膽總管通過十二指腸乳頭開口于十二指腸降段，正常情況下膽總管內(nèi)膽汁經(jīng)乳頭排入十二指腸，膽總管結(jié)石經(jīng)乳頭Oddis括約肌排出比較困難，如泥沙樣結(jié)石或直徑小于0.4cm的結(jié)石有希望自行排出，但排出時有風(fēng)險，尤其是存在乳頭水腫或Oddis括約肌痙攣時，即使小的結(jié)石也有可能引起膽道梗阻或急性胰腺炎發(fā)生，如有膽紅素升高等膽道梗阻表現(xiàn)，建議積極行內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)（ERCP）治療。如膽總管結(jié)石的直徑超過0.4cm，則很難通過乳頭排出，建議積極行ERCP手術(shù)取石治療。邢象斌 ，中山一院消化科，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，擅長消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療膽胰疾病等。如需就診，可登錄邢象斌醫(yī)生網(wǎng)站https://xxbken.haodf.com免費預(yù)約。

1.飲食方面：術(shù)后半年屬于術(shù)后早期階段，機體處于恢復(fù)階段，這段時間飲食結(jié)構(gòu)以軟食為主，餐飲內(nèi)容以營養(yǎng)豐富的高蛋白食品為主，主要補充手術(shù)階段消耗的體力。半年以后，基本恢復(fù)正常后，飲食也以家庭正常飲食為主，不宜進行大補。 2.生活習(xí)慣：術(shù)后宜注意多鍛煉，以散步等強度低的運動為主。對于術(shù)前飲酒、吸煙、嗜辛辣刺激食物等習(xí)慣的患者，術(shù)后宜戒煙戒酒，清淡飲食。 3.心理方面：出院回家并不等于回歸社會，許多患者術(shù)后出院后總會有心理負(fù)擔(dān)，很難勝任既往工作。其實在休息三個月左右后，大多數(shù)患者在體能方面都已恢復(fù)到了術(shù)前水平，對于勞動強度不大的工作，完全可以勝任。如何打消患者心理障礙，需要醫(yī)護人員和家屬共同努力。 4.隨訪方面：術(shù)后科學(xué)隨訪是保證手術(shù)療效的最重要因素之一。隨訪時間定為每三個月復(fù)查一次(大部分肝癌患者根據(jù)病理結(jié)果術(shù)后一月需行一次預(yù)防性介入治療)，復(fù)查內(nèi)容包括手術(shù)部位的增強影像學(xué)檢查，腫瘤標(biāo)志物檢查以及基礎(chǔ)肝病情況。

疾病定義 膽總管結(jié)石是最常見的消化系統(tǒng)疾病之一，包括原發(fā)于膽總管的結(jié)石和由膽囊或肝內(nèi)膽管排出后進入并停留于膽總管內(nèi)的結(jié)石。 疾病類型 膽總管結(jié)石根據(jù)其來源，可分為原發(fā)性結(jié)石和繼發(fā)性結(jié)石。 原發(fā)性結(jié)石 大多為棕色膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石，其誘發(fā)病因較多，主要包括膽道感染、膽道梗阻、膽汁淤積、膽道力學(xué)改變、乙型肝炎病毒、寄生蟲，以及縫線線結(jié)等。 繼發(fā)性結(jié)石 大多為膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石排進膽管并停留在膽總管內(nèi)，為黑色膽色素結(jié)石或膽固醇結(jié)石。 基本病因 膽總管結(jié)石的病因以及具體機制，尚未完全明確。 誘發(fā)因素 年齡 年齡與膽總管結(jié)石呈現(xiàn)出正相關(guān)的關(guān)系 , 隨著年齡的增長 , 人體的新陳代謝及激素的分泌水平也會發(fā)生不同程度的改變 , 膽汁成分和膽道系統(tǒng)的功能也會發(fā)生變化，進而可能會形成膽總管結(jié)石。 十二指腸乳頭旁憩室 憩室可壓迫膽管，進而導(dǎo)致膽管內(nèi)壓增高，造成膽汁淤積，憩室如果出現(xiàn)炎癥還可波及到膽道，誘發(fā)膽總管結(jié)石形成。 Oddi括約肌功能障礙 當(dāng)Oddi括約肌功能障礙時，會導(dǎo)致Oddi括約肌基礎(chǔ)收縮壓改變。 如果收縮壓力增大則會引起順行運動減少，患者即會出現(xiàn)膽汁淤積或者排泄不暢等；當(dāng)收縮壓力減少時則會引起腸液逆流，細(xì)菌入侵膽道，使原本無菌的膽道環(huán)境發(fā)生細(xì)菌感染。綜上兩者均會導(dǎo)致膽總管結(jié)石的發(fā)生。 膽道蛔蟲 腸道蛔蟲逆行進入膽道，部分死亡后停留于膽道，有的可能排出蟲卵，結(jié)果就會形成結(jié)石的核心載體，最終形成膽總管結(jié)石。 膽道感染 膽道感染易造成膽道狹窄和梗阻，而膽道梗阻又會加重膽道感染，如此形成惡性循環(huán)，加快結(jié)石形成。 甲狀腺功能減退 導(dǎo)致膽總管結(jié)石形成的機制，可能是由于甲狀腺激素不足導(dǎo)致肝臟脂代謝異常，膽汁中膽固醇含量和成分發(fā)生變化；甲狀腺功能減退的患者膽汁分泌減少進而流入十二指腸中的膽汁減少，最終導(dǎo)致膽總管結(jié)石的形成。 胃腸功能失調(diào) 患者腸胃功能異常進而引起腸胃神經(jīng)末梢釋放神經(jīng)遞質(zhì)，抑制腸胃運動，使腸胃蠕動過慢，胃腸內(nèi)容物排空延遲，同時還可抑制肝胰壺腹括約肌和膽胰收縮，下一步可引起膽總管結(jié)石等癥狀。 胃動素及生長激素 胃動素在人體內(nèi)含量降低，使Oddi括約肌的收縮波數(shù)和波幅明顯減少，干擾胃腸移行性復(fù)合運動時膽汁排放，同時刺激消化間期消化液的分泌，誘發(fā)膽汁淤滯，導(dǎo)致結(jié)石的形成。 生長抑素水平升高，抑制性調(diào)節(jié)增強，抑制胃動素的釋放，亦可直接對抗胃動素對膽道平滑肌受體的興奮作用，從而抑制膽囊和膽道平滑肌收縮，延緩膽汁排泄，誘發(fā)膽汁淤滯，導(dǎo)致膽結(jié)石形成。此外，胃動素和生長抑制素的紊亂，還可引起膽管黏膜細(xì)胞的變化，從而引起膽總管結(jié)石。 典型癥狀 腹痛 發(fā)生于劍突下或右上腹，以絞痛為主，為陣發(fā)性發(fā)作，或是持續(xù)疼痛并陣發(fā)性加重，可向右肩或后背放射，常伴惡心、嘔吐等癥狀。此為膽總管下端，或壺腹部結(jié)石下移嵌頓，還有Oddi括約肌，或膽管平滑肌痙攣所致。 寒戰(zhàn)高熱 膽管阻塞繼發(fā)感染引起膽管炎，膽管黏膜發(fā)炎水腫，加重梗阻引起膽管內(nèi)壓增高，細(xì)菌及毒素逆行經(jīng)毛細(xì)膽管進入肝竇至肝靜脈，再次進入體內(nèi)循環(huán)，引起全身感染。 大約2/3患者在病程中會出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，一般會表現(xiàn)為弛張熱，這時體溫可高達39℃~40℃。 黃疸 膽管梗阻后可出現(xiàn)黃疸表現(xiàn)，嚴(yán)重程度、發(fā)生及持續(xù)時間與膽管梗阻的程度、部位，及有無合并感染有關(guān)。 如果是部分梗阻時，黃疸的程度較輕；如果為完全性梗阻，則黃疸程度加深；如果結(jié)石在Oddi括約肌部位嵌頓，黃疸則呈進行性加深；合并膽管炎時，膽管黏膜與結(jié)石間的間隙因黏膜水腫而縮小或消失，黃疸逐漸明顯，隨炎癥的發(fā)作及控制，出現(xiàn)間歇性和波動性。 發(fā)生黃疸時，尿顏色變深，糞顏色變淺，完全梗阻后呈陶土樣大便；隨著黃疸的加深，許多患者會出現(xiàn)皮膚瘙癢。 就診科室 肝膽外科、普通外科、消化內(nèi)科 診斷依據(jù) 就診時醫(yī)生可能會問如下問題： 描述就診原因（從什么時候開始，目前有什么不舒服？）； 不適的感覺是否由明顯的因素造成（如腹痛由油膩飲食造成）； 有無腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等伴隨癥狀； 腹痛的具體位置在哪； 是否到過醫(yī)院就診，做過哪些檢查，檢查結(jié)果是什么； 治療情況如何； 有無藥物過敏史。 典型的膽總管結(jié)石患者會有腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。 部分患者發(fā)作期間，可能沒有明顯的癥狀或體征，有必要結(jié)合實驗室檢查和影像學(xué)檢查協(xié)助確診。 相關(guān)檢查 實驗室檢查 患者急性發(fā)作期，可能存在白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，還有肝功能檢查可見膽紅素、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)氨酶及血清轉(zhuǎn)氨酶有不同程度的升高，重癥患者也有可能出現(xiàn)電解質(zhì)及腎功能指標(biāo)異常，而發(fā)作期間可能僅表現(xiàn)為堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)氨酶升高或各項指標(biāo)均正常。 影像學(xué)檢查 超聲檢查 目前，診斷膽總管結(jié)石的初篩方法，具有操作方便、安全、可靠、開展廣泛等特點，可顯示肝內(nèi)外膽管及膽囊的病變情況，但膽總管下端常受胃腸道氣體干擾而降低檢查準(zhǔn)確率。 磁共振胰膽管成像（MRCP）和內(nèi)鏡超聲（EUS） 推薦MRCP和EUS作為膽總管結(jié)石患者的精確檢查方法，能夠清晰顯示膽總管內(nèi)的結(jié)石位置、數(shù)量、大小等信息。 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP） ERCP具有一定的創(chuàng)傷性和風(fēng)險，患者大多需要住院治療，費用較高，術(shù)后可能發(fā)生急性胰腺炎、急性膽管炎、出血、穿孔等并發(fā)癥，目前大多已被MRCP取代。因此，原則上不建議實施單純診斷性ERCP。 增強CT或MRI檢查 對疑似合并惡性腫瘤的患者推薦增強CT或MRI檢查，但是CT無法發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)等密度的泥沙樣結(jié)石或者含鈣少的結(jié)石。 急性期治療 發(fā)作膽絞痛或急性膽管炎的患者應(yīng)立即禁食，給予解痙、止痛治療，同時給予補液和抗感染治療，積極完善實驗室和影像學(xué)檢查，盡快手術(shù)治療。 一般治療 對于等待手術(shù)的無癥狀膽總管結(jié)石患者、拒絕手術(shù)治療的患者以及因嚴(yán)重內(nèi)科疾病不適于手術(shù)治療的患者，應(yīng)注意適當(dāng)清淡飲食，可以嘗試口服熊去氧膽酸、復(fù)方阿嗪米特以及中藥等藥物治療，但大多并無確切的治療效果。 藥物治療 膽總管結(jié)石的藥物治療，通常沒有確切的治療效果，常常作為手術(shù)前的準(zhǔn)備治療、輔助治療，或二線治療，主要治療方法包括應(yīng)用抗生素抗感染治療、解痙止痛，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。 抗感染藥物 若患者并發(fā)膽管炎，需遵醫(yī)囑進行抗感染治療，臨床中首選第三代頭孢菌素類抗生素，與抗厭氧菌抗生素等聯(lián)合使用效果較明顯。 止痛藥物 疼痛患者可予以解痙止痛藥物治療，但禁用嗎啡，防止引起Oddi括約肌的痙攣。 放療 膽總管結(jié)石不適合進行放療和化療。 手術(shù)治療 膽總管切開取石術(shù) 可采用腹腔鏡或開腹手術(shù)，適用于單純膽總管結(jié)石、膽管上下端通暢，以及無狹窄或其他病變者。 若患者同時伴有膽囊結(jié)石與膽囊炎，應(yīng)同時行膽囊切除術(shù)。對于不伴膽囊結(jié)石的患者是否需要同時切除膽囊尚存在爭議。術(shù)中根據(jù)有無殘余結(jié)石、膽管壁炎癥水腫程度、膽總管直徑等決定是否留置T管引流。 膽腸吻合術(shù) 又稱膽汁內(nèi)引流術(shù)，該術(shù)式不是膽總管結(jié)石的常用治療方法，僅適用于膽總管遠(yuǎn)端狹窄伴膽總管結(jié)石者。 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP） 曾經(jīng)一度成為膽總管結(jié)石的主要治療方式，85%~90%的膽總管結(jié)石患者可通過內(nèi)鏡乳頭膽管括約肌切開（EST）或內(nèi)鏡乳頭氣囊擴張術(shù)（EPBD）結(jié)合網(wǎng)籃或取石氣囊取出結(jié)石而得到治愈，成功率約為98%，并發(fā)癥發(fā)生率為1%~3%。但是膽管括約肌切開術(shù)后容易反復(fù)發(fā)生腸液逆行進入膽管，誘發(fā)反流性膽管炎和膽總管結(jié)石。 目前，隨著腹腔鏡膽總管切開取石手術(shù)的廣泛開展，ERCP僅用于老年患者和一般情況較差者。 并發(fā)癥 膽道感染 膽總管結(jié)石是引起膽道感染的重要因素，其原因可能是膽道中的結(jié)石、膽汁、膽泥、黏多糖復(fù)合物等造成膽道梗阻、膽汁淤積、膽囊壓力升高，這為病原菌的黏附及大量繁殖提供了條件。 急性重癥膽管炎 由嚴(yán)重的膽管感染造成，主要原因為膽總管結(jié)石梗阻，出現(xiàn)急性膽管梗阻繼發(fā)化膿感染。 急性膽源性胰腺炎 研究表明，急性膽源性胰腺炎受到膽胰管炎癥的影響，多由膽管結(jié)石阻塞或者是外源性壓迫引起，膽總管結(jié)石是急性膽源性胰腺炎的常見病因。

膽總管結(jié)石處理完以后膽汁分泌應(yīng)該正常，但如果過多也沒有必要過多的干預(yù)。一般處理膽總管結(jié)石有兩種辦法，具體如下：1、手術(shù)治療：切開膽總管，用膽道鏡取石放置T管；2、ERCP的技術(shù)：從嘴里放胰十二指腸鏡，到十二指腸乳頭的開口，僵尸頭取出，放鼻膽管引流。這兩種手術(shù)以后都要引流膽汁，大多數(shù)情況一般第一天可能膽汁都會少，后期可能會多。如果分泌膽汁多以后，證明膽總管應(yīng)該通暢，應(yīng)該不需要特殊的去干預(yù)。如果膽汁引流特別多，可以做化驗，比如化驗肝功。