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謝峰副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽管癌栓不是膽管腫瘤，常常是肝細(xì)胞癌，膽囊癌繼發(fā)引起，其中臨床最常見(jiàn)的是肝細(xì)胞癌，癌栓質(zhì)軟易碎，阻塞膽管造成的梗阻性黃疸，而且這種黃疸呈波動(dòng)性，因?yàn)榘┧梢詨乃烂撀?，所以癌栓的病人黃疸有時(shí)可以自行緩解或好轉(zhuǎn)。但這個(gè)緩解是個(gè)假象，短期內(nèi)還會(huì)再來(lái)的。 癌栓不會(huì)造成膽管狹窄，相反，它會(huì)使膽管擴(kuò)張，影像學(xué)上可以看到擴(kuò)張的膽管內(nèi)部有軟組織影像;造影是擴(kuò)張的膽管內(nèi)可見(jiàn)充盈缺損。輕微的刺激或接觸就會(huì)引起膽管內(nèi)出血而加重黃疸或膽系感染。 癌栓治療困難，我個(gè)人主張做單純的引流管引流術(shù)改善黃疸，外科手術(shù)也要慎重，癌栓不易完整切除取出。不能放置膽道支架，只有少數(shù)病例可以使用覆膜膽道支架(沒(méi)有累及肝門(mén)部以上的)，只有黃疸改善了，才能進(jìn)行進(jìn)一步的腫瘤治療，所以癌栓的治療要非常慎重。前提是充分的引流和改善黃疸。2021年03月20日
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謝峰副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽管癌的分期問(wèn)題比較復(fù)雜，因?yàn)椴煌课坏哪懝馨?，它的分期?biāo)準(zhǔn)是完全不同的。目前根據(jù)國(guó)際上比較通行的分期辦法，把膽管癌按照解剖部位分成三種，第一種叫肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，第二種叫肝門(mén)膽管癌，第三種叫遠(yuǎn)端膽管癌。主要是根據(jù)膽管的解剖部位來(lái)進(jìn)行分型的，為什么這么分？因?yàn)椴煌课坏哪懝馨┧車南噜徑Y(jié)構(gòu)是完全不一樣的，那這時(shí)候如何進(jìn)行分期？與它周圍臟器受侵犯的情況以及它轉(zhuǎn)移的情況都有關(guān)系，比如肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，它主要是在肝里面，所以它的轉(zhuǎn)移方式以肝內(nèi)轉(zhuǎn)移為主，它的分期就與肝門(mén)膽管癌和遠(yuǎn)端膽管癌不一樣。而遠(yuǎn)端膽管癌和肝門(mén)膽管癌，它基本上是在肝外膽管，相對(duì)裸露的地方，它的轉(zhuǎn)移主要以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，手術(shù)方式也與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌也不一樣，所以它的分期又與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌有很大的差異。當(dāng)然我們?cè)u(píng)價(jià)分期的時(shí)候主要是看它幾個(gè)方面，第一個(gè)就是腫瘤大小，第二個(gè)就是有沒(méi)有周圍臟器侵犯，第三個(gè)就是有沒(méi)有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。2021年03月20日1611
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王苗主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 肝臟外科 無(wú)助的患者VS恐怖的疾病“醫(yī)生，我們是外地來(lái)的，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說(shuō)最多還有3個(gè)月，讓回家，您看能不能幫忙想想辦法，救救我們！”這是門(mén)診的一句開(kāi)場(chǎng)白，幾乎天天都在發(fā)生！的確，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說(shuō)的沒(méi)錯(cuò)，晚期膽道腫瘤預(yù)后極差，即便是相對(duì)早期有根治性手術(shù)機(jī)會(huì)的患者，術(shù)后最佳中位生存也僅有40個(gè)月，5年生存率25%左右。之前晚期患者綜合治療的有效率僅有30%左右，預(yù)后可想而知。中國(guó)大陸作為膽道腫瘤全球高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率正在逐年上升，發(fā)病年齡正逐漸減低。究竟是一種什么樣的疾病，會(huì)帶來(lái)如此嚴(yán)重的后果！顧名思義，膽道腫瘤包括肝內(nèi)膽管癌，肝門(mén)膽管癌，膽管下段癌和膽囊癌，預(yù)后一個(gè)比一個(gè)差。外科手術(shù)切除是治療的基石，能否手術(shù)主要取決于腫瘤的解剖位置以及是否發(fā)生轉(zhuǎn)移。不幸的是，僅有22%的患者初診時(shí)有手術(shù)根治性切除機(jī)會(huì)，絕大多數(shù)患者初診時(shí)會(huì)發(fā)生之前那一幕：PET-CT提示全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，主要是淋巴結(jié)；肝臟影像提示腫瘤包繞侵犯大血管；驗(yàn)血檢查提示肝功能不好；患者黃染的眼睛絕望且無(wú)助的望著你。真的就沒(méi)救了么？如果放在幾年前，我們的患者可能會(huì)得到相同的答案，但是時(shí)至今日，隨著以外科為主導(dǎo)的綜合治療理念形成，手術(shù)技術(shù)的成熟，病理及基因檢測(cè)手段的豐富，靶向及免疫治療藥物的應(yīng)用，我們會(huì)告訴您：不要放棄，堅(jiān)定信心，配合治療，還有希望！ 我們的簡(jiǎn)介復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝臟外科作為治療肝膽腫瘤的外科中心，無(wú)論從治療理念、治療技術(shù)還是治療效果始終處于國(guó)內(nèi)領(lǐng)先，國(guó)際一流的行列?？剖夷壳澳晔中g(shù)量1600余臺(tái)，微創(chuàng)手術(shù)占比近50%，是國(guó)內(nèi)最大的肝膽腫瘤外科中心之一。作為腫瘤醫(yī)院膽道腫瘤會(huì)診中心，年收治各類膽道腫瘤患者約600余人，在規(guī)范化診治的同時(shí)也建立了自己的特色。特別是在初始不可切除晚期膽道腫瘤的轉(zhuǎn)化治療方面取得了一定的突破，使相當(dāng)一部分患者獲得了手術(shù)機(jī)會(huì)。肝臟外科是上海市抗癌協(xié)會(huì)肝膽腫瘤綜合治療專業(yè)委員會(huì)主任委員單位，同時(shí)也是國(guó)際肝膽胰協(xié)會(huì)中國(guó)分會(huì)多學(xué)科診治（MDT）專業(yè)委員會(huì)肝膽胰腫瘤診療協(xié)作組組長(zhǎng)單位。肝臟外科致力于為每一位膽道腫瘤患者提供規(guī)范化、個(gè)體化、精準(zhǔn)化的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。 我們做什么來(lái)看幾個(gè)病例。 這位江蘇患者2020年9月發(fā)現(xiàn)膽囊區(qū)巨大占位如圖左，萬(wàn)幸的是PET-CT提示沒(méi)有轉(zhuǎn)移，不過(guò)因腫瘤過(guò)大剩余肝體積不足，仍然沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)。我們建議患者先腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)明確診斷后，進(jìn)行綜合治療。經(jīng)歷了不到3個(gè)月治療后，令人驚喜的事情發(fā)生了，患者復(fù)查片子提示腫瘤幾乎消失不見(jiàn)如圖右。隨即我們完善術(shù)前檢查，行膽囊癌根治術(shù)，因腫瘤退縮好，大大減低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。患者術(shù)后恢復(fù)良好，準(zhǔn)備行輔助治療，鞏固療效。 這位浙江患者2020年3月來(lái)院就診，家屬講2月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)法切除，行剖腹探查+膽囊切除，病理為膽囊癌。此時(shí)患者因肝門(mén)區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫引起梗阻性黃疸如圖上，總膽紅素144，直接膽紅素105。我們建議患者先行PTCD緩解梗黃同時(shí)進(jìn)行綜合治療解除壓迫梗阻。經(jīng)歷了5個(gè)月治療后，我們對(duì)患者行膽囊癌根治術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)綜合治療不僅解除了壓迫梗阻，更是消滅了所有的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)如圖下?，F(xiàn)患者在當(dāng)?shù)匦休o助治療，復(fù)查未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)征象。 這位內(nèi)蒙患者2019年底來(lái)院就診時(shí)PET-CT提示膽囊癌全身多發(fā)轉(zhuǎn)移如圖，腫瘤標(biāo)志物均大于檢測(cè)上限，左頸后可及3cm腫塊，家屬講已在北京看過(guò)，建議放棄，想請(qǐng)我們救救他母親。的確，當(dāng)時(shí)患者情況不容樂(lè)觀，已是膽囊癌晚期的不能再晚期。我們沒(méi)有放棄這位患者，完善相關(guān)檢查后，隨即開(kāi)始綜合治療。2個(gè)月后患者左頸后腫塊明顯消退，幾乎摸不到；4個(gè)月后復(fù)查PET-CT除原發(fā)病灶外全身轉(zhuǎn)移灶幾乎消失；5個(gè)月后我們對(duì)患者行膽囊癌根治術(shù)?，F(xiàn)患者術(shù)后輔助治療中，腫瘤標(biāo)志物持續(xù)陰性。 這位上海患者2019年3月來(lái)院就診，診斷肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，家屬講已經(jīng)跑過(guò)上海幾家大醫(yī)院，因腫瘤包繞肝臟大血管，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大無(wú)法切除如圖左。王魯教授仔細(xì)看過(guò)片子后堅(jiān)定自信的給患者講：來(lái)我這吧，還有機(jī)會(huì)?；颊唠S即開(kāi)始綜合治療，2019年8月復(fù)查腫瘤較前明顯縮小，但依然靠近大血管，手術(shù)難度很大如圖右。王魯教授再次仔細(xì)評(píng)估病情，雖難度大風(fēng)險(xiǎn)高，但還是要給患者一個(gè)機(jī)會(huì)，建議手術(shù)切除。2019年8月王魯教授親自為患者行擴(kuò)大左半肝切除+尾葉切除+淋巴結(jié)清掃，手術(shù)成功?，F(xiàn)患者術(shù)后輔助治療中，一般情況良好。 我們建議什么以上四個(gè)病例只是我們所做工作的一小部分，還有一大批晚期膽道腫瘤患者在腫瘤醫(yī)院肝臟外科治療后重獲新生。晚期患者的病情因人而異，并不是人人都能達(dá)到滿意的治療效果，人人都能有手術(shù)機(jī)會(huì)。早發(fā)現(xiàn)早治療才是關(guān)鍵！特別是對(duì)于膽道及膽囊結(jié)石，原發(fā)性硬化性膽管炎，Caroli氏病，肝血吸蟲(chóng)感染，乙肝丙肝，肝硬化，肥胖及糖尿病患者來(lái)說(shuō)，定期體檢就擺到了一個(gè)相當(dāng)重要的位置。每年一次的肝臟增強(qiáng)CT或MRI，腫瘤標(biāo)志物CA19-9，CEA，肝腎功能，血常規(guī)，凝血功能，有了這些您也可以成為自己和家人的體檢顧問(wèn)。一般來(lái)講，肝內(nèi)膽管癌早期沒(méi)有特異癥狀，不痛不癢，大多數(shù)患者都因體檢發(fā)現(xiàn)。肝門(mén)膽管癌及膽管下段癌因腫瘤解剖位置容易造成膽道梗阻，引起梗阻性黃疸，一部分患者就診時(shí)需先行膽道引流，待肝功能好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)或綜合治療。70%-90%膽囊癌患者有膽結(jié)石病史，一部分早期意外膽囊癌患者因腹腔鏡膽囊切除術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)確診，晚期膽囊癌患者常發(fā)生全身多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸部鎖骨上有時(shí)可觸及腫塊。 我們知道什么以上四個(gè)病例也是各類晚期膽道腫瘤患者外科綜合治療難點(diǎn)的集中體現(xiàn)。有些患者因?yàn)槟[瘤太大或數(shù)目太多而導(dǎo)致無(wú)法切除，因?yàn)槲覀冎栏闻K是不能都切掉的，極限切除體積不能超過(guò)70%；有些患者因?yàn)槟[瘤近處轉(zhuǎn)移壓迫引起梗阻性黃疸，肝功能不達(dá)標(biāo)而導(dǎo)致無(wú)法切除，因?yàn)槲覀冎栏吻谐蟾喂δ軙?huì)變差，術(shù)前肝功能不達(dá)標(biāo)術(shù)后很容易肝衰竭；有些患者因?yàn)槟[瘤全身多發(fā)轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致無(wú)法切除，因?yàn)槲覀冎兰词拱言l(fā)灶切干凈，也不可能切掉分布在全身上下的眾多轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；有些患者因?yàn)槟[瘤侵犯或包繞大血管而導(dǎo)致無(wú)法切除，因?yàn)槲覀冎栏闻K需要血供，無(wú)論是供血血管還是流出血管是不能都斷掉的。 我們不知道什么之前晚期膽道腫瘤患者療效差，一方面因?yàn)槟懙滥[瘤本身生物學(xué)行為比起預(yù)后好的甲狀腺癌，乳腺癌乃至胃癌腸癌等消化系統(tǒng)腫瘤要差很多，我們不知道確切的引起腫瘤容易轉(zhuǎn)移容易復(fù)發(fā)的機(jī)制是什么；另一方面，單純化療無(wú)論從有效率還是預(yù)后提升作用都很有限，我們不知道還能聯(lián)合什么藥物能提升治療有效率從而提升患者預(yù)后；在沒(méi)有像如今這般完善的病理診斷和基因檢測(cè)技術(shù)的日子里，我們不知道如何針對(duì)病人個(gè)體差異及治療靶點(diǎn)行個(gè)體化精準(zhǔn)治療；在免疫治療藥物沒(méi)有被研發(fā)出來(lái)的時(shí)代，我們不知道有一種藥物是對(duì)一部分免疫治療敏感患者有奇效。 我們想知道什么挑戰(zhàn)晚期膽道腫瘤任重道遠(yuǎn)，需要醫(yī)生、患者、制藥企業(yè)、檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室乃至全社會(huì)齊心協(xié)力。我們想知道膽道腫瘤究竟為什么預(yù)后差，所以做了一系列基礎(chǔ)研究并發(fā)表多篇SCI論文來(lái)闡明膽道腫瘤發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的相關(guān)機(jī)制；我們想知道綜合治療如何聯(lián)合用藥才能最大程度提升患者預(yù)后，所以開(kāi)展了一系列三期臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證各種綜合治療效果；我們想知道如何對(duì)患者行個(gè)體化精準(zhǔn)治療，所以繪制出了中國(guó)人膽管癌基因圖譜，揭示基因變異特征，提示靶向用藥位點(diǎn)；我們想知道免疫治療敏感患者及免疫治療協(xié)同作用，所以有針對(duì)性的建議晚期患者使用化療+靶向+免疫綜合治療方案。 您應(yīng)該知道什么為了避免文章開(kāi)頭那一幕的出現(xiàn)，定期體檢早診早治固然重要。不過(guò)即便不幸的事情突然發(fā)生，您應(yīng)該知道，晚期膽道腫瘤并非不治之癥，雖然預(yù)后相對(duì)較差，但只要配合治療，希望一直存在；您應(yīng)該知道，確診時(shí)能開(kāi)掉自然最好，即便相對(duì)晚期暫時(shí)無(wú)法切除，通過(guò)綜合治療一部分患者也能獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，能否根治性切除是影響預(yù)后的最關(guān)鍵因素；您應(yīng)該知道，即便治療效果沒(méi)那么好，達(dá)不到手術(shù)要求，仍有70%左右的患者病情得以控制，腫瘤不進(jìn)展或不斷縮??；您應(yīng)該知道，無(wú)論早晚，面對(duì)這恐怖的疾病，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝臟外科永遠(yuǎn)和最需要幫助的患者站在一起，是您值得信賴的選擇！ 適逢辛丑年正月初一肝臟外科全體同仁預(yù)祝您牛年大吉，幸福安康！給您及家人拜年！ 文中部分?jǐn)?shù)據(jù)引自Valle JW, Kelley RK, Nervi B, Oh DY, Zhu AX, Biliary tract cancer. Lancet. 2021 Jan 30;397(10272):428-444.2021年02月12日5074
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鐘林主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 普外臨床醫(yī)學(xué)中心 專家簡(jiǎn)介：鐘林，男，上海市第一人民醫(yī)院教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。現(xiàn)任上海器官移植臨床醫(yī)學(xué)中心主任、上海交通大學(xué)器官移植研究所所長(zhǎng)、肝膽外科主任。擅長(zhǎng)肝移植，復(fù)雜肝膽胰腫瘤診治及其腹腔鏡微創(chuàng)根治。 于洋，男，上海市第一人民醫(yī)院 主治醫(yī)師。2013年畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院，獲得臨床醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。2018年畢業(yè)于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，獲得外科學(xué)博士學(xué)位。擅長(zhǎng)肝膽胰疾病的綜合診療，尤其是肝膽胰疾病的微創(chuàng)治療。膽管癌我們講的叫做來(lái)自于膽管上壁細(xì)胞長(zhǎng)的癌癥、腫瘤，惡性腫瘤叫膽管癌，他主要分為三種類型，一種是叫肝內(nèi)型，叫肝內(nèi)膽管癌，因?yàn)榘l(fā)生在肝門(mén)部，堵塞膽管，那么我們叫肝門(mén)部膽管癌，第三種就是膽總管遠(yuǎn)端，我們叫肝外膽管癌，或者膽總管下段癌，所以我們就分為三種類型。那么這里面的話，發(fā)生原因一種是因?yàn)榻Y(jié)石，反復(fù)的結(jié)石刺激，第二血吸蟲(chóng)，第三還是有乙肝病毒有關(guān)系，國(guó)外的話把肝門(mén)膽管癌也叫做一種特殊的叫Klatskin cancer，所以單獨(dú)把它列出來(lái)，所以這叫膽管癌。2021年01月24日1179
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張偉主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 肝膽腫瘤科 膽管癌如何早期發(fā)現(xiàn)和治療？膽管癌包括幾種疾病：1、肝內(nèi)膽管癌；2、肝門(mén)膽管癌；3、膽囊癌；4、遠(yuǎn)端膽管癌。 -肝門(mén)膽管癌通常因?yàn)楦共坎贿m發(fā)現(xiàn)，因常引起肝內(nèi)膽管的擴(kuò)張，引起腹脹等癥狀； -肝門(mén)膽管癌常常因?yàn)辄S疸發(fā)現(xiàn)； -膽囊癌大部分是通過(guò)體檢超聲發(fā)現(xiàn)，或因?yàn)槲覆坎贿m，以為是胃病而發(fā)現(xiàn)； -遠(yuǎn)端膽管癌也常常因皮膚鞏膜發(fā)黃、尿色變深、大便顏色發(fā)白而發(fā)現(xiàn)。膽管癌的治療主要是手術(shù)為主的綜合治療。 -對(duì)于有手術(shù)機(jī)會(huì)的患者，應(yīng)首選手術(shù)切除，根據(jù)術(shù)后病理報(bào)告有無(wú)復(fù)發(fā)的高危因素決定是否給予術(shù)后輔助化療； -對(duì)于合并梗阻性黃疸的患者，應(yīng)先通過(guò)經(jīng)皮穿刺膽道引流術(shù)（PTCD術(shù)）或經(jīng)鼻導(dǎo)管膽道引流術(shù)（ENBD）解除黃疸，再根據(jù)情況決定手術(shù)或者化療。 -對(duì)于局部晚期、無(wú)法手術(shù)切除的患者，應(yīng)積極通過(guò)化療、靶向和免疫治療等全身治療的手段，轉(zhuǎn)化為可切除； -對(duì)于伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，要根據(jù)病情，給予術(shù)前化療-手術(shù)-術(shù)后鞏固化療的“三明治”治療，已達(dá)到最佳療效； -對(duì)于伴有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，則應(yīng)通過(guò)全身治療，盡量延長(zhǎng)生命。 -目前基因檢測(cè)、靶向治療、免疫治療在膽管癌的治療中地位逐漸提高，在手術(shù)為主的綜合治療領(lǐng)域，為廣大患者帶來(lái)了新的希望?？梢栽儆薪?jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行最新的治療。2021年01月20日3095
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項(xiàng)燦宏主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 肝膽胰外科 啊，有，有演示文檔，呃，大家好，你能看得見(jiàn)嗎？ 還有幾個(gè)人啊？ 肯定有。 打開(kāi)連麥一站什么意思，不用了吧，嗯，不用，嗯。 然后我現(xiàn)在怎么辦，你一會(huì)開(kāi)始對(duì)著說(shuō)就可以看我怎么，哦，可以，呃，大家好，呃，今天呢，就是我看一下給大家的主題是得了膽管癌怎么辦，呃。 膽管癌呢，一般來(lái)說(shuō)就是對(duì)大家來(lái)說(shuō)是一個(gè)非常可怕的話題，有點(diǎn)談虎色變，這是一個(gè)一個(gè)人一說(shuō)膽管癌，和另外一個(gè)人說(shuō)，啊，這是一只老虎。 那么膽管癌呢，包括膽囊癌，肝門(mén)肝內(nèi)的膽管細(xì)胞癌，肝門(mén)區(qū)的膽管癌和遠(yuǎn)端膽管癌，呃，我們的革命的先行者孫中山先生的就是得了膽囊癌，呃，有點(diǎn)搞笑的是呢，或者有點(diǎn)悲劇的是什么？他自己原來(lái)自最早是一個(gè)醫(yī)生，人家都叫他孫博士，包括現(xiàn)在廣州的孫逸仙醫(yī)院就是他最早學(xué)習(xí)工作的地方。 但他自己呢，最后在北京協(xié)和醫(yī)院死于膽囊癌，那么這個(gè)非常有名的，呃，這位女明星呢。 也是膽管這位女明星給我們帶來(lái)了很多的微笑，但是現(xiàn)在呢，只能在天堂里給我們帶來(lái)微笑。 呃，這位呢，是金粉世家的導(dǎo)演，這位先生呢？ 演繹了很多俊男靚女的故事，然后呢，但是呢，可惜他自己得了膽管癌，最后呢，是繁華凋零，最后凋零在那北2021年12月31日1606
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游科主治醫(yī)師 重醫(yī)附二院 肝膽外科 疾病定義 膽管癌（carcinoma of bile duct）是指發(fā)生在肝外膽管，即左、右肝管至膽總管下端的惡性腫瘤。 疾病類型 膽管癌分為肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌，肝外膽管癌又可以分為肝門(mén)部膽管癌和遠(yuǎn)端膽管癌。 根據(jù)腫瘤大體類型，肝內(nèi)膽管癌分為腫塊型、管周浸潤(rùn)型和管內(nèi)生長(zhǎng)型；而肝外膽管癌則分為息肉型、結(jié)節(jié)型、硬化縮窄型和彌漫浸潤(rùn)型。 根據(jù)腫瘤的組織學(xué)特點(diǎn)，肝內(nèi)膽管癌可為腺癌、腺鱗癌、鱗癌或黏液表皮樣癌等；而肝外膽管癌可為腺癌、黏液腺癌或透明細(xì)胞腺癌等。其中，肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌均以腺癌最為常見(jiàn)。 基本病因 膽管癌的發(fā)病原因尚不明確，其發(fā)病與以下危險(xiǎn)因素有關(guān)。 已確定的危險(xiǎn)因素 膽管-胰管匯合異常 膽管囊腫／殘余膽管囊腫 復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎 肝膽管結(jié)石 膽腸吻合術(shù)后的膽管炎癥 華支睪吸蟲(chóng)（肝吸蟲(chóng)）感染 原發(fā)性硬化性膽管炎 病毒性肝炎 可能的危險(xiǎn)因素 膽管癌可能的危險(xiǎn)因素包括： HIV感染 環(huán)境或職業(yè)毒素暴露 糖尿病 IgG4型膽管炎 膽管癌癌前病變 膽管癌常見(jiàn)癌前病變需格外引起重視，包括： 膽管上皮內(nèi)瘤變 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤 膽管微小錯(cuò)構(gòu)瘤 膽管癌因腫瘤發(fā)生部位及大小不同，臨床表現(xiàn)不盡相同。 肝內(nèi)膽管癌患者早期常無(wú)特殊臨床癥狀，肝門(mén)部或肝外膽管癌患者多可出現(xiàn)黃疸； 肝內(nèi)膽管癌患者隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)腹部不適、腹痛、乏力、惡心、上腹腫塊、黃疸、發(fā)熱等； 肝門(mén)部或肝外膽管癌患者黃疸癥狀隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸加深，出現(xiàn)大便色淺、灰白，尿色深黃及皮膚瘙癢表現(xiàn)。伴隨癥狀有倦怠、乏力、體重減輕等全身表現(xiàn)。若出現(xiàn)右上腹痛、畏寒和發(fā)熱提示伴有膽管炎。 典型癥狀 膽管癌因腫瘤部位及大小不同，臨床表現(xiàn)不盡相同。 肝內(nèi)膽管癌早期常無(wú)明顯癥狀，直至病灶進(jìn)展增大，引起膽道梗阻所致膽汁淤積、引流不暢時(shí)才出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，肝門(mén)部或肝外膽管癌患者多可出現(xiàn)黃疸。 隨著病情發(fā)展可能出現(xiàn)右上腹痛，惡心，腹部腫塊，惡心，嘔吐，黃疸隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸加深，大便色淺、灰白，尿色深黃及皮膚瘙癢。 膽管癌常常伴隨著倦怠、乏力、體重減輕等全身表現(xiàn)。 伴隨癥狀 膽管癌患者可伴有膽道感染、膽管炎，典型癥狀為右上腹疼痛、寒顫、高熱、畏寒，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)休克表現(xiàn)。 相關(guān)檢查 體格檢查 除一般全身體格檢查外，膽管癌患者體查常具有以下特征性表現(xiàn)。 膽囊腫大 中、下段膽管癌可觸及腫大的膽囊， Murphy氏征 可呈陰性，而上段膽管癌膽囊一般不腫大，反而縮小。 肝大 肋緣下可觸及肝臟，黃疸時(shí)間較長(zhǎng)可出現(xiàn)腹水或雙下肢水腫。腫瘤侵犯或壓迫門(mén)靜脈，可壓迫門(mén)靜脈導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓甚至上消化道出血。晚期患者甚至并發(fā)肝腎綜合征，出現(xiàn)少尿、無(wú)尿。 實(shí)驗(yàn)室檢查 肝功能檢查 血清總膽紅素、直接膽紅素、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶增高。 凝血功能檢查 膽道梗阻導(dǎo)致維生素K吸收障礙，肝合成凝血因子受阻，化驗(yàn)?zāi)δ?，可有凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。 血常規(guī)檢查 隨著疾病的進(jìn)展，白蛋白、血紅蛋白和乳酸脫氫酶水平可隨之下降。 腫瘤標(biāo)志物檢查 膽管癌無(wú)特異性的腫瘤標(biāo)記物，僅CA19-9、CA125、CEA有一定價(jià)值。CA19-9可能升高，CEA、AFP可能正常。 影像學(xué)檢查 合理應(yīng)用影像學(xué)檢查有助于膽管癌的定位、定性診斷及腫瘤分期?？蛇x擇超聲、高分辨率螺旋CT、MRI、超聲內(nèi)鏡、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）、十二指腸鏡檢查等等。 超聲檢查 超聲檢查是膽管癌的首選影像學(xué)檢查，肝內(nèi)膽管癌可能僅表現(xiàn)為肝內(nèi)局限性腫塊，肝門(mén)部腫瘤則有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，而肝外肝管不擴(kuò)張。超聲檢查可以顯示膽管內(nèi)及膽管周圍的病變，評(píng)價(jià)門(mén)靜脈受侵程度。 在超聲引導(dǎo)下還可以做經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PCT）檢查，穿刺抽取膽汁，行CA19-9、CEA、膽汁細(xì)胞學(xué)檢查和直接穿刺腫瘤活檢。 超聲內(nèi)鏡 超聲內(nèi)鏡能更好地觀察遠(yuǎn)端肝外膽道、局部淋巴結(jié)和血管，避免腸氣干擾。對(duì)遠(yuǎn)端膽管腫瘤所致膽道梗阻，若其他影像學(xué)檢查不能明確診斷，可選用超聲內(nèi)鏡檢查，并可引導(dǎo)細(xì)針對(duì)病灶和淋巴結(jié)穿刺活檢。 MRI MRI是診斷膽管癌的最佳方法，能顯示肝和膽管的解剖和腫瘤范圍，判斷是否有肝臟轉(zhuǎn)移。磁共振胰膽管成像（MRCP）可較好地顯示膽道分支，可反映膽管的受累范圍，對(duì)判斷膽道梗阻有較高的敏感性（80%~95%）。可使用超聲初步判斷后選用MRCP進(jìn)行全面評(píng)估。 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET-CT）可用于對(duì)腫塊的良惡性以及是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的評(píng)估。 經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影 經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）對(duì)下段膽管癌診斷幫助比較大，可同時(shí)防止內(nèi)支架引流減輕黃疸，用于術(shù)前轉(zhuǎn)變。 十二指腸鏡 十二指腸鏡對(duì)診斷壺腹部的遠(yuǎn)端膽管癌具有一定價(jià)值。 病理學(xué)檢查 膽管癌的病理學(xué)診斷對(duì)制定治療方案十分重要。但對(duì)可根治性切除的膽管癌患者，一般不推薦行穿刺活檢。 目前，手術(shù)治療是膽管癌最為有效的治療手段，也是首選治療方案。 只要能獲得根治性切除，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且患者全身情況能夠耐受，均應(yīng)積極行手術(shù)治療，爭(zhēng)取獲得根治性切除。 膽管癌患者由于癥狀不典型、病變部位深等原因，導(dǎo)致診斷時(shí)已有較廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常無(wú)法做根治性切除手術(shù)，從而影響療效。 對(duì)不能切除者， 新輔助化療 方案有可能使腫瘤降期，增加根治性手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。 急性期治療 如肝外膽管癌合并急性化膿性膽管炎，需要及時(shí)膽道引流，解除膽道梗阻。 一般治療 增強(qiáng)凝血功能 膽管癌所致的膽道梗阻常常導(dǎo)致維生素K吸收障礙，肝合成凝血因子受阻，導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，使得患者有出血傾向。因此，醫(yī)生會(huì)在膽管癌的治療過(guò)程中，監(jiān)測(cè)患者的凝血功能，酌情補(bǔ)充維生素K、凝血因子等。 營(yíng)養(yǎng)支持 膽管癌患者常會(huì)出現(xiàn)厭食等癥狀，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入減少，同時(shí)膽管癌患者常合并不同程度的肝功能損傷，會(huì)進(jìn)一步加重患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況。因此，營(yíng)養(yǎng)支持治療是膽管癌一般治療的重要組成部分。 膽管癌引起的膽道阻塞可能導(dǎo)致脂溶性維生素減少。隨著疾病進(jìn)展，白蛋白、血紅蛋白減少，需進(jìn)行必要的營(yíng)養(yǎng)支持。醫(yī)生對(duì)膽管癌的營(yíng)養(yǎng)支持治療會(huì)以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)并重，由于膽管癌患者常有脂類消化障礙。因此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)當(dāng)注意脂肪含量不宜過(guò)高，避免脂肪性腹瀉。 手術(shù)治療 手術(shù)切除是治療膽管癌的首要方法。只要膽管癌能獲得根治性切除，患者全身情況能夠耐受，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，醫(yī)生都會(huì)建議患者積極行手術(shù)治療，爭(zhēng)取獲得根治性切除。對(duì)不能切除者，新輔助化療方案有可能使腫瘤降期，增加根治性手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。 手術(shù)效果主要取決于腫瘤部位、腫瘤浸潤(rùn)膽管的程度、手術(shù)中切除是否徹底，以及腫瘤是否有淋巴轉(zhuǎn)移。 目前手術(shù)治療的長(zhǎng)期存活率不理想的主要原因包括：約5%的膽管癌是多病灶，約50%的患者伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，10%～20%的患者有腹膜和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前不恰當(dāng)?shù)哪懙酪骺赡軙?huì)增加感染和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生一般不會(huì)術(shù)前常規(guī)膽道引流。但對(duì)伴有營(yíng)養(yǎng)不良、膽管炎或術(shù)前膽紅素水平＞200μmol/L且需行大范圍肝切除者，會(huì)進(jìn)行術(shù)前膽道引流。 手術(shù)方式 醫(yī)生將根據(jù)患者膽管癌類型、腫瘤原發(fā)病灶、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況確定膽管癌的分期，從而根據(jù)不同分期確定不同手術(shù)方案。 不同的膽管癌分期往往代表了不同的手術(shù)切除范圍，醫(yī)生會(huì)在權(quán)衡利弊后選擇對(duì)患者預(yù)后最為有利的手術(shù)方案。對(duì)疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，可能會(huì)根據(jù)術(shù)中淋巴結(jié)快速冰凍病理檢查的結(jié)果決定是否行淋巴結(jié)清掃。 術(shù)后治療及隨訪 根據(jù)術(shù)中及病理檢查的具體情況，確定術(shù)后治療及隨訪方案，必要時(shí)可通過(guò)多學(xué)科診療模式制定綜合治療方案。對(duì)有顯微鏡下陽(yáng)性切緣或局部病灶殘留的患者，術(shù)后可能會(huì)采用射頻消融、微波固化、吉西他濱聯(lián)合鉑類抗癌藥物等治療。另外，有報(bào)道顯示CT引導(dǎo)下大劑量短距放療（CT-HDRBT）對(duì)膽管癌術(shù)后肝內(nèi)復(fù)發(fā)有一定療效。 術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查一次，術(shù)后2～5年內(nèi)每6個(gè)月復(fù)查一次。 特別注意事項(xiàng) 膽管癌患者手術(shù)后常有T管引流，關(guān)于T管引流的護(hù)理需注意如下幾個(gè)情況。 觀察T管引流液情況 正常情況下膽汁呈黃綠色、清亮、無(wú)沉渣、有一定粘性。手術(shù)后24h內(nèi)引流量約300～500ml，恢復(fù)飲食后要增加200～300ml/d，恢復(fù)一段后逐漸減少至200ml/d左右。 保證引流通暢 避免出現(xiàn)引流管受壓、出現(xiàn)扭曲或者折疊。引流液中有血凝塊、絮狀物、泥沙樣結(jié)石時(shí)請(qǐng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，妥善處理。 預(yù)防感染 長(zhǎng)期帶管者，為預(yù)防感染引流袋需定期更換，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作執(zhí)行。引流管口周圍的皮膚需用無(wú)菌紗布覆蓋，保持干燥，防止膽汁浸潤(rùn)皮膚引起其他炎癥。 T管拔除 T管拔除的時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)遵從醫(yī)囑。 一般而言，若T管引流出的膽汁流量減少，及觀察其色澤正常，可在術(shù)后10～14天，試行夾管1～2天； 夾管期間注意觀察病情，是否出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，之后經(jīng)T管作膽道造影，造影后持續(xù)引流>24小時(shí)。 如膽道通暢無(wú)結(jié)石或其他病變，再次夾閉T管24～48小時(shí)，若患者沒(méi)有其他不適，可給予拔管。 放/化療 對(duì)于晚期不能行手術(shù)的患者，醫(yī)生可能嘗試通過(guò)放、化療進(jìn)行治療。 放療 對(duì)不能手術(shù)切除或伴有轉(zhuǎn)移的膽管癌患者，植入膽管支架加外照射放療的療效非常有限，但外照射放療對(duì)局限性轉(zhuǎn)移灶及控制病灶出血有益。 化療 對(duì)不能手術(shù)切除或伴有轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期膽管癌，主要推薦吉西他濱聯(lián)合鉑類抗腫瘤藥（順鉑、奧沙利鉑等) 和（或）替吉奧的化療方案，加用埃羅替尼可增強(qiáng)抗腫瘤效果。對(duì)不能切除的膽管癌應(yīng)用基于上述方案的 新輔助化療 ，可能使腫瘤降期，使患者獲得手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。 中醫(yī)治療 該疾病的中醫(yī)治療暫無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，但一些中醫(yī)治療方法或藥物可緩解癥狀，建議到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)師指導(dǎo)下治療。 其他治療 介入治療 膽道內(nèi)支架可解除梗阻性黃疸，改善患者生活質(zhì)量。對(duì)預(yù)判生存期超過(guò)3個(gè)月的進(jìn)展期患者，膽道置入金屬內(nèi)支架較塑料內(nèi)支架更為有利。 膽道腔內(nèi)腫瘤光動(dòng)力治療或消融治療，可使膽道腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞壞死、脫落，已在肝門(mén)部膽管癌的臨床試驗(yàn)中顯現(xiàn)出治療價(jià)值和較好的安全性。但是，對(duì)于其在遠(yuǎn)端膽管癌的臨床治療價(jià)值和安全性，尚需更多高質(zhì)量的臨床研究結(jié)果支持。 姑息治療 姑息性手術(shù)主要目的是緩解癥狀而非根治性手術(shù)，能解除患者痛苦，改善患者生存質(zhì)量。對(duì)于不能行根治性手術(shù)的膽管癌患者可試行姑息性手術(shù)，有膽道梗阻而腫瘤不能切除的患者，置入膽道支架可使膽管充分引流，緩解癥狀，提高存活率。引流膽汁改善患者生存質(zhì)量。 前沿治療 目前，多種靶向阻斷膽管癌發(fā)病機(jī)制主要信號(hào)通路的藥物已批準(zhǔn)用于臨床試驗(yàn)。 EGFR抑制劑：西妥昔單抗、厄洛替尼、吉非替尼。 Raf激酶抑制劑：索拉非尼。 Her-2抑制劑：曲妥珠單抗、拉帕替尼。 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制劑：索拉非尼、貝伐單抗等。 部分臨床試驗(yàn)表明，靶向治療可彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)治療、放療及化療等不足之處，在一定程度上改善膽管癌預(yù)后，但療效相對(duì)有限。并且靶向治療藥物對(duì)治療膽管癌的有效性與安全性，仍需更多大樣本前瞻性隨機(jī)臨床研究的支持。 預(yù)后 膽管癌起病隱匿 , 通常發(fā)現(xiàn)較晚，延誤了最佳治療時(shí)期，總體預(yù)后不良。 未經(jīng)治療的膽管癌出現(xiàn)臨床癥狀后平均存活時(shí)間約3～4個(gè)月。合理、徹底的手術(shù)治療方式對(duì)于膽管癌患者的預(yù)后有重要作用。 膽管癌的位置、病理類型、轉(zhuǎn)移狀態(tài)、腫瘤生物學(xué)特征和對(duì)綜合治療方案是否敏感對(duì)膽管癌預(yù)后均有一定影響。早期診斷，爭(zhēng)取根治性或聯(lián)合切除的擴(kuò)大根治術(shù)，是改善膽管癌患者預(yù)后的最佳方法。 并發(fā)癥 吻合口瘺 由于吻合口瘺，可導(dǎo)致膽汁外溢局限性或彌漫性膽汁性腹膜炎。 膽道感染 膽管癌所致的膽道狹窄、膽汁引流不暢可能導(dǎo)致膽道感染，表現(xiàn)為右上腹疼痛、寒顫、高熱、黃疸，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)休克。 膽源性肝膿腫 由于膽道感染后細(xì)菌沿膽管上行，侵入肝臟引起炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為高熱、肝脹大并有觸痛，右上腹壓痛明顯或出現(xiàn)腹肌緊張，部分患者可出現(xiàn)黃疸。 復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移 惡性腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移為其疾病的固有特征，理論上來(lái)說(shuō)一旦患者診斷惡性腫瘤，不論其分期早晚及治療后時(shí)間長(zhǎng)短，該患者都有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能。 膽管癌轉(zhuǎn)移方式包括以下幾種： 直接浸潤(rùn) 肝門(mén)部膽管癌可直接浸潤(rùn)至對(duì)側(cè)肝管、膽總管、膽囊、肝臟等，下段膽管癌患者癌細(xì)胞可浸潤(rùn)入胰腺內(nèi)。 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 肝動(dòng)脈旁淋巴結(jié)往往是最先受侵犯的淋巴結(jié)，然后轉(zhuǎn)移至肝總動(dòng)脈的淋巴結(jié)，進(jìn)一步至胰腺上緣及十二指腸后淋巴結(jié)和腹腔淋巴結(jié)。 神經(jīng)血管浸潤(rùn) 膽管癌可以沿神經(jīng)間隙浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移至肝，也可以轉(zhuǎn)移至腹膜后神經(jīng)節(jié)，這種“跳躍”轉(zhuǎn)移是膽管癌具有特征性的轉(zhuǎn)移方式； 門(mén)靜脈與肝動(dòng)脈和膽管緊鄰，并被肝十二指腸韌帶和Glisson鞘包裹，因此門(mén)靜脈往往是最常受累的血管，而門(mén)靜脈癌栓的形成無(wú)疑增加了手術(shù)的難度，甚至成為手術(shù)的禁忌證。2020年11月07日3908
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陳勇主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 肝膽外科 膽道腫瘤（BTC）多發(fā)于肝內(nèi)、肝門(mén)周和膽道遠(yuǎn)端上皮細(xì)胞，主要包括膽囊癌(GBC) 和膽管癌(CCA)。是一種惡性程度高、預(yù)后較差的腫瘤，因?yàn)槿狈芎玫臋z查手段，多數(shù)患者因?yàn)榘l(fā)生黃疸而就醫(yī)。60%~70%的BTC確診時(shí)常伴有局部侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而失去手術(shù)根治機(jī)會(huì)，總的中位生存時(shí)間（mOS）在12個(gè)月以內(nèi)。以吉西他濱聯(lián)合鉑類的化療方案被推薦為治療晚期膽管癌的一線方案，客觀反應(yīng)率（ORR）為15~26%，且常發(fā)生耐藥。少數(shù)可用的化療方案效果不盡人意，處于“無(wú)藥可用”的邊緣。目前，臨床上缺乏其他有效的治療藥物和方案?？上驳氖请S著精準(zhǔn)治療的發(fā)展，靶向和免疫治療已經(jīng)開(kāi)始在膽管癌領(lǐng)域療嶄露頭角，簡(jiǎn)要介紹如下：(1) 目前膽管癌診治面臨的挑戰(zhàn)有哪些？第一，膽管癌的異質(zhì)性很強(qiáng)，肝內(nèi)膽管癌、肝外膽管癌和膽囊癌都具有不同的臨床表現(xiàn)。目前沒(méi)有很好的早期檢測(cè)和診斷方法，大部分患者確診時(shí)已無(wú)法手術(shù)切除，而手術(shù)切除正是目前唯一能夠治愈膽管癌的重要手段。第二，盡管部分患者能夠?qū)嵤┦中g(shù)切除，但是膽管癌的復(fù)發(fā)率非常高，肝內(nèi)膽管的復(fù)發(fā)率甚至可以高達(dá)80%，當(dāng)前的輔助化療有一定的效果，但仍不能令人滿意。第三，對(duì)晚期復(fù)發(fā)不能切除的膽管癌，大部分患者對(duì)現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)化療方案受益不足。(2) 未來(lái)最有希望成為潛在治療靶點(diǎn)的有哪些？分子水平的基因突變是近年膽管癌中最有意義的發(fā)現(xiàn)，雖然這一類腫瘤都稱為膽管系統(tǒng)腫瘤，但我們認(rèn)識(shí)到膽管癌在分子水平上就已存在很大的異質(zhì)性?，F(xiàn)在膽管癌患者中的主要幾類基因突變類型有KRAS突變、BRAF突變等。目前認(rèn)為所有的相關(guān)突變中最主要的兩個(gè)是IDH突變和FGFR2融合。因?yàn)獒槍?duì)這兩個(gè)基因突變，現(xiàn)在已有相關(guān)藥物進(jìn)入到臨床研究。IDH1抑制劑Ⅲ期臨床試驗(yàn)證明其對(duì)患者存在明確的疾病控制作用，F(xiàn)GFR抑制劑能夠明顯提高腫瘤緩解率，幾個(gè)重要的臨床試驗(yàn)正在探索上述藥物是否可以延長(zhǎng)患者生存期。因此，在膽管癌最重要的發(fā)現(xiàn)就是對(duì)患者基因突變的檢測(cè)，從而有目標(biāo)地選測(cè)藥物幫助患者；尤其是IDH1抑制劑和FGFR抑制劑的發(fā)現(xiàn)，將很快會(huì)進(jìn)入臨床應(yīng)用，進(jìn)一步改善患者生存。（3）靶向治療或免疫治療在膽管癌中的應(yīng)用前景如何?靶向治療和免疫治療（PD-1抗體）是當(dāng)今腫瘤治療發(fā)展最重要的兩個(gè)支柱，并取得了巨大的成就。在整個(gè)膽管癌患者群體中，有5%左右的患者為微衛(wèi)星不穩(wěn)定型，該亞型患者對(duì)PD-1抗體的效果非常好。所以對(duì)膽管癌患者，確定是否為微衛(wèi)星不穩(wěn)定型非常重要。然而大部分患者并非此類型，因此，單用PD-1抗體的效果并不理想，并且PD-L1檢測(cè)也不能確定此類患者是否對(duì)PD-1抗體有效，這是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。目前傾向于聯(lián)合治療（化療，PD-1抗體，靶向藥物相互聯(lián)用），雙劍齊揮，打開(kāi)膽道腫瘤患者長(zhǎng)生存大門(mén)，相關(guān)臨床研究進(jìn)展如下：(1) PD-1單抗(O藥)聯(lián)合化療一線治療膽道腫癌，mOS 15.4個(gè)月,DCR 97%Lancet子刊報(bào)道了PD-1單抗opdivo（O藥）單藥治療BTCs和O藥聯(lián)合吉西他濱和順鉑一線治療BTCs的療效該研究是在日本四個(gè)癌癥中心進(jìn)行的多中心、開(kāi)放、非隨機(jī)的I期試驗(yàn)，共納入60例無(wú)法切除或復(fù)發(fā)的膽道癌患者，評(píng)估了兩個(gè)隊(duì)列：1 對(duì)吉西他濱耐藥或不耐受的患者行O藥單藥治療（n=30）。2 既往未接受過(guò)化療的不可切除或復(fù)發(fā)性膽道癌患者行O藥聯(lián)合吉西他濱和順鉑治療（n=30）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，O藥聯(lián)合化療一線治療膽管癌：中位OS：O藥聯(lián)合化療組 的中位OS為154個(gè)月（圖D）。中位PFS：通過(guò)獨(dú)立中心評(píng)估，中位PFS為42個(gè)月（圖E），由研究者評(píng)估為7.9個(gè)月（圖F）。中位ORR：通過(guò)中心評(píng)估ORR為37%，通過(guò)研究者評(píng)估ORR為40%，DCR高達(dá)97%（研究者評(píng)估）。(2) PD-1單抗(卡瑞利珠)聯(lián)合化療一線治療膽管癌：DCR高達(dá)90.6%卡瑞利珠單抗（3 mg/kg，靜滴），聯(lián)合經(jīng)典的FOLFOX4方案（氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑）或GEMOX方案（吉他西濱+奧沙利鉑）一線治療32例膽管癌患者研究結(jié)果：中位治療時(shí)間為2.9個(gè)月，中位ORR為9.4%，而DCR高達(dá)90.6%。中位TTR為1.9個(gè)月，mDoR為5.3個(gè)月。耐受性良好。卡瑞利珠單抗聯(lián)合FOLFOX4或GEMOX化療可能成為晚期BTC有前景的治療方案（3）Pemigatinib：二線治療FGFR2融合/重排的膽管癌患者，DCR為82%Pemigatinib二線治療晚期膽管癌患者的FIGHT202研究更新數(shù)據(jù)顯示，該研究共納入146例經(jīng)過(guò)≥1線治療的晚期膽管癌患者，分為3個(gè)隊(duì)列：A是FGFR2融合/重排（n=107），B是其他FGFR突變（n=20），C是非FGFR突變（n=18），1名患者未定。所有患者均接受Pemigatinib治療（13.5mg qd 用2周歇1周）。結(jié)果顯示，A組ORR為35.5%，其中3例患者完全緩解（CR），CR率為2.8%，DCR為82%。B組和C組的ORR為0%。相比其他兩個(gè)隊(duì)列，隊(duì)列A的患者對(duì)藥物有效響應(yīng)的比例大很多，有效時(shí)間也長(zhǎng)得多。A組的DOR中位數(shù)為7.5個(gè)月， PFS和OS中位數(shù)分別為6.9和21.1個(gè)月。相比其他兩個(gè)隊(duì)列，生存期得到大幅度延長(zhǎng)，意味著的患者用Pemigatinib治療效果非常不錯(cuò)。（4）Infigratinib：針對(duì)FGFR2融合/易位的患者，DCR為83.6%Infigratinib（BGJ398）是一種口服給藥的選擇性FGFR-TKI（酪氨酸激酶抑制劑）。研究納入71名患有FGFR2融合/易位的患者，其中62%為女性患者，38%為男性患者?；颊呙咳湛诜?25mg的infigratinib，口服21天，28天為一周期。總體患者人群中，18例（25.4%）的患者部分緩解PR，41例（57.7%）的患者疾病穩(wěn)定SD。確認(rèn)的ORR（客觀緩解率）為26.9%，DCR（疾病控制率）為83.6%，中位DoR（緩解持續(xù)時(shí)間）為5.4個(gè)月，中位PFS（無(wú)進(jìn)展生存期）為6.8個(gè)月，中位OS（總生存期）為12.5個(gè)月。（5）BLU-554：針對(duì)FGFR4作用靶點(diǎn)，DCR為68%BLU-554作用靶點(diǎn)是FGFR4（與FGF19配對(duì)），是一種FGFR4的強(qiáng)效、選擇性小分子抑制劑。I期研究共納入了77例患者按照RECISIST1.1（研究者評(píng)定的療效）接受療效評(píng)估。在38例FGF19免疫組化陽(yáng)性（IHC+）患者中，確認(rèn)的ORR為16%，包括1例CR，DCR為68%。18例（49%）患者腫瘤負(fù)荷減小。38例FGF19 IHC+患者的最大腫瘤減?。ǜ鶕?jù)靶病灶縮減衡量）。（6） TAS-120：針對(duì)FGFR靶向耐藥的患者TAS-120為高選擇性不可逆的泛FGFR抑制劑。在1期試驗(yàn)中，該藥治療28例FGFR2融合膽管癌患者的ORR為25%，DCR達(dá)到79%。其中4例患者對(duì)infigratinib或者其他FGFR2 抑制劑耐藥，接受TAS-102治療后，2例患者產(chǎn)生了部分反應(yīng)，另外2例患者病情穩(wěn)定，持續(xù)了5到17個(gè)月?；诖?，F(xiàn)DA授予TAS-120孤兒藥稱號(hào)。目前該藥正進(jìn)行膽管癌及子宮內(nèi)膜癌的劑量擴(kuò)增試驗(yàn)。（7）Bortezomib：逆轉(zhuǎn)PTEN失活突變2020年9月23日，美國(guó)《科學(xué)》雜志子刊《Science Translational Medicine》發(fā)表了王紅陽(yáng)院士課題組文章，近40%的膽管細(xì)胞癌存在重要的抑癌基因PTEN的缺失，該突變使蛋白酶體活性明顯升高，直接影響腫瘤細(xì)胞的惡性行為。經(jīng)系列篩選和臨床研究發(fā)現(xiàn)：應(yīng)用多發(fā)性骨髓瘤治療藥物Bortezomib可顯著抑制這類膽管癌細(xì)胞的生長(zhǎng)；有PTEN缺失突變的膽管癌病人經(jīng)Bortezomib治療后肝臟原發(fā)腫瘤和肺轉(zhuǎn)移灶顯著減小，甚至消失，并伴隨腫瘤標(biāo)志物CA19-9趨向正常。Bortezomib在臨床應(yīng)用于多發(fā)性骨髓瘤的治療已超過(guò)10年，藥物安全性有保障；而近期國(guó)內(nèi)多個(gè)廠家的Bortezomib制劑已上市，因此這種精準(zhǔn)診療的策略可能為眾多膽管癌患者帶來(lái)針對(duì)性治療和延長(zhǎng)生存的福音。2020年09月16日8257
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