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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 膽管各種治療方案呢，花費有多大呢，在這里也給大家拍了一個續(xù)那么總體來說呢就是呃手術(shù)效果越好，風(fēng)險越大，呃，同時呢，它的花費也越大。 那么首先第一位呢就是呃膽管癌的根治性切除手術(shù)，那么手術(shù)花費呢，在8萬到十萬元，當(dāng)然，如果你選擇開腹或者是微創(chuàng)的腹腔鏡方式的價格也不一樣，微創(chuàng)的價格會更高一些改造手術(shù)呢，花費呢，在6萬到8萬，那么這個改造的微創(chuàng)也可以微創(chuàng)手術(shù)完成，那么相對花費呢，要高個1萬左右，呃，膽管內(nèi)支架引流呢，手術(shù)的花費在5萬到六萬元左右，呃膽管的。 置管外引流手術(shù)大概在1萬到兩萬元的手術(shù)的花費化療呢放化療呢，大概一次呢，這個幾千到一萬元左右，中醫(yī)中藥呢，呃，美容治療方式。2019年06月11日
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 膽管癌有哪些治療的手段呢，第一個呢，就是膽管癌的根治性切除可以包括胰十二指腸切除膽管切除或者膽管加肝的切除那么呃優(yōu)點呢，就是可以整個的切除掉腫瘤，那么缺點呢，就是有一定的手術(shù)的風(fēng)險，呃，第二個呢，就是改造手術(shù)，那么針對于呃，年齡比較大的患者或者腫瘤已經(jīng)侵犯呃，其他部位的呃，患者無法行根治手術(shù)呢，可以在梗阻以上的膽道和腸道做吻合，讓膽汁可以順利地流到腸道里，第三個呢，就是膽道支架內(nèi)引流就是通過呃呃，十二指腸鏡的方式呢，到膽總管的下端，然后呃，在這個膽管里放一個支架，管那么不好的地方就是這個支架管無法更換，容易堵塞，容易逆行感染，第四個呢，就是膽道呃外引流就是通過穿刺肝臟外引流到膽道外。2019年06月11日1419
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李照主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 前幾天有個女性患者，41歲，發(fā)現(xiàn)全身皮膚發(fā)黃前來就診，做了相關(guān)的影像學(xué)檢查后提示肝門的膽管狹窄，核磁報告提示肝門部膽管癌可能性大，患者以前身體一直很好，突然得知自己是惡性腫瘤后非常的焦慮和緊張，反復(fù)追問我到底是不是腫瘤，如何才能診斷？如果是應(yīng)該怎么治療？今天我們就聊聊臨床中不太好診治的一種疾病－肝門部膽管癌。 什么是肝門部膽管膽管癌？肝門部膽管癌，也稱為Klatskin瘤，是指累及膽囊管開口以上的肝總管和左右肝管的黏膜上皮癌，因為它發(fā)生部位特殊，處于肝門部位，相當(dāng)于樹枝的枝杈部位，很難取到病理進(jìn)行確診，但是其惡性程度高，常沿膽管壁浸潤性生長而過早出現(xiàn)血管侵犯，早期病變無明顯的臨床癥狀，多數(shù)病人出現(xiàn)皮膚黃染才前來就診，就診時已屬中晚期，因而根治性手術(shù)切除率低，生存期較短，預(yù)后差。腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是影響患者長期生存的主要因素。肝門部膽管癌有哪些檢查方法？肝門部膽管癌之所以難診斷很大一部分原因在于它的部位，“肝門部”是指它病變位于膽道系統(tǒng)的核心部位，周圍都是血管，很難取到病理來明確診斷，因此臨床上主要是靠影像學(xué)檢查來輔助診斷，常用的影像學(xué)檢查方法有：①腹部CT、核磁、MRCP（磁共振胰膽管造影）。②PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影）或ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)）。③內(nèi)鏡超聲（EUS）和膽管內(nèi)超聲（IDUS）。一般是通過胃鏡置入超聲探頭，能夠直接檢測膽管周圍的器官或組織，敏感性更高，部分病例可以通過膽管細(xì)胞刷片或組織穿刺活檢來獲得病理以提高診斷的準(zhǔn)確性。臨床根據(jù)腫瘤累及的范圍將肝門部膽管癌分為四型，即Bismuth-Corlette分型：Ⅰ型：腫瘤侵犯肝總管，但位于左、右肝管匯聚部以下；Ⅱ型：累及左、右肝管匯聚部和肝總管；Ⅲａ型：侵犯左、右肝管匯聚部、肝總管和右肝管；Ⅲｂ型：侵犯左、右肝管匯聚部、肝總管和左肝管；Ⅳ型：侵犯兩側(cè)肝管、雙側(cè)肝管二級分支。肝門部膽管癌需要與哪些疾病鑒別？肝門部膽管癌需要與IgG4相關(guān)的硬化性膽管炎鑒別診斷。IgG4相關(guān)的硬化性膽管炎是一種免疫相關(guān)性疾病，是良性疾病，激素治療有效。根據(jù)病變狹窄部位可將其分為四型：1型，膽總管下段狹窄；2型，肝內(nèi)外膽管彌漫性狹窄；3型，肝門膽管合并膽總管下段狹窄；4型，僅有肝門部膽管狹窄。其中3型和4型易被誤診為膽管癌。有文獻(xiàn)報道術(shù)前診斷為膽管癌行手術(shù)治療患者中有42%術(shù)后病理診斷為 IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎，可通過篩查血清 IgG4 相關(guān)性指標(biāo)和行ERCP活檢或經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道鏡活檢來鑒別。而之前說到的那個女患者在入院后做了相關(guān)檢查就發(fā)現(xiàn)血液中IgG4明顯增高，同時仔細(xì)詢問病史有自身免疫相關(guān)疾病的病史，在給予了激素治療后膽紅素水平逐步下降，目前病情穩(wěn)定，患者和家屬如釋重負(fù)。肝門部膽管癌如何治療？根治性切除手術(shù)是唯一能治愈肝門部膽管癌的方法。文獻(xiàn)報道接受根治性手術(shù)切除的肝門部膽管癌患者的5年生存率為25%～50%。肝門部膽管癌手術(shù)方式多樣化，對于不同分型的肝門部膽管癌有些需要做腫瘤切除加淋巴結(jié)清掃，有些需要聯(lián)合肝臟切除或血管重建，有些可以選擇做肝移植，因此針對不同患者合理選擇個體化的手術(shù)方式是提高肝門部膽管癌患者預(yù)后的關(guān)鍵。對于晚期的肝門部膽管癌患者可以通過介入方法穿刺引流或放置支架來解除膽道梗阻。因此，肝門部膽管癌診斷和治療均極具挑戰(zhàn)性，手術(shù)切除是治療肝門部膽管癌的最佳選擇，對手術(shù)治療我們應(yīng)保持積極態(tài)度，外科醫(yī)師應(yīng)倡導(dǎo)多學(xué)科診療模式，通過精準(zhǔn)的術(shù)前評估和手術(shù)規(guī)劃為患者提供合理個體化手術(shù)治療方案。2019年04月18日5060
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項燦宏主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 肝膽胰外科 熟讀歷史的讀者都知道越王勾踐臥薪嘗膽，發(fā)奮圖強(qiáng)的故事。這個故事在歷史上是否真實存在尚不可知，但是在故事中，勾踐只是“嘗膽”而已，而在肝門部膽管癌的術(shù)前準(zhǔn)備中，我們是讓患者“喝膽”。這是為什么呢？（注：配圖來自網(wǎng)絡(luò)）這是因為肝門部膽管癌的患者80%以上都有梗阻性黃疸，因為想要獲得長期生存常常要聯(lián)合大范圍肝切除，對有黃疸的患者聯(lián)合大范圍肝切除后，光術(shù)后死亡率高達(dá)10%，這是一個非常可怕的數(shù)字。如果黃疸接近正常，在有經(jīng)驗的肝膽中心和成熟的膽道外科醫(yī)生的死亡率可降低一半多，其他并發(fā)癥也會大大降低?？涩F(xiàn)實是，門診好多術(shù)后的患者，在院外沒有充分準(zhǔn)備便“手術(shù)探查”，發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展超過預(yù)期或血管受累時，想要聯(lián)合大范圍肝切除時便又害怕術(shù)后肝衰，只好草草收場，真讓人欲哭無淚。我也只能一聲嘆息。術(shù)前膽道引流降低黃疸有很多好處，因為黃疸對全身各器官都有影響。而且研究證明，將引流的膽汁回輸或回喝以后，對改善食欲、提高腸道屏障功能、降低術(shù)后感染率都很有幫助。另外，有的患者引流后膽汁大量丟失，導(dǎo)致肝臟功能持續(xù)無法改善甚至惡化，錯失根治手術(shù)的機(jī)會。當(dāng)然，如何把膽汁喝下去有些小竅門。我們推薦的方法如下: 1)紗布過濾膽汁；2）膽汁內(nèi)加入檸檬汁或患者習(xí)慣的飲料；3）口服膽汁后大量飲水；4）輔助以保護(hù)胃粘膜的藥物。在口服膽汁的同時，還需要進(jìn)一步口服熊去養(yǎng)膽酸膠囊以補(bǔ)充膽汁酸。如果黃疸消退較慢，還可以口服“茵陳湯”等藥物，中醫(yī)中藥也是我們對付頑疾的有效助手。當(dāng)然，如果患者實在喝不下去，也可以到消化內(nèi)科放置鼻空腸營養(yǎng)管，這樣可以把膽汁全部回輸，而且可以泵入營養(yǎng)液。有志者，事竟成，破釜沉舟，百二秦關(guān)終屬楚；苦心人，天不負(fù)，臥薪嘗膽，三千越甲可吞吳?！?肝門部膽管癌的外科治療是個非常漫長的過程，不僅手術(shù)者需要付出極大的努力，患者及家屬也要充分配合?！昂饶憽逼鋵嵰膊皇悄敲戳钊松?。我們大家要為了安全的根治手術(shù)這一共同目標(biāo)一起努力。但為了降低術(shù)后的死亡率，有時單純減黃還是不夠，其中緣由且等下回慢慢道來。2019年03月12日3893
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程慶保主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 近些年來，隨著我國人民生活水平的不斷提高，衛(wèi)生條件不斷改善，以及乙肝疫苗的出生免疫的普及，肝癌的發(fā)病率呈下降趨勢，而膽管癌的發(fā)病率卻出現(xiàn)了相對升高的趨勢，相比肝細(xì)胞癌肝癌而言，膽管癌惡性程度高，手術(shù)難度更大，預(yù)后差，更應(yīng)引起我們的重視。1.為什么會得膽管癌不像肝細(xì)胞癌有明確的誘因（乙肝，脂肪肝），膽管癌目前為止尚無明確的致病原因，但有幾種因素和其發(fā)病相關(guān)，包括：肝炎病毒感染，非酒精性脂肪性肝炎，膽道先天畸形（膽總管囊腫），膽管結(jié)石，膽道寄生蟲。很多膽管癌沒有明確病因，導(dǎo)致預(yù)防困難。2.膽管癌可以分為哪幾種？首先我們來大概認(rèn)識下膽管癌。膽管癌囊括了起源于整個膽管樹粘膜上皮的惡性腫瘤，按解剖部位包括肝內(nèi)膽管癌、肝門部膽管癌和膽管下段癌，原來還有一個膽管中段癌，因為手術(shù)治療方案可以納入肝門部膽管癌或膽管下段癌之內(nèi)，后來就不單獨分型了，歸為肝門部膽管癌或者膽管下段癌。肝內(nèi)膽管癌其實一直以來歸為原發(fā)性肝癌之內(nèi)的，因為它的生物學(xué)特性，治療和預(yù)后同肝細(xì)胞肝癌完全不同，而和肝外膽管癌卻有相似之處，其發(fā)病率近些年來也呈現(xiàn)明顯上升趨勢，所以自2010年制定第七版NCCN指南以來，都將其歸為膽道腫瘤的范疇，這種分類其實反映的是人們對肝內(nèi)膽管癌認(rèn)識的不斷升級，重視和加深，也側(cè)面反映了該病對人類健康的威脅越來越大。肝外膽管癌包括肝門部膽管癌和膽管下段癌。這幾種膽管癌總體發(fā)病率以肝門部膽管癌最多，占比約60%-70%，肝內(nèi)膽管癌占比最小，約10%-15%。但就惡性程度來說，肝內(nèi)膽管癌的惡性程度最高，預(yù)后也最差。3.得了膽管癌如何治療？首先來說肝內(nèi)膽管癌，目前，對于病人而言，唯一能獲得治愈的治療方式是根治切除腫瘤。除了腫塊型外，肝內(nèi)膽管癌的根治切除都要行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。國內(nèi)目前對肝內(nèi)膽管癌的治療尚不規(guī)范，治療多等同于肝細(xì)胞型肝癌，沒有行區(qū)域淋巴結(jié)廓清，導(dǎo)致術(shù)后早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，因此一定要到具備相應(yīng)技術(shù)條件的?？聘文懲饪浦行倪M(jìn)行診治。手術(shù)只是治療開始的第一步，對于預(yù)后差的腫瘤來說，輔助治療一定要跟上，否則手術(shù)切的再干凈也沒用。如果手術(shù)獲得了根治切除，可替吉奧（聯(lián)合奧沙利鉑）化療消滅體內(nèi)可能殘存的癌細(xì)胞，預(yù)防早期復(fù)發(fā)。如果是姑息切除，可以放化療聯(lián)合治療。近幾年來，生物科技和醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，為患者提供了幾種新的治療機(jī)會，主要包括靶向治療和免疫治療（PD-1）。切除的標(biāo)本可以拿去做基因檢測和PDL1染色，尋找腫瘤的初始發(fā)病因素——基因突變，最理想的結(jié)果是找到明確的基因突變位點并且有針對該位點的靶向藥物，除了靶向治療，還可以根據(jù)腫瘤的微衛(wèi)星穩(wěn)定狀態(tài)(MSI)、堿基錯配修復(fù)（MMR）以及腫瘤突變負(fù)荷（TMB）確定能否行免疫治療。由于肝內(nèi)膽管癌的惡性程度高，很多病人發(fā)現(xiàn)的時候已經(jīng)是晚期，根本沒有切除的機(jī)會，這部分病人就完全沒有機(jī)會了嗎？有的。這部分病例也可以通過腫瘤的姑息切除或活檢取得腫瘤標(biāo)本，拿去進(jìn)行基因檢測，尋找靶向治療或免疫治療藥物。我們通過靶向治療聯(lián)合PD-1治療，將無法切除的巨塊型肝內(nèi)膽管癌明顯縮小，這種病例已經(jīng)有數(shù)例，所以只要不放棄就有希望。肝外膽管癌包括肝門部膽管癌和膽管下段癌，這部分病人多出現(xiàn)黃疸，所以發(fā)現(xiàn)的時候分期多較肝內(nèi)膽管癌早一些，手術(shù)切除的幾率也比較高。我們的經(jīng)驗是為了手術(shù)安全，第一步是減黃，緩解黃疸對身體的損害，利用PTCD（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道置管引流）的方法，不建議通過ERCP（內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影）的方式。我的老師曾經(jīng)說過“如果把肝移植比作是腹部外科醫(yī)生頭上的皇冠，肝門部膽管癌的外科治療是皇冠上的明珠”，可見肝門部膽管癌外科治療的難度和對外科醫(yī)生的挑戰(zhàn)。我的另外兩篇文章（肝門部膽管癌外科治療十年演變，聯(lián)合計劃性肝切除治療肝門部膽管癌）已經(jīng)詳述，在此就不贅言。膽管下段癌是壺腹周圍癌（包括胰頭癌、膽管下段癌、壺腹癌和十二指腸乳頭癌）的一種，這幾種腫瘤的治療大同小異，治療多需行胰十二指腸切除手術(shù)，膽管癌和胰頭癌還需行區(qū)域淋巴結(jié)廓清，胰十二指腸術(shù)創(chuàng)傷很大，需要切除的器官（胃、膽囊、膽管、十二指腸、上段空腸，胰頭及鉤突）多，切除后的吻合（胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合）多，尤其是胰腸吻合，術(shù)后極易胰漏，胰漏是致命的并發(fā)癥。我們現(xiàn)在采用了新型的胰腸吻合方式，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低了，手術(shù)時間縮短（8小時至3.5小時），住院日縮短，住院費用也相應(yīng)降低。肝外膽管癌切除以后也要輔助治療，大概情況同肝內(nèi)膽管癌，可以參考上文內(nèi)容。上述是本人對膽管癌的幾點粗淺認(rèn)識，由于現(xiàn)在醫(yī)藥和生物科技的快速發(fā)展，認(rèn)識難免存在局限，相信隨著對膽管癌生物學(xué)特性，尤其是致病機(jī)制的認(rèn)識的不斷加深，有朝一日人們將徹底治愈膽管癌。2018年07月14日21081
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楊世忠主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 肝膽胰外科 北京日報 2018.4.20膽管癌（也稱膽管細(xì)胞癌）是一種常見的惡性腫瘤，在肝臟原發(fā)惡性腫瘤中，其發(fā)病率僅次于肝細(xì)胞癌。膽管癌在老年人、中年人、乃至青年人中均可發(fā)病，其發(fā)病率近年來在世界范圍內(nèi)呈現(xiàn)明顯上升趨勢。由于深藏體內(nèi)、起病隱匿、而且惡性程度高，膽管癌患者到醫(yī)院就診時，很多已是晚期，平均生存時間僅為1年左右。那么，膽管癌是一種什么樣的腫瘤？如何早期診斷和合理治療呢？膽管樹的結(jié)構(gòu)在了解膽管癌之前，我們首先應(yīng)該了解膽管結(jié)構(gòu)。生活中，涉及“膽”的成語很多，比如：肝膽相照、披肝瀝膽、赤膽忠心等。中醫(yī)認(rèn)為：膽，連肝之府，中正之官，決斷出焉。從西醫(yī)解剖學(xué)來說，中醫(yī)的“膽”應(yīng)該是膽囊。而膽囊，容積在30-40ml，僅僅是膽道系統(tǒng)---這顆大樹上的一個分支。膽道系統(tǒng)源于肝內(nèi)的毛細(xì)膽管（相當(dāng)于樹葉），逐漸匯合成粗大的膽管（相當(dāng)于樹枝），最后在肝外匯合形成膽總管（相當(dāng)于樹干），而膽囊，“貼附”在肝臟上面，通過膽囊管匯入膽總管。膽總管開口于十二指腸，所以肝臟形成的膽汁（每天約1000ml）最終流入腸道。膽道系統(tǒng)這顆大樹上面的每個部分，都可以發(fā)生腫瘤。根據(jù)解剖部位不同，可以分為肝內(nèi)膽管癌（占50%）、肝門部膽管癌（40%）、肝外膽管癌（10%），而膽囊發(fā)生的惡性腫瘤稱作膽囊癌。膽管癌早期常見癥狀膽管癌的臨床癥狀與發(fā)生部位、膽管梗阻程度有關(guān)。對于肝門部膽管癌和肝外膽管癌，腫瘤的生長造成肝門部膽管和膽總管的梗阻，嚴(yán)重影響膽汁排泄，早期就可以出現(xiàn)黃疸，表現(xiàn)為皮膚、鞏膜黃染、尿黃、皮膚瘙癢。而肝內(nèi)膽管癌，常常位于肝臟的局部，早期影響的僅是部分肝臟膽汁排泄，不會出現(xiàn)黃疸，所以更加容易耽誤診治。另外，右上腹不同程度的疼痛也是膽管癌常見癥狀，容易與胃病、膽囊炎等疾病癥狀相混淆。而短期內(nèi)體重明顯減輕、食欲不振、乏力、心跳加速等則是眾多惡性腫瘤共性的臨床癥狀。膽管癌發(fā)病的危險因素膽管癌的發(fā)病機(jī)制目前我們并沒有研究清楚，但是發(fā)現(xiàn)一些致病的危險因素，包括肝硬化、肝膽管結(jié)石、乙肝和丙肝、先天性膽管囊腫、原發(fā)性硬化性膽管炎、自身免疫性膽管炎、血吸蟲病等。例如，原發(fā)性硬化性膽管炎患者發(fā)生膽管癌的平均年齡約40歲，而普通人群約70歲。因此，如果具備上述高危因素，需要特別警惕膽管癌的發(fā)生。另外要指出，即使乙肝獲得了臨床痊愈，即表面抗原轉(zhuǎn)陰，也不代表肝臟完全恢復(fù)了正常，其發(fā)生肝細(xì)胞癌或者膽管細(xì)胞癌的風(fēng)險仍然顯著高于正常健康人群。怎樣早期發(fā)現(xiàn)膽管癌規(guī)范的查體是早期發(fā)現(xiàn)膽管癌的最有效方式。對于具備上述膽管癌高危因素的人群，每4-6個月進(jìn)行一次健康體檢很有價值。正常健康人群，超過40歲，每年進(jìn)行一次健康體檢也是必要的。查體發(fā)現(xiàn)膽紅素水平升高、腫瘤標(biāo)志物CA19-9升高都要排除膽管癌。更重要的是腹部超聲檢查，具有經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師往往能夠早期發(fā)現(xiàn)膽管癌的蛛絲馬跡，如膽管異常擴(kuò)張、膽管壁增厚、肝臟占位等。臨床上，晚期膽管癌在中年人中更加常見，一個重要原因就是中年人往往自恃身體好，對于常規(guī)體檢不重視；同時由于工作強(qiáng)度大，對于日常身體的警報信號不敏感，從而喪失治愈癌癥的機(jī)會。這方面的悲劇是經(jīng)?？梢砸娭T報端的。早期膽管癌首選根治性切除早期膽管癌的首選治療方式是根治性手術(shù)切除，其手術(shù)方法因腫瘤部位不同而異。肝內(nèi)膽管癌通常施行肝臟部分切除，肝外膽管癌可以施行膽總管部分切除或者胰十二指腸切除術(shù)（切除范圍包括膽總管全長、部分胃、十二指腸、胰腺頭部）。肝門部膽管癌由于解剖位置特殊，腫瘤侵襲范圍不易確定，常被稱為肝膽外科領(lǐng)域最有挑戰(zhàn)性的手術(shù)操作。總體而言，膽管癌手術(shù)復(fù)雜，推薦在大的醫(yī)療中心，由富有經(jīng)驗的肝膽外科醫(yī)師實施。以最復(fù)雜的肝門部膽管癌切除為例，一些國內(nèi)外著名的醫(yī)療中心，根治性切除率可以達(dá)到60%以上，5年生存率可以超過40%。晚期膽管癌以姑息治療為主對于失去了手術(shù)機(jī)會的晚期膽管癌患者，應(yīng)當(dāng)以改善生活質(zhì)量為主，開展姑息性治療。晚期膽管癌患者多有黃疸，眼睛和皮膚都黃得厲害，容易讓人聯(lián)想起黃疸型肝炎。其實，雖然看起來比較嚇人，但是膽管癌患者并沒有傳染性，可以正常接觸。針對膽管癌患者的梗阻性黃疸問題，可以進(jìn)行多種姑息減黃治療，包括：①穿刺肝臟內(nèi)膽管、放置引流管，把膽汁引到體外；②放置膽道支架，進(jìn)行膽道內(nèi)引流；③繞開腫瘤，行膽管-空腸吻合手術(shù)，在體內(nèi)建立新的膽汁引流通道。膽管癌對放療和化療的敏感性不高，存在一些副作用風(fēng)險，臨床應(yīng)用不多。膽管癌外科治療領(lǐng)域新進(jìn)展我國膽道外科領(lǐng)軍人，清華長庚醫(yī)院董家鴻院士2013年提出了圍肝門切除新理念，能夠最大限度保留正常肝組織，顯著提高了肝門部膽管癌的切除率和手術(shù)安全性；同時，他首次將3D打印技術(shù)應(yīng)用于肝門部膽管癌手術(shù)，能夠精確預(yù)見術(shù)中風(fēng)險，提高了肝門部膽管癌手術(shù)的精準(zhǔn)性和成功率。另外，2012年德國醫(yī)生首次報道聯(lián)合肝臟分割和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（ALPPS），提供了一種超越極限的肝臟切除方法，為腫瘤侵襲范圍廣泛，傳統(tǒng)上無法切除的部分膽管癌病例提供了根治性切除的希望。根據(jù)我國癌癥研究中心2018年發(fā)布的最新一期全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)：從出生到74歲，我們每個人的累積腫瘤發(fā)病率為21.58%，累積腫瘤死亡率為12.00%。也就是說，我們一生中都面臨著發(fā)生腫瘤的風(fēng)險。或許，我們永遠(yuǎn)不知道明天和意外哪個先降臨。但是，在科學(xué)技術(shù)飛速進(jìn)步的今天，了解癌癥、重視體檢，爭取早期發(fā)現(xiàn)癌癥，采取最佳治療方法，這是我們可以做到的。2018年04月24日10096
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司馬蕾主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國疼痛診療中心 吃非甾體類消炎藥會有啥副作用？如果出現(xiàn)了患者該怎么辦？非甾體消炎藥可以直接作用于胃腸道，所以會破壞胃腸道黏膜，嚴(yán)重的患者甚至可以出現(xiàn)胃出血，所以有胃潰瘍病史的患者最好不要使用；有的非甾體類消炎藥（比如塞來昔布），沒有胃腸道的反應(yīng)，但它的副作用是增加心腦血管病的發(fā)病風(fēng)險；此外，對乙酰氨基酚類藥物，對肝臟有一定的毒性。如果患者在用藥過程中出現(xiàn)了胃部的不適，就要趕緊停用，一旦出現(xiàn)了胃出血，要按照消化道出血的病情來進(jìn)行止血處理，或者加用胃黏膜保護(hù)劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物做補(bǔ)救。吃阿片類藥物有什么不良反應(yīng)？如果出現(xiàn)了患者該怎么辦？阿片類藥物的副作用主要是便秘、惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制和尿潴留等。便秘的發(fā)生率是最高的，大概有80%以上，而且很多腫瘤患者本身因為長期臥床、年老體弱，胃腸道功能已經(jīng)較弱，再加上阿片類藥物的副作用，便秘可能會更加嚴(yán)重。為了緩解便秘，患者自己要適當(dāng)?shù)囟嘞碌鼗顒?，吃一些比較容易消化的水果蔬菜，再配合使用一些緩瀉劑，比如番瀉葉、乳果糖等。第二類不良反應(yīng)就是惡心嘔吐，剛開始使用藥物的患者中大概有60%會出現(xiàn)惡心嘔吐的反應(yīng)。但是阿片類藥物造成的惡心嘔吐不是損傷胃腸道引起的，它是由于阿片類藥物在大腦的嘔吐中樞也有一個“接收器”，藥物起效后，除了鎮(zhèn)痛還會啟動嘔吐中樞，如果患者能夠在開始服藥的前兩周克服藥物引起的惡心嘔吐，后面就會逐漸適應(yīng)。必要時可加用胃復(fù)安、昂丹司瓊等止吐藥。阿片藥物的不良反應(yīng)最嚴(yán)重的就是藥物中毒了，阿片中毒是什么反應(yīng)？患者早期可能會出現(xiàn)呼吸抑制的現(xiàn)象：呼吸的次數(shù)慢慢變少，呼吸變淺，呼氣和吸氣的量都變少，這時如果發(fā)現(xiàn)了就該及時處理，如果再嚴(yán)重就會出現(xiàn)針尖樣瞳孔（就是患者的瞳孔一下子急劇縮小），需要緊急減藥、停藥。還有很少量的病人會出現(xiàn)尿潴留的現(xiàn)象，就是膀胱內(nèi)充滿了尿液但是尿不出來，這種情況可進(jìn)行膀胱區(qū)的熱敷、針灸等治療。非阿片類的藥物是不是比阿片類藥物的副作用少？長時間使用非甾體消炎藥物，它的副作用是對臟器的直接破壞，嚴(yán)重的患者會胃潰瘍、甚至大出血，而阿片類藥物的副作用反而不是直接對臟器的損傷。所以并不能說非甾體類藥物副作用比阿片類的少。如果長期進(jìn)行鎮(zhèn)痛，建議使用小劑量的阿片類藥物，如果是短期或者是輔助鎮(zhèn)痛，可以間斷使用非甾體消炎藥。服用藥物對患者的日常生活還有其他影響嗎？由于常用的這些藥物都是中樞神經(jīng)的抑制劑，很多患者尤其是老年患者在服藥后會出現(xiàn)神智恍惚、注意力不集中、甚至嗜睡的癥狀。所以這部分患者一定不要開車或者做一些比較精細(xì)的工作。另外想提醒患者的是，本身得了腫瘤的病人就不建議再抽煙喝酒，如果使用了鎮(zhèn)痛類藥物，飲酒會導(dǎo)致肝酶功能的下降，影響藥物的代謝，會讓藥物在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生毒性，所以用藥的癌痛患者盡量不要抽煙喝酒。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《所有癌痛患者都能吃止痛藥嗎？》《癌痛患者的止痛藥，到底該怎么吃？》《藥物止痛能達(dá)到“理想”效果嗎？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月03日49167
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司馬蕾主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國疼痛診療中心 治療癌痛的所有藥物都是口服藥嗎？注射用藥效果是不是要比口服藥好？皮膚貼劑效果是不是不如口服藥？前文所說的藥物大部分都是口服藥，除此之外還有針劑和透皮貼劑等。但是能用口服藥的盡量用口服藥，因為藥物經(jīng)胃吸收后會一直緩慢地消化、釋放，在人體血液中的濃度比較穩(wěn)定，可以持續(xù)地鎮(zhèn)痛。透皮貼劑的止痛效果和口服藥的效果是一樣的，因為貼劑的成分是芬太尼，它也是強(qiáng)阿片類藥物，和嗎啡的“鎮(zhèn)痛等級”是一樣的，藥物可以通過皮膚進(jìn)入血液，發(fā)揮非常強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，一貼的鎮(zhèn)痛作用可以維持2~3天。但是需要提醒患者的是，每個人都有個體差異性，相同的藥不是對所有人都一樣有效，醫(yī)生會根據(jù)治療的效果隨時觀察、評估，如果效果不好會及時更換藥物。常用的藥物里沒有網(wǎng)上說的“杜冷丁”嗎？它的藥效是不是最強(qiáng)的？杜冷丁常常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但是對于癌痛患者，它不是一個好的選擇。為什么？首先，癌痛是24小時持續(xù)存在的疼痛，杜冷丁是針劑，剛打完之后血液里藥物的濃度會一下子升得很高，患者的疼痛迅速緩解了；但過2~4個小時后，藥物濃度就會變得非常低，患者的痛就又出現(xiàn)了，這會讓患者非常難受；而且肌肉注射也給患者帶來不便和痛苦。第二，杜冷丁的代謝產(chǎn)物有比較強(qiáng)的神經(jīng)毒性，如果長期使用會有非常嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如震顫、抽搐、肌肉痙攣，甚至癲癇發(fā)作等。一般在服用藥物后多久能起效？服用一次藥物的效果能持續(xù)多久？一般來說，口服鎮(zhèn)痛藥物的起效時間大概是半個小時，如果服用的是緩釋制劑（就是服用后藥物以設(shè)定的速度逐漸釋放，保證血液中藥物的濃度恒定），效果可以維持12小時；第一次使用皮膚貼劑的話，會在12小時后起效，止痛效果可以維持48~72小時；針劑15分鐘達(dá)到峰值，但效果維持時間較短，只有幾個小時。怎樣就算藥物治療的效果比較“理想”？是不是病人完全“無痛”才是“理想”的治療效果？事實上，這不是很現(xiàn)實，如果要達(dá)到“無痛”，就需要非常大劑量的藥物，患者的疼痛還沒徹底消失，藥物的副作用就會變得非常嚴(yán)重，這就得不償失了。一般認(rèn)為把癌性疼痛降到3分以下就是比較理想的（如前文所說1~3分是輕度疼痛）——患者的吃飯、睡覺、日常生活不會因為輕微的疼痛受到影響即可。吃藥時間長了，藥效會不會越來越差？如果出現(xiàn)這種情況怎么辦？吃藥時間長了藥效會不會越來越差？這個說法是有一定道理的，因為任何藥物吃久了都會讓機(jī)體對藥物的敏感性下降、效果變差，一般會在用藥后幾個月發(fā)生，所以患者一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下從小劑量開始，逐步按需增加劑量，不要為了止痛一下子大劑量使用藥物或者盲目使用針劑。真的出現(xiàn)藥物“不管用”的現(xiàn)象時，如果患者本來服用的劑量比較小，醫(yī)生會增加20%左右的藥量，看是否能繼續(xù)有效鎮(zhèn)痛，或者增加一些輔助用藥。如果這些方法還是不管用，醫(yī)生就會給患者換其他藥。嗎啡藥加到多大量就不能再加了？是否有上限？嗎啡藥的藥量沒有上限，只能說根據(jù)患者的疼痛情況來調(diào)整劑量，但如果患者的劑量已經(jīng)加到了幾百毫克甚至上千毫克，那就不要再用口服藥了，藥物的副作用會比較大，這時可以考慮微創(chuàng)介入治療等其他方式。用藥是不是都應(yīng)該從效果“最弱”的、從小劑量用藥開始，免得失效太快？為了避免藥物“不管用”這樣的情況發(fā)生，用藥的時候都是從比較弱的藥、從小劑量開始用起，很多患者癌癥病情進(jìn)展可能比較快，用一段時間弱的藥物就可能會出現(xiàn)藥物效果不佳的情況，這時醫(yī)生還能及時轉(zhuǎn)成強(qiáng)效的藥物。如果抗瘤治療有效，病人恢復(fù)得好，疼痛評分下降了，也可以相應(yīng)地減藥，或者從強(qiáng)阿片類藥物換回弱阿片類藥物。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《所有癌痛患者都能吃止痛藥嗎？》《癌痛患者的止痛藥，到底該怎么吃？》《長期吃止痛藥，有什么副作用？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月03日17708
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司馬蕾主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國疼痛診療中心 止痛藥必須按時吃嗎？舉個例子，高血壓和糖尿病這種慢性病的患者都知道要按時服藥才能控制好血壓、血糖，癌痛也是一樣的，它也是24小時持續(xù)存在的，按時吃藥才能讓患者身體里的藥物濃度穩(wěn)定，從而很好地控制疼痛。如果總是打亂規(guī)律，讓藥物的濃度忽高忽低，形成疼痛的惡性循環(huán)，后期甚至?xí)霈F(xiàn)用更大的劑量都控制不住疼痛的現(xiàn)象，所以癌痛患者一定要按時吃藥，保持血藥濃度的穩(wěn)定。如果患者出現(xiàn)了爆發(fā)痛怎么辦？要忍著等到下次吃藥的時間嗎？癌癥患者的疼痛類型各種各樣，有爆發(fā)痛是很正常的，所謂爆發(fā)痛就是患者在原本穩(wěn)定、持續(xù)的疼痛基礎(chǔ)上出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛，如果出現(xiàn)了，不需要忍痛，及時求助醫(yī)生，只要醫(yī)生做出診斷，會按患者的病情給予一定量的嗎啡即釋片（短效的嗎啡片），服用后15分鐘就能起效，60分鐘達(dá)峰值。如果患者總是出現(xiàn)爆發(fā)痛，說明患者一直按時吃的止痛藥已經(jīng)不能有效鎮(zhèn)痛了，需要聯(lián)系醫(yī)生進(jìn)行調(diào)整。如果患者主要是晚上疼，可以改成晚上吃藥嗎？也有患者問，我就晚上疼白天不太疼，能不能晚上吃藥？我認(rèn)為是可以酌情考慮的。有的患者白天分散注意力后可以四處活動，疼痛感沒有那么強(qiáng)烈，可以稍微減一點劑量，到了晚上夜深人靜，一個人躺在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)越想越疼，可以適當(dāng)加一點劑量。但任何劑量的調(diào)整都要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。服用止痛藥的同時患者可以服用其他藥物嗎？比如疼得睡不著的時候可以加用安眠藥嗎？止痛藥和其他藥物是可以同時用的，但是需要提醒患者的是，不要手里拿一把藥一起吃下去，因為很多藥物之間有相互反應(yīng)，甚至?xí)a(chǎn)生一些毒性，建議患者服用多種藥物時，每種的服藥時間間隔開半小時。還有患者問止痛藥是否能和安眠藥同時服用？答案是可以的，合理使用時，兩種藥物能起到1+1大于2的效果。比如有的患者晚上失眠輾轉(zhuǎn)反側(cè)，這時對疼痛感受也更敏感，與其加大鎮(zhèn)痛藥物的劑量，不如稍微加一點安定鎮(zhèn)靜的藥物，也能更好地幫助患者減輕疼痛，進(jìn)入睡眠狀態(tài)。如果現(xiàn)在的藥物劑量不能有效地控制疼痛，患者可以自己加大劑量嗎？如果疼痛控制不住了，加大藥物劑量是可以的，但一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。一般增加藥物的量是原來基礎(chǔ)用藥的20%，比如患者原來一天吃100毫克嗎啡（一天吃2次藥，一頓就是吃50mg），加藥是加20%的藥量，也就是20毫克，所以現(xiàn)在患者一頓吃60mg嗎啡，一天一共吃120mg。如果患者加過兩次藥還是不管用，那一定要咨詢醫(yī)生，是不是有新的問題出現(xiàn)了，是病情加重了？還是出現(xiàn)了其他癥狀，需要輔助用藥？如果只是一味加藥，不僅疼痛沒有控制好，副反應(yīng)還越來越重，這就得不償失了。如果患者忘記按時服用藥物，該怎么處理？如果患者這頓藥忘了吃，忘了吃的那頓就不用專門去補(bǔ)了，如果出現(xiàn)爆發(fā)痛就按爆發(fā)痛處理，以后的藥按時吃就好。很多患者和家屬都有很好的習(xí)慣，會把用藥的時間、效果、吃藥后的副反應(yīng)都詳細(xì)記錄下來，這樣來就診時，醫(yī)生就能迅速地了解患者的用藥情況?；颊呖梢宰约和Ｋ巻?？擅自停藥會有什么后果？患者擅自停藥，會引起突然的撤藥反應(yīng)，比如大汗淋漓、疼痛加劇等，這會讓患者非常難受。如果患者覺得疼痛控制得很好，醫(yī)生會幫助您逐漸減量、停藥。比如您現(xiàn)在吃的是100毫克的嗎啡，就先減20%~30%，也就是變成一天吃70~80mg嗎啡，減藥后還需要觀察1~3天，如果患者的疼痛又出現(xiàn)了，就說明還不能減，如果減藥以后疼痛依然控制得很好，再進(jìn)行下一輪20%~30%的遞減，以此類推，直到患者可以停藥。這些止痛藥都能在藥店和醫(yī)院買到嗎？如果患者行動不便，家屬能代開嗎？常用的非甾體類消炎藥在藥店是可以買到的，但其他的藥有很多都是管制藥品，普通藥店是不能買的，必須到醫(yī)院來開。很多晚期病人活動不便，家屬只要拿著有效證件到醫(yī)院辦理一個毒麻藥品管理卡，就可以代開。外地患者擔(dān)心回去以后買不到藥怎么辦？一般來說，各地的三甲醫(yī)院藥品配備都比較完善，如果實在沒有，也可以從鄰近的三甲醫(yī)院進(jìn)行處方購藥，不必非到北京來開藥。藥物治療的費用大概是多少呢？醫(yī)?？梢詧箐N嗎？根據(jù)劑量不同，藥品的費用也不太一樣，一個患者每天使用小劑量嗎啡或羥考酮的費用一般在20~40元左右，小劑量芬太尼貼劑一天的費用一般是25元左右，醫(yī)保都可以報銷。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《所有癌痛患者都能吃止痛藥嗎？》《藥物止痛能達(dá)到“理想”效果嗎？》《長期吃止痛藥，有什么副作用？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月03日21601
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司馬蕾主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國疼痛診療中心 治療癌痛有哪些方法？所有患者都能用藥物治療嗎？治療癌痛的主要方法有：藥物治療、神經(jīng)阻滯治療、微創(chuàng)神經(jīng)介入治療（脊髓電刺激、中樞靶控鎮(zhèn)痛技術(shù)）、手術(shù)治療以及其他輔助的心理治療、物理治療等。在這么多方法中，鎮(zhèn)痛藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物，仍然是治療癌癥疼痛的基礎(chǔ)和核心方法，大概90%以上的癌痛患者還是以藥物治療為主，因為它沒有創(chuàng)傷，相對安全有效，容易被病人接受。無論是何種部位、何種性質(zhì)的癌痛患者，都可以選擇藥物治療的方法止痛。治療疼痛會不會掩蓋癌癥的病情？國內(nèi)外有很多臨床實踐和科學(xué)實驗表明，科學(xué)的癌癥治療方案，加上良好、規(guī)范的疼痛治療，遠(yuǎn)比只治癌不治痛效果好。大量研究證明。劇烈癌痛折磨導(dǎo)致免疫力降低，影響抗瘤的治療效果和生存期。對于晚期癌癥患者，60~80%的都合并有比較嚴(yán)重的癌痛，這時更應(yīng)該關(guān)注的是患者的生活質(zhì)量，而改善生活質(zhì)量最重要的一步就是止痛。癌痛的程度是如何區(qū)分的？應(yīng)用比較廣泛也比較簡單的是疼痛評分量表，也就是把疼痛按0~10評分，0代表無痛，10分代表最痛。1～3分為輕度疼痛，就是患者感覺到有點疼，但是這種疼還可以忍受，并不影響患者吃飯、睡覺，不影響日常工作和生命質(zhì)量。4~6分是中度癌痛，如果患者的疼痛影響了睡眠，就屬于中度癌痛。比如患者好不容易睡著了，過一會兒被疼醒了，或者反復(fù)地睡著、疼醒。7~10分就是重度疼痛，患者會因為疼痛徹夜難眠。治療癌痛的藥物主要有哪幾種？分別適用于什么樣的患者？首先就是非甾體類消炎藥，常見的有芬必得、扶他林等，這些藥適用于輕度疼痛的患者；第二大類是弱阿片類藥物，包括曲馬多、可待因，第三大類是強(qiáng)阿片類藥物，有口服的嗎啡類藥物、皮膚貼劑芬太尼、還有一些針劑嗎啡等。疼痛醫(yī)生常說的“三階梯用藥”，簡單地說就是針對輕中重度疼痛來選擇不同的藥，輕度疼痛選擇非甾體類消炎藥，中度疼痛選擇弱阿片類藥物，重度疼痛選用強(qiáng)阿片類藥物；如果患者身體比較虛弱、受不了口服藥的副反應(yīng)，或者由于鼻咽部的腫瘤導(dǎo)致吞咽困難，可以選用皮膚貼劑；如果患者合并有其他癥狀，醫(yī)生還會根據(jù)情況選用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物、輔助鎮(zhèn)痛的藥物等。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《癌痛患者的止痛藥，到底該怎么吃？》《藥物止痛能達(dá)到“理想”效果嗎？》《長期吃止痛藥，有什么副作用？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月03日30354
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