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孟澤武副主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 就是母親剛確診為膽管癌，我媽九個(gè)月之前彩超，因?yàn)閯e的醫(yī)院別的疾病住院，彩超一點(diǎn)問(wèn)題都沒(méi)有，四個(gè)月前的肺氣期也很干凈，怎么九個(gè)一下就變成這樣了，肝肺都有轉(zhuǎn)。 現(xiàn)在已經(jīng)沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)了，對(duì)，因?yàn)椴食?jīng)驗(yàn)很大的關(guān)系啊，那現(xiàn)在剩下的唯一的就只能是肝穿刺，然后配靶向彩，配基因檢測(cè)，配靶向藥了唄，對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)，然后我還擔(dān)心這個(gè)靶向藥肝穿刺也是對(duì)他一個(gè)損傷嘛，因?yàn)槔先藟蛟庾锪耍也慌禄ㄥX，但是我就怕他遭完所有的罪，結(jié)果還是不好，我覺得如果這么嚴(yán)重的話，你再去折騰好像意義也不大了。2023年12月09日
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2023年11月13日467
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 是一個(gè)71歲男性患者，2021年7月就診，就診時(shí)肝中葉大肝癌10978mm，伴腰椎多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（圖1）；肺部多發(fā)小結(jié)節(jié)，不除外轉(zhuǎn)移。腰椎做了活檢和骨水泥治療，病檢考慮肝癌骨轉(zhuǎn)移；肝組織行穿刺活檢，考慮肝內(nèi)低分化膽管細(xì)胞癌。分期較晚，無(wú)法根治性切除?；颊吣挲g較大，家屬拒絕化療，遂行靶向+免疫聯(lián)合治療4個(gè)周期，腫瘤明顯縮?。?09mm縮小至53mm）（圖2）；腫瘤標(biāo)記物明顯下降，均下降至正常（圖3）。但患者第4次治療后出現(xiàn)心肌酶明顯升高，考慮免疫治療所致的免疫性心肌炎（圖4），治療后逐步好轉(zhuǎn)，后單用靶向治療維持。每個(gè)患者均有特殊性，具體治療指征和方式請(qǐng)咨詢?？漆t(yī)生。2023年10月28日686
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 目前，癌癥還是人類未完全攻克的醫(yī)學(xué)難題。一方面，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)已經(jīng)是晚期，整體治療效果不佳。另一方面，即使發(fā)現(xiàn)是早期，甚至切除的很干凈，也存在一定比例的復(fù)發(fā)。因此，大家都談癌色變。整體來(lái)說(shuō)，對(duì)于膽囊癌膽管癌，除非極早期，均推薦術(shù)后行輔助治療，以降低復(fù)發(fā)率，尤其是存在復(fù)發(fā)高危的因素，包括：腫瘤大、侵犯廣、惡性程度高、血管神經(jīng)侵犯、切緣很小甚至切緣陽(yáng)性等。明確可降低術(shù)后復(fù)發(fā)的方式包括：1、全身化療，可明確降低復(fù)發(fā)率，但整體有效率低，且多數(shù)人副作用明顯，適用于術(shù)后恢復(fù)良好的患者。2、免疫治療，目前，已經(jīng)明確該治療對(duì)無(wú)法手術(shù)切除的膽囊癌膽管癌有效，大概率也可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。3、靶向治療，全世界的相關(guān)指南均推薦切除標(biāo)本行基因檢測(cè)，以發(fā)現(xiàn)是否有突變的靶點(diǎn)。大概30%的該類患者可以找到有效的靶向藥物，從而大大提高療效。而且隨著科技的發(fā)展，會(huì)開發(fā)更多的藥物，讓越來(lái)越多的患者收益。其它還包括介入治療，中醫(yī)中藥，免疫增強(qiáng)劑等，都對(duì)降低復(fù)發(fā)有一定的幫助。最后需要強(qiáng)調(diào)的是，即使經(jīng)過(guò)術(shù)后輔助治療，也不能保證一定不復(fù)發(fā)。因此，術(shù)后頭2年需要定期復(fù)查。每個(gè)患者均有特殊性，具體治療指征和治療方式請(qǐng)咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年10月03日578
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劉天舒主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 前言退休前的謝女士曾是一名會(huì)計(jì)，光鮮亮麗地奔走在職場(chǎng)，展現(xiàn)職業(yè)女性的風(fēng)采。兩年前，剛跨過(guò)50歲的她突感腹脹，原以為只是春節(jié)一時(shí)高興吃多了，可就診后得到的結(jié)果卻是膽管癌。心理科學(xué)告訴我們，要多給自己積極的暗示，樂(lè)觀面對(duì)生活，才能保持良好的身體素質(zhì)。對(duì)于謝女士來(lái)說(shuō)，樂(lè)觀的情緒來(lái)得簡(jiǎn)單又直接，那就是在疾病康復(fù)重生后的瞬間讓人感到活著的喜悅。每一次身體的逐漸好轉(zhuǎn)，就像對(duì)生命的一次小小禮贊。不管她處于治療的哪一階段，她在與腫瘤的抗?fàn)幹惺冀K努力保持樂(lè)觀的心態(tài)。以下為患者視角講述：腹脹不舒服，起初以為只是吃多了No.1我有一個(gè)溫暖的三口之家在忙碌了半輩子后開啟了自己幸福的退休生活在浦東，我和先生、女兒經(jīng)營(yíng)著這個(gè)溫馨的小家。似乎一切是那么的安穩(wěn)平和，但一張腫瘤診斷書卻打破了這片平靜的湖面。2021年春節(jié)，我和家人朋友沉浸在新年的喜悅氣氛里。一到過(guò)年，豐富的菜肴加上親友團(tuán)聚的喜慶，自然我也忍不住多吃一點(diǎn)?？墒歉姑浀母杏X越來(lái)越強(qiáng)，起初我并沒(méi)有在意，只是盡量控制了一下飲食。春節(jié)都過(guò)完了，這種感覺依然沒(méi)有緩解，我終于選擇了去鄰近的醫(yī)院就診。抽血、胃鏡等一系列檢查下來(lái)，我拿著醫(yī)生開的藥回家繼續(xù)等檢查結(jié)果。原本愛吃愛笑的我，也漸感自己面對(duì)可口的飯菜難以下咽，體重也開始嘩嘩往下掉，身形也逐漸瘦削的我也預(yù)感到了情況可能不妙。醫(yī)院的血液檢查結(jié)果出來(lái)了，不排除是腫瘤。其余檢查結(jié)果也顯示：我的胃部充血、膽囊壁過(guò)厚。朋友得知了我的病情以后也很是擔(dān)心，看到自己我一天天瘦弱，她推薦我去中山醫(yī)院進(jìn)一步確診。春暖花開的三月天里，我在家人的陪伴下來(lái)到了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院。逐步建立起的信任No.2做完膽囊切除手術(shù)后我的身體稍有好轉(zhuǎn)心理壓力也沒(méi)有那么大了同時(shí)醫(yī)生告訴我：我的病還存在著很多復(fù)雜的情況，仍舊需要進(jìn)一步就診。剛剛放下心理?yè)?dān)子的我，只能長(zhǎng)長(zhǎng)地嘆了一口氣。先生看到我這個(gè)樣子，不想讓我剛剛開啟的退休生活在悲傷中度過(guò)，和女兒一起幫我到處查閱資料，找朋友打聽介紹。我轉(zhuǎn)而向腫瘤內(nèi)科的劉天舒醫(yī)生求助。那個(gè)時(shí)候我的身體已經(jīng)很虛弱了。多走兩步就要支撐不住，去哪都是坐著輪椅，人也經(jīng)常會(huì)發(fā)燒。血液檢查結(jié)果也是嚴(yán)重貧血，血小板也降到很低。離開先生和女兒的幫助，我?guī)缀鯚o(wú)法生活自理。這讓一向爭(zhēng)強(qiáng)好勝的我一度感覺自己像是一個(gè)“廢人”。劉天舒主任看到我這副樣子，給我們提供了兩個(gè)治療方案。我看到劉主任這么盡心盡力，也有了繼續(xù)堅(jiān)持下去的信心。打了兩針PD-1以后，盡管身體反應(yīng)較大，但是檢測(cè)到我的腫瘤縮小以后，我對(duì)劉主任更加信任了。覺得朋友給我推薦了一個(gè)不負(fù)盛名的好醫(yī)生。10月，慢慢地我可以自己走路了，有些小事自己也能照顧自己了?？粗壬团畠罕疾▌诶鄣纳碛?，我也希望他們能有時(shí)間休息休息，自己能做的盡量自己來(lái)了。一位朋友的言傳身教N(yùn)o.3非常幸運(yùn)的是在我切除掉膽囊以后我的同學(xué)和朋友為我推薦了一位病友這位曾經(jīng)患過(guò)癌癥的病友把他所有的感受都詳細(xì)地說(shuō)給了我聽。我明白，朋友們這是希望我能減少一些對(duì)疾病的恐懼，所以從這位病友身上我也學(xué)到了很多。他告訴了很多我從來(lái)沒(méi)有思考過(guò)的東西，讓我受益匪淺。病友告訴我，最重要的就是調(diào)整心態(tài)。他說(shuō)腫瘤病人大多遇事很認(rèn)真，承受了過(guò)多的壓力和情緒。由于工作或者是生活比較辛苦勞累，平時(shí)不太注重身體，出現(xiàn)問(wèn)題以后又比較忽視。和這位病友的談話，轉(zhuǎn)變了我一些想法，我盡量學(xué)著以松弛的心態(tài)面對(duì)腫瘤。被疾病纏上的我似乎是不幸的，但是擁有一群愛我的家人和朋友，我無(wú)疑是非常幸運(yùn)的。我的康復(fù)，離不開他們的付出和幫助。做好自己能做的，其他的就交給劉醫(yī)生No.4治療過(guò)程回憶起來(lái)依舊是痛苦的這種痛苦也是無(wú)法輕描淡寫的一筆帶過(guò)膽管引流管脫落、做肝穿刺時(shí)痛到幾近休克等等，我都撐過(guò)來(lái)了。我的運(yùn)氣真的很好，在醫(yī)聯(lián)體建工醫(yī)院治療時(shí)，我每次都能碰到劉主任查房，劉主任也都很關(guān)注我。而且劉主任我覺得她是一個(gè)很容易讓人有親近感的人，也比較有耐心。我明白，作為腫瘤內(nèi)科主任，劉天舒醫(yī)生時(shí)間真的很緊張。但有時(shí)候還會(huì)關(guān)注我在吃什么，因?yàn)槊看尾榉克及l(fā)現(xiàn)我在吃東西。在生病之前，我其實(shí)是一個(gè)比較內(nèi)向的人。缺點(diǎn)就是很容易把情緒壓抑在自己的心里，再加上心思細(xì)膩，容易被病痛的傷感壓的喘不過(guò)氣。在和劉主任的頻繁交流中，我居然變得外向起來(lái)。我告訴自己：我只要做好自己能做好的事情，乖乖聽醫(yī)生的話，其他的就交給劉主任了。這也是因?yàn)槲以诤蛣⑻焓驷t(yī)生團(tuán)隊(duì)的深入交流中，對(duì)他們有了更加充足的信心。先生的引領(lǐng)與陪伴No.5在整個(gè)治療過(guò)程中我的先生一直是一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)者的角色幫我做了很多正確的決定先生鼓勵(lì)我：“我們跟著劉醫(yī)生的整體節(jié)奏走，不要病急亂投醫(yī)，就肯定能夠把病情控制在一個(gè)比較可控的范圍內(nèi)?！边@兩年來(lái)，在先生的陪伴和帶領(lǐng)下，我們對(duì)腫瘤病人的一些治療過(guò)程也從不熟悉到逐漸了解。先生也看到了我的思想轉(zhuǎn)變，我變得不再那么焦慮，而是坦然地跟著醫(yī)生的步伐一步一步走下來(lái)，度過(guò)了總體來(lái)說(shuō)比較平順的兩年療程。我們一起刷抖音，遇到好玩好笑的還會(huì)互相分享。一起做美食，我嘗試著讓自己多動(dòng)起來(lái)。他覺得信宗教、念念經(jīng)可以少想點(diǎn)生病的事情，我對(duì)此無(wú)感，只覺得有愛人的陪伴，治療的過(guò)程變得不再那么艱辛。后記兩年多的腫瘤對(duì)抗中，謝女士從內(nèi)向變得外向，良好樂(lè)觀的心態(tài)支撐著她一路的波折和艱辛。謝女士拍攝風(fēng)景圖正如她所說(shuō)的：“被疾病纏上的我是不幸的，但擁有一群愛我的家人朋友，無(wú)疑是最幸運(yùn)的?！毕嘈沤?jīng)過(guò)這段波折后的謝女士，也將真正迎來(lái)了幸福的退休生活。2023年09月22日896
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殷保兵主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 普外科 膽道腫瘤（BTC）發(fā)病率逐年上升，其初診時(shí)大多處于中晚期，根治性手術(shù)不足30%。膽道腫瘤惡性程度高、侵襲性強(qiáng)、預(yù)后差，根治性切除術(shù)仍是膽道腫瘤患者的主要治愈手段，如何提高膽道腫瘤根治性手術(shù)切除率是面臨的難點(diǎn)問(wèn)題。對(duì)晚期不可切除或者邊界可切除的膽道腫瘤進(jìn)行新輔助/轉(zhuǎn)化治療，可達(dá)到術(shù)前降期、增加R0切除率、進(jìn)而減少術(shù)后復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，改善生存率，是目前膽道腫瘤治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)。一、根治性手術(shù)切除是治愈膽道腫瘤的希望根治性切除是目前治愈BTC的唯一機(jī)會(huì)，術(shù)前手術(shù)方案規(guī)劃需要考慮手術(shù)切除范圍、殘肝體積（若合并肝切除）、切緣陰性（包括膽管、肝臟、神經(jīng)等）、淋巴結(jié)清掃范圍等。以肝內(nèi)膽管癌為例，大多肝內(nèi)膽管癌往往合并肝硬化，術(shù)前腫瘤三維重建規(guī)劃精準(zhǔn)肝切除，盡量保證殘肝體積＞40%。根據(jù)目前中國(guó)腫瘤學(xué)會(huì)膽道腫瘤指南建議進(jìn)行第8、12、13組淋巴結(jié)清掃，檢出淋巴結(jié)數(shù)目建議不少于6枚，有助于N分期。術(shù)中距離腫瘤肝臟切緣1cm、膽管切緣5mm，并進(jìn)行術(shù)中病理學(xué)檢查，盡量保證切緣陰性，達(dá)到根治性切除。二、膽道腫瘤的新輔助/轉(zhuǎn)化治療新輔助治療是指對(duì)于外科技術(shù)上可切除、但同時(shí)具有高危復(fù)發(fā)因素的BTC，在術(shù)前先進(jìn)行系統(tǒng)治療或局部治療等，及早控制不可見的微小病灶，或使腫瘤降期達(dá)到更易R(shí)0切除，增加手術(shù)切緣陰性可能性，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高生存率。轉(zhuǎn)化治療利用多種系統(tǒng)治療或局部治療，使初始不可切除的BTC轉(zhuǎn)化為可切除BTC，使病人獲得根治性切除和延長(zhǎng)生存期。旨在提高手術(shù)切除率，針對(duì)初始不可切除，讓“不可切除”轉(zhuǎn)化為“可切除”，目前BTC轉(zhuǎn)化治療率并不理想。一項(xiàng)針對(duì)不可切除患者的Ⅱ期臨床研究顯示，吉西他濱+白蛋白紫杉醇+順鉑聯(lián)合方案有效率高達(dá)45%，PFS達(dá)11.8月，OS達(dá)19.2個(gè)月，較傳統(tǒng)方案OS延長(zhǎng)50%以上。2020年，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)上發(fā)表的報(bào)道顯示，度伐利尤單抗+替西木單抗+吉西他濱+順鉑四藥治療未經(jīng)化療的晚期BTC客觀緩解率達(dá)到73.3%，同時(shí)耐受性良好。2020年，中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)上的相關(guān)報(bào)道指出，吉西他濱+奧沙利鉑+特瑞普利單抗+侖伐替尼一線治療肝內(nèi)膽管癌療效顯著，30名未經(jīng)治療且不可切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性肝內(nèi)膽管癌患者中客觀緩解率達(dá)80%，6個(gè)月生存率達(dá)到了90%。大量不可切除BTC轉(zhuǎn)化治療臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)行臨床試驗(yàn)。2022年，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)上，NEO-GAP試驗(yàn)評(píng)估了吉西他濱+順鉑+白蛋白紫杉醇聯(lián)合用于肝內(nèi)膽管癌(ICC)患者新輔助治療的療效，試驗(yàn)顯示，72.7%的患者實(shí)現(xiàn)了R0切除，疾病控制率為90%。2022年發(fā)表的一項(xiàng)針對(duì)不可切除BTC患者發(fā)現(xiàn)，與單用吉西他濱和順鉑相比，加用替吉奧三藥合延長(zhǎng)生存期，其中有3名患者成功降級(jí)行根治性手術(shù)切除腫瘤。因此，該研究組亦準(zhǔn)備進(jìn)一步研究對(duì)可切除BTC患者上術(shù)前三藥合用作新輔助化療的可行性及臨床獲益與否。除此之外，亦有關(guān)于使用mFOLFOXIRI和替吉奧、白蛋白紫杉醇進(jìn)行新輔助治療等的研究。三、免疫治療度伐利尤單抗聯(lián)合GC方案已被NCCN和CSCO作為進(jìn)展期膽道腫瘤一類推薦。TOPAZ-1和KEYNOTE-966臨床研究皆指出聯(lián)使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICI)和化療與單用化療相比，在不可切除BTC患者上會(huì)有更好的臨床獲益。免疫治療靶點(diǎn)包括免疫檢查點(diǎn)（PD-1/PD-L1/CTLA-4）、LAG3等。同時(shí)亦對(duì)ICI應(yīng)用在新輔助/轉(zhuǎn)化治療帶來(lái)希望。盡管兩個(gè)研究均無(wú)提及合用ICI和化療藥物的腫瘤降級(jí)作用，但目前仍有相關(guān)的臨床研究在進(jìn)行，例如對(duì)可切除BTC患者使用度伐利尤單抗、瑞普利單抗+侖伐替尼、替雷利珠單抗合用吉西他濱和順鉑作新輔助治療等。四、靶向治療膽道腫瘤的靶向治療的位點(diǎn)主要FGFR2、IDH1、HER-2、NTRK等。2022中國(guó)腫瘤學(xué)會(huì)指南推薦相關(guān)藥物的有恩曲替尼、拉羅替尼等。除此之外也有近期發(fā)布研究結(jié)果的澤尼達(dá)妥單抗、富替巴替尼等，但皆為治療不可切除膽道腫瘤的方案?，F(xiàn)已開展合用靶向藥物(如英菲替尼、樂(lè)伐替尼)及傳統(tǒng)化療藥物作為膽道腫瘤患者新輔助治療方案的臨床研究。五、放療放療可以用作不能耐受手術(shù)的患者以及不可切除膽道腫瘤患者的治療手段之一﹐通常與化療合用。隨著科技發(fā)展，更大劑量的照射也成為可能。有研究指出對(duì)化療后的晚期膽道腫瘤患者而言，放療的劑量與患者的OS成正比。但對(duì)于BTC腫瘤降級(jí)的作用亦有待研究，亦缺乏將放療作為新輔助化療的研究。六、肝動(dòng)脈灌注化療(HAIC)HAIC主要與系統(tǒng)化療一起應(yīng)用于不可切除BTC病人中，以加強(qiáng)全身化療的效果。2022年發(fā)表的一項(xiàng)對(duì)不可切除肝內(nèi)膽管癌患者聯(lián)合使用動(dòng)脈灌注氟尿苷+吉西他濱+奧沙利鉑的2期臨床研究顯示PFS達(dá)11.8月，中位數(shù)OS達(dá)25.0月，當(dāng)中有10.5%患者成功達(dá)成R0切除。指出HAIC用于轉(zhuǎn)化治療的可能性。可惜暫時(shí)尚未有使用HAIC作新輔助/轉(zhuǎn)化治療的臨床研究，HAIC在新輔助/轉(zhuǎn)化治療中的角色仍有待探索。小結(jié)新輔助/轉(zhuǎn)化治療為不可切除或邊界可切除膽道腫瘤患者帶來(lái)了希望和曙光，拓展了膽道腫瘤的手術(shù)指證。新輔助/轉(zhuǎn)化治療應(yīng)聯(lián)合使用化療、靶免、放療和HAIC等多種手段，發(fā)揮多學(xué)科優(yōu)勢(shì)，消除外科和腫瘤學(xué)意義上的不可切除，提高膽道腫瘤腫瘤手術(shù)切除率，達(dá)到延長(zhǎng)患者生命、提高生活質(zhì)量的目的。目前，針對(duì)膽道腫瘤圍手術(shù)期的新輔助和轉(zhuǎn)化治療多個(gè)臨床研究正在進(jìn)行中，未來(lái)會(huì)有更多模式協(xié)助臨床研究的開展，擴(kuò)大患者的獲益。2023年08月02日170
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膽管癌相關(guān)科普號(hào)
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