膽管結(jié)石做CT好不好？ 該患者，腹痛黃疸來院，考慮急性膽管炎，做CT只能看到膽管擴張，未發(fā)現(xiàn)明顯的膽管結(jié)石。而做內(nèi)窺鏡ERCP造影發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)巨大結(jié)石。 說明這個結(jié)石為膽固醇結(jié)石，CT下與膽汁密度差不多，所以并不能很好的顯影。因此，對于診斷膽管結(jié)石，CT并非是首選。而B超，對于膽囊結(jié)石是首選檢查方式，但膽管常常由于氣體干擾，無法很好的顯示。 當(dāng)然，如果考慮伴有急性胰腺炎，難么CT檢查還是有必要的。

1、膽總管結(jié)石患者出現(xiàn)黃疸和肝功能損害：結(jié)石梗阻致膽汁引流不暢，出現(xiàn)膽汁淤滯肝臟腫大，損害肝功能，而感染又會加劇上述肝功能的損害。肝功能的損害又引發(fā)全身各個系統(tǒng)和器官的損害，如凝血障礙、低蛋白血癥、腎功能損害、循環(huán)障礙等。 2、膽總管結(jié)石會導(dǎo)致患者患者腹痛和飲食下降：結(jié)石致膽總管梗阻引起上腹疼痛甚至陣發(fā)性絞痛，伴惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等，病人進(jìn)食明顯下降甚至不能進(jìn)食。 3、膽總管結(jié)石并發(fā)感染：持續(xù)性的梗阻可引起膽道感染甚至出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎、肝膿腫等，病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，重者出現(xiàn)感染性休克危及生命。 4、膽總管結(jié)石會誘發(fā)急性胰腺炎：結(jié)石阻塞和刺激膽總管下端括約肌，引起胰液引流不暢和返 流，誘發(fā)急性胰腺炎，嚴(yán)重者發(fā)生急性出血壞死性胰腺炎危及生命。

近日，西安市胸科醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心順利實施了一例ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）+ENBD（經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)），在不開刀的情況下成功為一位69歲患者取出膽管結(jié)石順利解除了梗阻。目前患者恢復(fù)良好，未見明顯不適。 12月22日中午，急診科電話通知消化內(nèi)鏡中心有腹痛病人請求急會診，考慮膽總管結(jié)石。張排旗副主任迅速來到急診科，看到一位老人痛苦的躺在搶救床上，手捂著肚子大汗淋漓的呻吟著?；颊咴V昨天下午開始出現(xiàn)劇烈腹痛，晚上開始出現(xiàn)發(fā)燒、寒戰(zhàn)、鞏膜黃染。追問病史，患者2019年4月因膽管巨大結(jié)石在唐都醫(yī)院消化科由盧王主任施行ERCP+膽管塑料支架置入術(shù)，術(shù)后因個人原因及疫情影響一直未來隨診，昨日腹痛突然再次發(fā)作并伴有發(fā)熱、黃疸，聽說盧王教授來西安市胸科醫(yī)院，遂直奔我院。 經(jīng)過查體，患者體溫38.5℃，心率110次/分，血壓96/68mmHg，呼吸急促，急性病容，皮膚及鞏膜黃染，右上腹壓痛明顯，考慮膽管結(jié)石或支架堵塞導(dǎo)致的急性梗阻性膽管炎。需要盡快行ERCP解除膽道梗阻，否則會很快出現(xiàn)化膿性膽管炎，感染性休克，危及患者生命。盧王主任與張排旗副主任討論后決定急診行ERCP+鼻膽引流術(shù)立即解除膽道梗阻。 時間就是生命，經(jīng)請示重癥中心趙正源主任，向家屬交代病情并簽署知情同意書后，開辟綠色通道，于當(dāng)晚6點在超聲引導(dǎo)下行ERCP+ENBD。在消化內(nèi)鏡室準(zhǔn)備期間，患者出現(xiàn)感染性休克，血壓降低，最低至68/43mmHg，四肢濕冷，麻醉科雍文成主任指揮并氣管插管全麻，超聲科黃毅主任指示劇猛醫(yī)生全程超聲下引導(dǎo)和監(jiān)控，由盧王主任為患者行急診行ERCP，術(shù)中見十二指腸降部巨大憩室，內(nèi)有大量食物殘渣，無法觀察，反復(fù)用異物鉗及生理鹽水沖洗清理憩室內(nèi)容物后，見乳頭位于憩室內(nèi)側(cè)壁，插管的難度較高，盧王主任憑借熟練的內(nèi)鏡技術(shù)，一次性插管成功，術(shù)中見大量膿性液體及渾濁膽汁流出，經(jīng)反復(fù)抽吸及沖洗，最終順利解除了梗阻。術(shù)后患者腹痛迅速消失，黃疸較前明顯減輕，各項炎性指標(biāo)快速下降，目前恢復(fù)良好，未再發(fā)熱，進(jìn)食后無不適感無明顯特殊不適。三天后再次行十二指腸鏡膽總管取石術(shù)，患者痊愈出院。 一、膽總管結(jié)石什么癥狀？ 膽總管結(jié)石最典型的臨床表現(xiàn)是上腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和隨后發(fā)生的黃疸三大組癥狀；若膽管下端梗阻完全，膽囊管通暢，膽囊壁尚未纖維化萎縮，表現(xiàn)右上腹有腫大壓痛的囊性包塊；肝臟呈對稱性、彌漫性腫大、壓痛；患者表現(xiàn)弛張性高熱，肝細(xì)胞損害和膽汁淤滯的表現(xiàn)等一系列中毒性癥狀，總稱為急性梗阻性化膿性膽管炎。若就診較晚或未予及時有效解除梗阻，感染進(jìn)一步加劇，全身毒血癥和中毒性休克致重癥急性梗阻性化膿性膽管炎（ACST）導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至危及生命。 圖片 二、有什么治療方法？ 一般情況下，采用非手術(shù)措施。目前，ERCP術(shù)行內(nèi)鏡乳頭切開取石，放置鼻膽管引流減壓是治療膽總管結(jié)石及急性化膿性膽管炎的主要治療方法之一。ERCP是屬于4級內(nèi)鏡手術(shù)，需要由充分受訓(xùn)且經(jīng)驗豐富的醫(yī)師來執(zhí)行。它是將一根頭端帶攝像頭的、被稱作內(nèi)鏡的柔軟的器械伸入至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至乳頭開口部，注入造影劑后X線攝片，以顯示胰膽管的技術(shù)。 圖片 三、ERCP適應(yīng)癥 系原因不明的阻塞性黃疸疑有肝外膽道梗阻者;膽囊切除或不切除的膽總管結(jié)石患者取石術(shù),胰腺及膽道腫瘤所致黃疸者行支架置入術(shù)，急性膽管炎行膽道引流術(shù)；疑有先天性膽道異?；蚰懩倚g(shù)后癥狀再發(fā)者；胰腺疾病：胰腺腫瘤、急性膽源性胰腺炎，慢性胰腺炎、胰腺囊腫等。 圖片 四、ERCP的優(yōu)點 首先，ERCP系微創(chuàng)技術(shù)，患者痛苦小，無需外科開腹手術(shù)既可徹底治愈膽總管結(jié)石；其次，該技術(shù)成熟，成功率高，并發(fā)癥少，治療時間短、費用低、恢復(fù)快;最后，適應(yīng)癥廣泛，不受多次手術(shù)后膽總管粘連和年老體弱的限制。 超聲引導(dǎo)下行ERCP治療術(shù)，在業(yè)內(nèi)幾乎無人開展，無射線損傷，既保護了醫(yī)生又保護了患者，開創(chuàng)了無射線下ERCP治療的先河。 西安市胸科醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心主任盧王介紹：ERCP檢查及治療術(shù)是科室目前擅長的特色?？圃\療項目，且臨床效果良好。在未來日常的臨床工作中將希望與更多的科室合作，用最微創(chuàng)，最有效、最安全的方式解決廣大病患的痛苦，以更好的質(zhì)量服務(wù)于廣大病患。 不斷進(jìn)步，只為更好的服務(wù)患者。 -----西安市胸科醫(yī)院

膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石的手術(shù)治療方式有3種：1、傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)，膽總管切開取石，術(shù)中膽道鏡檢取石，T管引流術(shù)（或一期縫合）；2、腹腔鏡開膽囊切除術(shù)，膽總管切開取石，術(shù)中膽道鏡檢取石，T管引流術(shù)（或一期縫合；3、腹腔鏡膽囊切除術(shù)十ERCP膽總管取石，或ERCP膽總管取石+腹腔鏡膽囊切除術(shù)，需分兩步手術(shù)！ 但若腔鏡手術(shù)困難，均需改為傳統(tǒng)的開腹手術(shù)！

肝內(nèi)膽管結(jié)石患者會出現(xiàn)右上腹部疼痛，有的患者還會出現(xiàn)膽絞痛或者持續(xù)性的脹痛，但大多數(shù)患者疼痛不是很明顯，患有長期的膽道病史，經(jīng)常會伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱等，黃疸可能不會很明顯，有疼痛不適者常常會放射到肩部、背部，一但肝外膽管梗阻時可能會出現(xiàn)黃疸。肝部按壓或叩擊會有疼痛感，肝臟會呈現(xiàn)不對稱性腫大或者壓痛感。

膽絞痛是一種內(nèi)臟性疼痛，多數(shù)是因膽囊管被結(jié)石暫時性梗阻所致。其典型癥狀包括患者常有反復(fù)發(fā)作的上腹部絞痛，常位于右上腹或上腹部，重者表現(xiàn)為絞痛，疼痛可因進(jìn)食而加重，部分患者疼痛可于夜間發(fā)作。絞痛發(fā)作多發(fā)生于缺乏體力活動或者缺乏運動，如長期臥床患者。膽絞痛典型發(fā)作多表現(xiàn)為在15分鐘或者1個小時之內(nèi)逐漸加重，然后又逐漸減弱。約有1/3患者疼痛可突然發(fā)生，少數(shù)患者其疼痛也可突然停止。如果疼痛持續(xù)在5-6小時以上，常提示有急性膽囊炎存在。約半數(shù)以上患者疼痛常放射到右肩胛區(qū)、后背中央或右肩頭。膽絞痛發(fā)作時，患者常坐臥不安?；颊咛弁窗l(fā)作間歇期可為數(shù)天、數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年，在發(fā)作時間上無法預(yù)測是膽絞痛的一個特點，多數(shù)患者在膽絞痛發(fā)作前常有惡心、嘔吐，重者出冷汗。

日前，一位25歲的小伙子劉某因5天前進(jìn)食海鮮后出現(xiàn)上腹痛，伴納差，身黃、目黃、小便黃，非常痛苦，前來我院住院診治。根據(jù)患者病情，逐一排除黃疸病因，經(jīng)檢查明確為膽總管結(jié)石引起梗阻性黃疸，莊昆海副主任醫(yī)師介紹，這種患者以前都需要做大型手術(shù)，膽總管要切開取石，自從有了ERCP技術(shù)，就不需要大費周章了，只需要在內(nèi)鏡下進(jìn)行治療，患者恢復(fù)快，創(chuàng)傷小，住院時間短。在征得患者知情同意后隨即安排ERCP術(shù)，術(shù)中行乳頭小切開，切開后可見大量膽泥及膽汁排出，予球囊取石并清理膽道，術(shù)程順利，術(shù)后第二天復(fù)查黃疸已下降大半，經(jīng)后續(xù)調(diào)養(yǎng)后患者恢復(fù)良好出院。什么是ERCP？ERCP是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)的簡稱，簡單來說是指將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，注入造影劑后X線攝片，以顯示胰管、膽管的內(nèi)鏡技術(shù)，ERCP既可以診斷，又可以治療。因為插管的導(dǎo)絲只有一根針那么細(xì)，要在柔軟的十二指腸找準(zhǔn)乳頭部插管位，需要無數(shù)次的技術(shù)打磨、經(jīng)驗積累，才能又快又好地順利進(jìn)入膽總管。一是診斷，如果通過B超，CT或磁共振都無法明確的膽道或胰腺病變，則可通過ERCP造影顯示胰膽管結(jié)構(gòu)來診斷，但不作為常規(guī)診斷手段。二是治療，這也是ERCP目前的主要作用，通過ERCP可以在內(nèi)鏡下放置鼻膽引流管（ENBD）行膽道引流、行膽管支架引流術(shù)（ERBD或EMBE）、膽總管結(jié)石取石術(shù)等微創(chuàng)治療。ERCP具有創(chuàng)傷小、效果好、痛苦小、恢復(fù)快的優(yōu)點，代表了現(xiàn)代微創(chuàng)外科的發(fā)展趨勢，已成為眾多胰膽管疾病首選診斷及治療方法，尤其在膽總管結(jié)石、膽道狹窄等診治方面有明顯的優(yōu)勢。整個手術(shù)只花了30分鐘左右就完成了，別看只是30分鐘的手術(shù)，但在諸多消化內(nèi)鏡手術(shù)中，ERCP是含金量最高、挑戰(zhàn)性最強的，因此，被業(yè)內(nèi)人士稱為“消化內(nèi)鏡王冠上最璀璨的明珠”，又被稱為“鉆石”技術(shù)。 ERCP可以診斷治療哪些疾?。縀RCP技術(shù)是一項融合診斷及治療于一體的微創(chuàng)內(nèi)鏡介入技術(shù)，ERCP及由此衍生相關(guān)技術(shù)為肝膽胰及上消化道的診斷治療提供十分重要的信息和手段，已經(jīng)成為膽道及胰腺疾病影像診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。許多疾病如膽總管結(jié)石、膽道狹窄、創(chuàng)傷性膽瘺、胰腺炎及其他常規(guī)手段不能確診的膽胰疾病，多數(shù)可以通過ERCP得到明確診斷，以往需要開腹手術(shù)治療的許多疾病可以通過ERCP得到有效治療。膽總管結(jié)石這種疾病，與個人體質(zhì)有關(guān)，常常反復(fù)發(fā)作。外科手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、并發(fā)癥多，而ERCP這種“超級微創(chuàng)手術(shù)”，最大的優(yōu)勢就是重復(fù)性好，可以有效減少對患者身心的創(chuàng)傷。一般，ERCP術(shù)后，當(dāng)天就可以下床活動、術(shù)后2到3天就可以出院。近年來，ERCP技術(shù)飛速發(fā)展，也為膽胰等疾病患者帶來了福音。ERCP難受嗎？目前，為了減少十二指腸插管過程中的不適，一般都是采用靜脈全麻或鎮(zhèn)靜無痛的方式，整個手術(shù)過程患者在麻醉醫(yī)師的嚴(yán)格監(jiān)控下，安全無痛苦，基本一覺醒來手術(shù)就已經(jīng)完成，患者外表無任何傷口，因手術(shù)時間短，術(shù)后數(shù)小時即可下床活動，比傳統(tǒng)的開腹及外科手術(shù)更為舒適。ERCP費用如何？ERCP手術(shù)費用與開腹或腹腔鏡手術(shù)相差無幾，但是住院時間較其他手術(shù)更短，反而總花費將更低。特別是對于工作人群和高齡老年人，大大縮短了手術(shù)后的恢復(fù)時間。我想具體了解有哪些方法？可以至廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科（8號樓19、20樓）咨詢，聯(lián)系電話：020-36591987，或關(guān)注我院公眾號“廣州中醫(yī)藥大學(xué)一附院”。莊昆海副主任醫(yī)師出診時間：周三下午（門診四樓13診室），周五下午（門診四樓12診室）。

首先，來談?wù)勀懣偣芙Y(jié)石的診斷。一般膽總管結(jié)石分為2種，即原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性膽總管結(jié)石是膽總管內(nèi)形成的膽色素結(jié)石或混合型結(jié)石；繼發(fā)性膽總管結(jié)石是來源于膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石（黑色膽色素結(jié)石或膽固醇結(jié)石），也就是膽囊里或肝內(nèi)膽管的結(jié)石掉到膽總管里形成的。超聲及MRCP是首選的無創(chuàng)檢查。下面我總結(jié)了病友們最常問到的問題Q: 膽總管結(jié)石必須手術(shù)嗎A: 膽總管結(jié)石是明確的手術(shù)指征，一旦發(fā)現(xiàn)都應(yīng)積極尋求手術(shù)治療。Q: 怎么預(yù)防膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)A: 密切隨訪，積極干預(yù)導(dǎo)致膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的因素，理論上可能會減少復(fù)發(fā)的情況。除了醫(yī)師進(jìn)行的干預(yù)外，病友們常常需要注意以下的因素，將有助于控制結(jié)石復(fù)發(fā)的發(fā)生。1. 術(shù)后藥物治療：服用熊去氧膽酸等藥物，對部分患者可能有預(yù)防復(fù)發(fā)的作用；2. 膽管擴張大于1.5cm，膽總管走行成角、家族性膽石病史等情況，需密切進(jìn)行隨訪；3.改善不良的生活和飲食習(xí)慣，減少油脂食物的攝入，吃早飯，避免暴飲暴食等。Q: 膽總管結(jié)石能自行排出去嗎A: 一般來說，大于5mm的結(jié)石很難能通過Oddi括約肌排出，進(jìn)入十二指腸。藥物溶解結(jié)石等治療效果也不十分理想，大多需手術(shù)治療。Q: 膽總管結(jié)石手術(shù)可以微創(chuàng)嗎A: 膽總管結(jié)石手術(shù)目前屬于中等手術(shù)，術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌的病友，首選微創(chuàng)手術(shù)。這里又有多種手術(shù)方案：1.腹腔鏡膽總管探查，T管引流術(shù)。也稱“一步法”，該術(shù)式適合結(jié)石較大，或內(nèi)鏡ERCP無法取石的病例。一般需術(shù)后2個月左右才能拔出T管（拔管前需要膽道造影明確有無結(jié)石，必要時膽道鏡取石），但可以減少對Oddi括約肌的干擾和副損傷。2. ERCP取石+EST+EPBD（合并膽囊結(jié)石需術(shù)后+腹腔鏡膽囊切除術(shù)，臨床上也稱“二步法”），該術(shù)式適合結(jié)石小于1.5cm，對于經(jīng)驗豐富和技術(shù)過硬的內(nèi)鏡醫(yī)生小于2.5cm也有成功的。適合老年和一般情況較差的病友。缺點是容易干擾Oddi括約肌，可能會出現(xiàn)一過性胰腺炎。Q: 預(yù)后情況怎么樣A: 1. 小于3.5mm的結(jié)石大多能夠自行排出，一般沒有明顯的臨床癥狀，定期復(fù)查，并改善生活或飲食習(xí)慣來控制病情的發(fā)展。 2. 對于超過5mm的多數(shù)情況不能自己排出去的，就要小心了。即便沒有癥狀，也應(yīng)今早進(jìn)行手術(shù)治療。一旦出現(xiàn)腹痛、高熱寒戰(zhàn)、黃疸（三聯(lián)征），或者更嚴(yán)重的出現(xiàn)休克和神經(jīng)癥狀（五聯(lián)征）等應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。 3. 術(shù)后應(yīng)注意體溫和預(yù)防膽道感染等并發(fā)癥發(fā)生，一般預(yù)后較好，不遺留后遺癥。

如果膽囊切除后又發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，建議積極手術(shù)取石治療。雖然小于4mm的膽總管結(jié)石有排出的可能，但臨床上經(jīng)常見到很小的結(jié)石在乳頭水腫等情況下反生膽道梗阻，引起急性膽管炎或急性胰腺炎的情況，因此不論結(jié)石大小，均需要積極處理。治療方面首選ERCP下取石，這種方法內(nèi)鏡下操作，不用開刀，是目前最微創(chuàng)的治療方法。邢象斌 ，中山一院消化科，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，擅長消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療膽胰疾病等。如需就診，可登錄邢象斌醫(yī)生網(wǎng)站https://xxbken.haodf.com免費預(yù)約。

患者膽總管結(jié)石行ERCP取石術(shù)后，注意生命體征變化，有無發(fā)熱、上腹痛、嘔血、黑便等。常規(guī)予充分補液，應(yīng)用抗菌藥預(yù)防膽管炎（如無感染危險因素，膽汁引流通暢，可不用抗菌藥），預(yù)防術(shù)后胰腺炎等處理。術(shù)后2小時和12小時查血淀粉酶和脂肪酶，術(shù)后第二天復(fù)查血常規(guī)和肝功能。如無特殊，一般術(shù)后24小時后可以開放流質(zhì)飲食，后逐步過渡到半流質(zhì)，1-2周后可過渡到正常飲食。邢象斌 ，中山一院消化科，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，擅長消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療膽胰疾病等。如需就診，可登錄邢象斌醫(yī)生網(wǎng)站https://xxbken.haodf.com免費預(yù)約。