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余飛主任醫(yī)師 火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心 腫瘤放療中心 膽道癌指原發(fā)于左右肝管匯合部至總膽管下端的肝外膽道惡性腫瘤，其臨床表現(xiàn)主要為伴有上腹部不適的進(jìn)行性黃疸，食欲不振、消瘦、瘙癢等，如合并膽結(jié)石及膽管感染可有發(fā)冷、發(fā)熱等，而且有陣發(fā)性腹痛及隱痛。如位于一側(cè)肝管，癌腫開始常無癥狀，當(dāng)影響至對(duì)側(cè)肝管開口時(shí)才出現(xiàn)阻塞性黃疸；如膽道中部癌不伴有膽石及感染，多為無痛性進(jìn)行性阻塞性黃疸，黃疸一般進(jìn)展較快，不呈波動(dòng)性。檢查可見肝腫大，質(zhì)硬，膽囊不腫大；如為總膽管下端部，則可捫及腫大的膽囊，如腫瘤破潰出血，可有黑便或大便隱血試驗(yàn)陽性，貧血等表現(xiàn)。 據(jù)了解，伽馬刀治療對(duì)晚期膽道癌有一定的效果因其會(huì)使癌細(xì)胞變性壞死與抑制其生長可延長晚期膽道癌患者的生存期。那么，什么是伽馬刀呢？伽馬刀的治療原理類似于放大鏡的聚焦過程。把放大鏡置于陽光下，放大鏡下面會(huì)形成一個(gè)耀眼奪目的光斑，即焦點(diǎn)。焦點(diǎn)以外的地方，人的感覺如常，但在焦點(diǎn)處卻有非常高的熱度，足以把一些物體點(diǎn)燃。利用伽馬射線幾何聚焦方式，將經(jīng)過規(guī)劃的 30個(gè)鈷 60的能量依照計(jì)算好的劑量集中射于預(yù)照靶點(diǎn)，一次性、致死性地?fù)v毀靶點(diǎn)內(nèi)的組織，可以有外科手術(shù)切除同樣的效果，且規(guī)避了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2010年08月25日
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 肝膽外科 膽管癌是指原發(fā)于左右肝管匯合部至膽總管下端的肝外膽管惡性腫瘤，其病勢發(fā)展較快，盡快采取早期治療才有可能治愈。手術(shù)切除是早期膽管癌的最佳治療手段，也是能使其達(dá)到臨床治愈的唯一療法，但手術(shù)難度大、技術(shù)要求高。對(duì)于復(fù)雜的難切除性肝門部膽管癌的手術(shù)治療，我們積累了豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我們曾多次成功手術(shù)救治了外地轉(zhuǎn)來我科的疑難病例。一、膽管癌的分期1、美國癌癥聯(lián)合會(huì)肝外膽管癌分期系統(tǒng)Tis原位癌T1：組織學(xué)上腫瘤局限在膽管；T2：腫瘤腫瘤侵犯超過膽管壁；T3：腫瘤侵犯肝臟、膽囊、胰腺或單側(cè)門靜脈分支或單側(cè)肝動(dòng)脈分支；T4：腫瘤侵犯下列任何部位：門靜脈主干、肝總動(dòng)脈或其它臨近組織（結(jié)腸、胃、十二指腸、腹壁）。N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。0期：原位癌I期：Ia:T1N0M0，Ib:T2N0M0。Ⅱ期: Ⅱa:T3N0M0, Ⅱb: T1-3N1M0。Ⅲ期：局部侵犯難以切除的腫瘤:T4任何NM0Ⅳ期：有遠(yuǎn)轉(zhuǎn)移即任何T，任何N，Ｍ１。2、國際抗癌聯(lián)盟（UICC）對(duì)膽管癌的分期：0期：原位癌。I期：腫瘤侵及粘膜下層或肌層。Ⅱ期: 腫瘤侵及漿膜及周圍結(jié)締組織。Ⅲ期：上述情況伴a淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅳ期：Ⅳ腫瘤侵犯臨近器官，有或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅳb：上述情況伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移。3、肝門部膽管癌Ｔ分期系統(tǒng)T1：可以切除的腫瘤：腫瘤侵及膽管匯合部±單側(cè)二級(jí)膽管根部；T2：可能切除的腫瘤：腫瘤侵及膽管匯合部±單側(cè)二級(jí)膽管根部，同時(shí)侵犯同側(cè)門靜脈±同側(cè)肝葉萎縮；T3：不可切除的腫瘤：腫瘤侵及膽管匯合部±雙側(cè)二級(jí)膽管根部；或腫瘤侵及單側(cè)二級(jí)膽管根部與對(duì)側(cè)門靜脈；或者腫瘤侵及單側(cè)二級(jí)肝管根部與對(duì)側(cè)肝葉萎縮；或者腫瘤侵犯門靜脈主干或雙側(cè)門靜脈分支。二、膽管癌的治療應(yīng)用B超、CT、MRCP、PTC、ERCP等影像學(xué)技術(shù)準(zhǔn)確定位膽管癌的病理位置，根據(jù)膽管癌的發(fā)生位置、侵犯范圍和病人一般情況不同選用以下不同的手術(shù)方式。1、上段膽管癌（肝門部膽管癌）肝門部膽管癌是膽管癌中手術(shù)難度最大的腫瘤。肝門部膽管癌的根治性手術(shù)統(tǒng)稱為肝門部膽管癌根治術(shù)，但肝門部膽管癌分五型，各型具體手術(shù)治療方法不同，是否切肝和切肝的范圍均不相同。目前肝膽外科學(xué)界廣泛采用是分型是Bismuth 分型：Ⅰ型腫瘤位于肝總管分叉處，左右肝管之間相通；Ⅱ型腫瘤占據(jù)左右肝管匯合部，兩者之間無通道；Ⅲ型腫瘤侵犯一側(cè)肝管，累及右肝管者為Ⅲａ型，累及左肝管者為Ⅲｂ型；Ⅳ型腫瘤雙側(cè)肝管均受累。對(duì)肝門膽管癌采用下列術(shù)式最為合理：Ⅰ型行腫瘤局部切除；Ⅱ型可在局部切除的基礎(chǔ)上，根據(jù)具體情況加尾葉切除或肝葉切除；Ⅲa型行局部切除+左半肝切除，Ⅲb型行局部切除+右半肝切除或肝中葉切除；Ⅳ型只能選擇姑息引流術(shù)或行肝臟移植術(shù)。各型根治性切除手術(shù)須行肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)脈絡(luò)化清掃。近年來技術(shù)上也有很多改進(jìn)，特別對(duì)于Ⅳ型肝門部膽管癌提出左側(cè)不超過門靜脈矢狀部（U點(diǎn)）、右側(cè)不超過門靜脈右支分叉處（P點(diǎn)）仍有機(jī)會(huì)行根治性手術(shù)，術(shù)式上也可根據(jù)實(shí)際情況行半肝切除或圍肝門切除。2、中段膽管癌施行肝動(dòng)脈門靜脈本干化（脈絡(luò)化）的膽管癌切除術(shù)，對(duì)于侵潤下段膽管者可行胰十二指腸切除術(shù)；3、下段膽管癌和壺腹癌一般行胰十二指腸切除術(shù)，但對(duì)高齡、伴有嚴(yán)重心肺疾病等高危病人的早期壺腹癌可行壺腹癌局部切除術(shù)。膽管癌多為腺癌，淋巴結(jié)清掃是提高療效的最重要措施之一。對(duì)于淋巴結(jié)清掃的范圍，目前主流的觀點(diǎn)是需從肝總動(dòng)脈開始，整塊切除肝十二指腸韌帶上的淋巴、神經(jīng)和纖維脂肪組織，包括肝動(dòng)脈和門靜脈的骨骼化。是否需要清掃腸系膜上動(dòng)脈旁和腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)的問題上，仍有爭議。對(duì)不能行根治性切除的膽管癌根據(jù)不同情況進(jìn)行姑息性膽腸內(nèi)引流術(shù)、經(jīng)皮肝穿膽腸內(nèi)外引流術(shù)或PTCD。腹腔鏡手術(shù)是當(dāng)今世界歷史潮流，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短的優(yōu)勢，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的成熟，腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢進(jìn)一步凸顯，得到醫(yī)患雙方的共同認(rèn)可。因此，張繼紅醫(yī)生提示：對(duì)于適應(yīng)證良好的膽管癌根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)，建議選用腹腔鏡手術(shù)。注：本文已于2020年2月29日更新。2010年08月19日15892
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李為民主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 肝膽外科 肝門部膽管癌約占肝外膽管癌的60%-70%，發(fā)病較隱匿，因其特殊的解剖部位及早期侵犯周圍血管、神經(jīng)、淋巴組織鄰近肝組織的特性，出現(xiàn)明顯黃疸癥狀且臨床確診時(shí)，病變多發(fā)展為中晚期。手術(shù)切除是其根治的唯一方法，但手術(shù)難度大、根治切除率低、手術(shù)并發(fā)癥和死亡率高且臨床預(yù)后差。近年來，隨著人們對(duì)本病更深的認(rèn)識(shí)和影像診斷技術(shù)及外科切除技術(shù)的進(jìn)步，肝門部膽管癌的治療效果有了較明顯的改善，然而，遠(yuǎn)期療效仍使人失望。如何通過術(shù)前肝門部膽管癌分期評(píng)估腫瘤的可切除性和合理的治療方式選擇是目前國內(nèi)外許多學(xué)者研究的內(nèi)容，本文就相關(guān)問題結(jié)合近年來文獻(xiàn)報(bào)道作如下綜述。術(shù)前腫瘤可切除性的評(píng)估 肝門部膽管癌手術(shù)切除是目前最有效的治療方法，因此，在評(píng)估患者總體狀況能否耐受手術(shù)的基礎(chǔ)上，術(shù)前評(píng)估腫瘤的可切除性，不僅對(duì)制定有效的治療方案極為重要，而且可避免因盲目實(shí)施根治性手術(shù)所導(dǎo)致的并發(fā)癥和死亡率增加。Bismuth 和Corlette在1975提出肝門部膽管癌臨床分期，1988年進(jìn)行了補(bǔ)充修改，改良Bismuth分型是目前臨床最為常用的分型方法，該分型對(duì)術(shù)前了解腫瘤生長的部位和侵犯膽管的范圍有很好的定位價(jià)值，但不能反應(yīng)腫瘤與周圍血管和肝臟組織的關(guān)系，無法了解腫瘤是否侵犯門靜脈和肝組織及范圍，目前臨床上術(shù)前手術(shù)方案的制定，大多依據(jù)改良Bismuth分型決定，有一定的局限性，該分型系統(tǒng)中腫瘤分級(jí)程度與腫瘤可切除性和術(shù)后生存期長短之間無相關(guān)性。研究亦發(fā)現(xiàn)，改良Bismuth分型與術(shù)中探查和術(shù)后檢查結(jié)果差異較大，常需對(duì)改良Bismuth分型進(jìn)行術(shù)后調(diào)整，調(diào)整率有報(bào)道達(dá)35%。1997年美國癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC在肝門部膽管癌病理學(xué)特性的基礎(chǔ)上提出AJCC分期系統(tǒng)，盡管分期中從病理角度考慮到了腫瘤肝臟侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病變，但此病理分期標(biāo)準(zhǔn)不適宜于術(shù)前臨床分期和腫瘤可切除性評(píng)估。肝門部膽管癌與 門靜脈系統(tǒng)和周圍肝臟組織關(guān)系密切，腫瘤是否累及血管和肝組織及其程度與肝門部膽管癌手術(shù)的可切除性相關(guān)。但改良Bismuth分型和AJCC分期系統(tǒng)均沒有考慮到門靜脈受侵及肝葉萎縮情況，這也可能是以上兩個(gè)分期系統(tǒng)中術(shù)前腫瘤分級(jí)程度與根治切除率相關(guān)性較差的因素之一。1998年美國紐約紀(jì)念Sloan-Kettering腫瘤中心的Burke和Jarnagin等提出一個(gè)肝門部膽管癌T-分期系統(tǒng)，并于2001年進(jìn)一步修改，改良T-分期系統(tǒng)具體內(nèi)容詳見表1。該分期系統(tǒng)應(yīng)用術(shù)前各種影像學(xué)資料，在充分考慮到腫瘤侵犯膽管范圍、門靜脈受侵程度和有無肝葉萎縮基礎(chǔ)上，術(shù)前進(jìn)行腫瘤分期，判斷腫瘤的可切除性和預(yù)后。該中心225例肝門部膽管癌患者臨床資料顯示，T1期腫瘤可切除率達(dá)59%，T2期為31%, T3期為0，腫瘤的可切除性與T-分期存在相關(guān)性。術(shù)后生存時(shí)間隨著臨床T-分期增加而下降，腫瘤T-分期越高其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率越高，肝葉迅速嚴(yán)重萎縮常預(yù)示著門靜脈已受侵，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)AJCC分期與術(shù)后生存期長短之間無相關(guān)關(guān)系。國內(nèi)彭承洪等應(yīng)用T-分期系統(tǒng)回顧性分析了47例肝門部膽管癌診治資料，其結(jié)果與Jarnagin等報(bào)道相近，并且發(fā)現(xiàn)手術(shù)切緣的陰性率與T-分期有關(guān)，T2期明顯低于T1期；同時(shí)認(rèn)為該分期系統(tǒng)中尚缺乏有關(guān)局部肝動(dòng)脈受累及影像學(xué)上可見的淋巴結(jié)受累、轉(zhuǎn)移等情況。在前述的幾種分期中，T-分期較充分考慮了腫瘤的局部情況并能相對(duì)準(zhǔn)確地術(shù)前估計(jì)腫瘤的可切除率，對(duì)臨床治療措施的選擇和預(yù)后的評(píng)估有一定的指導(dǎo)意義。但目前所有的分期系統(tǒng)仍存在有不足之處，還有待于進(jìn)一步完善，并需用前瞻性的方法來評(píng)估。表1. 肝門部膽管癌T-分期分期 標(biāo) 準(zhǔn)T1 腫瘤累及肝管匯合部+/-擴(kuò)展到單側(cè)二級(jí)膽管T2 腫瘤累及肝管匯合部+/-擴(kuò)展到單側(cè)二級(jí)膽管合并同側(cè)門靜脈受侵+/-同側(cè)肝葉萎縮T3 腫瘤累及肝管匯合部并擴(kuò)展到雙側(cè)二級(jí)膽管；或擴(kuò)展到單側(cè)二級(jí)膽管合并對(duì)側(cè)門靜脈受侵；或擴(kuò)展到單側(cè)二級(jí)膽管合并對(duì)側(cè)肝葉萎縮；或門靜脈主干受侵手術(shù)方式的合理選擇 肝門部膽管癌是一區(qū)域性疾病，其重要特性是沿膽管壁上下浸潤及向周圍神經(jīng)、淋巴間隙播散，肝門部血管極易受到侵犯，只有根治性切除才能獲得滿意的結(jié)果。根據(jù)手術(shù)切緣有無癌細(xì)胞，手術(shù)切除可分為：R0切除（切緣無癌細(xì)胞）；R1切除（切緣鏡下可見癌細(xì)胞）；R2切除（切緣肉眼可見癌組織）。肝門部膽管癌手術(shù)方式的選擇取決于腫瘤的生長部位及侵犯范圍。根據(jù)腫瘤生長的部位，目前多采用改良-Bismuth分型方法對(duì)腫瘤進(jìn)行臨床分型，結(jié)合術(shù)前各種影像學(xué)檢查結(jié)果了解血管和肝臟受侵情況，綜合評(píng)估以決定手術(shù)方案。(1)腫瘤局部切除：僅適用于少數(shù)Bismuth I型患者。由于多數(shù)患者確診時(shí)多為進(jìn)展期肝門部膽管癌，單純局部切除很難達(dá)到R0切除，切緣腫瘤陽性率高達(dá)44%-75%。Parikh 等認(rèn)為，局部切除僅適宜于中段膽管癌的治療，由于肝十二指腸韌帶結(jié)締組織內(nèi)癌細(xì)胞殘留是引起術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素，因此強(qiáng)調(diào)在手術(shù)過程中應(yīng)進(jìn)行徹底的肝十二指腸韌帶骨骼化。(2)腫瘤局部切除聯(lián)合肝部分切除術(shù)：主要適合Bismuth III型和部分II型患者。自20世紀(jì)90年代以來，越來越多的臨床資料顯示，腫瘤切緣陰性對(duì)預(yù)后有明顯的影響，肝門部膽管癌聯(lián)合切除術(shù)可提高R0切除率和術(shù)后生存率，隨著手術(shù)范圍的擴(kuò)大，術(shù)后并發(fā)癥和死亡率亦隨之增加，近年來由于手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和規(guī)范，在減少手術(shù)并發(fā)癥和降低死亡率方面有很大的改善。Nishio等報(bào)道日本單一中心1977-2004年400例肝門部膽管癌治療結(jié)果，其中301例通過手術(shù)治療，包括16例腫瘤局部切除和285例實(shí)施了腫瘤局部切除聯(lián)合肝部分切除手術(shù)，總住院死亡率為7.6%，但近5年死亡率降低到2.5%。術(shù)后5、10和15年總生存率分別為22%、13%和10%；233例R0切除患者其術(shù)后生存率分別為27%、16%和13%；R1和R2切除、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和門靜脈受侵明顯影響預(yù)后。Jarnagin等手術(shù)治療80例肝門部膽管癌腫瘤，其中62例（78%）聯(lián)合肝部分切除，R0切除率為78%，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和住院死亡率分別為64%和10%。R0切除術(shù)后5年生存率為30%。針對(duì)日本和西方國家對(duì)肝門部膽管癌外科治療結(jié)果上存在差異，Tsao等對(duì)美國和日本兩家醫(yī)療中心共255例肝門部膽管癌治療的效果進(jìn)行比較，日本方面手術(shù)切除率為78.7%，其中實(shí)施連同尾狀葉的整塊切除的病例達(dá)89%, R0切除者的比例為79%，住院死亡率8%，總的5年存活率為16%, R0切除者5年和10年存活率分別為25%和18%。而美國Lahey醫(yī)院手術(shù)切除率只為25%，聯(lián)合尾狀葉切除的病例只占8%，R0切除的比例只占28%，住院死亡率為4%，總的5年生存率為7%，R0切除患者術(shù)后5和10年生存率分別為43%和0。對(duì)比發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合膽管和肝葉切除可明顯減低切緣癌細(xì)胞殘留率，R0切除率的增加可明顯提高5年和10年生存率。(3). 腫瘤局部切除聯(lián)合肝尾狀葉切除：適合Bismuth II型和部分III型患者。肝尾狀葉膽管開口于左右肝管匯合部，肝門部膽管癌的局部浸潤生長的生物學(xué)特性導(dǎo)致尾狀葉膽管和尾狀葉易于受侵，因此，尾狀葉是肝門部膽管癌殘留和復(fù)發(fā)的常見部位。盡管在是否常規(guī)和有選擇性地采用聯(lián)合肝尾狀葉切除治療肝門部膽管癌的問題上有爭議，尚待進(jìn)一步的前瞻性研究，但目前許多報(bào)道認(rèn)為，聯(lián)合肝尾狀葉切除可提高肝門部膽管癌切緣陰性率、R0切除率和生存率。Dinant 等總結(jié)1993-2003十年間54例肝門部膽管癌治療經(jīng)驗(yàn)，將前后5年間所治患者分為兩組，后5年間15例患者除聯(lián)合肝尾狀葉切除外，在年齡、性別、其他聯(lián)合手術(shù)方式、腫瘤病理類型、受侵部位和淋巴轉(zhuǎn)移方面與前5年均無差異。結(jié)果顯示，總手術(shù)并發(fā)癥為59%，兩組并發(fā)癥分別為52% 和66%（P>0.05），住院死亡率分別為12%和10%（P>0.05），R0切除率分別為32%和59%（P<0.05），生存曲線示后5年間治療組患者生存率明顯較前組高。因此，作者認(rèn)為，聯(lián)合肝尾狀葉切除不增加并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，并能明顯提高R0切除率和生存率。Gazzaniga 等也發(fā)現(xiàn)聯(lián)合肝尾狀葉切除的肝門部膽管癌患5年生存率達(dá)25%, 而非聯(lián)合尾狀葉切除者5年生存率為0。(4).聯(lián)合門靜脈切除和重建的肝門部膽管癌根治術(shù)：由于肝門部膽管癌解剖位置的特殊性，腫瘤易于侵犯肝門部門靜脈，而腫瘤浸潤門靜脈是限制腫瘤切除的主要因素之一，手術(shù)能否根治與患者預(yù)后相關(guān)。一般而言，只有在聯(lián)合肝切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤嚴(yán)重侵犯門靜脈或術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈受侵時(shí)，才實(shí)施聯(lián)合門靜脈切除和重建〔19〕。Ebata 等報(bào)告160例肝門部膽管癌R0切除結(jié)果，其中52例聯(lián)合門靜脈切除，108例未行門靜脈切除，手術(shù)死亡率分別為9.6%和9.3%；門靜脈切除患者腫瘤均屬晚期且與門靜脈致密粘連，術(shù)后門靜脈病理檢查卻發(fā)現(xiàn)16例（30.8%）無瘤侵犯，5年存活率門靜脈切除和非切除分別為9.9% 和 36.8%（P < 0.0001)；門靜脈切除組患者存活率低可能與腫瘤分期晚有關(guān)。多變量分析表明腫瘤門靜脈侵犯、腫瘤組織學(xué)類型和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是獨(dú)立影響預(yù)后的因素。Neuhaus 等報(bào)道的結(jié)果為聯(lián)合門靜脈切除與非聯(lián)合門靜脈切除其術(shù)后60天內(nèi)死亡率分別為17%和5%，病理確定腫瘤侵犯門靜脈只占切除門靜脈的22%。國內(nèi)11例聯(lián)合門靜脈切除治療肝門部膽管癌的結(jié)果提示肝門膽管癌浸潤門靜脈不是腫瘤切除的禁忌癥，掌握適應(yīng)癥，熟悉肝門解剖關(guān)系，術(shù)中仔細(xì)耐心的解剖，能提高手術(shù)切除率。由于聯(lián)合門靜脈切除其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，切除門靜脈標(biāo)本中多數(shù)發(fā)現(xiàn)無腫瘤浸潤，門靜脈切除應(yīng)有選擇性〔10〕。門靜脈栓塞在聯(lián)合肝切除術(shù)前的應(yīng)用 隨著肝門部膽管癌聯(lián)合肝切除根治術(shù)的廣泛開展和療效的肯定，術(shù)后肝功能衰竭成為常見并發(fā)癥之一，此類患者術(shù)前均有阻塞性黃疸和不同程度的肝功能損害，肝臟的代償能力受限，大范圍肝切除術(shù)后肝衰發(fā)生率較高。文獻(xiàn)報(bào)道肝門部膽管癌聯(lián)合肝切除術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率超過32%。術(shù)前膽道引流減黃，改善肝臟功能后再行根治術(shù)在許多醫(yī)學(xué)中心作為減少術(shù)后并發(fā)癥的常用措施，但是否作為術(shù)前常規(guī)需要和血清膽紅素水平降低到何種程度再行根治手術(shù)，仍然是目前有爭議的問題；術(shù)前PTCD可導(dǎo)致或加重膽道感染，增加術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生率也是臨床所面臨的一個(gè)問題。近年來，人們發(fā)現(xiàn)術(shù)前通過選擇性門靜脈栓塞（PVE），使門靜脈血流和各種肝細(xì)胞營養(yǎng)因子的重新分布，使患側(cè)肝臟細(xì)胞凋亡和肝葉萎縮，健側(cè)肝組織代償增生，從而可達(dá)到增加剩余肝臟體積和代償功能的作用。臨床應(yīng)用也證實(shí)術(shù)前PVE安全，能有效地使栓塞肝葉萎縮而其余肝臟組織增生。Hemming 等報(bào)道53例肝門部膽管癌聯(lián)合肝切除根治術(shù)治療結(jié)果，其中術(shù)前PVE且肝臟增生的患者術(shù)后死亡率（3%）明顯較非PVE患者（21%）低。Shimada 等報(bào)道9例PVE后行左三肝切除治療肝門部膽管癌，術(shù)后均無肝功能衰竭和死亡發(fā)生。Liem 等〔26〕報(bào)告92例擴(kuò)大右肝切除術(shù)，其中15例術(shù)前行患側(cè)PVE，結(jié)果顯示PVE術(shù)后未栓塞肝體積明顯增大，PVE組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（20%）低于非PVE組（30%），PVE組術(shù)后無住院死亡而非PVE組術(shù)后住院死亡率為6.49%。眾多研究結(jié)果表明，術(shù)前PVE既安全又能有效減少肝切除術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率和死亡率，當(dāng)肝門部膽管癌患者需擴(kuò)大肝切除達(dá)到根治目的而預(yù)計(jì)保留肝臟體積少于總體積的20%時(shí)，術(shù)前PVE非常有必要。肝移植在治療肝門部膽管癌中的作用 肝門部膽管癌具有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、生長緩慢和肝外轉(zhuǎn)移較晚的特點(diǎn)。早期有學(xué)者提出針對(duì)無法切除的肝門部膽管癌，可采用原位肝移植（LTx）治療，但臨床結(jié)果顯示，盡管術(shù)后早期臨床預(yù)后較好，但84%的患者術(shù)后2年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，近半數(shù)的復(fù)發(fā)腫瘤位于移植肝內(nèi)，復(fù)發(fā)后中位死亡時(shí)間為2個(gè)月，1、3、5年生存率分別為72%、48%和23%。由于長期存活率低，早期許多移植中心放棄了LTx 治療肝門部膽管癌，將有限的供肝用于預(yù)后較好的肝臟良性疾病。通過對(duì)肝門部膽管癌LTx后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析，腫瘤浸潤血管、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、神經(jīng)周圍侵犯和Bismuth III-IVa期具有獨(dú)立的意義；而多因素分析發(fā)現(xiàn)血管受侵和腫瘤TNM分期有意義。但術(shù)前檢查很難判斷病變有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤在膽管的浸潤深度，有學(xué)者提出移植前可通過兩種方式了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，一是LTx前剖腹探查和肝門部淋巴結(jié)清掃，通過淋巴結(jié)病理檢測更精確地了解腫瘤T-分期，其缺點(diǎn)是LTx前增加手術(shù)痛苦；二是LTx術(shù)中首先進(jìn)行全面淋巴結(jié)清掃，冰凍快速病理檢查；如果淋巴結(jié)檢測為陽性，替換患者，但缺點(diǎn)是其供肝的冷缺血時(shí)間進(jìn)一步延長。即使移植前剖腹探查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性，患者在隨后等待肝源的時(shí)間段內(nèi)有可能發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。因此，Robles認(rèn)為，無肝外轉(zhuǎn)移的早期肝門部膽管癌LTx治療可能更好地改善患者的預(yù)后和延長生存時(shí)間。近幾年來，越來越多的臨床資料顯示肝門部膽管癌LTx前進(jìn)行新輔助治療（放療和化療）可得到較理想的治療結(jié)果。Rea 等2005年報(bào)道美國Mayo醫(yī)院器官移植中心38例肝門部膽管癌移植前進(jìn)行新輔助放射化療加內(nèi)照射治療3周，所有病人LTx前經(jīng)剖腹探查和病理檢查后腫瘤分期為I和II期，移植后1、3和5年的存活率分別為92%、82%和82%，而同期腫瘤切除患者術(shù)后分別為82%、48%和21%（P=0.022），移植患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率（13%）明顯較切除患者（27%）低。作者認(rèn)為，針對(duì)腫瘤局限而淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移患者，新輔助放化療加LTx無疑為一種提高肝門部膽管癌患者生存率和降低腫瘤復(fù)發(fā)率治療選擇。Sudan等報(bào)道應(yīng)用相似措施治療11例肝門部膽管癌，其中3例圍手術(shù)期死亡，2例腫瘤復(fù)發(fā)，5例仍存活患者中位隨訪期7.5年無腫瘤復(fù)發(fā)。Sotiropoulos等還報(bào)道了一例肝門部膽管癌移植前6周在探查分期術(shù)中進(jìn)行放療，患者無瘤存活10年的經(jīng)驗(yàn)。盡管有限的報(bào)道顯示了新輔助放射化療加LTx治療肝門部膽管癌令人振奮的結(jié)果，但LTx前新輔助放射化療是否起關(guān)鍵的作用還是與嚴(yán)格的病例選擇有關(guān)，還需前瞻性隨機(jī)分組對(duì)比研究進(jìn)一步來評(píng)估，同時(shí)，輔助性放化療的副作用仍然是值得關(guān)注的問題。肝門部膽管癌新輔助放化療 目前手術(shù)切除依然是根治肝門部膽管癌的唯一方法。盡管放射和其它影像檢查技術(shù)的發(fā)展使臨床診斷率的不斷提高，但仍然有>50%的患者手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)無法根治，根治術(shù)后患者腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是死亡的主要原因。針對(duì)無法根治切除、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移腫瘤，放療、化療和聯(lián)合放化療可作為其治療手段之一，但單一的治療在延長患者生存期方面還是令人失望。近年來，隨著人們對(duì)肝門部膽管癌的認(rèn)識(shí)和放療設(shè)備更新、技術(shù)方法改進(jìn)和化療方案及藥物的發(fā)展，許多報(bào)道認(rèn)為放化療可作為手術(shù)輔助性治療手段，對(duì)改善患者生存期及生活質(zhì)量有一定的幫助。Todoroki 等總結(jié)日本Tsukuba大學(xué)63例膽管癌治療經(jīng)驗(yàn)，其中21例單純手術(shù)切除，22例手術(shù)+術(shù)中和術(shù)后放療，12例手術(shù)+術(shù)中放療，8例手術(shù)+術(shù)后放療。結(jié)果提示，手術(shù)+放療組其腫瘤局部控制率（79.2%）明顯高于單純手術(shù)組（31.2%）；手術(shù)+術(shù)中和術(shù)后放療組5年存活率（39.2%）明顯高于單純手術(shù)組（13.5%）；手術(shù)+術(shù)中放療組5年存活率（17%）明顯高于手術(shù)+術(shù)后放療組（0%）。因此認(rèn)為，術(shù)中放療結(jié)合手術(shù)有助于提高腫瘤的清除，結(jié)合術(shù)后放療療效更好。荷蘭Gerhards等也報(bào)告了相似的91例肝門部膽管癌治療結(jié)果，其中20例手術(shù)切除，30例手術(shù)+外放療，41例手術(shù)+外放療和腔內(nèi)粒子植入放療；手術(shù)+輔助放療患者的總中位生存時(shí)間（24個(gè)月）明顯較單純手術(shù)患者（8個(gè)月）長；但手術(shù)+聯(lián)合內(nèi)外放療與手術(shù)+外放療患者之間中位生存時(shí)間無明顯差異（21個(gè)月比30個(gè)月）。Kim等報(bào)道84例肝外膽管癌切除術(shù)后輔助外放療（40Gy）聯(lián)合5-FU（500mg/m2）的治療方案，結(jié)果顯示，總的5年生存率為31%，膽管切緣腫瘤陰性者5年存活率為36%, 而切緣陽性者也為35%，說明該治療方案有一定療效，但對(duì)肝門部膽管癌其5年存活率只是14%。Nakeeb 等也有類似方案的報(bào)告，認(rèn)為術(shù)后輔助放化療可獲得較好的生存率。目前有報(bào)道世界范圍內(nèi)39個(gè)國家262個(gè)醫(yī)療中心采用各種輔助性放化療措施治療膽管腫瘤，但至今尚無多中心、多國家聯(lián)合前瞻性隨機(jī)研究報(bào)道，輔助性放化療的標(biāo)準(zhǔn)方案和療效的評(píng)估有待于進(jìn)一步的研究。2010年08月05日7931
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常玉英主任醫(yī)師 四川省第四人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 一、膽管癌的診斷需要進(jìn)行哪些檢查？1. B超檢查：B超下膽管癌的表現(xiàn)為：（1）病灶部位段膽管不均勻性增厚導(dǎo)致管腔狹窄或突然中斷，呈鼠尾樣改變，膽管內(nèi)軟組織塊影，呈低至中強(qiáng)回聲，與膽管壁相連、邊緣不整齊，無活動(dòng)度，無聲影伴隨；（2）病灶以上膽管不同程度擴(kuò)張；（3）中下段膽管癌，膽囊腫大。（4）晚期肝內(nèi)有轉(zhuǎn)移灶，肝門部淋巴結(jié)腫大。2. 經(jīng)皮肝穿刺膽囊造影（PTC）:病灶部位以上膽管明顯擴(kuò)張，有助于了解病灶上段侵及范圍，顯示梗阻以上肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的典型特征呈“軟藤征”或“垂柳征”，梗阻部位呈不規(guī)則截?cái)嗾?，或者呈不?guī)則狹窄。3.逆行胰膽管造影（ERCP）:對(duì)梗阻遠(yuǎn)端膽管的顯影清晰，能顯示病變膽管的位置及形態(tài)。與PTC結(jié)合可以確定侵及的范圍，對(duì)膽總管遠(yuǎn)端的病變還可以進(jìn)行活檢明確性質(zhì)。4.CT檢查：發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽囊腫大等間接征象。對(duì)直徑小于1cm的腫塊難以辨認(rèn)。5.MRCP: 該項(xiàng)檢查可以顯示膽管擴(kuò)張的范圍、程度及梗阻情況。二、膽管癌需要做哪些化驗(yàn)檢查？1.肝功能檢查：黃疸為阻塞性，血清膽紅素升高，以結(jié)合膽紅素為主，伴有ALP、GGT升高，長期淤膽表現(xiàn)為ALT、AST升高，白蛋白水平下降。2.腫瘤標(biāo)志物：CEA、CA19-9等可以升高。3.梗阻嚴(yán)重者尿中尿膽原減少或缺如，膽紅素增加。三、膽管癌的治療方法有哪些？1.手術(shù)治療：手術(shù)治療為首選治療，提高療效的關(guān)鍵是早期診斷、早期治療。手術(shù)的方式有(1) 膽管癌切除及左右肝管空腸吻合術(shù)。（2）姑息性手術(shù)：包括內(nèi)引流和外引流術(shù)，術(shù)后加放療或化療。2.非手術(shù)治療：包括經(jīng)皮肝穿刺引流術(shù)（PTCD）、經(jīng)皮肝穿刺膽道置管內(nèi)引流術(shù)（PTCD）以及通過ERCP放置支架引流等。2010年07月08日8894
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王軍華主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 肝胰外科 肝門部膽管癌的外科治療目前治療肝外膽管癌最有效的手段仍為手術(shù)切除，但膽管癌的生物學(xué)行為決定了其切除率較低的臨床特征。特別是肝門部膽管癌，由于處于肝外膽管和特殊部位，一經(jīng)診斷往往已屬晚期，所以手術(shù)切除難度更大。文獻(xiàn)報(bào)告能手術(shù)切除的膽管癌約為5%～50%，平均為20%。 (1)術(shù)前準(zhǔn)備：由于肝門部膽管癌切除手術(shù)范圍廣，很多情況下需同時(shí)施行肝葉切除術(shù)，且病人往往有重度黃疸、營養(yǎng)不良、免疫功能低下，加上膽管癌患者一般年齡偏大，所以良好的術(shù)前準(zhǔn)備是十分重要的。 ①一般準(zhǔn)備：系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，了解全身情況，補(bǔ)充生理需要的水分、電解質(zhì)等，并在術(shù)前和術(shù)中使用抗菌藥物。術(shù)前必須確認(rèn)心肺功能是否能夠耐受手術(shù)，輕度心肺功能不良術(shù)前應(yīng)糾正。凝血功能障礙也應(yīng)在術(shù)前盡量予以糾正。 ②保肝治療：對(duì)較長時(shí)間、嚴(yán)重黃疸的病人，尤其是可能采用大范圍肝、膽、胰切除手術(shù)的病人，術(shù)前對(duì)肝功能的評(píng)估及保肝治療十分重要。有些病變局部情況尚可切除的，因?yàn)楦闻K儲(chǔ)備狀態(tài)不夠而難以承受，喪失了手術(shù)機(jī)會(huì)。術(shù)前準(zhǔn)備充分的病人，有的手術(shù)復(fù)雜、時(shí)間長、范圍大，仍可以平穩(wěn)渡過圍術(shù)期。術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)實(shí)施的安全和減少并發(fā)癥、降低病死率的前提。有下列情況時(shí)表明肝功能不良，不宜合并施行肝手術(shù)，尤其禁忌半肝以上的肝或胰切除手術(shù)：A.血清總膽紅素在256μmol/L以上;B.人血白蛋白在35g/L以下;C.凝血酶原活動(dòng)度低于60%，時(shí)間延長大于6s，且注射維生素K 1周后仍難以糾正。④吲哚氰綠廓清試驗(yàn)(indigo cyanogreen test)異常。術(shù)前應(yīng)用CT測出全肝體積、擬切除肝體積，計(jì)算出保留肝的體積，有助于擬行擴(kuò)大的肝門膽管癌根治性切除的肝功能評(píng)估。另外，糖耐量試驗(yàn)、前蛋白(prealbumin)的測定等都有助于對(duì)患者肝功能的估計(jì)。術(shù)前保肝治療是必須的，但是如果膽道梗阻不能解除，僅依靠藥物保肝治療效果不佳。目前常用藥物目的是降低轉(zhuǎn)氨酶、補(bǔ)充能量、增加營養(yǎng)。常用高滲葡萄糖、人血白蛋白、支鏈氨基酸、葡醛內(nèi)酯(葡萄糖醛酸內(nèi)酯)、泛癸利酮(輔酶Q10)、維生素K、大劑量維生素C等。術(shù)前保肝治療還要注意避免使用對(duì)肝臟有損害的藥物。 ③營養(yǎng)支持：術(shù)前給予合適的營養(yǎng)支持能改善病人的營養(yǎng)狀況，使術(shù)后并發(fā)癥減少。研究表明，腸外營養(yǎng)可使淋巴細(xì)胞總數(shù)增加，改善免疫機(jī)制，防御感染，促進(jìn)傷口愈合。目前公認(rèn)圍術(shù)期營養(yǎng)支持對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率，促進(jìn)病人康復(fù)有肯定的效果。對(duì)一般病人，可采用周圍靜脈輸入營養(yǎng);重癥病人或預(yù)計(jì)手術(shù)較大者，可于手術(shù)前5～7天留置深靜脈輸液管。對(duì)肝輕度損害的病人行營養(yǎng)支持時(shí)，熱量供應(yīng)2000～2500kcal/d，蛋白質(zhì)1.0～1.5g/(kg·d)。糖占非蛋白質(zhì)熱量的60%～70%，脂肪占30%～40%。血糖高時(shí)，可給予外源性胰島素。肝硬化病人熱量供給為1500～2000kcal/d，無肝性腦病時(shí)，蛋白質(zhì)用量為1.0～1.5g/(kg·d);有肝性腦病時(shí)，則需限制蛋白質(zhì)用量，根據(jù)病情限制在30～40g/d?？山o予37%～50%的支鏈氨基酸，以提供能量，提高血液中支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比例，達(dá)到營養(yǎng)支持與治療肝病的雙重目的。支鏈氨基酸用量1 g/(kg·d)，脂肪為0.5～1.0g/(kg·d)。此外，還必須供給足夠的維生素和微量元素。對(duì)于梗阻性黃疸病人，熱量供給應(yīng)為25～30kcal/(kg·d)，糖量為4～5g/(kg·d)，蛋白質(zhì)為1.5～2.0g/(kg·d)，脂肪量限制在0.5～1.0g/(kg·d)。給予的脂肪制劑以中鏈脂肪和長鏈脂肪的混合物為宜。必須給予足夠的維生素，特別是脂溶性維生素。如果血清膽紅素>256μmol/L，可行膽汁引流以配合營養(yǎng)支持的進(jìn)行。 ④減黃治療：對(duì)術(shù)前減黃、引流仍然存在爭論，不主張減黃的理由有：A.減黃術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率并未降低;B.術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD)難以成功;C.術(shù)前經(jīng)皮肝穿刺膽道外引流(PTCD)并發(fā)癥尤其嵌閉性膽道感染的威脅大。 主張減黃的理由是：A.擴(kuò)大根治性切除術(shù)需良好的術(shù)前準(zhǔn)備，減黃很必要;B.術(shù)前減壓3周，比1周、2周都好;C.內(nèi)皮系統(tǒng)功能和凝血功能有顯著改善;D.在細(xì)胞水平如前列腺素類代謝都有利于緩解肝損害;E.有利于大塊肝切除的安全性。國內(nèi)一般對(duì)血清總膽紅素高于256μmol/L的病例，在計(jì)劃實(shí)施大的根治術(shù)或大塊肝切除術(shù)前多采取減黃、引流。普遍認(rèn)為對(duì)于黃疸重、時(shí)間長(1個(gè)月以上)、肝功不良，而且需做大手術(shù)處理，先行減黃、引流術(shù)是有益和必要的。如果引流減黃有效，但全身情況沒有明顯改善，肝功能恢復(fù)不理想，擬行大手術(shù)的抉擇也應(yīng)慎重。國外有人在減黃成功的同時(shí)，用病側(cè)門靜脈干介入性栓塞，促使病側(cè)肝萎縮和健側(cè)肝的增生，既利于手術(shù)，又利于減少術(shù)后肝代償不良的并發(fā)癥，可作借鑒。 ⑤判斷病變切除的可能性：是肝門部膽管癌術(shù)前準(zhǔn)備中的重要環(huán)節(jié)，有利于制訂可行的手術(shù)方案，減少盲目性。主要是根據(jù)影像學(xué)檢查來判斷，但是在術(shù)前要達(dá)到準(zhǔn)確判斷的目的非常困難，有時(shí)需要剖腹探查后才能肯定，所以應(yīng)強(qiáng)調(diào)多種檢查方式的互相補(bǔ)充。對(duì)膽管癌手術(shù)切除可能性的判斷，一般可根據(jù)術(shù)前PTC、CT和SCAG進(jìn)行初步估計(jì)，但最后仍需依賴術(shù)中所見和術(shù)中超聲，還可采用術(shù)中經(jīng)肝穿刺膽道造影加以判斷，有作者提出具有以下條件的膽管癌有切除的可能性： A.門靜脈未被腫瘤侵犯。 B.非腫瘤側(cè)的門靜脈和肝動(dòng)脈未被腫瘤侵犯。 C.遠(yuǎn)端膽總管應(yīng)有足夠長的正常膽總管，以便切除。 D.膽管癌侵犯近側(cè)端膽管至少有一側(cè)膽管的二級(jí)分支聯(lián)合部正常。 如果影像學(xué)檢查表明腫瘤累及4個(gè)或以上的肝段膽管，則切除的可能性為零;如果侵犯的膽管在3個(gè)肝段以下，約有50%可能切除;如僅累及一個(gè)肝段膽管，切除率可能達(dá)83%。如果發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈或門靜脈被包裹時(shí)，切除率仍有35%，但如血管完全閉塞，則切除率為零。有下列情況者應(yīng)視為手術(shù)切除的禁忌證：A.腹膜種植轉(zhuǎn)移;B.肝門部廣泛性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;C.雙側(cè)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移;D.雙側(cè)2級(jí)以上肝管受侵犯;E.肝固有動(dòng)脈或左右肝動(dòng)脈同時(shí)受侵犯;F.雙側(cè)門靜脈干或門靜脈主干為腫瘤直接侵犯包裹。 ⑥如遇下列情況則不宜行根治性切除術(shù)： A.局部腫瘤轉(zhuǎn)移，如腹膜表面或大網(wǎng)膜上有腫瘤轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。 B.肝、十二指腸韌帶外的肝膽管受累。 C.血管造影顯示雙側(cè)門靜脈主干受累。 (2)手術(shù)方法：膽管癌切除的手術(shù)方式一般根據(jù)腫瘤所在的部位及分型不同而采取相應(yīng)術(shù)式。根據(jù)Bismuth-Corlette臨床分型，對(duì)Ⅰ型腫瘤可采取腫瘤及肝外膽管切除(包括低位切斷膽總管、切除膽囊、清除肝門部淋巴結(jié));Ⅱ型行腫瘤切除加尾葉切除，為了便于顯露可切除肝方葉，其余范圍同Ⅰ型;Ⅲa型應(yīng)在上述基礎(chǔ)上同時(shí)切除右半肝，Ⅲb型同時(shí)切除左半肝;Ⅳ型腫瘤侵犯范圍廣，切除難度大，可考慮全肝切除及肝移植術(shù)。尾狀葉位于第一肝門后，其肝管短、距肝門膽管匯合部近，左右2支尾狀葉肝管分別匯入左右肝管或左肝管和左后肝管。肝門部膽管癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，但沿膽管及膽管周圍組織浸潤擴(kuò)散十分常見。侵犯匯合部肝管以上的膽管癌均有可能侵犯尾葉肝管和肝組織，有一組報(bào)道占97%。因而，尾狀葉切除應(yīng)當(dāng)是肝門區(qū)膽管癌根治性切除的主要內(nèi)容。膽管癌細(xì)胞既可直接浸潤，也可通過血管、淋巴管，或通過神經(jīng)周圍間隙，轉(zhuǎn)移至肝內(nèi)外膽管及肝十二指腸韌帶結(jié)締組織內(nèi)，因此，手術(shù)切除膽管癌時(shí)仔細(xì)解剖、切除肝門區(qū)神經(jīng)纖維、神經(jīng)叢，有時(shí)甚至包括右側(cè)腹腔神經(jīng)節(jié)，應(yīng)當(dāng)是膽管癌根治性切除的基本要求之一。同時(shí)，盡可能徹底地將肝十二指腸韌帶內(nèi)結(jié)締組織連同脂肪淋巴組織一并清除，實(shí)現(xiàn)肝門區(qū)血管的“骨骼化”。近年肝門部膽管癌的手術(shù)切除率有明顯提高，切除率已由過去的10%提高到50%左右。 ①切口：多采用右肋緣下斜切口或上腹部屋頂樣切口，可獲得較好的暴露。 ②探查：切斷肝圓韌帶，系統(tǒng)探查腹腔，確定病變范圍。如有腹膜種植轉(zhuǎn)移或廣泛轉(zhuǎn)移，根治性手術(shù)已不可能，不應(yīng)勉強(qiáng)。必要時(shí)對(duì)可疑病變?nèi)』顧z行組織冰凍切片病理檢查。肝門部腫瘤的探查可向上拉開肝方葉，分開肝門板，進(jìn)入肝門橫溝并向兩側(cè)分離，一般可以發(fā)現(xiàn)在橫溝深部的硬結(jié)，較固定，常向肝內(nèi)方向延伸，此時(shí)應(yīng)注意檢查左右肝管的受累情況。繼而，術(shù)者用左手食指或中指伸入小網(wǎng)膜孔，拇指在肝十二指腸韌帶前，觸摸肝外膽管的全程、肝動(dòng)脈、門靜脈主干，了解腫瘤侵犯血管的情況?？山Y(jié)合術(shù)中超聲、術(shù)中造影等，并與術(shù)前影像學(xué)檢查資料進(jìn)行對(duì)比，進(jìn)一步掌握腫瘤分瘤分型和分期。根據(jù)探查結(jié)果，調(diào)整或改變術(shù)前擬定的手術(shù)方式。 ③Ⅰ型膽管癌的切除：決定行腫瘤切除后，首先解剖肝十二指腸韌帶內(nèi)組織。貼十二指腸上部剪開肝十二指腸韌帶前面的腹膜，分離出位于右前方的肝外膽管，繼而解剖分離肝固有動(dòng)脈及其分支，再解剖分離位于后方的門靜脈干。3種管道分離后均用細(xì)硅膠管牽開。然后解剖Calot三角，切斷、結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，將膽囊從膽囊床上分離下來，膽囊管暫時(shí)可不予切斷。 在十二指腸上緣或更低部位切斷膽總管，遠(yuǎn)端結(jié)扎;以近端膽總管作為牽引，向上將膽總管及肝十二指腸韌帶內(nèi)的淋巴、脂肪、神經(jīng)、纖維組織整塊從門靜脈和肝動(dòng)脈上分離，直至肝門部腫瘤上方。此時(shí)肝十二指腸韌帶內(nèi)已達(dá)到“骨骼化”。有時(shí)需將左、右肝管的匯合部顯露并與其后方的門靜脈分叉部分開。然后在距腫瘤上緣約1.0cm處切斷近端膽管。去除標(biāo)本，送病理檢驗(yàn)。如膽管上端切緣有癌殘留，應(yīng)擴(kuò)大切除范圍。切緣無癌殘留者，如果膽管吻合張力不大，可直接行膽管對(duì)端吻合;但是通常切斷的膽總管很靠下方，直接吻合往往困難，以高位膽管和空腸Roux-en-Y吻合術(shù)為宜。 ④Ⅱ型膽管癌的切除：判斷腫瘤能夠切除后，按Ⅰ型肝門部膽管癌的有關(guān)步驟進(jìn)行，然后解剖分離肝門板，將膽囊和膽總管向下牽引，用S形拉鉤拉開肝方葉下緣，切斷肝左內(nèi)外葉間的肝組織橋，便可顯露肝門橫溝的上緣。如果膽管癌局限，不需行肝葉切除，則可在肝門的前緣切開肝包膜，沿包膜向下分離使肝實(shí)質(zhì)與肝門板分開，使肝門板降低。此時(shí)左右肝管匯合部及左右肝管已經(jīng)暴露。如匯合部膽管或左右肝管顯露不滿意，可在切除膽管腫瘤之前先切除部分肝方葉(圖3)。 尾狀葉切除量的多少和切除部位視腫瘤的浸潤范圍而定，多數(shù)強(qiáng)調(diào)完整切除。常規(guī)于第一肝門和下腔靜脈的肝上下段預(yù)置阻斷帶，以防門靜脈和腔靜脈兇猛出血。尾葉切除有左、中、右3種途徑，左側(cè)(小網(wǎng)膜)徑路是充分離斷肝胃韌帶，把肝臟向右翻轉(zhuǎn)，顯露下腔靜脈左緣;右側(cè)徑路是充分游離右半肝，向左翻轉(zhuǎn)，全程顯露肝后下腔靜脈;中央徑路是經(jīng)肝正中裂切開肝實(shí)質(zhì)，直達(dá)肝門，然后結(jié)合左右徑路完整切除肝尾葉。應(yīng)充分游離肝臟，把右半肝及尾葉向左翻起，在尾葉和下腔靜脈之間分離疏松結(jié)締組織，可見數(shù)目不定的肝短靜脈，靠近下腔靜脈端先予以鉗夾或帶線結(jié)扎，隨后斷離。少數(shù)病人的肝短靜脈結(jié)扎也可從左側(cè)徑路施行。然后，在第一肝門橫溝下緣切開肝被膜，暴露和分離通向尾葉的Glisson結(jié)構(gòu)，近端結(jié)扎，遠(yuǎn)端燒灼。經(jīng)中央徑路時(shí)，在肝短靜脈離斷之后即可開始將肝正中裂切開，從而下達(dá)第一肝門，清楚顯露左右肝蒂，此時(shí)即能逐一游離和結(jié)扎通向尾葉的Glisson系統(tǒng)結(jié)構(gòu)。離斷尾狀葉與肝左右葉的連接處，切除尾葉。 左右肝管分離出后，距腫瘤1.0cm以上切斷。完成腫瘤切除后，左右肝管的斷端成形，可將左側(cè)和右側(cè)相鄰的肝膽管開口后壁分別縫合，使之成為較大的開口。左右肝管分別與空腸行Roux-en-Y吻合術(shù)，必要時(shí)放置內(nèi)支撐管引流。 ⑤Ⅲ型膽管癌的切除：Ⅲ型膽管癌如果侵犯左右肝管肝內(nèi)部分的距離短，不需行半肝切除時(shí)，手術(shù)方式與Ⅱ型相似。但是大多數(shù)的Ⅲ型膽管癌侵犯左右肝管的二級(jí)分支，或侵犯肝實(shí)質(zhì)，需要做右半肝(Ⅲa型)或左半肝(Ⅲb型)切除，以保證根治的徹底性。 Ⅲa型膽管癌的處理：A.同上述Ⅰ、Ⅱ型的方法游離膽總管及肝門部膽管;B.距腫瘤1.0cm以上處切斷左肝管;C.保留肝動(dòng)脈左支，在肝右動(dòng)脈起始部切斷、結(jié)扎;D.分離腫瘤與門靜脈前壁，在門靜脈右干的起始處結(jié)扎、縫閉并切斷;保留門靜脈左支;E.離斷右側(cè)肝周圍韌帶，充分游離右肝，分離肝右靜脈，并在其根部結(jié)扎;F.向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)右肝顯露尾狀葉至腔靜脈間的肝短靜脈，并分別結(jié)扎、切斷;G.阻斷第一肝門，行規(guī)則的右三葉切除術(shù)。 Ⅲb型膽管癌的處理與Ⅲa型相對(duì)應(yīng)，保留肝動(dòng)脈和門靜脈的右支，在起始部結(jié)扎、切斷肝左動(dòng)脈和門靜脈左干，在靠近肝左靜脈和肝中靜脈共干處結(jié)扎、切斷，游離左半肝，尾葉切除由左側(cè)徑路，將肝臟向右側(cè)翻轉(zhuǎn)，結(jié)扎、切斷肝短靜脈各支。然后阻斷第一肝門行左半肝切除術(shù)(圖4)。 半肝切除后余下半肝可能尚存左或右肝管，可將其與空腸吻合。有時(shí)余下半肝之一級(jí)肝管也已切除，肝斷面上可能有數(shù)個(gè)小膽管開口，可以成形后與空腸吻合。無法成形者，可在兩個(gè)小膽管之間將肝實(shí)質(zhì)刮除一部分，使兩管口溝通成為一個(gè)凹槽，然后與空腸吻合;如果開口較多，難以溝通，而開口又較小，不能一一吻合時(shí)，則可在其四周刮去部分肝組織，成為一個(gè)含有多個(gè)肝管開口的凹陷區(qū)，周邊與空腸行肝腸吻合。 ⑥Ⅳ型膽管癌的姑息性切除：根據(jù)腫瘤切除時(shí)切緣有無癌細(xì)胞殘留可將手術(shù)方式分為：R0切除——切緣無癌細(xì)胞，R1切除——切緣鏡下可見癌細(xì)胞，R2切除——切緣肉眼見有癌組織。對(duì)惡性腫瘤的手術(shù)切除應(yīng)當(dāng)追求R0，但是Ⅳ型肝門部膽管癌的廣泛浸潤使R0切除變得不現(xiàn)實(shí)，以往對(duì)此類病人常常只用引流手術(shù)。目前觀點(diǎn)認(rèn)為，即使不能達(dá)到根治性切除，采用姑息性切除的生存率仍然顯著高于單純引流手術(shù)。因此，只要有切除的可能，就應(yīng)該爭取姑息性切除腫瘤。如果連膽道引流都不能完成，則不應(yīng)該再作切除手術(shù)。采取姑息性切除時(shí)，往往附加肝方葉切除或第Ⅳ肝段切除術(shù)，左右肝斷面上的膽管能與空腸吻合則行Roux-en-Y吻合。如不能吻合或僅為R2切除，應(yīng)該在肝內(nèi)膽管插管進(jìn)行外引流，或?qū)⒉骞艿牧硪欢酥萌肟漳c而轉(zhuǎn)為膽管空腸間“搭橋”式內(nèi)引流，但要特別注意膽道逆行感染的防治問題。 ⑦相鄰血管受累的處理：肝門部膽管癌有時(shí)浸潤生長至膽管外，可侵犯其后方的肝動(dòng)脈和門靜脈主干。若腫瘤很大、轉(zhuǎn)移又廣，應(yīng)放棄切除手術(shù);若是病變不屬于特別晚期，僅是侵犯部分肝動(dòng)脈和(或)門靜脈，血管暴露又比較容易，可以行包括血管部分切除在內(nèi)的腫瘤切除。 如膽管癌侵犯肝固有動(dòng)脈，可以切除一段動(dòng)脈，將肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈充分游離，常能行斷端吻合。如侵犯肝左動(dòng)脈或肝右動(dòng)脈，需行肝葉切除時(shí)自然要切除病變肝葉的供血?jiǎng)用};不行肝葉切除時(shí)，一般說來，肝左動(dòng)脈或肝右動(dòng)脈切斷，只要能維持門靜脈通暢，不會(huì)引起肝的壞死，除非病人有重度黃疸、肝功能失代償。如膽管癌侵犯門靜脈主干，范圍較小時(shí)，可先將其無癌侵犯處充分游離，用無損傷血管鉗控制與癌腫粘連處的門靜脈上下端，將癌腫連同小部分門靜脈壁切除，用5-0無損傷縫合線修補(bǔ)門靜脈。如果門靜脈受侵必須切除一段，應(yīng)盡量采用對(duì)端吻合，成功率高;如切除門靜脈長度超過2cm，應(yīng)使用去掉靜脈瓣的髂外靜脈或Gore Tex人造血管搭橋吻合。這種方法因?yàn)槲呛蟽蓚?cè)門靜脈的壓力差較小，閉塞發(fā)生率較高，應(yīng)盡量避免。 ⑧肝門部膽管癌的肝移植：肝門部膽管癌的肝移植必須嚴(yán)格選擇病例，因?yàn)楦我浦埠蟀?fù)發(fā)率相對(duì)較高，可達(dá)20%～80%。 影響肝移植后膽管癌復(fù)發(fā)的因素有： A.周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況：肝周圍淋巴結(jié)有癌浸潤的受體僅生存7.25個(gè)月，而無浸潤者為35個(gè)月; B.腫瘤分期：UICC分期Ⅲ、Ⅳ期者移植后無1例生存達(dá)3年，而Ⅰ、Ⅱ期病人移植后約半數(shù)人生存5年以上; C.血管侵犯情況：有血管侵犯組和無血管侵犯組肝移植平均生存時(shí)間分別為18個(gè)月和41個(gè)月。因此，只有在下列情況下膽管癌才考慮行肝移植治療： a.剖腹探查肯定是UICCⅡ期; b.術(shù)中由于腫瘤浸潤，不能完成R0切除只能做R1或R2切除者; c.肝內(nèi)局灶性復(fù)發(fā)者。肝移植術(shù)后，病人還必須采用放射治療才能取得一定的療效。 ⑨肝門部膽管癌的內(nèi)引流手術(shù)：對(duì)無法切除的膽管癌，內(nèi)引流手術(shù)是首選的方案，可在一定時(shí)期內(nèi)改善患者的全身情況，提高生活質(zhì)量。適用于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯，無急性感染，而且欲引流的肝葉有功能。根據(jù)分型不同手術(shù)方式也不同。 A.左側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)：適用于BismuthⅢ型和少數(shù)Ⅳ型病變。經(jīng)典的手術(shù)是Longmire手術(shù)，但需要切除肝左外葉，手術(shù)創(chuàng)傷大而不適用于肝管分叉部的梗阻。目前常采用的方法是圓韌帶徑路第Ⅲ段肝管空腸吻合術(shù)。此段膽管位于圓韌帶和鐮狀韌帶左旁，在門靜脈左支的前上方，在肝前緣、臟面切開肝包膜后逐漸分開肝組織應(yīng)先遇到該段肝管，操作容易。可沿膽管縱軸切開0.5～1.0cm，然后與空腸做Roux-en-Y吻合。此方法創(chuàng)傷小，簡便、安全，當(dāng)肝左葉有一定的代償時(shí)引流效果較好，缺點(diǎn)是不能引流整個(gè)肝臟。為達(dá)到同時(shí)引流右肝葉的目的，可加U形管引流，用探子從第Ⅲ段肝管切開處置入，通過匯合部狹窄段進(jìn)入右肝管梗阻近端，然后引入一根硅膠U管，右肝管的膽汁通過U管側(cè)孔進(jìn)入左肝管再經(jīng)吻合口進(jìn)入腸道。 B.右側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)：右側(cè)肝內(nèi)膽管不像左側(cè)的走向部位那樣恒定，尋找相對(duì)困難。最常用的方法是經(jīng)膽囊床的肝右前葉膽管下段支的切開，與膽囊-十二指腸吻合，或與空腸行Roux-en-Y吻合。根據(jù)肝門部的解剖，此段的膽管在膽囊床處只有1～2cm的深度，當(dāng)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張時(shí)，很容易在此處切開找到，并擴(kuò)大切口以供吻合。手術(shù)時(shí)先游離膽囊，注意保存血供，隨后膽囊也可作為一間置物，將膽囊與右肝內(nèi)膽管吻合后，再與十二指腸吻合或與空腸行Roux-en-Y吻合，這樣使操作變得更容易。 C.雙側(cè)膽管空腸吻合：對(duì)Ⅲa或Ⅲb型以及Ⅵ型膽管癌，半肝引流是不充分的。理論上引流半肝可維持必要的肝功能，但是實(shí)際上半肝引流從緩解黃疸、改善營養(yǎng)和提高生活質(zhì)量都是不夠的。因此，除Ⅰ、Ⅱ型膽管癌外，其他類型的如果可能均應(yīng)作雙側(cè)膽管空腸吻合術(shù)，暴露和吻合的方法同上述。 2.中下段膽管癌的外科治療 位于中段的膽管癌，如果腫瘤比較局限，可采取腫瘤所在的膽總管部分切除、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃和肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù);下段膽管癌一般需行胰頭十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))。影響手術(shù)效果的關(guān)鍵是能否使肝十二指腸韌帶內(nèi)達(dá)到“骨骼化”清掃。然而，有些學(xué)者認(rèn)為，中段和下段膽管癌的惡性程度較高，發(fā)展迅速，容易轉(zhuǎn)移至胰腺后和腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，根治性切除應(yīng)包括膽囊、膽總管、胰頭部和十二指腸的廣泛切除，加上肝十二指腸韌帶內(nèi)的徹底清掃。對(duì)此問題應(yīng)該根據(jù)“個(gè)體化”的原則，針對(duì)不同的病人而做出相應(yīng)的處理，不能一概而論。手術(shù)前準(zhǔn)備及切口、探查等與肝門部膽管癌相同。 (1)中段膽管癌的切除：對(duì)于早期、局限和高分化的腫瘤，特別是向管腔內(nèi)生長的乳頭狀腺癌，可以行膽總管切除加肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴、神經(jīng)等軟組織清掃，可參見肝門部膽管癌的手術(shù)方法，但上端膽管切除范圍至肝總管即可，最好能距腫瘤上緣2.0cm切除。膽道重建以肝總管空腸Roux-en-Y吻合為好，也可采用肝總管-間置空腸-十二指腸吻合的方式，但后者較為繁瑣，療效也與前者類似，故一般不采用。 (2)下段膽管癌的切除： ①Whippie手術(shù)及其改良術(shù)式：1935年Whippie首先應(yīng)用胰頭十二指腸切除術(shù)治療Vater壺腹周圍腫瘤，取得了良好效果。對(duì)膽管癌病人，此手術(shù)要求一般情況好，年齡。B.Child法：吻合排列順序是胰腸、膽腸和胃腸吻合。Child法胰瘺發(fā)生率明顯低于Whippie法，該法一旦發(fā)生胰瘺，則僅有胰液流出，只要引流通暢，尚有愈合的機(jī)會(huì)。Whippie與Child法均將胃腸吻合口放在胰腸、膽腸吻合口下方，膽汁與胰液經(jīng)過胃腸吻合口酸堿得以中和，有助于減少吻合口潰瘍的發(fā)生。C.Cattell法：以胃腸、胰腸和膽腸吻合順序。 ②保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)(PPPD)：保留全胃、幽門及十二指腸球部，在幽門以遠(yuǎn)2～4cm切斷十二指腸，斷端與空腸起始部吻合，其余范圍同Whippie術(shù)。1978年Travetso和Longmire首先倡用，20世紀(jì)80年代以來由于對(duì)生存質(zhì)量的重視，應(yīng)用逐漸增多。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于：簡化了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時(shí)間，保留了胃的消化貯存功能，可促進(jìn)消化、預(yù)防傾倒綜合征以及有利于改善營養(yǎng)，避免了與胃大部分切除相關(guān)的并發(fā)癥。施行此手術(shù)的前提是腫瘤的惡性程度不高，幽門上下組淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。該手術(shù)方式治療膽管下段癌一般不存在是否影響根治性的爭論，但是要注意一些并發(fā)癥的防治，主要是術(shù)后胃排空延緩。胃排空延遲是指術(shù)后10天仍不能經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食者，發(fā)生率為27%～30%。其原因可能是切斷了胃右動(dòng)脈影響幽門與十二指腸的血供，迷走神經(jīng)鴉爪的完整性破壞，切除了十二指腸蠕動(dòng)起搏點(diǎn)以及胃運(yùn)動(dòng)起搏點(diǎn)受到抑制。胃排空延遲大多可經(jīng)胃腸減壓與營養(yǎng)代謝支持等非手術(shù)療法獲得治愈，但有時(shí)長期不愈需要做胃造口術(shù)。 ③十二指腸乳頭局部切除： A.適應(yīng)證：遠(yuǎn)端膽管癌局限于Vater壺腹部或十二指腸乳頭;病人年齡較大或合并全身性疾病，不宜施行胰十二指腸切除術(shù)。手術(shù)前必須經(jīng)影像學(xué)檢查及十二指腸鏡檢查證明膽管腫瘤局限于末端。 B.手術(shù)方法：應(yīng)進(jìn)一步探查證明本術(shù)式的可行性，切開十二指腸外側(cè)腹膜，充分游離十二指腸，用左手拇指和食指在腸壁外可觸及乳頭腫大。在乳頭對(duì)側(cè)(十二指腸前外側(cè)壁)縱行切開十二指腸壁，可見突入腸腔、腫大的十二指腸乳頭?？v行切開膽總管，并通過膽管切口插入膽道探子，盡量將膽道探子從乳頭開口處引出，上下結(jié)合探查，明確腫瘤的大小和活動(dòng)度。確定行本手術(shù)后，在乳頭上方膽管兩側(cè)縫2針牽引線，沿牽引線上方0.5cm用高頻電刀橫行切開十二指腸后壁，直至切開擴(kuò)張的膽管，可見有膽汁流出。輕輕向下牽引乳頭，用可吸收線縫合擬留下的十二指腸后壁和遠(yuǎn)端膽總管;繼續(xù)繞十二指腸乳頭向左側(cè)環(huán)行擴(kuò)大切口，邊切邊縫合十二指腸與膽管，直至胰管開口處。看清胰管開口后，將其上壁與膽總管縫合成共同開口，前壁與十二指腸壁縫合。相同方法切開乳頭下方和右側(cè)的十二指腸后壁，邊切邊縫合，待腫瘤完整切除，整個(gè)十二指腸后內(nèi)壁與遠(yuǎn)端膽總管和胰管的吻合也同時(shí)完成。用一直徑與胰管相適應(yīng)的硅膠管，插入胰管并縫合固定，硅膠管另一端置于腸腔內(nèi)，長約15cm。膽總管內(nèi)常規(guī)置T管引流。 ④中下段膽管癌膽汁內(nèi)引流術(shù)：相對(duì)于肝門部膽管癌較為容易，一般選擇梗阻部位以上的膽管與空腸做Roux-en-Y吻合。下段膽管梗阻時(shí)，行膽囊空腸吻合術(shù)更加簡單，然而膽囊與肝管匯合部容易受膽管癌侵犯而堵塞，即使不堵塞，臨床發(fā)現(xiàn)其引流效果也較差，故盡量避免使用。吻合的部位要盡可能選擇肝總管高位，并切斷膽管，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端與空腸吻合。不宜選擇膽管十二指腸吻合，因十二指腸上翻太多可增加吻合口的張力，加上膽管腫瘤的存在，可很快侵及吻合口。中下段膽管癌隨著腫瘤的生長，可能造成十二指腸梗阻，根據(jù)情況可做胃空腸吻合以曠置有可能被腫瘤梗阻的十二指腸。 ⑤應(yīng)慎行PTCD：關(guān)于膽管癌患者術(shù)前是否施行PTCD，一直持有兩種不同的觀點(diǎn)。日本學(xué)者認(rèn)為，術(shù)前先行膽道引流減壓使總膽紅素值下降，可延長術(shù)后生存期。但英、美、南非的前瞻性臨床研究結(jié)果并不支持術(shù)前膽道減壓能改善肝外膽管癌病人預(yù)后的觀點(diǎn)。國內(nèi)黃志強(qiáng)亦主張肝外膽管癌術(shù)前不行PTCD，其理由是： A.PTCD后易導(dǎo)致膽道感染，并發(fā)嚴(yán)重的化膿性膽管炎以致喪失徹底手術(shù)機(jī)會(huì)。 B.肝內(nèi)膽管呈分隔性阻塞，單側(cè)引流不能起到引流全部肝內(nèi)膽管的預(yù)期效果。 C.引流后血清膽紅素值雖有下降，但未能恢復(fù)肝細(xì)胞功能。 D.PTCD本身可并發(fā)膽汁大量喪失、膽漏、腹膜炎、腹腔內(nèi)出血、插管疼痛和不便。 為此，認(rèn)為對(duì)肝外膽管癌患者應(yīng)慎行PTCD。 3.其他治療 (1)膽管癌的放射治療：過去認(rèn)為膽管癌對(duì)放射治療不敏感，甚至一度臨床上放棄了放射治療。近20年來，對(duì)膽管癌的放射治療進(jìn)行了廣泛的研究，有些文獻(xiàn)報(bào)告放療能夠緩解膽管癌患者的癥狀且可能延長生存期，取得了一定效果。放射治療可作為膽管癌的主要治療手段，也可作為手術(shù)的輔助治療。其主要方法有傳統(tǒng)的外照射療法、術(shù)中照射療法、內(nèi)照射療法和放射免疫療法4種。放射治療的目的在于：①使腫瘤縮小，有助于膽道的再通而緩解黃疸;②減輕腫瘤壓迫，緩解患者的疼痛程度;③減慢腫瘤生長速度，或使腫瘤縮小，維持膽道內(nèi)支撐導(dǎo)管的通暢。通過以上效應(yīng)，延長病人的生存期。 ①膽管癌的外照射治療：外放射治療有多種形式，通常用60鈷或直線加速器，根據(jù)CT檢查定位，用3～4個(gè)照射野在體外以每天2.0 Gy進(jìn)行照射，總量達(dá)45～60Gy。由于肝、右腎、脊髓、十二指腸、胃等重要器官在放療區(qū)域內(nèi)，因而照射中要用custom板保護(hù)，盡量減少對(duì)上述器官的放射損傷。如果手術(shù)后放療，應(yīng)在手術(shù)時(shí)放置金屬標(biāo)志物指示照射野，使定位更準(zhǔn)確，可以縮小放療區(qū)域，減少副損傷。對(duì)于膽道已經(jīng)放置金屬內(nèi)支撐導(dǎo)管的患者，前后對(duì)穿照射效果較好，但由于支架兩端常被生長的腫瘤堵塞，因此照射范圍應(yīng)超過支架。有報(bào)告用60鈷外照射可在50%病人中獲得明顯效果，包括疼痛緩解、黃疸減退或腫瘤縮小等，尤其對(duì)腫瘤切除后膽管殘端有癌細(xì)胞殘留者更為有效，可以明顯延長生存期。還有用立體定向技術(shù)X線照射治療膽管癌的報(bào)告，CT掃描定位并制作三維計(jì)劃，標(biāo)示CTV(臨床腫瘤體積)及PTV(計(jì)劃腫瘤體積)，根據(jù)等劑量曲線及劑量-體積直方圖來調(diào)整每照射野的入射方向及權(quán)重。一般布5～6個(gè)照射野，80%～90%等劑量線包繞PTV并歸一，照射腫瘤量35Gy，14天共照射7次，或腫瘤量36Gy，12天共照射6次。觀察表明腫瘤縮小，對(duì)減輕黃疸等癥狀有良好效果。1997年，Pederson等報(bào)告了分子化療+放療增敏對(duì)膽管癌細(xì)胞殺傷作用的體外及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。該方法是利用分子生物學(xué)的方法構(gòu)建一種毒素基因/前體復(fù)合物，使5-FU的前體5-氟胞嘧啶在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為5-FU，以增強(qiáng)5-FU的細(xì)胞內(nèi)毒性作用，達(dá)到大量殺傷膽管癌細(xì)胞的作用。同時(shí)利用5-FU的放射增敏作用，繼以60鈷放療。據(jù)報(bào)道效果顯著，這種以毒素基因/前體藥物分子化療+放療方法可能會(huì)成為膽管癌綜合治療新的策略。 急性副作用通常不很嚴(yán)重，如惡心、十二指腸炎等，但有時(shí)可發(fā)生膽管炎和膽道出血，需及時(shí)治療。后期主要有十二指腸損傷和膽道狹窄。 ②膽管癌的腔內(nèi)放射治療：優(yōu)點(diǎn)是能在局部對(duì)病灶高劑量照射，而幾乎不損害周圍正常組織。 內(nèi)照射療法通常是經(jīng)PTCD或ERCP，或經(jīng)手術(shù)放置的T管、U管將放射源192Ir置入膽管腫瘤附近照射，一般7～8Gy/次，間隔5～7天1次，共4次，總量28～36Gy。如利用術(shù)后的管道通路放療，可在手術(shù)時(shí)預(yù)留通道，經(jīng)膽總管逐步向膽管狹窄處進(jìn)行擴(kuò)張，至內(nèi)徑達(dá)6～9mm，置入硅膠單管作支撐并引流，引流管直接由膽總管探查切口處引出，使膽總管與支撐引流管之間夾角>120°，便于放射源進(jìn)入膽管內(nèi)至癌腫處，術(shù)后2周病情穩(wěn)定后即可進(jìn)行。據(jù)報(bào)告效果良好，甚至部分病例術(shù)后經(jīng)2～3次的照射后行纖維膽道鏡檢查腫瘤消失。 缺點(diǎn)：A.大部分患者單純內(nèi)放射并不能提供足夠的殺滅腫瘤細(xì)胞的劑量。B.如使用大劑量，如2天內(nèi)20Gy可能導(dǎo)致膽管上皮細(xì)胞的壞死而引起膽管狹窄與硬化。C.對(duì)于離開管腔一定距離的腫瘤組織將無效。 ③膽管癌的聯(lián)合放射治療：外照射與腔內(nèi)放射治療聯(lián)合應(yīng)用是利用二者的優(yōu)勢互補(bǔ)，提高療效，減少不良反應(yīng)。未行手術(shù)者內(nèi)照射可經(jīng)PTC或ERCP管道進(jìn)行;對(duì)于手術(shù)后預(yù)留放療通道的病人采取聯(lián)合放療尤其合適，應(yīng)該較單獨(dú)應(yīng)用一種療法取得更好的療效。 ④膽管癌的手術(shù)中放射治療： 優(yōu)點(diǎn)：A.能做到對(duì)腫瘤直接、有效放療，一次照射劑量大。B.可將非照射部位遮蓋，能使周圍重要的器官得到保護(hù)。C.使用電子束，表淺部位的照射劑量較大，放射性消失較快。D.放射的深度可以任意調(diào)配。6～22MeV的能量通?？梢灾委?cm厚度的腫瘤。 局限性：A.設(shè)備條件要求比較高，在手術(shù)室進(jìn)行開腹后到放療科進(jìn)行放射治療，然后病人回手術(shù)室繼續(xù)手術(shù)，非常繁瑣且病人有一定的危險(xiǎn)。B.一些組織不能耐受單次大劑量的放射。肝動(dòng)脈和門靜脈能耐受單次45Gy的放射治療，而膽管在單次15Gy的放療后就可以出現(xiàn)纖維化，大于30～40Gy的放射治療可以導(dǎo)致膽管繼發(fā)性硬化。C.盡管采用單次高劑量照射，但仍然可能不足以控制腫瘤。 改進(jìn)：A.將相對(duì)低劑量的術(shù)中放療和外放射治療結(jié)合進(jìn)行。B.術(shù)中放療結(jié)合放射增效劑的使用，可使缺氧細(xì)胞對(duì)放療更敏感。 (2)膽管癌的化學(xué)治療：膽管癌較其他胃腸道腫瘤例如結(jié)腸癌化療敏感性差，原因尚不清楚，可能是由于膽管癌的耐藥性、腫瘤內(nèi)藥物濃度低等因素有關(guān)。因而目前對(duì)膽管癌的化療仍無確實(shí)有效的方案。有報(bào)告用MTT法檢測10例肝門部膽管癌細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性，結(jié)果8種藥物的敏感率分別為：表柔比星(表阿霉素)60%、多柔比星(阿霉素)40%，順鉑30%、卡鉑30%、絲裂霉素20%、甲氨蝶呤10%、氟尿嘧啶(5-Fu)0%、環(huán)磷酰胺0%。但實(shí)際上大多病例臨床應(yīng)用效果并未達(dá)到以上有效率。1997年Lersch報(bào)告，單劑化療的緩解率只有12%，而聯(lián)合化療緩解率達(dá)23%。 ①晚期膽管癌的治療性化療：常用的化療藥物與其他消化道癌相似，主要有氟尿嘧啶(5-FU)、多柔比星(阿霉素)、絲裂霉素(MMC)及亞硝基尿素等。可全身應(yīng)用，也可經(jīng)動(dòng)脈插管應(yīng)用，由于膽管的血液供應(yīng)來自于肝動(dòng)脈，故動(dòng)脈化療可能較前者有更好的療效。有一些研究的確表明化療可能緩解膽管癌所引起的癥狀、提高患者生活質(zhì)量，還可能延長存活期。一組報(bào)告49例患者，以氟尿嘧啶(5-FU)為主要藥物化療，另一組41例只作一般護(hù)理，治療組有36%，而未治療組只有10%患者延長高質(zhì)量的生活4個(gè)月，前者中位生存期為6個(gè)月，而后者只有2.5個(gè)月。 ②輔助手術(shù)治療：新輔助放化療法即對(duì)實(shí)體瘤首先應(yīng)用化療和放療，隨后再予以手術(shù)，術(shù)后輔助以化療及放療。理論基礎(chǔ)為術(shù)前或放療之前行有效的聯(lián)合化療，殺死大量敏感腫瘤細(xì)胞，降低腫瘤細(xì)胞的活力，然后再用手術(shù)切除或放療破壞殘存的包括對(duì)化療不敏感的癌細(xì)胞，達(dá)到治愈腫瘤的目的。有學(xué)者將此方案用于治療肝門部膽管癌，通常于術(shù)前靜脈滴注氟尿嘧啶(5-FU)[300mg/(m2·d)]，共5天，然后再行腫瘤部位外放射治療(1.8Gy/d，總劑量不超過50Gy)，結(jié)果增加了手術(shù)切除率，降低了膽管切緣鏡下癌細(xì)胞殘留率，從而減少局部復(fù)發(fā)，但能否提高生存率尚無結(jié)論。 ③同放療聯(lián)合應(yīng)用：一些公認(rèn)的放射增敏劑如氟尿嘧啶(5-FU)的應(yīng)用可提高放射治療的療效。分子化療與放射增敏對(duì)膽管癌細(xì)胞殺傷作用的體外及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，取得滿意的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，為膽管癌綜合治療提供了新的途徑。Minsky使用氟尿嘧啶(5-FU)和絲裂霉素協(xié)同放射治療：腫瘤床和淋巴結(jié)的照射量為50Gy，有大部分病人還接受了15Gy的腔內(nèi)放療?；颊呔苣褪?，3年的生存率達(dá)到了50%。還有術(shù)后使用外放射治療以及氟尿嘧啶(5-FU)化療，可減少放療劑量。2010年06月22日13651
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李廣闊主任醫(yī)師 成都市第二人民醫(yī)院 普外科 膽管癌是指原發(fā)于左右肝管匯合部至膽總管下端的肝外膽管惡性腫瘤。原發(fā)性膽管癌較少見，占普通尸檢的0.01%～0.46%，腫瘤病人尸檢的2%，膽道手術(shù)的0.3%～1.8%。在歐美膽囊癌為膽管癌的1.5～5倍，日本的資料則膽管癌多于膽囊癌。男女之比約為1.5～3.0。發(fā)病年齡多為50～70歲，但也可見于年輕人。 膽管癌病因 本病病因至今尚不清楚，約有16%-30%的膽管癌病人伴有膽結(jié)石，故結(jié)石的慢性刺激被認(rèn)為可能是一個(gè)致癌因素；先天性膽總管囊腫病人膽管癌發(fā)生率高；膽管良性乳頭狀瘤可轉(zhuǎn)變?yōu)槟懝馨?，原發(fā)性硬化膽管炎合并潰瘍性結(jié)腸炎者發(fā)生膽管癌的比例高，有報(bào)告0.4-1.4%。膽道血吸蟲病也是病因之一。 膽管癌在尸解中的發(fā)病率為0.2%，占所有癌腫病人尸解的2%，占膽道手術(shù)的0.5%。男性稍多，多在50-70歲之間，60歲以上更多見。 膽管癌病理 1．肝外膽管癌的發(fā)生部位。在解剖學(xué)上，根據(jù)癌發(fā)生的部位，肝外膽管癌可分為：①左右肝管癌；②肝總管癌；③膽囊管癌；④肝總管、膽囊管及膽總管匯合處癌；⑤膽總管癌。 2．肝外膽管癌的大體形態(tài)：肝外膽管癌在大體形態(tài)上可分為三型：①管壁浸潤型：可見于膽管的任何部位，最為多見。由于受累的管壁增厚，可致管腔變小或狹窄，進(jìn)而可發(fā)生阻塞現(xiàn)象。②結(jié)節(jié)型：較管壁浸潤型少見，可見于較晚期的膽管癌，癌結(jié)節(jié)的直徑可1．5～5．0cm。③腔內(nèi)乳頭狀型：最少見，可見于膽管的任何部位，但匯合部更為少見。此型可將膽管腔完全阻塞。癌組織除主要向管腔內(nèi)生長外，亦可進(jìn)一步向管壁內(nèi)浸潤生長。3．肝外膽管癌的組織學(xué)類型：根據(jù)癌細(xì)胞的類型，分化程度及癌組織生長方式。肝外膽管癌可分為以下6型：⑦乳頭狀腺癌：除個(gè)別為管壁浸潤型外，幾乎均為腔內(nèi)乳頭狀型。②高分化腺癌：在膽管癌中最多，可占2／3以上，可見于任何部位。癌組織均在管壁內(nèi)浸潤生長，環(huán)繞整個(gè)管壁。浸潤的癌組織呈大小不等，形狀不規(guī)則的腺體結(jié)構(gòu)，有的可擴(kuò)大呈囊腔。③低分化腺癌：即分化差的腺癌，癌組織部分呈腺體結(jié)構(gòu)，部分為不規(guī)則的實(shí)性片塊，亦在管壁內(nèi)彌漫浸潤生長。④未分化癌：較少見。有的小細(xì)胞未分化癌，與膽囊的未分化癌相同，癌細(xì)胞在膽管壁內(nèi)彌漫浸潤，間質(zhì)較少。癌組織侵襲較大，?？汕旨澳懝苤車窘M織或鄰近的器官。⑤印戒細(xì)胞癌：較少見。它與膽囊或胃腸道的印戒細(xì)胞癌一樣，由分化程度不等的含有粘液的癌細(xì)胞構(gòu)成。癌細(xì)胞無一定結(jié)構(gòu)，彌漫浸潤。⑥鱗狀細(xì)胞癌：罕見。其組織形態(tài)與其他器官所見者相同。膽管癌早期癥狀膽管癌的臨床表現(xiàn)歸納起來有四大癥狀：黃疸、腹痛、皮膚瘙癢及其他相關(guān)癥狀:1.黃疸 膽管癌患者早期缺乏典型癥狀，大部分病人多因黃疸而就診，黃疸是膽管癌最早也是最重要的癥狀，約有90%-98%的膽管癌病人都有不同程度的皮膚、鞏膜黃染。黃疸的特點(diǎn)是進(jìn)行性加重加深，且多屬無痛性，少數(shù)病人黃疸呈波動(dòng)性。上段膽管癌黃疸出現(xiàn)較早，中、下段膽管癌因有膽囊的緩沖黃疸可較晚出現(xiàn)。2.腹痛 半數(shù)左右的患者有右上腹痛脹痛或不適，體重減輕，食欲不振等癥狀，這些癥狀常被視為膽管癌早期預(yù)警癥狀。腹痛一開始，有類似膽石癥、膽囊炎。據(jù)臨床觀察，膽管癌發(fā)病僅3個(gè)月，便可出現(xiàn)腹痛和黃疸。3.皮膚瘙癢 可出現(xiàn)在黃疸出現(xiàn)的前或后，也可伴隨其他癥狀如心動(dòng)過速、出血傾向、精神萎頓、乏力和脂肪瀉、腹脹等，皮膚瘙癢是因血液中膽紅素含量增高，刺激皮膚末稍神經(jīng)而致。4.其他 伴隨著黃疸、腹痛等癥狀，還會(huì)有諸如惡心、嘔吐、消瘦、尿色深黃，如醬油或濃茶樣，大便色淺黃甚至陶土色等，晚期腫瘤潰破時(shí)，可出現(xiàn)膽道出血時(shí)可有黑便、大便隱血試驗(yàn)陽性，甚者可出現(xiàn)貧血；有肝轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)肝臟腫大，肝硬化等癥象。膽管癌中期癥狀膽管癌的中期癥狀介于早期癥狀和晚期癥狀之間，呈進(jìn)行性發(fā)展。 膽管癌晚期癥狀 進(jìn)行性梗阻性黃疸為膽管癌的主要癥狀，常伴有皮膚瘙癢。約一半病人伴有中上腹脹痛和發(fā)熱，但程度一般較輕。少數(shù)病人可出現(xiàn)膽管炎的表現(xiàn)，約一半病人有食欲減退和體重減輕。膽囊腫大與否，隨膽管癌的部位而異。肝臟常有腫大，可在肋下或劍突下捫及，其質(zhì)地較堅(jiān)硬，壓痛不顯，后期可出現(xiàn)脾腫大和腹水等門靜脈高壓表現(xiàn)。 膽囊癌的臨床癥狀有中上腹及右上腹疼痛不適、消化不良、暖氣、胃納減退、黃疸和體重減輕等。由于絕大多數(shù)病人均伴有膽囊結(jié)石，故臨床發(fā)生的疼痛與結(jié)石性膽囊炎較為相似，在后期，則變成持續(xù)性鈍痛。黃疸往往是晚期癥狀，并伴有惡病質(zhì)表現(xiàn)。當(dāng)膽囊管阻塞或癌腫轉(zhuǎn)移至肝臟或鄰近器官時(shí)，有時(shí)可在上腹部捫及堅(jiān)硬腫塊。如癌腫侵犯十二指腸，可出現(xiàn)幽門梗阻癥狀。 進(jìn)行性梗阻性黃疸為肝外膽管癌的的主要癥狀。 總之，膽癌患者必須正視以下癥狀： 1、持續(xù)進(jìn)行性梗阻性黃疽。尿濃茶色，糞便灰白。 2、上腹隱痛伴有消化不良的表現(xiàn)和體重下降。 3、有出血傾向，嘔血或黑便。 4、可有發(fā)冷，發(fā)熱。 5、查體，皮膚，鞏膜黃染，可觸及腫大的膽囊，肝大質(zhì)硬，晚期有門脈高壓癥表現(xiàn)。 膽管癌轉(zhuǎn)移擴(kuò)散癥狀 早期發(fā)生轉(zhuǎn)移者較少，主要是沿膽管壁向上、向下浸潤直接擴(kuò)散。如上段肝管癌可直接侵及肝，要比中、下段癌多見。最常見的是肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可至腹腔其他部位的淋巴結(jié)。血路轉(zhuǎn)移，除非是晚期癌者，一般較少。各部位的膽管癌，以肝轉(zhuǎn)移最多見，尤其高位膽管癌，癌組織易侵犯門靜脈，形成癌性血栓，可導(dǎo)致肝轉(zhuǎn)移。也可向鄰近器官胰腺、膽囊轉(zhuǎn)移。 膽管癌診斷要點(diǎn) 膽管癌的診斷以往很困難，近年，由于影像診斷學(xué)的發(fā)展和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，部分病例已能在術(shù)前得到診斷。1.B超檢查可顯示因阻寒導(dǎo)致擴(kuò)張的膽管和梗阻的部位，偶可探及腫瘤。2.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)診斷膽管癌的重要方法，可顯示肝內(nèi)膽管情況和梗阻部位，從而明確腫瘤的所在部位和侵犯范圍，還可以通過此途徑插管至梗阻處取活體腫物組織做病理檢查，以得到明確診斷。3.逆行胰膽管造影(ERCP)可顯示梗阻遠(yuǎn)端膽管，與PTC聯(lián)合應(yīng)用，可顯示膽管癌梗阻的范圍。4.CT和核磁共振檢查能顯示腫瘤侵犯的范圍以及腹腔淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。5.血管造影選擇性動(dòng)脈造影可顯示膽管癌本身的血管情況，經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影(PTP)可了解門靜脈是否受累。6.其他檢查如腹腔鏡檢、血清免疫學(xué)檢查及一般實(shí)驗(yàn)室檢查，均可用于膽管癌的輔助診斷。 膽管癌鑒別診斷 1.本病早期表現(xiàn)為無痛性黃疸、肝大、上腹不適、消化不良或嘔吐，故早期易誤診為病毒性肝炎、中毒性肝炎、毛細(xì)膽管性肝炎、硬化性膽管炎，以致延誤治療。應(yīng)盡早、重復(fù)B超檢查常能及時(shí)、較早的發(fā)現(xiàn)膽管癌病例。 2.應(yīng)與膽囊癌鑒別。膽囊癌早期無癥狀，直至發(fā)生肝門轉(zhuǎn)移，靠出現(xiàn)梗阻性黃疸才引起注意，做出診斷。主要依靠B超檢查判定膽囊的病變情況。3 .從無痛性、進(jìn)行性加深的阻塞性黃疸這一獨(dú)特癥狀體征來說還需要與肝門部轉(zhuǎn)移癌、肝細(xì)胞性肝癌(肝門部的)、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤相鑒別。 4.近端膽管癌常合并有膽囊結(jié)石、肝膽管結(jié)石，膽管癌梗阻性黃疸合并感染時(shí)可出現(xiàn)膽管炎的癥狀、體征。在B超檢查中結(jié)石是容易發(fā)現(xiàn)的。故對(duì)一個(gè)梗阻性黃疸的病人不論是否伴有疼痛，不應(yīng)該輕易地滿足于膽管結(jié)石或膽管炎性狹窄的診斷。膽管癌手術(shù)治療 本病治療主要為手術(shù)，用藥是針對(duì)其合并癥，有膽道感染時(shí)給予抗生素，可選用“Ａ”中抗生素聯(lián)用，膽管癌若黃疸未能得到引流最終導(dǎo)致肝功能損害，故應(yīng)加強(qiáng)護(hù)肝及支持治療，注意水電解質(zhì)平衡。膽管癌手術(shù)方式： (1)可切除肝門部膽管癌手術(shù)方法的選擇：①肝門部膽管、膽總管及膽囊切除、膽腸吻合。適用于未侵及肝實(shí)質(zhì)之肝總管癌。②肝方葉或加部分右前葉切除及肝門部膽管、肝外膽管切除、膽腸吻合。適用于肝總管癌或匯合部膽管癌。③肝方葉或左半肝切除及肝門部膽管，肝外膽管切除、膽腸吻合。適用于左肝管及肝總管癌。④肝方葉或右半肝切除及肝門部膽管、肝外膽管切除、膽腸吻合。適用于右肝管及肝總管癌。⑤超半肝或三肝切除及肝門部膽管、肝外膽管、部分尾狀葉切除、膽腸吻合。適用于左或右肝管癌侵及二級(jí)以上肝管和尾狀葉肝管。⑥姑息性切除。肝方葉及肝門部膽管、肝外膽管切除、膽腸吻合，并殘留部分癌組織如尾狀葉肝管或門靜脈前壁。⑦門靜脈主干、匯合部或左右干前壁受侵犯者切除其受累部分靜脈壁再予血管修補(bǔ)重建，術(shù)后輔以腔內(nèi)放療。 (2)肝門部膽管癌故息性手術(shù)：膽腸內(nèi)引流術(shù)是首選的姑息手術(shù)方法。原則是膽腸吻合口應(yīng)盡量遠(yuǎn)離病灶。根據(jù)PTC顯示擴(kuò)張的膽管情況，選擇膽腸吻合部位。部分病例由于病灶侵犯肝門，或因肝萎縮－肥大復(fù)合征存在，萎縮葉膽管吻合、引流價(jià)值不大。肥大葉膽管顯露困難，使不少無法切除的病例僅能置管引流。常用的方法是擴(kuò)張癌性狹窄后放置盡可能粗而較硬的T形管、U形管或內(nèi)支撐導(dǎo)管。T形管經(jīng)膽總管或經(jīng)肝引出均可。為了防止滑脫，應(yīng)將引流管縫合固定于膽管壁及周圍組織上，并做一上段空腸造瘺供術(shù)后回輸膽汁及必要時(shí)管飼營養(yǎng)。非手術(shù)置管引流常用的方法為PTCD，也可經(jīng)PTCD竇道擴(kuò)大后放置內(nèi)支撐管。穿過狹窄段。 (3)中、下部膽管癌切除術(shù)：中、下部膽管癌比肝門部及乳頭部癌少見。目前多數(shù)學(xué)者為其手術(shù)方式是胰頭、十二指腸切除術(shù)。中下部癌無法切除者，可用上述姑息性方法。膽管癌化療 膽管癌對(duì)放療和化療是不敏感。 因?yàn)槟懝馨┖苋菀壮霈F(xiàn)阻塞性黃疸，當(dāng)不能手術(shù)治療時(shí)，膽管內(nèi)支架植入后進(jìn)行放療（一般采用適形放療）是不錯(cuò)的選擇。目前有少數(shù)化療藥物對(duì)膽管癌有一定療效，術(shù)中經(jīng)胃網(wǎng)膜有動(dòng)脈插管至肝動(dòng)脈留置藥物泵導(dǎo)管，皮下埋泵，術(shù)后經(jīng)藥物泵給藥，常用的化療藥為5-Fu，MMC。 膽管癌放療 做為一種輔助手段應(yīng)用于手術(shù)后或已無法切除的病例。Todoroki報(bào)告膽癌病灶切除加放療的3年存活率為10．1％，而未加放療者為0。一般放射劑量為40～50GY。術(shù)中放射即在切除病灶后，采用回旋加速器產(chǎn)生的電子束，給20～30GY的放射量。但總體來說，放療效果較差。所以，完全可以不做放療。定期復(fù)查就行。膽管癌中醫(yī)治療 膽管癌早期診斷較低，確診時(shí)大多已進(jìn)入中、晚期，手術(shù)根治率低，姑息性手術(shù)不能根本解決腫瘤實(shí)體，而膽管癌的化療可能是消化道腫瘤中效果最差的，對(duì)一般化療不甚敏感，放療的總體效果還存有爭議，甚至令人失望，加上這些創(chuàng)傷性，攻擊性治療帶來的對(duì)機(jī)體的嚴(yán)重毒副作用，往往只能損傷人體的正氣，出現(xiàn)臟腑經(jīng)絡(luò)，陰陽氣血的偏差或虧損，可使病情加重甚至趨向惡化。而中醫(yī)零毒抑瘤根據(jù)“祛邪而不傷正，扶正而不留邪”的原則。 采用健脾益氣，補(bǔ)養(yǎng)氣血之法固其本，同時(shí)予以清利濕熱，退黃，解毒散結(jié)，抑瘤治其標(biāo)。固本祛邪，整體抑瘤，既能有效地抑殺腫瘤細(xì)胞，改善人全失調(diào)的內(nèi)環(huán)境，加強(qiáng)機(jī)體對(duì)癌細(xì)胞的監(jiān)控能力，同時(shí)誘導(dǎo)癌細(xì)胞自我凋亡或誘導(dǎo)其分化，使癌細(xì)胞在無毒副反應(yīng)的情況下逐步萎縮，從而能對(duì)膽管癌患者產(chǎn)生較好的治療效果，達(dá)到減輕癥狀，延長生命的目的。膽管癌常用藥物略膽管癌護(hù)理 膽管癌多指發(fā)生在左右肝管至膽總管下端的肝外膽管癌。其確切發(fā)病原因未明，主要癥狀有進(jìn)行性加重的梗阻性黃疸，伴上腹部脹痛、惡心、嘔吐、體重減輕等，晚期可出現(xiàn)腹水和門靜脈高壓癥。手術(shù)切除腫瘤為治療的主要手段。術(shù)式包括腫瘤切除、膽管空腸R-Y吻合、Y型引流及胰十二指腸切除等。常見的護(hù)理問題包括：①焦慮；②清理呼吸道低效；③自理缺陷；④營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量；⑤活動(dòng)無耐力；⑥疼痛；⑦有皮膚受損的危險(xiǎn)；⑧知識(shí)缺乏：經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）和經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）的檢查知識(shí)。 一、焦慮 相關(guān)因素： 1. 環(huán)境不適應(yīng)。 2. 診斷未明。 3. 預(yù)后不清。 4. 經(jīng)濟(jì)困難。 主要表現(xiàn)： 1. 主訴有憂郁、壓抑感。 2.注意力不集中，健忘、失眠。 3. 男病人常表現(xiàn)為易怒，好與人爭吵；女病人常表現(xiàn)為抑郁、哭泣。 護(hù)理目標(biāo)： 1 病人能說出焦慮的原因。2 病人主訴焦慮感減輕或消失。 護(hù)理措施： 1 對(duì)病人熱情接待，給予入院介紹，幫助病人盡快適應(yīng)住院環(huán)境。2 耐心傾聽病人訴說，查明原因并進(jìn)行心理疏導(dǎo)。3 在醫(yī)療保護(hù)制度允許范圍內(nèi)，讓病人了解病情及檢查結(jié)果，減少病人的疑慮。4 對(duì)病人提出的問題給予及時(shí)、積極意義上的解答。5 進(jìn)行適當(dāng)消遣活動(dòng)，如散步、娛樂，使肌肉放松，消除緊張情緒。6 解除病人后顧之憂。 二、清理呼吸道低效 參照急性胰腺炎病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃中的相關(guān)內(nèi)容。 三、自理缺陷 相關(guān)因素： 1. 腹水。 2. 體質(zhì)虛弱。 3. 疼痛。 4. 各種引流管的放置。 主要表現(xiàn)： 1. 主訴日常生活難以單獨(dú)完成。 2. 行走不便，輕微活動(dòng)后呼吸困難，乏力。 3. 腹部膨隆，腹部叩診濁音。 護(hù)理目標(biāo)： 1. 病人生活需要得到滿足。 2. 病人恢復(fù)最佳自理能力。 3. 各種影響自理的癥狀減輕，如腹圍縮小、疼痛減輕等。 護(hù)理措施： 1. 經(jīng)常巡視病人，了解病人所需，及時(shí)滿足病人需要。 2. 囑病人限制水和鈉的攝入，并遵醫(yī)囑適當(dāng)使用利尿藥物，減少腹水，提高活動(dòng)能力。 3. 有腹水者，應(yīng)給予如下指導(dǎo)： （1）給予半坐臥位。（2）腹部綁腹帶，注意松緊適宜。（3）將病人日常用物放在易于拿取之處，如紙巾、梳子、雜志、水杯等。（4）鼓勵(lì)病人深呼吸。（5）指導(dǎo)并協(xié)助病人適當(dāng)活動(dòng)，提供活動(dòng)用具，注意保護(hù)病人安全。 4. 疼痛時(shí)，應(yīng)對(duì)癥處理，消除影響自理的因素。 5. 指導(dǎo)并協(xié)助病人逐步進(jìn)行自理鍛煉。 四、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 相關(guān)因素： 1. 癌腫引起體質(zhì)消耗。 2. 胃腸功能紊亂。 3. 缺乏正確營養(yǎng)知識(shí)。 主要表現(xiàn)： 1. 消瘦，體重減輕，低于正常值的20%。 2. 血清白蛋白、血紅蛋白、血清鐵低于正常。 3. 食物攝入絕對(duì)或相對(duì)不足。 護(hù)理目標(biāo)： 1. 病人能攝入足夠營養(yǎng)素。 2. 病人體重穩(wěn)定或增加。 護(hù)理措施： 1. 告知病人其營養(yǎng)狀況。 2. 向病人講解術(shù)前營養(yǎng)對(duì)手術(shù)耐受能力及術(shù)后康復(fù)的重要性。 3. 為病人提供潔凈、清新的進(jìn)餐環(huán)境，及時(shí)清理嘔吐物。 4. 指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量飲食。 5. 根據(jù)病人所需，設(shè)計(jì)合理的膳食結(jié)構(gòu)。6. 鼓勵(lì)病人少食多餐。 7. 飲食上盡量合乎病人從前口味，盡量維持從前的進(jìn)食習(xí)慣。 8. 必要時(shí)在進(jìn)餐前給予止吐劑。9 保持口腔清潔，進(jìn)食后協(xié)助病人漱口或給予口腔護(hù)理。10 遵醫(yī)囑靜脈內(nèi)補(bǔ)充營養(yǎng)。11 每3天稱體重1次。 五、活動(dòng)無耐力 相關(guān)因素： 1. 手術(shù)創(chuàng)傷大。 2. 體質(zhì)虛弱。 主要表現(xiàn)： 1. 主訴活動(dòng)后易疲乏。 2. 活動(dòng)后呼吸、心率加快，甚至大汗。 護(hù)理目標(biāo)： 1. 病人能合理安排活動(dòng)。 2. 病人活動(dòng)后無不適。 護(hù)理措施： 1. 向病人講解術(shù)后適當(dāng)活動(dòng)的必要性。 2. 指導(dǎo)病人合理制定活動(dòng)計(jì)劃，避免過度疲勞。 3. 指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)進(jìn)行活動(dòng)：先活動(dòng)四肢→半坐臥位→坐床沿→坐床凳→床邊活動(dòng)→室內(nèi)活動(dòng)→走廓活動(dòng)→戶外活動(dòng)。 4. 監(jiān)測病人活動(dòng)后的反應(yīng)并教會(huì)病人自我監(jiān)測技術(shù)：①測量休息時(shí)脈搏。②測量活動(dòng)中脈搏。③測量活動(dòng)停止時(shí)脈搏。④測量活動(dòng)后3分鐘脈搏。 5. 限制探視，保持病人每天充足的睡眠。 6. 鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人攝入足夠營養(yǎng)素，提高活動(dòng)耐力。 六.疼痛 參照急性胰腺炎病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃中的相關(guān)內(nèi)容。 七.有皮膚受損的危險(xiǎn) 相關(guān)因素： 1 膽色素沉著刺激皮膚。2 凝血機(jī)制障礙。 主要表現(xiàn)： 1 主訴皮膚瘙癢。2 皮膚有抓痕。 護(hù)理目標(biāo)： 1 病人掌握皮膚自護(hù)的方法。2 病人未發(fā)生皮膚損傷。 護(hù)理措施： 1 向病人解釋皮膚瘙癢的原因及根本解決方法，使病人能正確對(duì)待。 2 強(qiáng)調(diào)保護(hù)皮膚的重要性，提高病人自護(hù)皮膚的意識(shí)。 3 給病人提供自護(hù)皮膚的方法： （1）給病人穿棉質(zhì)內(nèi)衣。（2）修剪指甲，清潔雙手。（3）用濕潤、柔軟手帕，輕擦全身，并適當(dāng)使用潤膚劑，每日2次。（4）切忌抓撓皮膚，禁用肥皂及過燙熱水擦洗。（5）適當(dāng)應(yīng)用止癢藥物，如爐甘石洗劑等。 4 影響睡眠者，睡前應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。 5 囑病人勿碰傷皮膚，以免造成皮下瘀血而易于受損。 6 做各種處置要輕，注射針頭宜細(xì)，拔針時(shí)針眼處用無菌棉簽壓迫片刻。 八、知識(shí)缺乏： 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）和經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）的檢查知識(shí) 相關(guān)因素： 1 以前未做過此類檢查。2 缺乏此方面信息。 主要表現(xiàn)： 1 患者不了解做此項(xiàng)檢查的目的。2 拒絕行此類檢查。 護(hù)理目標(biāo)： 1 病人理解此類檢查的必要性。2 病人同意并主動(dòng)配合醫(yī)務(wù)人員操作。3 術(shù)后未發(fā)生因知識(shí)缺乏引起的不良后果。 護(hù)理措施： 1 向病人解釋行PTC或ERCP對(duì)疾病診斷的重要意義。2 向病人講解術(shù)前注意事項(xiàng)：①術(shù)前禁食8小時(shí)。②術(shù)晨更換病服，接受靜脈輸液。3 告知病人術(shù)后應(yīng)注意并遵守的事宜：①術(shù)后禁食、禁飲24小時(shí)。②術(shù)后臥床12-24小時(shí)。③注意穿刺點(diǎn)敷料有無滲血。④有腹脹、腹痛等不適時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。⑤行PTCP者注意勿將留置管脫出。4 鼓勵(lì)病人提出疑問，并耐心給予解答。 膽管癌飲食 【宜】(1)宜多吃具有抗膽道、膽管癌作用的食物：魚翅、雞肫、蕎麥、薏米、豆腐渣、猴頭菇。(2)宜多吃具有抗感染、抗癌作用的食物：蕎麥、綠豆、油菜、香椿、芋艿、蔥白、苦瓜、百合、馬蘭頭、地耳、鯉魚、水蛇、蝦、泥鰍、海蜇、黃顙魚、針魚。(3)宜食具有利膽通便作用的食物：羊蹄菜、牛蒡根、無花果、胡桃、芝麻、金針菜、海參。(4)食欲差宜吃楊梅、山藥、薏米、蘿卜、塘虱、恭菜。(5)腹痛、黃疸參看肝癌有關(guān)內(nèi)容。【忌】 (1)忌動(dòng)物脂肪及油膩食物。 (2)忌暴飲暴食、飲食過飽。 (3)忌煙、酒及辛辣刺激性食物。 (4)忌霉變、油煎、煙熏、腌制食物。 (5)忌堅(jiān)硬、粘滯不易消化食物膽管癌預(yù)防 1.保持愉快的心理狀態(tài)，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，禁食辛辣，少食厚膩食品，不要飲烈性酒。 2.對(duì)于40歲以上的人，特別是婦女，要定期進(jìn)行B超檢查，發(fā)現(xiàn)有膽囊炎、膽結(jié)石或息肉等，更應(yīng)追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)病情有變化應(yīng)及早進(jìn)行治療。 3.積極治療癌病變前，遲早社除可能引起癌變的誘因。 膽管癌預(yù)后 膽癌預(yù)后不太理想，其中膽管癌預(yù)后是極差的。膽管癌手術(shù)切除組一般平均生存期為13個(gè)月，很少存活5年。如單作膽管內(nèi)或外引流，其平均生存僅6～7個(gè)月，很少超過1年。摘選自http://www.gdytown.com/kpzl_article.php?newsid=10012010年06月19日11222
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李軍副主任醫(yī)師 綿陽市腫瘤醫(yī)院 放射治療科 一 發(fā)病率膽囊癌是膽系惡性腫瘤中最常見的腫瘤，近年來其發(fā)病率上升較快，占全部尸解的0.2-1%，惡性腫瘤尸解2-5%，占膽道手術(shù)的0.81-3.3%。好發(fā)于中老年，據(jù)統(tǒng)計(jì)50歲以上的發(fā)病率為5-8%，50歲以下僅為0.3-0.7%，多見于女性，男：女為1：2-5。膽管癌是指來源于肝內(nèi)外膽管的惡性腫瘤。分為肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌，但一般所指的膽管癌為肝外膽管癌，是指從左右肝管至膽總管下端的癌腫。膽管癌占尸解的0.26%，腫瘤尸解的2%，約占膽道手術(shù)的0.5%，多見于50-70歲中老年人，男：女為1.3-1.5：1。二 病因膽囊炎、膽石癥 膽囊癌患者的80-90%伴有膽結(jié)石，一般認(rèn)為膽結(jié)石引起的慢性感染長期刺激膽囊上皮使之增生和癌變。有報(bào)道膽結(jié)石的大小與膽囊癌發(fā)生的幾率呈正相關(guān)。亦有報(bào)道慢性膽囊炎伴有膽囊壁鈣化者其癌變率達(dá)12.5-61%。膽汁中的致癌因子 有人將少量甲基膽蒽（methylcholanthrene），植入6只貓的膽囊內(nèi)，結(jié)果有5只貓誘發(fā)了膽囊癌。膽汁中的膽固醇和膽酸鹽，在梭形芽孢桿菌等厭氧菌作用下，可將其演變成化學(xué)結(jié)構(gòu)與甲基膽嗯相似的化學(xué)物質(zhì)，故認(rèn)為膽汁中含有的這些致癌因子與膽囊癌的發(fā)生有關(guān)。其它 有人認(rèn)為膽囊癌的發(fā)生與膽總管下段和主胰管匯合連接處存在畸形有關(guān)，該畸形導(dǎo)致胰液返流入膽囊而引起慢性刺激，使膽囊粘膜上皮變性、化生，最后發(fā)生癌變。亦有人認(rèn)為膽囊癌的發(fā)生是飲食因素、細(xì)菌和寄生蟲感染、膽結(jié)石等多種因素作用的結(jié)果。膽管癌亦與膽結(jié)石關(guān)系密切，據(jù)報(bào)道膽管癌合并有膽結(jié)石者占64-100%，但亦有認(rèn)為膽管癌與膽結(jié)石關(guān)系不如膽囊癌密切。有報(bào)道慢性潰瘍性結(jié)腸炎及肝華枝睪吸蟲感染與膽管癌的發(fā)生有關(guān)。先天性膽總管囊腫約有18%的患者可發(fā)生膽管癌，癌腫好發(fā)于囊腫之后壁，亦可發(fā)生于囊腫周圍的膽管內(nèi)。原發(fā)性硬化性膽管炎與膽管癌的關(guān)系尚有爭議，有人認(rèn)為原發(fā)性硬化性膽管炎本身就是一種惡性程度較低進(jìn)展緩慢的膽管癌。三 病理 膽囊癌好發(fā)于膽囊體和底部，發(fā)生于膽囊管少見。大體形態(tài)觀察所見可分四型：1.侵潤型 最多見，約占60-70%。早期癌只限于壁內(nèi)，以后廣泛侵潤，膽囊壁呈彌漫型增厚、變硬，并常侵犯周圍組織與臟器。2.乳頭狀 約占20%，為乳頭狀物，瘤質(zhì)較軟，向膽囊腔內(nèi)生長，影響膽囊排空，腫瘤表面常發(fā)生壞死、潰瘍及出血，并引起感染。此型較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后也較好。3.膠質(zhì)型 約占8%，腫瘤細(xì)胞粘液性變明顯，呈膠凍樣，腫瘤較松軟，容易破潰。膽囊壁常有廣泛侵潤。4.混合型 較少見。此外，當(dāng)腫瘤充滿膽囊時(shí)可呈充滿型。病變廣泛累及肝臟未能分清膽囊壁者，則成巨塊性。這些均為晚期表現(xiàn)。巨檢時(shí)，肝外膽管癌分為結(jié)節(jié)性，乳頭型和硬化型。目前國際上尚無統(tǒng)一的肉眼分類標(biāo)準(zhǔn)。膽囊癌以腺癌最多見，約占60-90%，其次是未分化癌（6-10%）。鱗狀細(xì)胞癌（3-6%）和腺鱗癌（5%）較少見。腺癌大多數(shù)是硬化型，其余是乳頭狀、管狀、粘液性和印戒細(xì)胞癌。膽囊癌按其分化程度不同有高分化（G1）、中分化（G2）、低分化（G3）、和未分化(G4)之分。各組織類型中未分化癌及粘液腺癌惡性最高，發(fā)生轉(zhuǎn)移快。乳頭狀腺癌惡性度最低，較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后好。肝外膽管癌的組織學(xué)分類與膽囊癌并無區(qū)別。但與膽囊癌相比，肝外膽管癌中高分化腺癌所占的比例較高，大約占全部腺癌的80%左右。好發(fā)于近側(cè)膽管（肝管匯合部）的“硬癌”（sclerosing carcinoma），其分化較好，伴有粘液分泌和大量的纖維間質(zhì)，與膽總管腫瘤相比，其以臨床病程長，高度分化的組織形態(tài)和廣泛的纖維化為特點(diǎn)，因此在臨床上和病理上不易于硬化型膽管炎相區(qū)別。四 臨床分期分型膽囊癌的分期是基于腫瘤局部侵潤和淋巴轉(zhuǎn)移的病理特征。其中最常見的是Nevin分期：NevinⅠ期：癌組織僅位于粘膜內(nèi)即粘膜內(nèi)癌或原位癌；NevinⅡ期：癌組織僅位于粘膜及肌層內(nèi)；NevinⅢ期：癌組織累及膽囊壁全層——粘膜層、肌層及漿膜層；NevinⅣ期：癌組織累及膽囊壁全層并有膽囊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；NevinⅤ期：癌組織累及肝臟或有膽囊鄰近的臟器轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。這一分期可反映手術(shù)方式和病期、生存率間的密切相關(guān)性，曾被許多國家沿用至今。此分期的Ⅰ、Ⅱ期采用單純膽囊切除，一般效果良好，多數(shù)病人可存活五年以上，甚至治愈。Ⅲ、Ⅳ期病例若行根治性切除，五年生存率可達(dá)50%以上。Ⅴ期不論采用何種術(shù)式，無一生存率大于五年。其它分期有TNM分期和日本膽道外科協(xié)會(huì)分期，使用不多。膽管癌按其發(fā)生部位可分為：上段膽管癌：其又稱高位膽管癌、肝門膽管癌、腫瘤位于膽總管、左右肝管及其匯合部，位于后者部位的腫瘤又稱Klatskin瘤。中段膽管瘤：腫瘤位于膽囊管水平以下、十二指腸上緣以上的膽總管。下段膽管癌：腫瘤位于十二指腸上緣以下、乏特壺腹（Vater ampulla）以上的膽總管。其中以上段膽管癌最為好發(fā)，占膽管癌的43.4-75.2%.膽管癌的Bismuth分型：1975年法國學(xué)者Bismuth將肝門膽管癌分為4型，對(duì)指導(dǎo)外科術(shù)式選擇有重要意義：BismuthⅠ型：腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部；BismuthⅡ型：腫瘤已累及匯合部,但未侵犯左右肝管；BismuthⅢa型：腫瘤已侵犯右肝管；BismuthⅢb型：腫瘤已侵犯左肝管；BismuthⅣ型：腫瘤已侵犯左右肝管。五 播散途徑直接蔓延 膽囊癌易侵犯周圍臟器，在確診時(shí)僅10%的病人病變僅限于膽囊壁。69-83%的病人腫瘤直接侵入膽囊窩處肝臟Ⅳ、Ⅴ段，40%的病人有十二指腸、胃或橫結(jié)腸侵潤，57%的病人有肝外膽道侵潤。淋巴轉(zhuǎn)移 約45-80%的膽囊癌手術(shù)及尸檢可發(fā)現(xiàn)伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其途徑主要是循膽囊淋巴回流，首先經(jīng)膽囊肌層和漿膜下層轉(zhuǎn)移至膽囊淋巴結(jié)（又稱哨兵淋巴結(jié)）再至膽總管周圍淋巴結(jié)，后分兩路：一路流至胰十二指腸淋巴結(jié)，腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié);另一路流至胰后淋巴結(jié)，腸系膜上血管周圍淋巴結(jié)。常見的血行轉(zhuǎn)移部位為肝、肺、骨等。腹腔種植轉(zhuǎn)移，少見。肝門部膽管癌較易侵潤肝臟，并可沿膽管周圍淋巴、血管和神經(jīng)周圍間隙向肝內(nèi)和肝十二指腸韌帶內(nèi)擴(kuò)散，遠(yuǎn)側(cè)膽管癌易侵潤胰腺和十二指腸，淋巴轉(zhuǎn)移則向胰十二指腸后，上淋巴結(jié)，腸系膜上動(dòng)脈周圍和腹腔動(dòng)脈周圍轉(zhuǎn)移，晚期者可發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜種植以及肺腦腎骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。六 臨床表現(xiàn)膽囊癌的發(fā)病比較隱蔽，早期常無明顯的固定癥狀和體征，臨床上易忽視，至癥狀明顯時(shí)已屬晚期。主要癥狀有右上腹疼痛，不適，噯氣，食欲減退，體重減輕，低熱和腹部包塊，與慢性膽囊炎和膽石癥的癥狀相似，后期如腫瘤侵及肝門膽管則出現(xiàn)黃疸，如侵及幽門，十二指腸或結(jié)腸時(shí)可表現(xiàn)為消化道梗阻癥狀。進(jìn)行性梗阻性黃疸為膽管癌的主要癥狀，常伴有皮膚搔癢，紅茶樣尿或陶土便。患者常伴有上腹部疼痛、食欲減退、體重減輕，有時(shí)可出現(xiàn)急性膽管炎癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等，癌腫位于膽總管時(shí)，患者常有膽囊腫大，癌腫位于膽囊管以上者則常無膽囊腫大，但肝臟總因膽汁淤積而腫大，后期可出現(xiàn)脾腫大和腹水等門脈高壓癥狀。七 診斷肝功能檢查可了解黃疸程度和肝功能狀況。B超檢查為首選方法，具有價(jià)廉，無創(chuàng)，方便和準(zhǔn)確性高的優(yōu)點(diǎn)，可顯示膽管擴(kuò)張的部位和程度、膽囊內(nèi)實(shí)質(zhì)性光團(tuán)、膽囊壁不規(guī)則增厚，膽囊正常結(jié)構(gòu)消失而被腫塊代替或有肝侵潤表現(xiàn)。CT和MRI具有確診價(jià)值，可準(zhǔn)確了解鄰近臟器受累情況和淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，確定治療方案。 對(duì)于黃疸病人，PTC和ERCP膽管造影可確定膽道系統(tǒng)狹窄和擴(kuò)張的部位，對(duì)診斷很有幫助，但它們是創(chuàng)傷性檢查，可能產(chǎn)生并發(fā)癥，且有時(shí)不一定能成功。目前應(yīng)用逐漸減少。高分辨的薄層CT掃描可顯示引起梗阻的腫瘤部位、肝組織和肝外結(jié)構(gòu)受累的信息。目前值得推薦的方法是磁共振胰膽管成像（MRCP），是目前診斷膽管癌最有價(jià)值的檢查方法，它能三維顯示擴(kuò)張和狹窄的肝內(nèi)外膽管和腫瘤位置，膽管的成像質(zhì)量可媲美PTC和ERCP的X片，而且為無創(chuàng)性，不會(huì)產(chǎn)生并發(fā)癥，適合于所有的病人，血管造影可顯示門靜脈和肝動(dòng)脈受累情況和腫瘤血供，但意義不大，臨床上少用。CA19-9、CEA和AFP等腫瘤標(biāo)志物檢查有一定的意義。特別是CA19-9的陽性率較高。八 手術(shù)治療一．膽囊癌的手術(shù)治療對(duì)NevinⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期膽囊癌病人，手術(shù)是其主要治療手段，部份NevinⅤ期病人如全身情況良好，亦應(yīng)手術(shù)探查，手術(shù)方式包括以下幾種：1.單純膽囊切除術(shù) 適用于NevinⅠ、Ⅱ期，其5年生存率為50-100%。但有些學(xué)者對(duì)這類早期膽囊癌仍建議行根治性膽囊切除術(shù)，特別是對(duì)病變位于膽囊頸部，膽囊管和膽囊床部位者，推薦此激進(jìn)手術(shù)的依據(jù)是小部分病人僅行膽囊切除術(shù)仍有區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。2.根治性膽囊切除術(shù) 適用于NevinⅢ、Ⅳ期膽囊癌病人，切除范圍包括：完整的膽囊切除、膽囊三角區(qū)和肝十二指腸韌帶骨骼化清掃，楔形切除膽囊床2cm的肝組織。Ouchi報(bào)告未超過獎(jiǎng)膜下的膽囊癌，行根治行膽囊切除，5年生存率為100%，若侵犯至漿膜外，其3年生存率僅17%。3.膽囊癌擴(kuò)大根治切除術(shù) 適用于NevinⅤ期病人，手術(shù)方法包括膽囊和相鄰受侵的臟器（肝、肝外膽管、胰十二指腸、橫結(jié)腸、門靜脈）整塊切除和廣泛的淋巴清掃。其中受累肝臟的切除方式有肝楔行切除，Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ段切除、右半肝切除、或右三葉切除。擴(kuò)大的根治性膽囊切除術(shù)并發(fā)癥和死亡率均較高，預(yù)后差，5年生存率僅7.5%。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，僅限于年齡少于75歲，營養(yǎng)狀況良好者。4.姑息性手術(shù) 包括三個(gè)部位 （1）腫瘤的姑息性切除；（2）膽道轉(zhuǎn)流手術(shù)；解除黃疸，方法有切開肝外膽管，左右肝管內(nèi)置入記憶合金支架，或各種肝管空腸吻合術(shù)和穿刺置管引流術(shù)；（3）消化道轉(zhuǎn)流術(shù) 腫瘤侵犯十二指腸引起梗阻時(shí)可行胃空腸吻合術(shù)。二．膽管癌的手術(shù)治療肝外膽管癌的手術(shù)包括根治性切除和姑息性切除，一部份晚期的膽管癌可通過PTC或ERCP放置內(nèi)支架管而有效地減輕黃疸。1．肝門部膽管癌的手術(shù)方法(1).肝門膽管癌根治性切除術(shù) 將包括腫瘤在內(nèi)的部分膽總管、膽囊、肝總管、左右肝管和肝十二指腸韌帶內(nèi)除血管以外的所有組織骨骼化切除，行肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)。(2).肝門膽管癌擴(kuò)大切除術(shù) 在骨骼化切除同時(shí)，同時(shí)加行左半肝、右半肝、中肝葉或尾狀葉切除。門靜脈壁受累時(shí)可部分切除或整段切除后重建。(3).肝門膽管癌部分切除、 狹窄肝管內(nèi)記憶合金內(nèi)支架植入和肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)。支架可擴(kuò)開狹窄的膽管，并延緩腫瘤殘留或復(fù)發(fā)所致的膽管阻塞。(4).姑息性減黃引流術(shù) 包括肝管內(nèi)置管內(nèi)引流或外流術(shù)，左側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)，右側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)，u形管外引流術(shù)，記憶合金內(nèi)支架術(shù)。不適合手術(shù)者，亦可行PTCD或ERCP內(nèi)支架植入引流術(shù)。2．中段膽管癌手術(shù)方法 可行膽管部份切除，肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)，門靜脈壁可部分切除或一段切除。不能切除者，則在其梗阻上方行膽道旁路內(nèi)引流或外引流術(shù)。3．下段膽管癌的手術(shù)方法 標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式為胰十二指腸切除術(shù)肝門部膽管癌切除后5年生存率最樂觀的為40%，其他的為10%或更低。局部復(fù)發(fā)是死亡的主要原因。下段膽管癌切除的病人存活率要高于肝門部膽管癌切除病人，有一組研究報(bào)道其5年生存率可達(dá)28%。4．肝內(nèi)膽管癌 小的周圍型肝內(nèi)膽管癌可行肝切除后而獲長期生存，其5年生存率有人報(bào)告可達(dá)44%，巨大型肝內(nèi)膽管難以切除，預(yù)后很差。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝內(nèi)外大血管侵犯的病人可行肝移植，少數(shù)研究中，肝移植后的5年生存率超過術(shù)53%。九 放射治療 適應(yīng)癥為：腫瘤不能切除、切緣陽性、姑息性切除者、減黃術(shù)后和腫瘤復(fù)發(fā)的病人。由于膽管周圍復(fù)雜的解剖關(guān)系，即使是達(dá)到根治性切除標(biāo)準(zhǔn)，切除范圍也有限，有人報(bào)道給這些病人行放射治療，可減少局部復(fù)發(fā)率。膽囊癌手術(shù)根治切除率較低，行擴(kuò)大根治術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，且是導(dǎo)致死亡的主要原因，故主張手術(shù)合并放射治療。膽囊癌對(duì)放療有一定敏感性，手術(shù)加放療可延長生命，改善生活質(zhì)量。Todoroki報(bào)告膽囊癌病灶切除加放療的3年存活率為10．1％，而未加放療者為0。一般放射劑量為40～50GY。術(shù)中放射即在切除病灶后，采用回旋加速器產(chǎn)生的電子束，給20～30GY的放射量。常用體外照射方法進(jìn)行治療，特別是調(diào)強(qiáng)適型放療可使靶區(qū)更精準(zhǔn)，從而減少對(duì)周圍胃腸等組織的損傷。膽囊癌體外照射適合根治術(shù)后或姑息切除術(shù)后，以及手術(shù)不能切除者?？偭繛?0～50Gy,共3～4周進(jìn)行。照射范圍為腫瘤原發(fā)部位和肝門附近。對(duì)于不能手術(shù)切除的膽囊癌病人，Wahobo主張給予大劑量放療，用量70Gy，7～8周內(nèi)完成，可能延長生存期。如在照射中黃疸加深，或持續(xù)性能疼痛，或B超檢查病變較前發(fā)展，即認(rèn)為放射治療無效，應(yīng)終止照射。肝門膽管癌切除術(shù)后行肝門部補(bǔ)充放療，可減少局部復(fù)發(fā)。γ刀放療亦是近年來逐漸興起的新方法，據(jù)報(bào)導(dǎo)副損傷更小。也可采用術(shù)中放療和經(jīng)PTCD或ERCP、T形管U型管將小型放射源送入膽管腔內(nèi)或膽道支架內(nèi)進(jìn)行內(nèi)照射治療。十 化學(xué)治療膽道腫瘤對(duì)化療藥物的敏感性低，化療的價(jià)值仍未得到充分肯定，可試用于部分患者。用于膽道腫瘤的化療藥物有：尿嘧啶類（5-Fu，Capecitabine，S1），Gemcitabine, 鉑類（cisplatin, Oxaliplatin）, VP-16, MMC，ADM等，聯(lián)合方案通常以尿嘧啶類或Gemcitabine為基礎(chǔ)。（一）全身性化療 膽道腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率高，有必要采用術(shù)后輔助治療以降低其復(fù)發(fā)率并提高生存率。術(shù)后輔助化療的價(jià)值與指征仍不明確，缺少大樣本的 Ⅲ 期臨床研究。過去曾有一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照 Ⅲ 期臨床研究報(bào)道，顯示術(shù)后輔助化療可提高膽囊癌患者的生存率，而對(duì)膽管癌患者無益處。晚期膽道腫瘤的化療療效仍較為有限，缺乏標(biāo)準(zhǔn)方案可用于臨床。多項(xiàng)采用單藥或聯(lián)合化療治療晚期膽道腫瘤的臨床研究相繼開展，但多為小樣本、非隨機(jī)對(duì)照的Ⅱ期臨床研究。單藥化療的有效率約10-30%，中位總生存期（OS）6-8個(gè)月，聯(lián)合化療的有效率15-35%，中位OS 6-12個(gè)月。推薦對(duì)于一般情況良好（ECOG PS 0-1分）的患者，可選擇Gemcitabine、尿嘧啶類、鉑類中的兩種藥物聯(lián)合化療，對(duì)于ECOG PS 2分的患者，可采用單藥化療，ECOG PS 3-4 分者予最佳支持治療。 適應(yīng)證：①膽囊癌術(shù)后、有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者的輔助治療；②局部晚期或轉(zhuǎn)移性膽道腫瘤的姑息治療；③局限性膽道腫瘤放射治療的增敏劑；④一般情況良好，骨髓儲(chǔ)備及臟器功能正常。常用的化療方案單藥：（1）CF 200mg/ m2, 繼以 5-Fu 500 mg/㎡ ivgtt, d1-5, 每3- 4周重復(fù)；（2）Capcitabine 1000mg/m2, bid, po, d1-14, 每3周重復(fù)；（3）Gemcitabine 1000mg/m2，ivgtt, d1,8,15, 每4周重復(fù)。聯(lián)合方案：（1）GemOx方案：Gemcitabine 1000mg/m2，d1, Oxaliplatin 100 mg/m2, d1或d2, 每2周重復(fù)；（2）CapGem：Gemcitabine 1000mg/m2，d1，8，Capcitabine 850mg/m2, bid, po, d1-14, 每3周重復(fù)；（3）CapOx：Capcitabine 1000 mg/m2, bid, po,d1-14, Oxaliplatin 130 mg/m2, d1, 每3周重復(fù)；（4）GP: Gemcitabine 1000mg/m2，d1，8，DDP 25mg/m2, d1-3, 每3周重復(fù)；(5) 其它方案如Gem+5-Fu, FOLFOX, 5-Fu+DDP 也可采用。（二）介入化療 晚期膽囊癌除向囊外發(fā)展直接侵犯肝臟外，并通過淋巴管向肝門區(qū)淋巴結(jié)和肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可經(jīng)血道向肝內(nèi)和遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。這些不能手術(shù)的晚期膽囊癌患者，采取綜合措施，行選擇性動(dòng)脈灌注化療或栓塞，可以緩解病情，少數(shù)人也許可創(chuàng)造Ⅱ期手術(shù)切除機(jī)會(huì)，對(duì)手術(shù)切除切緣可能殘留的患者亦可將選擇性動(dòng)脈灌注化療作為圍手術(shù)期綜合治療措施。介入化療主要方法是（超）選擇性膽囊動(dòng)脈或肝動(dòng)脈灌注化療，少數(shù)人可行栓塞。 1．選擇性動(dòng)脈灌注化療 適應(yīng)癥：相對(duì)局限，僅對(duì)鄰近肝臟直接浸潤的進(jìn)展期癌，為保證手術(shù)切除和切除后殘留癌細(xì)胞的殺滅，應(yīng)在術(shù)前術(shù)后分別進(jìn)行動(dòng)脈灌注化療。肝臟浸潤和肝門等處淋巴結(jié)的進(jìn)展期癌動(dòng)脈灌注化療是控制癌腫發(fā)展的有效措施，應(yīng)與其他措施配合定期進(jìn)行。 灌注方法：與肝癌相似。膽囊動(dòng)脈起源于肝右動(dòng)脈主干，早期膽囊癌要超選擇到肝右動(dòng)脈至膽囊動(dòng)脈行灌注化療，膽囊動(dòng)脈纖細(xì)超選擇進(jìn)入困難，可用明膠海綿將肝右動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支栓塞，爾后經(jīng)肝右動(dòng)脈主干灌注，藥物即可大部分進(jìn)入膽囊動(dòng)脈。對(duì)侵犯肝臟右葉前段的膽囊癌，此時(shí)插管至肝右動(dòng)脈主干灌注化療，可同時(shí)兼顧膽囊原發(fā)癌及肝臟浸潤癌。對(duì)侵犯肝臟并有肝門等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，導(dǎo)管只需插入至肝總動(dòng)脈，灌注的藥物可進(jìn)入肝固有動(dòng)脈、膽囊動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈，同時(shí)兼顧膽囊原發(fā)癌、肝浸潤癌和肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶壓迫膽道致梗阻性黃疸者還要經(jīng)皮穿刺膽道引流、膽管擴(kuò)張或膽道內(nèi)支架植入術(shù)。 2．選擇性動(dòng)脈栓塞治療 適應(yīng)證和禁忌證：膽囊癌浸潤肝臟，可見膽囊動(dòng)脈與肝右動(dòng)脈搏間形成吻合，如能超選擇至這些異常吻合支的供血干，可行碘油抗癌藥乳劑栓塞治療。早期膽囊癌、栓塞膽囊動(dòng)脈引起膽囊壞死；晚期膽囊癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，大范圍栓塞引起胃和胰腺嚴(yán)重反應(yīng)，上述二種情況不能進(jìn)行栓塞治療。 技術(shù)：同肝癌動(dòng)脈栓塞治療，超選擇插管至肝右動(dòng)脈干，造影證實(shí)為癌區(qū)供養(yǎng)血管，先行灌注化療，爾后以碘油抗癌藥乳劑栓塞膽囊動(dòng)脈，栓塞劑一般用5～10ml即達(dá)滿意栓塞效果。十一 免疫治療免疫治療在膽囊癌的治療中還屬探索階段，若輔以化療、放療或手術(shù)治療，可以提高免疫能力，增強(qiáng)治療效果。一般免疫藥物為日達(dá)神、仙干擾素、LAK細(xì)胞、溶鏈菌素、免疫核糖核酸等。2010年01月26日7341
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