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項燦宏主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 肝膽胰外科 真實案例蔣老伯平日體健，突然有一天發(fā)現(xiàn)小便顏色像濃茶樣，以為上火了，多喝水，找了中醫(yī)開了瀉火藥，仍然不見改善，而且發(fā)現(xiàn)大便慢慢灰白了。有一天，好久沒見的小舅子來串門，發(fā)現(xiàn)他的眼睛變黃了，以為他得了肝炎，便陪他去了傳染病醫(yī)院，檢查發(fā)現(xiàn)是因為肝門部膽管癌導(dǎo)致的梗阻性黃疸，而非“上火”和得了肝炎，到了北京清華長庚醫(yī)院做個膽道引流才得以“去火”，隨后接受了根治手術(shù)順利出院。膽管癌導(dǎo)致膽管梗阻，導(dǎo)致膽紅素反流入血，就像家里的下水道堵了，污水會反流到家里一樣。膽紅素到了眼睛，便會出現(xiàn)鞏膜的黃染；膽紅素到了皮膚，導(dǎo)致皮膚瘙癢，可以看到病人經(jīng)常瘙癢不止，夜不能寐，身上抓的遍體鱗傷。膽紅素到了胃腸道，腸子們便不怎么工作，導(dǎo)致沒有食欲。相應(yīng)地，尿里膽紅素多了，尿色加深；大便里膽色素少了，大便變灰白。肝門部膽管癌大多伴有梗阻性黃疸，而根治手術(shù)需要聯(lián)合大范圍肝切除，故術(shù)前需要有效地去除黃疸。目前膽道引流去黃疸的方式主要有：1） 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流 就是經(jīng)過皮膚穿刺肝內(nèi)膽管并留置引流管（圖 1）。這種方式操作比較簡單，在美國和我國是最常用的引流方式。缺點是有腫瘤細胞沿著引流管播散的風(fēng)險，約1%的患者可以看到由此導(dǎo)致的竇道和腹腔的種植。此外，由于呼吸運動，肝臟會不停地上下移動，引流管會慢慢向體外脫出，故每隔一周要到醫(yī)院拍片子看引流管有無移位。另一個引流后常見的問題是引流管堵塞引起的發(fā)熱，必要時需要沖洗引流管。2） 內(nèi)鏡下引流，就是經(jīng)過十二指腸乳頭放入膽道支架或外引流管（圖2）。前者是內(nèi)引流，不應(yīng)該用于肝門部膽管癌，因為可導(dǎo)致逆行感染；后者是外引流，理論上是最好的引流方式，但是患者要在鼻子里帶根管，是否耐受是個很大的問題。肝門部膽管癌常伴有梗阻性黃疸，誤認為是“上火”和“肝炎”是很多患者常見的就醫(yī)歷程。通過有效地膽道引流才能“去火”，為其后的根治手術(shù)打好堅實的基礎(chǔ)。2019年10月02日
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張桂信主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 普通外科 膽管癌的治療啊，首選是手術(shù)治療。 啊，根據(jù)膽管癌的部位不同存在肝瀝啊，肝總管還是膽總管的不同部位，它的手術(shù)方式，手術(shù)范圍是不一樣的。 那么對于這個因為身體條件差，存在手術(shù)經(jīng)濟或者呢啊，有遠處轉(zhuǎn)移以及局部呢，侵犯主要血管無法進行這個根治性切除的病人。 那么就可以進行化療以及靶向治療這樣綜合治療。 呃，另外呢膽管細胞往往會引起黃疸啊，梗阻性黃疸。 那么，如果沒有辦法進行手術(shù)切除或無法進行手術(shù)，我們可以選擇ERCP啊，放內(nèi)支架引流或者呢，PTCD啊進行外引流的方式來減輕黃疸。 改善他的這個生存質(zhì)量。 配合化療啊。 靶向治療以及設(shè)定治療么。 延長他的生存期。2019年09月23日2426
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2019年08月30日2010
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耿文茂副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 肝膽外科 胰十二指腸切除術(shù)是治療膽管末端腫瘤，胰腺頭部惡性腫瘤，十二指腸降段腫瘤，壺腹部腫瘤最常用手術(shù)方式。很多家屬第一次聽到這個名詞時可能一臉茫然，這個手術(shù)方式到底切除那些器官，風(fēng)險大不大，有那些并發(fā)癥？ 胰十二指腸切除術(shù)切除范圍包括膽囊，部分肝外膽管，胰腺頭部，十二指腸，近端約10cm小腸，部分遠端胃組織。完成這些臟器切除后，要進行重建以保證恢復(fù)臟器管腔的通暢性。包括3個主要吻合，胃空腸吻合以保證胃內(nèi)食物能順利進入小腸，膽管空腸吻合保證膽汁可以順利進入小腸，胰腺空腸吻合保證胰液進入小腸。以上是這個術(shù)式的簡單介紹。這類手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥相對較多，部分并發(fā)癥確實比較嚴重，甚至危及患者生命。這個手術(shù)的主要并發(fā)癥和風(fēng)險集中在這些吻合口，也就是這些接頭能不能順利長好，一般來說胃腸吻合很少出現(xiàn)大的問題。膽管空腸吻合，如果手術(shù)醫(yī)生的重建技術(shù)或者患者膽道條件存在問題，往往術(shù)后會出現(xiàn)吻合口瘺，這時候可以觀察到留置的引流管里淌出膽汁樣液體。單純的膽腸吻合口瘺并不可怕，因為膽汁沒有太強的腐蝕性，只要引流通暢，營養(yǎng)支持跟的上，一般在一個月內(nèi)會自動愈合。關(guān)鍵是胰腺空腸吻合，這個吻合口能否順利長好取決于患者胰腺的質(zhì)地，胰管的粗細及手術(shù)醫(yī)生的吻合技術(shù)等，一旦重建出現(xiàn)問題，輕則瘺，重則因為胰液的腐蝕性腐蝕周圍血管導(dǎo)致大出血危及患者生命。以前文獻報道胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期病死率在20%，甚至更高，這個是一個很可怕的事情?，F(xiàn)在隨著吻合技術(shù)的改進，更好的縫線的使用，外科醫(yī)生縫合技巧的改進，該手術(shù)的圍手術(shù)期病死率在成熟的治療中心已經(jīng)降至5%以下甚至更低。我個人一年完成此類手術(shù)數(shù)十例，采用我個人設(shè)計的新型胰腺空腸吻合技術(shù)，明顯降低了術(shù)后胰瘺的發(fā)生率，患者節(jié)省費用，減少痛苦，我個人的心理壓力也明顯減輕。其次就是切除這些臟器，完成重建后胃腸動力恢復(fù)的問題，尤其是胃動力的恢復(fù)，直接決定者患者能否順利進食，也直接影響者患者術(shù)后的心理，如果患者能夠進食，至少患者在心理上認為自己已經(jīng)快要恢復(fù)了。我們稱此類并發(fā)癥為胃排空延遲，出現(xiàn)此類并發(fā)癥的因素包括，患者有糖尿病病史，術(shù)后胰腺空腸吻合口瘺的刺激，患者的情緒和心理因素等。通過服用中醫(yī)中藥，針灸理療，肌肉注射促胃腸動力藥物，早期植入鼻腸營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，心理安慰，甚至更換環(huán)境（出院回家）往往能順利恢復(fù)，特別要注意患者情緒，非常關(guān)鍵，我曾經(jīng)碰到2例患者，各種治療方法都用了，就是不見好轉(zhuǎn)，后來我建議患者換個環(huán)境，出院回家，結(jié)果第二天就順利恢復(fù)。其他的出血，切口感染，心腦血管并發(fā)癥等，都沒有特殊性，不再贅述?？傊?，這類創(chuàng)傷巨大的手術(shù)應(yīng)該在大的治療中心完成，他們不但有良好的手術(shù)技藝，還有良好的術(shù)后護理團隊，這些都能夠大大減少術(shù)后的并發(fā)癥，促進患者術(shù)后順利恢復(fù)。2019年08月13日9247
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潘亞敏主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 消化內(nèi)鏡中心 14、ERCP術(shù)后有哪些并發(fā)癥？如何預(yù)防？ERCP并發(fā)癥主要包括急性胰腺炎、 膽管炎 / 膿毒血癥、 出血和腸穿孔， 少見并發(fā)癥包括低血壓、 低血氧、 空氣栓塞等。并發(fā)癥的預(yù)防需要注意完善術(shù)前準(zhǔn)備，根據(jù)病人體質(zhì)及具體的情況合理應(yīng)用術(shù)前藥物，醫(yī)生應(yīng)對病人的具體情況有一個了解，并嚴格按照流程進行操作。盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。(1).呼吸抑制及低氧血癥：術(shù)中應(yīng)根據(jù)病人的反應(yīng)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用。當(dāng)出現(xiàn)低氧血癥時，應(yīng)進行吸氧。助手應(yīng)協(xié)助保持病人的呼吸道通暢，及時吸引腔內(nèi)的分泌物。如處理后仍不能改善缺氧情況，應(yīng)終止內(nèi)鏡操作，即行復(fù)蘇指施。(2).休克：此時應(yīng)積極補充血容量，在抗休克、抗感染的前提下，簡化內(nèi)鏡操作，膽管深插管，鼻膽引流減壓，盡量少注造影劑，膽管內(nèi)結(jié)石擇期取出，否則操作時間過長，會引起嚴重后果甚至死亡。(3).煩躁不安：躁動可能是一些并發(fā)癥如低氧血癥或重度疼痛的信號，此時應(yīng)密切監(jiān)視患者的血壓、脈搏、血氧飽和度等生命體征，判斷患者生命體征是否平穩(wěn)，可以短暫給予鼻管吸氧。同時密切檢查可能的并發(fā)癥。對于胰管擴張引發(fā)的胰腺炎、擴張狹窄膽管或氣囊過度擴張膽管引起的劇痛，可加大鎮(zhèn)痛藥的劑量。如果患者仍躁動不安，建議停止操作，即行復(fù)蘇扭施，待患者病情平穩(wěn)后，再擇時進行檢查和治療。(4).ERCP后胰腺炎：術(shù)中要盡量減少造影劑過量充盈。使用這些器械時要輕柔，密切監(jiān)視這些器械在胰管內(nèi)的位置，以避免機械性創(chuàng)傷。(5).腸穿孔：往往因內(nèi)鏡操作不慎所致。應(yīng)注意操作。(6).其他：可見藥物不良反應(yīng)及碘過敏反應(yīng)，對癥處理即可。15、ERCP后會復(fù)發(fā)嗎？復(fù)發(fā)了怎么辦？可能會，有臨床數(shù)據(jù)表明，在ERCP后仍有部分患者手術(shù)后膽總管結(jié)石反復(fù)復(fù)發(fā)，需多次取石。研究表明，各種膽總管結(jié)石取石手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率在5%-25%。復(fù)發(fā)了怎么辦？可再次進行ERCP術(shù)。在進行ERCP后，也可以使用中藥等進行預(yù)防，減少結(jié)石的復(fù)發(fā)。16、如何預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎？術(shù)后并發(fā)胰腺炎了怎么辦？目前減少和預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的方法有：胰管支架的使用、鼻膽管的引流及藥物預(yù)防等， 藥物包括抗生素、蛋白酶抑制劑、生長抑素及其類似物以及非甾體類抗炎藥等。操作技術(shù)改進也可起到預(yù)防的作用，如在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插管，避免過快推注造影劑，應(yīng)用鼻膽管引流術(shù)、十二指腸乳頭括約肌球囊擴張術(shù)的合理應(yīng)用、放置胰管支架等。術(shù)后并發(fā)胰腺炎了怎么辦？應(yīng)進行監(jiān)護，并進行器官支持以維持患者的器官功能，并應(yīng)禁食、采用生長抑素及其類似物來減少胰液的分泌，此外，還應(yīng)控制炎癥、鎮(zhèn)痛、抗感染等治療。早期腸內(nèi)營養(yǎng)也有助于幫助減輕炎癥反應(yīng)。17、ERCP手術(shù)費用是怎么樣的？ERCP可分為單純性的檢查及治療兩種。所需操作不同，費用也不同。不同的地區(qū)、不同的醫(yī)院定價不同。此外，ERCP會根據(jù)患者的具體情況使用不同的耗材，所收取的治療費和耗材費也不同。費用一般為15000-20000，但根據(jù)具體情況也有不小的變動。18、ERCP手術(shù)后的飲食生活習(xí)慣應(yīng)該注意些什么？患者能進食后, 飲食應(yīng)嚴格遵循全流食→半流食→ 軟食→ 清淡→普食逐漸過渡的原則。2019年07月25日5818
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朱繼業(yè)主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 因為肝內(nèi)膽管細胞癌患者發(fā)現(xiàn)時多不伴有肝臟基礎(chǔ)疾病，所以一般高危肝癌的篩查手段難以篩查到，往往在體檢或其他疾病就診時發(fā)現(xiàn)肝臟占位。因為肝內(nèi)膽管細胞癌與肝細胞癌在CT、MRI的表現(xiàn)不同，所以當(dāng)肝臟出現(xiàn)任何腫塊時，都應(yīng)該立即進行進一步詳細檢查明確診斷。 因為肝內(nèi)膽管細胞癌惡性度較高，呈進展性生長，所以早期治療非常重要。正如前文所示，肝內(nèi)膽管細胞癌唯一有效的治療方法是手術(shù)切除。因為肝內(nèi)膽管細胞癌往往呈浸潤性生長，同時周圍肝臟質(zhì)量較好，所以應(yīng)該盡可能按照解剖性方式進行較大范圍切除，這就需要術(shù)者有較豐富的手術(shù)經(jīng)驗，并且在術(shù)前對照MRI和CT進行認真的手術(shù)規(guī)劃，術(shù)中按照脈管走向爭取做到根治性切除。這需要術(shù)者有大量的肝臟切除的手術(shù)實踐。 肝內(nèi)膽管細胞癌除了沿著膽管壁生長和向周圍浸潤以外，肝臟周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生較早，而且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍不同，患者的預(yù)后也不同。所以在根治性切除肝內(nèi)膽管細胞癌的同時，應(yīng)該做必要的淋巴結(jié)清掃，包括第一肝門以及肝臟的韌帶和肝靜脈周圍，甚至到腹腔干和腹主動脈旁等后腹膜部位?？傊?，肝內(nèi)膽管細胞癌較肝細胞癌惡性度高，應(yīng)當(dāng)早發(fā)現(xiàn)早手術(shù)治療。而根據(jù)肝內(nèi)膽管細胞癌的生長特性，又需要?？漆t(yī)生爭取解剖性切除，以達到腫瘤根治，同時可能的情況下應(yīng)做盡量大范圍的淋巴結(jié)清掃。2019年07月16日3680
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耿文茂副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 肝膽外科 今天一老人拿片子來問問我，我對象眼黃，大便白，尿黃，做了個片子，膽管擴張，是不膽管癌，怎么治療好啊。膽管癌常見的表現(xiàn)就是不伴有疼痛的逐步加重的皮膚粘膜發(fā)黃，大便白，小便黃。Ct或者mri發(fā)現(xiàn)膽管腫塊，伴有其上方的膽管擴張。說起膽管癌的治療，其實與它的位置有很大關(guān)系。目前我們把膽管癌分為肝門膽管癌，膽總管癌。肝門膽管癌呢，位于肝臟的大門口處，周圍有門靜脈和肝動脈，癌腫呢，很容易侵犯周圍的血管和神經(jīng)從，根據(jù)腫瘤和左右肝管關(guān)系和肝總管關(guān)系，采用局部切除，膽管空腸吻合，或者附加半肝切除，圍肝門肝部分切除，膽管空腸吻合等術(shù)式，膽總管癌如果位于上段可以局部切除，如果位于膽管末端，則要行胰十二指腸切除術(shù)。如果患者一般情況太差，無法耐受手術(shù)，可以通過穿刺放置膽管內(nèi)引流管或者通過ERCP放置支架管擴張狹窄段膽管來解除黃疸，改善癥狀。配合保肝藥物，化療，放療等藥物綜合治療。膽管癌是相對預(yù)后較好的癌腫，比胰腺癌等常見引起黃疸的病要預(yù)后好些。身體允許要積極治療。2019年07月15日2874
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 那么膽管癌術(shù)后呢，我們會給定期的在半年到一年之內(nèi)呢，給予一定的呃，化療抗腫瘤，增強免疫的等等的藥物治療那么呃，需要注意呢，就是在飲食上要清淡飲食啊，不暴飲暴食，不要這個喝酒，不要抽煙，不要熬夜，不要這個亂吃東西不能夠過度的勞累，要保持心情的舒暢，同時呢，定期的要到醫(yī)院呢進行復(fù)查呃，如果是腫瘤呢，在這個復(fù)查期間呃。 發(fā)生發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，那么這個時候呢，越早發(fā)現(xiàn)越早治療呢，更好，那么術(shù)后呢，我們建議呢，術(shù)后一個月呢，呃進行來這個門診的復(fù)查以后呢，就是每三個月來醫(yī)院一次進行復(fù)查，呃，堅持兩到三年，如果發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)呢，我們可以給予化療，放療等等，有條件的患者還可以接受再次的手術(shù)治療。2019年06月11日1468
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 那么，呃膽管癌呢，呃治療和不治療生存有沒有差別呢，一般呢，如果是診斷了膽管癌的時候呢呃，如果不做任何的治療，那么大部分患者呢呃，在這個三個月到半年左右的時間呢，呃人呢就會呃去是呃，可能會發(fā)生這個肝功能衰竭，腎功能衰竭，多功能器官衰竭或者遠處轉(zhuǎn)移。 那么，如果做了治療呢，呃，可以。 發(fā)現(xiàn)了就是五年的生存率呢，在30%左右就是100個人呢，經(jīng)過五年的隨訪之后呢，大概有30個人能活過這個呃，五年還活著，那么呃，也有這么一個規(guī)律，就是積極治療呢，比不積極治療患者活得長呃，這個樂觀的患者呢，比悲觀的患者活得長那么，呃抵抗力免疫力強的比免疫力弱的這活的生存的時間長營養(yǎng)好的生存時間更長。2019年06月11日1667
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