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朱蘇寶主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-江蘇 線上診療科 腸結(jié)核為消化系統(tǒng)結(jié)核中最常見者。絕大多數(shù)繼發(fā)于腸外結(jié)核病，特別是空洞型肺結(jié)核。據(jù)統(tǒng)計(jì)，25%～50%的肺結(jié)核病人可并發(fā)腸結(jié)核。本病多見于40歲以下，男女之比約1∶1.85。腸結(jié)核的來源主要是食入性的，由于咽下含結(jié)核桿菌的痰液而引起，偶爾可以來自被結(jié)核桿菌污染的食物，亦可來源于血源性或腹腔、盆腔其他臟器結(jié)核的直接蔓延。腸結(jié)核是臨床上較為常見的肺外結(jié)核病，是因結(jié)核桿菌侵犯腸道而引起的慢性感染。絕大多數(shù)繼發(fā)于腸外結(jié)核，特別是開放性肺結(jié)核。發(fā)病年齡多為青壯年，女略多于男。 腸結(jié)核引起原因 腸結(jié)核是結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染，約90%由人型結(jié)核桿菌引起。罹患年齡大多為20～40歲，女性略多于男性。結(jié)核桿菌侵犯腸道主要是從口感染?；颊叨嘤虚_放性肺結(jié)核或喉結(jié)核，因經(jīng)常吞下含結(jié)核桿菌的痰液，而引起本??；或經(jīng)常與開放性肺結(jié)核病人共餐，忽視餐具消毒隔離，也可致??；若飲用未經(jīng)消毒的帶菌牛奶或乳制品，也可發(fā)生牛型結(jié)核桿菌感染。 此外，腸結(jié)核也可由血行播散引起，見于粟粒型結(jié)核，或由盆腔結(jié)核或結(jié)核性腹膜炎等直接蔓延而來。結(jié)核病的發(fā)生與否，取決于人體和結(jié)核桿菌相互作用的結(jié)果。經(jīng)上述途徑而被感染僅是致病的條件，只有當(dāng)入侵的結(jié)核桿菌數(shù)量較多、毒力較大，并有機(jī)體免疫功能異?；蚓植康挚沽ο魅鯐r(shí)，才能發(fā)病。腸結(jié)核的好發(fā)部位為回盲部，其他部位依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸和乙狀結(jié)腸等處，少數(shù)見于直腸，偶有胃結(jié)核的報(bào)道。結(jié)核桿菌易在回盲部引起病變，主要和下列因素有關(guān)：(1)在正常生理情況下，腸內(nèi)容物在通過回盲括約肌前，滯留于回腸末端的時(shí)間較長(zhǎng)，加之結(jié)腸近端反蠕動(dòng)，使腸內(nèi)容物在盲腸逗留的時(shí)間更久，這樣就增加了結(jié)核桿菌對(duì)回、盲腸粘膜接觸和侵犯的機(jī)會(huì)。(2) 回盲部有豐富的淋巴組織，而結(jié)核桿菌最易侵犯淋巴組織。一般來說，腸結(jié)核可分為常見的潰瘍型和少見的增生型兩種，其病理變化隨人體對(duì)結(jié)核桿菌的免疫力與過敏反應(yīng)的情況而定。如果人體過敏反應(yīng)強(qiáng)，病變以滲出性為主，當(dāng)感染菌量多、毒力大，可有干酪樣壞死，形成潰瘍，稱為潰瘍型腸結(jié)核。腹瀉是本型結(jié)核的常見癥狀之一。如果機(jī)體免疫狀態(tài)良好，感染較輕，則表現(xiàn)為肉芽組織增生，進(jìn)一步可纖維化，稱為增生型腸結(jié)核，本型常以便秘為主要表現(xiàn)。腸結(jié)核癥狀 多數(shù)起病緩慢，病程較長(zhǎng)，典型臨床表現(xiàn)歸納如下： 一、腹痛 因病變常累及回盲部，故疼痛最常見于右下腹，觸診時(shí)可發(fā)現(xiàn)局限性壓痛點(diǎn)。疼痛亦可位于臍周，疼痛一般較輕，呈隱痛或鈍痛，亦有表現(xiàn)為間歇性疼痛，常于進(jìn)餐時(shí)或餐后誘發(fā)。增生型腸結(jié)核并發(fā)腸梗阻時(shí)，腹痛主要為絞痛，并有腸梗阻的相應(yīng)癥狀。二、腹瀉與便秘 腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要癥狀之一，這是因腸曲炎癥和潰瘍的刺激，使腸蠕動(dòng)加速、排空過快以及繼發(fā)性吸收不良所致。排便一般每日2－4次，多為糊狀便，輕者僅含少量粘液，嚴(yán)重者腹瀉可每日多達(dá)10余次，便中有粘液及膿液，血便較少見。此外還可間有便秘，糞便呈羊糞狀，或腹瀉一便秘交替出現(xiàn)。三、腹部腫塊 主要見于增生型腸結(jié)核，腸壁局部增厚形成腫塊。當(dāng)潰瘍型腸結(jié)核和周圍組織粘連，或并有腸系膜淋巴結(jié)核等，均可形成腫塊而被捫及。腹塊常位于右下腹，中等硬度，可有輕壓痛。四、全身癥狀 潰瘍型腸結(jié)核常有結(jié)核毒血癥，如午后低熱、不規(guī)則熱，弛張熱或稽留熱，伴有盜汗，可有乏力、消瘦、貧血營(yíng)養(yǎng)不良性水腫等癥狀和體征，并可有腸外結(jié)核特別是結(jié)核性腹膜炎、肺結(jié)核等有關(guān)表現(xiàn)，增殖型腸結(jié)核多無(wú)結(jié)核中毒癥狀，病程較長(zhǎng)，全身情況較好。腸結(jié)核治療腸結(jié)核的治療與肺結(jié)核一樣，均應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合、適量及全程用藥。 一、休息與營(yíng)養(yǎng) 合理的休息與營(yíng)養(yǎng)應(yīng)作為治療結(jié)核的基礎(chǔ)?；顒?dòng)性腸結(jié)核應(yīng)強(qiáng)調(diào)臥床休息，減少熱量消耗，改善營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體抗病能力。二、抗結(jié)核藥物治療 抗結(jié)核藥物選擇、用法詳見肺結(jié)核。一般可分長(zhǎng)療程法與短療程法：（一）長(zhǎng)療程法 此系標(biāo)準(zhǔn)療法，用異菸肼、鏈霉素兩藥或加對(duì)氨基水揚(yáng)酸三藥聯(lián)合應(yīng)用。全程需12－18個(gè)月。（二）短療程法 療程縮短至6－9個(gè)月其療效與復(fù)發(fā)率和長(zhǎng)療程法取得同樣滿意效果。一般用異菸肼和利福平二種殺菌劑聯(lián)合，對(duì)嚴(yán)重腸結(jié)核或伴有嚴(yán)重腸外結(jié)核者，宜加鏈霉素或吡嗪酰胺或乙胺丁醇 三藥聯(lián)合。療程中需注意藥物對(duì)肝臟的損害及其他戶作用發(fā)生。三、對(duì)癥處理和手術(shù)治療 腹痛可用顛茄、阿托品或其它抗膽堿藥物。不完全性腸梗阻有時(shí)需行胃腸減壓，并糾正水、電解質(zhì)紊亂。有貧血及維生素缺乏癥表現(xiàn)者，對(duì)癥用藥。手術(shù)治療主要限于完全性腸梗阻，或部分性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療未見好轉(zhuǎn)者，急性腸穿孔引起糞瘺經(jīng)保守治療未見改善者；大量腸道出血經(jīng)積極搶救未能止血者。此外，對(duì)增生型結(jié)核也可考慮部分手術(shù)治療。腸結(jié)核常繼發(fā)于肺結(jié)核，故應(yīng)對(duì)原發(fā)病診斷，積極治療，加強(qiáng)公共衛(wèi)生宣傳，教育患者避免吞咽痰液及不隨地吐痰，牛奶應(yīng)充分消毒。對(duì)腸結(jié)核的預(yù)防，應(yīng)著重在腸外結(jié)核的早期診斷與積極治療。廣泛進(jìn)行有關(guān)結(jié)核病的衛(wèi)生宣教，教育肺結(jié)核或喉結(jié)核患者不要吞咽唾液，并保持大便通暢。日常生活應(yīng)注意飲食衛(wèi)生，在公共場(chǎng)所進(jìn)餐時(shí)提倡用一次性碗筷進(jìn)餐，牛奶應(yīng)經(jīng)過滅菌消毒。2011年07月09日
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張麗主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 結(jié)核病科 腸結(jié)核是臨床比較多見的疾病，早年的統(tǒng)計(jì)：在死于肺結(jié)核的尸解病例中51.1%~70.4%并發(fā)腸結(jié)核。說明腸結(jié)核多是重癥全身結(jié)核的一部分，許多結(jié)核病的專業(yè)人士對(duì)此病的認(rèn)識(shí)還不夠深刻，誤診較多，治療方面也存在問題，導(dǎo)致患者抗結(jié)核治療不徹底，甚至發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥：腸梗阻、腸穿孔、腸出血、腹腔膿腫等，導(dǎo)致患者死亡。 腸結(jié)核的患者多有發(fā)熱、消瘦、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良，消化系統(tǒng)癥狀多有腹脹、腹痛、腹瀉或便秘，但有部分患者腹部癥狀不明顯。由于早期患者一般情況差，使用口服抗結(jié)核藥物吸收差，再加上營(yíng)養(yǎng)不良，患者治療效果不好。因此早期抗結(jié)核治療要盡量使用靜脈用藥，并要使用白蛋白、氨基酸、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)制劑，必要時(shí)輸血，只有患者的營(yíng)養(yǎng)狀況改善了，患者的治療才能達(dá)到好的效果。在治療的過程中若出現(xiàn)腹痛加重，惡心、嘔吐、不能進(jìn)食，要高度懷疑腸梗阻、腸穿孔，要及時(shí)處理，否則可能導(dǎo)致患者死亡。 并發(fā)腸結(jié)核抗結(jié)核治療的療程要長(zhǎng)，大約1.5年-2年，最好腹部癥狀改善后才改用口服抗結(jié)核藥。即使結(jié)核病治愈了，仍有部分患者由于飲食不注意導(dǎo)致腸梗阻的發(fā)生。本文系張麗醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2011年04月15日12900
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劉銳主治醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 結(jié)核內(nèi)科 腸結(jié)核的診治是怎樣的？ 腸結(jié)核是結(jié)核桿菌侵入腸道引起的慢性特異性感染，多繼發(fā)于腸外結(jié)核，特別是開放性肺結(jié)核，且好發(fā)于回盲部。其臨床表現(xiàn)以腹痛，大便習(xí)慣改變，腹部包塊及發(fā)熱、盜汗、消瘦等結(jié)核毒性反應(yīng)，但缺乏特異的癥狀和體征。 本病患者大多為青壯年，其治療以抗結(jié)核藥為主，通過合理、充分用藥，本病一般可獲痊愈。 用藥原則1.加強(qiáng)支持治療對(duì)該病尤其重要，要全面考慮及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 2.早期患者通常使用抗結(jié)核一線藥物，三聯(lián)或四聯(lián)連續(xù)治療。 3.療效不佳時(shí)加用二線藥物。 4.全身中毒癥狀嚴(yán)重加用腎上腺皮質(zhì)激素。 5.部分抗結(jié)核藥對(duì)肝腎有損害，注意復(fù)查肝腎功能、必要時(shí)護(hù)肝腎。 6.病情好轉(zhuǎn)，可減少劑量，但仍需維持1-2年。 7.有腸梗阻、急性腸穿孔、慢性腸穿孔引起瘺管者可行手術(shù)治療，術(shù)后抗結(jié)核1-2年。 8.診斷不明可使用試驗(yàn)性治療，足量，抗結(jié)核治療3-4周。 輔助檢查1.早期患者診斷依據(jù)靠基本檢查。 2.重癥者需要了解腸外及腹部包塊的位置大小及腸梗阻需選擇可選檢查中某項(xiàng)。 3.全面了解機(jī)體狀況、合理配合用藥。 4.難以確診需要鑒別診斷可用基因檢查(PCR)。2011年02月14日5906
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結(jié)核病《空中課堂》
方海林 副主任醫(yī)師
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朱蘇寶 主任醫(yī)師
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結(jié)核內(nèi)科
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