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蔡開(kāi)琳主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 胃腸外科 為啥說(shuō)十二指腸是消化道的“七寸”？十二指腸是消化道中最關(guān)鍵的一段，是消化吸收功能的起始段。食物經(jīng)過(guò)胃的研磨和預(yù)處理，進(jìn)入十二指腸開(kāi)始深加工和吸收。這一段也消化道最復(fù)雜的一段。這里有膽管和胰管向內(nèi)匯合，有消化道主血管從外表跨越。它還是耐受性最強(qiáng)的一段，一方面它要抵抗胃酸的刺激，同時(shí)還要接受強(qiáng)力消化液--胰液和膽汁的侵蝕。十二指腸會(huì)生些啥??？十二指腸最常見(jiàn)的疾病是消化潰瘍，胃酸的腐蝕是關(guān)鍵的內(nèi)在原因，而熬夜、吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣是重要的誘發(fā)因素。自從有了強(qiáng)力抑酸藥物后，消化性潰瘍?cè)僖膊恍枰形钢委熈?。藥物特別是用于抗風(fēng)濕、止痛、抗血小板凝聚的藥物例如阿司匹林、消炎痛等，也容易引起十二指腸潰瘍出血，穿孔。但如果忽視了治療，一旦發(fā)生大出血、穿孔和梗阻，就不能靠藥物治療了。這些嚴(yán)重并發(fā)癥與潰瘍的部位有關(guān)，一般十二指腸球部后壁的潰瘍可能發(fā)生大出血，前壁則多見(jiàn)穿孔。潰瘍大出血可以通過(guò)血管介入的方法解決，不一定需要外科手術(shù)。近年來(lái)已遇到幾位病人，因服用風(fēng)濕病中藥、或者阿司匹林等而在不知不覺(jué)中發(fā)生了十二指腸穿孔。提醒大家在服藥期間需要定期門診，必要時(shí)加用預(yù)防潰瘍的藥物。下圖是十二指腸球部穿孔，還有腹腔鏡下縫合后的圖片。球部穿孔現(xiàn)在一般都盡量采用腹腔鏡下手術(shù)。術(shù)后千萬(wàn)不要再大意了，應(yīng)該認(rèn)真內(nèi)科治療，直至潰瘍愈合，否則還會(huì)再發(fā)。十二指腸會(huì)有些什么腫瘤 十二指腸盡管是小腸腫瘤最常見(jiàn)的部位，可能發(fā)生包括粘膜腺體形成的潴留囊腫、異位胰腺小結(jié)節(jié)等非腫瘤性腫塊，還包括粘膜層的腺瘤、腺癌，腸壁中間的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胃腸間質(zhì)瘤等，但總體發(fā)病率并不高。自然規(guī)律往往是這樣的，不常發(fā)生的病，一旦出現(xiàn)，可能就很復(fù)雜。因?yàn)檫@個(gè)部位的特殊性，不管手術(shù)大小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)都很大，外科手術(shù)很可能牽一發(fā)而動(dòng)全身，手術(shù)范圍可能涉及到周圍的胃、膽、胰。現(xiàn)在胰十二指腸手術(shù)在少數(shù)大醫(yī)院已經(jīng)可以在腹腔鏡下完成，但這種腹腔鏡手術(shù)仍然是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)、高費(fèi)用大型手術(shù)。在可能得到徹底切除的情況下，冒風(fēng)險(xiǎn)接受外科手術(shù)切除一般是獲得最長(zhǎng)遠(yuǎn)生存的唯一選擇。十二指腸腫瘤也可能小手術(shù)徹底治療有一些十二指腸的腫塊，盡管是大問(wèn)題，但可以用微創(chuàng)的小手術(shù)徹底治療。這種微創(chuàng)小手術(shù)就是內(nèi)鏡手術(shù)，在有腹腔鏡外科手術(shù)作為保障的情況下，很多腫塊可以安全有效地得到微創(chuàng)切除?？催@里，例1：這里有個(gè)病例，70老人上腹脹痛，CT檢查十二指腸2.7CM腫瘤，來(lái)問(wèn)問(wèn)能否做腹腔鏡手術(shù)，后來(lái)我們發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)都可能不需要做。因?yàn)閮?nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)這個(gè)腫塊是一個(gè)非常大的寬基底息肉樣腫瘤，有可能通過(guò)內(nèi)鏡下ESD切除的。在做好腹腔鏡手術(shù)準(zhǔn)備后，我們采用了內(nèi)鏡切除的方法，順利地完成了腫瘤完全切除，病理檢查確認(rèn)腫瘤良性，而且切除徹底，效果與外科手術(shù)相當(dāng)，但創(chuàng)傷微小，費(fèi)用也很低?？催@里，例2：十二指腸腸壁很薄，但腸壁內(nèi)也可以發(fā)生很多種腫塊，比如間質(zhì)瘤，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，還有囊腫等。十二指腸球部的小腫瘤容易腹腔鏡下切除，下面一個(gè)病例，一個(gè)腫瘤生長(zhǎng)在膽管和胰管的共同開(kāi)口—十二指腸乳頭處，腹腔鏡手術(shù)會(huì)很困難，但內(nèi)鏡下切除還比較容易，也很安全，費(fèi)用還低幾倍。看這里，一些診斷上劇情反轉(zhuǎn)的病例十二指腸乳頭由于管控膽汁的排放，所以在發(fā)生腫瘤時(shí)，很早期就可能出現(xiàn)黃疸，提醒病人就醫(yī)，因此遠(yuǎn)期效果比一般小腸腫瘤要好。但在這個(gè)特殊部位，卡在十二指腸乳頭部的結(jié)石和腫瘤有時(shí)比較容易混淆。這種十二指腸乳頭部腫瘤和結(jié)石在CT或者M(jìn)RI上不易區(qū)分的例子并不少見(jiàn)。有高度懷疑十二指腸乳頭部腫瘤，做十二指腸鏡取活檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有腫瘤，進(jìn)一步ERCP檢查發(fā)現(xiàn)只是結(jié)石，當(dāng)時(shí)內(nèi)鏡下處理就可以了。也有做完膽管切開(kāi)取石術(shù)后，T管造影發(fā)現(xiàn)膽管不通，結(jié)果是膽管下端合并有腫瘤的。還有些老年人，出現(xiàn)膽管擴(kuò)張和明顯黃疸，經(jīng)過(guò)ERCP檢查，還有可能僅僅只是膽管感染。十二指腸乳頭部增大的病例，因?yàn)榭赡苁呛茉缙谀[瘤，可能來(lái)源于腸腔面也可能來(lái)自乳頭內(nèi)，取活檢標(biāo)本診斷也不容易，一次住院檢查ERCP、EUS等候還不能確診，需要定期復(fù)查的病例也可見(jiàn)。因此，如果發(fā)現(xiàn)眼睛發(fā)黃，膽管全程擴(kuò)張，不管最初終診斷如何，既不要大意，也不要被嚇倒，而應(yīng)該進(jìn)一步內(nèi)鏡確診，然后積極治療。下圖是一個(gè)腫大的十二指腸乳頭，內(nèi)鏡下圖像提示腫瘤可能性大，需要活檢病理檢查確認(rèn)。切不掉腫瘤或者年齡大不能承受大手術(shù)咋辦？十二指腸腫瘤一旦超出了可完整切除的程度，這種情況下，再做大手術(shù)對(duì)長(zhǎng)遠(yuǎn)效果沒(méi)多大幫助。腫塊堵塞腸道和膽管等，短期內(nèi)危及病人的生命。腸道支架、膽管支架治療可以解決腸道通暢和黃疸問(wèn)題，費(fèi)用也比外科手術(shù)要低很多，可能是減少痛苦，盡量延長(zhǎng)生命的最合理方法。 下圖是十二指腸和膽管同時(shí)受阻，置入膽管支架和十二指腸支架的圖片。十二指腸腫瘤需要做大范圍根治性除手術(shù)時(shí)，可以微創(chuàng)嗎？現(xiàn)在很多醫(yī)院已經(jīng)可以做到腹腔鏡下完成胰頭、膽管下段或者十二指腸腫瘤的胰十二指腸切除手術(shù)了。完成根治切除后，可以通過(guò)一個(gè)不超過(guò)10公分的小切口進(jìn)行消化道重建。如果在腹腔鏡下完成重建，小輔助切口僅僅用于取出標(biāo)本，可以更小一些。蔡開(kāi)琳主任醫(yī)師華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院胃腸外科副主任，內(nèi)鏡中心副主任。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)！轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明源自：新浪微博@蔡開(kāi)琳-武漢協(xié)和，或者微信訂閱號(hào)：消化新資訊，或者caikailin.haodf.com本文系蔡開(kāi)琳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年06月24日
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李銳主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科李 銳 陳衛(wèi)昌胃腸道腫瘤VS消化內(nèi)鏡——神奇的魔術(shù)世界受到魔術(shù)師吞劍表演的啟示，1868年有一德國(guó)學(xué)者研制成世界上第一臺(tái)胃鏡，使醫(yī)生能直接觀察到胃內(nèi)的情況。它是用直的金屬管作成，并利用燃油燈的反射光照明。此后經(jīng)過(guò)100多年的不斷改進(jìn)與完善，經(jīng)由半屈曲內(nèi)鏡、纖維光學(xué)內(nèi)鏡，到現(xiàn)在的電子內(nèi)鏡，使鏡身變得越來(lái)越細(xì)軟，甚至可經(jīng)由鼻腔插入而進(jìn)行檢查操作，大大減少了被檢查的檢查不適程度。同時(shí)，隨著放大功能及其他如色素內(nèi)鏡技術(shù)等的不斷發(fā)展，使內(nèi)鏡對(duì)消化道病變的辨別能力不斷增強(qiáng)。相應(yīng)發(fā)展起來(lái)的先進(jìn)的電子結(jié)腸鏡技術(shù)使結(jié)直腸檢查也變得越來(lái)越容易于被接受。對(duì)于耐受性較差者，近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的無(wú)痛胃鏡與無(wú)痛腸鏡技術(shù)，包括清醒鎮(zhèn)靜技術(shù)及靜脈麻醉技術(shù)，使被檢者的舒適性大為提高而在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。對(duì)于所見(jiàn)的消化道可疑病變，經(jīng)由內(nèi)鏡尚可進(jìn)行活檢進(jìn)行病理組織學(xué)檢查而進(jìn)一步確定病變的性質(zhì)。目前胃、腸鏡檢查已成為具有消化內(nèi)鏡技術(shù)醫(yī)療單位的常規(guī)的診斷手段。 最近發(fā)展起來(lái)的小腸鏡技術(shù)使彎曲細(xì)長(zhǎng)的小腸的內(nèi)鏡檢查成為可能，而膠囊內(nèi)鏡(也稱無(wú)線內(nèi)鏡)則突破傳統(tǒng)的內(nèi)鏡概念被有選擇地應(yīng)用于可疑小腸病變的診斷。內(nèi)鏡與超聲技術(shù)的完美結(jié)合則使體腔內(nèi)的超聲檢查成為可能，從而能獲得被檢查部位分辨率極高的清晰的超聲圖像，彌補(bǔ)了體外超聲檢查的部分不足，提高了超聲診斷的水平。 近20年來(lái)迅猛發(fā)展起來(lái)的經(jīng)內(nèi)鏡介入治療技術(shù)，使微創(chuàng)治療的概念得以極大的提升，也改變了部分傳統(tǒng)的外科手術(shù)概念。借助許許多多復(fù)雜而巧妙的治療配件，心靈手巧的消化內(nèi)鏡醫(yī)生能經(jīng)由內(nèi)鏡對(duì)患者進(jìn)行各種消化道病變的微創(chuàng)治療，如經(jīng)內(nèi)鏡下消化道息肉切除術(shù)、黏膜下腫瘤切除術(shù)、早期消化道癌切除術(shù)、消化道狹窄擴(kuò)張術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡止血術(shù)、食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下處理等，使患者無(wú)需進(jìn)行傳統(tǒng)的外科開(kāi)刀手術(shù)，經(jīng)自然的消化道途徑便能完成微創(chuàng)的治療目的，從而真正實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷最小，恢復(fù)最快。 消化內(nèi)鏡源于魔術(shù)世界，在經(jīng)歷了令人眼花繚亂、變化多端的飛速發(fā)展后，實(shí)現(xiàn)了從診斷到微創(chuàng)治療的飛躍。現(xiàn)在，它又在帶領(lǐng)我們走入另一個(gè)神奇的魔術(shù)世界——NOTES胃腸道腫瘤VS內(nèi)鏡醫(yī)生——新警察故事 如果把胃腸道腫瘤比做是一個(gè)罪犯，那內(nèi)鏡醫(yī)生就是不折不扣的警察。我們的職責(zé)是用鷹一般敏銳的眼睛（常規(guī)內(nèi)鏡）發(fā)現(xiàn)犯罪嫌疑人，借助“有色眼鏡”“放大鏡”“顯微鏡（顯微內(nèi)鏡）”“超聲探頭”等來(lái)審訊他，繼而用神槍手般的精準(zhǔn)獲取證據(jù)（活檢）。但在我們手里他始終只能稱為“犯罪嫌疑人”。真正能夠給他扣上“罪犯”的帽子并判刑（確定處理原則）的是我們的檢察官和法官（病理醫(yī)生）。 胃腸道腫瘤內(nèi)鏡診治過(guò)程中最重要的就是各司其職！作為一名警察，不管你對(duì)自己的偵破能力、辦案水平多么自信，也不能越權(quán)去給犯罪嫌疑人定罪判刑。我們的職責(zé)就是敏銳的發(fā)現(xiàn)疑犯（可疑病變），盡可能地掌握完整的犯罪事實(shí)（確定病灶確切范圍），并精確地提取證據(jù)（活檢組織）送交檢察官。如果認(rèn)定為“早癌”，那么可以授權(quán)我們執(zhí)行逮捕（EMR or ESD）。最終將犯罪嫌疑人及所有證據(jù)交由法官來(lái)定罪判刑，如果罪行嚴(yán)重（進(jìn)展期癌）則需要追加為死刑（外科手術(shù)）。診斷篇關(guān)鍵詞：早期、準(zhǔn)確、立體定位武器：常規(guī)內(nèi)鏡色素內(nèi)鏡：染色、NBI等放大內(nèi)鏡顯微內(nèi)鏡：Endocytoscopy、共聚焦內(nèi)鏡等超聲內(nèi)鏡攻略： 面對(duì)變化多端的胃腸道腫瘤，常規(guī)內(nèi)鏡始終是最重要的戰(zhàn)略平臺(tái)。在仔細(xì)、認(rèn)真地常規(guī)篩查基礎(chǔ)上，借助于色素、放大、超聲以及顯微內(nèi)鏡等先進(jìn)武器，早期而準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)腫瘤，并對(duì)其進(jìn)行包括質(zhì)（良與惡、早與晚）與量（范圍、深度）在內(nèi)的全面診斷，進(jìn)一步評(píng)判內(nèi)鏡下治療的必要性、可能性及可行性——胃腸道腫瘤內(nèi)鏡診斷的基本原則。治療篇關(guān)鍵詞：微創(chuàng)、恢復(fù)快、保留機(jī)能武器（一）內(nèi)鏡高頻電流治療1、內(nèi)鏡高頻治療原理 采用500kHz左右的高頻電流，利用其對(duì)機(jī)體的熱效應(yīng)，使組織局部迅速升溫而使組織蛋白質(zhì)，特別是結(jié)締組織內(nèi)的蛋白質(zhì)變性、干燥、凝固壞死。當(dāng)局部組織在大約0.1秒的瞬間溫度升高至100℃以上時(shí)，便會(huì)產(chǎn)生氣化放電而切斷息肉等腫物。電流通過(guò)組織時(shí)所引起的溫度變化，與組織斷面的截面積成反比，與通過(guò)組織的電流量、通電時(shí)間及電流通過(guò)組織的阻力成正比。2、高頻電流波形 有切開(kāi)波、凝固波、混合波三種。切開(kāi)波形電流：為一連續(xù)的正弦波，每個(gè)波形都具有切開(kāi)組織所需要的有效功率。主要用于組織切割。但小功率的切開(kāi)波只能使組織脫水、凝固，而達(dá)不到切開(kāi)效果。切開(kāi)波形電流切斷組織迅速，但凝固不充分，容易發(fā)生出血。凝固波形電流：為非連續(xù)性衰減波，即正弦波形由高峰值電壓向低峰值電壓衰減的波形。其輸出功率比相應(yīng)的切開(kāi)波電流約少1/3，僅一部分具有切開(kāi)所需要的有效功率，其他達(dá)不到有效功率的波形使組織發(fā)熱和凝固，主要用于凝固組織。但功率大的凝固波也可具有切開(kāi)的功能。凝固波形電流對(duì)組織的損傷范圍深而廣，易于引起穿孔。混合波形電流：由凝固用的衰減波與切開(kāi)用的非衰減波組合而成，在切開(kāi)的同時(shí)又有適當(dāng)?shù)哪虒有纬?，并可依具體情況調(diào)整切開(kāi)與凝固的比例，以達(dá)到最佳的治療效果并保證高度的安全性。3、高頻電流對(duì)作用組織產(chǎn)生的效果脫水：電流通過(guò)組織而產(chǎn)熱，熱能使組織內(nèi)水分脫出切割：當(dāng)電流輸出功率較大時(shí)，受作用組織快速脫水而干燥，電流阻力升高，周圍空氣中存在著電離子，使電流可躍至鄰近較濕潤(rùn)的組織而產(chǎn)生電火花。電火花引起的熱量大于原來(lái)電流通過(guò)組織的阻力而產(chǎn)生的熱量，兩種熱量共同作用可使組織細(xì)胞爆炸，進(jìn)而產(chǎn)生切割作用。電灼：當(dāng)電極貼近組織但不與組織接觸時(shí)，電火花可從電極表面躍至組織的表面而產(chǎn)生電灼作用。初始引致淺表組織凝固，繼而引起較深組織的壞死，最終形成堅(jiān)硬的黑色焦痂。其波及的范圍較切割廣泛。4、高頻電流在內(nèi)鏡治療中的臨床應(yīng)用高頻電流作為外部加熱的治療方式，其兼具之凝固與切割作用使其成為目前內(nèi)鏡下治療消化道腫瘤的常用手段，主要包括消化道息肉的治療、黏膜下腫瘤的治療、消化道早期癌的黏膜切除等。（二）內(nèi)鏡微波凝固治療內(nèi)鏡微波凝固治療(Endoscopic microwave coagulation therapy,EMCT)是一種以人體組織作為熱源的內(nèi)部加熱方法，將電磁波頻率介于高頻電與激光之間的微波作用于局部生物體組織，以其很小范圍的高溫達(dá)到凝固治療的目的。凝固過(guò)程緩慢，安全。其通過(guò)凝固，既可直接破壞腫瘤，又可產(chǎn)生Thy-1依賴的抗腫瘤免疫，有助于腫瘤的治療。采用波長(zhǎng)為12cm、頻率為2 450MHz的電磁波，功率一般為20W～60W，所需時(shí)間據(jù)采用功率及治療目的而定。有別于外部加熱的高頻電凝與激光光凝。微波電極：穿刺型—較適用于小的隆起性病變尤其是黏膜下腫瘤（其可產(chǎn)生楔形組織凝固）；接觸型—能在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生較大范圍的組織凝固作用，適用于低的隆起性病變（如病變較淺的Ⅱb型、Ⅱc型和Ⅲ型胃癌），由于組織凝固淺，也適用于治療狹窄性病變及術(shù)后狹窄的預(yù)防。（三）內(nèi)鏡激光治療內(nèi)鏡激光治療（Endoscopic laser therapy）是利用激光照射機(jī)體組織表面時(shí)，能使組織原子或分子產(chǎn)生振動(dòng)而將光能轉(zhuǎn)化為熱能，使組織及細(xì)胞溫度升高。為外部加熱治療方式，依據(jù)溫度升高程度不同而使被照射組織水分蒸發(fā)、組織蛋白凝固或組織汽化而達(dá)到治療作用的治療方法。內(nèi)鏡激光治療所用的激光有多種，臨床上多用Nd:YAG（摻釹釔鋁石榴石）激光。Nd:YAG激光的波長(zhǎng)為1.06μm，為近紅外光的不可見(jiàn)光，穿透性強(qiáng)，能在單根石英光導(dǎo)纖維中傳導(dǎo)。為使照射治療準(zhǔn)確，激光器配備有同軸的氦-氖激光（紅色光）作為瞄準(zhǔn)光。內(nèi)鏡下激光治療主要用于消化道寬蒂息肉、炎性增生性息肉的治療、用于未被完全切除的消化道息肉或息肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)者的治療，也用于解除由隆起型腫瘤所致消化道腔狹窄或梗阻。對(duì)于息肉的治療一般以50－70W的功率進(jìn)行脈沖式照射，每次持續(xù)0.5-1秒，距離1cm左右。小息肉經(jīng)一次照射治療可消失，大息肉者需反復(fù)多次均勻照射方能達(dá)到治療目的。較大者可分次進(jìn)行激光治療，合適的間隔時(shí)間為3-7天。部分患者治療期間有腹脹及腹部燒灼感。主要的治療并發(fā)癥為穿孔及疼痛。（四）內(nèi)鏡氬等離子體凝固技術(shù)內(nèi)鏡氬等離子體凝固技術(shù)（Argon plasma coagulation, APC）實(shí)際上是高頻電凝固技術(shù)的改良。其設(shè)備由一個(gè)氬氣源和一個(gè)高頻功率源組成，手控系統(tǒng)的氬氣管內(nèi)的高頻電極與一臺(tái)高頻電儀器相連接（使用單極原理）。當(dāng)高頻電壓達(dá)到一定程度、高頻電極與肌體組織之間的距離適當(dāng)時(shí)，通過(guò)電離氬氣流而產(chǎn)生導(dǎo)電的氬等離子束，使高頻電流能夠在電極與組織之間流動(dòng)，將高頻電流的熱效應(yīng)傳到相應(yīng)的組織上而產(chǎn)生凝固效應(yīng)，凝固效果均勻。在凝固過(guò)程中，電極與組織沒(méi)有直接接觸。氬等離子束不僅可沿電極軸向直線擴(kuò)散，還可以側(cè)向，甚至“拐彎”擴(kuò)散。根據(jù)物理原理，氬等離子束在應(yīng)用范圍內(nèi)自動(dòng)避開(kāi)已凝固區(qū)（高阻抗）而流向尚在出血或未充分凝固的部位（低阻抗）。從而自動(dòng)限制過(guò)量凝固，并能在大面積范圍內(nèi)達(dá)到均勻的凝固效果。其對(duì)被治療組織由淺及深分別達(dá)到干燥、凝固及組織失活作用。氬等離子體凝固技術(shù)與常規(guī)的高頻電凝方法相比，在治療消化道腫物方面具有多方面的優(yōu)勢(shì)：不直接接觸腫物或創(chuàng)面；有效地制止大面積出血；連續(xù)性凝固，高頻電流自動(dòng)流向尚未凝固或未完全凝固的創(chuàng)面；組織損傷深度限制在3mm以內(nèi)，不易導(dǎo)致薄壁臟器穿孔；氬氣為保護(hù)性惰性氣體，對(duì)機(jī)體無(wú)毒無(wú)害；無(wú)碳化現(xiàn)象，利于傷口的愈合；無(wú)汽化現(xiàn)象，減低了消化道穿孔的危險(xiǎn)性；無(wú)冒煙現(xiàn)象，不致影響視線。氬等離子體凝固技術(shù)在消化道腫瘤內(nèi)鏡治療中的主要作用：消化道細(xì)小或扁平生長(zhǎng)的腫物的組織滅活；腫物高頻電圈套切除術(shù)后殘余組織的滅活；向腔內(nèi)生長(zhǎng)的腫瘤組織的滅活；支架置放術(shù)后支架內(nèi)增生組織的滅活（五）機(jī)械套扎治療利用尼龍圈套或橡膠圈套套扎腫物之根部，使腫物缺血、壞死而脫落，從而達(dá)到去除腫物的目的。可用于帶蒂的較大息肉的處理或部分黏膜下腫瘤的處理，前者可在套扎后于套扎部位以遠(yuǎn)行高頻電切處理。該法的缺點(diǎn)在于，沒(méi)能進(jìn)行全瘤活檢。但仍可于套扎后于腫物頂部行活檢，對(duì)于黏膜下腫瘤者，可于套扎后應(yīng)用針狀刀剖開(kāi)瘤體黏膜后，鉗除深層組織，以期取得病理依據(jù)。（六）酒精注射治療內(nèi)鏡下圍繞腫物基底部周圍用無(wú)水酒精作點(diǎn)式注射，每點(diǎn)0.5ml，以見(jiàn)白色丘狀隆起為度。常需多次注射才能使息肉壞死脫落?？捎糜趶V基息肉的治療。（七）液氮冷凍治療曾用于硬式直腸鏡下的息肉治療。治療過(guò)程會(huì)出現(xiàn)蒸氣而影響觀察，在纖維內(nèi)鏡或電子內(nèi)鏡下難于應(yīng)用。攻略 胃腸道腫瘤的內(nèi)鏡治療選擇：對(duì)于胃腸道腫瘤，進(jìn)行內(nèi)鏡下治療時(shí)，可依據(jù)腫瘤性質(zhì)及生長(zhǎng)方式等情況選擇內(nèi)鏡下切除、凝固、套扎、注射或冷凍等治療方式，或聯(lián)合應(yīng)用多種治療方式以達(dá)到理想的治療效果。 切除主要采用高頻電圈套切除法，也可配合應(yīng)用高頻電針狀刀切除。 凝固的方法有多種，常用高頻電凝固，包括單電極高頻電凝固、雙電極高頻電凝固及配合應(yīng)用氬氣的氬等離子體凝固，也可采用微波凝固或激光凝固技術(shù)。（一）胃腸道息肉的內(nèi)鏡治療 胃腸道息肉的存在可能引致出血等并發(fā)癥，較大的息肉尚可引起胃腸道梗阻，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)惡變等。因而對(duì)于胃腸道息肉，原則上均應(yīng)進(jìn)行治療。而內(nèi)鏡治療已成為首選的治療手段，且全瘤活檢尚可明確息肉的性質(zhì)。一般而言，只要患者沒(méi)有內(nèi)鏡檢查的禁忌，大多數(shù)息肉均可經(jīng)內(nèi)鏡下進(jìn)行治療。所謂禁忌證往往是相對(duì)的，隨內(nèi)鏡技術(shù)及治療方法的不斷改進(jìn)，已大大地?cái)U(kuò)大了息肉內(nèi)鏡治療的范圍。具體應(yīng)據(jù)內(nèi)鏡醫(yī)生的技術(shù)水平、內(nèi)鏡室的相關(guān)配套條件、息肉的性質(zhì)與大小、患者的身體狀況等而定，目的在于避免并發(fā)癥的發(fā)生。1、有蒂消化道息肉 對(duì)于有蒂的消化道息肉，一般均可采用高頻電圈套切除。圈套位置應(yīng)盡量套住蒂部的近息肉部分，盡可能保留較長(zhǎng)的殘蒂長(zhǎng)度，以提高安全性，防止穿孔。息肉的蒂柄事實(shí)上為正常的消化道黏膜受息肉的牽拉而成，而非腫瘤性組織，息肉切除后殘蒂便能逐漸回縮，直至消失。長(zhǎng)殘蒂的保留還利于術(shù)后即刻出血的處理，此時(shí)用圈套套住殘蒂再行電凝能很容易地達(dá)到凝固止血的作用，必要時(shí)尚可用鈦夾夾閉殘蒂根部以達(dá)到更好的止血效果。 治療時(shí)常選用混合電流，功率則依不同類型的高頻電發(fā)生裝置而有所不同?；旌系那虚_(kāi)電流與凝固電流的比例常為2:1，具體應(yīng)據(jù)息肉大小、蒂柄粗細(xì)、圈套鋼絲的收拉阻力等因素而作相應(yīng)的調(diào)整。常先用凝固電流，再用混合電流進(jìn)行切割。對(duì)于粗蒂息肉，或作息肉分塊切除時(shí)，反復(fù)應(yīng)用混合電流及凝固電流才能使切割部位得到充分的凝固，避免出血。對(duì)于細(xì)小的長(zhǎng)蒂息肉，單純應(yīng)用凝固電流便可達(dá)到切除目的。 圈住息肉蒂部后緩慢收拉圈套鋼絲。注意勿過(guò)分收緊及牽拉而引起機(jī)械性切割，引致創(chuàng)面出血。當(dāng)圈套調(diào)整至合適位置及合適的松緊度時(shí)，輕抬圈套器，使息肉遠(yuǎn)離腸壁而懸空于腸腔的瞬間能電進(jìn)行凝固或切割。通電前還應(yīng)保證圈套鋼絲，尤其是鋼絲的末端不接觸腸壁。由于息肉大小、生長(zhǎng)位置及腸蠕動(dòng)等因素，息肉的懸空常是短暫，甚至是困難的，治療中應(yīng)把握好通電的時(shí)機(jī)，并注意及時(shí)斷電，以免灼傷腸壁，甚至引起穿孔。對(duì)于太大的息肉，不可能實(shí)現(xiàn)完全懸空而進(jìn)行電切除時(shí)，則應(yīng)盡量增大息肉與腸壁的接觸面，使經(jīng)過(guò)此處的單位面積的電流量減少而避免腸壁的灼傷，但仍應(yīng)使被圈套部位懸空以使此處的溫度最高而達(dá)治療目的。 對(duì)于頭部太大，圈套無(wú)法完全套入者，可用分塊切除法。先對(duì)息肉頭部進(jìn)行分次電切除，最后才將殘余息肉完全套入切除。進(jìn)行頭部分次切除時(shí)應(yīng)適當(dāng)提高凝固強(qiáng)度，以防出血。也可先用尼龍繩套扎息肉的蒂部以阻斷其血流，再對(duì)息肉行分次切除，以減少術(shù)后出血的危險(xiǎn)性。2、無(wú)蒂胃腸道微小息肉 對(duì)于無(wú)蒂的胃腸道微小息肉，圈套時(shí)常較困難，或易于出現(xiàn)機(jī)械性切割而引起出血。對(duì)于此類息肉，應(yīng)用熱活檢灼除法是理想的治療方法，一方面可將微小息肉理想切除，另一方面又易于將切除的組織送檢而獲得病理檢查資料。對(duì)于多發(fā)性微小息肉，可單極或雙極電凝灼除，或用熱活檢頭甚至略為伸出的圈套器鋼絲輕觸息肉后通電進(jìn)行電凝，有條件者應(yīng)用氬等離子體凝固技術(shù)效果更佳，安全性更好。3、無(wú)蒂胃腸道小息肉 對(duì)于直徑約0.5-2.0cm的無(wú)蒂胃腸道息肉，仍主要選擇圈套高頻電切除的方法進(jìn)行治療。圈套前抽吸消化道內(nèi)的空氣，使消化道壁松馳，并利用消化道蠕動(dòng)時(shí)息肉向腔內(nèi)突起的時(shí)機(jī)于息肉基底稍上方套住息肉，向消化道腔內(nèi)輕提息肉，先電凝后用混合電流切割息肉。注意勿將息肉附近的正常組織套入圈套中，并注意勿電凝過(guò)度，以免灼傷消化道壁，甚至引起穿孔。 對(duì)于相對(duì)較大的無(wú)蒂息肉，必要時(shí)可考慮作黏膜下注射以使息肉隆起后才進(jìn)行圈套電切除(內(nèi)鏡下黏膜切除的辦法)，以減少對(duì)胃腸道固有肌層的電灼傷，減少胃腸道穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。4、無(wú)蒂消化道大息肉 對(duì)于直徑大于2cm的消化道無(wú)蒂大息肉，內(nèi)鏡治療引起出血與穿孔的危險(xiǎn)性較高，應(yīng)慎重進(jìn)行操作，選擇合理的治療方法。 對(duì)于基底較窄的無(wú)蒂大息肉，仍可慎重選擇高頻電圈套切除。對(duì)此類息肉的摘除，應(yīng)保證充分的電凝以免引起出血，又應(yīng)注意不要電凝過(guò)深而損傷正常的消化道壁，如何掌握好兩者的度是保證治療安全的關(guān)鍵所在。 對(duì)于基底較寬及側(cè)向生長(zhǎng)的息肉，常用內(nèi)鏡黏膜切除(Endoscopic mucoresectomy, EMR)的方法，可用高滲鹽水或用1/10000腎上腺素生理鹽水作息肉基底黏膜下注射，使息肉基底隆起，再用圈套套住隆起的病灶后進(jìn)行高頻電切除，病灶過(guò)大者可分片切除。黏膜下注射溶液中加入少許美藍(lán)可使黏膜下層呈淡藍(lán)色，有利于行病變黏膜切除術(shù)后對(duì)創(chuàng)面情況的評(píng)估。若電切后能見(jiàn)到淡藍(lán)色的創(chuàng)面，則說(shuō)明電切的斷面剛好在黏膜下層，既達(dá)到息肉完全切除的目的，又不致于切除過(guò)深而損傷肌層，甚至于穿孔。利用帶刺的圈套器可能會(huì)使圈套治療變得更為容易。應(yīng)用雙腔內(nèi)鏡，將圈套器套于病灶周圍后，從另于內(nèi)鏡腔道伸入抓物鉗將病灶提起，會(huì)減少圈套的難度。對(duì)于殘存的息肉，可配合氬等離子體凝固技術(shù)對(duì)殘余組織進(jìn)行凝固滅活處理。 作黏膜切除時(shí)多選擇純切割電流，以減少對(duì)肌層的電凝傷。（二）黏膜下腫瘤的內(nèi)鏡治療 對(duì)于黏膜下腫瘤，進(jìn)行內(nèi)鏡下治療宜應(yīng)先行內(nèi)鏡超聲檢查以明確腫瘤所處消化道壁的層次及初步估計(jì)腫瘤的性質(zhì)。對(duì)于黏膜層及黏膜下層的病變?nèi)琊つぜ悠交×?、間質(zhì)瘤、脂肪瘤等，如瘤體不太大，均可進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。對(duì)于固有肌層的間質(zhì)瘤等，也有進(jìn)行內(nèi)鏡下治療而獲成功者，但引發(fā)穿孔的機(jī)會(huì)較大，應(yīng)慎重。 黏膜下腫瘤如瘤體不大，且向腔內(nèi)生長(zhǎng)者，可試用圈套直接套至腫瘤底部，使瘤體突出并向腔內(nèi)牽拉后通電進(jìn)行高頻電切除。注意勿電凝過(guò)度而招致穿孔。 對(duì)于較為扁平的黏膜下腫瘤，可行黏膜下注射使黏膜層與固有肌層分開(kāi)，借助安裝于內(nèi)鏡端的帶槽透明帽，將腫瘤負(fù)壓吸引至帽內(nèi)進(jìn)行圈套高頻電切除。進(jìn)行負(fù)壓吸引前先將圈套器盤繞于透明帽內(nèi)槽，吸引適度時(shí)再收拉圈套鋼絲并向前推送圈套器外套管以便完全圈套住腫瘤，類似于尼龍繩進(jìn)行食管曲張靜脈套扎術(shù)的操作。圈套前的黏膜下注射雖可減少術(shù)后出血及防止胃腸壁的過(guò)度損傷，但注射后的黏膜隆起常影響?zhàn)つは履[瘤瘤體的定位，這一點(diǎn)在作注射前應(yīng)有充分的估計(jì)，必要時(shí)可選擇適當(dāng)?shù)姆绞接谧⑸淝白髁鲶w的定位。 對(duì)于病變部位暴露不滿意，難于進(jìn)行內(nèi)鏡下黏膜切除的黏膜下腫瘤病例，如瘤體直徑在1.0cm以內(nèi)者，可采用進(jìn)行食管曲張靜脈套扎的辦法，用橡皮圈或尼龍圈進(jìn)行套扎，套扎后瘤體壞死脫落而達(dá)治療作用。必要時(shí)于套扎后用針狀刀剖開(kāi)瘤體頂部黏膜后深部活檢以取得病理診斷依據(jù)。 對(duì)于體積大，難以進(jìn)行單純內(nèi)鏡下切除的粘膜下腫瘤，可聯(lián)合腹腔鏡進(jìn)行Hybrid NOTES——雙管齊下、里應(yīng)外合。（三）癌前病變的內(nèi)鏡治療 對(duì)重度不典型增生病變、扁平隆起型腺瘤等癌前病變，如病變較局限，可用前述辦法進(jìn)行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)治療。切除的組織應(yīng)整塊送病理檢查，并注意切出物邊緣的情況，以協(xié)助判斷病變切除是否徹底。（四）胃腸道早期癌的內(nèi)鏡治療 對(duì)于病變表面沒(méi)有明顯潰瘍或潰瘍疤痕的早期黏膜層癌，行內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）進(jìn)行治療多能達(dá)到完全切除。 對(duì)于腫瘤細(xì)胞局限于腺體基底膜(上皮內(nèi))或黏膜固有層(黏膜內(nèi))，未穿過(guò)黏膜肌層到達(dá)黏膜下層的黏膜內(nèi)癌，也可于內(nèi)鏡下對(duì)病變部位實(shí)施黏膜切除術(shù)。 如果病變范圍較大，或因患者不能耐受手術(shù)等因素?zé)o法施行手術(shù)治療時(shí)，可行內(nèi)鏡下多次分割局部切除治療（EPMR），治療時(shí)間應(yīng)在2周內(nèi)完成，以免術(shù)部瘢痕形成而影響再次切除的效果。近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)（ESD）可達(dá)到對(duì)黏膜內(nèi)癌作一次性大塊切除的目的，確保了切出標(biāo)本的完整性，并利于對(duì)病變是否被完全切除的評(píng)估。 為達(dá)內(nèi)鏡完全切除的目的，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確估計(jì)病變的大小及浸潤(rùn)深度（可借助超聲內(nèi)鏡檢查），并注意有否多發(fā)性癌灶的存在。應(yīng)用美藍(lán)、靛胭脂染色溶液進(jìn)行染色可以協(xié)助確定病變的范圍，配合放大內(nèi)鏡觀察更能提高對(duì)病變的識(shí)別。內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)或分光技術(shù)的出現(xiàn)為病變的觀察與識(shí)別提供了便利。 為確定病變是否完全被切除及病變浸潤(rùn)的深度，應(yīng)將切出的標(biāo)本整塊平鋪固定后送病理組織學(xué)檢查，并對(duì)標(biāo)本每隔2mm進(jìn)行連續(xù)性切片進(jìn)行檢查。日本專家宮崎提出了確定內(nèi)鏡切除的黏膜膜標(biāo)本無(wú)癌細(xì)胞存在的判斷標(biāo)準(zhǔn)：①每個(gè)切片邊緣均未見(jiàn)癌細(xì)胞；②任一切片的長(zhǎng)度，應(yīng)大于相臨近切片中癌的長(zhǎng)度；③癌灶邊緣距切除標(biāo)本斷端，高分化型管狀腺癌應(yīng)為1.4mm，中分化型管狀腺癌應(yīng)為2mm。 一般認(rèn)為，癌灶邊緣與切除斷端的最短距離≥2mm（相當(dāng)于正常腺管10個(gè)以上）為完全切除；癌灶邊緣與切除斷端的最短距離≤2mm為不完全切除，若為高分化型腺癌，可再作內(nèi)鏡切除，而對(duì)于低分化型腺癌者應(yīng)行外科手術(shù)治療；當(dāng)切除斷端仍有癌細(xì)胞殘留時(shí)為殘留切除，應(yīng)追加外科手術(shù)。另外，對(duì)于病理檢查提示有黏膜下層浸潤(rùn)者，也應(yīng)追加外科手術(shù)治療。三、內(nèi)鏡治療后腫物的取出與處理 對(duì)消化道腫瘤進(jìn)行內(nèi)鏡下治療后，應(yīng)盡量取出切除的組織標(biāo)本作病理組織學(xué)檢查以進(jìn)一步明確腫瘤的性質(zhì)。 微小息肉于進(jìn)行熱活檢灼除治療后將鉗除的標(biāo)本送檢。對(duì)于相類似的多發(fā)性微小息肉，則只取1-2枚標(biāo)本送檢。不同類型、不同部位的標(biāo)本宜分開(kāi)送檢。 對(duì)于用圈套電切除的小息肉，切除后若能隨鋼絲縮進(jìn)外套管中，即可拔出圈套器后獲得切出的標(biāo)本送檢。較大息肉或黏膜下腫瘤切除后，可用圈套器套住或用抓物鉗鉗持并將標(biāo)本拉近內(nèi)鏡鏡端后隨內(nèi)鏡一起抽出消化道。若借助透明帽進(jìn)行黏膜切除，術(shù)后可將切除組織吸至透明帽內(nèi)再抽出內(nèi)鏡而獲得標(biāo)本。 取出的標(biāo)本一般浸泡于福爾馬林溶液后送檢，需要作特殊檢查才作相應(yīng)的特別處理。四、內(nèi)鏡治療胃腸道腫瘤的并發(fā)癥及其處理 內(nèi)鏡治療消化道腫瘤的并發(fā)癥主要有出血與穿孔等。注意勿切除過(guò)深、凝固過(guò)度、術(shù)后盡量抽盡消化腔積氣以減少穿孔并發(fā)癥的發(fā)生。 對(duì)于創(chuàng)面滲血者，可用電凝處理，尤以氬等離子凝固效果為佳，而雙極電凝優(yōu)于單極電凝。對(duì)于有蒂息肉的殘蒂滲血，可用圈套套住殘蒂后進(jìn)行電凝，效果更佳。 對(duì)于較大血管的噴射性出血，應(yīng)用止血夾處理，止血較為理想。 發(fā)生穿孔時(shí)，可試行應(yīng)用多枚鈦夾或聯(lián)合Endoloop對(duì)穿孔部位及其周圍進(jìn)行“縫合”處理，多能避免手術(shù)。內(nèi)鏡世界的2012 …… 敬請(qǐng)期待！2011年02月08日8658
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