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匡山 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心 放療科 膽管癌的危險因素和癥狀有哪些？ 治療膽管癌只能靠手術嗎？ 膽管癌患者術后該注意什么？ 膽管癌被稱為“癌王之王”，近年發(fā)病率明顯上升，中國發(fā)病率為7/10萬。膽管腫瘤病情較為兇險，由于深藏體內、起病隱匿、惡性程度較高，一旦發(fā)現，大多已是晚期，病死率較高。據2018年全球癌癥分析報告：肝癌（包括肝內膽管癌）新發(fā)病例84萬，死亡病例78萬；膽囊癌、肝外膽管癌新發(fā)病例接近22萬，死亡病例16.5萬。 面對“可怕”的膽管惡性腫瘤，醫(yī)生是如何鑒別診斷的？得了膽管癌有什么辦法治療？膽管癌術后又有哪些康復護理方面的注意事項？近日，我們特邀上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院肝膽外科王俊青主任，以《方寸乾坤-膽管惡性腫瘤的診療淺析》為主題，解析膽管惡性腫瘤的診斷與治療，分享真實膽管癌診療病例，讓患者足不出戶聽專業(yè)講座，提供直播參與者1對1專家答疑的機會。以下為直播內容分享2020年09月27日2664
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黃楊卿主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 肝膽外科 今天看了一篇最新的文章，關于膽道結石和消化道癌癥發(fā)生關系的大樣本隨訪研究，文章內容很重要，也很受啟發(fā)，同時解答了很多問題，我把學習心得交流如下： 1、這篇文章一共隨訪了79809例有膽道結石（肝內肝外膽管結石或膽囊結石）患者，2006年為起始點，當時沒有消化道癌癥的全部納入研究。最后得到的明確結論是：膽道結石及相關炎癥等疾病能明顯增加肝癌風險，也增加了胰腺癌的發(fā)生風險（雖然后者顯著性不夠）；這是這篇文章最主要明確的結論。這與我們日常工作觀察到的現象一致，肝內膽管癌的患者大多曾有肝內膽管結石和慢性膽管炎的病史，胰腺癌患者部分也有膽道結石病史。提示膽管炎是導致以上兩類癌癥的重要原因，尤其是肝內膽管癌，風險增加了一倍以上。 2、文章還得到以下結論：膽道結石不增加食管癌、胃癌、大腸癌的風險，膽囊切除也與他們無關，這回答了很多人的一直以來的疑問。 3、有人特別指出膽囊切除在文章中發(fā)現小腸癌風險增加。這篇文章對這一現象做出了分析。作者發(fā)現這一結論可能不真實，因為小腸癌在這組患者中發(fā)生率很低，在多因素分析中結論不成立（這是一種統(tǒng)計方法，就是要多個可能導致結果的發(fā)生的因素一起綜合分析，排除相互干擾最后留下了有意義的因素才是真是的，在這項研究中，最終就沒有找到留下來能證實小腸癌發(fā)生風險因素）。所以作者認為在這組人群中小腸癌的發(fā)生可能是偶然事件，恰巧出現在膽囊切除人群中多了一點點，但統(tǒng)計學方法不支持這是危險因素。 所以通過這篇大樣本量的文章，很好的回答了幾個問題： 1、膽道結石確實會增加一些消化道腫瘤的風險，主要是肝癌（肝內膽管癌）、胰腺癌，所以有膽道結石的患者一定要定期重點體檢這兩個器官，及時發(fā)現癌變，或者在之前就進行手術干預避免癌變； 2、膽囊切除不會誘發(fā)消化道腫瘤的發(fā)生，尤其是過去大家討論的比較多的大腸癌，顧慮可以打消。 3、最后一點是我要補充的，文章沒有膽囊癌的問題，因為這是公論，所以文章沒有分析，每天門診都會反復和患者勸誡的，膽囊結石一定會大大增加膽囊的風險，尤其是1cm以上的結石或是炎癥重的膽囊、萎縮的膽囊，盡早去除隱患。 圖二是這篇飲用的文獻，涉及版權，我只能把摘要發(fā)在網上，有興趣的可以去找原文看看。2020年07月08日1587
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 那么膽管癌呢，是發(fā)生在肝膽道系統(tǒng)的惡性腫瘤，通俗理解呢，就是從肝臟到咱東莞的下端長了一個惡性的包塊那么有六種人呢，是膽管癌的高危人群，平時呢，需要在生活中呢，警惕定期的到醫(yī)院檢查第一個呢，就是患有硬化性的膽管炎的病人。 第二個呢，就是患有肝膽管結石的病人那么結石的長期刺激膽管會誘發(fā)膽管癌變，第三類人呢，就是膽道系統(tǒng)發(fā)育異常包括呢，是膽總管囊腫啊，Carly是病啊，就是在肝內多發(fā)的膽管的囊腫，還有胰膽管合流異常的患者，第四類患者就是感染寄生蟲，比如說肝吸蟲啊，膽道蛔蟲啊，第五類就是病毒性肝炎肝硬化，比如乙肝丙肝，第六類就是家族中有過膽囊癌的患者。2019年06月11日1660
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程慶保主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 近些年來，隨著我國人民生活水平的不斷提高，衛(wèi)生條件不斷改善，以及乙肝疫苗的出生免疫的普及，肝癌的發(fā)病率呈下降趨勢，而膽管癌的發(fā)病率卻出現了相對升高的趨勢，相比肝細胞癌肝癌而言，膽管癌惡性程度高，手術難度更大，預后差，更應引起我們的重視。1.為什么會得膽管癌不像肝細胞癌有明確的誘因（乙肝，脂肪肝），膽管癌目前為止尚無明確的致病原因，但有幾種因素和其發(fā)病相關，包括：肝炎病毒感染，非酒精性脂肪性肝炎，膽道先天畸形（膽總管囊腫），膽管結石，膽道寄生蟲。很多膽管癌沒有明確病因，導致預防困難。2.膽管癌可以分為哪幾種？首先我們來大概認識下膽管癌。膽管癌囊括了起源于整個膽管樹粘膜上皮的惡性腫瘤，按解剖部位包括肝內膽管癌、肝門部膽管癌和膽管下段癌，原來還有一個膽管中段癌，因為手術治療方案可以納入肝門部膽管癌或膽管下段癌之內，后來就不單獨分型了，歸為肝門部膽管癌或者膽管下段癌。肝內膽管癌其實一直以來歸為原發(fā)性肝癌之內的，因為它的生物學特性，治療和預后同肝細胞肝癌完全不同，而和肝外膽管癌卻有相似之處，其發(fā)病率近些年來也呈現明顯上升趨勢，所以自2010年制定第七版NCCN指南以來，都將其歸為膽道腫瘤的范疇，這種分類其實反映的是人們對肝內膽管癌認識的不斷升級，重視和加深，也側面反映了該病對人類健康的威脅越來越大。肝外膽管癌包括肝門部膽管癌和膽管下段癌。這幾種膽管癌總體發(fā)病率以肝門部膽管癌最多，占比約60%-70%，肝內膽管癌占比最小，約10%-15%。但就惡性程度來說，肝內膽管癌的惡性程度最高，預后也最差。3.得了膽管癌如何治療？首先來說肝內膽管癌，目前，對于病人而言，唯一能獲得治愈的治療方式是根治切除腫瘤。除了腫塊型外，肝內膽管癌的根治切除都要行區(qū)域淋巴結清掃。國內目前對肝內膽管癌的治療尚不規(guī)范，治療多等同于肝細胞型肝癌，沒有行區(qū)域淋巴結廓清，導致術后早期淋巴結轉移復發(fā)，因此一定要到具備相應技術條件的?？聘文懲饪浦行倪M行診治。手術只是治療開始的第一步，對于預后差的腫瘤來說，輔助治療一定要跟上，否則手術切的再干凈也沒用。如果手術獲得了根治切除，可替吉奧（聯合奧沙利鉑）化療消滅體內可能殘存的癌細胞，預防早期復發(fā)。如果是姑息切除，可以放化療聯合治療。近幾年來，生物科技和醫(yī)學的發(fā)展日新月異，為患者提供了幾種新的治療機會，主要包括靶向治療和免疫治療（PD-1）。切除的標本可以拿去做基因檢測和PDL1染色，尋找腫瘤的初始發(fā)病因素——基因突變，最理想的結果是找到明確的基因突變位點并且有針對該位點的靶向藥物，除了靶向治療，還可以根據腫瘤的微衛(wèi)星穩(wěn)定狀態(tài)(MSI)、堿基錯配修復（MMR）以及腫瘤突變負荷（TMB）確定能否行免疫治療。由于肝內膽管癌的惡性程度高，很多病人發(fā)現的時候已經是晚期，根本沒有切除的機會，這部分病人就完全沒有機會了嗎？有的。這部分病例也可以通過腫瘤的姑息切除或活檢取得腫瘤標本，拿去進行基因檢測，尋找靶向治療或免疫治療藥物。我們通過靶向治療聯合PD-1治療，將無法切除的巨塊型肝內膽管癌明顯縮小，這種病例已經有數例，所以只要不放棄就有希望。肝外膽管癌包括肝門部膽管癌和膽管下段癌，這部分病人多出現黃疸，所以發(fā)現的時候分期多較肝內膽管癌早一些，手術切除的幾率也比較高。我們的經驗是為了手術安全，第一步是減黃，緩解黃疸對身體的損害，利用PTCD（經皮經肝膽道置管引流）的方法，不建議通過ERCP（內窺鏡逆行膽胰管造影）的方式。我的老師曾經說過“如果把肝移植比作是腹部外科醫(yī)生頭上的皇冠，肝門部膽管癌的外科治療是皇冠上的明珠”，可見肝門部膽管癌外科治療的難度和對外科醫(yī)生的挑戰(zhàn)。我的另外兩篇文章（肝門部膽管癌外科治療十年演變，聯合計劃性肝切除治療肝門部膽管癌）已經詳述，在此就不贅言。膽管下段癌是壺腹周圍癌（包括胰頭癌、膽管下段癌、壺腹癌和十二指腸乳頭癌）的一種，這幾種腫瘤的治療大同小異，治療多需行胰十二指腸切除手術，膽管癌和胰頭癌還需行區(qū)域淋巴結廓清，胰十二指腸術創(chuàng)傷很大，需要切除的器官（胃、膽囊、膽管、十二指腸、上段空腸，胰頭及鉤突）多，切除后的吻合（胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合）多，尤其是胰腸吻合，術后極易胰漏，胰漏是致命的并發(fā)癥。我們現在采用了新型的胰腸吻合方式，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低了，手術時間縮短（8小時至3.5小時），住院日縮短，住院費用也相應降低。肝外膽管癌切除以后也要輔助治療，大概情況同肝內膽管癌，可以參考上文內容。上述是本人對膽管癌的幾點粗淺認識，由于現在醫(yī)藥和生物科技的快速發(fā)展，認識難免存在局限，相信隨著對膽管癌生物學特性，尤其是致病機制的認識的不斷加深，有朝一日人們將徹底治愈膽管癌。2018年07月14日21067
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段東明主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 肝膽胰外科 膽結石是世界范圍的常見病。在我國自然人群中，膽結石的發(fā)病率達10%左右。女性患者多見，尤其是較肥胖的女性，男女之比約為1∶2。膽結石是膽管（膽囊）癌的致病因素之一。膽結石是膽管（膽囊）癌的致病因素之一。約有1/3膽管癌患者合并有膽管結石，肝內膽管結石的病例中肝內膽管腫瘤發(fā)病率約為2%~15%，癌變均發(fā)生于含結石膽管處。如膽結石反復發(fā)作致使膽道反復感染、出現炎癥、黃疸等癥狀時容易誘發(fā)膽管癌。所以發(fā)現嚴重的反復發(fā)作的膽結石最好早點手術，避免膽管癌的發(fā)生。為何膽結石容易誘發(fā)膽管癌?這是由于膽內反復出現的炎癥、結石、寄生蟲等長期在膽內摩擦作用，容易使得膽內細胞發(fā)生癌變。膽管癌是指原發(fā)于左右肝管匯合部至膽總管下端的肝外膽管惡性腫瘤。發(fā)病年齡多為50～70歲，近年來年輕化趨勢明顯。我國膽管癌的發(fā)病率較消化道其它腫瘤如胃腸、肝等腫瘤少見，但預后較差。姑息治療或未治療平均生存幾個月，很少超過一年。即使手術切除病例也很少超過五年。因此膽管癌的防治和早期診斷、早期治療是治愈該病的關鍵。膽結石可誘發(fā)癌癥發(fā)生，還可干擾誤導醫(yī)生對癌癥的診斷?，F在有不少患者通過常規(guī)體檢及早檢查出膽管癌，或是通過結石手術前體檢發(fā)現，但仍有很多患者是在癌癥中后期因出現疼痛癥狀才發(fā)現已患癌。甚至有的患者誤把膽管癌合并的結石當成是單純的結石病，長期把食欲差、上腹部隱痛等明顯早期癥狀誤為胃病，才遲延發(fā)現癌癥。膽管癌早期臨床表現主要為伴有上腹部不適不斷發(fā)展的黃疸、食欲不振、消瘦、瘙癢等。如合并膽結石及膽道感染，可有發(fā)冷、發(fā)熱等。如位于一側肝管癌腫，開始常無癥狀，當影響至對側肝管開口時，才出現阻塞性黃疸。膽管中部癌不伴有膽石及感染，多為無痛、阻塞和發(fā)展較快的黃疸。如是膽總管下端部腫瘤，則可觸摸到腫大的膽囊。如腫瘤破潰出血，可有黑便或大便潛血試驗陽性、貧血等表現。結石病很可能混淆醫(yī)生診治，讓其對部分癌癥早期癥狀提示產生誤解，所以高危人群防癌同時防膽結石勢在必行。專家提醒：1、中年以上的人，特別是肥胖的婦女，要定期進行B超檢查，發(fā)現有膽囊炎、膽結石或息肉等，更要進一步檢查和治療。2、積極治療癌前病變，盡早杜絕可能引起癌變的誘因。如進食高脂食物、酗酒等。3、40歲以上患有膽結石并長期反復發(fā)作病史，同時伴有炎癥、黃疸等癥狀的中老年人，一定要定期到醫(yī)院進行檢查，以便及早發(fā)現病情，是否有癌變的傾向。2014年05月21日14996
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趙成進主任醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 急診外科 膽結石是常見疾病，在我國，其發(fā)病率達10%左右。女性患者多見，尤其是較肥胖的女性，男女之比約為1∶2。膽結石是膽管（膽囊）癌的致病因素之一。臨床證實，約有1/3的膽管癌患者合并有膽管結石；肝內膽管結石的病例中，肝內膽管腫瘤發(fā)病率約為2%~15%。膽管癌是指原發(fā)于左右肝管匯合部至膽總管下端的肝外膽管惡性腫瘤，發(fā)病年齡多為50~70歲，近年來年輕化趨勢明顯。我國膽管癌的發(fā)病率較消化道其他惡性腫瘤，如胃腸、肝等腫瘤少見，但預后較差。姑息治療或未治療平均生存幾個月，很少超過1年，即使手術切除也很少超過5年。因此，膽管癌的防治和早期診斷、早期治療是治愈該病的關鍵。膽結石是致病因素之一為何膽結石容易誘發(fā)膽管癌？這是由于膽內反復出現的炎癥、結石、寄生蟲等長期在膽內摩擦，致使膽內細胞發(fā)生癌變。特別是膽結石反復發(fā)作時，可致膽管反復感染，出現炎癥、黃疸等癥狀，更容易誘發(fā)膽管癌的發(fā)生。膽結石不僅能誘發(fā)癌癥的發(fā)生，還可能誤導醫(yī)生對膽管癌的診斷，干擾患者對膽管癌的認識。現在，有不少患者通過常規(guī)體檢及早檢查出膽管癌，或通過結石手術前體檢發(fā)現。但是，仍有很多患者是在癌癥中后期，因出現疼痛癥狀才發(fā)現患上膽管癌的，甚至有的患者誤把膽管癌合并的結石當成是單純的結石病，把食欲差、上腹部隱痛等明顯早期癥狀誤認為是胃病，以致延遲發(fā)現膽管癌。表現：黃疸、食欲不振、瘙癢膽管癌的早期臨床表現主要為上腹部不適，以及不斷發(fā)展的黃疸、食欲不振、消瘦、瘙癢等。如合并膽結石及膽管感染，可有發(fā)冷、發(fā)熱等。如癌腫位于一側肝管，開始常無癥狀，當影響至對側肝管開口時，才出現阻塞性黃疸。膽管中部癌不伴有膽石及感染，多為無痛、阻塞和發(fā)展較快的黃疸。如是膽總管下端部腫瘤，則可觸摸到腫大的膽囊。如腫瘤破潰出血，可有黑便或大便隱血試驗陽性、貧血等表現。因為早期癥狀和結石病很像，許多患者會將膽管癌的早期癥狀誤認為是膽結石病。高危人群：積極防范膽管癌臨床上哪些人更易患膽管癌呢？目前，專家認為，下列人群需特別警惕：①中年以上的人，特別是肥胖婦女，要定期進行B超檢查，發(fā)現有膽囊炎、膽結石或息肉等，須進一步檢查和治療。②癌前病變患者，如膽囊腺瘤和膽囊腺肌增生癥患者，需積極治療癌前病變。同時，杜絕可能引起癌變的誘因，如長期進食高脂肪食物、酗酒等。③40歲以上患有膽結石，并長期反復發(fā)作，同時伴有炎癥、黃疸等癥狀的中老年人，一定要定期到醫(yī)院進行檢查，以便及早發(fā)現膽管是否有癌變傾向。本文系趙成進醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2012年01月31日6243
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陳雨信主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 肝膽外科 肝門部膽管癌是指位于膽囊管開口以上、左右肝管分叉處的膽管癌，占膽管癌的50-60%，發(fā)病率有增高的趨勢。1965年，Klatskin首先詳細描述了其臨床病理學特征，因此又被命名為Klatskin瘤。本病起病較隱匿，就診時一般為進展期，早期診斷困難。外科手術仍然是肝門部膽管癌的主要治療方式，也是病人可能長期生存的治療選擇。目前，肝門部膽管癌的誤診率在5-15%。為探討肝門空腸吻合術治療肝門部膽管癌，我們連續(xù)對36例術前沒有遠處轉移的病人行切除手術（包括部分切除）及肝門空腸吻合(圖1)，術后病人生活質量良好。術后病理證實3例為良性病變，其中兩例術前誤診為BismuthⅣ型肝門部膽管癌(一例術前行ENBD，圖2)。因此，對于外科手術治療可以改善生活質量、延長生存時間的病人，應當積極手術探查。根據本病的特點結合我們的經驗談一下肝門膽管癌的診斷和外科手術治療。1.病因和病理1.1病因肝門部膽管癌病因不清楚。但發(fā)現硬化性膽管炎、膽管結石、潰瘍性結腸炎病人膽管癌發(fā)病率增高。與先天性膽管囊腫、Caroli病、膽管腺瘤、多發(fā)的膽管乳頭狀瘤病及造影劑二氧化釷(Thorotrast)有關。中華肝吸蟲感染病人膽管癌發(fā)生率高，有研究表明膽管癌與吸煙有關。但是，許多膽管癌病人沒有這些危險因素。目前發(fā)現K-ras、c-myc、c-neu、c-erb-b2、c-met、MUC-1、MUC-3、Sialyl-Tn等基因與肝門部膽管可能有關，但是，在其他組織及非腫瘤病變也有這些基因的變異或表達的改變，因此缺乏特異性。1.2組織學特點肝門部膽管癌與大多數消化道癌一樣主要為腺癌、乳頭狀癌、粘液癌等，分化程度自高分化到未分化。另外有占肝門部膽管癌不到5%的鱗癌、小細胞癌、間質瘤以及AIDS病人膽管發(fā)生的Kaposi瘤及淋巴瘤等。肝門部膽管癌組織一般質地較硬，含有較多的纖維組織。組織學上有時很難將膽管炎、膽管結石及放置膽道支架后的組織炎癥反應與高分化膽管癌相區(qū)別。免疫組織化學染色如細胞角蛋白、CEA及粘蛋白有助于鑒別診斷。1.3分型1.3.1大體形態(tài)一般分為結節(jié)型、硬化型(圖3)和乳頭狀三種類型。結節(jié)型和硬化型占大部分，乳頭狀（圖4）約占10%。有時結節(jié)型和硬化型很難區(qū)分，統(tǒng)稱結節(jié)硬化型。乳頭狀膽管癌有時可見腫瘤組織阻塞膽管。有些病人按照此分類法較難歸類。日本學者將其分為腫塊型、浸潤型及乳頭狀。根據我們的資料，日本學者的分型可能涵蓋面更廣。1.3.2臨床分型一般依據腫瘤累及膽管的部位分型，以指導臨床的診斷和治療。目前臨床分型較多，最常用的是Bismuth-Corlette分型法。Ⅰ型:腫瘤位于肝總管，未累及左右肝管分叉。Ⅱ型:腫瘤位于肝總管，累及肝管分叉處，未侵及肝內二級肝管。Ⅲa型:腫瘤位于肝總管、侵犯右側肝管分支，并侵及二級肝管。Ⅲb型:腫瘤位于肝總管、侵及左側二級肝管。Ⅳ型:腫瘤位于肝總管、侵及左右雙側二級肝管。外科手術切除率的提高可能使原來的分型不能完全滿足所有臨床病例的要求，也可能是發(fā)現了原來沒有發(fā)現的病理形態(tài)學類型。臨床有些病例很難將其分型。無論從大體形態(tài)還是臨床診斷和治療，此分型還有一定局限性。1.4分期一般參照TNM分期標準，把膽管癌分為0～Ⅳ期：0期，原位癌，無淋巴結或遠處轉移。Ⅰ期，腫瘤侵及粘膜或肌層，無淋巴結或遠處轉移。Ⅱ期，腫瘤侵及肌層周圍結締組織，無淋巴結或遠處轉移。Ⅲ期，在上述情況下伴有淋巴結轉移。Ⅳa期，腫瘤侵犯鄰近組織如肝、胰、十二指腸、膽囊、胃、結腸，有或無淋巴結轉移，無遠處轉移。Ⅳb期，無論腫瘤大小，有無淋巴結轉移，有遠處轉移。1.5轉移轉移方式主要包括直接蔓延(浸潤)、淋巴轉移、血行轉移和腹腔種植轉移。肝門部膽管癌以直接蔓延和淋巴轉移為主。膽管癌可在粘膜下蔓延，神經浸潤發(fā)生率高。一般沿粘膜下浸潤0.8-1cm。侵犯周圍組織的肝門部膽管癌約有一半病人淋巴結轉移，主要經肝十二指腸韌帶沿肝動脈轉移至胰上緣淋巴結。2診斷肝門部膽管癌早期無明顯的臨床癥狀，多數病人以黃疸為首發(fā)癥狀或因肝功能檢查異常就診。一般檢查很難發(fā)現，早期診斷困難，就診時多屬進展期。有時緊靠肝門部的小肝癌浸潤肝門部膽管引起黃疸，容易誤診為肝門部膽管癌，我們遇到兩例。但這樣的病人一般有肝硬化或肝炎病史，結合MRI可能有助于鑒別。2.1臨床表現進行性加重的黃疸，肝臟腫大，一般觸不到膽囊。黃疸一般進展快，乳頭狀癌的病人黃疸可能有波動。病程較長的病人可有膽汁性肝硬化及門靜脈高壓的臨床表現，以及持續(xù)的胸背部疼痛、惡心、嘔吐、腹水等癥狀和體征。2.2化驗檢查膽紅素一般有明顯升高，以直接膽紅素升高為主。AKP、r-GT明顯升高。CA19-9在無膽管炎的情況下升高有意義，但缺乏特異性。膽管相關抗原(cholangiocarcinomarelatedantigenCCRA)是近年來從人膽管癌組織中發(fā)現的一種新的抗原物質，膽管癌病人有明顯升高。2.3影像學檢查影像學檢查可為肝門部膽管癌的診斷、確定病變部位、了解病變的浸潤范圍及擬定治療方案提供可靠的依據。主要有以下幾種檢查:2.3.1B超 B超是診斷肝門部膽管癌的首選方法。其優(yōu)點是:①可顯示肝內膽管擴張，肝外膽管和膽囊空虛;②擴張膽管遠側的管腔突然截斷閉塞，可發(fā)現中等或低回聲的團塊影;③可以明確腫瘤的部位及浸潤范圍，腫瘤與肝動脈和門靜脈的關系、以及門靜脈有無癌栓;④了解肝內有無轉移及肝外淋巴結轉移情況。⑤初步了解左右肝葉有無萎縮。2.3.2CTCT掃描的圖像比較清晰，增強掃描可使組織結構更為清楚。CT能客觀地顯示腫瘤的部位和大小、與周圍組織的關系，顯示肝葉的形態(tài)改變(增生或萎縮)、腫瘤與尾狀葉的關系。能提供準確的梗阻水平及肝內膽管擴張征象。螺旋CT特殊的圖像采集方法和靜脈注射造影相結合，經處理后的圖像能較清晰顯示血管影像。因此，螺旋CT基本可以代替血管造影顯示門靜脈系統(tǒng)結構，了解門靜脈系統(tǒng)的受侵情況。2.3.3磁共振成像(MRI)及磁共振膽胰管成像(MRCP) MRI能顯示肝門部軟組織陰影及肝實質的改變，結合CT能明顯提高肝門部膽管癌確診率，并能在不同方位顯示血管受累情況。MRCP無創(chuàng)傷、安全、操作簡便，不用造影劑即可三維顯示胰膽管系統(tǒng)。能顯示肝門部膽管癌部位、大小及浸潤范圍,能同時顯示梗阻上、下兩端膽道情況。2.3.4經皮經肝穿刺膽道造影或引流(PTBD)、內鏡鼻膽管造影或引流(ENBD)主要用于圍手術期的處理，對于一部分病人的診斷有較大價值。PTBD應用較多，但目前有爭議。我們一般應用于血膽紅素高于400mg/L、情況較差的病人。根據我們的臨床觀察，沒有明顯增加術后的感染。對于是否術前應用PTBD或ENBD，主要取決于病人的耐受力、手術創(chuàng)傷的大小、和保留肝組織能否滿足病人術后的恢復需要。因此，外科醫(yī)生能做的是精細的手術操作、盡量減輕手術創(chuàng)傷。手術出血量基本反應手術創(chuàng)傷的大小，我們一般術中不輸血。PTCD能詳細顯示肝內膽管形態(tài)，直接顯示并明確腫瘤的部位、腫瘤累及肝管的范圍、腫瘤與肝管匯合部的關系。ENBD能顯示腫瘤的下界及梗阻以下的膽管情況，如同時行PTC和ERCP，則可以相互補充，完整地顯示腫瘤上下緣,對判斷腫瘤大小、范圍和決定手術方案具有重要意義。但明顯增加病人痛苦及花費。2.3.5門靜脈栓塞及血管造影CT血管成像、結合MRI及B超可以明確血管受浸潤情況。選擇性動脈造影及經皮、經肝門靜脈造影可更精確顯示肝門部入肝血管的情況及其與腫瘤的關系。肝門部膽管癌血液供應不太豐富，血管造影一般不能對腫瘤的性質及范圍作出診斷，但能了解有無肝內轉移情況，顯示肝門處血管是否受到侵犯。一些報道認為門靜脈栓塞提高了肝門部膽管癌的手術切除率。對于門靜脈栓塞后進一步行手術治療的病人與同樣的病人進行其他治療的治療效果及醫(yī)療費用還缺乏有效的對照。3.手術3.1切除3.1.1切除方式因為膽管癌可在粘膜下蔓延，沒有病理結果很難判定是否已行根治切除。術中快速病理檢查非常重要，有時對于高分化的肝門部膽管癌需要根據常規(guī)病理診斷確定切緣有無癌。根據手術切緣有無癌將手術方式分為：R0切除：切緣無癌細胞；R1切除：切緣肉眼未見癌組織，但鏡下可見癌細胞；R2切除：切緣肉眼可見癌組織。研究表明，R0切除組的術后生存率明顯高于R1、R2切除組；而R1切除組生存率及中位生存期均明顯高于膽道引流組。3.1.2根治性切除根治性切除(R0)的原則為：切緣無癌殘留，肝內無轉移，無淋巴結轉移。手術包括肝外膽道的切除，肝十二指腸韌帶內管道脈絡化，當腫瘤侵及肝門部血管時，對門靜脈多采用部分門靜脈血流阻斷的前壁切除和修補(圖5)，必要時可作血管移植。如肝動脈被腫瘤完全包繞，在門靜脈供血良好的情況下可一并切除。需要時將一側的肝葉及尾狀葉切除(圖6)。有時可聯合施行胰十二指腸切除術。應用門靜脈栓塞的方法，使栓塞側肝葉萎縮，同時刺激對側葉肝的再生，使剩余肝組織能夠滿足病人代謝需要。3.1.3根治性高位切除在一部分病人，不需要肝葉切除，肝門高位切除能夠達到R0切除。一般完成自十二指腸上緣的肝十二指腸骨骼化及膽囊切除后，再切除癌腫前上方1-2cm內的肝組織，我們一般以普通電刀完成，將電凝功率調高，切開肝組織，并配合縫扎。以1/2弧度縫針縫合容易操作。應注意保護左右門靜脈支主干及主要分支。由于我們行肝門空腸吻合，膽管分支應當以剪刀剪斷，以防止電凝引起術后膽管開口狹窄。為防止膽管開口狹窄，對于較粗的膽管(0.5cm以上),將其與周圍組織縫合以擴大開口。當切除尾狀葉肝組織時，應注意后方的下腔靜脈。一般有至少一支尾狀葉靜脈需要縫扎，如若出血難于控制，可以暫時壓迫止血。對于高位切除病人，我們常規(guī)進行術中快速病理檢查，必要時中轉行肝葉并同側尾狀葉切除。3.1.4姑息性切除肝門部膽管癌的根治性和姑息性切除取決于膽管癌自身類型和浸潤范圍以及外科醫(yī)生的經驗與技能。姑息性切除是在腫瘤局部轉移、肝十二指腸韌帶以外淋巴結轉移以及血管侵犯的情況下采用的措施，文獻報道即使姑息性切除療效亦優(yōu)于單純內、外引流術。我們連續(xù)對36例病人行手術切除并肝門空腸吻合，一部分病人為姑息性切除(部分切除)。病人術后生活質量良好，優(yōu)于外引流病人。3.2膽道的重建和吻合3.2.1膽腸吻合傳統(tǒng)的膽道重建方式是將切除斷面的膽管進行整合后與自橫結腸后上提的空腸袢吻合，空腸袢的長度一般30-70cm?？梢詫⒛懝苷铣梢粋€開口與空腸吻合，也可以根據斷面膽管的情況整合成一個以上的開口。是否在膽管內置支架管有爭議。內置支架管可能使膽腸吻合口減輕膽汁的浸泡，并使腸道內的氣體可能所致的空腸袢張力明顯降低。我們常規(guī)放置支架管。所用的縫線材料及縫合根據手術方式及術者的習慣等而定。可以間斷縫合、也可以連續(xù)縫合?？梢杂媒z線、也可以用合成縫線。對于肝門空腸吻合連續(xù)縫合有很大難度，應用合成縫線價格較貴，我們一般應用絲線，沒有發(fā)現明顯區(qū)別。3.2.2肝門空腸吻合3.2.2.1肝門部膽管癌肝門空腸吻合與Kasai手術肝門空腸吻合的主要不同肝門空腸吻合術最早由Kasai于1974年應用于小兒先天性膽管閉鎖，取得了較好的療效。有學者將其用于肝門膽管癌和高位膽管損傷的治療。肝門空腸Roux-en-Y吻合的膽支腸袢長度一般40～50cm，太短易引起上行感染。吻合口應將所有膽管都包含在內。我們在向當年參與Kasai手術的S.Kimura教授學習的基礎上，將肝門空腸吻合應用于肝門部膽管癌的手術。我們體會如下。3.2.2.1.1肝門板Kasai手術保留肝門板、切除病變后方肝組織容易、肝門板與空腸縫合(后壁吻合)容易。肝門部膽管癌的病人要切除肝門板、肝門骨骼化，切除病變后方尾狀葉肝組織困難，肝組織與空腸縫合(后壁吻合)困難。3.2.2.1.2膽管周圍組織在Kasai手術盡可能保留左右肝門血管的外膜及周圍結締組織，血管周圍組織切除容易、與空腸吻合時縫合容易。肝門部膽管癌的病人要盡可能切除血管周圍組織、切除困難、與空腸吻合時縫合困難，容易出血。3.2.2.1.3切除的肝組織在Kasai手術，顯露主要膽管后，盡可能保留膽管周圍肝組織、膽管周圍肝組織無炎癥，切除肝組織容易、縫合容易。肝門部膽管癌病人應盡可能切除周圍肝組織，有時膽管阻塞、合并感染，周圍肝組織有炎癥，切除難、縫合難。肝門部膽管癌病人肝方葉切緣要高，并要切除部分尾狀葉肝組織(圖7)。當切除尾狀葉肝組織時，應注意后方的下腔靜脈。一般有至少一支尾狀葉靜脈需要縫扎，如若出血難于控制，可以暫時壓迫止血。3.2.2.2肝門空腸吻合(圖1、8)3.2.2.2.1空腸袢如同一般Roux-en-Y吻合，將約40cm空腸袢自橫結腸后方上提?？漳c殘端封閉，將空腸游離緣側壁切開與肝門吻合。3.2.2.2.2吻合口吻合口應將所有膽管開口包括。行肝葉切除時，吻合口應盡量大。未行肝葉切除，一般與肝切緣包膜全口吻合，吻合應無張力。因肝門空腸吻合口較大，有時可能遇到局部有張力，縮小吻合口可能是理想的方法。我們遇到一例，吻合口前壁正中有張力，又很難重新吻合，將大網膜覆蓋此處，并縫合固定。3.2.2.2.3后壁吻合后壁吻合是整個手術的難點之一，在肝葉切除的病人相對容易。其他病人由于切除部分尾狀葉肝組織，吻合位置深、門靜脈及左右主干與下腔靜脈間可縫合組織少，縫合很困難。縫合、打結時撕裂一針都難以修補，而且容易出血?？p合肝組織時不宜過深，以免傷及下腔靜脈，腸壁組織縫合邊距不宜太大，以1/2弧度縫針縫合、原位打結、張力適中非常重要(圖1)。3.2.2.2.4肝左、右葉血管入肝處縫合縫合于血管周圍有纖維結締組織及肝組織，縫合及打結時相對不太容易撕裂。一般在血管上方、內側、下方各縫一針，可能能減少瘺的發(fā)生。3.2.2.2.5膽管的處理及支架管對于較大的膽管，可與周圍組織縫合幾針，以擴大膽管開口，可能能夠防止膽管過度愈合引起的膽管開口狹窄。鄰近的膽管，可以整合在一起。我們一般于三支膽管內置支架管，以可吸收線縫合于膽管壁。一支為內置支架管，另兩支經空腸袢引流至體外。3.2.2.2.6前壁縫合及壓力測試前壁縫合相對容易，將空腸壁與肝切緣或包膜縫合(圖8)。吻合完成后，經支架管注入空氣或生理鹽水，測試吻合口有無滲漏。測試壓力不宜太高。3.2.2.2.7引流管一般于腹腔內置兩根引流管，一根置于肝門空腸吻合口(小網膜孔)后方，另一根置于膈下。所有病人一般在術后5天夾閉支架管，在術后兩周造影后拔除(圖9)。若在造影后發(fā)熱，則行支架管引流，體溫正常后拔除。對于姑息或部分切除的病人，支架管我們最長保留3個月。3.2.3并發(fā)癥處理術后最常見并發(fā)癥為造影后發(fā)熱，有些病人在造影后出現時間長短不等的發(fā)熱。大部分病人對癥處理后好轉。對于持續(xù)時間較長的病人，應用激素有較好的效果。3.3引流手術內引流手術的主要目的是減黃引流，以解除梗阻性黃疸所致的肝損害和黃疸對全身所造成的影響，從而提高病人的生存質量和提供接受其他輔助治療的機會。膽腸吻合、內置支架、左肝管空腸吻合、U形管等較常應用。由于肝門部膽管癌梗阻平面高，行膽腸內引流術比較困難，可以行肝內膽管空腸吻合術，一般選用左側的膽管分支。從改善病人生活質量上，內引流可能更有優(yōu)勢。單純外引流術常給病人造成生活不便和增加心理負擔，主要用于晚期病人。3.4肝移植肝門部膽管癌病人行肝移植是有效的治療措施，適應癥有待于進一步探討。移植術式同一般肝移植，病肝切除時行區(qū)域淋巴結廓清有助于防止術后復發(fā)。行供體膽總管與受體空腸Roux-en-Y吻合，可最大限度地切除病人的遠端膽總管?？傊?，肝門部膽管癌仍然是外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)性課題。在醫(yī)學飛速發(fā)展的今天，新的診斷和治療措施不斷涌現。如何提高肝門部膽管癌的早期診斷率和確診率、改善病人生活質量、延長病人生存時間、控制醫(yī)療費用，在原則指導下的個體化診治可能是較理想的選擇。而提供一個理想的個體化診治方案，需要基于與時俱進的醫(yī)學知識、精湛的外科技術和對病人家庭、社會及經濟背景的充分了解。2010年08月15日13463
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李軍副主任醫(yī)師 綿陽市腫瘤醫(yī)院 放射治療科 一 發(fā)病率膽囊癌是膽系惡性腫瘤中最常見的腫瘤，近年來其發(fā)病率上升較快，占全部尸解的0.2-1%，惡性腫瘤尸解2-5%，占膽道手術的0.81-3.3%。好發(fā)于中老年，據統(tǒng)計50歲以上的發(fā)病率為5-8%，50歲以下僅為0.3-0.7%，多見于女性，男：女為1：2-5。膽管癌是指來源于肝內外膽管的惡性腫瘤。分為肝內膽管癌和肝外膽管癌，但一般所指的膽管癌為肝外膽管癌，是指從左右肝管至膽總管下端的癌腫。膽管癌占尸解的0.26%，腫瘤尸解的2%，約占膽道手術的0.5%，多見于50-70歲中老年人，男：女為1.3-1.5：1。二 病因膽囊炎、膽石癥 膽囊癌患者的80-90%伴有膽結石，一般認為膽結石引起的慢性感染長期刺激膽囊上皮使之增生和癌變。有報道膽結石的大小與膽囊癌發(fā)生的幾率呈正相關。亦有報道慢性膽囊炎伴有膽囊壁鈣化者其癌變率達12.5-61%。膽汁中的致癌因子 有人將少量甲基膽蒽（methylcholanthrene），植入6只貓的膽囊內，結果有5只貓誘發(fā)了膽囊癌。膽汁中的膽固醇和膽酸鹽，在梭形芽孢桿菌等厭氧菌作用下，可將其演變成化學結構與甲基膽嗯相似的化學物質，故認為膽汁中含有的這些致癌因子與膽囊癌的發(fā)生有關。其它 有人認為膽囊癌的發(fā)生與膽總管下段和主胰管匯合連接處存在畸形有關，該畸形導致胰液返流入膽囊而引起慢性刺激，使膽囊粘膜上皮變性、化生，最后發(fā)生癌變。亦有人認為膽囊癌的發(fā)生是飲食因素、細菌和寄生蟲感染、膽結石等多種因素作用的結果。膽管癌亦與膽結石關系密切，據報道膽管癌合并有膽結石者占64-100%，但亦有認為膽管癌與膽結石關系不如膽囊癌密切。有報道慢性潰瘍性結腸炎及肝華枝睪吸蟲感染與膽管癌的發(fā)生有關。先天性膽總管囊腫約有18%的患者可發(fā)生膽管癌，癌腫好發(fā)于囊腫之后壁，亦可發(fā)生于囊腫周圍的膽管內。原發(fā)性硬化性膽管炎與膽管癌的關系尚有爭議，有人認為原發(fā)性硬化性膽管炎本身就是一種惡性程度較低進展緩慢的膽管癌。三 病理 膽囊癌好發(fā)于膽囊體和底部，發(fā)生于膽囊管少見。大體形態(tài)觀察所見可分四型：1.侵潤型 最多見，約占60-70%。早期癌只限于壁內，以后廣泛侵潤，膽囊壁呈彌漫型增厚、變硬，并常侵犯周圍組織與臟器。2.乳頭狀 約占20%，為乳頭狀物，瘤質較軟，向膽囊腔內生長，影響膽囊排空，腫瘤表面常發(fā)生壞死、潰瘍及出血，并引起感染。此型較少發(fā)生轉移，預后也較好。3.膠質型 約占8%，腫瘤細胞粘液性變明顯，呈膠凍樣，腫瘤較松軟，容易破潰。膽囊壁常有廣泛侵潤。4.混合型 較少見。此外，當腫瘤充滿膽囊時可呈充滿型。病變廣泛累及肝臟未能分清膽囊壁者，則成巨塊性。這些均為晚期表現。巨檢時，肝外膽管癌分為結節(jié)性，乳頭型和硬化型。目前國際上尚無統(tǒng)一的肉眼分類標準。膽囊癌以腺癌最多見，約占60-90%，其次是未分化癌（6-10%）。鱗狀細胞癌（3-6%）和腺鱗癌（5%）較少見。腺癌大多數是硬化型，其余是乳頭狀、管狀、粘液性和印戒細胞癌。膽囊癌按其分化程度不同有高分化（G1）、中分化（G2）、低分化（G3）、和未分化(G4)之分。各組織類型中未分化癌及粘液腺癌惡性最高，發(fā)生轉移快。乳頭狀腺癌惡性度最低，較少發(fā)生轉移，預后好。肝外膽管癌的組織學分類與膽囊癌并無區(qū)別。但與膽囊癌相比，肝外膽管癌中高分化腺癌所占的比例較高，大約占全部腺癌的80%左右。好發(fā)于近側膽管（肝管匯合部）的“硬癌”（sclerosing carcinoma），其分化較好，伴有粘液分泌和大量的纖維間質，與膽總管腫瘤相比，其以臨床病程長，高度分化的組織形態(tài)和廣泛的纖維化為特點，因此在臨床上和病理上不易于硬化型膽管炎相區(qū)別。四 臨床分期分型膽囊癌的分期是基于腫瘤局部侵潤和淋巴轉移的病理特征。其中最常見的是Nevin分期：NevinⅠ期：癌組織僅位于粘膜內即粘膜內癌或原位癌；NevinⅡ期：癌組織僅位于粘膜及肌層內；NevinⅢ期：癌組織累及膽囊壁全層——粘膜層、肌層及漿膜層；NevinⅣ期：癌組織累及膽囊壁全層并有膽囊淋巴結轉移；NevinⅤ期：癌組織累及肝臟或有膽囊鄰近的臟器轉移或遠處轉移。這一分期可反映手術方式和病期、生存率間的密切相關性，曾被許多國家沿用至今。此分期的Ⅰ、Ⅱ期采用單純膽囊切除，一般效果良好，多數病人可存活五年以上，甚至治愈。Ⅲ、Ⅳ期病例若行根治性切除，五年生存率可達50%以上。Ⅴ期不論采用何種術式，無一生存率大于五年。其它分期有TNM分期和日本膽道外科協(xié)會分期，使用不多。膽管癌按其發(fā)生部位可分為：上段膽管癌：其又稱高位膽管癌、肝門膽管癌、腫瘤位于膽總管、左右肝管及其匯合部，位于后者部位的腫瘤又稱Klatskin瘤。中段膽管瘤：腫瘤位于膽囊管水平以下、十二指腸上緣以上的膽總管。下段膽管癌：腫瘤位于十二指腸上緣以下、乏特壺腹（Vater ampulla）以上的膽總管。其中以上段膽管癌最為好發(fā)，占膽管癌的43.4-75.2%.膽管癌的Bismuth分型：1975年法國學者Bismuth將肝門膽管癌分為4型，對指導外科術式選擇有重要意義：BismuthⅠ型：腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部；BismuthⅡ型：腫瘤已累及匯合部,但未侵犯左右肝管；BismuthⅢa型：腫瘤已侵犯右肝管；BismuthⅢb型：腫瘤已侵犯左肝管；BismuthⅣ型：腫瘤已侵犯左右肝管。五 播散途徑直接蔓延 膽囊癌易侵犯周圍臟器，在確診時僅10%的病人病變僅限于膽囊壁。69-83%的病人腫瘤直接侵入膽囊窩處肝臟Ⅳ、Ⅴ段，40%的病人有十二指腸、胃或橫結腸侵潤，57%的病人有肝外膽道侵潤。淋巴轉移 約45-80%的膽囊癌手術及尸檢可發(fā)現伴有區(qū)域淋巴結轉移，其途徑主要是循膽囊淋巴回流，首先經膽囊肌層和漿膜下層轉移至膽囊淋巴結（又稱哨兵淋巴結）再至膽總管周圍淋巴結，后分兩路：一路流至胰十二指腸淋巴結，腹腔動脈周圍淋巴結和腹主動脈旁淋巴結;另一路流至胰后淋巴結，腸系膜上血管周圍淋巴結。常見的血行轉移部位為肝、肺、骨等。腹腔種植轉移，少見。肝門部膽管癌較易侵潤肝臟，并可沿膽管周圍淋巴、血管和神經周圍間隙向肝內和肝十二指腸韌帶內擴散，遠側膽管癌易侵潤胰腺和十二指腸，淋巴轉移則向胰十二指腸后，上淋巴結，腸系膜上動脈周圍和腹腔動脈周圍轉移，晚期者可發(fā)生肝內轉移，腹膜種植以及肺腦腎骨等遠處轉移。六 臨床表現膽囊癌的發(fā)病比較隱蔽，早期常無明顯的固定癥狀和體征，臨床上易忽視，至癥狀明顯時已屬晚期。主要癥狀有右上腹疼痛，不適，噯氣，食欲減退，體重減輕，低熱和腹部包塊，與慢性膽囊炎和膽石癥的癥狀相似，后期如腫瘤侵及肝門膽管則出現黃疸，如侵及幽門，十二指腸或結腸時可表現為消化道梗阻癥狀。進行性梗阻性黃疸為膽管癌的主要癥狀，常伴有皮膚搔癢，紅茶樣尿或陶土便?；颊叱０橛猩细共刻弁?、食欲減退、體重減輕，有時可出現急性膽管炎癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等，癌腫位于膽總管時，患者常有膽囊腫大，癌腫位于膽囊管以上者則常無膽囊腫大，但肝臟總因膽汁淤積而腫大，后期可出現脾腫大和腹水等門脈高壓癥狀。七 診斷肝功能檢查可了解黃疸程度和肝功能狀況。B超檢查為首選方法，具有價廉，無創(chuàng)，方便和準確性高的優(yōu)點，可顯示膽管擴張的部位和程度、膽囊內實質性光團、膽囊壁不規(guī)則增厚，膽囊正常結構消失而被腫塊代替或有肝侵潤表現。CT和MRI具有確診價值，可準確了解鄰近臟器受累情況和淋巴結有無轉移，確定治療方案。 對于黃疸病人，PTC和ERCP膽管造影可確定膽道系統(tǒng)狹窄和擴張的部位，對診斷很有幫助，但它們是創(chuàng)傷性檢查，可能產生并發(fā)癥，且有時不一定能成功。目前應用逐漸減少。高分辨的薄層CT掃描可顯示引起梗阻的腫瘤部位、肝組織和肝外結構受累的信息。目前值得推薦的方法是磁共振胰膽管成像（MRCP），是目前診斷膽管癌最有價值的檢查方法，它能三維顯示擴張和狹窄的肝內外膽管和腫瘤位置，膽管的成像質量可媲美PTC和ERCP的X片，而且為無創(chuàng)性，不會產生并發(fā)癥，適合于所有的病人，血管造影可顯示門靜脈和肝動脈受累情況和腫瘤血供，但意義不大，臨床上少用。CA19-9、CEA和AFP等腫瘤標志物檢查有一定的意義。特別是CA19-9的陽性率較高。八 手術治療一．膽囊癌的手術治療對NevinⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期膽囊癌病人，手術是其主要治療手段，部份NevinⅤ期病人如全身情況良好，亦應手術探查，手術方式包括以下幾種：1.單純膽囊切除術 適用于NevinⅠ、Ⅱ期，其5年生存率為50-100%。但有些學者對這類早期膽囊癌仍建議行根治性膽囊切除術，特別是對病變位于膽囊頸部，膽囊管和膽囊床部位者，推薦此激進手術的依據是小部分病人僅行膽囊切除術仍有區(qū)域淋巴結復發(fā)。2.根治性膽囊切除術 適用于NevinⅢ、Ⅳ期膽囊癌病人，切除范圍包括：完整的膽囊切除、膽囊三角區(qū)和肝十二指腸韌帶骨骼化清掃，楔形切除膽囊床2cm的肝組織。Ouchi報告未超過獎膜下的膽囊癌，行根治行膽囊切除，5年生存率為100%，若侵犯至漿膜外，其3年生存率僅17%。3.膽囊癌擴大根治切除術 適用于NevinⅤ期病人，手術方法包括膽囊和相鄰受侵的臟器（肝、肝外膽管、胰十二指腸、橫結腸、門靜脈）整塊切除和廣泛的淋巴清掃。其中受累肝臟的切除方式有肝楔行切除，Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ段切除、右半肝切除、或右三葉切除。擴大的根治性膽囊切除術并發(fā)癥和死亡率均較高，預后差，5年生存率僅7.5%。應嚴格掌握適應癥，僅限于年齡少于75歲，營養(yǎng)狀況良好者。4.姑息性手術 包括三個部位 （1）腫瘤的姑息性切除；（2）膽道轉流手術；解除黃疸，方法有切開肝外膽管，左右肝管內置入記憶合金支架，或各種肝管空腸吻合術和穿刺置管引流術；（3）消化道轉流術 腫瘤侵犯十二指腸引起梗阻時可行胃空腸吻合術。二．膽管癌的手術治療肝外膽管癌的手術包括根治性切除和姑息性切除，一部份晚期的膽管癌可通過PTC或ERCP放置內支架管而有效地減輕黃疸。1．肝門部膽管癌的手術方法(1).肝門膽管癌根治性切除術 將包括腫瘤在內的部分膽總管、膽囊、肝總管、左右肝管和肝十二指腸韌帶內除血管以外的所有組織骨骼化切除，行肝管空腸Roux-Y吻合術。(2).肝門膽管癌擴大切除術 在骨骼化切除同時，同時加行左半肝、右半肝、中肝葉或尾狀葉切除。門靜脈壁受累時可部分切除或整段切除后重建。(3).肝門膽管癌部分切除、 狹窄肝管內記憶合金內支架植入和肝管空腸Roux-Y吻合術。支架可擴開狹窄的膽管，并延緩腫瘤殘留或復發(fā)所致的膽管阻塞。(4).姑息性減黃引流術 包括肝管內置管內引流或外流術，左側肝內膽管空腸吻合術，右側肝內膽管空腸吻合術，u形管外引流術，記憶合金內支架術。不適合手術者，亦可行PTCD或ERCP內支架植入引流術。2．中段膽管癌手術方法 可行膽管部份切除，肝管空腸Roux-Y吻合術，門靜脈壁可部分切除或一段切除。不能切除者，則在其梗阻上方行膽道旁路內引流或外引流術。3．下段膽管癌的手術方法 標準的術式為胰十二指腸切除術肝門部膽管癌切除后5年生存率最樂觀的為40%，其他的為10%或更低。局部復發(fā)是死亡的主要原因。下段膽管癌切除的病人存活率要高于肝門部膽管癌切除病人，有一組研究報道其5年生存率可達28%。4．肝內膽管癌 小的周圍型肝內膽管癌可行肝切除后而獲長期生存，其5年生存率有人報告可達44%，巨大型肝內膽管難以切除，預后很差。無淋巴結轉移和肝內外大血管侵犯的病人可行肝移植，少數研究中，肝移植后的5年生存率超過術53%。九 放射治療 適應癥為：腫瘤不能切除、切緣陽性、姑息性切除者、減黃術后和腫瘤復發(fā)的病人。由于膽管周圍復雜的解剖關系，即使是達到根治性切除標準，切除范圍也有限，有人報道給這些病人行放射治療，可減少局部復發(fā)率。膽囊癌手術根治切除率較低，行擴大根治術后復發(fā)率較高，且是導致死亡的主要原因，故主張手術合并放射治療。膽囊癌對放療有一定敏感性，手術加放療可延長生命，改善生活質量。Todoroki報告膽囊癌病灶切除加放療的3年存活率為10．1％，而未加放療者為0。一般放射劑量為40～50GY。術中放射即在切除病灶后，采用回旋加速器產生的電子束，給20～30GY的放射量。常用體外照射方法進行治療，特別是調強適型放療可使靶區(qū)更精準，從而減少對周圍胃腸等組織的損傷。膽囊癌體外照射適合根治術后或姑息切除術后，以及手術不能切除者。總量為30～50Gy,共3～4周進行。照射范圍為腫瘤原發(fā)部位和肝門附近。對于不能手術切除的膽囊癌病人，Wahobo主張給予大劑量放療，用量70Gy，7～8周內完成，可能延長生存期。如在照射中黃疸加深，或持續(xù)性能疼痛，或B超檢查病變較前發(fā)展，即認為放射治療無效，應終止照射。肝門膽管癌切除術后行肝門部補充放療，可減少局部復發(fā)。γ刀放療亦是近年來逐漸興起的新方法，據報導副損傷更小。也可采用術中放療和經PTCD或ERCP、T形管U型管將小型放射源送入膽管腔內或膽道支架內進行內照射治療。十 化學治療膽道腫瘤對化療藥物的敏感性低，化療的價值仍未得到充分肯定，可試用于部分患者。用于膽道腫瘤的化療藥物有：尿嘧啶類（5-Fu，Capecitabine，S1），Gemcitabine, 鉑類（cisplatin, Oxaliplatin）, VP-16, MMC，ADM等，聯合方案通常以尿嘧啶類或Gemcitabine為基礎。（一）全身性化療 膽道腫瘤術后復發(fā)率高，有必要采用術后輔助治療以降低其復發(fā)率并提高生存率。術后輔助化療的價值與指征仍不明確，缺少大樣本的 Ⅲ 期臨床研究。過去曾有一項前瞻性隨機對照 Ⅲ 期臨床研究報道，顯示術后輔助化療可提高膽囊癌患者的生存率，而對膽管癌患者無益處。晚期膽道腫瘤的化療療效仍較為有限，缺乏標準方案可用于臨床。多項采用單藥或聯合化療治療晚期膽道腫瘤的臨床研究相繼開展，但多為小樣本、非隨機對照的Ⅱ期臨床研究。單藥化療的有效率約10-30%，中位總生存期（OS）6-8個月，聯合化療的有效率15-35%，中位OS 6-12個月。推薦對于一般情況良好（ECOG PS 0-1分）的患者，可選擇Gemcitabine、尿嘧啶類、鉑類中的兩種藥物聯合化療，對于ECOG PS 2分的患者，可采用單藥化療，ECOG PS 3-4 分者予最佳支持治療。 適應證：①膽囊癌術后、有高危復發(fā)風險者的輔助治療；②局部晚期或轉移性膽道腫瘤的姑息治療；③局限性膽道腫瘤放射治療的增敏劑；④一般情況良好，骨髓儲備及臟器功能正常。常用的化療方案單藥：（1）CF 200mg/ m2, 繼以 5-Fu 500 mg/㎡ ivgtt, d1-5, 每3- 4周重復；（2）Capcitabine 1000mg/m2, bid, po, d1-14, 每3周重復；（3）Gemcitabine 1000mg/m2，ivgtt, d1,8,15, 每4周重復。聯合方案：（1）GemOx方案：Gemcitabine 1000mg/m2，d1, Oxaliplatin 100 mg/m2, d1或d2, 每2周重復；（2）CapGem：Gemcitabine 1000mg/m2，d1，8，Capcitabine 850mg/m2, bid, po, d1-14, 每3周重復；（3）CapOx：Capcitabine 1000 mg/m2, bid, po,d1-14, Oxaliplatin 130 mg/m2, d1, 每3周重復；（4）GP: Gemcitabine 1000mg/m2，d1，8，DDP 25mg/m2, d1-3, 每3周重復；(5) 其它方案如Gem+5-Fu, FOLFOX, 5-Fu+DDP 也可采用。（二）介入化療 晚期膽囊癌除向囊外發(fā)展直接侵犯肝臟外，并通過淋巴管向肝門區(qū)淋巴結和肝十二指腸韌帶內淋巴結轉移，也可經血道向肝內和遠處臟器轉移。這些不能手術的晚期膽囊癌患者，采取綜合措施，行選擇性動脈灌注化療或栓塞，可以緩解病情，少數人也許可創(chuàng)造Ⅱ期手術切除機會，對手術切除切緣可能殘留的患者亦可將選擇性動脈灌注化療作為圍手術期綜合治療措施。介入化療主要方法是（超）選擇性膽囊動脈或肝動脈灌注化療，少數人可行栓塞。 1．選擇性動脈灌注化療 適應癥：相對局限，僅對鄰近肝臟直接浸潤的進展期癌，為保證手術切除和切除后殘留癌細胞的殺滅，應在術前術后分別進行動脈灌注化療。肝臟浸潤和肝門等處淋巴結的進展期癌動脈灌注化療是控制癌腫發(fā)展的有效措施，應與其他措施配合定期進行。 灌注方法：與肝癌相似。膽囊動脈起源于肝右動脈主干，早期膽囊癌要超選擇到肝右動脈至膽囊動脈行灌注化療，膽囊動脈纖細超選擇進入困難，可用明膠海綿將肝右動脈遠端分支栓塞，爾后經肝右動脈主干灌注，藥物即可大部分進入膽囊動脈。對侵犯肝臟右葉前段的膽囊癌，此時插管至肝右動脈主干灌注化療，可同時兼顧膽囊原發(fā)癌及肝臟浸潤癌。對侵犯肝臟并有肝門等淋巴結轉移者，導管只需插入至肝總動脈，灌注的藥物可進入肝固有動脈、膽囊動脈和胃十二指腸動脈，同時兼顧膽囊原發(fā)癌、肝浸潤癌和肝十二指腸韌帶的淋巴結轉移癌。淋巴結轉移灶壓迫膽道致梗阻性黃疸者還要經皮穿刺膽道引流、膽管擴張或膽道內支架植入術。 2．選擇性動脈栓塞治療 適應證和禁忌證：膽囊癌浸潤肝臟，可見膽囊動脈與肝右動脈搏間形成吻合，如能超選擇至這些異常吻合支的供血干，可行碘油抗癌藥乳劑栓塞治療。早期膽囊癌、栓塞膽囊動脈引起膽囊壞死；晚期膽囊癌發(fā)生淋巴結轉移者，大范圍栓塞引起胃和胰腺嚴重反應，上述二種情況不能進行栓塞治療。 技術：同肝癌動脈栓塞治療，超選擇插管至肝右動脈干，造影證實為癌區(qū)供養(yǎng)血管，先行灌注化療，爾后以碘油抗癌藥乳劑栓塞膽囊動脈，栓塞劑一般用5～10ml即達滿意栓塞效果。十一 免疫治療免疫治療在膽囊癌的治療中還屬探索階段，若輔以化療、放療或手術治療，可以提高免疫能力，增強治療效果。一般免疫藥物為日達神、仙干擾素、LAK細胞、溶鏈菌素、免疫核糖核酸等。2010年01月26日7339
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