘤患者在治療前將精子凍存，待需要時(shí)復(fù)蘇行人工授精也已獲得廣泛認(rèn)可。供精人工授精的指征中男性精子的嚴(yán)重異常是最常見(jiàn)指征。（一）非梗阻性無(wú)精子癥包括生精障礙、先天性睪丸發(fā)育不良、克氏癥等。（二）重度精液異常 包括梗阻性無(wú)精子癥、重度少、弱、畸形精子癥等。但實(shí)際上，這類患者都是有可能通過(guò)卵母細(xì)胞漿內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）來(lái)實(shí)現(xiàn)使用自己精子獲得子代。但是，ICSI的治療費(fèi)用可能會(huì)使部分患者難以承擔(dān)，從而選擇供精人工授精。對(duì)這部分患者，在治療前應(yīng)充分知情談話，告知其有獲得自己血親子代的機(jī)會(huì)，讓夫婦全面考慮。（三）男方家族或遺傳性疾病如血友病、亨廷頓病等。 此類患者還可通過(guò)胚胎種植前遺傳學(xué)診斷（PGD）對(duì)某些遺傳病進(jìn)行篩選，同樣可以用自己精子得到健康后代。二、人工授精手術(shù)的實(shí)施人工授精可以在自然周期或促排卵周期完成。目前供精人工授精多傾向于使用自然月經(jīng)周期，而夫精人工授精則傾向于促排卵周期。（一）自然月經(jīng)周期人工授精女方月經(jīng)周期規(guī)律，于月經(jīng)第10-12天開(kāi)始需連續(xù)監(jiān)測(cè)卵泡和子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)情況，主導(dǎo)卵泡直徑15mm以上時(shí)，開(kāi)始測(cè)尿LH，每日2-3次。主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)到17-19mm且尿LH陽(yáng)性時(shí)，考慮12-24小時(shí)后行IUI。尿LH陰性或缺乏足夠LH峰誘發(fā)排卵，可酌情注射HCG5000iu誘發(fā)排卵，28-36小時(shí)后行IUI。術(shù)后應(yīng)用黃體酮進(jìn)行黃體支持，15天后檢測(cè)是否妊娠。（二）促排卵周期人工授精應(yīng)用促排卵藥物能夠增加發(fā)育卵泡數(shù)量，提高受孕機(jī)會(huì)，但同時(shí)也會(huì)發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）和多胎妊娠等并發(fā)癥。因此在人工授精的周期中應(yīng)當(dāng)把促排卵藥物限制在最低的有效劑量。目前常用促排卵方案如下 ：1） 枸櫞酸克羅米芬+促性腺激素+人絨毛膜促性腺激素;克羅米芬是促排卵的一線藥物，于月經(jīng)第3-5天開(kāi)始，50mg/天， 連續(xù)5天。于服CC第6天應(yīng)用尿促性素75iu/天，肌肉注射連用3天后超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況。CC潛在抗雌作用會(huì)引起內(nèi)膜發(fā)育不良和宮頸粘液稠厚，須酌情補(bǔ)充戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂(lè)）1-2mg/天，至IUI術(shù)后14天驗(yàn)?zāi)虼_認(rèn)妊娠日為止。由于氯米芬存在的抗雌作用使得卵泡產(chǎn)生的高E2水平對(duì)垂體正反饋?zhàn)饔孟酰瑑?nèi)源性LH峰形成高度不夠而造成排卵障礙，所以在氯米芬促排卵周期必須加用hCG，而單純促性腺激素促排卵周期則酌情加用hCG以控制排卵時(shí)間。2） 來(lái)曲唑+Gn+ hCG來(lái)曲唑是芳香化酶抑制劑，克服了克羅米芬的副作用。于月經(jīng)第3-5天，來(lái)曲唑2.5mg/天口服，連用5天。Gn可選用人絕經(jīng)期促性腺激素（hMG），應(yīng)從75iu/天開(kāi)始，連用3-5天，最大劑量不應(yīng)超過(guò)150iu/天。3）Gn+ hCG于月經(jīng)第5天開(kāi)始，尿促性素75iu/天，肌肉注射連用4天來(lái)觀察卵泡發(fā)育情況，酌情可再繼續(xù)使用或加量至150 iu/天。促排卵過(guò)程中須超聲監(jiān)測(cè)卵泡直徑，適時(shí)注射hCG。一般在主導(dǎo)卵泡直徑≥18mm時(shí)肌肉注射hCG2000-6000IU或艾澤250ug皮下注射 。如果發(fā)現(xiàn)卵泡多，為預(yù)防OHSS也可以使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）來(lái)激發(fā)內(nèi)源性LH峰而促使排卵， 曲普瑞林（達(dá)必佳） 0.1mg皮下注射代替hCG誘發(fā)卵泡最后成熟和排卵，既可達(dá)到排卵目的，又能避免hCG誘發(fā)OHSS的作用。三、人工授精時(shí)機(jī)的選擇人工授精注入精子的時(shí)機(jī)選擇應(yīng)是盡量接近排卵時(shí)間。早期判斷排卵的方法主要是基礎(chǔ)體溫測(cè)定和宮頸粘液的性狀改變，但其準(zhǔn)確性較低。 Vermesh等報(bào)道尿LH試紙可以預(yù)測(cè)84%的排卵 ,但由于黃素化不破裂卵泡的存在，超聲監(jiān)測(cè)到卵泡的破裂才是排卵的絕對(duì)判斷。目前國(guó)內(nèi)常用定性LH 試紙測(cè)出尿LH陽(yáng)性提示排卵將發(fā)生在24小時(shí)之內(nèi)，因此自然周期發(fā)現(xiàn)尿LH陽(yáng)性者，應(yīng)在24-36小時(shí)內(nèi)進(jìn)行人工授精。促排卵周期，主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)18mm時(shí)肌注hCG, 卵泡破裂發(fā)生在34-46小時(shí)內(nèi)，平均38小時(shí)，故多數(shù)中心都將IUI的時(shí)機(jī)放在注射hCG后34-38小時(shí)。有的中心在一個(gè)周期常規(guī)進(jìn)行兩次授精，即排卵前后各一次，但沒(méi)有研究證實(shí)一次和兩次授精之間的妊娠率有差異 。四、人工授精的精子制備于取精前禁欲3-7天，取精日通過(guò)手淫法將新鮮射出的精液收集到無(wú)菌取精杯中，告知患者避免污染。既往檢查提示精子密度過(guò)高且精液量少的，可在取精杯中事先加入適量培養(yǎng)液，精子密度較低的則可在1小時(shí)后在次取精，以增加有效精子的數(shù)量。對(duì)于逆行射精的男性，在取精前一晚，將4g 碳酸氫鈉片沖500ml水服下；取樣當(dāng)天，再飲一杯含4g 碳酸氫鈉的水堿化尿液。排空膀胱后立即通過(guò)手淫法射精，射精結(jié)束再次排尿入一無(wú)菌容器中，通過(guò)離心法可以收集到尿液中的精子。取好的精液放在37℃水浴箱中液化，液化后就可以進(jìn)行處理。進(jìn)行人工授精術(shù)之前，必須先洗滌處理精子，去除精漿，優(yōu)選精子。因?yàn)椋壕珴{內(nèi)的前列腺素注入子宮腔內(nèi)會(huì)引起子宮收縮，劇烈疼痛，同時(shí)未經(jīng)處理的精液直接注入宮腔后進(jìn)入盆腔，有導(dǎo)致盆腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。處理精液的目標(biāo)是在去除精漿、白細(xì)胞和細(xì)菌的少量培養(yǎng)液中，富集最大量的形態(tài)正常的活動(dòng)精子。 目前較常用處理精液的方法是上游法 。具體操作方法如下 ：取試管數(shù)支，每管加入2ml精子培養(yǎng)液。再分別將0.5ml液化精液慢慢加入試管底部，使其形成兩個(gè)界面。加蓋，45°傾斜，置于37℃ 、5％CO2孵箱中30～60分鐘。收集各管上清液，離心200 g×5分鐘，棄上清后再加2 ml培養(yǎng)液，混勻后離心200g×5分鐘。留沉淀物，加0.5ml培養(yǎng)液制成精子懸液，調(diào)整精子濃度 10～30×106／ml備用。 上游法利用精子具有主動(dòng)游過(guò)液體界面進(jìn)入不同培養(yǎng)液的能力，而達(dá)到自行與死精、凝集精子、畸形精子和細(xì)胞雜質(zhì)分離的目的。獲得的精子活力、活率較高，達(dá)90％以上。五、人工授精的操作 IUI的操作較為簡(jiǎn)單，要點(diǎn)是無(wú)菌、輕柔，避免感染和內(nèi)膜受刺激，導(dǎo)致痙攣以及出血對(duì)精子存活的不利影響。操作時(shí)患者取膀胱截石位，用生理鹽水擦凈外陰、陰道和子宮頸。將處理好的精子液吸入人工授精導(dǎo)管中，導(dǎo)管置入宮腔，深度應(yīng)超過(guò)子宮頸內(nèi)口，緩慢注入精子液后停留片刻再退管。如果遇到放置外套管困難時(shí)，可采用IVF-ET的硬管幫助調(diào)整彎度后放入外套管后再置入裝有精液的內(nèi)管。盡量不觸出血。術(shù)后第二天，觀察卵泡是否排出，如果卵泡未排，再進(jìn)行IUI一次。如已排卵，可應(yīng)用黃體酮膠丸安琪坦100mg，Bid，連用15天。對(duì)于不同授精管的選擇，以操作方便、損傷小為佳。2006年有學(xué)者比較了四種常用授精管操作后的妊娠率，分別是wallance的胚胎移植管、人工授精管和cook及Gynetics人工授精管。其中除wallance胚胎移植管是硬管外，其余都是軟管。從妊娠結(jié)局操作時(shí)出血情況來(lái)看，各種授精管沒(méi)有顯著差異，但用軟管操作患者的舒適程度顯然更好。常規(guī)宮腔內(nèi)人工授精時(shí)，注入宮腔的精子液總量在0.2-0.5ml，如果是輸卵管內(nèi)人工授精，則總量在4ml左右，這樣的量才能到保證精子液到達(dá)輸卵管，甚至部分可流至盆腔。因此，在進(jìn)行凍存精子復(fù)蘇后的授精時(shí)，由于精子液量有限，宮腔內(nèi)人工授精是最為適宜的。六、人工授精的并發(fā)癥（1）卵巢過(guò)度刺激綜合征 促排卵周期行人工授精，有發(fā)生OHSS的風(fēng)險(xiǎn)。因此在進(jìn)行促排卵時(shí)，應(yīng)充分評(píng)估患者的卵巢反應(yīng)性，對(duì)于有OHSS高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，如PCOS，年輕、體型較瘦等仍提倡采用一線藥物克羅米芬進(jìn)行促排卵，如確需加用促性腺激素者，應(yīng)采取小劑量緩慢遞增方案排卵。一旦有OHSS傾向，應(yīng)避免注射HCG誘發(fā)排卵，改用GnRHa激發(fā)內(nèi)源性LH峰促使排卵，并建議取消人工授精周期且注意避孕。 (2) 盆腔感染作為宮腔操作，IUI存在引起盆腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。如精液采集或處理過(guò)程中的污染，女性患者本身患陰道炎癥等。因此，在人工授精處理精液過(guò)程中和進(jìn)行宮腔內(nèi)注入精子時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，有陰道炎者一定要在陰道炎治愈后再行IUI。（3）出血和損傷人工授精操作簡(jiǎn)單，一般不會(huì)造成損傷，但部分插管困難的患者容易引起出血。少量宮頸管內(nèi)出血對(duì)授精助孕的結(jié)局不會(huì)有影響，但如宮腔多量出血，則會(huì)導(dǎo)致授精效果下降。所以，IUI時(shí)應(yīng)注意操作輕柔，選擇適合的授精管進(jìn)行操作。對(duì)于子宮屈度過(guò)大的患者，可以充盈膀胱后在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行插管，避免盲插引起出血和損傷。（4）多胎妊娠人工授精周期如采用促排卵，多個(gè)卵子發(fā)育并排出會(huì)增加多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。 在IUI的促排卵周期，理想的發(fā)育卵泡數(shù)應(yīng)在1-2個(gè)，如果發(fā)育卵泡數(shù)超過(guò)3個(gè)，則應(yīng)建議患者放棄治療，以避免出現(xiàn)多胎妊娠。七、人工授精的妊娠結(jié)局對(duì)于人工授精的妊娠結(jié)局，在不同報(bào)道中存在較大差別。夫精I(xiàn)UI的平均妊娠率在10%-12%左右，供精I(xiàn)UI的平均妊娠率則在15-20%左右。 除此之外， 不同病因、促排卵方案之間的IUI妊娠率也存在差別。不明原因不孕和宮頸因素的患者妊娠率相對(duì)較高，子宮內(nèi)膜異位癥患者實(shí)施IUI的妊娠率最低。在促排卵方案中，促性腺激素的使用并不能明顯提高妊娠率，但多胎率卻明顯升高，所以克羅米芬仍然是IUI周期促排卵一線藥物。由于IUI周期的妊娠率、費(fèi)用等因素，患者常常會(huì)進(jìn)行多個(gè)周期的重復(fù)治療，不同的中心對(duì)于多少個(gè)IUI周期后改行IVF的常規(guī)存在差異。根據(jù)Custer等的研究，在第六次IUI治療周期后妊娠率明顯下降，低于5% 。一般在進(jìn)行人工授精2-3次仍未妊娠，就應(yīng)建議患者改行IVF。八、影響人工授精妊娠率的因素（1）不孕夫婦年齡，夫婦年齡增加，尤其是女方年齡在38歲以上時(shí)IUI周期的妊娠率會(huì)下降。女性生育力隨年齡增加而降低，主要原因是卵子數(shù)量、質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性的下降。Plosker等報(bào)道年齡在24-39隨的女性周期生育力為0.11-0.14，而年齡在40歲以上的婦女僅為0.04。有大樣本研究發(fā)現(xiàn) ，夫精I(xiàn)UI 40歲以下女性妊娠率達(dá)到12.6%，而40歲以上僅為7.4%；供精I(xiàn)UI 妊娠率40歲以下為18.9%，40歲以上為僅9.2%。此外，男性的年齡對(duì)精子密度、活力等影響雖然不明顯，但精子功能、染色質(zhì)完整性等會(huì)受到影響而降低受孕機(jī)會(huì) 。（2）不孕年限隨著不孕年限的增加，IUI周期妊娠率下降。 不孕年限對(duì)妊娠率的影響甚至超過(guò)了年齡因素，不孕年限在5年以上女性的妊娠率較5年以內(nèi)女性明顯降低（3）不孕原因在進(jìn)行IUI的適應(yīng)征中，女方宮頸因素不孕患者的周期妊娠率較高，不明原因不孕患者次之，男性因素者則更低。有學(xué)者的報(bào)道中單純宮頸因素的患者實(shí)施IUI累積妊娠率可達(dá)到43%，并且建議此類患者實(shí)施自然周期IUI以避免較高的多胎妊娠率。另外，排卵障礙患者妊娠率較高而子宮內(nèi)膜異位癥患者妊娠率較低。在2個(gè)對(duì)供精I(xiàn)UI回顧性研究中，內(nèi)異癥AFS評(píng)分I/II期患者妊娠率分別為2%和6.5%，顯著低于對(duì)照組的11.%和14%。其原因主要是內(nèi)異癥病灶分泌的激肽和生長(zhǎng)因子會(huì)干擾排卵、受精、胚胎發(fā)育和著床。（4） 精子參數(shù)在男性因素實(shí)施IUI的患者中，精子的活力和正常形態(tài)精子百分比是精液參數(shù)中衡量生育力的重要指標(biāo)。Miller等報(bào)道處理后活動(dòng)精子總數(shù)（TMS）在2000萬(wàn)的患者IUI妊娠率可達(dá)到12.4%,活動(dòng)精子1000-2000萬(wàn)妊娠率為7.4%，Kamath等發(fā)現(xiàn)原始精液中活動(dòng)精子在5百萬(wàn)/ml以下時(shí)，IUI的妊娠率僅為2.7%，最理想的是活動(dòng)精子在1000-2000萬(wàn)/ml的治療周期。另外，精子畸形率超過(guò)90%時(shí)，IUI的妊娠率從18.2%降至4.3%。九、其他相關(guān)探討1、IUI周期的黃體支持對(duì)于IUI周期有無(wú)進(jìn)行黃體支持的必要性的探討一直未有明確結(jié)論。促排卵周期如果有2個(gè)或以上的卵泡發(fā)育，在排卵后黃體分泌雌孕激素的水平要高于自然周期，隨之引起抑制素A的升高，后者會(huì)抑制LH和FSH水平 。而早在1995年就有學(xué)者推測(cè)低水平的LH會(huì)導(dǎo)致黃體功能缺陷，表現(xiàn)為孕酮水平低或黃體期縮短。根據(jù)Ragin等2001年發(fā)表的建議，自然周期或輕微卵巢刺激（1-2個(gè)卵泡發(fā)育）IUI后，如患者無(wú)明確既往黃體功能不足的證明，黃體支持并非必須。目前并無(wú)臨床對(duì)照研究結(jié)果的支持IUI促排卵后的黃體支持，所以絕大多數(shù)中心將IUI后黃體的補(bǔ)充作為常規(guī)，更多是習(xí)慣而并非必須。在黃體補(bǔ)充時(shí)，hCG或黃體酮都是可以選擇的，但應(yīng)注意hCG的注射可能增加OHSS的發(fā)生機(jī)會(huì)以及引起驗(yàn)孕時(shí)的假陽(yáng)性。二、IUI周期的放棄IUI周期的放棄主要有2個(gè)原因：小卵泡排卵和多卵泡發(fā)育。普遍認(rèn)為在直徑15mm以下就消失的卵泡，其內(nèi)的卵子發(fā)育不良，受孕幾率極低，這種情況尤其容易出現(xiàn)在高齡或者卵巢功能減退的患者中。因此，無(wú)論自然周期還是促排卵周期，有小卵泡排卵出現(xiàn)時(shí)，建議患者放棄本周期治療。如果自然周期監(jiān)測(cè)2-3個(gè)周期連續(xù)出現(xiàn)小卵泡排卵，則應(yīng)改行促排卵方案。有報(bào)道，在IUI促排卵周期約25-30%會(huì)出現(xiàn)早發(fā)LH峰，此時(shí)采用前一周期黃體期GnRHa連續(xù)注射垂體去勢(shì)方案，雖然可以避免因內(nèi)源性LH峰早發(fā)而提前排卵，但妊娠率并不會(huì)改善，有學(xué)者推斷早發(fā)LH峰實(shí)際上是發(fā)育卵泡質(zhì)量低下的一種表現(xiàn)。另外，在IUI促排卵周期使用GnRH拮抗劑抑制早發(fā)LH峰，也并不能明顯提高妊娠率。通過(guò)7個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果綜合發(fā)現(xiàn)，GnRH拮抗劑組較常規(guī)促排卵組的妊娠率只增加5%。促排卵周期的多卵泡發(fā)育帶來(lái)潛在OHSS和多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)，處理方式有如下3種：放棄本周期，提前穿刺多余卵泡或改行IVF。出于對(duì)多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)的顧慮，國(guó)外有些中心對(duì)放棄IUI周期的標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格，在直徑＞14或15mm的卵泡數(shù)目達(dá)到2個(gè)或以上時(shí)就放棄治療。提前穿刺多余卵泡一般是在擬注射hCG日，血清雌二醇≤1500pg/ml且無(wú)OHSS傾向的患者，充分談話告知風(fēng)險(xiǎn)后，可酌情穿刺多余卵泡，僅保留1-2枚最大卵泡再注射hCG，以避免多胎妊娠?？紤]到IVF的費(fèi)用、盆腔穿刺的風(fēng)險(xiǎn)等，目前不提倡改行IVF，除非少數(shù)PCOS的患者多次促排卵出現(xiàn)卵泡對(duì)促性腺激素反應(yīng)的閾值非常接近，沒(méi)有優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)，可小卵泡取卵，改行IVM。三、IUI與IVF的抉擇部分不孕患者夫婦可能會(huì)在選擇IUI和IVF難以抉擇，尤其是不明原因不孕的那部分患者。作為?？漆t(yī)生，應(yīng)在充分的臨床證據(jù)基礎(chǔ)上幫助患者作出最恰當(dāng)?shù)慕ㄗh和選擇。以下臨床證據(jù)可以作為抉擇依據(jù)：（1）自然周期的IUI不會(huì)增加不明原因不孕夫婦的妊娠機(jī)會(huì)；（2）克羅米芬/IUI周期的妊娠率在5-10%之間，6個(gè)周期之內(nèi)妊娠率相似；（3）應(yīng)用Gn促排卵可能帶來(lái)OHSS；（4）對(duì)不明原因不孕者來(lái)說(shuō)，IVF與IUI相比能增加6倍妊娠機(jī)會(huì)；（5）嚴(yán)重男性不育者，ICSI比IUI更適合。目前多數(shù)?？漆t(yī)師傾向于IUI治療4-6個(gè)周期未孕的夫婦，應(yīng)重新評(píng)估并考慮IVF 。在Reindollar等2007年的研究中，比較了目前常用的兩種臨床策略，其一是首先進(jìn)行3個(gè)周期氯米芬IUI周期，之后是3個(gè)促性腺激素IUI周期，仍未孕則改行IVF；另外一個(gè)策略是3個(gè)氯米芬IUI周期后直接行IVF，兩種策略的累積臨床妊娠率分別是65%和64%，但后者縮短了患者受孕時(shí)間，降低了費(fèi)用。 此外，女性患者的年齡也是重要參考因素，對(duì)40歲以上不明原因不孕女性的IUI治療后，嬰兒出生率不到5%，而IVF助孕獲得的嬰兒出生率可以達(dá)到15%，所以對(duì)高齡婦女，應(yīng)盡早考慮IVF而不必重復(fù)多次IUI?？傮w而言，選擇IUI還是IVF，或IUI改行IVF的時(shí)機(jī)，要綜合權(quán)衡患者年齡、不孕年限、有無(wú)不利妊娠的明確因素、經(jīng)濟(jì)能力等多方面條件，盡量爭(zhēng)取在較短時(shí)間、較低代價(jià)獲得較高妊娠率。2014年09月03日21798
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馮長(zhǎng)征主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 放射介入科 第一代試管嬰兒又叫體外受精-胚胎移植（IVF-ET），是指從婦女卵巢內(nèi)取出卵子，在體外與精子受精并培養(yǎng)一段時(shí)間，再將發(fā)育到一定時(shí)期的胚胎移植到宮腔內(nèi)，使其著床發(fā)育成胎兒的全過(guò)程，通常稱為“試管嬰兒”。主要是針對(duì)女方因素不孕者，如輸卵管不通，排卵障礙、子宮內(nèi)膜異位癥等。精卵在體外自然結(jié)合受精。所以第一代試管嬰兒是“自由戀愛(ài)”。第二代試管嬰兒又叫卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(ICSI)，主要治療男方因素不孕者，重度少、弱、精癥，因精子的密度或活力太低，無(wú)法使卵子自然受精，因此需要借助單精子顯微注射系統(tǒng)，將一個(gè)精子注射入卵子內(nèi)使其受精。體外受精-胚胎移植（IVF-ET）周期受精失敗也可以是適應(yīng)癥。所以第二代試管嬰兒是屬于拉郎配式的“包辦婚姻”。第三代試管嬰兒也叫植入前胚胎遺傳學(xué)診斷（PGD）技術(shù)，是指在體外受精過(guò)程中，對(duì)具有遺傳風(fēng)險(xiǎn)患者的胚胎進(jìn)行活檢和遺傳學(xué)分析，以選擇無(wú)遺傳學(xué)疾病的胚胎植入宮腔，從而獲得正常胎兒的診斷方法，可以有效的防止有遺傳疾病患兒的出生。其適應(yīng)癥如下：1、單基因遺傳?。撼Ｈ旧w隱性遺傳，B-珠蛋白生成障礙性貧血、纖維囊性變；常染色體顯性遺傳病，如a-珠蛋白生成障礙性貧血，X-染色體伴性遺傳，如血友病。2、三聯(lián)體重復(fù)序列異常：如脆性X染色體綜合征。3、染色體數(shù)目、結(jié)構(gòu)異常：非整倍體、平衡易位、羅伯遜易位。所以第三代試管嬰兒是屬于父母有遺傳病者的“優(yōu)生優(yōu)育”。2014年07月12日25321
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