患有膽總管結石會出現(xiàn)什么情況？ 1、上腹部疼痛：這是由于膽結石阻塞膽總管所引起疼痛，一般位于上腹中部或右上腹部，常常突然發(fā)作，疼痛程度多較劇烈伴有惡心嘔吐。 2、黃疸：病人感到腹痛后次日，會出現(xiàn)眼白和皮膚發(fā)黃，小便顏色變深。這也都是膽總管結石阻塞膽管引起，膽總管結石引起的膽管阻塞常常是不完全的，阻塞膽管的結石也常會發(fā)生松動，因此膽總管結石所致的黃疸一般不會太深，而且在病程之中黃疸會時淺時深，而且呈進行性加深。 3、發(fā)熱：如在結石阻塞的基礎上在合并細菌感染時病人會在腹痛之后，接著出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)抖和發(fā)熱，體溫常在39℃甚至40℃ 4、休克：如果病情得不到治療，隨著病情進展，會逐步惡化，主要表現(xiàn)有血壓下降，脈搏快而弱，四肢濕冷等，若不及時治療，病人可能迅速死亡。 5、中樞神經系統(tǒng)癥狀：可表現(xiàn)為神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；或表現(xiàn)為煩躁不安、譫妄等。是全身出現(xiàn)炎癥后的表現(xiàn)。出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎合并全身重癥感染的表現(xiàn)，若不及時治療，死亡率極高。 一般需急癥行ERCP（逆行性膽胰管造影）+ENBD（內鏡下鼻膽管引流術）治療，治療效果顯著，病人創(chuàng)傷小、恢復快，明顯降低死亡率，一旦梗阻解除，膽汁流通，癥狀得以緩解。 但如膽道感染嚴重，并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時，病情發(fā)展迅速，近半數(shù)病人很快出現(xiàn)煩燥，譫語或嗜睡，昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現(xiàn)。 如何診斷患有膽總管結石？ 1，對肝外阻塞性黃疸的病例應考慮膽總管結石診斷，同時應排除是否由惡性腫瘤或良性狹窄引起的可能。 2，膽總管結石的診斷可根據(jù)臨床表現(xiàn)及病史，肝功能檢查顯示阻塞性黃疸，常伴有癥狀，腹痛，黃疸，寒戰(zhàn)和高熱提示膽管炎，需急診處理。 3，有時膽總管結石排石時堵塞膽胰管共同開口并發(fā)急性胰腺炎而危及生命。 4，內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)，經皮經肝膽管造影(PTC)，CT，MRCP和超聲波檢查都可為診斷提供不同程度詳細準確的資料。同時ERCP可取組織作病理檢查。 超聲波和CT，MRCP檢查能可靠地發(fā)現(xiàn)阻塞所致的膽管擴張。目前學術界已公認ERCP是診斷膽總管結石的金標準。 如何治療膽總管結石？ 1，膽總管結石是肝外阻塞性黃疸，嚴重或致命性感染(如膽管炎)，胰腺炎或慢性肝病的最常見原因。 2，阻塞的膽管很快就出現(xiàn)細菌感染，由此造成的膽管炎是菌血癥和全身感染的重要病源灶，應早期進行手術或內鏡下膽道減壓術。 3，盡管膽總管結石患者的臨床表現(xiàn)各異，但結石是該病的重要原因，一旦發(fā)現(xiàn)，就必須清除。對合并有膽管炎的患者在手術或內鏡下清除結石前，需進行抗生素治療。 4，經內鏡乳頭括約肌切開術(EST)是ERCP在治療方面的應用：安全，有效，微創(chuàng)，痛苦小，可重復性強，診斷與治療一體化。 這種治療方法主要是用高頻電刀電將十二指腸乳頭切開，利用金屬取石網籃直接將結石取出。這種技術安全微創(chuàng)有效，可重復性強，據(jù)相關文獻統(tǒng)計EST引起的死亡和并發(fā)癥的發(fā)生率分別為0.3%~1.0%和3%~7%，比手術治療時低。 5，對于膽總管結石的老年及已行多次膽道手術的患者，EST的確為一種良好的微創(chuàng)治療方法。 6，當這些患者出現(xiàn)急性膽管炎或膽結石性胰腺炎時，內鏡下膽胰分流、膽管減壓能起到和外科手術減壓同樣的效果。 7，在結石阻塞膽管而膽囊功能良好的患者，最佳的方法是行內鏡下十二指腸乳頭括約切開、膽胰分流、取石術或乳頭括約肌氣囊擴張術，如果結石過大，取出困難，可先經機械碎石或激光、液電碎石后再取出結石。 線上講座～膽源性（膽石性胰腺炎）胰腺炎 在進行ERCP手術，解決膽總管結石 學術會議交流

ERCP是將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，經內鏡操作孔道插入一造影導管，并進入十二指腸乳頭內，注入造影劑，若胰管及膽管同時顯影或先后顯影稱為ERCP。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，ERCP已由起初以單純造影診斷為主，逐漸發(fā)展到當今造影與細胞學、組織學、胰液和膽汁生化、腫瘤標志物檢測以及基因診斷相結合的現(xiàn)代診斷技術；在治療性ERCP方面也有飛速發(fā)展，包括內鏡下乳頭括約肌切開術、取石術、膽管支架引流術，鼻膽管引流術、膽管多支架管引流、膽胰管雙支架引流、胰管括約肌切開術、胰管取石術、鼻胰管引流術、胰腺假性囊腫引流術等，使ERCP診療技術進入一個嶄新的時代，目前上海市東方醫(yī)院膽石病中心均能開展以上操作。

專家簡介：龔偉，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院消化內科主任(2007-2017在南方醫(yī)院消化內科工作）。中國ESD領域的知名青年專家，廣東省杰出青年醫(yī)學人才，深圳市高層次專業(yè)人才，深圳市地方級領軍人才，第三屆“羊城好醫(yī)生”。擅長多種內鏡下診療技術，特別擅長運用染色放大內鏡診斷消化道早期腫瘤以及內鏡下微創(chuàng)ESD治療技術。過去的這幾年，對62歲的陳奶奶來說簡直度日如年。8年前，因為先天性的膽總管囊腫，她不得不接受手術，當時，醫(yī)生將她囊腫連同膽總管，攔腰截斷整個連根拔起。手術以后，就留下一段肝總管在那耷拉著，醫(yī)生說給我接到小腸里去。正常人的膽汁，通過膽總管流到十二指腸里，而陳奶奶就比較厲害了，直接流到小腸里，沒有中間商賺差價。前幾年倒也相安無事，這幾年開始不安生了。也不知道什么時候開始，我就反復發(fā)燒，皮膚變得蠟黃蠟黃的，看了好幾家醫(yī)院，醫(yī)生說沒辦法，只能保守治療。肚子痛有炎癥了，就消炎，皮膚變黃了，就保肝，雖是對癥治療，但是治標不治本。作為醫(yī)生，大家都心知肚明是手術后的“膽腸吻合口”出問題了，但是風險太大，誰也沒敢給她做手術。陳奶奶心里苦，輾轉來到南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院消化內科。陳奶奶的“膽腸吻合口”是普通手術到不了的遠方經過檢查，接診的張迎春教授得出了和其他醫(yī)生一樣的結論，始作俑者就是“膽腸吻合口”，因為不明原因導致的狹窄，令膽汁流通不暢，以致她反復肚子痛和黃疸。假如沒有8年前的那場手術，陳奶奶的身體內部沒有發(fā)生大改造的話，那么手術對醫(yī)生來說，就好像在高速路上開車，十二指腸乳頭就好比固定的高速路口，到了地方，例行公事般用十二指腸鏡擴張一下，皆大歡喜?？墒牵惸棠炭墒巧眢w經過大改造的人啊。如果說正常人是高速公路的話，那么陳奶奶就是彎曲的羊腸小道。很哀傷，她的“膽腸吻合口”，是十二指腸鏡到達不了的遠方。小腸總共有七米，彎曲盤旋，擺在我們面前的是兩大難題，“膽腸吻合口”在哪，怎么找到它？——消化內科張迎春副主任醫(yī)師小腸七米長，而那個“吻合口”只有針眼般大小，而且位置不確定，它開在哪里，完全看當時做手術的醫(yī)生心情。也就是說，小腸七米長，處處有可能！敢問路在何方？！醫(yī)生的心情是崩潰的！可是，為了陳奶奶，再難的手術，流淚也要做完不是嗎？敢問路在何方？老司機也不敢掉以輕心醫(yī)生決定使用雙氣囊小腸鏡輔助操作，行內鏡逆行胰膽管造影術，也就是傳說中的ERCP。但是，縱使是像張迎春醫(yī)生這樣的老司機，也時刻不敢掉以輕心，因為穿梭在七米長的小腸里，就好像在望不到頭的隧道里找一個隱秘的出口。我們仔細地探查了小腸的每一處，足足找了30分鐘，才終于把這個針眼大小的出口找到，取出一些泥沙樣的結石，然后再把出口擴大?！瘍瓤茝堄焊敝魅吾t(yī)師（歷經30分鐘，醫(yī)生終于找到“膽腸吻合口”）手術效果立竿見影，術后陳奶奶的黃疸消退，肚子不痛也不發(fā)燒了，出院后隨訪一個月，一切正常！陳奶奶一顆懸著的心啊，終于放了下來?。▽ΚM窄的膽腸吻合口進行擴張）ERCP是診治膽胰系統(tǒng)疾病的重要手段經內鏡逆行胰膽管造影術，也就是ERCP，是診治膽胰系統(tǒng)疾病的重要手段。在正常上消化道解剖結構基礎上，它的操作難度被認為是消化內鏡技術中難度最高，同時也是患者獲益最多的一項技術。但是，當上消化道因為外科手術造成 “改道”后，尤其是像陳奶奶這樣做了膽腸Roux-en-Y吻合術后的患者，內鏡到達膽管開口的距離變長，且腸道更加彎曲，常規(guī)的十二指腸鏡或治療胃鏡幾乎無法到達，內鏡治療難度極大，成功率幾乎為零。雙氣囊小腸鏡輔助ERCP技術的出現(xiàn)，為上消化道改道術后患者進行ERCP治療提供新的思路，使患者免于再次外科手術，其操作難度較常規(guī)ERCP大大增加。據(jù)悉，這也是深圳市首例應用雙氣囊小腸鏡完成肝總管-空腸Roux-en-Y吻合術后患者的ERCP治療。微創(chuàng)、免開刀！哪些疾病可用ERCP治療？陳阿姨，膽總管結石患者此前都必須要到外科開刀，部分患者還要長時間在肚子上掛個引流袋。現(xiàn)在，采用ERCP微創(chuàng)手術，應用取石網籃取出結石，用時約10分鐘，無痛苦，創(chuàng)傷小。王老伯，胰頭癌晚期患者腫瘤壓迫膽管，引起黃疸、肝功能衰竭，利用十二指腸ERCP，在膽管和胰管內放支架，令膽汁和胰液流通順暢，緩解疼痛，減輕黃疸。吳女士，奧狄氏括約肌功能障礙患者反復膽絞痛，十年來靠吃止痛藥維生，嚴重時候要肌注杜冷丁，采用ERCP術，切開奧狄氏括約肌，便可大大緩解了疼痛。經內鏡逆行胰膽管造影術，即ERCP，是診治膽胰系統(tǒng)疾病的重要手段，是一項具有50年歷史成熟的內鏡微創(chuàng)手術。主要用于治療：膽總管結石、化膿性膽管炎、膽道蛔蟲等梗阻性黃疸，包括胰頭癌、膽管癌、壺腹癌、十二指腸乳頭癌引起的梗阻性黃疸復發(fā)性胰腺炎、膽源性胰腺炎，慢性胰腺炎外科手術引起的膽漏、膽囊切除術后膽總管殘余結石以及膽管手術后復發(fā)、奧狄氏括約肌功能障礙等ERCP內鏡微創(chuàng)手術的出現(xiàn)，使大部分膽胰疾病的患者免受外科開刀之苦，縮短患者住院天數(shù)，減少住院費用。對一些反復膽總管結石復發(fā)的患者，可多次進行手術治療。尤其是對于一些晚期腫瘤患者如胰頭癌、膽管癌、壺腹癌等，延長患者壽命、提高生存質量。ERCP不用開刀、創(chuàng)傷性小，治愈率高，手術時間短，安全性好，已在臨床上取得了巨大的成績，成為當今胰膽疾病重要的治療手段。

異物—感染—結石，三者互為因果的結果就是梗阻性黃疸，膽道感染，肝功能受損，甚至胰腺炎，急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）。 病例分享：該患者為中年男性，1年前因膽總管結石在外院行ERCP，術后留置塑料膽道支架，一般是建議術后3個月取出的，但該患者沒有及時復診，沒有及時取出膽道支架，導致反復膽道感染，膽道支架被結石完全包裹，形成鑄型結石，膽總管梗阻、黃疸、發(fā)熱，肝功能受損；如不及時就醫(yī)，可能發(fā)展成急性梗阻性化膿性膽管炎，甚至危及生命。 還好有微創(chuàng)，通過腹腔鏡+膽道鏡手術，取出膽總管結石及殘留了一年的支架管，解除了梗阻，通暢引流。希望患者早日康復。

膽囊結石合并膽總管結石在膽道系統(tǒng)結石中較為常見，也較為復雜，因膽囊結石而接受膽囊切除術的患者中，10%～20%的患者合并膽總管結石。雖然膽總管結石是一種良性的膽道疾病，但如果處理不及時、不恰當可誘發(fā)一系列嚴重并發(fā)癥，如急性梗阻性化膿性膽管炎、急性壞疽化膿性膽囊炎伴穿孔和急性肝功能衰竭等，甚至可導致死亡。 國內最新《ERCP診治指南(2018版)》推薦無論膽總管結石有無癥狀，都應取石治療，當手術或者內鏡治療風險高，或年老體弱不能耐受手術刺激時才考慮保守治療，然而，治療膽總管結石的最佳方法仍存在爭議。隨著微創(chuàng)技術的不斷進步和發(fā)展，治療膽總管結石的手術方式已經由最初傳統(tǒng)的開腹手術發(fā)展為內鏡手術和腹腔鏡手術。本文就對膽總管結石的治療方式進行綜述，以供同仁參考。 1　開腹手術 在內鏡和腹腔鏡出現(xiàn)之前，膽囊結石合并膽總管結石患者的標準治療方法是開腹膽囊切除術加膽總管探查，其操作簡單，技術要求低，很多醫(yī)院都可以完成，但也有一定的弊端，包括開腹手術本身對患者身體損傷大、術中出血量多、并發(fā)癥多、術后恢復慢等，所以隨著微創(chuàng)技術和快速康復理念的出現(xiàn)與發(fā)展，開腹手術已經不作為優(yōu)先選擇的術式。但當術中出現(xiàn)一些不可預測的情況，如膽道變異、出血量較多、手術難以繼續(xù)進行時，中轉開腹手術仍是明智的選擇。 開腹手術膽總管探查后可以放置T管，也可以一期閉合膽總管。使用T管引流的原因之一是對膽總管進行減壓，插入T管可以支撐膽總管切口部分，防止因切口暫時腫脹、膽道狹窄、膽汁積聚使膽道壓力過高，切口裂開而導致膽漏。另一個原因是后期有可能通過T管管腔取出殘余結石，避免行內鏡取石，甚至再次手術。盡管置入T管相對于一期縫合能夠減少膽漏的風險，但放置T管對于患者的生活質量有一定影響，患者術后還可能會出現(xiàn)T管意外脫落等風險。 所以現(xiàn)在越來越提倡對膽總管切口進行一期閉合。一期閉合需要嚴格遵守一定的適應證，包括：(1)對正常的膽總管或擴張的膽總管進行陰性探查時；(2)結石從膽總管中移除時，管道的管壁或管腔沒有受到損傷；(3)管壁輕度增厚，但無水腫或急性炎癥。 2　腹腔鏡手術 隨著微創(chuàng)技術的快速發(fā)展，腹腔鏡手術已經成為治療膽總管結石患者的主要手術方式，但我們必須總結100多年來開腹膽道手術的經驗教訓，嚴格遵守腹腔鏡手術的適應證，減少膽道損傷，提高手術成功率，減少中轉開腹率，使微創(chuàng)手術更好的治療膽石癥患者。 自1991年以來開始采用腹腔鏡膽總管探查取石術(Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)，LCBDE在治療膽總管結石方面是安全、有效的，它能有效地取出膽管結石，避免損傷括約肌后膽汁反流，引起結石復發(fā)、感染等，還有利于患者早期進食和下床活動，降低腸道粘連的發(fā)生率，疼痛少、住院時間短、費用低。 另外，與內窺鏡治療相比，LCBDE能一次性完成手術操作，避免患者行兩次麻醉。但它是一項相對較復雜的技術，它依賴于外科醫(yī)師的技能和患者的身體條件，在臨床設備上的要求較高，需要有專門的資源和設備，而某些基層醫(yī)院可能沒有這些資源和設備，因此限制了LCBDE的應用。根據(jù)結石的位置和大小，LCBDE可通過經膽囊管或膽道切開術進行。筆者單位目前應用較多的為膽總管探查術后放置T管和支架。 2.1　腹腔鏡下經膽囊管探查取石術 隨著技術的快速發(fā)展和患者需求的增長，膽道手術可以更安全、更有效、更劃算。腹腔鏡下經膽囊管探查取石術(Laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)是根據(jù)患者的需要應運而生的。LTCBDE是通過人體自然腔道生理結構——膽囊管取出膽總管結石，而不是直接在膽總管上方切開，保護了膽道的正常結構。 此外，在膽囊管殘端進行縫合可以顯著降低術后膽漏和膽道狹窄的發(fā)生率，消除了隨后對T管的需求，避免了T管引流引起的一些并發(fā)癥。這也加快了患者術后恢復，花費更少，在住院時間、失血量等方面具有明顯的優(yōu)勢，因此經膽囊管探查取石被認為比膽總管切開探查取石更安全。雖然經膽囊管探查取石被認為是安全、可行的，但其受很多因素影響，包括結石的大小、數(shù)量、位置以及膽囊管解剖的直徑和形狀，而且操作醫(yī)師需要具有較高的技術水平。 根據(jù)已有的文獻總結經膽囊管取石應遵循以下原則：(1)膽囊管直徑>4 mm，無明顯異常走行的膽囊管；(2)膽總管內結石數(shù)量少(

膽總管結石是指位于膽總管內的結石，根據(jù)其來源可分為原發(fā)性膽總管結石和來自膽囊的繼發(fā)性膽總管結石。 膽總管結石的臨床表現(xiàn)及病情的輕，重，危完全取決于結石阻塞程度和有無膽道感染。輕者可出現(xiàn)上腹不適或間斷疼痛，發(fā)作時陣發(fā)性上腹部疼痛，寒顫，發(fā)熱和黃疸三者并存（夏科三聯(lián)征），是結石阻塞膽總管繼發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn)。由于膽汁滯留，膽總管擴張，加之膽囊的收縮，膽總管的蠕動，可使結石移位或排除。一旦梗阻解除，膽汁流通，癥狀得以緩解。但如膽道感染嚴重，并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時，病情發(fā)展迅速，近半數(shù)病人很快出現(xiàn)煩燥，譫語或嗜睡，昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現(xiàn)，如不及時治療，常在1-2日內甚至數(shù)小時內因循環(huán)衰竭而死亡。 有以上癥狀和懷疑膽總管結石者，可先進行B超檢查多數(shù)可以確診，部分患者需進行核磁共振檢查方可明確診斷。 一旦明確診斷應盡早按排手術。手術需切除膽囊、切開膽總管取石、T型管引流，引流管要持續(xù)20天左右，拔除T管前還需要進行膽管造影，如發(fā)現(xiàn)膽管殘余結石還需要通過膽道鏡取石。膽總管切開取石后還有可能復發(fā)，術后仍需要定期口服利膽藥物

專家簡介：張建國，中國科學院北京轉化醫(yī)學研究院、中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院 消化內科兼消化內鏡中心主任，主任醫(yī)師。國內知名青年內鏡專家，醫(yī)生發(fā)明家，著名的張氏剪刀發(fā)明人。 兼任中國產學研協(xié)會中國消化內鏡協(xié)同創(chuàng)新平臺主任委員、中華醫(yī)學會消化內鏡學分會設備研發(fā)學組全國委員等多項學術兼職。擅長消化系疾病的內鏡下診療，包括ERCP、ESD、Spyglss、STER、POEM、EFTR、NOTES、EUS等。自20世紀70年代以來，經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）逐漸在我國開展，隨著操作技術的成熟、各種附件的完善，其操作的安全性和有效性也得到了業(yè)內的普遍認可。為此我們有幸邀請到中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院消化內科主任張建國教授為大家講解ERCP常見問題。Q、什么ERCP？ERCP是經內鏡逆行胰膽管造影（Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP）,是在內鏡下經十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術，是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標準。在ERCP的基礎上，可以進行十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）、內鏡下鼻膽汁引流術（ENBD）、內鏡下膽汁內引流術（ERBD）等介入治療。ERCP技術集消化內鏡技術之成，融內鏡觀察、造影透視、網籃取石、乳頭肌切割、放置支架等于一身，是消化內鏡技術的高階版本，為手術代價巨大的膽道、胰腺疾病開辟了微創(chuàng)甚至無創(chuàng)的手術方式，極大地豐富了消化內鏡的臨床應用和價值，已經成為當今胰膽疾病重要的治療手段。Q、ERCP可以治療哪些疾??？ERCP是診斷及治療融于一體的微創(chuàng)內鏡介入技術。許多疾病如膽總管結石、膽道狹窄、創(chuàng)傷性膽瘺、胰腺炎及其他常規(guī)手段不能確診的膽胰疾病，多數(shù)可以通過ERCP得到明確診斷并得到有效治療。ERCP適應癥主要包括：梗阻性黃疸；膽總管結石；膽囊結石合并膽總管結石；膽囊切除術后膽管結石；肝膽胰惡性腫瘤（如膽管癌、胰腺癌等）；膽管或胰管良性狹窄；膽漏、膽瘺；膽道蛔蟲；急性膽管炎；膽源性急性胰腺炎；慢性胰腺炎；胰腺假性囊腫；胰管結石；十二指腸惡性腫瘤；先天性膽道異常；硬化性膽管炎；Oddi氏括約肌功能障礙等。Q、ERCP有什么優(yōu)勢？與傳統(tǒng)手術相比ERCP創(chuàng)傷小，無需開刀，在內鏡下操作即可?；颊咄纯嘈　⑿g后恢復快，一般第二天即可下地，且治療費用相對較低。ERCP目前已成為眾多膽管、胰腺疾病首選診斷及治療方法，尤其在膽總管結石、膽道狹窄等診治方面有明顯的優(yōu)勢。Q、ERCP可能有哪些并發(fā)癥？成功率怎么樣？ERCP較傳統(tǒng)手術相比安全性更高，但仍存在以下可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括：1. 胰腺炎（發(fā)生率4%左右）：是ERCP術后最常見的并發(fā)癥之一，已有胰腺炎的患者可能導致胰腺炎加重。2. 術后出血（發(fā)生率1%左右）：大部分出血可自行停止，對于持續(xù)活動性出血患者往往需要再次內鏡下止血，極少數(shù)情況下需要手術治療。3. 感染（發(fā)生率1%左右）：膽管炎多見，一般抗炎治療有效。4. 消化道穿孔（發(fā)生率0.2%左右）。對于有經驗的操作者，經乳頭膽管插管的成功率在95％以上，清除膽總管結石的成功率達93％以上，緩解梗阻性黃疽的成功率可達90％以上。Q、ERCP手術是怎么做的？ERCP流程如下：1、知情同意書您會被要求簽署一份知情同意書，確認您了解了手術的風險和益處，并授權您的醫(yī)生開展手術。2、ERCP術前準備（ERCP術前準備非常重要）上消化道必須排空，ERCP術前8小時不能進食和飲水。術前及術后，藥物使用有一些限制；特別是針對有高血壓、糖尿病、以及使用血液稀釋劑的患者或存在凝血功能異常的患者。3、開始ERCP進鏡消化科醫(yī)師可能要和麻醉醫(yī)師協(xié)同工作，將局麻藥物噴灑到患者咽喉部，以麻痹緩解咽部嘔吐反應?；颊叩闹匾w征也在手術全程被密切監(jiān)視。根據(jù)手術的復雜程度，手術時間或長或短。（患者要佩戴口墊來保護自己的牙齒以及內鏡）十二指腸鏡從患者口中，通過食管、胃到達十二指腸。然后，內鏡注氣擴張十二指腸腔便于觀察。4、十二指腸乳頭插管導絲和導管通過乳頭開口插入，結合X光機掃描、導絲和導管注射造影劑，判定病變所在的位置，相應地進入胰管或膽管。插入預定的胰/膽管后，識別問題所在，并提供相應的治療。5、括約肌切開如果識別出結石在胰管或膽管內，可以通過切開乳頭括約肌來取石，這就是括約肌切開術。6、取石使用一個取石網籃和（或）取石球囊拖拽和清掃膽管，將結石拖出膽管或胰管、進入十二指腸。清理出來的結石可隨糞便安全地排出人體。如果發(fā)現(xiàn)梗阻或可疑組織，可以取適量樣本組織并送病理科檢查。7、胰管支架置入當胰管結石或狹窄的時候，可以植入一個支架來橋接梗阻的胰管進行引流。一旦梗阻橋接成功，引流便可重回正常。8、膽管支架置入當膽道出現(xiàn)梗阻時，包括膽道良性梗阻、惡性腫瘤，均可通過ERCP置入膽管支架來打通梗阻，解除黃疸，恢復引流。Q、術后有哪些注意事項？1、請臥床好好休息，如感覺不適（腹痛、心跳加快、感發(fā)燒）請及時告知。2、術后4小時及次日抽血檢查血淀粉酶、血常規(guī)以及尿淀粉酶，排除有無急性胰腺炎和出血現(xiàn)象。3、 術后禁食48到72小時后可食用清淡流質（米湯、藕粉糊等），逐步遵照醫(yī)囑過渡到正常飲食。4、若ERCP/EST后放置了鼻膽引流管，請勿隨意牽拉以防引流管脫出，護士會定時觀察引流液的量及性質。倘若出現(xiàn)鼻腔疼痛等不適，請及時告知醫(yī)務人員。Q、做ERCP患者會痛苦嗎？費用如何？目前ERCP一般都是采用靜脈全麻或鎮(zhèn)靜無痛的方式。整個手術過程患者安全無痛苦，基本一覺醒來手術就已經完成，患者外表無任何傷口，因手術時間短，術后數(shù)小時即可下床活動，比傳統(tǒng)的開腹及外科手術痛苦更小。ERCP手術費用比開腹或腹腔鏡手術費用低，住院時間較其他手術更短，患者術后恢復較快。特別是對于工作人群和高齡老年人，大大縮短了手術后的恢復時間。Q、ERCP可以治療膽結石嗎？ERCP目前是膽總管結石治療的首選，對于膽囊結石一般需要腹腔鏡手術治療。膽總管結石無論有無癥狀，都需接受治療，以避免出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸等膽管炎表現(xiàn)。ERCP從消化道進行微創(chuàng)手術，通過十二指腸乳頭不到1厘米的切口，就可進行取石操作。ERCP不僅可以取石，同時還可解決一部分術中發(fā)現(xiàn)的結石病因。Q、ERCP治療膽總管結石有哪些優(yōu)勢？膽總管結石傳統(tǒng)的開腹手術或腹腔鏡下膽管探查取石術,手術時間長,并發(fā)癥發(fā)生率高,住院時間長,治療費高。相對于外科手術,ERCP是一種微創(chuàng)介入治療方法,治療膽總管結石有以下優(yōu)點：1、微創(chuàng)，病人痛苦小，可以避免外科開腹手術，使部分疾病達到治愈；2、技術成熟，成功率高，并發(fā)癥少；3、治療時間短、費用低、恢復快：術后短期即可下地活動、恢復飲食，一般只需住院 3～5 天，治療費用及住院時間為傳統(tǒng)外科手術的 1/2～1/3；4、適應證廣泛，不受年老體弱的限制，也不可避免多次手術后膽總管粘連，ERCP 技術降低了治療風險，更有利于病人的恢復。同時保持膽管系統(tǒng)的完整性及生理功能。目前已成為治療膽總管結石的首選方法。臨床應用范圍逐漸擴大,治療性ERCP在很多方面有取代傳統(tǒng)開放手術。特別適合單純膽總管結石,膽囊切除術后膽總管結石或膽囊結石合并膽總管結石準備行膽囊切除以及不能耐受開腹手術的老年患者。Q、航空總醫(yī)院消化內科開展ERCP的情況怎么樣？航空總醫(yī)院消化內科是國內成功開展此項技術的中心之一，目前開展ERCP累計數(shù)千例，，以最小創(chuàng)傷解決了大量膽結石、膽管癌、梗阻性黃疸、急性膽管炎、胰腺癌、胰管結石等臨床病癥。在國內知名青年消化內鏡學專家、哈佛大學留學學者張建國教授帶領下，踏實工作，銳意進取，成功打造了消化系疾病內鏡微創(chuàng)診療的特色品牌，贏得了眾多患者好評和國內外同行贊許，成為京北地區(qū)頗具影響力的消化系病診療中心。拓展閱讀中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院消化內科張建國教授編譯專著《內鏡逆行胰膽管造影術和內鏡超聲》正式出版發(fā)行喜報|張建國教授榮獲2020年中國產學研合作創(chuàng)新與促進獎

臨床上有一部分人是通過體檢才發(fā)現(xiàn)的，平常沒有癥狀，稱為無癥狀膽囊結石。當膽囊結石卡在膽囊頸部或膽囊管，堵塞了膽汁排泄的通道，常常會出現(xiàn)膽絞痛癥狀。最典型的是飽餐或進食油膩食物后，誘發(fā)右上腹或上腹部的疼痛，可放射到肩背部，引起右肩、腰背部疼痛，發(fā)作劇烈時，可伴有急性炎癥，還可以出現(xiàn)惡心、嘔吐。還有很大一部分病人僅僅是在吃得過飽、吃肥膩食物、工作緊張或休息不好時覺得上腹部隱隱作痛，或者有噯氣、飽脹感，容易被誤診為胃病。如果出現(xiàn)急性膽囊炎，除疼痛外，還會發(fā)熱，右上腹膽囊區(qū)有壓痛。

1.手術后二周開始夾管，第一天在飯前、飯后各夾閉管1小時，第二天在飯前、飯后各夾閉管2小時，第三天在飯前、飯后各夾閉管3小時，夾管三天后持續(xù)夾管，夾管期間如有腹痛、腹脹不適，盡快開放管子。術后30天到術后45天前往手術醫(yī)生門診就診行T型管造影或膽道鏡探查，根據(jù)造影或探查情況決定拔管時間。夾管期間建議用腹帶保護，自我觀察如有腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸，停止夾管，及時來院急診就診； 2.平時注意穿松軟衣服，防止引流管受壓； 3.盡量不要污染引流管周圍的傷口，若要淋浴時用塑料膜覆蓋引流管處，浴后用消毒藥水消毒，防止傷口感染； 4.盡量避免提舉重物或過度活動； 5.保護好T管并在T管上標明記號，以便觀察是否脫出； 6.出院后每日定時觀察及傾倒引流液并計量，無需每日更換引流袋； 7.清淡飲食，忌油膩，宜吃優(yōu)質蛋白（牛奶，魚，瘦肉等），蔬菜，水果（西瓜，橙汁類等），以補充電解質； 8.如出現(xiàn)進食量減退、尿量減少、無力等癥狀，需盡快醫(yī)院復診，查血氣分析和電解質，補液治療。

2020年醫(yī)療技術創(chuàng)新獎一等獎 技術名稱：ERCP技術拓展的新探索——內鏡下乳頭成型術 項目負責人：黃永輝（后排左六） 團隊成員：常虹、閆秀娥、姚煒、王迎春、張耀朋從1名患者的治療經歷談起 小車雖然只有40歲，卻是醫(yī)院消化科的“?？汀绷恕啄昵?，因為急性的高燒（39.5度）、腹痛、眼睛和皮膚發(fā)黃，尿色加深，大便顏色變淺，小車被緊急送到了醫(yī)院，經過抽血、CT、MRCP等一系列詳細的檢查，最后發(fā)現(xiàn)是膽管內的小石頭（膽管結石）在作怪。膽管結石堵塞膽道，使膽汁流出不通暢，引起了“急性膽管炎”。醫(yī)生迅速給他做了ERCP膽管結石取石手術，之后體溫很快恢復了正常，腹痛消失，皮膚、大便、小便的顏色也變得正常。小車順利出院回家。 本以為手術之后可以高枕無憂，沒想到距手術僅1年的時間，小車再次經歷了同樣的一幕，又出現(xiàn)了高熱、腹痛、皮膚發(fā)黃，檢查后仍然提示“膽管結石，急性膽管炎”，進行了第二次ERCP取石手術。 在此之后，3年的時間里，他又反復發(fā)作了3次。直到他來到了北京大學第三醫(yī)院，求助于消化內科內鏡治療領域的知名專家，全國消化內鏡協(xié)會常務委員黃永輝教授。黃教授考慮到以往的反復ERCP取石，對乳頭括約肌結構和功能的破壞是造成小車反復膽管結石發(fā)作的“罪魁禍首”，為小車制定了新的治療方案。即在ERCP取石的基礎上，同時進行了“內鏡下乳頭成型術”，“縫合”了擴張的十二指腸乳頭。 術后至今已經3年過去了，小車未再出現(xiàn)類似的情況，恢復了平靜的生活。技術內容 ERCP下膽管結石治療中，為了能夠順利的把大結石從膽管中取出來，必須切開膽管開口附近具有“門衛(wèi)”作用的乳頭括約肌。這勢必造成乳頭括約肌的損傷，失去其能按照生理需求收縮/舒張，調控膽汁流出的功能。進一步引起急性膽管炎，反復的膽管結石復發(fā)、膽管狹窄等一系列的并發(fā)癥和后續(xù)問題。 內鏡下乳頭成型術，能夠在保證膽汁流出通暢的前提下，利用內鏡技術，用“夾子”對切開的乳頭括約肌進行“縫合”，使“門衛(wèi)”恢復其正常的功能。此項技術適合哪些患者？ 膽管結石，需進行ERCP取石的患者。 顯著降低ERCP膽管取石術后復發(fā)性膽管結石、膽管炎的風險。 降低術后胰腺炎、術后出血等并發(fā)癥風險。 由于降低復發(fā)性膽管結石發(fā)生率，減少了ERCP操作次數(shù)，減輕患者痛苦、節(jié)約時間，最大程度的保護患者的經濟和健康利益。