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張啟逸主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科 肝膽胰腫瘤，主要涉及的是肝細(xì)胞癌、膽管癌和胰腺癌。目前基因檢測(cè)的研究方興未艾，哪些情況下，肝膽胰腫瘤需要做基因檢測(cè)，以指導(dǎo)后續(xù)用藥？我們看看指南怎么說(shuō)。一、肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌的治療需要根據(jù)病灶的分期，是否轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的范圍，患者的身體條件，以及其對(duì)治療手段的接受意愿等。治療的手段有手術(shù)治療、化療藥物治療、放射治療等。根據(jù)患者具體病情，進(jìn)行個(gè)體化治療，可以使患者獲得最佳治療效果。針對(duì)肝癌的靶向藥物主要有侖伐替尼、索拉非尼、瑞戈非尼、多納非尼、阿帕替尼、雷莫蘆單抗、貝伐珠單抗、卡博替尼等。除了卡博替尼以外，幾乎所有的肝癌靶向藥物都有針對(duì)VEGF、VEGFR等血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的治療作用，發(fā)揮的是“抗血管生成”的作用，能夠干擾、破壞和阻斷肝癌組織內(nèi)部血管的生成，切斷為肝癌組織供給營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧氣的血管，進(jìn)而達(dá)到“餓死”癌細(xì)胞的程度。肝癌的靶向藥作用靶點(diǎn)眾多，作用機(jī)制復(fù)雜，還沒(méi)有任何研究表明，單個(gè)基因突變與藥物治療有效性相關(guān)，因此，基因檢測(cè)對(duì)其指導(dǎo)意義不強(qiáng)。但是也有特例：如果檢出攜帶VEGFA基因擴(kuò)增，索拉非尼治療反應(yīng)性較好；如果檢出MET基因的突變或者擴(kuò)增（突變率1.89%），卡博替尼能夠高效抑制MET活性，二線治療選擇卡博替尼會(huì)是明智的做法。另外，對(duì)以下肝癌患者推薦進(jìn)行基因檢測(cè)的：1、經(jīng)過(guò)一線、二線、甚至三線系統(tǒng)治療以后，疾病仍然出現(xiàn)進(jìn)展的患者；2、指南推薦的藥物療效不好，嘗試新藥臨床試驗(yàn)的患者；3、想嘗試使用一些跨癌種的藥物的患者。二、膽管癌膽管癌包括：肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌、肝外膽管癌和膽囊癌。膽管癌具有較高的惡性程度和較低的手術(shù)切除率，晚期膽管治療主要為全身化療，但有效率欠佳。新興的分子靶向藥物培米加替尼（pemigatinib）是針對(duì)FGFR2突變的膽管癌患者，可顯著改善患者的生存時(shí)間。筆者，有一例FGFR2融合突變患者，經(jīng)過(guò)化療+手術(shù)+靶免治療+培米加替尼，已經(jīng)帶瘤生存了4年，而且生活質(zhì)量良好。因此，晚期膽管癌基因檢測(cè)是有可能獲益的。三、胰腺癌晚期胰腺癌主要接受全身化療，但有效率同樣不佳?！兑认侔㎞CCN遺傳/家族高危評(píng)估指南》建議晚期胰腺癌患者檢測(cè)ATM、BRCA1、BRCA2等基因，是否存在胚系突變，如檢測(cè)陽(yáng)性，可用奧拉帕利，能顯著提高患者生存?！陡文懩[瘤分子診斷臨床應(yīng)用專家共識(shí)》對(duì)肝膽腫瘤靶向治療相關(guān)基因及免疫治療相關(guān)分子標(biāo)志物進(jìn)行了詳細(xì)的介紹，其中，靶向治療相關(guān)基因包括：VEGFA，RAS，MET，TP53，F(xiàn)GF19，IDH，PI3K/mTOR通路相關(guān)基因，HRD基因，F(xiàn)GFR，HER2，BRAF等。《肝膽腫瘤NCCN指南2020 最新版》除了FDA批準(zhǔn)的三款泛癌種藥物及對(duì)應(yīng)的檢測(cè)靶點(diǎn)：NTRK基因融合突變及MSI-H，新增了兩個(gè)靶點(diǎn)：FGFR融合/重排以及IDH1/2突變?！兑认侔㎞CCN指南》中推薦NTRK基因融合突變及MSI-H作為泛癌種藥物檢測(cè)靶點(diǎn)。肝膽腫瘤免疫治療前（PD-1單抗、PD-L1單抗、CTLA-4單抗）不建議通過(guò)常規(guī)基因篩查選擇免疫治療優(yōu)選人群，但可結(jié)合臨床實(shí)際情況或者臨床試驗(yàn)，對(duì)患者進(jìn)行組織學(xué)或血清學(xué) PD-L1、TMB、MSI等檢測(cè)，探索免疫治療有效的分子診斷標(biāo)志物。當(dāng)然，專家推薦意見(jiàn)中也明確表示：所有標(biāo)志物的檢測(cè)，僅為肝膽腫瘤靶向和/或免疫治療提供臨床參考。由于肝膽腫瘤基因異質(zhì)性、個(gè)體差異性、免疫微環(huán)境等多種影響因素存在，即使是由具有分子生物學(xué)背景、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的資深醫(yī)師指導(dǎo)治療，亦無(wú)法保證所有患者的臨床獲益。2021年08月19日
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施寶民主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 專家簡(jiǎn)介：施寶民，中德雙博士、博士后、主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師。現(xiàn)任同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科主任、同濟(jì)醫(yī)院大外科副主任。擅長(zhǎng)普外科各種疑難雜癥的診治，尤其是肝膽胰脾良惡性腫瘤、各類膽石癥、門靜脈高壓癥的外科治療及胃腸肝膽外科疾病的微創(chuàng)外科治療。張女士，今年65歲了，體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石10余年，每隔1~2年發(fā)作一次，發(fā)熱，腹痛，惡心嘔吐。到醫(yī)院診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管炎，每次輸液治療3~5天就好轉(zhuǎn)。醫(yī)生建議她手術(shù)治療，需要切除含有肝內(nèi)膽管結(jié)石的左側(cè)肝臟。她感覺(jué)每次藥物都能好轉(zhuǎn)，不想做手術(shù)，也一直未引起重視。前不久感覺(jué)胃口較差、體重減輕、乏力明顯。到醫(yī)院檢查，CT提示肝左葉巨大腫瘤，侵犯到第二肝門，肝中靜脈和肝左靜脈，向前侵犯到門靜脈左支。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院認(rèn)為已經(jīng)無(wú)法手術(shù)了，這可讓張女士一家大吃一驚。長(zhǎng)了腫瘤而且可能切不掉了。緊急通過(guò)朋友聯(lián)系到上海市同濟(jì)醫(yī)肝膽外科施寶民主任。施主任說(shuō)可以來(lái)醫(yī)院再檢查，評(píng)估是否可以手術(shù)。在充分的評(píng)估和準(zhǔn)備后，施寶民主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)成功得實(shí)施了左半肝切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，第8天出院。病理證實(shí)是左肝的膽管細(xì)胞肝癌。那么什么是“肝膽細(xì)胞癌”呢？一、什么是肝膽管細(xì)胞癌肝臟的惡性腫瘤根據(jù)細(xì)胞來(lái)源主要分為兩類，一種是來(lái)源于肝細(xì)胞的腫瘤，即一般所說(shuō)的肝細(xì)胞肝癌；還有一種源于肝臟內(nèi)膽管細(xì)胞的惡性腫瘤，稱之為肝膽管細(xì)胞癌；也有少部分是混合型的，既有肝細(xì)胞肝癌的成分，也有肝膽管細(xì)胞肝癌的成分。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌是指發(fā)生于二級(jí)膽管及以上膽管上皮的癌癥，因?yàn)檫@一部分膽管位于肝臟里面，所以叫肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，以此區(qū)分肝門部膽管癌以及肝外膽管癌。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌發(fā)病率僅次于肝細(xì)胞癌，占原發(fā)性肝癌的10%～15%。近20年來(lái)，全球范圍內(nèi)肝內(nèi)膽管癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。根治性手術(shù)切除是目前惟一可能治愈肝內(nèi)膽管癌的治療方式，因肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌發(fā)病隱匿,侵襲性強(qiáng), 大部分病人確診時(shí)多處晚期，失去了根治性切除的機(jī)會(huì)。由于缺乏有效治療方法,肝內(nèi)膽管癌預(yù)后極差，兇險(xiǎn)異常。二、肝內(nèi)膽管癌的危險(xiǎn)因素和篩查目前對(duì)肝內(nèi)膽管癌的危險(xiǎn)因素尚不完全清楚。根據(jù)流行病學(xué)和臨床研究報(bào)道，以下因素可能與肝內(nèi)膽管癌發(fā)病相關(guān)，但也有部分病人的病因不明。肝內(nèi)膽管結(jié)石：肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽管惡性腫瘤的相關(guān)性已被普遍接受。病毒性肝炎：HBV和 HCV感染，及其所導(dǎo)致的肝硬化已被證實(shí)是肝內(nèi)膽管癌的重要危險(xiǎn)因素。原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）：已有的研究結(jié)果證實(shí)：PSC與膽管癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，有PSC背景的肝內(nèi)膽管癌病人具有年齡偏年輕的特點(diǎn)。先天性膽道異常：先天性膽道異常包括Carolis氏病、膽總管囊狀擴(kuò)張癥和先天性肝纖維化等。肝吸蟲(chóng)病其他危險(xiǎn)因素：肥胖癥、糖尿病、非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）、毒性物質(zhì)和職業(yè)暴露等?！陡蝺?nèi)膽管癌外科治療中國(guó)專家共識(shí)（2020版）》建議：（1）肝內(nèi)膽管結(jié)石、病毒性肝炎、PSC、先天性膽道異常、肝吸蟲(chóng)病、代謝性疾病、毒性物質(zhì)和職業(yè)暴露等可能是肝內(nèi)膽管癌的危險(xiǎn)因素（證據(jù)等級(jí)：中；建議等級(jí)：強(qiáng)烈建議）。（2）對(duì)于存在危險(xiǎn)因素的人群，超聲檢查、血清CA19-9、CEA和CA125水平可作為目前的早期篩查手段（證據(jù)等級(jí)：中；建議等級(jí)：一般建議）。（3）鼓勵(lì)開(kāi)展更深入的肝內(nèi)膽管癌流行病學(xué)和血清學(xué)標(biāo)志物研究，為高危人群的確定和篩查提供基礎(chǔ)。三、肝內(nèi)膽管癌的病理學(xué)診斷和分型1.大體分型：肝內(nèi)膽管癌大體分型包括腫塊形成型、管周浸潤(rùn)型、管內(nèi)生長(zhǎng)型和混合生長(zhǎng)型4種類型。腫塊形成型肝內(nèi)膽管癌最為常見(jiàn)，占比>85%。該型肝內(nèi)膽管癌通常有明確的腫瘤邊界，但通常缺乏完整包膜，手術(shù)切面呈灰色或灰白色，質(zhì)地較硬，可有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移；管周浸潤(rùn)型常沿膽管侵襲性生長(zhǎng)和擴(kuò)散，可導(dǎo)致膽管狹窄；管內(nèi)生長(zhǎng)型的特征是擴(kuò)張的膽管內(nèi)存在乳頭狀或結(jié)節(jié)狀病變；混合生長(zhǎng)型的特征是腫瘤內(nèi)存在多種大體分型表現(xiàn)和生長(zhǎng)模式。2.組織病理學(xué)診斷和分型：肝內(nèi)膽管癌的組織病理學(xué)表現(xiàn)包括高分化、中分化或低分化腺癌，以及罕見(jiàn)的變異型。由于缺乏與其他肝臟轉(zhuǎn)移性腺癌相鑒別的可靠生物學(xué)標(biāo)志物，因此，肝內(nèi)膽管癌的病理學(xué)診斷尚需結(jié)合臨床特征和血清學(xué)檢查結(jié)果。肝內(nèi)膽管癌的生物學(xué)標(biāo)志物包括CK7、CK19和Muc-1，免疫組織化學(xué)染色均表現(xiàn)為胞質(zhì)陽(yáng)性染色，此外，還可輔以pCEA和AQP-1的免疫組織化學(xué)染色，也表現(xiàn)為胞質(zhì)陽(yáng)性染色。3.鑒別診斷：肝內(nèi)膽管癌的病理學(xué)診斷需與混合型肝癌、低分化肝細(xì)胞癌鑒別。2020版共識(shí)建議按照WHO 2010版分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肝內(nèi)膽管癌的組織病理學(xué)診斷和分類。2010版分類標(biāo)準(zhǔn)中，混合型肝癌的組織病理學(xué)診斷要點(diǎn)為單個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)同時(shí)表現(xiàn)肝細(xì)胞癌和膽管癌組織結(jié)構(gòu)，并同時(shí)表達(dá)兩種惡性腫瘤的生物學(xué)標(biāo)志物。在腫瘤組織內(nèi)采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)病理學(xué)分會(huì) “7點(diǎn)”基線取材法進(jìn)行組織病理樣本取材，并應(yīng)用肝細(xì)胞癌和膽管癌標(biāo)志物對(duì)同一病理組織切片分別進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，通?？梢澡b別診斷肝內(nèi)膽管癌與低分化干細(xì)胞癌。4.病理學(xué)分型與預(yù)后的相關(guān)性：已有的研究結(jié)果顯示：腫塊形成型肝內(nèi)膽管癌的預(yù)后顯著優(yōu)于其他3種大體分型，細(xì)膽管型肝內(nèi)膽管癌的預(yù)后顯著優(yōu)于膽管型肝內(nèi)膽管癌，病毒性肝炎相關(guān)肝內(nèi)膽管癌的預(yù)后優(yōu)于肝內(nèi)膽管結(jié)石相關(guān)肝內(nèi)膽管癌，周邊型肝內(nèi)膽管癌預(yù)后優(yōu)于圍肝門型肝內(nèi)膽管癌。病毒性肝炎相關(guān)或周邊型肝內(nèi)膽管癌多數(shù)為細(xì)膽管型，部分可能起源于毛細(xì)膽管（膽管直徑<15 μm），與細(xì)膽管癌相似。而近肝門區(qū)的肝內(nèi)膽管癌多數(shù)起源于較大分支膽管，符合膽管型肝內(nèi)膽管癌的組織病理學(xué)特征，其膽管浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和神經(jīng)侵犯的發(fā)生率遠(yuǎn)高于細(xì)膽管型肝內(nèi)膽管癌，從而導(dǎo)致更差預(yù)后。5. 發(fā)病的分子機(jī)制：早期的研究結(jié)果顯示慢性膽道炎癥刺激，及膽汁淤積膽汁酸刺激引起炎癥因子釋放、生長(zhǎng)因子激活，可導(dǎo)致IL-6/MAPK/STAT、HGF/MET、EGF、p53等信號(hào)通路調(diào)控失衡，從而引起腫瘤性增殖及促血管生成，以及侵襲轉(zhuǎn)移增強(qiáng)和失凋亡等病理學(xué)改變。四、肝內(nèi)膽管癌的臨床診斷1.臨床表現(xiàn)肝內(nèi)膽管癌的體征和癥狀包括黃疸、腹痛、發(fā)熱、體重減輕、虛弱和瘙癢。但早期肝內(nèi)膽管癌病人通常無(wú)癥狀。與肝外膽管癌不同，肝內(nèi)膽管癌病人也較少出現(xiàn)梗阻性黃疸。腫瘤進(jìn)展時(shí)，病人可出現(xiàn)右季肋區(qū)或背部疼痛、不明原因低熱、體質(zhì)量減輕等。目前，大多數(shù)病人是通過(guò)健康體檢或其他疾病檢查時(shí)依據(jù)影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管癌。2.腫瘤標(biāo)志物：CA19-9、CEA和CA125是肝內(nèi)膽管癌最常用的血清學(xué)標(biāo)志物。上述血清學(xué)標(biāo)志物的特異性尚不理想，但仍具有輔助診斷價(jià)值，并可提示病人預(yù)后。3.影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查是肝內(nèi)膽管癌臨床診斷的主要手段，同時(shí)有助于腫瘤分期評(píng)估和可切除性判斷。增強(qiáng)CT和MRI檢查是肝內(nèi)膽管癌的主要臨床診斷手段；PET-CT或PET-MRI檢查對(duì)淋巴結(jié)和肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移具有診斷作用；上述影像學(xué)檢查結(jié)合MRCP檢查有助于判斷肝內(nèi)膽管癌的可切除性。肝內(nèi)膽管癌在各種影像學(xué)檢查上的表現(xiàn)為：（1）超聲檢查時(shí)表現(xiàn)為低回聲腫塊，可伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，增強(qiáng)超聲造影檢查可表現(xiàn)為密度較高的腫瘤。（2）CT平掃檢查時(shí)表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則低密度腫塊，增強(qiáng)掃描后動(dòng)脈期常見(jiàn)腫瘤邊緣強(qiáng)化，靜脈期和延遲期可見(jiàn)進(jìn)行性信號(hào)減弱。肝內(nèi)膽管癌常見(jiàn)從動(dòng)脈期、靜脈期到延遲期腫瘤中心信號(hào)逐漸增強(qiáng)。此外，增強(qiáng)CT檢查對(duì)肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較好的提示作用。（3）MRI檢查時(shí)，肝內(nèi)膽管癌在T1加權(quán)像表現(xiàn)為低信號(hào)，T2加權(quán)像表現(xiàn)為高信號(hào)，T2加權(quán)像也可表現(xiàn)為與纖維化區(qū)域相對(duì)應(yīng)的中心低強(qiáng)度。MRI檢查增強(qiáng)掃描可表現(xiàn)為動(dòng)脈期腫瘤周圍增強(qiáng)，隨后表現(xiàn)為增強(qiáng)信號(hào)同心向填充；延遲期信號(hào)中心性緩慢增強(qiáng)，提示肝內(nèi)膽管癌及其纖維化表現(xiàn)。MRCP檢查可顯示肝內(nèi)膽管癌腫瘤位置，既可與肝外膽管腫瘤相鑒別，也可通過(guò)分析腫瘤與膽管系統(tǒng)的解剖關(guān)系進(jìn)行手術(shù)方案設(shè)計(jì)。（4）PET-CT檢查對(duì)肝內(nèi)膽管癌診斷的靈敏度可達(dá)80%～90%，尤其對(duì)于腫塊型肝內(nèi)膽管癌有較高檢出率。但由于缺乏組織病理學(xué)證據(jù)，尚無(wú)法對(duì)該檢查的特異度作出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。4.肝穿刺活組織病理學(xué)檢查：肝穿刺活組織病理學(xué)檢查可確診腺癌組織，結(jié)合其他臨床資料通常有利于診斷肝內(nèi)膽管癌。對(duì)可切除肝內(nèi)膽管癌不建議術(shù)前行肝穿刺活組織病理學(xué)檢查。四、肝內(nèi)膽管癌的臨床分期肝內(nèi)膽管癌腫瘤體積是預(yù)后重要因素，建議術(shù)前和術(shù)后詳細(xì)記錄以利于臨床分期。傳統(tǒng)上將膽道系統(tǒng)的肝內(nèi)腫瘤歸為原發(fā)性肝癌。2010年，第7版美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）將肝內(nèi)膽管癌從肝癌中劃分出來(lái)，歸屬于膽管癌，以便于臨床決策，同時(shí)制作了獨(dú)立的肝內(nèi)膽管癌TNM分期。其中在第7版TNM分期中T分期并未納入腫瘤最大徑這一因素。而隨后第8版TNM分期則納入了腫瘤最大徑這一因素。第8版與第7版AJCC/TNM分期系統(tǒng)肝內(nèi)膽管癌比較見(jiàn)表1此外，與第8版AJCC/TNM分期系統(tǒng)比較，列線圖分期具有個(gè)體化預(yù)后評(píng)估作用，可作為個(gè)體化治療的決策工具?？傮w來(lái)說(shuō)，AJCC TNM分期系統(tǒng)可以有助于判斷預(yù)后，但并不能完全準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤能否被切除，是否可切除仍需取決于術(shù)前影像學(xué)的評(píng)估以及術(shù)中的探查情況。五、肝內(nèi)膽管細(xì)胞的治療根治性手術(shù)切除目前是肝內(nèi)膽管癌惟一可能的治愈手段。但肝內(nèi)膽管癌病人預(yù)后較差，術(shù)后5年存活率較低，有報(bào)道可達(dá)20%～40%。肝內(nèi)膽管癌術(shù)后復(fù)發(fā)治療：肝內(nèi)膽管癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是影響肝內(nèi)膽管癌病人預(yù)后的危險(xiǎn)因素。由于腫瘤自身特性，肝內(nèi)膽管癌術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，約為70%，最常見(jiàn)的復(fù)發(fā)部位是肝臟。復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素包括組織學(xué)陽(yáng)性切緣和淋巴結(jié)受累等。一般來(lái)說(shuō)術(shù)后復(fù)發(fā)的治療手段包括再切除、輔助放化療、射頻消融治療及經(jīng)肝動(dòng)脈灌注化療等。2021年07月16日4820
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謝峰副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽管癌的確容易誤診，膽管細(xì)胞癌是膽管發(fā)生的惡性腫瘤，也就是惡性腫瘤細(xì)胞起源于膽道的上皮或者膽道的系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為腹痛、黃疸，有腹痛黃疸的時(shí)候往往容易誤診為膽囊炎、膽結(jié)石等等，或者在膽結(jié)石、膽囊炎的基礎(chǔ)上發(fā)生。同時(shí)，膽管細(xì)胞癌往往難以取到病理，因而容易發(fā)生繼發(fā)感染的情況。 膽管細(xì)胞癌主要的治療手段是做根治性手術(shù)切除，如果出現(xiàn)梗阻性黃疸，可以做外引流或者膽道內(nèi)支架植入，解除梗阻的情況?？傊懝馨┰诔跗谥饕憩F(xiàn)為腹痛、納差、黃疸等消化道癥狀，容易被忽略，而一旦出現(xiàn)明顯的黃疸或者癥狀時(shí)，往往已進(jìn)入晚期，所以膽管癌容易被誤診而延誤治療。2021年03月20日2135
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謝峰副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽管癌主要靠臨床表現(xiàn)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查來(lái)進(jìn)一步確診，如果前面的癥狀和檢查都存在質(zhì)疑，最終需要靠切除手術(shù)進(jìn)行病理檢查才能真正的確診。膽管癌的臨床表現(xiàn)包含黃疸，出現(xiàn)無(wú)痛性進(jìn)行性眼黃、尿黃、皮膚黃，伴隨著大便灰白，也會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹脹、消瘦、乏力等合并癥。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝功能、腫瘤標(biāo)志物、凝血等，影像學(xué)檢查包含著肝膽彩超、肝膽CT、MR平掃加增強(qiáng)、ERCP或者PTCD等。2021年03月20日874
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謝峰副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 其實(shí)對(duì)于任何一種惡性腫瘤來(lái)說(shuō)，確診的方式都是要取得病理，只有病理診斷才能說(shuō)明這個(gè)病是真正的惡性腫瘤，影像學(xué)檢查包括實(shí)驗(yàn)室檢查都不能作為一個(gè)百分之百的金標(biāo)準(zhǔn)。我們?cè)谂R床上會(huì)碰到一些病人，他的影像學(xué)檢查，比如CT或者核磁，高度提示是一個(gè)肝門膽管癌或是肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，但是手術(shù)以后提示是一個(gè)良性的病變。這種病例雖然不多見(jiàn)，但是在臨床上會(huì)碰到，這就告訴我們一個(gè)疾病從影像學(xué)診斷，從你的化驗(yàn)學(xué)診斷都是不準(zhǔn)確的，最終要靠手術(shù)后的病理去證實(shí)。但是有些病人你術(shù)前診斷是惡性腫瘤，不做手術(shù)永遠(yuǎn)沒(méi)有病理，也不可能去診斷清楚，雖然術(shù)前有一些檢查，可以給我們提供幫助，比如PET-CT，但是它也不是百分之百準(zhǔn)確的。最終的診斷還是要靠病理診斷，因?yàn)橹挥腥〉讲±斫M織做切片在顯微鏡下看，才能最終明確診斷。2021年03月20日900
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謝峰副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽管癌患者一般可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，出現(xiàn)膽汁反流、右上腹疼痛或者大便灰白，甚至皮膚黃染、皮膚瘙癢、膽道感染時(shí)，需要注意可能出現(xiàn)膽道、膽管疾病。如果各項(xiàng)檢查確診患有腫瘤，則對(duì)患者的后期治療具有較為重要的意義。 膽管癌的檢查方法如下： 1、MRCP即磁共振檢查，準(zhǔn)確率較高，而且亦有利于觀察膽道狹窄的整體，或者腫瘤部位，以進(jìn)行明確的鑒別； 2、CT作為腫瘤檢查中較為常見(jiàn)的手段之一，對(duì)膽管腫瘤的鑒別率較高； 3、十二指腸鏡于臨床上較為常見(jiàn)，且類似于胃鏡，可通過(guò)上消化道逆行至膽道進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，甚至進(jìn)行活檢，通過(guò)病理切片尋找癌細(xì)胞； 4、超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低廉，且方便等特點(diǎn)，通過(guò)體表進(jìn)行超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)傷性，并對(duì)膽道疾病的診斷、判斷、鑒別效果較佳。2021年03月20日1134
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張偉主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 肝膽腫瘤科 膽管癌如何早期發(fā)現(xiàn)和治療？膽管癌包括幾種疾?。?、肝內(nèi)膽管癌；2、肝門膽管癌；3、膽囊癌；4、遠(yuǎn)端膽管癌。 -肝門膽管癌通常因?yàn)楦共坎贿m發(fā)現(xiàn)，因常引起肝內(nèi)膽管的擴(kuò)張，引起腹脹等癥狀； -肝門膽管癌常常因?yàn)辄S疸發(fā)現(xiàn)； -膽囊癌大部分是通過(guò)體檢超聲發(fā)現(xiàn)，或因?yàn)槲覆坎贿m，以為是胃病而發(fā)現(xiàn)； -遠(yuǎn)端膽管癌也常常因皮膚鞏膜發(fā)黃、尿色變深、大便顏色發(fā)白而發(fā)現(xiàn)。膽管癌的治療主要是手術(shù)為主的綜合治療。 -對(duì)于有手術(shù)機(jī)會(huì)的患者，應(yīng)首選手術(shù)切除，根據(jù)術(shù)后病理報(bào)告有無(wú)復(fù)發(fā)的高危因素決定是否給予術(shù)后輔助化療； -對(duì)于合并梗阻性黃疸的患者，應(yīng)先通過(guò)經(jīng)皮穿刺膽道引流術(shù)（PTCD術(shù)）或經(jīng)鼻導(dǎo)管膽道引流術(shù)（ENBD）解除黃疸，再根據(jù)情況決定手術(shù)或者化療。 -對(duì)于局部晚期、無(wú)法手術(shù)切除的患者，應(yīng)積極通過(guò)化療、靶向和免疫治療等全身治療的手段，轉(zhuǎn)化為可切除； -對(duì)于伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，要根據(jù)病情，給予術(shù)前化療-手術(shù)-術(shù)后鞏固化療的“三明治”治療，已達(dá)到最佳療效； -對(duì)于伴有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，則應(yīng)通過(guò)全身治療，盡量延長(zhǎng)生命。 -目前基因檢測(cè)、靶向治療、免疫治療在膽管癌的治療中地位逐漸提高，在手術(shù)為主的綜合治療領(lǐng)域，為廣大患者帶來(lái)了新的希望?？梢栽儆薪?jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行最新的治療。2021年01月20日3095
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閻玉礦主任醫(yī)師 深圳市龍崗中心醫(yī)院 普外科 糖類抗原199血清中它以唾液粘蛋白形式存在，分布于胎兒胰腺、膽囊、肝、腸和正常成年人胰腺、膽管上皮等處，是一種腫瘤標(biāo)志物。 糖類抗原199是一種胃腸道腫瘤相關(guān)抗原，可檢測(cè)胰腺癌、肝膽系癌、胃癌、結(jié)直腸癌等，該標(biāo)志物對(duì)胰腺癌較為敏感，因此對(duì)診斷胰腺癌有一定的幫助，主要作為腫瘤的復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 指標(biāo)簡(jiǎn)稱：CA19-9 正常值 ≤ 37kU /L 指標(biāo)偏高臨床意義 臨床上有很多疾病，都會(huì)導(dǎo)致糖類抗原199（CA19-9）增高。CA19-9是胰腺癌的首選腫瘤標(biāo)志物。此外，消化道腫瘤如膽管癌、壺腹癌、膽囊癌、肝細(xì)胞癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、卵巢癌等也可以不同程度的導(dǎo)致CA19-9升高，肺癌、乳腺癌、子宮癌少數(shù)患者也可引起升高。除惡性腫瘤之外，膽汁淤積型膽管炎、膽石癥、急性肝炎、肝硬化等，也是引起CA19-9升高的重要原因。 疾病因素： 消化道腫瘤 如胰腺癌、膽管癌、胃癌、結(jié)直腸癌等，其中胰腺癌最為敏感，檢測(cè)的陽(yáng)性率較高。但敏感性與胰腺腫瘤的大小相關(guān)，對(duì)胰腺小腫瘤的敏感性有限。 其他惡性腫瘤 如卵巢癌、淋巴瘤、乳腺癌等，不過(guò)陽(yáng)性率相對(duì)較低，需配合其他檢查。 其他疾病 存在膽管炎和膽汁淤積的患者，CA19-9也可以升高，其他如肝硬化也可導(dǎo)致CA19-9增高。 相關(guān)疾?。c(diǎn)擊疾病查看癥狀及診斷依據(jù)） 胰腺癌膽管炎 應(yīng)對(duì)方法 由于引起糖類抗原199（CA19-9）增高的原因有很多，應(yīng)該先查明病因，在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇最佳的治療方案，進(jìn)行針對(duì)性的治療。因?yàn)镃A19-9的特異性有限，所以首先應(yīng)該鑒別CA19-9增高是良性疾病還是惡性疾病引起。對(duì)于胰腺癌、膽道系統(tǒng)腫瘤的患者，治療主要以手術(shù)為主，不適合手術(shù)的患者應(yīng)用放化療等治療方式。膽管癌患者除手術(shù)治療之外，晚期患者施行膽道引流，控制膽道感染，改善肝臟功能。 胰腺癌 胰腺癌是導(dǎo)致CA19-9增高最為常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，目前治療仍以手術(shù)為主，對(duì)于不適合做根治性手術(shù)的患者，需要先解除梗阻性黃疸，還要輔助進(jìn)行放療、化療等治療方式。對(duì)于晚期出現(xiàn)脂肪瀉的患者，可服用胰酶制劑，幫助消化；對(duì)頑固性腹痛，給予鎮(zhèn)痛藥。 膽管癌 膽管癌也可導(dǎo)致CA19-9增高，臨床多采用手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療等方法，早期患者主要采用手術(shù)，術(shù)后配合放化療。對(duì)于不能手術(shù)的晚期患者，應(yīng)施行膽道引流手術(shù)，控制膽道感染，改善肝臟功能，延長(zhǎng)生命。 其他疾病 膽管炎和膽汁淤積是CA19-9增高的良性疾病，首先應(yīng)藥物抗炎治療，并且可以運(yùn)用內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行膽管引流，消除炎癥和膽汁淤積。肝硬化患者可靜脈輸入高滲葡萄糖液以補(bǔ)充熱量，或口服降低門脈壓力的藥物，病情較重者可輸入白蛋白、新鮮血漿。 相關(guān)疾?。c(diǎn)擊疾病查看詳細(xì)治療方案） 胰腺癌膽管癌膽管炎肝硬化 飲食調(diào)理 對(duì)于糖類抗原199增高的患者，最常見(jiàn)的是胰腺和膽道系統(tǒng)疾病，針對(duì)這些疾病在飲食上要注意粗細(xì)搭配，合理膳食，均衡營(yíng)養(yǎng)。應(yīng)以清淡易消化的食物為主，盡量多補(bǔ)充一些維生素含量豐富的瓜果蔬菜，以提高患者患病期間的抵抗力?；颊邞?yīng)戒煙戒酒，避免食用辛辣刺激或脂肪含量高的食物，以防增加消化系統(tǒng)各臟器的負(fù)擔(dān)所導(dǎo)致的疾病加重。 注意事項(xiàng) 飲食要合理搭配，注意碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的比例，要以碳水化合物為主，脂肪和蛋白質(zhì)要適宜。應(yīng)注意要攝入軟食、少渣、低纖維、無(wú)刺激性的食物，忌暴飲暴食、飲食過(guò)飽，同時(shí)要注意飲食衛(wèi)生。 飲食推薦 1、清淡易消化：如稀藕粉、西紅柿湯、蛋湯、豆?jié){、豬肝湯、稀面湯等。 2、增強(qiáng)免疫力的食物：如牛肉、山藥、菜豆、香菇、大棗、蛋類、奶類等。 3、含維生素食物：如山楂、西紅柿、芹菜、黃瓜、蘋(píng)果、桃等。 飲食禁忌 1、忌煙、酒以及酸、麻、辛辣刺激性的食物，如蔥、姜、花椒、胡椒粉、芥末等。 2、忌油膩性食物以及高動(dòng)物脂肪食物，如肥肉、肉松、五花肉等。 食譜推薦 1、赤豆鯉魚(yú)： 原料：大鯉魚(yú)一尾(約1000g)，赤豆50g，陳皮6g，玫瑰花15g。姜、鹽、綠葉蔬菜、雞湯各適量。 制作：鯉魚(yú)洗凈，赤豆煮之開(kāi)裂與陳皮放入魚(yú)腹內(nèi)。魚(yú)放盆內(nèi)加入姜、鹽、赤豆湯、雞湯、玫瑰花、蒸約60-90分鐘，出籠放綠葉蔬菜入魚(yú)湯即可。 2、豬胰海帶湯： 原料：豬胰1條(約100g)，淡菜30g，海帶20g，姜汁3g，調(diào)料適量。 制作：豬胰洗凈，沸水內(nèi)氽一下。淡菜去毛，海帶溫水泡發(fā)后洗凈。鍋熱人花生油，豬胰片煸炒，下入姜汁，加入雞清湯、藥汁、淡菜、海帶、料酒、鹽、醬油，燒沸，小火燒熟透，味精調(diào)味。2021年01月19日6922
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