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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科 成人斯蒂爾?。ˋOSD）是一種少見的、病因不明的全身性自身炎癥性疾病，以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、咽痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大、外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高等為主要表現(xiàn)。?一流行病學(xué)AOSD全球發(fā)病率為0.16~0.4/10萬，20~40歲發(fā)病率最高，約占70%，女性發(fā)病率稍高于男性。AOSD是臨床上發(fā)熱待查疾病的主要病種之一，其臨床特征非特異性，容易造成誤診和漏診。二診斷標(biāo)準(zhǔn)AOSD無特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)有日本成人斯蒂爾病研究委員會推薦的Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)，法國巴黎薩伯特慈善醫(yī)院提出的Fautrel標(biāo)準(zhǔn)，及美國德克薩斯大學(xué)達(dá)拉斯健康科學(xué)中心提出的Cush標(biāo)準(zhǔn)等，目前最常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用的前提是需要排除感染、腫瘤及其他風(fēng)濕性疾病。Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感度為96.3%，特異度為98.2%。Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)：?主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)熱≥39℃并持續(xù)1周以上；（2）關(guān)節(jié)痛持續(xù)2周以上；（3）典型皮疹；（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L且中性粒細(xì)胞>80%。?次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）咽炎或咽痛；（2）淋巴結(jié)和/或脾腫大；（3）肝功能異常；（4）類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）感染性疾?。ㄓ绕涫菙⊙Y和EB病毒感染）；（2）惡性腫瘤（尤其是淋巴瘤）；（3）其他風(fēng)濕性疾?。ㄓ绕涫窍到y(tǒng)性血管炎）。?診斷：否定排除標(biāo)準(zhǔn)后，符合上述5條標(biāo)準(zhǔn)或以上（其中至少2條是主要標(biāo)準(zhǔn)）即可診斷為AOSD。三皮損表現(xiàn)典型的皮疹呈三文魚樣斑疹或斑丘疹，有時皮疹形態(tài)多變，可呈蕁麻疹樣皮疹。皮疹主要分布于近端肢體或軀干，亦可見于面部。AOSD皮疹的特征常為一過性，與發(fā)熱相伴隨，熱退后皮疹消失。AOSD一過性皮損的組織病理學(xué)表現(xiàn)為非特異性，表現(xiàn)為真皮淺層血管周圍淋巴細(xì)胞聚集伴數(shù)量不等的中性粒細(xì)胞浸潤AOSD亦可見持續(xù)性非典型的皮疹，表現(xiàn)為色素樣丘疹、固定性線性蕁麻疹和斑塊性蕁麻疹等，與典型的皮疹比，非典型性皮疹患者常有較高的鐵蛋白水平，容易合并嚴(yán)重的系統(tǒng)性并發(fā)癥，并對糖皮質(zhì)激素治療抵抗。四實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查包括血尿糞常規(guī)、肝腎功能、血脂、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、凝血功能、血清鐵蛋白、炎性因子［包括白細(xì)胞介素（IL）?2受體等］、淋巴細(xì)胞亞群等?；顒悠贏OSD患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（>10×109/L），且中性粒細(xì)胞比例升高（>80%），中性粒細(xì)胞比例升高的診斷價(jià)值高于白細(xì)胞計(jì)數(shù)。ESR增快和CRP升高與AOSD活動度密切相關(guān)。血清鐵蛋白水平在AOSD患者中顯著增高，高于正常參考值5倍以上對AOSD診斷具有重要的提示作用，其敏感度為100%，特異度為60%。鐵蛋白水平增高與AOSD活動有關(guān)，且通常認(rèn)為是評估AOSD活動及預(yù)測MAS風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志。此外，肝酶升高亦很常見，肝酶輕、中、重度升高均可發(fā)生。細(xì)胞因子IL?1β、IL?6、IL?18在AOSD患者血清中升高，可作為AOSD活動的生物標(biāo)志物。感染系列、自身免疫系列、骨髓穿刺與活檢及各種影像學(xué)檢查有利于排除感染及腫瘤等疾病。五病情評估目前臨床常用Pouchot等提出的系統(tǒng)性評分，對AOSD患者進(jìn)行疾病活動度評估。該評分共12項(xiàng)，發(fā)熱、典型皮疹、胸膜炎、肺炎、心包炎、肝腫大或肝功能異常檢查、脾腫大、淋巴結(jié)腫大、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多>15000個細(xì)胞/mm3、咽痛、肌痛、腹痛，每項(xiàng)1分，總計(jì)12分。診斷時，評分≥7.0分的患者具有較高的AOSD相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后較差。六治療目前公認(rèn)的一線治療方案是非甾類抗炎藥（NSAIDs）及糖皮質(zhì)激素，對激素治療無效或激素依賴者，則需加用改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）。1糖皮質(zhì)激素作為成人still病治療的一線用藥,對60%的患者有一定的臨床療效,一般推薦起始口服劑量為0.5~1mg·kg·d；對于繼發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥或有內(nèi)臟受累的患者可靜脈滴注大劑量的糖皮質(zhì)激素(>40mg,0.8mg·kg·d'),起效迅速,癥狀控制明顯,且復(fù)發(fā)率較低，口服糖皮質(zhì)激素規(guī)律治療4~6周,臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查可相對恢復(fù)正常,應(yīng)考慮糖皮質(zhì)激素逐步減量。2抗風(fēng)濕藥45%的成人Still病患者糖皮質(zhì)激素治療中可出現(xiàn)依賴性,引起不良反應(yīng)。對于糖皮質(zhì)激素依賴性或治療無效的情況,可參照類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療策略,考慮使用甲氨蝶呤、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、來氟米特、羥氯喹等，非甾體類抗炎藥的藥物不良反應(yīng)事件發(fā)生率較高,需謹(jǐn)慎使用。甲氨蝶呤是AOSD患者中使用最多的DMARDs，甲氨蝶呤每周1次，每次7.5mg~15mg，可減少激素依賴型AOSD患者的激素用量。該藥常見的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、骨髓抑制、脫發(fā)等。環(huán)孢素A3~5mg·kg-1·d-1口服，維持劑量2~3mg·kg-1·d-1，對合并肝功能異常和/或發(fā)生噬血細(xì)胞綜合征的AOSD患者，環(huán)孢素A更有利于早期控制癥狀。該藥常見不良反應(yīng)有高血壓、腎功能損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害、齒齦增生、多毛等。其他一些免疫抑制劑，如來氟米特、他克莫司、羥氯喹、硫唑嘌呤等亦可酌情應(yīng)用。3非甾體抗炎藥主要作為診斷過程中使用激素前的一種對癥性治療，發(fā)揮抗炎、控制體溫、緩解關(guān)節(jié)疼痛的作用。使用期間定期檢查肝腎功能，注意藥物不良反應(yīng)。4靶向治療研究證明，以促炎細(xì)胞因子為靶點(diǎn)可以有效控制病情。因此，靶向治療的應(yīng)用不僅能夠幫助減停激素，還能幫助患者更早達(dá)到臨床緩解。在不同研究中，不同種類生物制劑甚至同種生物制劑在不同人群中的有效率都存在差異。目前國內(nèi)已上市的生物制劑和小分子靶向藥物都沒有獲批AOSD適應(yīng)證。越來越多的研究提示，針對IL?1、IL?6、TNFα及潛在的IL?18細(xì)胞因子的抑制劑可有效控制炎癥反應(yīng)，改善AOSD的癥狀。其中，IL?1拮抗劑（阿納白滯素、卡納單抗和雷那西普）治療AOSD的有效率為50%~100%；IL?6拮抗劑（托珠單抗）臨床有效率為64%~100%。TNF?α拮抗劑（英夫利昔單抗、依那西普和阿達(dá)木單抗）的臨床緩解率僅11.81%，但對于伴有關(guān)節(jié)癥狀的AOSD患者，TNF?α抑制劑可能更具有優(yōu)勢。我國一項(xiàng)關(guān)于小分子靶向藥物JAK抑制劑托法替布（5mg每日1次或5mg每日2次）治療難治性AOSD的研究結(jié)果表明，完全緩解率達(dá)到50%，部分緩解率為43%，僅7%患者在激素減量過程中出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)。巴瑞替尼是一種JAK1/2抑制劑，2mg，每天2次口服。已有病例報(bào)道提示，巴瑞替尼對難治且激素依賴的AOSD有效，但其療效有待更多的臨床研究證實(shí)。JAK抑制劑的應(yīng)用過程中需注意肝酶升高、血脂升高、貧血等不良反應(yīng)。5?IVIG對復(fù)雜和激素依賴的AOSD患者，可加用IVIG治療。IVIG對AOSD的病程和預(yù)后無影響，對激素減量的作用仍有待進(jìn)一步明確。七預(yù)后AOSD?的病情、病程多樣，多數(shù)患者預(yù)后良好。少數(shù)嚴(yán)重者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，血常規(guī)2~3系下降，纖維蛋白原下降或甘油三酯升高時，需警惕MAS的發(fā)生，臨床應(yīng)盡早識別。至少有五分之一的患者在治療過程中會出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)。合并巨噬細(xì)胞活化綜合征（MAS）或初始需應(yīng)用強(qiáng)化治療（激素≥80mg/d，聯(lián)合兩種傳統(tǒng)的DMARDs或一種傳統(tǒng)DMARDs加一種生物制劑/靶向藥物或依托泊苷）者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。關(guān)節(jié)炎和淋巴結(jié)腫大也可能與復(fù)發(fā)相關(guān)。參考文獻(xiàn)：[1]朱小霞,李芹,王悅,等.成人斯蒂爾病診療規(guī)范[J].中華內(nèi)科雜志,2022,61(4):370-376.?[2]沈敏,曾小峰.成人Still?。猴L(fēng)濕免疫科醫(yī)生的新視角[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2021,101(25):1949-1952.[3]?易曉晴,羅帥寒天,張桂英,等.成人Still病診療進(jìn)展[J].中華皮膚科雜志,2021,54(2):165-169.?[4]應(yīng)淑妮,喬建軍.皮損在成人Still病中的診斷價(jià)值[J].皮膚科學(xué)通報(bào),2020,37(01):131-135+12.[5]白帆,雷明君,田贊.以鞭笞樣紅斑為主要皮疹的成人Still病一例[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志,2023,39(4):283-284.2024年03月12日
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趙智明副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科 成人Still病，又稱“Still病型關(guān)節(jié)炎”、成人“風(fēng)濕熱”，是一種少見的全身性疾病。這種疾病被歸類為風(fēng)濕性疾病，它會導(dǎo)致疼痛、發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、皮疹以及其他癥狀。成人Still病通常發(fā)生在30歲至50歲之間，但它也可以發(fā)生在任何年齡，不論男女。成人Still病的癥狀通常是突然發(fā)生的，最常見的癥狀是高熱、皮疹、肌肉和關(guān)節(jié)疼痛、喉嚨腫痛和淋巴結(jié)腫大，其他癥狀包括深部血栓、脾腫大、肝腫大以及肺炎。至今還沒有明確的成人Still病病因，但研究表明它可能與個體免疫系統(tǒng)畸形有關(guān)。目前還沒有治愈成人Still病的方法，但病情可以得到一定程度的緩解。治療方案通常是去炎、鎮(zhèn)痛、免疫抑制劑以及對癥治療。當(dāng)及早診斷和治療成人Still病時，預(yù)后一般良好，但如果此病未得到充分的治療，患者可能會面臨一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肺、肝和心臟疾病。成人Still病的診斷需要排除其他風(fēng)濕性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡。診斷需要醫(yī)生結(jié)合患者的病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、X光和其他影像檢查來做出。實(shí)驗(yàn)室檢查通常包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白測定、紅細(xì)胞沉降率測量、肝功能測試以及風(fēng)濕因子測定。治療成人Still病的方法通常是通過一系列藥物來緩解癥狀，并控制病情進(jìn)展，其中包括：1.非甾體抗炎藥（NSAIDs）或短期類固醇可緩解疼痛和關(guān)節(jié)炎癥狀。2.疾病緩解期間，可以使用以低劑量為主的糖皮質(zhì)激素以輔助控制癥狀。3.免疫抑制劑如甲氨蝶呤、環(huán)孢素、銀杏葉提取物等可有效地改善嚴(yán)重的成人Still病癥狀。4.其他新型免疫調(diào)節(jié)劑如抗IL-1藥物（阿那曲唑、利瑞顯單抗）和抗IL-6藥物（托珠單抗、阿拉莫單抗）也已被證明對成人Still病有效?？傊?，成人Still病是一種罕見的疾病，雖然目前還沒有明確的病因和治療方法，但早期診斷和治療可以有效緩解癥狀，并防止患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。此外，成人Still病的預(yù)后受多種因素的影響，其中包括病情的嚴(yán)重程度、患者年齡、病程長短和治療方案等。對于大多數(shù)患者，癥狀可以通過藥物治療得到控制，并且長期預(yù)后較好，但某些患者可能會出現(xiàn)復(fù)發(fā)性癥狀或進(jìn)展為慢性病，還有一些患者可能會發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肺血栓栓塞、肝炎、肝硬化和心肌炎等。綜上所述，成人Still病雖然罕見，但它是一種嚴(yán)重的全身性疾病，盡管目前缺乏明確的病因和治療方法，但診斷和治療是必要的。在治療方面，盡管已有許多成功的治療方法，但治療仍應(yīng)在專業(yè)醫(yī)生的監(jiān)督下進(jìn)行，并需要根據(jù)患者的具體病情進(jìn)行個體化的治療方案。成人Still病的診斷是通過排除其他風(fēng)濕性疾病并結(jié)合患者的病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查而做出的?，F(xiàn)行的成人Still病診斷標(biāo)準(zhǔn)為2016年更新的Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)，這是一個包括分類標(biāo)準(zhǔn)、輔助標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)雜標(biāo)準(zhǔn)。例如，分類標(biāo)準(zhǔn)需要滿足5個主要標(biāo)準(zhǔn)和4個輔助標(biāo)準(zhǔn)之一，而隨后的排除標(biāo)準(zhǔn)需要排除其他風(fēng)濕性疾病作為診斷。成人Still病的治療需要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個體化治療，目前已有一些可供選擇的治療方法，且在治療方面已有一些最新的進(jìn)展，例如：1.細(xì)胞因子靶向藥物：這是一種新的治療方法，可抑制炎癥產(chǎn)生的細(xì)胞因子，如IL-1和IL-6等。針對IL-1的多克隆抗體和抗IL-1受體拮抗劑已被成功應(yīng)用于臨床，可有效緩解成人Still病相關(guān)的炎癥和疾病活動。2.通用和特異性免疫抑制劑：這些藥物已被廣泛用于治療成人Still病。其中，糖皮質(zhì)激素和甲氨蝶呤等免疫抑制劑可用于控制炎癥和義齒賢貸，而針對CD20的單克隆抗體利妥昔單抗在成人Still病治療中也取得了很好的效果。3.小分子靶向劑：這些藥物最近被發(fā)現(xiàn)可用于控制成人Still病相關(guān)炎癥，并改善患者的癥狀和生活質(zhì)量，如開發(fā)中的JAK抑制劑，也有一定的療效。中醫(yī)藥治療成人Still病的研究相對較少，目前還沒有較為明顯的證據(jù)表明中醫(yī)藥治療成人Still病的有效性和安全性。但是，一些臨床研究和案例報(bào)道顯示，中醫(yī)藥治療成人Still病可以起到一定的輔助或緩解癥狀的作用，具體方法包括：1.中藥湯劑：有報(bào)道顯示，一些中藥湯劑可以緩解成人Still病的相關(guān)癥狀。例如，黃芪、白術(shù)、龍骨等具有扶正固本，和中活血，行氣止痛的功效，在一些病例中取得了良好的臨床療效。2.針灸：針刺可以促進(jìn)人體自身的免疫調(diào)節(jié)作用，一些研究表明，針灸治療可以改善成人Still病患者的疼痛和疲勞等癥狀。需要注意的是，針對成人Still病的中醫(yī)藥治療應(yīng)該在一定范圍內(nèi)進(jìn)行，而不是作為唯一的治療方案?；颊咝枰鶕?jù)具體說明和醫(yī)生建議來合理地進(jìn)行中醫(yī)藥治療，并配合醫(yī)生的其他治療措施進(jìn)行綜合治療。同時，還需要注意，成人Still病不同于一些常見的風(fēng)濕性疾病，其臨床病情較為復(fù)雜，治療方案需要更加嚴(yán)密和規(guī)范，以確保有效性和安全性。2023年06月20日420
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王建明主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕病科 上一期我們介紹了何為成人Still?。ˋOSD），本期就來介紹一下AOSD的評估與治療。疾病活動度評估????目前尚無統(tǒng)一的疾病活動度及治療反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床常應(yīng)用由Ruscitti等人提出的系統(tǒng)性評分，對AOSD患者進(jìn)行疾病的活動度評估。????該評分共12項(xiàng)：發(fā)熱、典型皮疹、胸膜炎、肺炎、心包炎、肝腫大或肝功能異常檢查、脾腫大、淋巴結(jié)腫大、白細(xì)胞增多>15000/mm3、咽痛、肌痛、腹痛，每項(xiàng)1分，總計(jì)12分。評分越高疾病活動度就越高，≥2分視為疾病活動，≥7的AOSD患者具有較高的AOSD相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后較差。?????????????????西醫(yī)治療????本病尚無根治方法，但如果可以及早診斷、合理治療，可以控制發(fā)作、防止復(fù)發(fā)。????急性發(fā)熱炎癥期可首先單獨(dú)使用單獨(dú)使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs），若不緩解，可加用糖皮質(zhì)激素，仍不緩解或激素減量復(fù)發(fā)，加用改變病情抗風(fēng)濕藥物（DMARDs），首選甲氨蝶呤（MTX），病情控制不滿意，可聯(lián)合其他DMARDs，部分難治或重癥患者，可配合糖皮質(zhì)激素沖擊治療，必要時給予生物制劑。???????????非甾體類抗炎藥NSAIDs????NSAIDs作為治療本病的常用藥，小部分患者使用后可控制癥狀，使病情緩解，這部分患者通常預(yù)后良好。大部分AOSD患者使用非甾體抗炎藥未能控制癥狀，約20%的患者可發(fā)生不良事件。因此非甾體抗炎藥主要作為診斷過程中使用糖皮質(zhì)激素之前的一種支持性治療，發(fā)揮抗炎、控制體溫、緩解關(guān)節(jié)疼痛的作用。使用期間定期復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能，注意藥物不良反應(yīng)。?????????????糖皮質(zhì)激素????糖皮質(zhì)激素是治療成人Still病的一線用藥，推薦的起始劑量為潑尼松0.5～1mg/（kg·d），有系統(tǒng)損害、病情較重者應(yīng)使用大量糖皮質(zhì)激素。待癥狀控制、病情穩(wěn)定1～3個月，炎癥標(biāo)志物恢復(fù)正常時，開始逐漸減量，然后以最小有效量維持。????部分患者對常規(guī)劑量的糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不佳或合并嚴(yán)重并發(fā)癥時，可考慮給予甲強(qiáng)龍500～1000mg/d，連續(xù)用藥3天，必要時1～3周后重復(fù)給藥。此外，對每日單劑潑尼松治療應(yīng)答不佳的患者，可以考慮每日多次給藥，或者改為地塞米松，常可以達(dá)到臨床緩解。長期服用糖皮質(zhì)激素者應(yīng)注意感染、骨質(zhì)疏松、高血壓、胃腸道風(fēng)險(xiǎn)等不良反應(yīng)，及時補(bǔ)充防治骨質(zhì)疏松的相關(guān)藥物，如活性維生素D。??????????改善病情抗風(fēng)濕藥DMARDs???對于應(yīng)用激素治療效果不佳或者激素減量后復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)盡早使用DMARDs，首選甲氨蝶呤（MTX），可減少激素依賴型AOSD患者的糖皮質(zhì)激素用量。若仍不緩解，采用聯(lián)合其他DMARDs策略。用藥過程中，應(yīng)定期觀察血清鐵蛋白、肝腎功能等指標(biāo)。（1）MTX：常用劑量為7.5mg～15mg/周，該藥常見的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、骨髓抑制、脫發(fā)等。（2）柳氮磺吡啶（SASP）：每日250～500mg開始，之后每周增加500mg，直至每日2g，一般服用4～8周后起效。常見不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、腹瀉等。（3）環(huán)孢素A（cyclosporineA）：對于合并肝功能異常和/或發(fā)生噬血細(xì)胞綜合征的患者，環(huán)孢素更有利于早期控制癥狀。常用劑量為3～5mg/（kg·d），維持劑量為2～3mg/（kg·d）。該藥常見不良反應(yīng)有高血壓、腎功能損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害、齒齦增生、多毛等。????重癥患者還可使用環(huán)磷酰胺（CTX）治療。?????????????????生物制劑????是近年針對難治、重癥、高度活動的AOSD的治療新途徑。越來越多的研究提示，針對IL-1、IL-6、TNF-α和潛在的IL-18細(xì)胞因子的抑制劑可有效控制炎癥反應(yīng)，改善AOSD的癥狀。（1）IL-1抑制劑????目前有三種IL-1抑制劑，阿那白滯素（ANA），卡納單抗和利納西普。ANA是目前應(yīng)用最廣的IL-1抑制劑，起效快且可明顯緩解全身及關(guān)節(jié)癥狀，尤其是全身癥狀，并能減少激素及DMARDs用藥。????卡納單抗和利納西普可有效控制AOSD患者的關(guān)節(jié)及全身癥狀，對ANA無效的難治性AOSD有效，且大多患者耐受性良好。（2）IL-6抑制劑????目前應(yīng)用于AOSD的僅有托珠單抗（TCZ），可用于難治性AOSD的治療，有效地控制發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛等臨床癥狀。托珠單抗的應(yīng)用過程中要注意感染、血脂升高、白細(xì)胞減少、肝酶升高等不良反應(yīng)。（3）腫瘤壞死因子（TNF）抑制劑????TNF-α抑制劑是首先用于AOSD治療的生物制劑。包括依那西普、英夫利昔單抗和阿達(dá)木單抗。TNF-α抑制劑更適用于慢性關(guān)節(jié)炎型的患者。其不良反應(yīng)包括注射部位反應(yīng)、皮疹、不明原因的疾病反跳、感染等。中醫(yī)治療中醫(yī)病因病機(jī)????中醫(yī)古籍中并沒有本病的相似病名，根據(jù)其高熱、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛等主要癥狀，大多醫(yī)家認(rèn)為其歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“溫病”范疇，系病人素體陽盛或陰虛，臟腑積熱，復(fù)感外邪，或循衛(wèi)氣營血內(nèi)傳，或侵犯臟腑、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)，以致出現(xiàn)以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)的本病?？傄詽駸釣榘l(fā)病關(guān)鍵，臨床出現(xiàn)以濕邪或熱邪為主的病變特點(diǎn)。????如《溫病條辨》：“濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱掀痛，舌色灰滯，面色痿黃，病名熱痹。”《傷寒六書》：“濕溫……其狀胸腹?jié)M，目痛，壯熱妄言，自汗，兩脛疼，倦怠惡寒”，均描述了與本病類似的發(fā)熱、肢體關(guān)節(jié)疼痛等臨床癥狀。中醫(yī)辨證論治（1）中醫(yī)證型????目前尚未形成規(guī)范的中醫(yī)辨證治療標(biāo)準(zhǔn)，臨床常將AOSD分為衛(wèi)氣同病、氣營兩燔、濕熱痹阻、陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛五種基本類型，其中氣陰兩虛兼濕熱痹阻證最為常見。（2）中醫(yī)治法治則????中醫(yī)多從清熱、利濕、補(bǔ)虛等方面入手，用藥以清熱藥解毒涼血、補(bǔ)虛藥益氣養(yǎng)陰為主，兼以解表藥、利濕藥和祛風(fēng)濕藥等共同治療。（3）經(jīng)方驗(yàn)方????進(jìn)展期當(dāng)清熱解毒、透瀉熱邪，用銀翹散、小柴胡湯、三仁湯合宣痹湯等，緩解期以養(yǎng)陰清熱、活血化瘀和甘溫除熱為法，用青蒿鱉甲湯、增液湯合血府逐瘀湯、補(bǔ)中益氣湯等。????此外可應(yīng)用具有免疫調(diào)節(jié)功能或類激素作用及能減輕激素不良反應(yīng)的中藥藥對，如穿山龍、萆薢、秦艽、知母、丹皮等。參考文獻(xiàn)[1]中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.成人斯蒂爾病診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2010,14(7):487-489.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2010.07.013.[2]沈琦佳.中醫(yī)治療成人斯蒂爾病研究進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊）,2021,21(17):90-91.DOI:10.3969/j.issn.1671-3141.2021.17.035.[3]王晶,張池金.中醫(yī)藥治療成人Still病體會[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2022,20(9):140-142.DOI:10.3969/j.issn.1672-2779.2022.09.053.2023年06月19日281
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李建國主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 風(fēng)濕免疫科 嗯，這位家長，他是一位成人啊，我特別感謝啊，巴是我們這個兒童的，嗯，風(fēng)濕免疫病的這個線上會，然后成人也有參加，就說明我們這個的確是有必要，他是說成人掉病，嗯，大家可能不知道，成人調(diào)病，他就是類似于兒童的內(nèi)部濕性關(guān)節(jié)炎全身型，他吃的是環(huán)孢素，嗯，四粒，然后還有激素，嗯，病情一直很穩(wěn)定啊，我自己覺得就是我自己的病人的話，像吃這個環(huán)孢素的話，我一般會去監(jiān)測一下它的血要濃度，看看它的濃度是不是可以，嗯，那我自己覺得如果環(huán)孢素它的那個副作用沒有那么明顯的話，我個人覺得我還是比較傾向于先減激素，嗯，但是因?yàn)槲沂莾嚎拼蠓?，嗯，我就不知道成人這個原則，就是我自己還是愿意先減激素，如果說病情一直很穩(wěn)定，各項(xiàng)指標(biāo)也都很正常，我覺得激素就可以再減一下，比如減成1/4啊，或者甚至有時候改成隔日啊，這樣子的，這個只供。 參考，因?yàn)槲也皇悄莻€承認(rèn)的專家，嗯，可能還是聽承認(rèn)的專家就是更靠譜一些。 嗯，這個問題我。2022年11月05日74
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 無論內(nèi)科、骨科，這些年都流行行業(yè)指南，一些愛學(xué)習(xí)的病人在不斷的搜索、問詢中學(xué)習(xí)到很多知識，對股骨頭壞死的分期分型多多少少也都知道點(diǎn)了。然鵝，就是因?yàn)橹傈c(diǎn)皮毛知識，往往張嘴就來：我的是2期，怎么治？你們那有什么藥能不能寄些過來？這些問題、這些情況往往令醫(yī)者哭笑不得：好比相親，男女雙方僅看對方的照片，能不能把親事定下來？股骨頭壞死的治療絕非依據(jù)分期就能確定具體的治療方案，需要權(quán)衡病因、全身狀況、影像特點(diǎn)、關(guān)節(jié)功能、發(fā)展規(guī)律、工作生活等諸多具體細(xì)節(jié)問題進(jìn)行考量。所謂指南，是大體方向而不是具體方案。如指南針導(dǎo)航，不是一個彎不帶拐的直撞南墻，大體方向?qū)托校嚎梢韵韧倍祩€圈再往南，也可以先向西再迂回往南；直線往南走的是捷徑，那是需要看運(yùn)氣滴。話歸正傳，今天的主角是39歲男性，長期應(yīng)用激素導(dǎo)致股骨頭壞死，經(jīng)服用我院藥物有所緩解，為求進(jìn)一步治療入住我科。關(guān)于成人斯蒂爾病（adultonsetstilldisease，AOSD），或稱Still綜合征，是一個比較糊涂的疾病，沒有特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，只能通過排除法確定，感興趣的可微信搜索或者百度百科。強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)：AOSD的治療措施是需要長期、大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素！該病人3個月前確診股骨頭壞死，在我院中醫(yī)門診口服藥物治療有效，后來聽說還有“神奇的”沖擊波，遂來碰碰運(yùn)氣。廢話不多說，直接上圖：X線片：右側(cè)股骨頭明確壞死，左側(cè)股骨頭沒有明顯異常。劃重點(diǎn)：蛙位可見前側(cè)關(guān)節(jié)軟骨面節(jié)裂，其內(nèi)可見負(fù)重區(qū)密度降低，這樣的壞死類型手術(shù)修復(fù)成功率不是特別高。磁共振檢查如下：雙髖關(guān)節(jié)CT：重點(diǎn)部位還是要給個特寫的：有沒有下面這種感覺？如果說很多醫(yī)生第一眼看到X光片有植骨沖動的話，恐怕看了CT之后會有80%的要打退堂鼓：太不容易了！歡迎持不同政見的同道留言討論。早些年，類似的病例，我們也是硬著頭皮進(jìn)行植骨（如果病人不接受關(guān)節(jié)置換的話），當(dāng)然也經(jīng)常顏面盡失——誰做誰后悔！好在有了沖擊波這把不流血的手術(shù)刀從體外對股骨頭“敲山震虎”發(fā)功，加上特色系列藥物的“內(nèi)功”加持，對于類似的病例，我們又多一個備選方案?！皼_擊波+藥物”治療2個月以后：右側(cè)股骨頭密度提高，斷裂的關(guān)節(jié)面似乎是消失了；當(dāng)然，有同行會質(zhì)疑是否因?yàn)轶w位的原因看上去好些。病人自覺右側(cè)癥狀減輕不少，但左側(cè)似乎又開始疼痛加重了：事實(shí)上，這種情況非常多見：得到重視的股骨頭在恢復(fù)、好轉(zhuǎn)的同時，另外一側(cè)往往悄然加重——定期復(fù)查是多么地重要!初次就診半年后復(fù)查：怎么辦？真不好辦！股骨頭壞死的治療就是這樣，很難精準(zhǔn)預(yù)測未來。是否繼續(xù)治療，很多時候由病人決定：眼見成功無望進(jìn)行關(guān)節(jié)置換的確可以及時止損，但也只有病人能身臨其境地體會其中的艱難與不舍。調(diào)整藥物、繼續(xù)再打打沖擊波，上周來做沖擊波治療時再次復(fù)查：雙側(cè)股骨頭居然都有所改善，尤其是右側(cè)蛙位片前外側(cè)原來裂開的邊緣、囊變區(qū)周圍骨質(zhì)均得到了明顯改善！右側(cè)股骨頭蛙位放大、對比圖：功能也是蠻好：看動圖，品味病情的變幻莫測：愿病友們不斷創(chuàng)造奇跡！2022年06月02日629
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孔維萍主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕病科 成人斯蒂爾病是一種病因不明，以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、咽痛等為主要癥狀的臨床綜合征。發(fā)熱通常高于39℃；皮疹多見于軀干和四肢，并且可隨體溫的升降出現(xiàn)或隱退；大多患者還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、肌肉酸痛、咽痛等表現(xiàn)，此外淋巴結(jié)腫大、肝脾大、腹痛等也可見到。目前診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用的多的是美國的Cush標(biāo)準(zhǔn)和日本Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)。治療上以控制進(jìn)展為主，常用治療有非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑及免疫治療、中醫(yī)藥治療等。2021年07月06日1260
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 2019 年 8 月，歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟 (EULAR) 更新了成人自身免疫炎癥性風(fēng)濕疾病 (AIIRD) 的疫苗接種指南。該指南發(fā)表于風(fēng)濕權(quán)威雜志 Ann Rheum Dis（影響因子 IF：14.299）上，共包含 6 條總體原則和 9 條推薦意見，這為 AIIRD 患者的疫苗接種管理提供了最新的指導(dǎo)。 1. 自身免疫疾病有哪些呢？2. 目前常用的免疫抑制劑一覽①糖皮質(zhì)激素 ②合成抗風(fēng)濕病藥物 (DMARDs)：甲氨蝶呤、來氟米特、磺胺嘧啶、羥基氯喹、硫唑嘌呤 ③霉酚酸制劑 ④鈣調(diào)神經(jīng)素抑制劑：環(huán)孢霉素，他克莫司 ⑤烷化劑：環(huán)磷酰胺 ⑥生物 DMARDs：英夫利昔單抗、依那西普、阿達(dá)木單抗、賽妥珠單抗、戈利木單抗、阿巴西普、托珠單抗、利妥昔單抗、蘇金單抗、ixekizumab、貝利木單抗、阿那白滯素、卡納單抗 ⑦靶向合成 DMARDs：托法替尼、巴瑞替尼 3. 常見的疫苗有哪些？①滅活疫苗：白喉，甲型肝炎，乙型肝炎，乙型流感嗜血桿菌、人乳頭瘤病毒，流感，腦膜炎奈瑟菌，百日咳，小兒麻痹癥、鏈球菌引起的肺炎 (多糖和偶聯(lián)物)，破傷風(fēng)類毒素，蜱傳腦炎，腸外傷寒，新冠疫苗 ②減毒活疫苗：麻疹，腮腺炎，口腔脊髓灰質(zhì)炎，口腔傷寒，水痘帶狀皰疹，黃熱病 4. 自身免疫疾病疫苗接種的6項(xiàng)原則5. 必看｜各類疫苗的接種建議1. 對于大多數(shù) AIIRD 患者，應(yīng)該強(qiáng)烈建議接種滅活流感疫苗 2. 對于大多數(shù) AIIRD 患者，應(yīng)該強(qiáng)烈建議接種肺炎球菌疫苗 3. AIIRD 患者應(yīng)按照一般人群的建議接受類毒素破傷風(fēng)疫苗接種。使用 B 細(xì)胞耗竭療法的患者應(yīng)考慮被動免疫 4. 給有感染甲型和/或乙型肝炎風(fēng)險(xiǎn)的 AIIRD 患者接種相應(yīng)疫苗。特定情況下，需要加強(qiáng)免疫或被動免疫接種 5. 高危 AIIRD 患者可考慮接種帶狀皰疹疫苗 6.AIIRD 患者一般應(yīng)避免接種黃熱病疫苗 7.AIIRD 患者，特別是 SLE 患者，應(yīng)參考一般人群的建議接種 HPV 疫苗 8. 應(yīng)鼓勵 AIIRD 患者具有免疫能力的家庭成員根據(jù)國家指南接種疫苗，但口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗除外 9. 在妊娠后半期接受生物制劑治療的母親的新生兒的頭 6 個月期間，應(yīng)避免使用減毒活疫苗 總的來講，大部分免疫抑制劑的使用不影響接種疫苗的效果，比如甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶、羥氯喹、糖皮質(zhì)激素等。大部分的生物制劑使用也不會對疫苗療效產(chǎn)生影響，比如TNF-α拮抗劑（益賽普、強(qiáng)克、恩利等）、英夫利昔單抗（類克）、阿達(dá)木單抗（修美樂）、妥珠單抗（雅美羅）等。但是在應(yīng)用利妥昔單抗（美羅華）期間需要避免接種疫苗，因?yàn)樵撍幫ㄟ^殺傷B細(xì)胞起效，因而也會抑制人體對疫苗產(chǎn)生抗體的水平。2021年06月03日6780
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徐瑞榮主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 血液病科 一、概述變應(yīng)性亞敗血癥又叫成人斯蒂爾病，本病是一種病因未明的以長期間歇性發(fā)熱、一過性多形性皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、咽痛為主要臨床表現(xiàn)，并伴有周圍血白細(xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞增高和肝功能受損等系統(tǒng)受累的臨床綜合征，自Wissler（1943）首先報(bào)告后，F(xiàn)anconi（1946）相繼描述，因其臨床酷似敗血癥或感染引志的變態(tài)反應(yīng)，故稱之為“變應(yīng)性亞敗血癥”。現(xiàn)有觀點(diǎn)認(rèn)為本病是一種介于風(fēng)濕熱與幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎之間的變應(yīng)性疾病，與幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的急性全身型（Still?。O相似。也有認(rèn)為可能是類風(fēng)關(guān)的一個臨床階段或是其一種臨床變異型。但經(jīng)長期觀察，大多患者不遺留關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形等后遺癥。發(fā)病年齡14－83歲，16－35歲青壯年多發(fā)，男女基本相等，病程2個月－14年。二、臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)（一）發(fā)熱：見于98%-100%的患者，是最常見、最早見的癥狀，以弛張熱多見，多在39～40℃以上，一日內(nèi)體溫波動在2℃以上，偶見高熱稽留數(shù)日。約半數(shù)熱前畏寒，可持續(xù)數(shù)天至數(shù)年，反復(fù)發(fā)作，抗菌素?zé)o效，激素或非甾體抗炎藥有效。發(fā)熱持續(xù)1～2周后自行消退，熱退后猶如常人，間歇1周至數(shù)周后復(fù)發(fā)。無明顯毒血癥癥狀。（二）皮疹：整個病程中幾乎所有患者會出現(xiàn)皮疹，常隨發(fā)熱出現(xiàn)，皮疹可“忽隱忽現(xiàn)”短暫存在呈一過性，隨熱退而消散。多晝隱夜現(xiàn)，有koebner現(xiàn)象，消退后不留痕跡，少數(shù)遺有色素沉著。皮疹的顯現(xiàn)常為發(fā)熱的先兆。發(fā)熱和皮疹是本癥最為突出的臨床表現(xiàn)。皮疹的特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作性，多形性及多變性，皮疹的形態(tài)以散在的點(diǎn)狀和小片紅斑、斑丘疹為多見，可呈猩紅熱樣、麻疹樣、蕁麻疹樣、多形紅斑、結(jié)節(jié)紅斑等多種表現(xiàn)。消退后常不留痕跡或有輕微色素沉著。（三）關(guān)節(jié)和肌肉癥狀：多較隱匿、發(fā)展緩慢，尤其在兒童患者中易被忽視。經(jīng)累及大關(guān)節(jié)為主，如膝、肘、腕、踝、髖關(guān)節(jié)等，也可侵犯指、趾、頸椎等關(guān)節(jié)。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)壓痛、疼痛，腫脹較少。一般無明顯骨質(zhì)損害。發(fā)熱時多伴肌肉酸痛，多無肌酶升高。這些癥狀在發(fā)熱時發(fā)作或加劇，持續(xù)數(shù)天到數(shù)周后自行緩解，多數(shù)恢復(fù)正常，個別病例可遺留關(guān)節(jié)變形。（四）咽痛：見于50%的患者，發(fā)熱時伴咽痛者占64%、多在早期出現(xiàn)，做咽拭子培養(yǎng)陰性，抗菌素?zé)o效。（五）淋巴結(jié)腫大：半數(shù)以上有全身淋巴結(jié)腫大，活檢多為反應(yīng)性增生。以兒童病例為常見。多見于頸部、腋下和腹股溝處，境界清楚無壓痛。累及腸系膜淋巴結(jié)時，可致急性腹痛，易誤診為急腹癥，腫大淋巴結(jié)在熱退時可隨之縮小。（六）肝脾大：肝大見于33%-39%的患者，脾大見于50%-95%的患者，3/4患者有肝功異常。肝脾腫大時質(zhì)軟無壓痛，熱退后可縮小。（七）其他臨床表現(xiàn)：心臟病變中以心包炎為常見，且多伴胸膜炎（多漿膜腔炎），偶可合并心肌炎。反復(fù)發(fā)作者，少數(shù)病人可發(fā)生內(nèi)臟淀粉樣變，累及腎臟則出現(xiàn)蛋白尿和水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)在腎病綜合征，乃至尿毒癥。神經(jīng)系統(tǒng)累及可出現(xiàn)在腦膜刺激癥狀及腦病的表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、抽搐、腦脊液壓力增高及腦電圖改變。5歲以下幼兒長期發(fā)病者可致生長發(fā)育障礙。臨床特點(diǎn)：起病急驟，主要有長期持續(xù)或間歇性發(fā)熱；反復(fù)出現(xiàn)一過性皮疹；游走性關(guān)節(jié)痛疼及淋巴節(jié)腫大，肝脾腫大；周圍血白細(xì)胞明顯增高，核左移，血沉增快，血培養(yǎng)陰性；抗生素治療無效，皮質(zhì)類固醇激素能使癥狀緩解，但減量或停用激素時癥狀常可復(fù)發(fā)。輔助檢查及診斷標(biāo)準(zhǔn)三、輔助檢查1、血常規(guī)和骨髓檢查：急性發(fā)作或發(fā)熱時，患者白細(xì)胞總數(shù)均增高：一般（10～20）×109/L、最高達(dá)50×109/L。分類中性粒細(xì)胞增多、核左移。久病者可出現(xiàn)輕到中度貧血：90%-100% 多為低色素性貧血。 50%血小板增高。骨髓檢查顯示粒細(xì)胞增生，胞漿有毒性顆粒及空泡，提示感染性骨髓象，易被報(bào)告為感染性骨髓像。骨髓培養(yǎng)陰性。高熱時要有蛋白尿出現(xiàn)，熱退后可消失，持續(xù)不消者應(yīng)考慮腎累及可能。2、血清鐵蛋白升高：與疾病活動正相關(guān)，見于80%以上，可作為本病的參考點(diǎn)，其敏感性特異性分別為74.8%和83.2%。3、血沉明顯增快、CRP升高，即使在不發(fā)熱期或間歇期亦然。4、各項(xiàng)血清及免疫學(xué)檢查均無特異性。病變活動期者IgG可增高，血清C反應(yīng)蛋白及粘蛋白的增高常作為活動指標(biāo)。5、滑液呈炎性改變。6、血培養(yǎng)陰性。7、類風(fēng)濕因子多為陰性，少數(shù)可為弱陽性。8、肝功能檢查多有不同程度的異常。診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)無明顯特異性診斷指標(biāo)，為排除性診斷，實(shí)驗(yàn)室做PET檢查，血沉指標(biāo)等可輔助診斷，骨髓象有時可正常。高熱、類特異性皮疹、關(guān)節(jié)痛和白細(xì)胞增高，4條中符合3條，并排除其他原因如感染、腫瘤等原因引起發(fā)熱后才能診斷成人斯蒂爾病。主要條件：1、發(fā)熱≥39℃，并持續(xù)一周以上；2、關(guān)節(jié)痛持續(xù)2周以上；3、典型皮疹；4、白細(xì)胞增高≥10×109/L，包括中性粒細(xì)胞≥0.80次要條件：咽痛；淋巴結(jié)腫大和/或脾腫大；肝功能異常；類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性；排除：感染性疾病（尤其是敗血癥和傳染性單核細(xì)胞增多癥）；惡性腫瘤（尤其是惡性淋巴瘤，白血?。伙L(fēng)濕病（尤其是多動脈炎，伴有關(guān)節(jié)外征象的風(fēng)濕性血管炎）。具有以上主要和次要條件的5項(xiàng)或5項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)，其中應(yīng)有至少2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，并排除上述所列疾病者，可確立診斷。四、治療常用的藥物有非甾類抗炎藥（NSAIDS）、糖皮質(zhì)激素、改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDS）等。1.非甾類抗炎藥（NSAIDs）：急性發(fā)熱炎癥期可首先使用NSAIDs，一般需用較大劑量，病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用1~3個月，再逐漸減量。定期復(fù)查肝腎功能及血常規(guī)，注意不良反應(yīng)。成人斯蒂爾病患者約有1/4左右經(jīng)合理使用NSAIDs可以控制癥狀，使病情緩解，通常這類患者預(yù)后良好。2.糖皮質(zhì)激素對單用NSAIDs無效，癥狀控制不好，或減量復(fù)發(fā)者，或有系統(tǒng)損害、病情較重者應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素。常用潑尼松0.5~1mg/kg/d。待癥狀控制、病情穩(wěn)定1個月以后可逐漸減量，然后以最小有效量維持。病情嚴(yán)重者需用大劑量激素（潑尼松≥1.0mg/kg/d），也可用甲基潑尼松龍沖擊治療，通常劑量500-1000mg/次，緩慢靜滴，可連用3天。必要時1-3周后可重復(fù)，間隔期和沖擊后繼續(xù)口服潑尼松。長期服用激素者應(yīng)注意感染、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。及時補(bǔ)充防治骨質(zhì)疏松的相關(guān)藥物，如抑制破骨細(xì)胞的二磷酸鹽、活性維生素D。3.改善病情抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）激素仍不能控制發(fā)熱或激素減量即復(fù)發(fā)者；或關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)明顯者應(yīng)盡早加用DMARDs。中醫(yī)認(rèn)識中醫(yī)對本病的認(rèn)識，一是認(rèn)為本病屬“溫病”范疇，主要依據(jù)是證見壯熱，發(fā)熱時煩躁不寧，口不甚渴，斑疹時隱時現(xiàn)，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)等癥狀為主，病勢在氣營之間徘徊，或是氣營兩燔之象。二是認(rèn)為本病應(yīng)歸屬“痹癥”、“厲節(jié)風(fēng)”的范疇，結(jié)合本病關(guān)節(jié)病變以疼痛為主，間有游走或腫脹等特點(diǎn)，認(rèn)為是寒邪為主，可分屬風(fēng)寒也痛、寒濕痹痛范疇。其病機(jī)為寒濕內(nèi)閉，侵襲肌骨，阻滯經(jīng)絡(luò)，格陽于外，逼陰于內(nèi)，久之化熱傷陰而成本病。其臨床分型也并非固定不變，常常是熱盛時處氣營兩燔之勢，熱降之后呈氣陰兩虛之象，故在治療時必須顧及祛邪，調(diào)正陰陽兩方面。變應(yīng)性亞敗血癥根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為：風(fēng)熱犯衛(wèi)型、氣營兩燔型、濕熱蘊(yùn)毒型和陰虛內(nèi)熱型等型。1、風(fēng)熱犯衛(wèi)型【證見】發(fā)熱惡寒，汗出，頭痛，全身酸痛，咽痛，瘰疬腫痛，口干微渴，關(guān)節(jié)焮腫灼痛，屈伸不利，胸前頸背可見紅色皮疹，隨熱退而消，舌邊尖紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。本證為外感風(fēng)熱病邪，攻注骨節(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，犯及關(guān)節(jié)、皮肉、筋脈，使血脈痹阻，津液凝聚。病在肺衛(wèi)，為實(shí)證;高熱、咽痛、關(guān)節(jié)焮腫灼痛及胸前頸背可見紅色皮疹、隨熱追而消為辨證要點(diǎn)。2、氣營兩燔型【證見】高熱不退，汗出、小惡寒，渴甚喜冷飲，顏面紅赤，煩躁不安，或神昏譫語，紅斑紅疹.咽痛甚、吞咽困難，關(guān)節(jié)疼痛較甚，溲黃，便干。舌紅苔黃或舌紅絳少苔，脈滑數(shù)或洪數(shù)。本證為熱毒熾盛，氣營兩燔，并在氣營，為實(shí)證;高熱、神昏及皮膚紅疹及瘀點(diǎn)改變?yōu)楸孀C要點(diǎn)。3、濕熱蘊(yùn)毒型【證見】日晡潮熱，四肢沉重酸脹，關(guān)節(jié)灼痛，浮腫或關(guān)節(jié)積液，以下肢為重，全身困乏無力，咽干口苦，瘰疬不消，納呆惡心，尿黃赤.大便不爽，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。乃為素日過食膏粱辛辣，脾為濕困，濕熱內(nèi)生，脾胃蘊(yùn)熱，復(fù)感外邪，內(nèi)外相引，熱毒重可生濕，濕邪盛可化熱，濕熱毒交熾，留滯經(jīng)絡(luò)、筋脈、皮肉和骨節(jié)。病在脾胃，為實(shí)證;日晡潮熱、關(guān)節(jié)腫痛積液及四肢沉重酸脹為辨證要點(diǎn)。4、陰虛內(nèi)熱型【證見】感受風(fēng)濕熱邪，或感受時疫毒邪暑濕，或濕熱蘊(yùn)結(jié)日久，以及失治誤治均可導(dǎo)致耗傷津液，致陰血不足，邪氣阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，日久也致血脈不利，而致低熱晝輕夜重，盜汗、口干咽燥，手足心熱，面色潮紅，瘰疬腫痛，腰痛酸軟，關(guān)節(jié)熾痛，腿足消瘦，筋骨痿軟，或有肌肉萎縮，斑疹鮮紅，胸痛心悸，小便赤澀，大便干秘，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。病在肝、脾、腎，為虛證;潮熱盜汗、關(guān)節(jié)熾痛、腰背酸軟和筋骨痿軟為辨證要點(diǎn)。2019年05月12日4560
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周長雄主治醫(yī)師 仙桃市第一人民醫(yī)院 傳染性疾病科 [概述]斯蒂爾病本是指系統(tǒng)型起病的幼年型關(guān)節(jié)炎，但相似的疾病也可發(fā)生于成年人，稱為成人斯蒂爾?。╝dult onset still’s disease AOSD）。本病曾有過許多名稱，國內(nèi)有人長期沿用“變應(yīng)性亞敗血癥”，1987年以后統(tǒng)一稱為成人斯蒂爾病。本病病因尚不清楚，臨床特征為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和/或關(guān)節(jié)炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴結(jié)腫大、中性粒細(xì)胞增多以及血小板增多，嚴(yán)重者伴系統(tǒng)損害。由于無特異診斷標(biāo)準(zhǔn)，常常需排除感染、腫瘤后才考慮其診斷，因此，臨床上診斷成人斯蒂爾病十分因難。某些病人即便診斷為成人斯蒂爾病，還需要在治療中密切隨診，以進(jìn)一步除外感染和/或腫瘤的發(fā)生。本病男女罹病相近，散布世界各地，無地域差異，患病年令多在16-35歲，高齡發(fā)病可見到。[臨床表現(xiàn)]1、癥狀和體征（1）發(fā)熱是本病最常見、最早出現(xiàn)的癥狀。其他一些表現(xiàn)如皮疹、關(guān)節(jié)肌肉癥狀、外周血白細(xì)胞增高等表現(xiàn)可能在出現(xiàn)發(fā)熱數(shù)周甚至數(shù)月才陸續(xù)表現(xiàn)出來。80%以上的患者發(fā)熱呈典型的峰熱（spiking fever），通常於傍晚體溫驟然升高，伴或不伴寒戰(zhàn)，體溫39℃以上，但未經(jīng)退熱處理次日清晨體溫可自行降至正常。通常峰熱每日一次，每日二次者少見。 （2）皮疹是本病的另一主要表現(xiàn)，約見于85%以上病人，通常典型皮疹為橘紅色斑疹或斑丘疹，有時皮疹形態(tài)多變，有的患者可呈蕁麻疹樣皮疹。皮疹主要分布于軀干、四肢，也可見于面部。本病皮疹的特征是常與發(fā)熱伴行，常在傍晚開始發(fā)熱時出現(xiàn)，次日晨熱退后皮疹亦常消失。呈時隱時現(xiàn)特征。另一皮膚異常是約1/3病人由于衣服、被褥皺折的機(jī)械刺激或由于熱水浴，受刺激相應(yīng)部位皮膚呈彌漫紅斑并可伴有輕度瘙癢，這一現(xiàn)象即koebner現(xiàn)象。（3）關(guān)節(jié)及肌肉癥狀 幾乎100%患者表現(xiàn)有關(guān)節(jié)疼痛，有關(guān)節(jié)炎者也占90%以上。易受累的關(guān)節(jié)為膝、腕關(guān)節(jié)，其次為踝、肩、肘關(guān)節(jié)。近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)亦可受累。發(fā)病早期受累關(guān)節(jié)少，為少關(guān)節(jié)炎，以后受累關(guān)節(jié)增多呈多關(guān)節(jié)炎。不少病人受累關(guān)節(jié)的軟骨及骨組織可侵蝕破壞，故晚期關(guān)節(jié)有可能僵直、畸形。肌肉疼痛也很常見，約占80%以上，多數(shù)患者發(fā)熱時出現(xiàn)不同程度肌肉酸痛，部分患者出現(xiàn)肌無力及肌酶輕度增高。（4）咽痛 多數(shù)病人有咽痛，常在疾病早期出現(xiàn)，有時存在于整個病程中，發(fā)熱時咽痛出現(xiàn)或加重，退熱后緩解。咽部出血，咽后壁淋巴濾泡增生，扁桃體腫大，咽拭子培養(yǎng)陰性，抗菌素治療對咽痛無效。（5）其他臨床表現(xiàn) 成人斯蒂爾病可有其他表現(xiàn)，如周圍淋巴結(jié)腫大、肝大、腹痛（少數(shù)似急腹癥），胸膜炎，心包積液、心肌炎、肺炎。較少見的有腎及中樞神經(jīng)異常，周圍神經(jīng)損害。少數(shù)病人可出現(xiàn)急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、縮窄性心包炎、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、嚴(yán)重貧血及壞死性淋巴結(jié)病。2、實(shí)驗(yàn)檢查（1）血常規(guī) 90%以上患者中性粒細(xì)胞增高，80%左右的患者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15×109/L。約50%病人血小板計(jì)數(shù)升高，嗜酸粒細(xì)胞無改變?？珊蟼v正細(xì)胞正色素性貧血。幾乎100%病人血沉增快。（2）部分患者肝酶輕度增高。（3）血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。（4）類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性，少數(shù)人可呈陽性但滴度低。血補(bǔ)體水平正?；蚱摺＃?）血清鐵蛋白（serum ferritin SF） 本病SF水平增高，且其水平與病情活動相關(guān)。因此SF不僅有助于本病診斷，而且對觀察病情是否活動及判定治療效果有一定意義。（6）滑液和漿膜液白細(xì)胞增高，呈炎性改變，其中以中性粒細(xì)胞增高為主。 表3、放射學(xué)表現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎者可有關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)骨端骨質(zhì)疏松。隨病情發(fā)展，關(guān)節(jié)軟骨可破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，此在腕關(guān)節(jié)最易見到這種改變。軟骨下骨也可破壞，最終可致關(guān)節(jié)僵直、畸形。[診斷及鑒別診斷]1、診斷要點(diǎn)對出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)及相關(guān)的檢查，應(yīng)疑及本病。 （1）發(fā)熱是本病最突出的癥狀，出現(xiàn)也最早，典型的熱型呈峰熱。一般每日1次。（2）皮疹于軀干及四肢多見，也可見于面部，呈橘紅色斑疹或斑丘疹，通常與發(fā)熱伴行，呈一過性。（3）通常有關(guān)節(jié)痛和/或關(guān)節(jié)炎，早期呈少關(guān)節(jié)炎，也可發(fā)展為多關(guān)節(jié)炎。肌痛癥狀也很常見。（4）外周血白細(xì)胞顯著增高，主要為中性粒細(xì)胞增高，血培養(yǎng)陰性。（5）血清學(xué)檢查，多數(shù)患者類風(fēng)濕因子和抗核體均陰性。（6）多種抗菌素治療無效，而糖皮質(zhì)激素有效。2、鑒別診斷在診斷成人斯蒂爾病之前應(yīng)與下列疾病相鑒別： （1）感染性疾?。翰《靖腥荆ㄒ腋尾《?、風(fēng)疹、微小病毒、可薩奇病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、人類免疫缺陷病毒等），亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，腦膜炎球菌菌血癥，淋球菌菌血癥及其它細(xì)菌引起的菌血癥或敗血癥，結(jié)核病，萊姆?。↙yme病），梅毒和風(fēng)濕熱等。（2）惡性腫瘤：白血病，淋巴瘤，免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病。（3）結(jié)締組織病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，原發(fā)干燥綜合征，混合性結(jié)締組織病等。（4）血管炎：結(jié)節(jié)性多動脈炎，韋格內(nèi)肉芽腫，血栓性血小板減少性紫癜，大動脈炎等。（5）其他疾?。貉宀?，結(jié)節(jié)病，原發(fā)性肉芽腫性肝炎，克隆氏?。–rohn氏?。┑?。[治療原則及方案]本病尚無根治方法，但如能及早診斷，合理治療可以控制發(fā)作，防止復(fù)發(fā)，用藥方法同類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。1、藥物治療常用的藥物有非甾類抗炎藥（NSAIDS）、腎上腺糖皮質(zhì)激素、改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDS）等。（1）非甾類抗炎藥（NSAIDs）急性發(fā)熱炎癥期可首先使用NSAIDs。近年，根據(jù)環(huán)氧化酶同功異構(gòu)體理論，又將NSAIDs區(qū)分為選擇性COX-2抑制劑（如昔布類等）與非選擇性NSAIDs。前者能明顯減少嚴(yán)重胃腸道等不良反應(yīng)。在選擇使用NSAIDs時，有胃腸、肝、腎及其他器官疾病的病人應(yīng)優(yōu)先選用選擇性COX-2抑制劑。無論使用哪一種NSAIDs都應(yīng)遵循個體化和足量原則；不宜二種NSAIDs聯(lián)合使用；一種NSAIDs足量使用1-2周無效可更換另一種。成人斯蒂爾病患者約有1/4左右經(jīng)合理使用NSAIDs可以控制癥狀，使病情緩解，通常這類病人予后良好。（2）腎上腺糖皮質(zhì)激素對單用NSAIDs不起效，癥狀控制不好，或減量復(fù)發(fā)者，或有系統(tǒng)損害、病情較重者應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素。常用強(qiáng)的松1-2mg/公斤/日。待癥狀控制、病情穩(wěn)定1個月以后可逐漸減量。然后以最小有效量維持。病情嚴(yán)重者可用甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。通常劑量500-1000mg/次，緩慢靜滴，可連用3天。必要時1-3周后可重復(fù)，間隔期和沖擊后繼續(xù)口服強(qiáng)的松。長期服用激素者應(yīng)注意感染、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。及時補(bǔ)充抗骨質(zhì)疏松的相關(guān)藥物，如抑制破骨細(xì)胞的二磷酸鹽、調(diào)整鈣、磷代謝制劑及鈣劑。（3）改善病情抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）用激素后仍不能控制發(fā)熱或激素減量即復(fù)發(fā)者；或關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)明顯者應(yīng)盡早加用DMARDs。使用DMARDs時，首選甲氨蝶呤（MTX），劑量7.5-15mg/周。病情較輕者也可用羥基氯喹。對較頑固病例可考慮使用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺及環(huán)孢素A。使用環(huán)磷酰胺時，有沖擊療法及小劑量用法，兩者相比較，沖擊療法副作用小。臨床上還可根據(jù)病情在使用MTX時基礎(chǔ)上聯(lián)合使用其他DMARDs。當(dāng)轉(zhuǎn)入慢性期以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)時，可參照類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎DMARDs聯(lián)合用藥，如MTX+SASP；MTX+HCQ；MTX+青霉胺；MTX+金制劑。在多種藥物治療難以緩解時也可MTX+CTX。如病人對MTX不能耐受可換用萊氟米特（LEF），在使用LEF基礎(chǔ)上可與其他DMARDs聯(lián)合。用藥過程中，應(yīng)密切觀察所用藥物的不良反應(yīng)，如定期觀察血象、血沉、肝腎功能。還可定期觀察鐵蛋白（SF），如臨床癥狀和體征消失，血象正常、血沉正常，SF降至正常水平，則提示病情緩解。病情緩解后首先要減停激素，但為繼續(xù)控制病情防止復(fù)發(fā)，DMARDs應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用較長時間，但劑量可酌減。（4）植物制劑部分中草藥制劑，已在多種風(fēng)濕性疾病治療中應(yīng)用。（5）其他藥物 抗腫瘤壞死因子-α國外已有應(yīng)用。靜脈內(nèi)注射丙種球蛋白尚有爭議。2、手術(shù)治療進(jìn)入以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的成人斯蒂爾病患者應(yīng)定期對受累關(guān)節(jié)拍攝X照片，如有關(guān)節(jié)侵蝕破壞或畸形者，應(yīng)參照類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療，行關(guān)節(jié)成形術(shù)、軟組織分解或修復(fù)術(shù)及關(guān)節(jié)融合術(shù)，但術(shù)后仍需藥物治療。[預(yù)后]不同患者病情、病程呈多樣性，反應(yīng)本病的異質(zhì)性。少部分患者一次發(fā)作緩解后不再發(fā)作，有自限傾向。多數(shù)患者緩解后易反復(fù)發(fā)作。還有慢性持續(xù)活動的類型，最終出現(xiàn)慢性關(guān)節(jié)炎，有軟骨和骨質(zhì)破壞，酷似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。須強(qiáng)調(diào)指出的是成人斯蒂爾病是一種排除性疾病，至今仍無特定的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，即使在確診后，仍要在治療、隨訪過程中隨時調(diào)整藥物，以改善預(yù)后并經(jīng)常注意排除感染、腫瘤和其他疾病，從而修訂診斷改變治療方案。2012年04月17日17241
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