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2011年11月18日
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張洪義主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 外科 肝門部膽管癌70例臨床分析張洪義 張宏義 何嘵軍 張輝 劉承利 趙剛 肖梅 張希東 作者單位: 中國人民解放軍空軍總醫(yī)院肝膽外科(北京,100036)E-mail : zhhyiyi1487@163. com【摘 要】 目的探討肝門部膽管癌有效的治療方法。方法回顧性分析中國人民解放軍空軍總醫(yī)院2004年1月至2007年1月收治的70例肝門部膽管癌病人的臨床資料。結(jié)果共有47例(47/70)行膽管癌切除, 27例切除后存活24個月以上, 5例死于15個月內(nèi),其余存活4～18個月,未切除者行膽道內(nèi)或外引流術(shù)也可以進(jìn)行放射治療,未手術(shù)者行內(nèi)或外引流。結(jié)論 外科手術(shù)是肝門部膽管癌的主要治療手段,內(nèi)外引流手術(shù)可以延長病人的存活時間?！娟P(guān)鍵詞】 膽管癌 膽汁引流中圖分類號: R6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A 肝門部膽管癌又稱klatskin癌,近年發(fā)病率有增高趨勢。因其解剖位置關(guān)系一般手術(shù)切除有一定難度, 1987年前我國平均手術(shù)切除率僅為10% ,近年來由于手術(shù)技巧的提高,手術(shù)切除率有所提高, 大約為64.1% [1]。本院自2004年1月至2007年1月期間收治肝門部膽管癌70例?，F(xiàn)總結(jié)分析如下。1 臨床資料1.1 一般資料 本組70例,其中男39例,女31例。年齡22～81歲,平均55.6歲。按Bismuth臨床分型法:Ⅰ型37例(52.7%), Ⅱ型6例(9% ) , Ⅲa型14例(20%),Ⅲb型3例(3.6% ),Ⅳ型10例(14.5%)。病理類型:腺癌55 例,膽管腺鱗癌15例。1. 2 臨床表現(xiàn)和實驗室檢查 以阻塞性黃疸為首發(fā)癥狀62例,多伴有皮膚鞏膜黃染、尿黃、皮膚瘙癢。上腹痛39例,發(fā)熱24例。膽管阻塞時間7～77d,平均45d。70例均行B超檢查。其他檢查方法CT59例,核磁共振膽胰管成像(MRCP)41例,內(nèi)鏡逆行膽道造影術(shù)(ERCP)27例,手術(shù)前行經(jīng)皮肝膽管造影術(shù)(PTC)24例。1. 3手術(shù)方式Ⅰ型29例中, 24例行膽囊、膽總管、肝總管切除,肝總管或匯合部肝管與空腸Roux-en-Y吻合術(shù);6例因腫瘤廣泛浸潤,僅行右肝管T管支撐引流術(shù); 6例行剖腹探查腫瘤組織活檢。Ⅱ型6例行腫瘤及肝總管切除,左右肝管成形或左右肝管分別與空腸Roux-en-Y吻合。Ⅲa型14例,其中6例行高位膽管癌切除, 左右肝管分別與空腸行Roux-en-Y吻合; 3例行肝總管、左半肝及尾葉切除,右肝管與空腸Roux-en-Y吻合; 5例因腫瘤嚴(yán)重浸潤肝門且伴有腹腔廣泛轉(zhuǎn)移,僅行剖腹探查取活檢術(shù)。Ⅲb型3例行肝方葉切除、肝門膽管癌切除,左右肝管與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。Ⅳ型10例, 4例行肝門膽管切除加肝方葉部分加尾狀葉肝切除,左右二級膽管分別成形與空腸Roux-en-Y吻合; 3例行肝方葉切除加肝內(nèi)膽管外引流術(shù); 2例行單純肝內(nèi)膽管外引流術(shù); 1例因腫瘤廣泛浸潤無法切除僅行剖腹探查取活檢術(shù)。2 結(jié)果肝門部膽管癌治療原則以手術(shù)為主的綜合治療方式,提高手術(shù)技巧爭取腫瘤根治性切除是現(xiàn)階段提高肝門部膽管癌遠(yuǎn)期存活率的關(guān)鍵。本組70例均行手術(shù)治療,無手術(shù)死亡。其中行活檢術(shù)15例(20%) , 膽管外引流術(shù)9例(12.6% ),手術(shù)切除加吻合術(shù)47例(67.3%)。隨訪39例,占56.4 %。其中剖腹探查取活檢組平均存活時間為65d,外引流組平均存活時間為6.3個月,手術(shù)切除加吻合組平均存活時間為23.8個月。手術(shù)后并發(fā)有膽汁漏6例粘連性腸梗阻3例、腹腔感染3例。從本組的治療結(jié)果分析看,手術(shù)根治性切除組的平均存活期和生活質(zhì)量明顯優(yōu)于其他組。3 討論3. 1 肝門部膽管癌的診斷方法評價 早期診斷直接影響病人能否施行腫瘤根治術(shù),對于肝門部膽管癌的診斷,一般認(rèn)為B超或CT可作為首選方法。本組70例病人術(shù)前均有常規(guī)B超檢查,且初步診斷率達(dá)75%。CT則可以通過系列的肝門部體層掃描,提拱肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的形態(tài)。MRCP能清晰、準(zhǔn)確地顯示肝門部腫物的部位及范圍,尤其是三維重建后可同時顯示梗阻上下兩端的膽道情況。本組MRCP肝門部腫物顯示率為93.7% (37 /41)。3. 2 肝門部膽管癌的手術(shù)方式選擇 手術(shù)切除是治療肝門部膽管癌最主要和最有效的方法。肝門部膽管癌的治療原則是以根治性切除為首選,其次為姑息性切除與非手術(shù)減黃,膽汁內(nèi)引流優(yōu)于外引流術(shù)。根據(jù)手術(shù)切緣有無癌細(xì)胞殘留,手術(shù)切除可分為: R0切除,即切緣鏡下檢查無癌細(xì)胞;R1切除,切緣鏡下可見癌細(xì)胞;R2切除,切緣肉眼可見癌細(xì)胞。近年來采用肝葉切除、擴(kuò)大肝葉切除等方法,使肝門部膽管癌切除率明顯提高。有報道早期診斷與積極擴(kuò)大根治術(shù)對延長存活率有積極作用,其3、5及8年存活率分別為100%、65%及40%。我們認(rèn)為對肝門部膽管癌的治療如病人條件允許應(yīng)爭取根治性手術(shù), 本組行手術(shù)切除加吻合的病例平均存活率為23.8個月,遠(yuǎn)高于單純引流組的6.3個月。在手術(shù)方式的具體選擇方面,目前國內(nèi)外基本根據(jù)Bismuth分型來推薦手術(shù)方式為:Ⅰ型,腫瘤局部切除,Ⅱ型,腫瘤局部切除加肝臟尾葉切除;Ⅲ型,腫瘤局部切除加尾葉切除和肝右葉(Ⅲa)或左葉(Ⅲb)切除; Ⅳ型,全肝切除加原位肝移植術(shù)。不能切除時,以膽腸吻合旁路手術(shù)為好,可提高存活期的生活質(zhì)量。我們認(rèn)為當(dāng)腫瘤局限于肝總管時,一般行肝門、肝外膽管血管骨骼化切除(HVSR)或肝十二指腸韌帶血管骨骼化切除(Hdlig.VSR)。當(dāng)腫瘤位于肝膽管左右分叉處時,應(yīng)切除肝門周圍肝實質(zhì),解剖二級膽管,行尾葉切除+HVSR。當(dāng)一葉內(nèi)病灶浸潤或超過二級膽管分支,并累及肝動脈或門靜脈分支時,應(yīng)行半肝切除+尾葉切除+HVSR,包括左右肝切除、肝方葉切除等或擴(kuò)大切除術(shù)。肝門部膽管癌侵犯膽總管下段者采用肝十二指腸韌帶血管骨骼化聯(lián)合胰十二指腸切除。肝門部膽管癌主要沿膽管壁上下浸潤,從而使膽管周圍重要組織如肝動脈、門靜脈受到侵犯,有時我們要進(jìn)行對肝動脈和門靜脈的一部分切除。我們曾對3例病人聯(lián)合肝右動脈切除,手術(shù)后病人未發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)后并發(fā)癥。Tsao等[5]對美國和日本醫(yī)療中心肝門部膽管癌治療的效果進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn),聯(lián)合肝葉切除可大大降低切緣癌細(xì)胞殘留率,并認(rèn)為切緣無癌細(xì)胞的5年和10年存活率明顯提高。除此以外肝臟移植也是治療肝門部膽管癌的有效治療手段之一,肝門部膽管癌是否進(jìn)行肝臟移植在學(xué)術(shù)界存在著很大的爭議。3. 3 引流方式和PTCD時機(jī)的選擇 對于手術(shù)不能切除的肝門部膽管癌應(yīng)積極行引流治療,引流的目的是解除梗阻性黃疸引起的肝損傷和黃疸對全身的影響,提高病人的存活質(zhì)量。膽道置管膽道外引流或內(nèi)引流術(shù)是減輕阻塞性黃疸行之有效的治療措施。國內(nèi)也有置U形管引流后存活5年的報告,說明單純引流術(shù)也能取得較好的療效。膽腸吻合的內(nèi)引流,其存活率明顯低于手術(shù)切除組。不能耐受內(nèi)引流手術(shù)的病人,選擇膽道外引流。引流一般經(jīng)膽總管切開擴(kuò)張腫瘤狹窄的一側(cè)或雙側(cè)肝管置管,方法簡單實用,部分病例可達(dá)到黃疸大大減輕、存活率相對提高的效果。雙側(cè)膽管梗阻的肝臟僅行單側(cè)膽道引流也能解除黃疸與瘙癢。對于少數(shù)全身情況差不能耐受手術(shù)者選擇PTCD或ERBD減輕黃疸。近年來,我們一直貫徹肝門部膽管癌須行綜合性治療的原則,在以手術(shù)治療為主的情況下,積極進(jìn)行對有條件病人的圍手術(shù)期的放射治療,手術(shù)后病人在恢復(fù)期后進(jìn)行2個療程的健擇化療。有望延長病人的存活期。2010年09月25日18317
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陳雨信主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 肝膽外科 肝門部膽管癌是指位于膽囊管開口以上、左右肝管分叉處的膽管癌，占膽管癌的50-60%，發(fā)病率有增高的趨勢。1965年，Klatskin首先詳細(xì)描述了其臨床病理學(xué)特征，因此又被命名為Klatskin瘤。本病起病較隱匿，就診時一般為進(jìn)展期，早期診斷困難。外科手術(shù)仍然是肝門部膽管癌的主要治療方式，也是病人可能長期生存的治療選擇。目前，肝門部膽管癌的誤診率在5-15%。為探討肝門空腸吻合術(shù)治療肝門部膽管癌，我們連續(xù)對36例術(shù)前沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人行切除手術(shù)（包括部分切除）及肝門空腸吻合(圖1)，術(shù)后病人生活質(zhì)量良好。術(shù)后病理證實3例為良性病變，其中兩例術(shù)前誤診為BismuthⅣ型肝門部膽管癌(一例術(shù)前行ENBD，圖2)。因此，對于外科手術(shù)治療可以改善生活質(zhì)量、延長生存時間的病人，應(yīng)當(dāng)積極手術(shù)探查。根據(jù)本病的特點結(jié)合我們的經(jīng)驗談一下肝門膽管癌的診斷和外科手術(shù)治療。1.病因和病理1.1病因肝門部膽管癌病因不清楚。但發(fā)現(xiàn)硬化性膽管炎、膽管結(jié)石、潰瘍性結(jié)腸炎病人膽管癌發(fā)病率增高。與先天性膽管囊腫、Caroli病、膽管腺瘤、多發(fā)的膽管乳頭狀瘤病及造影劑二氧化釷(Thorotrast)有關(guān)。中華肝吸蟲感染病人膽管癌發(fā)生率高，有研究表明膽管癌與吸煙有關(guān)。但是，許多膽管癌病人沒有這些危險因素。目前發(fā)現(xiàn)K-ras、c-myc、c-neu、c-erb-b2、c-met、MUC-1、MUC-3、Sialyl-Tn等基因與肝門部膽管可能有關(guān)，但是，在其他組織及非腫瘤病變也有這些基因的變異或表達(dá)的改變，因此缺乏特異性。1.2組織學(xué)特點肝門部膽管癌與大多數(shù)消化道癌一樣主要為腺癌、乳頭狀癌、粘液癌等，分化程度自高分化到未分化。另外有占肝門部膽管癌不到5%的鱗癌、小細(xì)胞癌、間質(zhì)瘤以及AIDS病人膽管發(fā)生的Kaposi瘤及淋巴瘤等。肝門部膽管癌組織一般質(zhì)地較硬，含有較多的纖維組織。組織學(xué)上有時很難將膽管炎、膽管結(jié)石及放置膽道支架后的組織炎癥反應(yīng)與高分化膽管癌相區(qū)別。免疫組織化學(xué)染色如細(xì)胞角蛋白、CEA及粘蛋白有助于鑒別診斷。1.3分型1.3.1大體形態(tài)一般分為結(jié)節(jié)型、硬化型(圖3)和乳頭狀三種類型。結(jié)節(jié)型和硬化型占大部分，乳頭狀（圖4）約占10%。有時結(jié)節(jié)型和硬化型很難區(qū)分，統(tǒng)稱結(jié)節(jié)硬化型。乳頭狀膽管癌有時可見腫瘤組織阻塞膽管。有些病人按照此分類法較難歸類。日本學(xué)者將其分為腫塊型、浸潤型及乳頭狀。根據(jù)我們的資料，日本學(xué)者的分型可能涵蓋面更廣。1.3.2臨床分型一般依據(jù)腫瘤累及膽管的部位分型，以指導(dǎo)臨床的診斷和治療。目前臨床分型較多，最常用的是Bismuth-Corlette分型法。Ⅰ型:腫瘤位于肝總管，未累及左右肝管分叉。Ⅱ型:腫瘤位于肝總管，累及肝管分叉處，未侵及肝內(nèi)二級肝管。Ⅲa型:腫瘤位于肝總管、侵犯右側(cè)肝管分支，并侵及二級肝管。Ⅲb型:腫瘤位于肝總管、侵及左側(cè)二級肝管。Ⅳ型:腫瘤位于肝總管、侵及左右雙側(cè)二級肝管。外科手術(shù)切除率的提高可能使原來的分型不能完全滿足所有臨床病例的要求，也可能是發(fā)現(xiàn)了原來沒有發(fā)現(xiàn)的病理形態(tài)學(xué)類型。臨床有些病例很難將其分型。無論從大體形態(tài)還是臨床診斷和治療，此分型還有一定局限性。1.4分期一般參照TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，把膽管癌分為0～Ⅳ期：0期，原位癌，無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Ⅰ期，腫瘤侵及粘膜或肌層，無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Ⅱ期，腫瘤侵及肌層周圍結(jié)締組織，無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Ⅲ期，在上述情況下伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅳa期，腫瘤侵犯鄰近組織如肝、胰、十二指腸、膽囊、胃、結(jié)腸，有或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Ⅳb期，無論腫瘤大小，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。1.5轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移方式主要包括直接蔓延(浸潤)、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移和腹腔種植轉(zhuǎn)移。肝門部膽管癌以直接蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移為主。膽管癌可在粘膜下蔓延，神經(jīng)浸潤發(fā)生率高。一般沿粘膜下浸潤0.8-1cm。侵犯周圍組織的肝門部膽管癌約有一半病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要經(jīng)肝十二指腸韌帶沿肝動脈轉(zhuǎn)移至胰上緣淋巴結(jié)。2診斷肝門部膽管癌早期無明顯的臨床癥狀，多數(shù)病人以黃疸為首發(fā)癥狀或因肝功能檢查異常就診。一般檢查很難發(fā)現(xiàn)，早期診斷困難，就診時多屬進(jìn)展期。有時緊靠肝門部的小肝癌浸潤肝門部膽管引起黃疸，容易誤診為肝門部膽管癌，我們遇到兩例。但這樣的病人一般有肝硬化或肝炎病史，結(jié)合MRI可能有助于鑒別。2.1臨床表現(xiàn)進(jìn)行性加重的黃疸，肝臟腫大，一般觸不到膽囊。黃疸一般進(jìn)展快，乳頭狀癌的病人黃疸可能有波動。病程較長的病人可有膽汁性肝硬化及門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)，以及持續(xù)的胸背部疼痛、惡心、嘔吐、腹水等癥狀和體征。2.2化驗檢查膽紅素一般有明顯升高，以直接膽紅素升高為主。AKP、r-GT明顯升高。CA19-9在無膽管炎的情況下升高有意義，但缺乏特異性。膽管相關(guān)抗原(cholangiocarcinomarelatedantigenCCRA)是近年來從人膽管癌組織中發(fā)現(xiàn)的一種新的抗原物質(zhì)，膽管癌病人有明顯升高。2.3影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查可為肝門部膽管癌的診斷、確定病變部位、了解病變的浸潤范圍及擬定治療方案提供可靠的依據(jù)。主要有以下幾種檢查:2.3.1B超 B超是診斷肝門部膽管癌的首選方法。其優(yōu)點是:①可顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝外膽管和膽囊空虛;②擴(kuò)張膽管遠(yuǎn)側(cè)的管腔突然截斷閉塞，可發(fā)現(xiàn)中等或低回聲的團(tuán)塊影;③可以明確腫瘤的部位及浸潤范圍，腫瘤與肝動脈和門靜脈的關(guān)系、以及門靜脈有無癌栓;④了解肝內(nèi)有無轉(zhuǎn)移及肝外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。⑤初步了解左右肝葉有無萎縮。2.3.2CTCT掃描的圖像比較清晰，增強(qiáng)掃描可使組織結(jié)構(gòu)更為清楚。CT能客觀地顯示腫瘤的部位和大小、與周圍組織的關(guān)系，顯示肝葉的形態(tài)改變(增生或萎縮)、腫瘤與尾狀葉的關(guān)系。能提供準(zhǔn)確的梗阻水平及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張征象。螺旋CT特殊的圖像采集方法和靜脈注射造影相結(jié)合，經(jīng)處理后的圖像能較清晰顯示血管影像。因此，螺旋CT基本可以代替血管造影顯示門靜脈系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，了解門靜脈系統(tǒng)的受侵情況。2.3.3磁共振成像(MRI)及磁共振膽胰管成像(MRCP) MRI能顯示肝門部軟組織陰影及肝實質(zhì)的改變，結(jié)合CT能明顯提高肝門部膽管癌確診率，并能在不同方位顯示血管受累情況。MRCP無創(chuàng)傷、安全、操作簡便，不用造影劑即可三維顯示胰膽管系統(tǒng)。能顯示肝門部膽管癌部位、大小及浸潤范圍,能同時顯示梗阻上、下兩端膽道情況。2.3.4經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道造影或引流(PTBD)、內(nèi)鏡鼻膽管造影或引流(ENBD)主要用于圍手術(shù)期的處理，對于一部分病人的診斷有較大價值。PTBD應(yīng)用較多，但目前有爭議。我們一般應(yīng)用于血膽紅素高于400mg/L、情況較差的病人。根據(jù)我們的臨床觀察，沒有明顯增加術(shù)后的感染。對于是否術(shù)前應(yīng)用PTBD或ENBD，主要取決于病人的耐受力、手術(shù)創(chuàng)傷的大小、和保留肝組織能否滿足病人術(shù)后的恢復(fù)需要。因此，外科醫(yī)生能做的是精細(xì)的手術(shù)操作、盡量減輕手術(shù)創(chuàng)傷。手術(shù)出血量基本反應(yīng)手術(shù)創(chuàng)傷的大小，我們一般術(shù)中不輸血。PTCD能詳細(xì)顯示肝內(nèi)膽管形態(tài)，直接顯示并明確腫瘤的部位、腫瘤累及肝管的范圍、腫瘤與肝管匯合部的關(guān)系。ENBD能顯示腫瘤的下界及梗阻以下的膽管情況，如同時行PTC和ERCP，則可以相互補充，完整地顯示腫瘤上下緣,對判斷腫瘤大小、范圍和決定手術(shù)方案具有重要意義。但明顯增加病人痛苦及花費。2.3.5門靜脈栓塞及血管造影CT血管成像、結(jié)合MRI及B超可以明確血管受浸潤情況。選擇性動脈造影及經(jīng)皮、經(jīng)肝門靜脈造影可更精確顯示肝門部入肝血管的情況及其與腫瘤的關(guān)系。肝門部膽管癌血液供應(yīng)不太豐富，血管造影一般不能對腫瘤的性質(zhì)及范圍作出診斷，但能了解有無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移情況，顯示肝門處血管是否受到侵犯。一些報道認(rèn)為門靜脈栓塞提高了肝門部膽管癌的手術(shù)切除率。對于門靜脈栓塞后進(jìn)一步行手術(shù)治療的病人與同樣的病人進(jìn)行其他治療的治療效果及醫(yī)療費用還缺乏有效的對照。3.手術(shù)3.1切除3.1.1切除方式因為膽管癌可在粘膜下蔓延，沒有病理結(jié)果很難判定是否已行根治切除。術(shù)中快速病理檢查非常重要，有時對于高分化的肝門部膽管癌需要根據(jù)常規(guī)病理診斷確定切緣有無癌。根據(jù)手術(shù)切緣有無癌將手術(shù)方式分為：R0切除：切緣無癌細(xì)胞；R1切除：切緣肉眼未見癌組織，但鏡下可見癌細(xì)胞；R2切除：切緣肉眼可見癌組織。研究表明，R0切除組的術(shù)后生存率明顯高于R1、R2切除組；而R1切除組生存率及中位生存期均明顯高于膽道引流組。3.1.2根治性切除根治性切除(R0)的原則為：切緣無癌殘留，肝內(nèi)無轉(zhuǎn)移，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)包括肝外膽道的切除，肝十二指腸韌帶內(nèi)管道脈絡(luò)化，當(dāng)腫瘤侵及肝門部血管時，對門靜脈多采用部分門靜脈血流阻斷的前壁切除和修補(圖5)，必要時可作血管移植。如肝動脈被腫瘤完全包繞，在門靜脈供血良好的情況下可一并切除。需要時將一側(cè)的肝葉及尾狀葉切除(圖6)。有時可聯(lián)合施行胰十二指腸切除術(shù)。應(yīng)用門靜脈栓塞的方法，使栓塞側(cè)肝葉萎縮，同時刺激對側(cè)葉肝的再生，使剩余肝組織能夠滿足病人代謝需要。3.1.3根治性高位切除在一部分病人，不需要肝葉切除，肝門高位切除能夠達(dá)到R0切除。一般完成自十二指腸上緣的肝十二指腸骨骼化及膽囊切除后，再切除癌腫前上方1-2cm內(nèi)的肝組織，我們一般以普通電刀完成，將電凝功率調(diào)高，切開肝組織，并配合縫扎。以1/2弧度縫針縫合容易操作。應(yīng)注意保護(hù)左右門靜脈支主干及主要分支。由于我們行肝門空腸吻合，膽管分支應(yīng)當(dāng)以剪刀剪斷，以防止電凝引起術(shù)后膽管開口狹窄。為防止膽管開口狹窄，對于較粗的膽管(0.5cm以上),將其與周圍組織縫合以擴(kuò)大開口。當(dāng)切除尾狀葉肝組織時，應(yīng)注意后方的下腔靜脈。一般有至少一支尾狀葉靜脈需要縫扎，如若出血難于控制，可以暫時壓迫止血。對于高位切除病人，我們常規(guī)進(jìn)行術(shù)中快速病理檢查，必要時中轉(zhuǎn)行肝葉并同側(cè)尾狀葉切除。3.1.4姑息性切除肝門部膽管癌的根治性和姑息性切除取決于膽管癌自身類型和浸潤范圍以及外科醫(yī)生的經(jīng)驗與技能。姑息性切除是在腫瘤局部轉(zhuǎn)移、肝十二指腸韌帶以外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及血管侵犯的情況下采用的措施，文獻(xiàn)報道即使姑息性切除療效亦優(yōu)于單純內(nèi)、外引流術(shù)。我們連續(xù)對36例病人行手術(shù)切除并肝門空腸吻合，一部分病人為姑息性切除(部分切除)。病人術(shù)后生活質(zhì)量良好，優(yōu)于外引流病人。3.2膽道的重建和吻合3.2.1膽腸吻合傳統(tǒng)的膽道重建方式是將切除斷面的膽管進(jìn)行整合后與自橫結(jié)腸后上提的空腸袢吻合，空腸袢的長度一般30-70cm?？梢詫⒛懝苷铣梢粋€開口與空腸吻合，也可以根據(jù)斷面膽管的情況整合成一個以上的開口。是否在膽管內(nèi)置支架管有爭議。內(nèi)置支架管可能使膽腸吻合口減輕膽汁的浸泡，并使腸道內(nèi)的氣體可能所致的空腸袢張力明顯降低。我們常規(guī)放置支架管。所用的縫線材料及縫合根據(jù)手術(shù)方式及術(shù)者的習(xí)慣等而定。可以間斷縫合、也可以連續(xù)縫合?？梢杂媒z線、也可以用合成縫線。對于肝門空腸吻合連續(xù)縫合有很大難度，應(yīng)用合成縫線價格較貴，我們一般應(yīng)用絲線，沒有發(fā)現(xiàn)明顯區(qū)別。3.2.2肝門空腸吻合3.2.2.1肝門部膽管癌肝門空腸吻合與Kasai手術(shù)肝門空腸吻合的主要不同肝門空腸吻合術(shù)最早由Kasai于1974年應(yīng)用于小兒先天性膽管閉鎖，取得了較好的療效。有學(xué)者將其用于肝門膽管癌和高位膽管損傷的治療。肝門空腸Roux-en-Y吻合的膽支腸袢長度一般40～50cm，太短易引起上行感染。吻合口應(yīng)將所有膽管都包含在內(nèi)。我們在向當(dāng)年參與Kasai手術(shù)的S.Kimura教授學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，將肝門空腸吻合應(yīng)用于肝門部膽管癌的手術(shù)。我們體會如下。3.2.2.1.1肝門板Kasai手術(shù)保留肝門板、切除病變后方肝組織容易、肝門板與空腸縫合(后壁吻合)容易。肝門部膽管癌的病人要切除肝門板、肝門骨骼化，切除病變后方尾狀葉肝組織困難，肝組織與空腸縫合(后壁吻合)困難。3.2.2.1.2膽管周圍組織在Kasai手術(shù)盡可能保留左右肝門血管的外膜及周圍結(jié)締組織，血管周圍組織切除容易、與空腸吻合時縫合容易。肝門部膽管癌的病人要盡可能切除血管周圍組織、切除困難、與空腸吻合時縫合困難，容易出血。3.2.2.1.3切除的肝組織在Kasai手術(shù)，顯露主要膽管后，盡可能保留膽管周圍肝組織、膽管周圍肝組織無炎癥，切除肝組織容易、縫合容易。肝門部膽管癌病人應(yīng)盡可能切除周圍肝組織，有時膽管阻塞、合并感染，周圍肝組織有炎癥，切除難、縫合難。肝門部膽管癌病人肝方葉切緣要高，并要切除部分尾狀葉肝組織(圖7)。當(dāng)切除尾狀葉肝組織時，應(yīng)注意后方的下腔靜脈。一般有至少一支尾狀葉靜脈需要縫扎，如若出血難于控制，可以暫時壓迫止血。3.2.2.2肝門空腸吻合(圖1、8)3.2.2.2.1空腸袢如同一般Roux-en-Y吻合，將約40cm空腸袢自橫結(jié)腸后方上提?？漳c殘端封閉，將空腸游離緣側(cè)壁切開與肝門吻合。3.2.2.2.2吻合口吻合口應(yīng)將所有膽管開口包括。行肝葉切除時，吻合口應(yīng)盡量大。未行肝葉切除，一般與肝切緣包膜全口吻合，吻合應(yīng)無張力。因肝門空腸吻合口較大，有時可能遇到局部有張力，縮小吻合口可能是理想的方法。我們遇到一例，吻合口前壁正中有張力，又很難重新吻合，將大網(wǎng)膜覆蓋此處，并縫合固定。3.2.2.2.3后壁吻合后壁吻合是整個手術(shù)的難點之一，在肝葉切除的病人相對容易。其他病人由于切除部分尾狀葉肝組織，吻合位置深、門靜脈及左右主干與下腔靜脈間可縫合組織少，縫合很困難?？p合、打結(jié)時撕裂一針都難以修補，而且容易出血?？p合肝組織時不宜過深，以免傷及下腔靜脈，腸壁組織縫合邊距不宜太大，以1/2弧度縫針縫合、原位打結(jié)、張力適中非常重要(圖1)。3.2.2.2.4肝左、右葉血管入肝處縫合縫合于血管周圍有纖維結(jié)締組織及肝組織，縫合及打結(jié)時相對不太容易撕裂。一般在血管上方、內(nèi)側(cè)、下方各縫一針，可能能減少瘺的發(fā)生。3.2.2.2.5膽管的處理及支架管對于較大的膽管，可與周圍組織縫合幾針，以擴(kuò)大膽管開口，可能能夠防止膽管過度愈合引起的膽管開口狹窄。鄰近的膽管，可以整合在一起。我們一般于三支膽管內(nèi)置支架管，以可吸收線縫合于膽管壁。一支為內(nèi)置支架管，另兩支經(jīng)空腸袢引流至體外。3.2.2.2.6前壁縫合及壓力測試前壁縫合相對容易，將空腸壁與肝切緣或包膜縫合(圖8)。吻合完成后，經(jīng)支架管注入空氣或生理鹽水，測試吻合口有無滲漏。測試壓力不宜太高。3.2.2.2.7引流管一般于腹腔內(nèi)置兩根引流管，一根置于肝門空腸吻合口(小網(wǎng)膜孔)后方，另一根置于膈下。所有病人一般在術(shù)后5天夾閉支架管，在術(shù)后兩周造影后拔除(圖9)。若在造影后發(fā)熱，則行支架管引流，體溫正常后拔除。對于姑息或部分切除的病人，支架管我們最長保留3個月。3.2.3并發(fā)癥處理術(shù)后最常見并發(fā)癥為造影后發(fā)熱，有些病人在造影后出現(xiàn)時間長短不等的發(fā)熱。大部分病人對癥處理后好轉(zhuǎn)。對于持續(xù)時間較長的病人，應(yīng)用激素有較好的效果。3.3引流手術(shù)內(nèi)引流手術(shù)的主要目的是減黃引流，以解除梗阻性黃疸所致的肝損害和黃疸對全身所造成的影響，從而提高病人的生存質(zhì)量和提供接受其他輔助治療的機(jī)會。膽腸吻合、內(nèi)置支架、左肝管空腸吻合、U形管等較常應(yīng)用。由于肝門部膽管癌梗阻平面高，行膽腸內(nèi)引流術(shù)比較困難，可以行肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)，一般選用左側(cè)的膽管分支。從改善病人生活質(zhì)量上，內(nèi)引流可能更有優(yōu)勢。單純外引流術(shù)常給病人造成生活不便和增加心理負(fù)擔(dān)，主要用于晚期病人。3.4肝移植肝門部膽管癌病人行肝移植是有效的治療措施，適應(yīng)癥有待于進(jìn)一步探討。移植術(shù)式同一般肝移植，病肝切除時行區(qū)域淋巴結(jié)廓清有助于防止術(shù)后復(fù)發(fā)。行供體膽總管與受體空腸Roux-en-Y吻合，可最大限度地切除病人的遠(yuǎn)端膽總管?？傊?，肝門部膽管癌仍然是外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)性課題。在醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的今天，新的診斷和治療措施不斷涌現(xiàn)。如何提高肝門部膽管癌的早期診斷率和確診率、改善病人生活質(zhì)量、延長病人生存時間、控制醫(yī)療費用，在原則指導(dǎo)下的個體化診治可能是較理想的選擇。而提供一個理想的個體化診治方案，需要基于與時俱進(jìn)的醫(yī)學(xué)知識、精湛的外科技術(shù)和對病人家庭、社會及經(jīng)濟(jì)背景的充分了解。2010年08月15日13463
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常玉英主任醫(yī)師 四川省第四人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 一、膽管癌的診斷需要進(jìn)行哪些檢查？1. B超檢查：B超下膽管癌的表現(xiàn)為：（1）病灶部位段膽管不均勻性增厚導(dǎo)致管腔狹窄或突然中斷，呈鼠尾樣改變，膽管內(nèi)軟組織塊影，呈低至中強(qiáng)回聲，與膽管壁相連、邊緣不整齊，無活動度，無聲影伴隨；（2）病灶以上膽管不同程度擴(kuò)張；（3）中下段膽管癌，膽囊腫大。（4）晚期肝內(nèi)有轉(zhuǎn)移灶，肝門部淋巴結(jié)腫大。2. 經(jīng)皮肝穿刺膽囊造影（PTC）:病灶部位以上膽管明顯擴(kuò)張，有助于了解病灶上段侵及范圍，顯示梗阻以上肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的典型特征呈“軟藤征”或“垂柳征”，梗阻部位呈不規(guī)則截斷征，或者呈不規(guī)則狹窄。3.逆行胰膽管造影（ERCP）:對梗阻遠(yuǎn)端膽管的顯影清晰，能顯示病變膽管的位置及形態(tài)。與PTC結(jié)合可以確定侵及的范圍，對膽總管遠(yuǎn)端的病變還可以進(jìn)行活檢明確性質(zhì)。4.CT檢查：發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽囊腫大等間接征象。對直徑小于1cm的腫塊難以辨認(rèn)。5.MRCP: 該項檢查可以顯示膽管擴(kuò)張的范圍、程度及梗阻情況。二、膽管癌需要做哪些化驗檢查？1.肝功能檢查：黃疸為阻塞性，血清膽紅素升高，以結(jié)合膽紅素為主，伴有ALP、GGT升高，長期淤膽表現(xiàn)為ALT、AST升高，白蛋白水平下降。2.腫瘤標(biāo)志物：CEA、CA19-9等可以升高。3.梗阻嚴(yán)重者尿中尿膽原減少或缺如，膽紅素增加。三、膽管癌的治療方法有哪些？1.手術(shù)治療：手術(shù)治療為首選治療，提高療效的關(guān)鍵是早期診斷、早期治療。手術(shù)的方式有(1) 膽管癌切除及左右肝管空腸吻合術(shù)。（2）姑息性手術(shù)：包括內(nèi)引流和外引流術(shù)，術(shù)后加放療或化療。2.非手術(shù)治療：包括經(jīng)皮肝穿刺引流術(shù)（PTCD）、經(jīng)皮肝穿刺膽道置管內(nèi)引流術(shù)（PTCD）以及通過ERCP放置支架引流等。2010年07月08日8889
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王軍華主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 肝胰外科 膽管癌癥狀分早期癥狀和晚期癥狀，膽管癌早期癥狀主要表現(xiàn)在消化道，患者可出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸、右上腹部不適感等。大多數(shù)的膽管癌患者多因黃疸的發(fā)生前來就診，可作為膽管癌的典型癥狀，臨床約有90%～98%的膽管癌患者可有不同程度的皮膚、粘膜黃染現(xiàn)象。膽管癌癥狀的特點是無疼痛表現(xiàn)，可進(jìn)行性加重加深。隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，膽管癌患者可表現(xiàn)為腹痛、皮膚瘙癢、消瘦、大小便顏色改變甚至發(fā)生肝臟腫大或肝硬化等其他癥狀，具體表現(xiàn)如下： 膽管癌癥狀一：腹痛。約50%的膽管癌患者伴有右上腹部脹痛或不適，食欲不振、消瘦等癥狀，臨床常因此與膽石癥、膽囊炎相混淆，容易誤診。 膽管癌癥狀二：皮膚瘙癢。由于血液中膽紅素含量升高，刺激皮膚末稍神經(jīng)導(dǎo)致皮膚瘙癢，可伴隨黃疸、隨心動過速、出血傾向、精神萎靡不振、乏力和腹脹等同時出現(xiàn)， 膽管癌癥狀三：消瘦。由于膽道腫瘤的浸潤和惡心、嘔吐等癥狀的發(fā)生，使機(jī)體消耗過大，導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏，體重減輕。 膽管癌癥狀四：大小便顏色改變。伴隨著黃疸、腹痛等癥狀，患者還可出現(xiàn)尿色深黃，一般呈醬油色或濃茶樣，大便呈淺黃或陶土色等，膽管癌到了晚期若腫瘤潰破，可出現(xiàn)膽道出血，導(dǎo)致黑便，大便隱血試驗呈陽性，嚴(yán)重者可出現(xiàn)貧血。 膽管癌癥狀五：肝腫大、肝硬化。膽管癌晚期容易發(fā)生遠(yuǎn)處擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，當(dāng)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)肝臟腫大、肝硬化及門脈高壓等癥狀。 三、膽管癌的診斷 1、膽管癌實驗室檢查：主要表現(xiàn)為梗阻性黃疸的肝功能異常，如膽紅素和堿性磷酸酶的升高等。 2、膽管癌B超和CT檢查：均可觀察到膽囊壁可有不均勻增厚，腔內(nèi)有位置及形態(tài)固定、強(qiáng)度不一的腫塊，并可發(fā)現(xiàn)到腫瘤侵犯肝臟及發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，據(jù)臨床報道指出B超檢查診斷準(zhǔn)確率為36％-84％，CT檢查診斷準(zhǔn)確率可達(dá)70％，將二者聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷率。 3、膽管癌PTC檢查：是診斷膽管癌的有效方法之一，采用PTC檢查可觀察到膽管內(nèi)腫瘤的位置及浸潤范圍，臨床確診率可達(dá)94％以上。 4、膽管癌ERCP：可直接觀察十二指腸乳頭，造影能顯示梗阻遠(yuǎn)端膽管。 5、膽管癌血管造影：血管造影術(shù)可較好地判定膽管癌能否被切除。6、膽管癌細(xì)胞學(xué)檢查：在PTCD基礎(chǔ)上擴(kuò)大竇道插入纖維膽道鏡，可直接觀察并鉗取腫塊作病理活檢，行PTC或PTCD時可抽取膽汁行細(xì)胞學(xué)檢查。2010年06月22日15740
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