近期完成多例高齡患者膽結(jié)石ERCP治療，正好為了參加手術(shù)視頻比賽留了一部分資料，在此分享一例ERCP手術(shù)。86歲老年男性，因“腹痛、腹脹，皮膚黃染3天”入院。既往有腦血栓、高血壓、冠心病病史。入院查體：鞏膜黃染，皮膚略黃染。MRCP見膽總管內(nèi)多枚結(jié)石。患者高齡，合并多種內(nèi)科疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，最終決定行ERCP術(shù)治療。切開刀插入十二指腸乳頭EST切開乳頭球囊擴(kuò)張乳頭網(wǎng)籃捕捉取石取石后放鼻膽管。患者術(shù)后恢復(fù)迅速，術(shù)后3天拔管、出院。ERCP技術(shù)發(fā)展了50年，目前技術(shù)成熟，但知道這種技術(shù)的患者不多。ERCP在膽總管結(jié)石和膽總管惡性腫瘤的姑息治療中優(yōu)點(diǎn)突出。如果膽囊已切除，而膽總管內(nèi)有結(jié)石，或者膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)都非常適合做ERCP治療，一般術(shù)后3天即可出院。

開服膽囊切除、膽總管切開取石、放置T管術(shù)后往往由于黏連嚴(yán)重，再次手術(shù)較為困難，尤其是再次腹腔鏡手術(shù)。然而，通過經(jīng)驗(yàn)積累和總結(jié)，再次腹腔鏡手術(shù)技術(shù)已很成熟，這樣會(huì)給病人帶來更小的創(chuàng)傷，更快的恢復(fù)。 舉1例。男，68歲。數(shù)年前因膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石，膽管炎在外院行開腹膽囊切除、膽總管切開取石。T管引流術(shù)，術(shù)后一個(gè)月拔除T管。近數(shù)月來，反復(fù)發(fā)作膽管炎，磁共振檢查膽管擴(kuò)張，膽管內(nèi)充滿結(jié)石，建議病人做ERCP治療，由于結(jié)石大，多。病人最后要求手術(shù)治療。當(dāng)我們告訴病人和家屬能考慮用腹腔鏡手術(shù)時(shí)，病人和家屬非常高興。我們先在左側(cè)腹壁多打一個(gè)5mm的孔，分離黏連，再常規(guī)打孔，繼續(xù)分離黏連，顯露膽總管，切開后，將其內(nèi)結(jié)石取盡，膽道鏡檢查無結(jié)石殘留，然后一期吻合膽總管，不放置T管，病人術(shù)后很快恢復(fù)，順利出院。

男，14歲。時(shí)常感腹痛，無發(fā)熱和嘔吐等癥。不痛時(shí)，飲食、睡眠正常，發(fā)育正常。由于小孩愛動(dòng)，家長總認(rèn)為是小孩活動(dòng)引起的腹痛。一直未加重視。后疼痛反復(fù)發(fā)作，去醫(yī)院看病，經(jīng)檢查為膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，來我院，予微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除、膽管探查取石術(shù)，一期縫合膽總管，術(shù)后恢復(fù)順利，痊愈出院。青少年膽總管結(jié)石發(fā)病非常少見，癥狀也不典型，容易被誤診或延誤診斷，因此，對(duì)長期反復(fù)發(fā)作的低齡年輕人要去醫(yī)院，予以必要檢查，排除器質(zhì)性病變，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

3、 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)及其相關(guān)技術(shù)： 近年來經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）技術(shù)發(fā)展迅速，隨著相關(guān)經(jīng)驗(yàn)積累及技術(shù)成熟，目前 ERCP 已從單純的診斷手段升級(jí)為以治療膽管疾病為微創(chuàng)手術(shù)方法，是現(xiàn)代診治膽管疾病重要的手段。但 ERCP 后并發(fā)癥是個(gè)臨床難題，其中急性胰腺炎更可引起患者多臟器功能障礙甚至死亡等嚴(yán)重后果。ERCP 后急性胰腺炎的高危因素有：年齡小于 60 歲、既往急性胰腺炎史、Oddi 括約肌功能紊亂、操作中誤入胰管、膽管插管困難等。內(nèi)鏡下 Oddi 括約肌切開（EST）取石術(shù)是在 ERCP 基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種治療手段。EST 主要用于直徑較大、數(shù)量較多的膽總管原發(fā)性結(jié)石或膽囊切除術(shù)后殘留的膽總管繼發(fā)性結(jié)石。EST 治療膽囊切除術(shù)后并發(fā)膽總管結(jié)石是一種微創(chuàng)、安全、有效的手術(shù)方法。但是，EST 術(shù)后較多患者出現(xiàn)消化道出血或穿孔、急性胰腺炎、急性腹膜炎、反流性膽管炎、 膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)等嚴(yán)重遠(yuǎn)期并發(fā)癥，這在一定程度上制約著 EST 應(yīng)用于治療膽總管結(jié)石。 內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）是治療性 ERCP 的另一種常用方法，通過控制氣囊壓力，將乳頭括約肌擴(kuò)張，乳頭開口被擴(kuò)大以便取出膽總管結(jié)石。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可以保留乳頭黏膜的完整性，降低了 EST 可能造成的出血、消化道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。EPBD 并不會(huì)額外增加術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)，且操作難度較低，術(shù)后出血、消化道穿孔發(fā)生率低，總體療效優(yōu)于 EST。EPBD 治療膽囊切除術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留膽總管結(jié)石有效、可靠，其對(duì)保留 Oddi 括約肌功能意義重大。膽囊切除術(shù)后殘留膽總管結(jié)石直徑均較小，且多為圓形或類圓形結(jié)石，對(duì)此類患者 EPBD 可替代 EST，應(yīng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。 4、 結(jié)語 對(duì)于膽囊切除術(shù)后再發(fā)膽總管結(jié)石的患者，LCBDE 是一種創(chuàng)傷小、安全、有效的手術(shù)方式。但 LCBDE 需全身麻醉，對(duì)心肺功能可耐受麻醉的患者，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上有一定優(yōu)勢(shì)。LCBDE 后一期縫合膽總管，與 EPBD 和 EST 以及留置 T 管引流比較，對(duì)機(jī)體生理功能影響更小，同時(shí)并不增加手術(shù)并發(fā)癥，可能是更為理想的方案。EPBD 對(duì)心肺功能要求低，對(duì)于不能耐受麻醉的患者可發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，但球囊擴(kuò)張能力有限，對(duì)膽總管結(jié)石直徑較大，球囊擴(kuò)張后仍無法取石者，EST 可作為備選方案。在具體臨床工作中應(yīng)該堅(jiān)持個(gè)體化的治療策略。充分考慮具體疾病特點(diǎn)， 結(jié)合醫(yī)院設(shè)備條件、自身經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平基礎(chǔ)上合理選擇治療方案。 本文選自：艾尼·艾爾肯，LCBDE 與 EST 治療膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石的療效。

膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)的情況并不罕見，可達(dá) 3%～14.7%。膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)膽總管結(jié)石有原發(fā)性結(jié)石和繼發(fā)性結(jié)石，原發(fā)性結(jié)石的病因有兩類：（1）術(shù)前既有膽囊結(jié)石合并膽總管小結(jié)石但膽總管結(jié)石診斷被遺漏。（2）膽囊切除術(shù)后 Oddi 括約肌功能改變，更易發(fā)生反流性膽管炎，使高危患者膽總管結(jié)石形成幾率進(jìn)一步增加。膽囊切除術(shù)后繼發(fā)性膽總管結(jié)石多見于術(shù)中因操作不當(dāng)使小結(jié)石經(jīng)膽囊管排入膽總管。部分患者膽總管結(jié)石可誘發(fā)急性胰腺炎，急性梗阻性化膿性膽管炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎，若未能及時(shí)解除梗阻，可引起患者死亡，有報(bào)道其病死率可達(dá)15％。 1、開放手術(shù)治療：術(shù)式主要有開腹膽總管探查 T 管引流術(shù)與膽總管離斷、膽總管-空腸吻合術(shù)。有研究中發(fā)現(xiàn)，膽腸吻合術(shù)治療原發(fā)性膽總管結(jié)石的術(shù)后結(jié)石殘余率與膽總管探查 T 管引流術(shù)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后出現(xiàn)膽管炎風(fēng)險(xiǎn)明顯高于膽總管探查 T 管引流術(shù)。對(duì)于膽總管極度擴(kuò)張（直徑＞2.5cm）的患者，選擇開腹膽總管離斷、膽總管-空腸吻合術(shù)的預(yù)后優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)。反復(fù)多次膽總管探查會(huì)顯著增加結(jié)石再復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，且結(jié)石復(fù)發(fā)率隨著膽總管探查次數(shù)的增加而成倍上升，因此，對(duì)既往有膽總管探查術(shù)史的患者，也可采取膽總管離斷、膽總管-空腸吻合術(shù)以降低遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)率。 2、腹腔鏡下膽總管探查術(shù)（LCBDE）：是肝膽外科非常重要的一項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，因 LCBDE 未破壞 Oddi 括約肌功能及完整性，保留了膽總管正常解剖及生理功能，故治療膽囊切除術(shù)后并發(fā)膽總管結(jié)石的圍術(shù)期并發(fā)癥相對(duì)少、遠(yuǎn)期療效較好。有報(bào)道，既往有腹部手術(shù)史的患者再次行 LCBDE 的手術(shù)時(shí)間雖較對(duì)照組長，但手術(shù)成功率、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、 術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率等方面與對(duì)照組無顯著差異。隨著腹腔鏡技術(shù)的熟練應(yīng)用，既往有腹部手術(shù)史不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥，膽囊切除術(shù)后再次行 LCBDE 的可行性逐漸被大家所接受。 2.1 腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)： 腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)而用于膽囊切除術(shù)后并發(fā)膽總管結(jié)石的手術(shù)治療并療效確切。尤其適用于結(jié)石直徑較大或數(shù)量較多、多次經(jīng)內(nèi)窺鏡取石失敗等患者。對(duì)于 LCBDE 術(shù)中留置 T 管或一期縫合膽總管的問題，研究結(jié)果提示與 T 管引流相比，膽總管一期縫合更安全、有效，不建議 LCBDE 術(shù)中常規(guī)留置 T 管。但是有臨床分析認(rèn)為，肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽總管結(jié)石未取凈，重癥膽管炎，膽總管下端狹窄為 LCBDE 術(shù)中一期縫合膽總管的禁忌癥。上述情況下建議留置 T 管引流。 LCBDE 術(shù)中一期縫合膽總管可有效避免 T 管引流引起的膽汁流失，預(yù)防電解質(zhì)紊亂、引流管相關(guān)感染等并發(fā)癥。因膽囊切除術(shù)后患者大都有膽總管不同程度的代償性擴(kuò)張，故對(duì)此類患者建議術(shù)中行膽總管一期縫合，更能體現(xiàn) LCBDE 的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。 2.2 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)：纖維膽道鏡在膽道外科手術(shù)中的應(yīng)用，克服了傳統(tǒng)腹腔鏡在膽道手術(shù)的盲區(qū)，實(shí)現(xiàn)了直視膽總管內(nèi)部真實(shí)情況的可能。腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡聯(lián)合取石治療膽囊切除術(shù)后再發(fā)膽總管結(jié)石安全可行，其結(jié)石取凈率可達(dá) 100%，且在術(shù)后 18 個(gè)月的隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，可推廣應(yīng)用。在碎石術(shù)的患者的觀察中發(fā)現(xiàn)，碎石術(shù)在結(jié)石嵌頓、結(jié)石直徑較大等情況取石困難時(shí)可以發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。 本文選自：艾尼·艾爾肯，LCBDE 與 EST 治療膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石的療效。

92歲老太，反復(fù)發(fā)熱前來就診，略感上腹不適。B超提示膽總管實(shí)質(zhì)性占位性病變，19×12mm。CT提示膽總管泥沙樣結(jié)石可能，近端膽管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。MRCP提示膽總管中下段結(jié)石伴膽管擴(kuò)張。三種檢查方式得到的結(jié)果各不相同，大家覺得應(yīng)該聽誰的呢？[what] 其實(shí)各種檢查方式有各自的適用范圍，比如B超，對(duì)于膽囊結(jié)石、息肉等敏感，檢出率高，而且微創(chuàng)、便宜，檢查簡單。所以常常作為首選檢查，如果有明顯異常，才考慮做進(jìn)一步如CT或MRCP檢查。而對(duì)于膽管疾病，B超檢查通常并不敏感，這是由于膽管，特別是膽管中下段有腸道覆蓋，B超一碰到氣體就沒轍了，而膽管中上段疾病通過B超還是有一定檢出率的。該患者B超考慮膽管內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位，無法明確是腫瘤還是結(jié)石，那就需要進(jìn)一步檢查了。 上腹部增強(qiáng)CT，對(duì)于上腹部各臟器疾病如肝膽胰等均有較好的檢出率，特別是腫瘤，可以通過造影劑來判斷良惡性。但需要注意，很多人的膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石，為膽固醇性結(jié)石，CT下并不能顯影，就是常說的陰性結(jié)石。該患者CT提示膽總管泥沙樣結(jié)石可能，近端膽管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。并沒有看到膽管內(nèi)腫瘤性病變，可基本排除腫瘤，但并未顯示膽管內(nèi)近2cm的病灶，就需要考慮膽管內(nèi)為陰性結(jié)石了。 MRCP，即核磁共振的膽道成像，對(duì)于膽囊即肝膽管的顯影最為清晰，故對(duì)膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石的判斷最為準(zhǔn)確。我上次的文章里也說到過，在做膽囊手術(shù)前最好做個(gè)MRCP，對(duì)于判斷有無膽管變異非常有幫助，術(shù)前有底，術(shù)中不慌。該患者M(jìn)RCP提示膽管內(nèi)巨大結(jié)石。最終為該老年患者明確了診斷，也為后續(xù)治療提供了方向。 通過上述，相信大家對(duì)于這三種檢查有了一個(gè)直觀的了解。那么，是不是所有的患者就一步到位，直接做MRCP呢？這倒沒必要，因?yàn)镸RCP預(yù)約周期長，長達(dá)2周以上，價(jià)格也較貴，400多元。所以還是建議使用B超作為首選檢查，必要時(shí)再做MRCP。而對(duì)于高度懷疑腫瘤的。則需要做增強(qiáng)CT或者增強(qiáng)核磁共振了。

一，首先要分析是什么原因 1.膽胰匯合部疾病，如十二指腸乳頭炎、十二指腸乳頭旁憩室、乳頭過長、腫瘤等導(dǎo)致膽胰流出道不暢，而發(fā)生的繼發(fā)性膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石，膽源性胰腺炎，這種情況多見于同時(shí)既有膽囊結(jié)石又有胰腺炎，膽囊結(jié)石多呈現(xiàn)泥沙樣結(jié)石，或者偶爾發(fā)生胰腺炎，彩超檢查報(bào)告顯示膽囊內(nèi)有絮狀物或膽囊漲大，肝功化驗(yàn)rGT、AKP升高，而膽紅素不高，經(jīng)過保守治療或輸液對(duì)癥治療緩解，這種情況反復(fù)發(fā)生， 待病情平穩(wěn)再去?？茖＜覚z查會(huì)診又大多正常。這些信息提示膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石是繼發(fā)于膽胰匯合部疾病引起的，治療方案就要針對(duì)這些情況，僅僅膽囊切除或保膽取石，膽總管取結(jié)石是不夠的，因?yàn)槟懸攘鞒龅啦粫硢栴}還沒有解決，結(jié)石和胰腺炎復(fù)發(fā)不可避免。 2.另外一種情況是先患有膽囊結(jié)石，這種膽囊結(jié)石不是膽胰匯合部疾病引起的，而是由于過于肥胖代謝失衡導(dǎo)致，膽囊內(nèi)的小結(jié)石經(jīng)過膽囊頸管順勢(shì)掉到下方的膽總管里，這樣就同時(shí)得了膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石。膽囊結(jié)石越小越危險(xiǎn)，因?yàn)樵叫〉哪懩医Y(jié)石越容易掉到膽管里，甚至卡在膽總管下端的膽胰管匯合處，引起急性梗阻性化膿性膽管炎，刺激和堵塞胰管括約肌開口導(dǎo)致急性胰腺炎。這種情況要積極解決膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石可以ERCP解決，也可以 腹腔鏡手術(shù)治療。 所以，治療方案的選擇需要針對(duì)不同原因，第一種情況ERCP是必須選擇的，第二種要謹(jǐn)慎選擇ERCP，即使要選擇ERCP，要精細(xì)EST，避免膽道密閉性的破壞。

任何一種微創(chuàng)技術(shù)都有其特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，利用好其各自的優(yōu)勢(shì)就是最好的選擇，否則就不可能是最好的！ 目前有兩種內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)：腹腔鏡+膽道鏡技術(shù)和十二指腸鏡技術(shù)（ERCP 技術(shù)）。這兩種技術(shù)治療膽總管結(jié)石有各自的適應(yīng)證。 內(nèi)鏡醫(yī)師傾向于前者,外科醫(yī)師則認(rèn)為十二指腸鏡膽道取石并發(fā)癥較多,如胰腺炎、腸穿孔、出血等,而且多需切開十二指腸乳頭Oddi括約肌,有破壞正常膽道系統(tǒng)生理結(jié)構(gòu),導(dǎo)致反流性膽管炎、膽道狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的可能,因而認(rèn)為應(yīng)優(yōu)先考慮腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)取石，而實(shí)際的情況不是這樣的，每個(gè)技術(shù)都有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和價(jià)值，其中ERCP 取石后的復(fù)發(fā)率明顯低于腹腔鏡取石后。所以采取哪種方法不能以醫(yī)生自己所掌握的技術(shù)作為選擇標(biāo)準(zhǔn)，而是要以疾病本身的特點(diǎn)和病因?yàn)橹委煼椒ㄟx擇標(biāo)準(zhǔn)！ 我們膽石病中心因十二指腸鏡及腹腔鏡均由本科醫(yī)師操作,故對(duì)兩種方案的優(yōu)缺點(diǎn)均有較深的體會(huì)。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),我們認(rèn)為應(yīng)優(yōu)先考慮十二指腸鏡取石。因?yàn)楸容^而言,十二指腸鏡取石對(duì)患者損傷更小，更重要的是可以同時(shí)觀察和診斷膽胰匯合部疾病，對(duì)伴有像十二指腸乳頭炎性狹窄等膽胰匯合部疾病的病人可同時(shí)給予了通暢膽胰流出道的治療，避免了結(jié)石復(fù)發(fā)！而且隨著技術(shù)的進(jìn)步及操作的熟練,用十二指腸鏡治療后的并發(fā)癥越來越少。此外,括約肌的切開是十二指腸乳頭括約肌而不是Oddi括約肌的切開，并不會(huì)破壞膽道的密閉性，而且目前多主張乳頭小切開，盡可能的保留膽管下端壺腹括約肌的功能，因此遠(yuǎn)期因反流性膽管炎等并發(fā)癥所致的嚴(yán)重癥狀臨床觀察并不多見，相反這部分群體的術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低。 腹腔鏡技術(shù)+膽道鏡技術(shù)是從膽總管內(nèi)向下觀察膽總管，膽胰匯合部疾病難以發(fā)現(xiàn)，如十二指腸乳頭炎、十二指腸乳頭腫瘤、乳頭過長、乳頭旁憩室，而這些病變影響膽胰流出道的通暢，是結(jié)石的發(fā)病原因也是復(fù)發(fā)的原因。另外對(duì)于難以耐受麻醉和手術(shù)的病人和高齡老人，反復(fù)多次腹腔膽道手術(shù)因?yàn)檎尺B較重，增加手術(shù)副損傷的機(jī)會(huì)如腸管損傷等，這些都增加了腹腔鏡技術(shù)+膽道鏡技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。另外，對(duì)于膽總管直徑比較細(xì)的（小于6毫米），為了防止縫合膽總管導(dǎo)致的狹窄需要放置較長時(shí)間的T管，延長了住院時(shí)間，也給病人帶來不便。 那么哪些病人適合選擇做這類手術(shù)呢？或者說適合的病人有哪些呢？ 一是能耐受全麻麻醉的，心肺肝功能好的，膽總管結(jié)石是繼發(fā)結(jié)石，如膽囊內(nèi)結(jié)石脫落到膽總管內(nèi)的，沒有膽胰匯合部疾病的（這就是說膽胰流出道通暢的，結(jié)石的發(fā)生不是因?yàn)槟懸葏R合部疾病引起的），膽總管直徑超過8毫米的（縫合膽總管不會(huì)發(fā)生狹窄）。 總之，每種技術(shù)都有自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和不足，選擇適合的才是好的，這也要求我們肝膽外科醫(yī)生技術(shù)全面，病情適合哪種我們就選擇哪種方式，病人的受益和需求就是我們醫(yī)生的追求目標(biāo)！

老年患者，突發(fā)腹痛黃疸，查核磁共振發(fā)現(xiàn)膽總管多發(fā)結(jié)石?？蛇x手術(shù)方式有兩種，一種ERCP內(nèi)窺鏡取石，一種微創(chuàng)腹腔鏡膽總管切開取石，很多患者兩種都可以選擇，各有優(yōu)缺點(diǎn)，但具體還行個(gè)體化。對(duì)該患者，膽總管結(jié)石較大，膽管下段并不擴(kuò)張，所以行ERCP取石較為困難，如果結(jié)石質(zhì)地堅(jiān)硬，還有可能需要機(jī)械碎石才能把結(jié)石取出。所以，首選腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)。 PS：目前，針對(duì)膽總管結(jié)石的主流治療方法主要有兩種。 1、腹腔鏡下膽總管切開取石（LCBDE）：即通過外科的腹腔鏡手術(shù)，通過在肚子上作3-4個(gè)小孔，使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡把膽總管切開，取出里面的結(jié)石，再把膽總管縫上。因?yàn)槟懣偣芮虚_再縫上以后，不可能做到嚴(yán)絲合縫，有時(shí)候膽總管里面的膽汁會(huì)從縫隙里滲出來漏到肚子里，引起肚子痛、發(fā)燒等癥狀，醫(yī)學(xué)上稱為“膽漏”；此外，如果膽總管過細(xì)或縫合時(shí)縫合膽管壁過多，或者術(shù)后縫合處疤痕攣縮，就會(huì)導(dǎo)致膽管狹窄。所以在膽總管切開取石以后縫合膽總管的過程中，一般需要在膽總管里面放置一根T形的引流管，把膽汁引流到肚子外面，等到4-6周左右，T管周圍的管道長結(jié)實(shí)了，再把T管拔掉。這樣，也就是患者需要帶著T管出院，肚子上管子留置4-6周，對(duì)患者的生活工作造成了一定的影響。此外，該手術(shù)方式也有一定的局限性，對(duì)于膽管過細(xì)者，膽道鏡無法置入膽管就無法取石，即使成功取石，但也可能無法順利置入T管，導(dǎo)致術(shù)后膽管狹窄，那就是個(gè)非常嚴(yán)重的并發(fā)癥了。手術(shù)對(duì)于主刀醫(yī)生的技術(shù)要求較高，需要熟練掌握腹腔鏡下縫合技巧。手術(shù)需要全身麻醉，對(duì)于高齡、一般身體情況較差者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較大。如果患者既往有過上腹部手術(shù)，特別是右上腹手術(shù)，則由于腹腔粘連會(huì)增加手術(shù)難度，導(dǎo)致無法順利施行腹腔鏡手術(shù)，只能行傳統(tǒng)開腹手術(shù)。 2、ERC+EST/EPBD+取石，全名叫做經(jīng)十二指腸鏡逆行性膽管造影+十二指腸乳頭括約肌切開/擴(kuò)張+取石術(shù)，即使用內(nèi)鏡技術(shù)，將十二指腸鏡從嘴巴里插入，依次經(jīng)過食管、胃、十二指腸，一直伸到十二指腸乳頭的位置，然后在直視下，利用特制的工具，將十二指腸乳頭切開一個(gè)適當(dāng)大小的口子，或者使用氣囊將十二指腸乳頭擴(kuò)張到一定的直徑，再用一個(gè)網(wǎng)籃一樣的工具，從十二指腸乳頭伸進(jìn)膽總管里，把結(jié)石用網(wǎng)籃套住，再把結(jié)石從膽總管里掏出來。結(jié)石取干凈以后，一般需要從鼻子里放置一根鼻膽管，一端放到膽總管里面，引流膽總管里面的膽汁，防止手術(shù)后膽道感染的發(fā)生。鼻膽管一般留置時(shí)間為2-3天，如果還需行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，則需要等待膽囊切除手術(shù)后再拔除鼻膽管。當(dāng)然，如果考慮此次膽囊炎癥重，發(fā)炎時(shí)間長，無法短時(shí)間內(nèi)切除膽囊；或者患者一般情況差，需要調(diào)養(yǎng)一段時(shí)間后再行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，那么患者一般都無法忍受長時(shí)間鼻腔內(nèi)留置著一根鼻膽管出院，此時(shí)就會(huì)考慮做十二指腸鏡取石后放置膽道支架，之后等待下次切除膽囊后再拔除膽道支架。十二指腸鏡取石也是一種微創(chuàng)的手術(shù)方法，患者一般行局部麻醉即可，故患者對(duì)手術(shù)耐受力相對(duì)較強(qiáng)，而且免除了4-6周的肚子上T管留置的不便和痛苦。