膽總管結(jié)石常常伴有黃疸和發(fā)燒癥狀，有時(shí)候還伴有兇險(xiǎn)胰腺炎，這與其解剖位置有關(guān)，膽總管上承肝臟，下接胰腺，如果膽總管內(nèi)有結(jié)石，隨時(shí)都會(huì)發(fā)生梗阻，發(fā)生梗阻性黃疸，化膿性膽管炎，膽源性胰腺炎，而這些都將危及患者的生命！ 膽總管結(jié)石會(huì)誘發(fā)急性胰腺炎： 1.結(jié)石阻塞和刺激膽總管下端括約肌，引起胰液引流不暢和返流，誘發(fā)急性胰腺炎，嚴(yán)重者發(fā)生急性出血壞死性胰腺炎危及生命。 2.膽總管結(jié)石引起梗阻以后，傷及的是整個(gè)肝臟，導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高，感染等，如不及時(shí)治療，患者多死于感染、敗血癥及瘀膽所致的肝功能衰竭；而常規(guī)外科手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，創(chuàng)傷大，多不能耐受，死亡率也較高，尤其合并梗阻性化膿性膽管炎時(shí)急診手術(shù)死亡率更高！ 3. 那么，患有膽總管結(jié)石應(yīng)該怎么辦呢？一定要開刀手術(shù)治療嗎？ 不開刀也可以取出結(jié)石嗎？ 答案是可以不開刀可以取出結(jié)石！ ～經(jīng)口十二指腸鏡技術(shù)（ERCP ），類似于胃鏡檢查，病人不需要全身麻醉，術(shù)后病人即可下地，因其創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，已幾乎可完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的外科手術(shù)。

答案是可以不開刀就可以取出結(jié)石！同時(shí)治療胰腺炎！ 近幾年隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，ERCP取石因其創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，已幾乎可完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的外科手術(shù)，且有文獻(xiàn)報(bào)道超高齡(90歲以上)患者行ERCP，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅6.3％，病死率為1.6％。隨著ERCP技術(shù)的興起，現(xiàn)在其技術(shù)發(fā)展已經(jīng)非常成熟。ERCP能有效的診斷胰膽管系統(tǒng)的腫瘤、炎癥、畸形并能切開取石（EST）及進(jìn)行鼻膽管引流（ERBD），胰膽管系統(tǒng)狹窄部位支架的置入，減少外科手術(shù)的創(chuàng)傷，提高患者的生存質(zhì)量和生存期。

什么是膽管結(jié)石 膽管結(jié)石是膽石癥的一種。根據(jù)結(jié)石部位，可以分為肝外的膽管結(jié)石和肝內(nèi)的膽管結(jié)石。一般膽管內(nèi)形成的結(jié)石統(tǒng)稱為原發(fā)性的膽管結(jié)石，如果膽囊內(nèi)結(jié)石，由于各種原因排至膽總管內(nèi)則稱為繼發(fā)性結(jié)石。膽管結(jié)石有哪些危害1、急、慢性膽管炎：結(jié)石引起膽汁淤積，容易引起感染，感染使膽管壁水腫，加重梗阻2、全身感染：膽管梗阻后，膽道內(nèi)壓增加，感染的膽汁可以進(jìn)入血液循環(huán)，引起全身感染。3、肝損害：膽道梗阻并感染可引起肝損害甚至形成膽源性肝膿腫；反復(fù)感染和肝損害可以導(dǎo)致膽汁性肝硬化。4、膽源性胰腺炎：結(jié)石嵌頓堵住胰管開口可能引起急性或慢性胰腺炎。膽管結(jié)石的癥狀膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要與結(jié)石造成膽總管梗阻的程度有關(guān)。未造成嚴(yán)重膽道梗阻的患者，無明顯癥狀，通常表現(xiàn)為上腹部不適。結(jié)石完全阻塞膽管時(shí)，表現(xiàn)為皮膚鞏膜黃染、皮膚瘙癢、尿色加深和大便顏色變淺。合并感染時(shí)可出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱和黃疸，即臨床所說的急性膽管炎。嚴(yán)重者可導(dǎo)致精神改變，威脅患者生命，臨床稱為急性梗阻性化膿性膽管炎。膽管結(jié)石怎么治？膽管結(jié)石無論有無癥狀，都應(yīng)積極治療。膽管結(jié)石可以采用內(nèi)鏡或手術(shù)治療。內(nèi)鏡技術(shù)雖然創(chuàng)傷較小，但由于其在操作過程中必須切開膽總管下端的“單向閥門”——Oddis括約肌，這會(huì)導(dǎo)致患者今后發(fā)生反流性膽管炎的幾率大大增加，故近年來更推崇采用腹腔鏡技術(shù)，聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開取石。即通過腹腔鏡做膽總管切開，然后利用膽道鏡進(jìn)行術(shù)中取石，并放T管引流。術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)將T管或支架去除。取石成功率高、基本可以規(guī)避術(shù)后胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)、可同時(shí)處理肝內(nèi)膽管結(jié)石等都是這種手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。所有的膽管結(jié)石手術(shù)后都必須拖一根管子嗎？膽總管切開T管引流手術(shù)的歷史已逾百年，在解決患者病痛的同時(shí)，最大的缺點(diǎn)是術(shù)后必須在腹部留置一根引流管約6周時(shí)間，導(dǎo)致期間患者生活的不便利。為避免膽總管切開術(shù)后長期留置引流管給患者帶來的痛苦，我們?nèi)A東醫(yī)院胰腺肝膽中心開展了腹腔鏡下膽總管一期縫合的手術(shù)。即在術(shù)中直接將切開的膽總管進(jìn)行縫合，但該術(shù)式對外科醫(yī)生的操作也帶來極高的要求。由于膽總管直徑較細(xì)，且管壁菲薄，因此必須用只有頭發(fā)絲一半粗細(xì)的縫合線進(jìn)行精細(xì)的縫合，以確?？p合后的膽總管做到嚴(yán)絲合縫，膽汁一滴不漏（否則就會(huì)導(dǎo)致膽汁性腹膜炎，造成生命危險(xiǎn)）。我們迄今已累計(jì)開展腹腔鏡膽總管一期縫合手術(shù)二百余例，取得了良好的社會(huì)效益，長期隨訪患者均恢復(fù)良好。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）近幾年已成為了常規(guī)手術(shù)，隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，現(xiàn)在越來越多的腹部手術(shù)均可采用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，其中包括膽管結(jié)石手術(shù)，利用膽道鏡和腹腔鏡的完美結(jié)合， 能微創(chuàng)解決患者病痛，有效減輕 手術(shù)切口帶來的術(shù)后疼痛，患者恢復(fù)快，效果優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，更令人鼓舞的是既往腹部手術(shù)也不再絕對是微創(chuàng)手術(shù)的禁忌，我科室成功為多例胃切除術(shù)后患者微創(chuàng)手術(shù)取出結(jié)石，獲得滿意療效。

一、.什么是膽總管結(jié)石？ 膽總管結(jié)石好發(fā)于膽總管下段,根據(jù)其來源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。 大多數(shù)膽總管結(jié)石是在膽管內(nèi)形成的,稱為原發(fā)性結(jié)石,其形成與膽道感染、膽汁淤積關(guān)系密切,多為膽色素結(jié)石。膽囊或肝內(nèi)膽管結(jié)石掉入膽管者稱為繼發(fā)性結(jié)石,以膽固醇結(jié)石多見。 二.臨床表現(xiàn) 膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,主要與結(jié)石造成膽總管梗阻的程度有關(guān)。 (1) 未造成嚴(yán)重膽道梗阻的患者,無明顯不適,肝功能檢查可出現(xiàn)谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和堿性磷酸酶升高。 (2) 結(jié)石完全堵塞膽管可引起膽管擴(kuò)張、膽汁淤積,嚴(yán)重者可致肝功能受損,臨床表現(xiàn)為皮膚粘膜及鞏膜黃染、皮膚瘙癢、尿色加深和大便顏色變淺。 (3) 繼發(fā)感染時(shí)可出現(xiàn)上腹疼痛、發(fā)熱和黃疸,即臨床所說的急性膽管炎（Charcot三聯(lián)征）；嚴(yán)重者可引起休克和精神改變,威脅患者生命,臨床稱為急性梗阻性化膿性膽管炎（Reynolds五聯(lián)征）。 三.怎么治療？ 治療原則包括： （1）.解除膽道梗阻；（2）取凈結(jié)石；（3）.通暢引流膽道，（4）預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)；（5）.合理應(yīng)用抗生素。 隨著腹腔鏡技術(shù)的普及,腹腔鏡技能的日新月異，腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)正在廣泛開展,成為治療膽總管結(jié)石的有效手段。電子纖維膽道鏡是近年來主要用來診斷膽道疾病的新的內(nèi)窺鏡器械，是一種直視下觀察膽管、肝管，處理膽道病變的有力武器；可在膽道鏡直視下摘除膽囊息肉及取活檢作病理檢查,可作膽道疾病的診斷,了解病變的部位及性質(zhì),是否有殘余結(jié)石。膽道鏡能夠在直視下觀察肝內(nèi)外膽管的情況,了解膽管結(jié)石的分布、大小、形狀和數(shù)目并可了解膽管有無狹窄、新生物等,對于肝內(nèi)外膽管結(jié)石,可在膽道鏡直視下鈥激光或者液電碎石、網(wǎng)籃取石等,改變了以往盲目取石,避免膽管探查術(shù)中的損傷。 四、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石適應(yīng)癥 （1）原發(fā)性膽總管結(jié)石； （2）膽囊結(jié)石合并繼發(fā)膽總管結(jié)石； （3）膽總管內(nèi)徑>8mm,無膽道手術(shù)史； （4）膽道蛔蟲癥需手術(shù)治療者； （5）膽總管結(jié)石并急性梗阻性化膿性膽管炎,生命體征平穩(wěn)者； （6）膽總管結(jié)石并膽源性胰腺炎； （7）無膽道狹窄的肝內(nèi)膽管結(jié)石,膽道鏡方便取出結(jié)石者； （8） Mirizzi綜合征。 五，禁忌證 （1）一般腹腔鏡手術(shù)的禁忌證； （2）腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重,膽囊、膽總管與十二指腸或結(jié)腸、大網(wǎng)膜粘連明顯,而且這些粘連不易在腹腔鏡下分離； （3）合并肝內(nèi)外膽道明顯狹窄,此狹窄需手術(shù)解除者； （4）有膽囊癌或膽管癌者； （5）伴發(fā)惡性腫瘤； （6）肝硬化門脈高壓及凝血機(jī)制障礙者。 六、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）和內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）：EST 逐漸成為治療膽總管結(jié)石的重要治療措施。 經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)是指將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至乳頭開口部，注入造影劑后x線攝片，以顯示胰膽管的技術(shù)。由于ERCP不用開刀，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥較外科手術(shù)少，住院時(shí)間也大大縮短，深受患者歡迎。在短短幾十年中ERCP在臨床上取得了巨大的成績，已經(jīng)成為當(dāng)今胰膽疾病重要的治療手段。 先行 ERCP 明確結(jié)石大小及分布，在內(nèi)鏡下小切口切開乳頭括約肌，用取石網(wǎng)籃或托石網(wǎng)籃取出結(jié)石。十二指腸鏡十分適用于膽總管結(jié)石的治療，其適用對象范圍廣。乳頭切開后，有利于膽汁引流，使結(jié)石不易再生復(fù)發(fā)。 該術(shù)式常見并發(fā)癥有穿孔、感染、輕型胰腺炎、膽管炎和括約肌切口處滲血

T管管理，一般T管要留三個(gè)月后，行T管照影或由T管竇道做膽道鏡后保證膽道無結(jié)石后才能拔出，所以患者一定要注意別把T管自己拔出來，那樣就得二次手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)很高，T管一般術(shù)后第五到七天閉管，閉管后一定注意如果有發(fā)熱，不舒服，可以再次把T管放開。如果T管開放時(shí)間長一定要注意血離子變化。

治療方法 1、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽囊切除膽道探查取石T管引流 2、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽囊切除膽道探查膽道一期縫合 3、腹腔鏡聯(lián)合ERCP行膽囊切除膽道探查。 這是膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石最常見的三種治療方法