臨床中經(jīng)常碰到病人反復(fù)發(fā)作膽總管結(jié)石，在我的手術(shù)病人，有時取石幾個月后就再次出現(xiàn)膽總管結(jié)石，有腹痛、發(fā)熱、黃疸，也有的病人無明顯癥狀。記得最多的一個病人是八十六歲的老年男性，當(dāng)時ERCP下取石花了3個多小時才取干凈，但過了半年，又是膽管內(nèi)充滿結(jié)石，很無奈，再次取嗎，還是保守治療？家屬也不考慮取石，后行對癥保守治療。查閱文獻可以發(fā)現(xiàn)：年齡60 歲、乳頭括約肌切開術(shù)后（EST）、機械碎石術(shù)、膽管擴張、合并膽囊切除史、合并膽囊結(jié)石為結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立危險因素，我在臨床中也有體會，因為接手的老年病人居多，且常為多發(fā)結(jié)石，故術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。針對這些危險因素，如何減少復(fù)發(fā)是臨床需要考慮的問題。無法改變的因素包括：年齡、手術(shù)史、膽管擴張。針對相關(guān)因素：1、采用EST小切開+氣囊擴張，盡可能保留括約肌功能，以減少反流。2、采用大氣囊擴張后減少了機械碎石的次數(shù)。3、保持患者排便通暢，促進胃腸蠕動，保持腸腔對膽道的負壓，有利于減少十二指腸液及食物殘渣的反流。既往曾在患者膽道中取出蔬菜、米粒等殘渣。4、口服利膽藥物?？傊懣偣芙Y(jié)石不是一取了之，對于患者術(shù)后的長效管理應(yīng)重視，以減少復(fù)發(fā)的幾率。膽道疾病比較復(fù)雜，需要綜合管理。

一次內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，“同步治愈膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石”！ “感謝中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心鐘蕓詩教授，也感謝內(nèi)鏡中心的醫(yī)務(wù)人員！”來自新加坡的56歲外籍華人趙先生順利出院，臨走前，他還不忘向鐘蕓詩教授連連道謝，感謝他讓自己能這么快免受膽系結(jié)石的疼痛之苦，更重要的是保留了膽道器官的完整性。這是復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心內(nèi)鏡下診療新技術(shù)的創(chuàng)新：經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)（NOTES）：經(jīng)胃內(nèi)鏡下保膽取石，聯(lián)合內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影取石（ERCP），一次性內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，治愈膽系多發(fā)問題，目前在全國、世界范圍內(nèi)也處于領(lǐng)先水平。 8年前李先生因腹痛發(fā)現(xiàn)“膽囊結(jié)石”，半年前上腹劇痛再次上演，“膽囊炎”再次發(fā)作，為了保留膽囊，僅做保守治療未再診治。4月前突發(fā)上腹痛，外院檢查后發(fā)現(xiàn)“膽總管結(jié)石”，急診行ERCP膽總管取石。3周前類似癥狀再次發(fā)作。想根治性解除痛苦，又不想開刀手術(shù)，更想保留器官的完整性（不愿意切除膽囊）……諸多 “心病”一直困擾著李先生，隨之帶來的焦慮、恐懼對李先生更是一種精神打擊。輾轉(zhuǎn)多家大醫(yī)院，得到的結(jié)果均是微創(chuàng)手術(shù)也需要2次，一次內(nèi)鏡下ERCP取石，一次腹腔鏡下膽囊取石，但這些都達不到李先生內(nèi)心的滿意。經(jīng)多方打聽，最終來到了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心，找到了中心副主任鐘蕓詩教授，沒想到住院3天時間，一次內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，一系列問題就解決了。 一臺內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心“上演”：經(jīng)口內(nèi)鏡下同時取出膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石，并切除多發(fā)膽囊息肉。主刀醫(yī)生正是復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心副主任鐘蕓詩教授。借助高清顯示屏，鐘蕓詩教授將鏡子緩緩探入患者體內(nèi)，通過十二指腸乳頭，在膽總管找到結(jié)石順利取出。再次通過鏡子，在胃壁切開小口，讓鏡子能通過這個小孔進入腹腔，隨后運用內(nèi)鏡切開刀打開膽囊，在膽囊內(nèi)找到多發(fā)結(jié)石及膽囊息肉，逐步取出膽囊結(jié)石的同時，細致切除膽囊息肉。不到半小時，膽系多種問題內(nèi)鏡下一次性全部解決，更主要的是保留了膽囊、膽總管等器官的完整性，手術(shù)順利完成。 隨著外科技術(shù)的迅速發(fā)展及患者要求的不斷提高，微創(chuàng)治療理念逐漸成為外科學(xué)發(fā)展的主流。部分傳統(tǒng)的開腹手術(shù)如膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)已經(jīng)逐步被腹腔鏡手術(shù)所取代；一些疾病常規(guī)的外科處理如急性膽源性胰腺炎等，已經(jīng)從傳統(tǒng)的開放手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)鏡治療、介入治療。 在此基礎(chǔ)上 ，隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟，及消化內(nèi)鏡設(shè)備的不斷更新，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心在內(nèi)鏡ESD、POEM、STER、EFR等技術(shù)基礎(chǔ)上，進一步開展內(nèi)鏡下NOTES手術(shù)：經(jīng)胃保膽取石、經(jīng)胃保膽切除膽囊息肉及NOTES經(jīng)胃膽囊、縱膈腫瘤及腹腔腫瘤切除、NOTES經(jīng)盲腸闌尾切除等。目前療效良好，患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低、術(shù)后疼痛評分減低，住院時間縮短，大量患者從中獲益。 專家科普： 1. 膽囊的作用 膽囊位于右側(cè)肋骨下緣，肝臟的后面，是一個中空的囊袋狀器官，其主要作用之一就是濃縮和存儲膽汁。膽汁促進脂肪的消化分解和脂溶性維生素的吸收。正常情況下，肝臟分泌的膽汁，在膽囊中存儲，經(jīng)膽囊濃縮。我們進食后10分鐘作用，膽囊開始收縮。濃縮后的膽汁便順著膽囊頸部的膽囊管進入十二指腸，幫助消化吸收食物。因此，膽囊是非常重要的一個消化器官。 2.膽管的形成 膽管主要作用是輸送膽汁進入膽囊和十二指腸。膽囊通過吸收、分泌和運動發(fā)揮濃縮、儲存和排出膽汁的作用。膽管系統(tǒng)起源于毛細膽管，在肝臟內(nèi)逐漸匯集形成左、右肝管，左、右肝管出肝門匯合形成肝總管，肝總管與膽囊管匯合形成膽總管進入腸道。左、右肝管匯合部以上為肝內(nèi)膽管，匯合部以下為肝外膽管。 3.膽囊結(jié)石的由來 膽汁中含有膽固醇、膽色素、鈣質(zhì)等成分，在高脂飲食和女性激素等作用下，膽汁中膽固醇增加，能抑制膽固醇在膽汁中析出沉淀的膽汁酸減少，膽固醇就會沉淀成結(jié)石。膽囊結(jié)石分為：膽固醇結(jié)石和膽色素結(jié)石。膽固醇結(jié)石體積比較大，容易嵌頓在膽囊管，引起膽囊腫大，導(dǎo)致腹痛；膽色素結(jié)石體積比較小，類似泥沙樣，在膽囊管卡不住，但排下去容易堵塞在膽總管。現(xiàn)在我們生活水平提高，肉吃得多了，膽固醇也就越高，所以常見是膽固醇結(jié)石。隨著年齡的增長，膽囊排空功能減弱，再結(jié)合高脂飲食、不吃早餐、肥胖，都可能會引發(fā)膽結(jié)石。有些沒有癥狀的膽囊結(jié)石可以定期隨訪，但有些膽囊結(jié)石是需要手術(shù)治療的。 4.膽總管結(jié)石的由來 膽總管結(jié)石的形成可能和膽道的感染、膽道的畸形、膽汁長期淤積、膽道有蛔蟲等等因素有關(guān)，這些來源于膽道本身的結(jié)石稱為原發(fā)性膽總管結(jié)石。如果是膽囊里的結(jié)石掉落到膽總管，稱為繼發(fā)性結(jié)石。膽總管結(jié)石其實還是很危險的，是膽道梗阻最常見的原因，當(dāng)膽總管因為結(jié)石堵塞膽總管，可能會引起膽源性胰腺炎、全身毒血癥、中毒性休克、急性梗阻性化膿性膽管炎等，嚴重時會危及生命，膽總管結(jié)石可比膽囊結(jié)石更危險！ 5.切膽？or 保膽？ 一直以來，膽囊切除被認為是治療膽囊結(jié)石的標準治療手段，可降低急性膽囊炎并發(fā)壞疽、穿孔的風(fēng)險，更是去除了發(fā)生膽囊癌的風(fēng)險。但膽囊切除也存在相應(yīng)的手術(shù)風(fēng)險，如術(shù)中膽管的損傷、胃腸道的損傷、出血、感染等。少數(shù)患者因為膽囊切除術(shù)后膽道功能障礙，仍會有右上腹疼痛、飽脹不適、惡心嘔吐等癥狀，還有些研究認為膽囊切除患者患結(jié)腸癌、胰腺癌的風(fēng)險將會升高。 隨著醫(yī)學(xué)的進步，學(xué)者對膽囊的功能有了進一步的認識，同時內(nèi)鏡在臨床上的廣泛應(yīng)用將外科醫(yī)生的視野延伸至膽囊內(nèi)，開啟了微創(chuàng)保膽取石的新時代。相比膽囊結(jié)石膽囊切除術(shù)，保膽取石的優(yōu)勢在于取凈結(jié)石的同時保留了膽囊的功能，同時如果發(fā)現(xiàn)膽囊息肉，也可以內(nèi)鏡下一并切除。保膽取石切除膽囊息肉已成為治療膽囊良性疾病的主要手術(shù)方式之一。我團隊通過經(jīng)胃這一自然腔道進入腹腔，定位膽囊，完成保膽取石（可以同時切除膽囊息肉），技術(shù)日趨成熟。 6.ERCP開展 膽總管結(jié)石的治療方法，目前有：1）藥物治療，用藥物進行溶石和排石。2）在內(nèi)鏡下行ERCP術(shù)，它是公認的診斷胰膽管疾病的金標準。3）外科手術(shù)治療等等。我團隊內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影取石（ERCP）技術(shù)已經(jīng)非常成熟完善，來我中心就診患者，大多數(shù)“非富即貴”，很多高齡患者，合并多系統(tǒng)嚴重疾病患者，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不能解決的問題，來到我中心，我團隊盡力解決，收到廣泛好評。 7.多項技術(shù)完美結(jié)合 將此兩種內(nèi)鏡下治療結(jié)合再一起，一次性完成，在國內(nèi)及世界范圍內(nèi)也處于領(lǐng)先水平，給患者也帶來非常大的收益。 8.取石術(shù)后飲食注意 術(shù)后患者飲食宜進清淡易消化、低脂少油膩的食物，以免引起不適。少進辛辣等刺激性的食物，避免碳酸飲料、濃茶、濃咖啡、酒等。飲食應(yīng)有規(guī)律，三餐應(yīng)定時定量。 專家溫馨提示： 膽囊大小適中、膽囊收縮功能良好、近期無膽囊炎急性發(fā)作、患者有保膽的意愿，并充分理解結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險，均可以行經(jīng)口內(nèi)鏡下保膽取石術(shù)。 對于膽囊息肉直徑＞５ｍｍ，

老年患者，十幾年前曾因膽管結(jié)石行開腹的膽囊切除，膽管探查。此次再次出現(xiàn)發(fā)熱腹痛黃疸，核磁共振提示膽總管巨大結(jié)石。 對于已經(jīng)做過膽囊切除的患者，如果膽管結(jié)石復(fù)發(fā)，一般首選微創(chuàng)內(nèi)窺鏡取石，但對于結(jié)石巨大得患者，內(nèi)鏡下取石困難，那就不建議做內(nèi)鏡ERCP了。 患者既往做過膽管開腹手術(shù)，就目前的腹腔鏡技術(shù)，此次手術(shù)也首選腹腔鏡，如果腹腔內(nèi)粘連嚴重，那就只能中轉(zhuǎn)開腹了。

膽管結(jié)石是膽系疾病中最常見的疾病，發(fā)病率較高。（結(jié)石形成原因比較復(fù)雜，大致分為飲食習(xí)慣、家族因素、自身因素等） 膽管結(jié)石發(fā)病時伴或不伴體征表現(xiàn)（結(jié)石堵塞膽管時可引發(fā)腹痛、膽管炎、黃疸等） 診斷方法 B超診斷膽管結(jié)石 影像學(xué)診斷（MRCP）膽管結(jié)石 內(nèi)鏡下取石 十二指腸鏡經(jīng)口腔進入消化道 十二指腸鏡到達十二指腸降部，找到膽管開口 經(jīng)十二指腸鏡管腔導(dǎo)入專用器械，插入膽管內(nèi)↑ X光透視下注入造影劑明確膽管情況↑ 行Oddis括約肌切開（切口約1厘米）↑ 行十二指腸乳頭擴張術(shù)確保結(jié)石能夠順利取出↑ 取石網(wǎng)籃套取結(jié)石↑ 結(jié)石取出后置于腸道內(nèi)隨大便排出體外↑ 鼻膽管引流可預(yù)防膽管炎，根據(jù)引流液顏色可判斷有無出血↑ ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù))是在十二指腸鏡下由口腔經(jīng)十二指腸乳頭插管并注入造影劑，使胰膽管顯影的造影技術(shù)，是國際上公認的胰膽管疾病診斷金標準，是確診膽管結(jié)石的最佳方法。ERCP下取石是一種安全有效、成功率極高的微創(chuàng)手術(shù)，患者體表無創(chuàng)傷、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，住院周期一般5到7天。