癌癥已經(jīng)成為全世界人類(lèi)的最大致死原因，而中國(guó)大陸的癌癥發(fā)病率已經(jīng)處于世界首位。肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌、食管癌等成為中國(guó)人患病最多的癌癥，并呈明顯上升趨勢(shì)。癌癥如果發(fā)現(xiàn)較晚，治療就會(huì)非常困難，預(yù)后亦會(huì)很差，因此，早期防治非常重要。因此我們談?wù)勅绾畏乐挝改c道早癌。 一．早期預(yù)防： 胃癌與幽門(mén)螺旋菌感染、不良生活行為及生活習(xí)慣密切相關(guān)。鹽腌、煙薰、油炸、烘烤的食物含有3，4－苯并芘等強(qiáng)烈致癌物質(zhì)，變質(zhì)發(fā)霉的食物可產(chǎn)生黃曲霉素，有強(qiáng)烈的致癌作用。吸煙、過(guò)度飲酒、愛(ài)吃過(guò)咸過(guò)熱食物、進(jìn)食速度過(guò)快、進(jìn)食不規(guī)律等都有增加誘發(fā)胃癌危險(xiǎn)性。 結(jié)腸癌發(fā)病的主要原因包括遺傳因素、高脂肪食譜和纖維素?cái)z入不足、結(jié)腸的慢性炎癥等，有結(jié)腸息肉者結(jié)腸癌發(fā)病率顯著高于無(wú)結(jié)腸息肉者。因此，從預(yù)防角度來(lái)說(shuō)，應(yīng)當(dāng)改變這些不良飲食習(xí)慣，油膩、動(dòng)物脂肪及甜食要少吃。多吃些富含維生素、微量元素、蛋白質(zhì)、纖維素食物，多吃新鮮蔬菜(包括大蒜，洋蔥、香菇、肉類(lèi))、水果。情緒對(duì)腫瘤的發(fā)生有重要影響，保持樂(lè)觀開(kāi)朗的情緒、增加體育鍛煉能使機(jī)體免疫及神經(jīng)系統(tǒng)保持良好的狀態(tài)，能有效的防止癌的發(fā)生及進(jìn)展。 二．早期發(fā)現(xiàn)： 很多人都會(huì)詢問(wèn)：“我的癥狀是不是得了胃癌??？”，遺憾的是早期胃腸癌沒(méi)有任何特異癥狀，一但出現(xiàn)便血、黑便、體重下降等報(bào)警癥狀都提示已到了進(jìn)展期，也就是大家經(jīng)常說(shuō)的中晚期。臨床上經(jīng)常見(jiàn)到因一些不適來(lái)檢查而發(fā)現(xiàn)早癌，而這些不適與早癌無(wú)關(guān)。胃癌的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高 ，我國(guó)40歲以上人群胃癌發(fā)生率顯著上升， 因此建議以40歲為胃癌篩查的起始年齡。約1 0％的胃癌表現(xiàn)為家族聚集性。根據(jù)我國(guó)國(guó)情和胃癌流行病學(xué)，以下符合第1條和2～6中任一條者均應(yīng)列為胃癌高危人群 ，建議作為重點(diǎn)篩查對(duì)象：(1)年齡40歲以上， 男女不限；(2)胃癌高發(fā)地區(qū)人群； (3)幽門(mén)螺旋菌感染者；(4)既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、 手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾病； (5)胃癌患者一級(jí)親屬；(6)存在癌其它高危因素(高鹽、 腌制飲食、 吸煙、 重度飲酒等)。做為高危人群要提高警惕啊。胃癌篩查方法有血清胃蛋白酶原檢測(cè)、胃泌素17、上消化道造影、胃鏡等。內(nèi)鏡及內(nèi)鏡下活檢是目前診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)。 對(duì)于結(jié)直腸癌的篩查，國(guó)內(nèi)多項(xiàng)結(jié)直腸癌篩查研究均選擇50歲作為篩查的起始年齡。先確立一般風(fēng)險(xiǎn)人群和高風(fēng)險(xiǎn)人群，分別給予不同的篩查方案。有以下任意一條者視為高風(fēng)險(xiǎn)人群：① 大便潛血陽(yáng)性。② 一級(jí)親屬有結(jié)直腸癌病史。③ 以往有腸道腺瘤史。④ 本人有癌癥史。⑤ 有排便習(xí)慣的改變。⑥ 符合以下任意２項(xiàng)者：慢性腹瀉、慢性便秘、黏液血便、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽囊切除史、長(zhǎng)期精神壓抑，有報(bào)警信號(hào)（便血、體重下降等）等。大家可對(duì)照上述標(biāo)準(zhǔn)，如有符合，要積極到醫(yī)院篩查。全結(jié)腸鏡檢查是早期診斷結(jié)直腸癌和結(jié)直腸腺瘤最有效的手段之一，可以早期發(fā)現(xiàn)和治療結(jié)直腸癌前病變及早期癌。 三．早期治療： 早期胃腸癌的治療方法包括內(nèi)鏡下切除和外科手術(shù)，根據(jù)病情醫(yī)生會(huì)做出最佳選擇。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡下切除具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，且療效相當(dāng) ，5年生存率均可超過(guò)90％。因此，國(guó)際多項(xiàng)指南和本共識(shí)均推薦內(nèi)鏡下切除為早期胃腸癌的首選治療方式。 只大家能重視起來(lái)，改善不良生活習(xí)慣，早期、定期篩查，胃腸道早癌是可以得到早期防治的。 北京大學(xué)人民醫(yī)院消化科 尤鵬 本文系尤鵬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

在之前的幾期微科普中，我們重點(diǎn)介紹了胃腸腫瘤的危險(xiǎn)因素及與之相關(guān)的不良生活習(xí)慣，很多朋友看完之前幾期后都問(wèn)了我相同的問(wèn)題：不良生活習(xí)慣已經(jīng)持續(xù)很久了，危險(xiǎn)因素也接觸了很多，那么如何知道自己是不是已經(jīng)罹患腫瘤或者癌前病變？怎么樣的癥狀會(huì)提示有大問(wèn)題？針對(duì)這些疑問(wèn)，本期的微科普將繼續(xù)深入探討，重點(diǎn)介紹胃腸腫瘤的早期癥狀與篩查，來(lái)解答大家的疑惑。其實(shí)，癌癥絕非是絕癥，早期的胃癌、結(jié)直腸癌治愈率是非常該高的，之所以很多人會(huì)認(rèn)為胃癌、結(jié)直腸癌意味著無(wú)藥可救，是因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者一經(jīng)診斷已經(jīng)是進(jìn)展期，而進(jìn)展期的腫瘤治療效果是非常有限的。1.胃腸腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)，生與死亡的一線之隔東亞做為胃癌高發(fā)地區(qū)，是全世界胃癌治療的主戰(zhàn)場(chǎng)。而中日韓三國(guó)則是東亞胃癌高發(fā)的主要戰(zhàn)區(qū)。中國(guó)每年約有679100例胃癌新發(fā)病例，約498 000人死于胃癌。究其根本五年生存率非常低的主要原因之一是80%以上的病例在被診斷時(shí)已處于進(jìn)展期階段。同樣做為胃癌高發(fā)地區(qū)的韓國(guó)和日本，由于實(shí)行了政府支持的胃癌早期篩檢項(xiàng)目，早期胃癌診斷率已達(dá)到了驚人的50%以上，患者5年生存率更是升至64.6%和71.5%。就結(jié)直腸癌來(lái)說(shuō)，美國(guó)國(guó)家癌癥中心發(fā)布數(shù)據(jù)顯示在2008-2011年，結(jié)直腸癌的發(fā)病率以每年4%甚至更多的比率下降。2011年CDC報(bào)道的結(jié)直腸癌發(fā)病率為40.0/10萬(wàn)人。在1990-2007年，結(jié)直腸癌的死亡率也降低了將近35%。據(jù)分析，這些數(shù)據(jù)的改善原因可能是通過(guò)篩查的普及提高了早診率，從而導(dǎo)致治療手段的進(jìn)步。盡管結(jié)直腸癌的總發(fā)病率有所降低，但美國(guó)癌癥監(jiān)測(cè)結(jié)直腸癌數(shù)據(jù)庫(kù)回顧性隊(duì)列研究顯示50歲以下人群的結(jié)直腸癌發(fā)病率較前升高，因此，結(jié)直腸癌篩查體檢仍然是十分必要的。2.胃癌癥狀：難以名狀的腹痛和莫名其妙的消瘦胃癌早期常無(wú)特異癥狀，甚至毫無(wú)癥狀，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)腹部隱痛、惡心、嘔吐等非特異性癥狀，易與消化性潰瘍混淆而被忽視。隨著腫瘤的發(fā)展，影響胃功能時(shí)才出現(xiàn)較明顯的癥狀，但此種癥狀亦非胃癌所特有，常與胃炎、潰瘍病等胃慢性疾患相似。因此早期胃癌診斷率低。上腹部疼痛多呈鈍痛、持續(xù)性、進(jìn)食后加重并向腰背部等放散。若疼痛性質(zhì)突然改變，呈刀割樣銳痛并伴有腹脹、肌緊張及壓痛反跳痛等，多提示出現(xiàn)腫瘤潰瘍穿孔。位于胃底、賁門(mén)等胃上部的腫瘤還可存在進(jìn)行性吞咽困難伴胸骨后疼痛及消化道反流等，而位于幽門(mén)部腫瘤或腫瘤較巨大存在梗阻時(shí)，可出現(xiàn)明顯的梗阻癥狀，疼痛持續(xù)存在并間斷加重伴痙攣。當(dāng)腹痛范圍持續(xù)擴(kuò)大則可能提示腫瘤進(jìn)展超出胃壁并浸潤(rùn)周?chē)M織、器官。進(jìn)展期胃癌患者伴隨疾病進(jìn)展常常出現(xiàn)體重進(jìn)行性下降、消瘦、貧血、乏力等，并可存在食欲明顯減退，部分患者可出現(xiàn)厭油膩、反酸、噯氣、惡心及嘔吐等，若存在大量嘔吐宿食，多提示存在消化道明顯梗阻。若嘔吐物中混有血液或存在嘔血、黑便等多提示腫瘤侵犯血管引起消化道出血，值得注意的是，當(dāng)出血量較少時(shí)可僅僅出現(xiàn)便潛血陽(yáng)性，只有當(dāng)出血量較大時(shí)才表現(xiàn)為嘔血及黑便。此外，患者還可出現(xiàn)一些其他癥狀，諸如腹瀉、發(fā)熱等。3.結(jié)直腸癌癥狀：便血，難隱之殤對(duì)于結(jié)直腸癌，早期同樣沒(méi)有明顯的癥狀，主要表現(xiàn)包括便血、大便習(xí)慣和性狀的改變和腹痛腹脹，其中便血是最為重要的改變，往往容易與痔瘡、肛裂及肛瘺等混淆，從而耽誤最佳治療時(shí)機(jī)。直腸癌患者大便次數(shù)可明顯增多，但是排便量可能并不多，甚至根本沒(méi)有排便，只是排出一些粘液膿血樣物質(zhì)，排便之前往往非常急迫，而排便結(jié)束之后卻有未排干凈的感覺(jué)，稱之為“里急后重”，此外也可能出現(xiàn)腹瀉和便秘交替出現(xiàn)的表現(xiàn)。如果腫瘤較大并凸向腸腔，可能引起腸道狹窄，排出的大便形狀往往變細(xì)，也有可能不成形。結(jié)直腸癌患者便血多呈鮮紅色或暗紅色，且往往是血便分離。只在出血量較多時(shí)，才可見(jiàn)大便呈棕紅色、果醬樣，有時(shí)會(huì)混有膿液樣物質(zhì)，稱之為黏液膿血便。早期腫瘤患者便血可能并不明顯，沒(méi)有肉眼血便，只有在顯微鏡下才可能見(jiàn)到紅細(xì)胞，即鏡下血便，這也是腫瘤篩查的重要內(nèi)容。痔瘡?fù)潜愫蟪鲅?，而肛裂則是排便時(shí)出血便有劇烈疼痛，結(jié)直腸癌便血之外還可能伴有其他表現(xiàn)諸如消瘦、腹瀉、排便習(xí)慣改變及大便形狀變化等，這些可以以資鑒別。4.胃癌篩查：腫瘤標(biāo)志物檢查為導(dǎo)向，胃鏡檢查為核心對(duì)于胃癌，最為簡(jiǎn)便的篩查方式就是腫瘤標(biāo)志物了，胃腸道腫瘤標(biāo)志物包括CEA、CA-199、CA72-4、CA-242等，對(duì)胃癌的篩查、診斷及復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)有一定的意義，但是其特異性較差，因此僅具有初步的提示作用，并不能夠作為胃癌確診、定性及分期的最終依據(jù)。雖然腫瘤標(biāo)志物升高并不意味著一定罹患胃癌，但是如果在最初步的常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物異常升高，則應(yīng)以異常的標(biāo)志物為導(dǎo)向，進(jìn)行胃鏡檢查明確診斷。胃鏡檢查是最為重要的篩查手段，在胃癌的診斷中是必不可少的。內(nèi)鏡檢查可以獲得組織進(jìn)行病理學(xué)診斷，可以說(shuō)是胃癌診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。同時(shí)，內(nèi)鏡檢查可以對(duì)腫瘤的部位進(jìn)行定位，對(duì)確定手術(shù)方式提供重要參考?；顧z是確診胃癌的必要手段，依靠活檢明確病理類(lèi)型，早期胃癌胃鏡結(jié)合活檢確診率可達(dá)95%。進(jìn)展期胃癌可達(dá)90%。此外，就胃癌篩查來(lái)說(shuō)，目前已經(jīng)有很多尖端技術(shù)可以更好地為我們服務(wù)。對(duì)于有胃癌家族史的朋友，可以進(jìn)行CDH1分子水平基因檢測(cè)，家系中18-40歲的無(wú)癥狀CDH1截短突變攜帶者，胃鏡監(jiān)測(cè)無(wú)意義，建議做預(yù)防性全胃切除。液態(tài)活檢包括外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞、ct-DNA等具有很高的參考價(jià)值，有望在未來(lái)成為胃癌篩查重要的標(biāo)志物。5.結(jié)直腸癌篩查：不可忽視的肛門(mén)指診與糞便檢查雖然目前有很多先進(jìn)的檢查技術(shù)，但是對(duì)于直腸癌來(lái)說(shuō)，直腸指診仍然是最為簡(jiǎn)便且必須的早期篩查手段。通過(guò)直腸指診發(fā)現(xiàn)指套表面帶有黏液、膿液或血液，可以推斷直腸肛門(mén)里有炎癥或伴腫瘤組織破潰，當(dāng)腫瘤距離肛門(mén)較近的時(shí)候，可以通過(guò)直腸指診直接觸及腫物，進(jìn)而判斷腫物的位置、大小及活動(dòng)性等重要內(nèi)容，大約80%的直腸癌及直腸息肉，可通過(guò)該檢查而早期被發(fā)現(xiàn)。結(jié)腸鏡下病理活檢是目前診斷結(jié)直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者年齡、糞便潛血檢查結(jié)果、結(jié)直腸癌家族史等危險(xiǎn)因素篩選出結(jié)直腸癌高風(fēng)險(xiǎn)人群，繼而進(jìn)行有目的的結(jié)腸鏡篩查是較為可行的診斷策略。結(jié)腸鏡篩查可顯著降低平均風(fēng)險(xiǎn)人群結(jié)直腸癌的發(fā)病率與死亡率。糞便檢查目前在結(jié)直腸癌的篩查中受到越來(lái)越多的重視，包括最為簡(jiǎn)便的糞便潛血試驗(yàn)和目前較為超前的糞便DNA檢測(cè)等。糞便潛血試驗(yàn)推薦每年都要進(jìn)行一次檢測(cè)。糞便無(wú)創(chuàng)DNA檢查是新的結(jié)直腸癌篩查方法，該方法檢測(cè)糞便脫落的細(xì)胞中是否存在結(jié)直腸癌發(fā)生過(guò)程中的DNA改變，具有很好的前景。對(duì)于胃腸道腫瘤，最為重要的就是早發(fā)現(xiàn)早治療，其實(shí)癌癥并非絕癥，早期癌癥治療效果非常好，完全有希望實(shí)現(xiàn)徹底痊愈。除了通過(guò)癥狀自查外，腫瘤的篩查極為重要。微科普推薦大家每年都要進(jìn)行一次有效而全面的腫瘤篩查，為自己也是為家人，健康無(wú)價(jià)。本文系符濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

屁是人生之氣，因此人生難免在放屁時(shí)遇到一些小尷尬。比如跟朋友聚餐，或者同乘電梯時(shí)，腹中腸鳴倒還可忍，最怕突然安靜時(shí)你卻放了一個(gè)屁，尷尬指數(shù)絕對(duì)爆棚。肚子脹氣這件事，幾乎每個(gè)人都有機(jī)會(huì)面對(duì)，正常成人每天胃腸道逗留約100～150毫升的氣體，當(dāng)氣體量增多時(shí)，就形成胃腸道脹氣，同時(shí)也會(huì)感到肚子脹，甚至自己敲肚子像敲鼓一樣。作者簡(jiǎn)介：于濤副主任醫(yī)師副教授中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院消化內(nèi)科入選中山大學(xué)優(yōu)秀青年教師培育計(jì)劃及孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院逸仙優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才計(jì)劃美國(guó)馬里蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)院VA Health Center胃腸研究所訪問(wèn)學(xué)者擅長(zhǎng)：消化內(nèi)科疾病診治，消化內(nèi)鏡檢查及手術(shù)操作熟練1.三種類(lèi)型的脹氣細(xì)分辨臨床上常見(jiàn)導(dǎo)致胃腸脹氣的原因主要有三類(lèi)：功能性腹脹，生理性腹脹和病理性腹脹。如果認(rèn)為胃腸脹氣僅是由飲食不當(dāng)造成的，總是抱著忍一下就好的心態(tài)去面對(duì)，是容易耽誤病情的做法，也是對(duì)自己身體的“不負(fù)責(zé)”。功能性疾?。ㄈ绻δ苄韵涣迹┧碌母姑浿饕蚬ぷ鞣泵?、熬夜、暴飲暴食、吃肥膩食物、高淀粉類(lèi)食物、喝酒、情緒緊張等誘發(fā)，45歲以上的人往往逐漸開(kāi)始出現(xiàn)消化功能減弱，也容易發(fā)生功能性腹脹；而生理性腹脹多見(jiàn)于新生兒，多在吃奶后出現(xiàn)；病理性腹脹則更加需要關(guān)注，多是由一些消化道器質(zhì)性疾病引起，比如肝硬化、胃/十二指腸潰瘍、膽管疾病、膽結(jié)石、腸道腫瘤等。因此發(fā)生腹脹時(shí)，不能全當(dāng)成消化不良處理，建議及時(shí)到醫(yī)院就診，查明病因，方便治療。當(dāng)出現(xiàn)莫名其妙的脹氣連續(xù)3天以上，無(wú)法緩解，且越來(lái)越嚴(yán)重；長(zhǎng)期感到肚子脹氣或打嗝、放屁不止，排便不暢；經(jīng)常放屁、體重減輕、或是排出淺色、惡臭的糞便，若出現(xiàn)以上3種原因，一定要及時(shí)就診，請(qǐng)教于醫(yī)生。2.發(fā)生脹氣的原因小腸中未完全消化吸收的短鏈碳水化合物成分可進(jìn)入結(jié)腸，在腸道細(xì)菌，尤其是產(chǎn)氣菌的作用下發(fā)酵，產(chǎn)生氫氣、甲烷等氣體，導(dǎo)致腹脹，甚至腹痛。有研究顯示，飲食中減低短鏈碳水化合物的成分除能減少小腸液體分泌外，亦可減少結(jié)腸氣體的產(chǎn)生。除此之外，一些生活、飲食習(xí)慣也非常關(guān)鍵，進(jìn)食時(shí)邊吃邊說(shuō)或狼吞虎咽，在不經(jīng)意間就吃進(jìn)了很多空氣；生活壓力過(guò)大、情緒緊張、焦慮等均可導(dǎo)致消化酶分泌不足，出現(xiàn)化學(xué)性消化不良，食物消化吸收水平下降，結(jié)腸產(chǎn)氣增多；還有，大量攝入易發(fā)酵產(chǎn)氣的食物，以及長(zhǎng)期飲食不當(dāng)，腸道菌群失調(diào)等，均是造成胃腸脹氣的原因。3.妙用飲食控制脹氣功能性腹脹可通過(guò)控制飲食量、低脂、規(guī)律飲食、戒酒、情緒放松等方法來(lái)進(jìn)行緩解。首先，三餐飲食定時(shí)定量非常重要，盡量吃溫?zé)岬氖澄?。要學(xué)會(huì)和養(yǎng)成“總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)”的習(xí)慣，每次出現(xiàn)胃腸脹氣時(shí)要回想發(fā)作之前的飲食情況，下次盡量避免類(lèi)似的飲食行為。平時(shí)盡早識(shí)別不耐受的食物，避免飽食，減少果糖、咖啡因、乙醇、乳糖以及產(chǎn)氣食物的攝入，逐漸增加飲食纖維，保持大量通常，并適當(dāng)補(bǔ)充益生菌等。健康知識(shí)小貼士：FODMAP（即短鏈碳水化合物）:包括豆類(lèi)、蘆筍、甜菜根、西蘭花、甘藍(lán)、蘋(píng)果、桃子、柿子、西瓜、開(kāi)心果等；果糖含量豐富的食物主要包括蘋(píng)果、梨、西瓜、芒果、蜂蜜等日常飲食；乳糖主要來(lái)源于牛奶、奶酪等日常飲食中。易產(chǎn)氣的食物主要有豆類(lèi)、花生、山芋、麥麩、洋蔥、甘藍(lán)菜、谷類(lèi)以及地瓜、馬鈴薯等。醫(yī)生建議您，通過(guò)改善生活習(xí)慣來(lái)和肚子脹氣說(shuō)byebye：改變習(xí)慣：吃東西時(shí)需細(xì)嚼慢咽，不要一次吃得太多。常喝粥湯：多次少量的進(jìn)食米湯、大麥湯或稀的梗米粥、大麥粥。喝點(diǎn)稀醋：每天飲2-3次稀醋，或者每天早上喝杯檸檬水，天天喝瓶酸奶，能保持胃內(nèi)酸化食物的能力，提高消化功能，也有利于保持腸道內(nèi)益生菌的數(shù)量。注意細(xì)節(jié)：避免碳酸飲料、口香糖，多喝溫開(kāi)水，少喝飲料。多做運(yùn)動(dòng)：避免餐后久坐，適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)，如快走、體操等。運(yùn)用腹式呼吸：有利于刺激胃腸蠕動(dòng)。有氣就排：暫時(shí)回避下人群，釋放出來(lái)可以讓胃腸舒解下。參考文獻(xiàn)：1.周福生，祝淑貞.功能性消化不良發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展.臨床消化雜志.2005;17:256-258.2.常雄飛，張聲生.低FODMAP飲食在腸易激綜合征治療中作用的研究進(jìn)展.胃腸病學(xué).2016;21:701-704.3.海鄰.排掉脹氣，全身輕松.人人健康.2011;第22期:56.4.范志紅.食物溫度也會(huì)影響消化.家庭醫(yī)藥.2014;第3期:66.本文系于濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

今日門(mén)診來(lái)的病人不多，我心里就納悶了：這艷陽(yáng)高照，萬(wàn)里無(wú)云的天氣，應(yīng)該正是看病的好日子，怎么病人這么少？“門(mén)可羅雀”可不是我宗醫(yī)生一貫的門(mén)診風(fēng)格?。≌?dāng)我閑的差點(diǎn)入（shui）定（zhao）的時(shí)候，來(lái)了一位20多歲年輕男性患者，一臉緊張的樣子?！敖裉齑蟊憷鰜?lái)好多血會(huì)不會(huì)得了腸癌?。俊蔽铱此嫔t潤(rùn)，身體健碩，還有點(diǎn)嬰兒肥的樣子，心里大概有了答案。做完肛門(mén)指檢，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)直腸病變，內(nèi)痔倒是有幾個(gè)，估計(jì)是痔瘡出血?？纯磿r(shí)間還早，后面沒(méi)有預(yù)約病人，就決定好好跟他聊一聊。于是我佯裝老中醫(yī)表情，問(wèn)了一些問(wèn)題：確定是血嗎？是鮮紅的血，還是暗紅的血？是和大便一塊拉出來(lái)的，還是單獨(dú)拉血？是滴出來(lái)的，還是射出來(lái)的？是頻繁的拉血，還是隔很長(zhǎng)時(shí)間拉一次？出來(lái)多少血？有血塊嗎？除了便血還有其他不舒服嗎？家里有人得腸道腫瘤的嗎？平時(shí)有便秘嗎？大便次數(shù)多嗎?大便有變細(xì)或者有壓痕嗎？大便帶有粘液?jiǎn)?？……年輕人一臉懵比：“不好意思，沒(méi)聽(tīng)清楚您能一個(gè)一個(gè)問(wèn)嗎？”好吧，今天時(shí)間充裕，我就一個(gè)一個(gè)的解釋一下。確定是血嗎？很多時(shí)候大便是紅色的，但不一定是有血哦！這可能跟吃的食物有關(guān)，比如西瓜、豬血、莧菜、紅色火龍果等紅色的食物時(shí)，大便可能變成紅色的；還有一些紅色的藥物，比如利福平等，也可能使大便變成紅色的。所以有時(shí)為了確定是不是血，要拿大便去檢查做大便潛血試驗(yàn)才能確定。是鮮紅的血，還是暗紅的血？剛剛從病變組織中流出來(lái)的血液是鮮紅色的，但當(dāng)血液沉積一段時(shí)間后，特別是和消化液混合后，血液會(huì)變成暗紅色。這樣就可以大致判斷出血的部位和出血量。直腸下段或者肛門(mén)部的病變（腫瘤、痔瘡）出血，因?yàn)槌鲅蠛芸鞆母亻T(mén)排出，血液一般都是鮮血。小腸或者結(jié)腸的出血，如果出血量不大，排出的血液可能就是暗紅色的；上消化道中食管、胃的出血，因?yàn)楹拖夯旌希懦龅念伾?，有時(shí)像瀝青一樣，叫做柏油樣便。如果是大量出血，比如一次出幾百上千毫升血，就不好判斷了，因?yàn)槌鲅亢艽蟆⒑芸?，?lái)不及在消化道中沉積，拉出的血都是鮮紅色的。是和大便一塊拉出來(lái)的，還是單獨(dú)拉血？通常血液和大便一起拉出來(lái)，可以看到正常的大便，我們稱為大便帶血。這種情況往往腸道病變出血量不大，只有大便時(shí)才帶一些血出來(lái)。如果是單獨(dú)拉血，那出血量就比較大了。因?yàn)檠狠^多充滿了直腸，大量血液刺激直腸肛門(mén)產(chǎn)生排便動(dòng)作，出現(xiàn)拉血。就像前面提到的，這里拉出的血根據(jù)出血的部位不同，顏色會(huì)有不同。是滴出來(lái)的，還是射出來(lái)的？血液滴出來(lái)的比射出來(lái)的出血量小。是頻繁的拉血，還是隔很長(zhǎng)時(shí)間拉一次？頻繁拉血（間隔不到1小時(shí)）可能出血量很大，或者是遠(yuǎn)端結(jié)腸、直腸、肛門(mén)病變出血。因?yàn)樾∧c和結(jié)腸之間有回盲瓣阻隔，像個(gè)閥門(mén)一樣控制腸內(nèi)容物排向結(jié)腸，所有上消化道和小腸出血，可能隔一段時(shí)間（數(shù)小時(shí)）拉一次。結(jié)直腸出血量不大時(shí)，會(huì)在直腸里聚集到一定量才排出，也會(huì)出現(xiàn)隔很長(zhǎng)時(shí)間拍一次血的情況。出來(lái)多少血？這個(gè)是個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，包括拉了多少次，一次拉多少，如果一次出血800ml以上（大概三飯碗），就算是大出血了，可能會(huì)出現(xiàn)休克表現(xiàn)。有血塊嗎？上消化道或者小腸的出血，因?yàn)榛旌狭讼?，血液呈現(xiàn)不凝固狀態(tài)，是液態(tài)的；或者是混合了腸內(nèi)容物呈柏油樣。直腸或者遠(yuǎn)端結(jié)腸的出血，血液集聚在腸腔內(nèi)，因?yàn)檫@里沒(méi)有多少腸液影響，一段時(shí)間后血液出現(xiàn)了自凝，就出現(xiàn)了大量血塊。除了便血還有其他不舒服嗎？上消化道出血有時(shí)會(huì)伴有惡心、嘔吐、嘔血，膽道、胰腺疾患出血可能有腹痛，急性出血性壞死性腸炎還會(huì)伴有腹瀉，肛門(mén)部疾病可能會(huì)伴有肛門(mén)疼痛。但很多時(shí)候便血突如其來(lái)，除了頭暈，沒(méi)有其他不適。所以，消化道出血是普外科和消化內(nèi)科的疑難雜癥哦！還有，家里是否有人得腸道腫瘤，是否有便秘、大便次數(shù)多、大便形狀變化、大便帶有粘液等等問(wèn)題，這些都跟結(jié)直腸腫瘤相關(guān)的家族史、大便習(xí)慣和性狀變化有關(guān)，合并這些問(wèn)題時(shí)，可能就是結(jié)直腸腫瘤（息肉或者惡性腫瘤）引起的出血哦！想想是不是只有這么多呢？仔細(xì)一想，還真是復(fù)雜呢！說(shuō)完了，年輕人似懂非懂的點(diǎn)了點(diǎn)頭“恩我這個(gè)是鮮血出血又不多直腸沒(méi)有病變那應(yīng)該是痔瘡出血?！惫?tīng)懂了！我開(kāi)心的給他開(kāi)了些塞肛的痔瘡藥，囑咐它這段時(shí)間清淡飲食，多喝水，多吃青菜水果，保持大便通暢，如果仍有反復(fù)出血，再來(lái)就診。更多宗醫(yī)生醫(yī)學(xué)科普知識(shí)可以點(diǎn)擊這里獲得！

為啥說(shuō)十二指腸是消化道的“七寸”？十二指腸是消化道中最關(guān)鍵的一段，是消化吸收功能的起始段。食物經(jīng)過(guò)胃的研磨和預(yù)處理，進(jìn)入十二指腸開(kāi)始深加工和吸收。這一段也消化道最復(fù)雜的一段。這里有膽管和胰管向內(nèi)匯合，有消化道主血管從外表跨越。它還是耐受性最強(qiáng)的一段，一方面它要抵抗胃酸的刺激，同時(shí)還要接受強(qiáng)力消化液--胰液和膽汁的侵蝕。十二指腸會(huì)生些啥病？十二指腸最常見(jiàn)的疾病是消化潰瘍，胃酸的腐蝕是關(guān)鍵的內(nèi)在原因，而熬夜、吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣是重要的誘發(fā)因素。自從有了強(qiáng)力抑酸藥物后，消化性潰瘍?cè)僖膊恍枰形钢委熈恕Ｋ幬锾貏e是用于抗風(fēng)濕、止痛、抗血小板凝聚的藥物例如阿司匹林、消炎痛等，也容易引起十二指腸潰瘍出血，穿孔。但如果忽視了治療，一旦發(fā)生大出血、穿孔和梗阻，就不能靠藥物治療了。這些嚴(yán)重并發(fā)癥與潰瘍的部位有關(guān)，一般十二指腸球部后壁的潰瘍可能發(fā)生大出血，前壁則多見(jiàn)穿孔。潰瘍大出血可以通過(guò)血管介入的方法解決，不一定需要外科手術(shù)。近年來(lái)已遇到幾位病人，因服用風(fēng)濕病中藥、或者阿司匹林等而在不知不覺(jué)中發(fā)生了十二指腸穿孔。提醒大家在服藥期間需要定期門(mén)診，必要時(shí)加用預(yù)防潰瘍的藥物。下圖是十二指腸球部穿孔，還有腹腔鏡下縫合后的圖片。球部穿孔現(xiàn)在一般都盡量采用腹腔鏡下手術(shù)。術(shù)后千萬(wàn)不要再大意了，應(yīng)該認(rèn)真內(nèi)科治療，直至潰瘍愈合，否則還會(huì)再發(fā)。十二指腸會(huì)有些什么腫瘤 十二指腸盡管是小腸腫瘤最常見(jiàn)的部位，可能發(fā)生包括粘膜腺體形成的潴留囊腫、異位胰腺小結(jié)節(jié)等非腫瘤性腫塊，還包括粘膜層的腺瘤、腺癌，腸壁中間的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胃腸間質(zhì)瘤等，但總體發(fā)病率并不高。自然規(guī)律往往是這樣的，不常發(fā)生的病，一旦出現(xiàn)，可能就很復(fù)雜。因?yàn)檫@個(gè)部位的特殊性，不管手術(shù)大小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)都很大，外科手術(shù)很可能牽一發(fā)而動(dòng)全身，手術(shù)范圍可能涉及到周?chē)奈浮⒛?、胰?，F(xiàn)在胰十二指腸手術(shù)在少數(shù)大醫(yī)院已經(jīng)可以在腹腔鏡下完成，但這種腹腔鏡手術(shù)仍然是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)、高費(fèi)用大型手術(shù)。在可能得到徹底切除的情況下，冒風(fēng)險(xiǎn)接受外科手術(shù)切除一般是獲得最長(zhǎng)遠(yuǎn)生存的唯一選擇。十二指腸腫瘤也可能小手術(shù)徹底治療有一些十二指腸的腫塊，盡管是大問(wèn)題，但可以用微創(chuàng)的小手術(shù)徹底治療。這種微創(chuàng)小手術(shù)就是內(nèi)鏡手術(shù)，在有腹腔鏡外科手術(shù)作為保障的情況下，很多腫塊可以安全有效地得到微創(chuàng)切除?？催@里，例1：這里有個(gè)病例，70老人上腹脹痛，CT檢查十二指腸2.7CM腫瘤，來(lái)問(wèn)問(wèn)能否做腹腔鏡手術(shù)，后來(lái)我們發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)都可能不需要做。因?yàn)閮?nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)這個(gè)腫塊是一個(gè)非常大的寬基底息肉樣腫瘤，有可能通過(guò)內(nèi)鏡下ESD切除的。在做好腹腔鏡手術(shù)準(zhǔn)備后，我們采用了內(nèi)鏡切除的方法，順利地完成了腫瘤完全切除，病理檢查確認(rèn)腫瘤良性，而且切除徹底，效果與外科手術(shù)相當(dāng)，但創(chuàng)傷微小，費(fèi)用也很低?？催@里，例2：十二指腸腸壁很薄，但腸壁內(nèi)也可以發(fā)生很多種腫塊，比如間質(zhì)瘤，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，還有囊腫等。十二指腸球部的小腫瘤容易腹腔鏡下切除，下面一個(gè)病例，一個(gè)腫瘤生長(zhǎng)在膽管和胰管的共同開(kāi)口—十二指腸乳頭處，腹腔鏡手術(shù)會(huì)很困難，但內(nèi)鏡下切除還比較容易，也很安全，費(fèi)用還低幾倍。看這里，一些診斷上劇情反轉(zhuǎn)的病例十二指腸乳頭由于管控膽汁的排放，所以在發(fā)生腫瘤時(shí)，很早期就可能出現(xiàn)黃疸，提醒病人就醫(yī)，因此遠(yuǎn)期效果比一般小腸腫瘤要好。但在這個(gè)特殊部位，卡在十二指腸乳頭部的結(jié)石和腫瘤有時(shí)比較容易混淆。這種十二指腸乳頭部腫瘤和結(jié)石在CT或者M(jìn)RI上不易區(qū)分的例子并不少見(jiàn)。有高度懷疑十二指腸乳頭部腫瘤，做十二指腸鏡取活檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有腫瘤，進(jìn)一步ERCP檢查發(fā)現(xiàn)只是結(jié)石，當(dāng)時(shí)內(nèi)鏡下處理就可以了。也有做完膽管切開(kāi)取石術(shù)后，T管造影發(fā)現(xiàn)膽管不通，結(jié)果是膽管下端合并有腫瘤的。還有些老年人，出現(xiàn)膽管擴(kuò)張和明顯黃疸，經(jīng)過(guò)ERCP檢查，還有可能僅僅只是膽管感染。十二指腸乳頭部增大的病例，因?yàn)榭赡苁呛茉缙谀[瘤，可能來(lái)源于腸腔面也可能來(lái)自乳頭內(nèi)，取活檢標(biāo)本診斷也不容易，一次住院檢查ERCP、EUS等候還不能確診，需要定期復(fù)查的病例也可見(jiàn)。因此，如果發(fā)現(xiàn)眼睛發(fā)黃，膽管全程擴(kuò)張，不管最初終診斷如何，既不要大意，也不要被嚇倒，而應(yīng)該進(jìn)一步內(nèi)鏡確診，然后積極治療。下圖是一個(gè)腫大的十二指腸乳頭，內(nèi)鏡下圖像提示腫瘤可能性大，需要活檢病理檢查確認(rèn)。切不掉腫瘤或者年齡大不能承受大手術(shù)咋辦？十二指腸腫瘤一旦超出了可完整切除的程度，這種情況下，再做大手術(shù)對(duì)長(zhǎng)遠(yuǎn)效果沒(méi)多大幫助。腫塊堵塞腸道和膽管等，短期內(nèi)危及病人的生命。腸道支架、膽管支架治療可以解決腸道通暢和黃疸問(wèn)題，費(fèi)用也比外科手術(shù)要低很多，可能是減少痛苦，盡量延長(zhǎng)生命的最合理方法。 下圖是十二指腸和膽管同時(shí)受阻，置入膽管支架和十二指腸支架的圖片。十二指腸腫瘤需要做大范圍根治性除手術(shù)時(shí)，可以微創(chuàng)嗎？現(xiàn)在很多醫(yī)院已經(jīng)可以做到腹腔鏡下完成胰頭、膽管下段或者十二指腸腫瘤的胰十二指腸切除手術(shù)了。完成根治切除后，可以通過(guò)一個(gè)不超過(guò)10公分的小切口進(jìn)行消化道重建。如果在腹腔鏡下完成重建，小輔助切口僅僅用于取出標(biāo)本，可以更小一些。蔡開(kāi)琳主任醫(yī)師華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院胃腸外科副主任，內(nèi)鏡中心副主任。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)！轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明源自：新浪微博@蔡開(kāi)琳-武漢協(xié)和，或者微信訂閱號(hào)：消化新資訊，或者caikailin.haodf.com本文系蔡開(kāi)琳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

在我國(guó)，腫瘤死因中胃癌占第三位，結(jié)直腸癌占第四位，做到“規(guī)范生活、規(guī)范早檢、規(guī)范治療”，這是防治胃腸道腫瘤的關(guān)鍵手段。問(wèn)題1：哪些人是胃腸道腫瘤的高危人群？（1）長(zhǎng)期喜食腌熏、高鹽、油炸以及發(fā)霉變質(zhì)食物者；飲食結(jié)構(gòu)失衡，過(guò)多進(jìn)食高脂肪、高蛋白、高熱量、低纖維食物者；長(zhǎng)期吸煙、酗酒者；（2）有癌前疾病者：如慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、殘胃、胃息肉、胃粘膜巨大皺襞癥、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸息肉?。ㄏ倭觯?；（3）有癌前病變者：具有腸上皮化生及異型增生病理改變者；（4）有胃腸道惡性腫瘤史及家族史者；（5）有幽門(mén)螺桿菌感染者:幽門(mén)螺桿菌已被世界衛(wèi)生組織確認(rèn)為I類(lèi)致癌因素，與胃癌發(fā)生密切相關(guān)。問(wèn)題2：為什么不良的飲食習(xí)慣與飲食結(jié)構(gòu)容易導(dǎo)致胃腸道腫瘤的發(fā)生？（1）不新鮮的蔬菜、過(guò)夜的食物、腌制的食品、泡菜等亞硝酸鹽含量明顯增多，進(jìn)入體內(nèi)后可轉(zhuǎn)化成強(qiáng)的致癌物亞硝胺而致癌；（2）污染、烘烤、熏制的食品中，3,4-苯并芘明顯增高，這是一類(lèi)強(qiáng)致癌物;（3）高鹽飲食，可看作是促癌物，長(zhǎng)期進(jìn)食破壞胃黏膜保護(hù)層，使致癌物與粘膜直接接觸而誘發(fā)癌變；（4）高脂飲食、高動(dòng)物蛋白特別是紅肉可導(dǎo)致體內(nèi)膽汁酸濃度增高，膽汁酸在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為致癌物質(zhì)甲基膽蒽，誘發(fā)結(jié)直腸癌的發(fā)生；（5）飲食纖維使糞量多而稀釋結(jié)腸內(nèi)致癌劑，并且能吸附膽汁酸鹽；纖維質(zhì)被細(xì)菌酵解降低pH，不利于癌細(xì)胞生長(zhǎng)，因此低纖維素飲食也是結(jié)直腸癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素。問(wèn)題3：哪些飲食及生活方式有助于預(yù)防胃腸道腫瘤？（1）飲食金字塔：由下向上依次是: a.吃最多：谷物、面包、米飯；b.吃多些：蔬菜、瓜類(lèi)、水果；c.吃適量：乳酸飲品，魚(yú)、肉、豆類(lèi)；d.吃最少：脂肪、油、糖類(lèi)。（2）健康的生活方式：適度的體力勞動(dòng)和體育鍛煉；控制體重，減少肥胖；戒煙限酒；保持健康心態(tài)、緩解壓力。福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸與微創(chuàng)外科今天你微了嗎？使用微信掃一掃↑二維碼關(guān)注我科 關(guān)注健康本文系葉凱醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

一、不可改變的：遺傳 二、可部分改變的： 1、環(huán)境污染：社會(huì)環(huán)境、辦公室環(huán)境、居家環(huán)境 2、心理因素（癌性格）：生悶氣、小心眼、過(guò)于爭(zhēng)強(qiáng)好勝 3、感染：肝炎、幽門(mén)螺旋桿菌、乳頭狀病毒、艾滋病病毒、結(jié)核桿菌 三、完全可控制的： 1、吸煙：一、二、三手煙 2、嗜酒 3、蔬菜少，油脂多，腌漬燒烤油炸食物多 4、生活安排不科學(xué)：運(yùn)動(dòng)少、熬夜，過(guò)勞 5、性亂 6、小習(xí)慣：喝（吃）過(guò)熱食物、嚼檳榔、憋兩便

人的腸道分為小腸和大腸，后者包括結(jié)腸和直腸兩部分。在直腸、結(jié)腸部位生長(zhǎng)的腫瘤統(tǒng)稱為大腸癌。其中，左半腸(直腸、乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸)癌占75%，右半腸(升結(jié)腸)癌占20%，而橫結(jié)腸癌只占5%。直腸癌發(fā)病率最高，約占大腸癌的60%。(1)大腸癌的發(fā)病年齡段?大腸癌發(fā)病多在41~60歲人群(第一高峰期)，其次是40歲以下人群(第二高峰期)，61歲以上發(fā)病率較低(第三高峰期)。大腸癌第二高峰期人群多集中在25~35歲，所以青年人也不能忽視大腸癌。(2)哪些人易患大腸癌?長(zhǎng)期便秘者 長(zhǎng)期便秘導(dǎo)致糞便在大腸內(nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，其中的致癌物質(zhì)對(duì)腸壁黏膜不良影響很大。長(zhǎng)期腹瀉者 引起腹瀉的原因有多種，其中之一是大腸息肉，若息肉長(zhǎng)期不被發(fā)現(xiàn)，可演變成癌。所以，大腸息肉病人必須定期進(jìn)行腸鏡檢查。長(zhǎng)期高脂飲食者 高蛋白、高脂肪食物在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物容易誘發(fā)細(xì)胞惡變，可引發(fā)大腸癌。長(zhǎng)期患炎癥性腸病者 若治療不當(dāng)，病情多次復(fù)發(fā)，病程在8年以上者要警惕大腸癌的發(fā)生。有大腸癌家族史者 有此病家族史的各年齡段人群均應(yīng)隨時(shí)注意大腸癌癥狀的出現(xiàn)。痔瘡出血者 發(fā)生痔瘡出血的病人中，有些已在肛門(mén)以上的大腸內(nèi)長(zhǎng)了息肉或癌瘤，若在診斷中只注意到出血癥狀，很有可能會(huì)漏診發(fā)生在大腸的腫瘤!建議凡有痔瘡出血者，一定要在近期到醫(yī)院消化內(nèi)科做腸鏡檢查。

胃腸道癌癥是世界上最常見(jiàn)的惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在中國(guó)胃癌的發(fā)病率占第二位，死亡率居第一位；大腸癌發(fā)病率占第三位，死亡率居第四位；老百姓往往談“癌”色變。隨著社會(huì)工業(yè)化進(jìn)程的加快、生活節(jié)奏的加快，胃腸道腫瘤發(fā)病群體由中老年人向年輕化發(fā)展的趨勢(shì)。世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的防治戰(zhàn)略是：1／3癌癥可以預(yù)防，1／3癌癥如能早期診斷可以治愈，1／3癌癥可通過(guò)減輕痛苦而延長(zhǎng)壽命，那么如何來(lái)做到針對(duì)胃腸道腫瘤的早診、早治，甚至預(yù)防呢？ 四十歲剛出頭的王先生有“慢性胃炎”的毛病，平時(shí)工作及應(yīng)酬實(shí)在忙，每當(dāng)胃部不適時(shí)都是吃上幾天藥店買(mǎi)的“制酸片”應(yīng)付，幾年來(lái)都未到醫(yī)院正規(guī)檢查過(guò)，一次與朋友聚餐飲酒后發(fā)現(xiàn)大便發(fā)黑，這才去大醫(yī)院檢查，結(jié)果胃鏡和CT檢查診斷為：胃癌晚期，妻子獲悉后猶如晴天霹靂，痛苦萬(wàn)分。與此類(lèi)似，今年將要退休的李老伯很多年前就有便秘，一般都五到七天才會(huì)解一次大便，發(fā)病早期曾到醫(yī)院檢查過(guò)一次，平時(shí)將就著服用“果導(dǎo)片”或用“開(kāi)塞露”解決大便，最近幾個(gè)月來(lái)，他開(kāi)始便秘和腹瀉交替發(fā)生，且伴有大便帶血。去醫(yī)院就診，診斷結(jié)果一出來(lái)，讓在場(chǎng)所有人都目瞪口呆。結(jié)果顯示，李老伯直腸下端距肛門(mén)口約5cm有一個(gè)腫瘤，病理診斷為直腸腺癌。 臨床診療工作中，不乏遇到這樣的病例，失去了寶貴的“早診早治”機(jī)會(huì)，付出的代價(jià)則是不言而喻的，如5年生存率的降低，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率的增加、晚期梗阻、疼痛、消耗、惡液質(zhì)的出現(xiàn)，死亡的臨近等等，因此胃腸道腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)就顯得非常重要。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，需要警惕身體出現(xiàn)的一些不良信號(hào)，才能做到早診、早治。平時(shí)要注意消化系統(tǒng)的一些不適癥狀，尤其是反復(fù)出現(xiàn)的，或者是本身患有的慢性疾病，癥狀出現(xiàn)改變的，醫(yī)學(xué)上稱作是癌前病變的，如胃癌的癌前病變有：①慢性萎縮性胃炎、②胃息肉、③殘胃炎、④惡性貧血胃體有顯著萎縮者、⑤少數(shù)胃潰瘍；結(jié)直腸癌的癌前病變有：①慢性潰瘍性結(jié)腸炎、②結(jié)直腸腺瘤。 胃癌的早期癥狀不是很明顯，所以很多人都容易將胃癌的癥狀和胃潰瘍的癥狀相混淆，那么如何來(lái)正確區(qū)分這兩種性質(zhì)完全不同的疾病，然而在臨床表現(xiàn)上往往有許多相似之處，尤其是"潰瘍型胃癌"呢？為了不致貽誤病情，不僅醫(yī)生應(yīng)該掌握區(qū)分兩者的本領(lǐng)，就是病人最好也要了解一些有關(guān)的知識(shí)，以便提高警惕，盡量做到癌癥的早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。事實(shí)證明，只要細(xì)心觀察，胃潰瘍與胃癌還是可以區(qū)分的。年齡與病程胃潰瘍多見(jiàn)于青壯年，90％的病人均有上腹痛，而且呈周期性發(fā)作，每次疼痛可持續(xù)幾天、幾周甚至幾個(gè)月，然后有一定時(shí)期緩解，之后又再發(fā)作，常遷延多年。而胃癌多見(jiàn)于40歲以上的中老年人，早期胃癌一般無(wú)明顯不適，但一經(jīng)出現(xiàn)上腹痛等癥狀，便呈進(jìn)行性加重，病情發(fā)展較快，病程短。從疼痛的規(guī)律性來(lái)說(shuō)，胃潰瘍的疼痛多與飲食關(guān)系密切，即餐后半小時(shí)開(kāi)始，疼痛持續(xù)幾個(gè)小時(shí)，有燒灼感，其后逐漸消失，直到下次進(jìn)食后再次發(fā)現(xiàn)上述節(jié)律，服堿性藥物疼痛可以緩解。胃癌的疼痛無(wú)規(guī)律性，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，進(jìn)食后疼痛可加重，也可減輕；疼痛性質(zhì)不定，可以是鈍痛或劇痛，常有飽脹感。 結(jié)直腸癌的早期癥狀可有腹脹、不適、消化不良癥狀,而后出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變和大便帶血,多數(shù)表現(xiàn)為排便次數(shù)增多、糞便不成形、排便前可有輕度腹痛,稍后即可有黏液便或黏液膿性血便。值得注意的是，一些良性疾病如痔瘡、肛裂、腸息肉、痢疾、結(jié)腸炎、胃潰瘍等，也常會(huì)出現(xiàn)大便帶血而容易與結(jié)直腸癌相混，造成迷惑，據(jù)統(tǒng)計(jì)中，直腸癌病人早期被誤診為痔瘡的不在少數(shù)，其實(shí)雖同是大便帶血，但實(shí)際上有所區(qū)別。結(jié)直腸癌患者因腸道梗阻會(huì)腹脹、腹痛，癌腫破裂時(shí)，大便會(huì)帶膿血，且糞、血相混。但痔瘡、肛裂、腸息肉患者的糞便并不與血相混，而是附著在糞便的表面，而且血色鮮紅或相對(duì)新鮮。胃潰瘍病人的大便與腸炎病人有顯著差別，往往排黑色或柏油樣大便。除糞便不同外，相伴癥狀也不一樣。結(jié)直腸癌病人排黏液濃血便的同時(shí)，排便習(xí)慣會(huì)改變，時(shí)而腹瀉，時(shí)而便秘。這是因?yàn)榘┠[的生長(zhǎng)影響了腸管的正常生理功能，一會(huì)痙攣，一會(huì)收縮所致。而痔瘡患者排便時(shí)肛門(mén)可見(jiàn)突出物，醫(yī)學(xué)上稱為痔塊脫出。肛裂患者往往疼痛明顯，排便時(shí)肛門(mén)灼痛感。腸息肉患者腹部不痛。痢疾病人會(huì)發(fā)燒，腹痛里急后重，即有便意著急上廁所但又總覺(jué)拉不盡。潰瘍病人伴有上腹部長(zhǎng)期性、周期性疼痛和經(jīng)常噯氣、反酸及惡心嘔吐。 雖然，從“癥狀”上來(lái)要求非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的老百姓早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，要求高了些，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，越來(lái)越方便的各種檢查手段的使用為提高了強(qiáng)有力的保證；社會(huì)物質(zhì)條件的發(fā)達(dá)，生活質(zhì)量的提高，要求健康來(lái)保證，只要廣大患者關(guān)注自己的身心健康，就可以向預(yù)防的目標(biāo)邁進(jìn)，如飲食注意、糾正不良習(xí)慣，少食腌熏煎炸食物、多吃新鮮蔬菜水果，戒煙戒酒，保持精神愉快，避免抑郁等等；一旦出現(xiàn)上述不適癥狀，及時(shí)至醫(yī)院就診，目前先進(jìn)的檢查手段幾乎無(wú)任何痛苦，如無(wú)痛電子胃鏡、電子腸鏡、超聲內(nèi)鏡，X線雙重對(duì)比造影、CT檢查，大便隱血試驗(yàn)、腫瘤指標(biāo)化驗(yàn)，以及最新的ＰＥＴ/ＣＴ顯像技術(shù)可多維立體地顯示全身異常代謝病灶及其解剖結(jié)構(gòu)，為早期發(fā)現(xiàn)腫瘤提供了現(xiàn)代化的最先進(jìn)手段。相信，只要醫(yī)患雙方共同努力，腫瘤早診、早治的目標(biāo)已不難實(shí)現(xiàn)。（胃腸腫瘤外科 顧紀(jì)明 ）

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科李 銳 陳衛(wèi)昌胃腸道腫瘤VS消化內(nèi)鏡——神奇的魔術(shù)世界受到魔術(shù)師吞劍表演的啟示，1868年有一德國(guó)學(xué)者研制成世界上第一臺(tái)胃鏡，使醫(yī)生能直接觀察到胃內(nèi)的情況。它是用直的金屬管作成，并利用燃油燈的反射光照明。此后經(jīng)過(guò)100多年的不斷改進(jìn)與完善，經(jīng)由半屈曲內(nèi)鏡、纖維光學(xué)內(nèi)鏡，到現(xiàn)在的電子內(nèi)鏡，使鏡身變得越來(lái)越細(xì)軟，甚至可經(jīng)由鼻腔插入而進(jìn)行檢查操作，大大減少了被檢查的檢查不適程度。同時(shí)，隨著放大功能及其他如色素內(nèi)鏡技術(shù)等的不斷發(fā)展，使內(nèi)鏡對(duì)消化道病變的辨別能力不斷增強(qiáng)。相應(yīng)發(fā)展起來(lái)的先進(jìn)的電子結(jié)腸鏡技術(shù)使結(jié)直腸檢查也變得越來(lái)越容易于被接受。對(duì)于耐受性較差者，近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的無(wú)痛胃鏡與無(wú)痛腸鏡技術(shù)，包括清醒鎮(zhèn)靜技術(shù)及靜脈麻醉技術(shù)，使被檢者的舒適性大為提高而在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。對(duì)于所見(jiàn)的消化道可疑病變，經(jīng)由內(nèi)鏡尚可進(jìn)行活檢進(jìn)行病理組織學(xué)檢查而進(jìn)一步確定病變的性質(zhì)。目前胃、腸鏡檢查已成為具有消化內(nèi)鏡技術(shù)醫(yī)療單位的常規(guī)的診斷手段。 最近發(fā)展起來(lái)的小腸鏡技術(shù)使彎曲細(xì)長(zhǎng)的小腸的內(nèi)鏡檢查成為可能，而膠囊內(nèi)鏡(也稱無(wú)線內(nèi)鏡)則突破傳統(tǒng)的內(nèi)鏡概念被有選擇地應(yīng)用于可疑小腸病變的診斷。內(nèi)鏡與超聲技術(shù)的完美結(jié)合則使體腔內(nèi)的超聲檢查成為可能，從而能獲得被檢查部位分辨率極高的清晰的超聲圖像，彌補(bǔ)了體外超聲檢查的部分不足，提高了超聲診斷的水平。 近20年來(lái)迅猛發(fā)展起來(lái)的經(jīng)內(nèi)鏡介入治療技術(shù)，使微創(chuàng)治療的概念得以極大的提升，也改變了部分傳統(tǒng)的外科手術(shù)概念。借助許許多多復(fù)雜而巧妙的治療配件，心靈手巧的消化內(nèi)鏡醫(yī)生能經(jīng)由內(nèi)鏡對(duì)患者進(jìn)行各種消化道病變的微創(chuàng)治療，如經(jīng)內(nèi)鏡下消化道息肉切除術(shù)、黏膜下腫瘤切除術(shù)、早期消化道癌切除術(shù)、消化道狹窄擴(kuò)張術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡止血術(shù)、食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下處理等，使患者無(wú)需進(jìn)行傳統(tǒng)的外科開(kāi)刀手術(shù)，經(jīng)自然的消化道途徑便能完成微創(chuàng)的治療目的，從而真正實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷最小，恢復(fù)最快。 消化內(nèi)鏡源于魔術(shù)世界，在經(jīng)歷了令人眼花繚亂、變化多端的飛速發(fā)展后，實(shí)現(xiàn)了從診斷到微創(chuàng)治療的飛躍?，F(xiàn)在，它又在帶領(lǐng)我們走入另一個(gè)神奇的魔術(shù)世界——NOTES胃腸道腫瘤VS內(nèi)鏡醫(yī)生——新警察故事 如果把胃腸道腫瘤比做是一個(gè)罪犯，那內(nèi)鏡醫(yī)生就是不折不扣的警察。我們的職責(zé)是用鷹一般敏銳的眼睛（常規(guī)內(nèi)鏡）發(fā)現(xiàn)犯罪嫌疑人，借助“有色眼鏡”“放大鏡”“顯微鏡（顯微內(nèi)鏡）”“超聲探頭”等來(lái)審訊他，繼而用神槍手般的精準(zhǔn)獲取證據(jù)（活檢）。但在我們手里他始終只能稱為“犯罪嫌疑人”。真正能夠給他扣上“罪犯”的帽子并判刑（確定處理原則）的是我們的檢察官和法官（病理醫(yī)生）。 胃腸道腫瘤內(nèi)鏡診治過(guò)程中最重要的就是各司其職！作為一名警察，不管你對(duì)自己的偵破能力、辦案水平多么自信，也不能越權(quán)去給犯罪嫌疑人定罪判刑。我們的職責(zé)就是敏銳的發(fā)現(xiàn)疑犯（可疑病變），盡可能地掌握完整的犯罪事實(shí)（確定病灶確切范圍），并精確地提取證據(jù)（活檢組織）送交檢察官。如果認(rèn)定為“早癌”，那么可以授權(quán)我們執(zhí)行逮捕（EMR or ESD）。最終將犯罪嫌疑人及所有證據(jù)交由法官來(lái)定罪判刑，如果罪行嚴(yán)重（進(jìn)展期癌）則需要追加為死刑（外科手術(shù)）。診斷篇關(guān)鍵詞：早期、準(zhǔn)確、立體定位武器：常規(guī)內(nèi)鏡色素內(nèi)鏡：染色、NBI等放大內(nèi)鏡顯微內(nèi)鏡：Endocytoscopy、共聚焦內(nèi)鏡等超聲內(nèi)鏡攻略： 面對(duì)變化多端的胃腸道腫瘤，常規(guī)內(nèi)鏡始終是最重要的戰(zhàn)略平臺(tái)。在仔細(xì)、認(rèn)真地常規(guī)篩查基礎(chǔ)上，借助于色素、放大、超聲以及顯微內(nèi)鏡等先進(jìn)武器，早期而準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)腫瘤，并對(duì)其進(jìn)行包括質(zhì)（良與惡、早與晚）與量（范圍、深度）在內(nèi)的全面診斷，進(jìn)一步評(píng)判內(nèi)鏡下治療的必要性、可能性及可行性——胃腸道腫瘤內(nèi)鏡診斷的基本原則。治療篇關(guān)鍵詞：微創(chuàng)、恢復(fù)快、保留機(jī)能武器（一）內(nèi)鏡高頻電流治療1、內(nèi)鏡高頻治療原理 采用500kHz左右的高頻電流，利用其對(duì)機(jī)體的熱效應(yīng)，使組織局部迅速升溫而使組織蛋白質(zhì)，特別是結(jié)締組織內(nèi)的蛋白質(zhì)變性、干燥、凝固壞死。當(dāng)局部組織在大約0.1秒的瞬間溫度升高至100℃以上時(shí)，便會(huì)產(chǎn)生氣化放電而切斷息肉等腫物。電流通過(guò)組織時(shí)所引起的溫度變化，與組織斷面的截面積成反比，與通過(guò)組織的電流量、通電時(shí)間及電流通過(guò)組織的阻力成正比。2、高頻電流波形 有切開(kāi)波、凝固波、混合波三種。切開(kāi)波形電流：為一連續(xù)的正弦波，每個(gè)波形都具有切開(kāi)組織所需要的有效功率。主要用于組織切割。但小功率的切開(kāi)波只能使組織脫水、凝固，而達(dá)不到切開(kāi)效果。切開(kāi)波形電流切斷組織迅速，但凝固不充分，容易發(fā)生出血。凝固波形電流：為非連續(xù)性衰減波，即正弦波形由高峰值電壓向低峰值電壓衰減的波形。其輸出功率比相應(yīng)的切開(kāi)波電流約少1/3，僅一部分具有切開(kāi)所需要的有效功率，其他達(dá)不到有效功率的波形使組織發(fā)熱和凝固，主要用于凝固組織。但功率大的凝固波也可具有切開(kāi)的功能。凝固波形電流對(duì)組織的損傷范圍深而廣，易于引起穿孔?；旌喜ㄐ坞娏鳎河赡逃玫乃p波與切開(kāi)用的非衰減波組合而成，在切開(kāi)的同時(shí)又有適當(dāng)?shù)哪虒有纬?，并可依具體情況調(diào)整切開(kāi)與凝固的比例，以達(dá)到最佳的治療效果并保證高度的安全性。3、高頻電流對(duì)作用組織產(chǎn)生的效果脫水：電流通過(guò)組織而產(chǎn)熱，熱能使組織內(nèi)水分脫出切割：當(dāng)電流輸出功率較大時(shí)，受作用組織快速脫水而干燥，電流阻力升高，周?chē)諝庵写嬖谥婋x子，使電流可躍至鄰近較濕潤(rùn)的組織而產(chǎn)生電火花。電火花引起的熱量大于原來(lái)電流通過(guò)組織的阻力而產(chǎn)生的熱量，兩種熱量共同作用可使組織細(xì)胞爆炸，進(jìn)而產(chǎn)生切割作用。電灼：當(dāng)電極貼近組織但不與組織接觸時(shí)，電火花可從電極表面躍至組織的表面而產(chǎn)生電灼作用。初始引致淺表組織凝固，繼而引起較深組織的壞死，最終形成堅(jiān)硬的黑色焦痂。其波及的范圍較切割廣泛。4、高頻電流在內(nèi)鏡治療中的臨床應(yīng)用高頻電流作為外部加熱的治療方式，其兼具之凝固與切割作用使其成為目前內(nèi)鏡下治療消化道腫瘤的常用手段，主要包括消化道息肉的治療、黏膜下腫瘤的治療、消化道早期癌的黏膜切除等。（二）內(nèi)鏡微波凝固治療內(nèi)鏡微波凝固治療(Endoscopic microwave coagulation therapy,EMCT)是一種以人體組織作為熱源的內(nèi)部加熱方法，將電磁波頻率介于高頻電與激光之間的微波作用于局部生物體組織，以其很小范圍的高溫達(dá)到凝固治療的目的。凝固過(guò)程緩慢，安全。其通過(guò)凝固，既可直接破壞腫瘤，又可產(chǎn)生Thy-1依賴的抗腫瘤免疫，有助于腫瘤的治療。采用波長(zhǎng)為12cm、頻率為2 450MHz的電磁波，功率一般為20W～60W，所需時(shí)間據(jù)采用功率及治療目的而定。有別于外部加熱的高頻電凝與激光光凝。微波電極：穿刺型—較適用于小的隆起性病變尤其是黏膜下腫瘤（其可產(chǎn)生楔形組織凝固）；接觸型—能在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生較大范圍的組織凝固作用，適用于低的隆起性病變（如病變較淺的Ⅱb型、Ⅱc型和Ⅲ型胃癌），由于組織凝固淺，也適用于治療狹窄性病變及術(shù)后狹窄的預(yù)防。（三）內(nèi)鏡激光治療內(nèi)鏡激光治療（Endoscopic laser therapy）是利用激光照射機(jī)體組織表面時(shí)，能使組織原子或分子產(chǎn)生振動(dòng)而將光能轉(zhuǎn)化為熱能，使組織及細(xì)胞溫度升高。為外部加熱治療方式，依據(jù)溫度升高程度不同而使被照射組織水分蒸發(fā)、組織蛋白凝固或組織汽化而達(dá)到治療作用的治療方法。內(nèi)鏡激光治療所用的激光有多種，臨床上多用Nd:YAG（摻釹釔鋁石榴石）激光。Nd:YAG激光的波長(zhǎng)為1.06μm，為近紅外光的不可見(jiàn)光，穿透性強(qiáng)，能在單根石英光導(dǎo)纖維中傳導(dǎo)。為使照射治療準(zhǔn)確，激光器配備有同軸的氦-氖激光（紅色光）作為瞄準(zhǔn)光。內(nèi)鏡下激光治療主要用于消化道寬蒂息肉、炎性增生性息肉的治療、用于未被完全切除的消化道息肉或息肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)者的治療，也用于解除由隆起型腫瘤所致消化道腔狹窄或梗阻。對(duì)于息肉的治療一般以50－70W的功率進(jìn)行脈沖式照射，每次持續(xù)0.5-1秒，距離1cm左右。小息肉經(jīng)一次照射治療可消失，大息肉者需反復(fù)多次均勻照射方能達(dá)到治療目的。較大者可分次進(jìn)行激光治療，合適的間隔時(shí)間為3-7天。部分患者治療期間有腹脹及腹部燒灼感。主要的治療并發(fā)癥為穿孔及疼痛。（四）內(nèi)鏡氬等離子體凝固技術(shù)內(nèi)鏡氬等離子體凝固技術(shù)（Argon plasma coagulation, APC）實(shí)際上是高頻電凝固技術(shù)的改良。其設(shè)備由一個(gè)氬氣源和一個(gè)高頻功率源組成，手控系統(tǒng)的氬氣管內(nèi)的高頻電極與一臺(tái)高頻電儀器相連接（使用單極原理）。當(dāng)高頻電壓達(dá)到一定程度、高頻電極與肌體組織之間的距離適當(dāng)時(shí)，通過(guò)電離氬氣流而產(chǎn)生導(dǎo)電的氬等離子束，使高頻電流能夠在電極與組織之間流動(dòng)，將高頻電流的熱效應(yīng)傳到相應(yīng)的組織上而產(chǎn)生凝固效應(yīng)，凝固效果均勻。在凝固過(guò)程中，電極與組織沒(méi)有直接接觸。氬等離子束不僅可沿電極軸向直線擴(kuò)散，還可以側(cè)向，甚至“拐彎”擴(kuò)散。根據(jù)物理原理，氬等離子束在應(yīng)用范圍內(nèi)自動(dòng)避開(kāi)已凝固區(qū)（高阻抗）而流向尚在出血或未充分凝固的部位（低阻抗）。從而自動(dòng)限制過(guò)量凝固，并能在大面積范圍內(nèi)達(dá)到均勻的凝固效果。其對(duì)被治療組織由淺及深分別達(dá)到干燥、凝固及組織失活作用。氬等離子體凝固技術(shù)與常規(guī)的高頻電凝方法相比，在治療消化道腫物方面具有多方面的優(yōu)勢(shì)：不直接接觸腫物或創(chuàng)面；有效地制止大面積出血；連續(xù)性凝固，高頻電流自動(dòng)流向尚未凝固或未完全凝固的創(chuàng)面；組織損傷深度限制在3mm以內(nèi)，不易導(dǎo)致薄壁臟器穿孔；氬氣為保護(hù)性惰性氣體，對(duì)機(jī)體無(wú)毒無(wú)害；無(wú)碳化現(xiàn)象，利于傷口的愈合；無(wú)汽化現(xiàn)象，減低了消化道穿孔的危險(xiǎn)性；無(wú)冒煙現(xiàn)象，不致影響視線。氬等離子體凝固技術(shù)在消化道腫瘤內(nèi)鏡治療中的主要作用：消化道細(xì)小或扁平生長(zhǎng)的腫物的組織滅活；腫物高頻電圈套切除術(shù)后殘余組織的滅活；向腔內(nèi)生長(zhǎng)的腫瘤組織的滅活；支架置放術(shù)后支架內(nèi)增生組織的滅活（五）機(jī)械套扎治療利用尼龍圈套或橡膠圈套套扎腫物之根部，使腫物缺血、壞死而脫落，從而達(dá)到去除腫物的目的?？捎糜趲У俚妮^大息肉的處理或部分黏膜下腫瘤的處理，前者可在套扎后于套扎部位以遠(yuǎn)行高頻電切處理。該法的缺點(diǎn)在于，沒(méi)能進(jìn)行全瘤活檢。但仍可于套扎后于腫物頂部行活檢，對(duì)于黏膜下腫瘤者，可于套扎后應(yīng)用針狀刀剖開(kāi)瘤體黏膜后，鉗除深層組織，以期取得病理依據(jù)。（六）酒精注射治療內(nèi)鏡下圍繞腫物基底部周?chē)脽o(wú)水酒精作點(diǎn)式注射，每點(diǎn)0.5ml，以見(jiàn)白色丘狀隆起為度。常需多次注射才能使息肉壞死脫落?？捎糜趶V基息肉的治療。（七）液氮冷凍治療曾用于硬式直腸鏡下的息肉治療。治療過(guò)程會(huì)出現(xiàn)蒸氣而影響觀察，在纖維內(nèi)鏡或電子內(nèi)鏡下難于應(yīng)用。攻略 胃腸道腫瘤的內(nèi)鏡治療選擇：對(duì)于胃腸道腫瘤，進(jìn)行內(nèi)鏡下治療時(shí)，可依據(jù)腫瘤性質(zhì)及生長(zhǎng)方式等情況選擇內(nèi)鏡下切除、凝固、套扎、注射或冷凍等治療方式，或聯(lián)合應(yīng)用多種治療方式以達(dá)到理想的治療效果。 切除主要采用高頻電圈套切除法，也可配合應(yīng)用高頻電針狀刀切除。 凝固的方法有多種，常用高頻電凝固，包括單電極高頻電凝固、雙電極高頻電凝固及配合應(yīng)用氬氣的氬等離子體凝固，也可采用微波凝固或激光凝固技術(shù)。（一）胃腸道息肉的內(nèi)鏡治療 胃腸道息肉的存在可能引致出血等并發(fā)癥，較大的息肉尚可引起胃腸道梗阻，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)惡變等。因而對(duì)于胃腸道息肉，原則上均應(yīng)進(jìn)行治療。而內(nèi)鏡治療已成為首選的治療手段，且全瘤活檢尚可明確息肉的性質(zhì)。一般而言，只要患者沒(méi)有內(nèi)鏡檢查的禁忌，大多數(shù)息肉均可經(jīng)內(nèi)鏡下進(jìn)行治療。所謂禁忌證往往是相對(duì)的，隨內(nèi)鏡技術(shù)及治療方法的不斷改進(jìn)，已大大地?cái)U(kuò)大了息肉內(nèi)鏡治療的范圍。具體應(yīng)據(jù)內(nèi)鏡醫(yī)生的技術(shù)水平、內(nèi)鏡室的相關(guān)配套條件、息肉的性質(zhì)與大小、患者的身體狀況等而定，目的在于避免并發(fā)癥的發(fā)生。1、有蒂消化道息肉 對(duì)于有蒂的消化道息肉，一般均可采用高頻電圈套切除。圈套位置應(yīng)盡量套住蒂部的近息肉部分，盡可能保留較長(zhǎng)的殘蒂長(zhǎng)度，以提高安全性，防止穿孔。息肉的蒂柄事實(shí)上為正常的消化道黏膜受息肉的牽拉而成，而非腫瘤性組織，息肉切除后殘蒂便能逐漸回縮，直至消失。長(zhǎng)殘蒂的保留還利于術(shù)后即刻出血的處理，此時(shí)用圈套套住殘蒂再行電凝能很容易地達(dá)到凝固止血的作用，必要時(shí)尚可用鈦夾夾閉殘蒂根部以達(dá)到更好的止血效果。 治療時(shí)常選用混合電流，功率則依不同類(lèi)型的高頻電發(fā)生裝置而有所不同?；旌系那虚_(kāi)電流與凝固電流的比例常為2:1，具體應(yīng)據(jù)息肉大小、蒂柄粗細(xì)、圈套鋼絲的收拉阻力等因素而作相應(yīng)的調(diào)整。常先用凝固電流，再用混合電流進(jìn)行切割。對(duì)于粗蒂息肉，或作息肉分塊切除時(shí)，反復(fù)應(yīng)用混合電流及凝固電流才能使切割部位得到充分的凝固，避免出血。對(duì)于細(xì)小的長(zhǎng)蒂息肉，單純應(yīng)用凝固電流便可達(dá)到切除目的。 圈住息肉蒂部后緩慢收拉圈套鋼絲。注意勿過(guò)分收緊及牽拉而引起機(jī)械性切割，引致創(chuàng)面出血。當(dāng)圈套調(diào)整至合適位置及合適的松緊度時(shí)，輕抬圈套器，使息肉遠(yuǎn)離腸壁而懸空于腸腔的瞬間能電進(jìn)行凝固或切割。通電前還應(yīng)保證圈套鋼絲，尤其是鋼絲的末端不接觸腸壁。由于息肉大小、生長(zhǎng)位置及腸蠕動(dòng)等因素，息肉的懸空常是短暫，甚至是困難的，治療中應(yīng)把握好通電的時(shí)機(jī)，并注意及時(shí)斷電，以免灼傷腸壁，甚至引起穿孔。對(duì)于太大的息肉，不可能實(shí)現(xiàn)完全懸空而進(jìn)行電切除時(shí)，則應(yīng)盡量增大息肉與腸壁的接觸面，使經(jīng)過(guò)此處的單位面積的電流量減少而避免腸壁的灼傷，但仍應(yīng)使被圈套部位懸空以使此處的溫度最高而達(dá)治療目的。 對(duì)于頭部太大，圈套無(wú)法完全套入者，可用分塊切除法。先對(duì)息肉頭部進(jìn)行分次電切除，最后才將殘余息肉完全套入切除。進(jìn)行頭部分次切除時(shí)應(yīng)適當(dāng)提高凝固強(qiáng)度，以防出血。也可先用尼龍繩套扎息肉的蒂部以阻斷其血流，再對(duì)息肉行分次切除，以減少術(shù)后出血的危險(xiǎn)性。2、無(wú)蒂胃腸道微小息肉 對(duì)于無(wú)蒂的胃腸道微小息肉，圈套時(shí)常較困難，或易于出現(xiàn)機(jī)械性切割而引起出血。對(duì)于此類(lèi)息肉，應(yīng)用熱活檢灼除法是理想的治療方法，一方面可將微小息肉理想切除，另一方面又易于將切除的組織送檢而獲得病理檢查資料。對(duì)于多發(fā)性微小息肉，可單極或雙極電凝灼除，或用熱活檢頭甚至略為伸出的圈套器鋼絲輕觸息肉后通電進(jìn)行電凝，有條件者應(yīng)用氬等離子體凝固技術(shù)效果更佳，安全性更好。3、無(wú)蒂胃腸道小息肉 對(duì)于直徑約0.5-2.0cm的無(wú)蒂胃腸道息肉，仍主要選擇圈套高頻電切除的方法進(jìn)行治療。圈套前抽吸消化道內(nèi)的空氣，使消化道壁松馳，并利用消化道蠕動(dòng)時(shí)息肉向腔內(nèi)突起的時(shí)機(jī)于息肉基底稍上方套住息肉，向消化道腔內(nèi)輕提息肉，先電凝后用混合電流切割息肉。注意勿將息肉附近的正常組織套入圈套中，并注意勿電凝過(guò)度，以免灼傷消化道壁，甚至引起穿孔。 對(duì)于相對(duì)較大的無(wú)蒂息肉，必要時(shí)可考慮作黏膜下注射以使息肉隆起后才進(jìn)行圈套電切除(內(nèi)鏡下黏膜切除的辦法)，以減少對(duì)胃腸道固有肌層的電灼傷，減少胃腸道穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。4、無(wú)蒂消化道大息肉 對(duì)于直徑大于2cm的消化道無(wú)蒂大息肉，內(nèi)鏡治療引起出血與穿孔的危險(xiǎn)性較高，應(yīng)慎重進(jìn)行操作，選擇合理的治療方法。 對(duì)于基底較窄的無(wú)蒂大息肉，仍可慎重選擇高頻電圈套切除。對(duì)此類(lèi)息肉的摘除，應(yīng)保證充分的電凝以免引起出血，又應(yīng)注意不要電凝過(guò)深而損傷正常的消化道壁，如何掌握好兩者的度是保證治療安全的關(guān)鍵所在。 對(duì)于基底較寬及側(cè)向生長(zhǎng)的息肉，常用內(nèi)鏡黏膜切除(Endoscopic mucoresectomy, EMR)的方法，可用高滲鹽水或用1/10000腎上腺素生理鹽水作息肉基底黏膜下注射，使息肉基底隆起，再用圈套套住隆起的病灶后進(jìn)行高頻電切除，病灶過(guò)大者可分片切除。黏膜下注射溶液中加入少許美藍(lán)可使黏膜下層呈淡藍(lán)色，有利于行病變黏膜切除術(shù)后對(duì)創(chuàng)面情況的評(píng)估。若電切后能見(jiàn)到淡藍(lán)色的創(chuàng)面，則說(shuō)明電切的斷面剛好在黏膜下層，既達(dá)到息肉完全切除的目的，又不致于切除過(guò)深而損傷肌層，甚至于穿孔。利用帶刺的圈套器可能會(huì)使圈套治療變得更為容易。應(yīng)用雙腔內(nèi)鏡，將圈套器套于病灶周?chē)?，從另于?nèi)鏡腔道伸入抓物鉗將病灶提起，會(huì)減少圈套的難度。對(duì)于殘存的息肉，可配合氬等離子體凝固技術(shù)對(duì)殘余組織進(jìn)行凝固滅活處理。 作黏膜切除時(shí)多選擇純切割電流，以減少對(duì)肌層的電凝傷。（二）黏膜下腫瘤的內(nèi)鏡治療 對(duì)于黏膜下腫瘤，進(jìn)行內(nèi)鏡下治療宜應(yīng)先行內(nèi)鏡超聲檢查以明確腫瘤所處消化道壁的層次及初步估計(jì)腫瘤的性質(zhì)。對(duì)于黏膜層及黏膜下層的病變?nèi)琊つぜ悠交×?、間質(zhì)瘤、脂肪瘤等，如瘤體不太大，均可進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。對(duì)于固有肌層的間質(zhì)瘤等，也有進(jìn)行內(nèi)鏡下治療而獲成功者，但引發(fā)穿孔的機(jī)會(huì)較大，應(yīng)慎重。 黏膜下腫瘤如瘤體不大，且向腔內(nèi)生長(zhǎng)者，可試用圈套直接套至腫瘤底部，使瘤體突出并向腔內(nèi)牽拉后通電進(jìn)行高頻電切除。注意勿電凝過(guò)度而招致穿孔。 對(duì)于較為扁平的黏膜下腫瘤，可行黏膜下注射使黏膜層與固有肌層分開(kāi)，借助安裝于內(nèi)鏡端的帶槽透明帽，將腫瘤負(fù)壓吸引至帽內(nèi)進(jìn)行圈套高頻電切除。進(jìn)行負(fù)壓吸引前先將圈套器盤(pán)繞于透明帽內(nèi)槽，吸引適度時(shí)再收拉圈套鋼絲并向前推送圈套器外套管以便完全圈套住腫瘤，類(lèi)似于尼龍繩進(jìn)行食管曲張靜脈套扎術(shù)的操作。圈套前的黏膜下注射雖可減少術(shù)后出血及防止胃腸壁的過(guò)度損傷，但注射后的黏膜隆起常影響?zhàn)つは履[瘤瘤體的定位，這一點(diǎn)在作注射前應(yīng)有充分的估計(jì)，必要時(shí)可選擇適當(dāng)?shù)姆绞接谧⑸淝白髁鲶w的定位。 對(duì)于病變部位暴露不滿意，難于進(jìn)行內(nèi)鏡下黏膜切除的黏膜下腫瘤病例，如瘤體直徑在1.0cm以內(nèi)者，可采用進(jìn)行食管曲張靜脈套扎的辦法，用橡皮圈或尼龍圈進(jìn)行套扎，套扎后瘤體壞死脫落而達(dá)治療作用。必要時(shí)于套扎后用針狀刀剖開(kāi)瘤體頂部黏膜后深部活檢以取得病理診斷依據(jù)。 對(duì)于體積大，難以進(jìn)行單純內(nèi)鏡下切除的粘膜下腫瘤，可聯(lián)合腹腔鏡進(jìn)行Hybrid NOTES——雙管齊下、里應(yīng)外合。（三）癌前病變的內(nèi)鏡治療 對(duì)重度不典型增生病變、扁平隆起型腺瘤等癌前病變，如病變較局限，可用前述辦法進(jìn)行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)治療。切除的組織應(yīng)整塊送病理檢查，并注意切出物邊緣的情況，以協(xié)助判斷病變切除是否徹底。（四）胃腸道早期癌的內(nèi)鏡治療 對(duì)于病變表面沒(méi)有明顯潰瘍或潰瘍疤痕的早期黏膜層癌，行內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）進(jìn)行治療多能達(dá)到完全切除。 對(duì)于腫瘤細(xì)胞局限于腺體基底膜(上皮內(nèi))或黏膜固有層(黏膜內(nèi))，未穿過(guò)黏膜肌層到達(dá)黏膜下層的黏膜內(nèi)癌，也可于內(nèi)鏡下對(duì)病變部位實(shí)施黏膜切除術(shù)。 如果病變范圍較大，或因患者不能耐受手術(shù)等因素?zé)o法施行手術(shù)治療時(shí)，可行內(nèi)鏡下多次分割局部切除治療（EPMR），治療時(shí)間應(yīng)在2周內(nèi)完成，以免術(shù)部瘢痕形成而影響再次切除的效果。近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)（ESD）可達(dá)到對(duì)黏膜內(nèi)癌作一次性大塊切除的目的，確保了切出標(biāo)本的完整性，并利于對(duì)病變是否被完全切除的評(píng)估。 為達(dá)內(nèi)鏡完全切除的目的，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確估計(jì)病變的大小及浸潤(rùn)深度（可借助超聲內(nèi)鏡檢查），并注意有否多發(fā)性癌灶的存在。應(yīng)用美藍(lán)、靛胭脂染色溶液進(jìn)行染色可以協(xié)助確定病變的范圍，配合放大內(nèi)鏡觀察更能提高對(duì)病變的識(shí)別。內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)或分光技術(shù)的出現(xiàn)為病變的觀察與識(shí)別提供了便利。 為確定病變是否完全被切除及病變浸潤(rùn)的深度，應(yīng)將切出的標(biāo)本整塊平鋪固定后送病理組織學(xué)檢查，并對(duì)標(biāo)本每隔2mm進(jìn)行連續(xù)性切片進(jìn)行檢查。日本專(zhuān)家宮崎提出了確定內(nèi)鏡切除的黏膜膜標(biāo)本無(wú)癌細(xì)胞存在的判斷標(biāo)準(zhǔn)：①每個(gè)切片邊緣均未見(jiàn)癌細(xì)胞；②任一切片的長(zhǎng)度，應(yīng)大于相臨近切片中癌的長(zhǎng)度；③癌灶邊緣距切除標(biāo)本斷端，高分化型管狀腺癌應(yīng)為1.4mm，中分化型管狀腺癌應(yīng)為2mm。 一般認(rèn)為，癌灶邊緣與切除斷端的最短距離≥2mm（相當(dāng)于正常腺管10個(gè)以上）為完全切除；癌灶邊緣與切除斷端的最短距離≤2mm為不完全切除，若為高分化型腺癌，可再作內(nèi)鏡切除，而對(duì)于低分化型腺癌者應(yīng)行外科手術(shù)治療；當(dāng)切除斷端仍有癌細(xì)胞殘留時(shí)為殘留切除，應(yīng)追加外科手術(shù)。另外，對(duì)于病理檢查提示有黏膜下層浸潤(rùn)者，也應(yīng)追加外科手術(shù)治療。三、內(nèi)鏡治療后腫物的取出與處理 對(duì)消化道腫瘤進(jìn)行內(nèi)鏡下治療后，應(yīng)盡量取出切除的組織標(biāo)本作病理組織學(xué)檢查以進(jìn)一步明確腫瘤的性質(zhì)。 微小息肉于進(jìn)行熱活檢灼除治療后將鉗除的標(biāo)本送檢。對(duì)于相類(lèi)似的多發(fā)性微小息肉，則只取1-2枚標(biāo)本送檢。不同類(lèi)型、不同部位的標(biāo)本宜分開(kāi)送檢。 對(duì)于用圈套電切除的小息肉，切除后若能隨鋼絲縮進(jìn)外套管中，即可拔出圈套器后獲得切出的標(biāo)本送檢。較大息肉或黏膜下腫瘤切除后，可用圈套器套住或用抓物鉗鉗持并將標(biāo)本拉近內(nèi)鏡鏡端后隨內(nèi)鏡一起抽出消化道。若借助透明帽進(jìn)行黏膜切除，術(shù)后可將切除組織吸至透明帽內(nèi)再抽出內(nèi)鏡而獲得標(biāo)本。 取出的標(biāo)本一般浸泡于福爾馬林溶液后送檢，需要作特殊檢查才作相應(yīng)的特別處理。四、內(nèi)鏡治療胃腸道腫瘤的并發(fā)癥及其處理 內(nèi)鏡治療消化道腫瘤的并發(fā)癥主要有出血與穿孔等。注意勿切除過(guò)深、凝固過(guò)度、術(shù)后盡量抽盡消化腔積氣以減少穿孔并發(fā)癥的發(fā)生。 對(duì)于創(chuàng)面滲血者，可用電凝處理，尤以氬等離子凝固效果為佳，而雙極電凝優(yōu)于單極電凝。對(duì)于有蒂息肉的殘蒂滲血，可用圈套套住殘蒂后進(jìn)行電凝，效果更佳。 對(duì)于較大血管的噴射性出血，應(yīng)用止血夾處理，止血較為理想。 發(fā)生穿孔時(shí)，可試行應(yīng)用多枚鈦夾或聯(lián)合Endoloop對(duì)穿孔部位及其周?chē)M(jìn)行“縫合”處理，多能避免手術(shù)。內(nèi)鏡世界的2012 …… 敬請(qǐng)期待！