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管劍龍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 炎性腸病、腸結(jié)核、腸白塞病和淋巴瘤均可表現(xiàn)為潰瘍性病變，且多集中于回盲部，臨床表現(xiàn)也頗為相似，包括：腹脹腹痛、腹瀉、腹部包塊、體重下降等，那么該如何在層層的迷霧中將其鑒別出來(lái)呢？克羅恩?。捍祟惒∪伺R床常常表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻，可反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。潰瘍可出現(xiàn)全消化道的累及，最常見(jiàn)病變部位為回盲部。內(nèi)鏡提示回腸粘膜散在充血、水腫、斑片狀糜爛，縱行潰瘍，散在鋪路石樣改變及息肉樣變。淋巴瘤：此類病人往往會(huì)有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大，血液系統(tǒng)的改變的臨床表現(xiàn)，但是此類患者伴隨發(fā)生的潰瘍較大、較深，潰瘍形態(tài)也是變化多端，無(wú)典型特征，往往需要借助病理結(jié)果輔助診斷。腸結(jié)核：此類病人多數(shù)有肺結(jié)核病史，有結(jié)核的典型臨床表現(xiàn)，包括：低熱，盜汗，抗酸染色和T-SPOT試驗(yàn)陽(yáng)性等，內(nèi)鏡檢查提示腸道粘膜充血腫脹，回盲瓣處可見(jiàn)明顯充血腫脹，增生隆起，易可見(jiàn)環(huán)形深大潰瘍，病理結(jié)果往往提示肉芽腫性改變。腸白塞病:腸道潰瘍是白塞綜合征患者較為常見(jiàn)的臨床癥狀，白塞綜合征的病人往往還伴隨口腔-生殖器潰瘍，結(jié)節(jié)紅斑等癥狀。而腹痛、腹瀉的臨床表現(xiàn)并不明顯，行胃腸鏡篩查時(shí)可見(jiàn)孤立的、圓形或橢圓形、邊界清楚的潰瘍。2022年05月29日
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 腸結(jié)核系腸道的慢性感染，大多數(shù)病人緩慢起病，少數(shù)（約10%）起病較急，以嚴(yán)重并發(fā)癥首次就診，這可能因早期癥狀輕微或未予足夠重視。腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)有： 1．腹痛：為最常見(jiàn)癥狀，多位于右下腹，與腸結(jié)核好發(fā)于回盲部附近相一致。性質(zhì)常為隱痛或鈍痛，如發(fā)生腸梗阻或腸穿孔等并發(fā)癥，可表現(xiàn)為絞痛或持續(xù)性劇痛，并有相應(yīng)的體征。部分病人腹痛為間歇性，常發(fā)生于餐后，這與胃結(jié)腸反射使腸蠕動(dòng)增強(qiáng)以及腸痙攣有關(guān)，這種腹痛可隨排便而緩解。 2．腹部包塊：主要見(jiàn)于增殖型腸結(jié)核。同樣多位于右下腹，質(zhì)地中等偏硬，較固定，表面可不平，常伴壓痛。腹部包塊的形成主要是結(jié)核性肉芽腫和增生的纖維結(jié)締組織使病變的腸壁增厚并與周圍組織粘連，也可為腫大的淋巴結(jié)，或潰瘍型腸結(jié)核合并局限性腹膜炎造成的周圍組織粘連。 3．排便異常：潰瘍型腸結(jié)核病人常有腹瀉。主要原因?yàn)闈兒脱装Y使腸道激惹，運(yùn)動(dòng)加快，此時(shí)常伴腹痛。大便不成形或?yàn)橄∷畼?，每天排?-4次，病變廣泛時(shí)可達(dá)10余次/日。由于腸結(jié)核的常見(jiàn)受累部位在回盲部?jī)蓚?cè)，故通常見(jiàn)不到肉眼膿血便，病變累及左半結(jié)腸和直腸時(shí)可以有膿血便，甚至里急后重。腸結(jié)核時(shí)的粘膜損傷和運(yùn)動(dòng)過(guò)快可引起繼發(fā)性吸收不良，也是造成腹瀉的原因。增殖型腸結(jié)核可引起便秘，主要與不全腸梗阻有關(guān)。 腸結(jié)核病人排便異常的另一個(gè)特點(diǎn)是腹瀉與便秘交替， 4．腸外表現(xiàn)：主要指結(jié)核病的全身表現(xiàn)，即所謂結(jié)核中毒癥狀。包括發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲不振、體重減輕等，嚴(yán)重者可有惡液質(zhì)表現(xiàn)。發(fā)熱多為午后低熱，也可為不規(guī)則熱。發(fā)生繼發(fā)性吸收不良時(shí)，可有各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏相應(yīng)的全身表現(xiàn)，例如明顯低蛋白血癥引起的全身水腫。 另外，腸結(jié)核多繼發(fā)于體內(nèi)其他部位的結(jié)核，特別是肺結(jié)核。所以腸結(jié)核病人可能有體內(nèi)其他部位結(jié)核的癥狀和體征，有時(shí)腸外結(jié)核的表現(xiàn)突出，可掩蓋腸結(jié)核的表現(xiàn)。 5．并發(fā)癥：腸結(jié)核呈慢性過(guò)程，病程中可發(fā)生各種并發(fā)癥。 （1）腸梗阻：是腸結(jié)核最常見(jiàn)的并發(fā)癥。腸梗阻形成的原因除潰瘍型腸結(jié)核愈合后瘢痕收縮和增殖型腸結(jié)核本身使腸腔狹窄外，還有腹膜粘連和腸管攣縮造成的腸襻扭曲變形。 （2）腸穿孔：發(fā)生率占第二位。大多數(shù)為慢性穿孔，在局部形成腹腔膿腫。少數(shù)發(fā)展迅速的嚴(yán)重潰瘍型腸結(jié)核或完全性腸梗阻的近端腸段可發(fā)生急性穿孔。 （3）內(nèi)瘺：腸結(jié)核的慢性穿孔除形成腹腔膿腫外，也可以發(fā)生在腸管之間，形成內(nèi)瘺。 （4）便血：少見(jiàn)，文獻(xiàn)中發(fā)生率最高不超過(guò)4%，主要是因?yàn)榻Y(jié)核病灶發(fā)生閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，故不易出血。 （5）繼發(fā)性吸收不良：一般情況下，腸結(jié)核的粘膜損傷范圍不足以造成吸收不良。參與繼發(fā)性吸收不良形成的原因主要包括炎癥刺激使腸道運(yùn)動(dòng)過(guò)快，不全腸梗阻時(shí)的細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，以及小腸淋巴回流障礙。2021年11月19日1311
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2021年04月18日1658
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染，而克羅恩病是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性非感染性肉芽腫性疾病。腸結(jié)核與克羅恩病兩者的發(fā)病機(jī)理、治療方案與預(yù)后截然不同，但臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和內(nèi)鏡學(xué)特征卻有很多相似之處?？肆_恩病診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，而腸結(jié)核診斷的金標(biāo)準(zhǔn)如典型干酪樣壞死性上皮肉芽腫、抗酸染色陽(yáng)性或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)等陽(yáng)性率極低，因此，二者鑒別診斷非常困難，有時(shí)需要診斷性抗結(jié)核治療來(lái)幫助。故而尋找令人滿意的診斷方式的努力一直“在路上”。目前常見(jiàn)的鑒別點(diǎn)包括：1.臨床癥狀克羅恩病的病程相對(duì)比腸結(jié)核時(shí)間更長(zhǎng)，低熱、盜汗、腹水及合并肺結(jié)核多見(jiàn)于腸結(jié)核，腹瀉、瘺管、竇道、血便、肛周病變及腸外表現(xiàn)如口腔潰瘍、外周關(guān)節(jié)病變等更多見(jiàn)于克羅恩病。2.實(shí)驗(yàn)室檢查PPD 試驗(yàn)和結(jié)核抗體檢查靈敏度和特異度差異較大，且卡介苗接種、其他分枝桿菌感染、隱性結(jié)核桿菌感染等混雜因素都會(huì)影響結(jié)果的判定。結(jié)核分枝桿菌聚合酶鏈反應(yīng)直接檢測(cè)標(biāo)本中的結(jié)核桿菌DNA的方法靈敏度低，特異度高，糞便與腸黏膜組織行熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)有幫助。結(jié)核桿菌T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)的靈敏度和特異度均很高， 且不容易受卡介苗接種和 HIV 感染的影響?？贯劸平湍缚贵w（ASCA）曾被認(rèn)為是克羅恩病的特異性抗體，但其臨床實(shí)際意義如何仍有待于進(jìn)一步研究。3.影像學(xué)檢查小腸鋇餐對(duì)小腸疾病的診斷作用有限。CT小腸造影（CTE）和磁共振小腸造影（MRE）對(duì)鑒別診斷有幫助。在 CT 影像中，“假憩室征”是指當(dāng)系膜側(cè)增厚致同側(cè)腸壁縮短，而對(duì)側(cè)腸壁假性膨出的表現(xiàn)；“梳狀征”是指腸管周圍炎性充血時(shí)，小血管明顯增多、增粗的影像學(xué)改變。病變累及空腸、多節(jié)段病變、系膜側(cè)增厚、腸壁分層強(qiáng)化、“假憩室征”、“梳狀征”、回盲瓣口閉塞、腸粘連等特征有助于診斷克羅恩病; 腸系膜對(duì)側(cè)腸壁增厚、回盲瓣攣縮或回盲瓣口固定開(kāi)放、淋巴結(jié)中心壞死、淋巴結(jié)沿右結(jié)腸動(dòng)脈分布為主等有利于診斷結(jié)核。4.內(nèi)鏡檢查克羅恩病在內(nèi)鏡下早期表現(xiàn)為阿弗他潰瘍，隨著疾病進(jìn)展，潰瘍可逐漸增大加深，彼此融合形成縱行潰瘍。傾向于克羅恩病的診斷包括典型的縱行潰瘍、 典型的卵石樣外觀、病變累及超過(guò)4個(gè)腸段、病變累及直腸肛管；典型的環(huán)形潰瘍、潰瘍邊緣呈鼠咬狀、回盲瓣口固定開(kāi)放傾向于腸結(jié)核的診斷。診斷環(huán)形潰瘍要求的潰瘍環(huán)周超過(guò)1/2腸周徑。5.組織病理學(xué)克羅恩病及腸結(jié)核的手術(shù)切除標(biāo)本一般特征比較顯著，二者鑒別難度較小。而內(nèi)鏡活檢標(biāo)本，由于二者的病理學(xué)特征常有重疊，鑒別診斷比較困難。幽門腺化生是克羅恩病重要的形態(tài)學(xué)特征，最常見(jiàn)于小腸克羅恩病。克羅恩病的肉芽腫一般體積較小，直徑多在 0.4 mm以下，且數(shù)量少，一塊活檢組織中很少超過(guò)2個(gè)肉芽腫，極少融合。腸結(jié)核活檢標(biāo)本中，典型結(jié)核肉芽腫一般體積大，直徑多超過(guò) 0.4 mm，肉芽腫數(shù)量一般較多，可在同一次送檢的多塊活檢組織中均見(jiàn)肉芽腫形成，結(jié)核肉芽腫境界清楚，類上皮細(xì)胞排列密集，胞質(zhì)較紅，?？梢?jiàn)郎格罕巨細(xì)胞。肉芽腫中央可見(jiàn)壞死，但典型干酪樣壞死比較少見(jiàn)?？顾崛旧墙Y(jié)核分支桿菌感染特異性的特殊染色方法，但在腸結(jié)核標(biāo)本中的陽(yáng)性率很低，僅為8%。（專業(yè)術(shù)語(yǔ)：T cell spot o ftuberculosis test，T-SPOT; fluorescent quantitative polymemse chain reaction，F(xiàn)Q-PCR）參考文獻(xiàn)：1.楊淑媚.克羅恩病與腸結(jié)核的鑒別分析（2019碩士學(xué)位論文）。2.何瑤,陳旻湖.克羅恩病與腸結(jié)核鑒別的風(fēng)雨歷程.中華消化雜志，2016,36(7):437-438.3.葉子茵,林原,薛玲.克羅恩病與腸結(jié)核的病理鑒別診斷. 中華炎性腸病雜志,2018,2(3):195-197.2020年07月25日6883
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 結(jié)核病是一種古老的傳染病，德國(guó)科學(xué)家科赫在1882年發(fā)現(xiàn)結(jié)核病的病原體是結(jié)核分枝桿菌。腸結(jié)核是結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染。20世紀(jì)60及70年代腸結(jié)核比較常見(jiàn)，到了80及90年代已較少見(jiàn)，然而，由于抗結(jié)核化療藥物的廣泛使用、HIV感染與AIDS的流行、人口的流動(dòng)、糖尿病等特殊人群的增多，結(jié)核病出現(xiàn)“死灰復(fù)燃”的態(tài)勢(shì)。1993年，WHO發(fā)表了《全球結(jié)核病緊急狀態(tài)宣言》，并將每年的3月24日定為“國(guó)際結(jié)核病防治日”。2017年我國(guó)新發(fā)結(jié)核病89.5萬(wàn)例，處于全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家行列。隨著結(jié)核病發(fā)病率的上升，腸結(jié)核發(fā)病率也隨之升高。與肺結(jié)核不同，腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷困難。腸結(jié)核大多由人型結(jié)核桿菌引起，常常繼發(fā)于開(kāi)放性肺結(jié)核或喉結(jié)核，結(jié)核菌隨吞咽的痰進(jìn)入腸道，也可能是通過(guò)與肺結(jié)核患者共進(jìn)飲食，致使結(jié)核桿菌直接進(jìn)人腸道引起感染。開(kāi)放性肺結(jié)核，特別是空洞型肺結(jié)核發(fā)生腸結(jié)核的機(jī)會(huì)更多。除腸道感染外，也可經(jīng)血源感染。牛型結(jié)核桿菌腸結(jié)核是由于飲用未經(jīng)消毒的帶菌牛奶或乳制品致病的原發(fā)性腸結(jié)核。本病多見(jiàn)于青壯年，女性多于男性。腸結(jié)核好發(fā)部位是以回盲瓣為中心，累及盲腸、闌尾、回腸末段和升結(jié)腸起始部各10cm以內(nèi)；其次少見(jiàn)于空腸、回腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸。分為潰瘍型和增生型。潰瘍常為多發(fā)，可聚集一處或散發(fā)在腸管不同部位，大小不一，邊緣不規(guī)整，常為潛行性潰瘍。底部有干酪性物質(zhì)，其下為結(jié)核性肉芽組織。潰瘍修復(fù)可形成瘢痕。潰瘍可發(fā)生穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎、局限性膿腫或腸瘺?；孛げ拷Y(jié)核以增生型為多見(jiàn)，可以累及升結(jié)腸近段或盲腸，腸壁顯著增厚變硬，黏膜可有多個(gè)小潰瘍或大小不等的息肉樣腫塊。大量的結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生，導(dǎo)致腸壁局限性增厚和變硬，有息肉或瘤樣腫塊突入腸腔使腸腔變窄，引起腸梗阻。臨床表現(xiàn)與病程和疾病分型相關(guān)。大多起病緩慢，病程較長(zhǎng)，可以伴有低熱、盜汗、倦怠、消瘦，腹痛較常見(jiàn)，疼痛性質(zhì)一般為隱痛或鈍痛，多位于右下腹。腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要表現(xiàn)，而便秘多見(jiàn)于增生型腸結(jié)核。病程較長(zhǎng)者可以觸及腹部腫塊。腸結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腸壁或腸系膜淋巴結(jié)有干酪樣壞死性肉芽腫；②病變組織病理檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌；③病變處取材培養(yǎng)結(jié)果顯示結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性；④病變處取材動(dòng)物接種有結(jié)核改變。符合腸結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及臨床癥狀、體征和典型X線表現(xiàn)示結(jié)核改變，腸外證實(shí)有結(jié)核灶，診斷性抗結(jié)核治療6周病情有改善即可診斷為腸結(jié)核。結(jié)核菌素試驗(yàn)、T-Spot、胸腹部影像學(xué)檢查對(duì)腸結(jié)核的診斷意義較大，但無(wú)法起到確診作用。GeneXpert MTB/RIP 在肺外結(jié)核中的診斷作用得到越來(lái)越多的肯定，目前WHO推薦其用于肺結(jié)核和肺外結(jié)核的快速診斷。腸結(jié)核的治療原則是合理選用抗結(jié)核藥物，早期、規(guī)律、聯(lián)合、足量、全程。初治者可以使用三聯(lián)抗結(jié)核藥物，即異煙肼、利福平、乙胺丁醇或吡嗪酰胺，或選用抗結(jié)核固定復(fù)合劑如衛(wèi)非特（異煙肼80mg,利福平120mg，吡嗪酰胺250mg）和衛(wèi)非寧（異煙肼100mg，利福平150mg）；復(fù)治者可采用四聯(lián)療法，除了明確耐藥者以外，可在上述三聯(lián)的基礎(chǔ)上，加用對(duì)氨基水楊酸鈉。療程一般在9-12個(gè)月。由于全球多藥耐藥結(jié)核病的治療成功率只有55%，因此，對(duì)藥敏性結(jié)核病的推薦療法可以直接選用4種一線藥物(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇)聯(lián)用6 個(gè)月的方案。2019年WHO發(fā)布的《WHO耐藥結(jié)核病治療指南整合版》，對(duì)于多藥耐藥結(jié)核病患者長(zhǎng)療程治療方案的藥物分組進(jìn)行了重要的調(diào)整，將左氧氟沙星或莫西沙星、貝達(dá)喹啉、利奈唑胺列為A組首選藥，氯法齊明、環(huán)絲氨酸或特立齊酮列為B組添加藥物，C組備選藥物的排序依次為乙胺丁醇、德拉馬尼、吡嗪酰胺、亞胺培南-西司他丁、阿米卡星(或鏈霉素)、乙硫異煙胺或丙硫異煙胺、對(duì)氨基水楊酸。手術(shù)適應(yīng)證：急性穿孔形成彌漫性腹膜炎；慢性穿孔形成腹腔膿腫或腸瘺；伴有消化道出血，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效；增生型回盲部結(jié)核形成不完全或完全性腸梗阻；回盲部增生型結(jié)核病變局限；診斷尚不肯定，又不能除外癌癥者。無(wú)論采取何種術(shù)式，患者術(shù)后均需接受抗結(jié)核藥物治療。參考文獻(xiàn)：1.范琳,劉一典,肖和平.國(guó)內(nèi)《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2019年)》與相關(guān)共識(shí)的特色及要點(diǎn)分析。中國(guó)防癆雜志，2020,42(2):91-94.2.焦偉偉,申阿東.兒童結(jié)核病藥物治療現(xiàn)狀及進(jìn)展. 中華實(shí)用兒科臨床雜志,2020,35(10):753-758.3.曹探賾,杜榮輝,商會(huì)會(huì)等。腸結(jié)核205例臨床分析.中華消化雜志，2020,40(4):257-260.4.范琳,熊坤龍,肖和平.建國(guó)70年來(lái)結(jié)核病化學(xué)治療的歷史進(jìn)程要覽.中國(guó)防癆雜志,2019,41(11):1145-1148.2020年07月25日5682
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李壘主治醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 普外科 腸結(jié)核(intestinal tuberculosis)是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染疾病，是最常見(jiàn)的肺外結(jié)核病之一。主要由人型結(jié)核分枝桿菌引起。少數(shù)地區(qū)有因飲用未經(jīng)消毒的帶菌牛奶或乳制品而發(fā)生牛型結(jié)核分枝桿菌腸結(jié)核。本病一般見(jiàn)于中青年，女性稍多于男性。因艾滋病患者免疫力低下，結(jié)核發(fā)病率較常人高。發(fā)病原因腸結(jié)核一般都由人型結(jié)核桿菌引起，偶有因飲用帶菌牛奶或乳制品罹患牛型結(jié)核者，結(jié)核桿菌侵犯腸道的主要途徑有：一、胃腸道感染 為腸結(jié)核的主要感染方式，患者原有開(kāi)放性肺結(jié)核，因經(jīng)常吞咽含有結(jié)核菌的自身痰液而繼發(fā)感染；或經(jīng)常與肺結(jié)核患者密切接觸。又忽視消毒隔離措施可引起原發(fā)性腸結(jié)核。結(jié)核桿菌被食入后，因其具有含脂外膜，多數(shù)不被胃酸殺滅。病菌到達(dá)腸道（特別是在回盲部）時(shí)，含有結(jié)核桿菌的食物已成食糜，有較大機(jī)會(huì)直接接觸腸粘膜，同時(shí)因回盲部存在著生理性潴留及逆蠕動(dòng)，更增加感染機(jī)會(huì)。加之回盲部有豐富的淋巴組織，對(duì)結(jié)核的易感性強(qiáng)，因此，回盲部即成為腸結(jié)核的好發(fā)部位。二、血行播散 血行播散也是腸結(jié)核的感染途徑之一。見(jiàn)于粟粒型結(jié)核徑血行播散而侵犯腸道。三、鄰近結(jié)核病灶播散 腸結(jié)核還可由腹腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延而引起，如輸卵管結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、腸系膜淋巴結(jié)核等。此種感染系通過(guò)淋巴管播散。結(jié)核病和其它許多疾病一樣，是人體和細(xì)菌（或其它致病因素）相互作用的結(jié)果。只有當(dāng)入侵的結(jié)核桿菌數(shù)量較多、毒力較強(qiáng)，并有機(jī)體免疫功能異常（包括腸道功能紊亂引起的局部抵抗力削弱）時(shí)，方能致病。病理生理及分型腸結(jié)核好發(fā)于回盲部，依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸及乙狀結(jié)腸等處，偶有位于直腸者。胃結(jié)核亦有報(bào)導(dǎo)，但極少見(jiàn)。結(jié)核菌侵入腸道后，其病理變化隨人體對(duì)結(jié)核桿菌的免疫力與過(guò)敏反應(yīng)的情況而定。當(dāng)感染菌量多，毒力大，機(jī)體過(guò)敏反應(yīng)強(qiáng)時(shí)，病變往往以滲出為主。并可有干酪樣壞死并形成潰瘍，稱為潰瘍型腸結(jié)核；若感染較輕，機(jī)體免疫力（主要是細(xì)胞免疫）較強(qiáng)時(shí)，病變常為增生型，以肉芽組織增生為主，形成結(jié)核結(jié)節(jié)并進(jìn)一步纖維化，稱為增生型腸結(jié)核。實(shí)際上兼有潰瘍與增生兩種病變者，并不少見(jiàn)，此稱為混合型或潰瘍?cè)錾湍c結(jié)核。一、潰瘍型腸結(jié)核 結(jié)核桿菌侵入腸壁后，首先腸壁集合淋巴組織有充血、水腫及滲出等病變，進(jìn)一步發(fā)生干酪樣壞死，隨后形成潰瘍并向周圍擴(kuò)展，潰瘍邊緣可不規(guī)則，深淺不一，有時(shí)可深達(dá)肌層或漿膜層，甚至累及周圍腹膜或鄰近腸系膜淋巴結(jié)。潰瘍型腸結(jié)核常與腸外組織粘連，因此腸穿孔發(fā)生率低。腸結(jié)核的潰瘍可隨腸壁淋巴管擴(kuò)展，多呈環(huán)狀。在修復(fù)過(guò)程中，因有大量纖維組織增生和瘢痕形成，易導(dǎo)致腸腔環(huán)形狹窄。此外，潰瘍部位的血管有閉塞性內(nèi)膜炎，所以潰瘍型腸結(jié)核很少引起大出血。二、增生型腸結(jié)核 常見(jiàn)于盲腸和升結(jié)腸。初期局部水腫、淋巴管擴(kuò)張。慢性期有大量結(jié)核性肉芽組織和纖維組織增生，主要在粘膜下層，呈大小不等的結(jié)節(jié)，嚴(yán)重者呈瘤樣腫塊突入腸腔并形成腸狹窄，甚則引腸梗阻。病變的腸段變窄增厚，或與周圍組織粘連，形成腫塊?；啬c往往因盲腸慢性梗阻而擴(kuò)大。臨床表現(xiàn)多數(shù)起病緩慢，病程較長(zhǎng)，大多數(shù)腸結(jié)核患者缺乏特異性臨床表現(xiàn)，主要的臨床表現(xiàn)歸納如下：一、腹痛 因病變常累及回盲部，故疼痛最常見(jiàn)于右下腹，觸診時(shí)可發(fā)現(xiàn)局限性壓痛點(diǎn)。疼痛亦可位于臍周，系回盲部病變牽引所致，疼痛一般較輕，呈隱痛或鈍痛，亦有表現(xiàn)為間歇性疼痛，常于進(jìn)餐時(shí)或餐后誘發(fā)，此為進(jìn)食引起胃回腸反射或胃結(jié)腸反射所致；餐后疼痛系病變的腸曲痙攣或蠕動(dòng)增強(qiáng)，因而疼痛常伴有便意，便后可使疼痛緩解。增生型腸結(jié)核并發(fā)腸梗阻時(shí)，腹痛主要為絞痛，并有腸梗阻的相應(yīng)癥狀。二、腹瀉與便秘 腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要癥狀之一，這是因腸曲炎癥和潰瘍的刺激，使腸蠕動(dòng)加速、排空過(guò)快以及繼發(fā)性吸收不良所致。排便一般每日2～4次，多為糊狀便，輕者僅含少量粘液，嚴(yán)重者腹瀉可每日多達(dá)10余次，便中有粘液及膿液，血便較少見(jiàn)。此外還可間有便秘，糞便呈羊糞狀，或腹瀉一便秘交替出現(xiàn)。三、腹部腫塊 主要見(jiàn)于增生型腸結(jié)核，腸壁局部增厚形成腫塊。當(dāng)潰瘍型腸結(jié)核和周圍組織粘連，或并有腸系膜淋巴結(jié)核等，均可形成腫塊而被捫及。腹塊常位于右下腹，中等硬度，可有輕壓痛，有時(shí)表面不平，移動(dòng)度小。四、全身癥狀 潰瘍型腸結(jié)核常有結(jié)核毒血癥，如午后低熱、不規(guī)則熱，弛張熱或稽留熱，伴有盜汗，可有乏力、消瘦、貧血營(yíng)養(yǎng)不良性水腫等癥狀和體征，并可有腸外結(jié)核特別是結(jié)核性腹膜炎、肺結(jié)核等有關(guān)表現(xiàn)，增殖型腸結(jié)核多無(wú)結(jié)核中毒癥狀，病程較長(zhǎng)，全身情況較好。疾病治療腸結(jié)核的治療目的是消除癥狀、改善全身情況、促使病灶愈合及防治并發(fā)癥。強(qiáng)調(diào)早期治療，因?yàn)槟c結(jié)核早期病變是可逆的。休息與營(yíng)養(yǎng)：休息與營(yíng)養(yǎng)可加強(qiáng)患者的抵抗力，是治療的基礎(chǔ)?？菇Y(jié)核藥物：抗結(jié)核藥物是本病治療的關(guān)鍵。藥物的選擇、用法、療程同肺結(jié)核。應(yīng)嚴(yán)格遵守“早期、規(guī)則、聯(lián)合、適量、全程”的治療原則。強(qiáng)化期：異煙肼(H)300毫克每日一次、利福平(R) 450毫克每日一次、吡嗪酰胺( Z)500毫克，每日三次、乙胺丁醇(E) 750～1000毫克，每日一次，共2～3月，必要時(shí)延長(zhǎng)療程。繼續(xù)期：異煙肼、利福平，每日一次晨頓服?？偗煶?～1.5年。如果療效欠佳考慮耐藥情況可應(yīng)用二線抗結(jié)核藥物。對(duì)癥處理和手術(shù)治療： 腹痛可用顛茄、阿托品或其它抗膽堿藥物。不完全性腸梗阻有時(shí)需行胃腸減壓，并糾正水、電解質(zhì)紊亂。有貧血及維生素缺乏癥表現(xiàn)者，對(duì)癥用藥。手術(shù)治療主要限于完全性腸梗阻，或部分性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者，急性腸穿孔引起糞瘺經(jīng)保守治療未見(jiàn)改善者；大量腸道出血經(jīng)積極搶救未能止血者。艾滋病患者合并腸結(jié)核患者較多，大部分臨床表現(xiàn)為腹部包塊或腸梗阻、腸穿孔等，多需要急診手術(shù)治療，本院治療該類患者較多，經(jīng)驗(yàn)較多。2020年03月07日3934
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孫大龍主治醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 消化內(nèi)科 腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)呢，包括以下幾個(gè)方面，首先呢呃是這個(gè)結(jié)合的全身性反應(yīng)，包括長(zhǎng)期的低熱，盜汗乏力，消瘦，貧血及營(yíng)養(yǎng)不良第二個(gè)呢癥狀呢，就是腹痛腹痛呢，一般出現(xiàn)在這個(gè)右下腹和稀粥啊，一般為隱痛或鈍痛，有時(shí)候呢表現(xiàn)為絞痛啊，排便以后呢，有可能會(huì)緩解第三個(gè)呢，就是在右下腹呢，可能會(huì)觸及比較硬的啊，有壓痛的包塊，第四個(gè)呢，就是排便習(xí)慣的改變。 有一些呃情況下呢，可能會(huì)出現(xiàn)嗯，腹瀉呃排這個(gè)糊樣的稀便一天呢，可能到二到四次呃，一般呢，不帶有膿血呃，還有一些嗯患者的增生性的結(jié)合呢，呃，表現(xiàn)為這個(gè)便秘的一個(gè)癥狀。2019年09月25日1748
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來(lái)麗群副主任醫(yī)師 杭州市中醫(yī)院 消化內(nèi)科 典型癥狀1.腹痛多位于右下腹，因腸結(jié)核好發(fā)于回盲部。常有上腹或臍周疼痛，系回盲部病變引起的牽涉痛，但此時(shí)體檢仍可發(fā)現(xiàn)壓痛點(diǎn)位于右下腹。疼痛多為隱痛或鈍痛。2.腹瀉與便秘腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一。排便次數(shù)因病變嚴(yán)重程度和范圍不同而異，一般每日2～4次，重者每日達(dá)10余次。不伴有里急后重。3.腹部包塊常位于右下腹，一般比較固定，中等質(zhì)地，伴有輕度或中度壓痛。腹部包塊主要見(jiàn)于增生型腸結(jié)核，也可見(jiàn)于潰瘍型腸結(jié)核合并有局限性腹膜炎，病變腸段和周圍組織粘連，或同時(shí)有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。查看癥狀與診斷詳情 >其他癥狀1.全身癥狀多見(jiàn)于潰瘍型腸結(jié)核，表現(xiàn)為不同熱型的長(zhǎng)期發(fā)熱，伴有盜汗?；颊呔氲?、消瘦、貧血，隨病程發(fā)展而出現(xiàn)維生素缺乏等營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)?？赏瑫r(shí)有腸外結(jié)核特別是活動(dòng)性肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)。增生型腸結(jié)核病程較長(zhǎng)，全身情況一般較好，無(wú)發(fā)熱或有時(shí)低熱，多不伴有腸外結(jié)核表現(xiàn)。2.無(wú)腸穿孔、腸梗阻或伴有腹膜結(jié)核等疾病時(shí)，只表現(xiàn)為右下腹以及臍周有壓痛。查看癥狀與診斷詳情 >診斷依據(jù)根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，結(jié)合以下檢查，符合以下任一標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。1.病變組織的病理切片找到結(jié)核桿菌。2.病變組織的病理切片鏡下見(jiàn)有結(jié)核結(jié)節(jié)及干酪樣壞死性肉芽腫。3.手術(shù)確實(shí)發(fā)現(xiàn)病灶，采取腸系膜淋巴結(jié)活檢，證實(shí)有結(jié)核病變。4.病變組織細(xì)菌培養(yǎng)或動(dòng)物接種證實(shí)有結(jié)核桿菌生長(zhǎng)。外科病理取材可以提高檢出的陽(yáng)性率。2019年08月15日2357
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2019年08月07日2383
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徐東升主任醫(yī)師 哈爾濱市第一醫(yī)院 普外科 腸結(jié)核病多見(jiàn)于淋巴組織豐富的回盲部，可達(dá)85%。多為進(jìn)入回盲部的腸內(nèi)容物停留時(shí)間較長(zhǎng)，而且這部分腸管逆蠕動(dòng)較強(qiáng)烈．容易引起局部組織機(jī)械性損傷，使腸道內(nèi)的結(jié)核桿菌有充分的時(shí)間和機(jī)會(huì)接觸腸黏膜而發(fā)生感染。腸結(jié)核多繼發(fā)于腸外結(jié)核，比如肺結(jié)核。重視既往病史和腸外結(jié)核病的存在。纖維結(jié)腸鏡檢查是目前診斷回盲部結(jié)核較為有價(jià)值的方法，內(nèi)鏡可明確病變性質(zhì)與范圍．可見(jiàn)潰瘍或肉芽，并能取活組織做病理組織學(xué)檢查。對(duì)診斷有重要和肯定價(jià)值?；孛げ拷Y(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證：1)急性穿孔形成彌漫性腹膜炎；2)慢性穿孔形成腹腔膿腫或腸瘺；3)伴有消化道出血，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效；4)伴不完全或完全性腸梗阻；5)非肺結(jié)核活動(dòng)期，回盲部病變局限；6)診斷尚不肯定，又不能除外回盲部癌。無(wú)論采取何種術(shù)式，患者術(shù)后均需接受抗結(jié)核藥物治療3個(gè)月以上。急診手術(shù)時(shí)中常規(guī)切除闌尾后需作回盲部探查"對(duì)無(wú)明顯腫塊而腸壁較厚且質(zhì)較硬的"炎癥腫脹明顯的"需在術(shù)中做快速冰凍切片如為回盲部結(jié)核"則需作回盲部切除或右半結(jié)腸切除如切除有困難的"則作回腸橫結(jié)腸吻合"但遠(yuǎn)端回腸必須關(guān)閉盡可能切除病變的腸壁"以防治腸瘺或腸梗阻的發(fā)生。在腸結(jié)核手術(shù)后"需加強(qiáng)抗炎、抗癆、營(yíng)養(yǎng)支持等治療"以減少術(shù)后并發(fā)癥。2011年08月02日8092
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