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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染，而克羅恩病是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性非感染性肉芽腫性疾病。腸結(jié)核與克羅恩病兩者的發(fā)病機(jī)理、治療方案與預(yù)后截然不同，但臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和內(nèi)鏡學(xué)特征卻有很多相似之處。克羅恩病診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，而腸結(jié)核診斷的金標(biāo)準(zhǔn)如典型干酪樣壞死性上皮肉芽腫、抗酸染色陽(yáng)性或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)等陽(yáng)性率極低，因此，二者鑒別診斷非常困難，有時(shí)需要診斷性抗結(jié)核治療來(lái)幫助。故而尋找令人滿意的診斷方式的努力一直“在路上”。目前常見(jiàn)的鑒別點(diǎn)包括：1.臨床癥狀克羅恩病的病程相對(duì)比腸結(jié)核時(shí)間更長(zhǎng)，低熱、盜汗、腹水及合并肺結(jié)核多見(jiàn)于腸結(jié)核，腹瀉、瘺管、竇道、血便、肛周病變及腸外表現(xiàn)如口腔潰瘍、外周關(guān)節(jié)病變等更多見(jiàn)于克羅恩病。2.實(shí)驗(yàn)室檢查PPD 試驗(yàn)和結(jié)核抗體檢查靈敏度和特異度差異較大，且卡介苗接種、其他分枝桿菌感染、隱性結(jié)核桿菌感染等混雜因素都會(huì)影響結(jié)果的判定。結(jié)核分枝桿菌聚合酶鏈反應(yīng)直接檢測(cè)標(biāo)本中的結(jié)核桿菌DNA的方法靈敏度低，特異度高，糞便與腸黏膜組織行熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)有幫助。結(jié)核桿菌T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)的靈敏度和特異度均很高， 且不容易受卡介苗接種和 HIV 感染的影響?？贯劸平湍缚贵w（ASCA）曾被認(rèn)為是克羅恩病的特異性抗體，但其臨床實(shí)際意義如何仍有待于進(jìn)一步研究。3.影像學(xué)檢查小腸鋇餐對(duì)小腸疾病的診斷作用有限。CT小腸造影（CTE）和磁共振小腸造影（MRE）對(duì)鑒別診斷有幫助。在 CT 影像中，“假憩室征”是指當(dāng)系膜側(cè)增厚致同側(cè)腸壁縮短，而對(duì)側(cè)腸壁假性膨出的表現(xiàn)；“梳狀征”是指腸管周?chē)仔猿溲獣r(shí)，小血管明顯增多、增粗的影像學(xué)改變。病變累及空腸、多節(jié)段病變、系膜側(cè)增厚、腸壁分層強(qiáng)化、“假憩室征”、“梳狀征”、回盲瓣口閉塞、腸粘連等特征有助于診斷克羅恩病; 腸系膜對(duì)側(cè)腸壁增厚、回盲瓣攣縮或回盲瓣口固定開(kāi)放、淋巴結(jié)中心壞死、淋巴結(jié)沿右結(jié)腸動(dòng)脈分布為主等有利于診斷結(jié)核。4.內(nèi)鏡檢查克羅恩病在內(nèi)鏡下早期表現(xiàn)為阿弗他潰瘍，隨著疾病進(jìn)展，潰瘍可逐漸增大加深，彼此融合形成縱行潰瘍。傾向于克羅恩病的診斷包括典型的縱行潰瘍、 典型的卵石樣外觀、病變累及超過(guò)4個(gè)腸段、病變累及直腸肛管；典型的環(huán)形潰瘍、潰瘍邊緣呈鼠咬狀、回盲瓣口固定開(kāi)放傾向于腸結(jié)核的診斷。診斷環(huán)形潰瘍要求的潰瘍環(huán)周超過(guò)1/2腸周徑。5.組織病理學(xué)克羅恩病及腸結(jié)核的手術(shù)切除標(biāo)本一般特征比較顯著，二者鑒別難度較小。而內(nèi)鏡活檢標(biāo)本，由于二者的病理學(xué)特征常有重疊，鑒別診斷比較困難。幽門(mén)腺化生是克羅恩病重要的形態(tài)學(xué)特征，最常見(jiàn)于小腸克羅恩病?？肆_恩病的肉芽腫一般體積較小，直徑多在 0.4 mm以下，且數(shù)量少，一塊活檢組織中很少超過(guò)2個(gè)肉芽腫，極少融合。腸結(jié)核活檢標(biāo)本中，典型結(jié)核肉芽腫一般體積大，直徑多超過(guò) 0.4 mm，肉芽腫數(shù)量一般較多，可在同一次送檢的多塊活檢組織中均見(jiàn)肉芽腫形成，結(jié)核肉芽腫境界清楚，類(lèi)上皮細(xì)胞排列密集，胞質(zhì)較紅，常可見(jiàn)郎格罕巨細(xì)胞。肉芽腫中央可見(jiàn)壞死，但典型干酪樣壞死比較少見(jiàn)。抗酸染色是結(jié)核分支桿菌感染特異性的特殊染色方法，但在腸結(jié)核標(biāo)本中的陽(yáng)性率很低，僅為8%。（專業(yè)術(shù)語(yǔ)：T cell spot o ftuberculosis test，T-SPOT; fluorescent quantitative polymemse chain reaction，F(xiàn)Q-PCR）參考文獻(xiàn)：1.楊淑媚.克羅恩病與腸結(jié)核的鑒別分析（2019碩士學(xué)位論文）。2.何瑤,陳旻湖.克羅恩病與腸結(jié)核鑒別的風(fēng)雨歷程.中華消化雜志，2016,36(7):437-438.3.葉子茵,林原,薛玲.克羅恩病與腸結(jié)核的病理鑒別診斷. 中華炎性腸病雜志,2018,2(3):195-197.2020年07月25日6878
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