膽囊結(jié)石，合并膽總管結(jié)石，應(yīng)該先處理膽囊還是膽管，可不可以一起處理，應(yīng)該如何治療更合理？這些是門診經(jīng)常被問到的問題，這里給大家舉一個病例，詳細(xì)給大家講一講最佳治療方案。病例簡介：朱XX，男性，76歲。主訴：上腹部不適6天伴嘔吐，加重2天。現(xiàn)病史：患者于2018-12-26，無明顯誘因，突然出現(xiàn)上腹部發(fā)脹不適，無明顯疼痛，無大汗、惡心、嘔吐、左肩背部放射、頭暈、頭痛、咳嗽、咳痰，1天后至社區(qū)醫(yī)院，診斷為“胃炎”，予以口服藥物治療，患者自訴癥狀無緩解，當(dāng)天嘔吐一次，非噴射性嘔吐，嘔吐物為宿食，當(dāng)晚患者自訴發(fā)現(xiàn)小便發(fā)黃，患者未予重視，在家休息，2018-12-31晚上腹部不適加重并伴有嘔吐一次，嘔吐物為宿食，遂至我院急診，2019-1-1完善相關(guān)檢查：血生化：總膽紅質(zhì)61.3umol/L；直接膽紅質(zhì)54.3umol/L。CT檢查報告示膽囊頸結(jié)石、膽總管結(jié)石。超聲示：膽囊增大，請結(jié)合臨床；膽囊結(jié)石；膽囊頸部腔內(nèi)可見一個強(qiáng)回聲，較大徑線約0.9cm，隨體位變動移動不明顯，后方伴聲影。肝外膽管未見擴(kuò)張。急診以“膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石”收入我科?；颊咦曰疾∫詠?，精神狀態(tài)良好，體力情況良好，食欲食量一般，睡眠情況較差，體重?zé)o明顯變化，大便正常，小便發(fā)黃。既往史：患者自訴診斷糖尿病9個月余，當(dāng)前服用藥物控制，服用二甲雙胍腸溶片0.5gBidA，空腹血糖約6mmol/L，餐后2小時約8-9mmol/L，自訴8年前診斷“膽囊結(jié)石”約0.6cm，未予治療。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史：生于北京西城區(qū)，久居本地，否認(rèn)疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，否認(rèn)牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史無化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無吸毒史，無吸煙、飲酒史。術(shù)前診斷膽囊膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石，這類患者往往是先有膽囊結(jié)石，結(jié)石掉入膽總管，引起膽總管堵塞，膽汁無法排出，會出現(xiàn)全身皮膚、鞏膜發(fā)黃，引起感染導(dǎo)致急性膽管炎、化膿性膽管炎、急性胰腺炎，嚴(yán)重時可以危及生命。膽總管結(jié)石，必須盡快處理。過去沒有微創(chuàng)腹腔鏡，需要開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流，腹部帶一個引流袋，約2個月左右，再住院做膽道鏡檢查，沒有結(jié)石后，再拔出膽道支架——T管?，F(xiàn)在外科進(jìn)入微創(chuàng)時代了，可以微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除、膽總管微切開取石，并且一期縫合膽總管，避免了術(shù)后放置T管引流，患者一次住院、手術(shù)，就可以治愈、出院。于是老朱經(jīng)過充分術(shù)前檢查、準(zhǔn)備，行腹腔鏡膽囊切除、膽總管微切開取石。術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后3天順利出院。微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除、膽總管微切開取石，為廣大膽囊結(jié)石、合并膽總管結(jié)石的患者帶了福音。在臨床工作中，如果膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石，這時候應(yīng)該建議患者行微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除、膽總管微切開取石治療，因為一次手術(shù)可以解決膽囊、膽管的病變。而不是所有膽管結(jié)石的患者都先行經(jīng)十二指腸鏡（ERCP）取石，這時膽總管結(jié)石解決了，但膽囊內(nèi)仍然有結(jié)石，還會排出到膽總管，引起結(jié)石復(fù)發(fā)，還要經(jīng)歷二次全麻手術(shù)膽囊切除才可能最終治愈。除非患者膽總管不合并膽囊結(jié)石，或患者年齡或身體因素?zé)o法耐受手術(shù)時，才應(yīng)該首選ERCP取石。老齡患者，手術(shù)治療對于患者和醫(yī)生都是一個巨大的考驗，建議到專業(yè)的國家老年病醫(yī)院治療，選擇合適的醫(yī)院、正確的醫(yī)生是治療成功的關(guān)鍵。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院門診時間：周二上午、周五上午

膽管結(jié)石是臨床常見疾病，包括：肝內(nèi)膽管結(jié)石及肝外膽管結(jié)石（肝總管及膽總管）。結(jié)石的發(fā)生與多種因素有關(guān)，目前尚無十分有效的預(yù)防措施。肝外膽管結(jié)石可能導(dǎo)致急性膽管炎、膽源性急性胰腺炎等，肝內(nèi)膽管結(jié)石可能導(dǎo)致膽道感染，甚至肝膿腫，長期膽汁淤積還可以出現(xiàn)膽汁淤積性肝硬化。 一旦發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石，應(yīng)該如何處理呢？ 對于肝外膽管結(jié)石而言，經(jīng)內(nèi)鏡下胰膽管成像（ERCP）取石是比較常用的微創(chuàng)治療方法，具有恢復(fù)時間快、住院時間短和可重復(fù)操作等優(yōu)點。也可以采用傳統(tǒng)的外科開腹手術(shù)，這需要打開膽總管及留置T管，增加了患者的痛苦。近年來，也有采用腹腔鏡膽總管探查及取石的方法，一般要求膽管有一定程度擴(kuò)張、操作醫(yī)師比較熟練等。對于肝內(nèi)膽管結(jié)石，一般仍然是采用外科手術(shù)，結(jié)合部分肝切除（結(jié)石集中于某個肝葉或肝段）及術(shù)后膽道鏡取石治療。對于肝內(nèi)外膽管都有結(jié)石的患者，也可以考慮先通過ERCP解決肝外膽管結(jié)石，必要時再考慮外科手術(shù)。 完成膽管取石治療后，不要覺得一勞永逸。相當(dāng)多的患者有一定的結(jié)石復(fù)發(fā)率，因此應(yīng)該定期復(fù)查，可以采用腹部彩超或者M(jìn)RI胰膽管水成像方法。一般每半年到一年復(fù)查一次比較恰當(dāng)，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)石就應(yīng)該積極處理，以免造成嚴(yán)重并發(fā)癥。

目前內(nèi)鏡醫(yī)師傾向于前者,外科醫(yī)師則認(rèn)為十二指腸鏡膽道取石并發(fā)癥較多,如胰腺炎、腸穿孔、出血等,而且多需切開十二指腸乳頭Oddi括約肌,有破壞正常膽道系統(tǒng)生理結(jié)構(gòu),導(dǎo)致反流性膽管炎、膽道狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的可能,因而認(rèn)為應(yīng)優(yōu)先考慮腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)取石，而實際的情況不是這樣的，每個技術(shù)都有其獨特的優(yōu)勢和價值，ERCP 取石后的復(fù)發(fā)率明顯低于腹腔鏡取石后。 我們膽石病中心因十二指腸鏡及腹腔鏡均由本科醫(yī)師操作,故對兩種方案的優(yōu)缺點均有較深的體會。根據(jù)我們的經(jīng)驗,我們認(rèn)為應(yīng)優(yōu)先考慮十二指腸鏡取石。因為比較而言,十二指腸鏡取石對患者損傷更小，更重要的是可以同時觀察和診斷膽胰匯合部疾病，對伴有像十二指腸乳頭炎性狹窄等膽胰匯合部疾病的病人可同時給予了通暢膽胰流出道的治療，避免了結(jié)石復(fù)發(fā)！而且隨著技術(shù)的進(jìn)步及操作的熟練,用十二指腸鏡治療后的并發(fā)癥越來越少。此外,括約肌的切開是十二指腸乳頭括約肌而不是Oddi括約肌的切開，并不會破壞膽道的密閉性，而且目前多主張乳頭小切開，盡可能的保留膽管下端壺腹括約肌的功能，因此遠(yuǎn)期因反流性膽管炎等并發(fā)癥所致的嚴(yán)重癥狀臨床觀察并不多見，相反這部分群體的術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低。

近幾年隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，ERCP取石因其創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點，已幾乎可完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的外科手術(shù)，且有文獻(xiàn)報道超高齡(90歲以上)患者行ERCP，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅6.3%，病死率為1.6%。隨著ERCP技術(shù)的興起，現(xiàn)在其技術(shù)發(fā)展已經(jīng)非常成熟。ERCP能有效的診斷胰膽管系統(tǒng)的腫瘤、炎癥、畸形并能切開取石(EST)及進(jìn)行鼻膽管引流(ERBD)，胰膽管系統(tǒng)狹窄部位支架的置入，減少外科手術(shù)的創(chuàng)傷，提高患者的生存質(zhì)量和生存期。

患上了膽總管結(jié)石會給病人帶來哪些影響?這種疾病對人體的威脅是非常大的，但是很多患者得了這種病都想等等再說，有的害怕開刀手術(shù)，不知道怎么辦好了。 1、膽總管結(jié)石患者出現(xiàn)黃疸和肝功能損害：結(jié)石梗阻致膽汁引流不暢，出現(xiàn)膽汁淤滯肝臟腫大，損害肝功能，而感染又會加劇上述肝功能的損害。肝功能的損害又引發(fā)全身各個系統(tǒng)和器官的損害，如凝血障礙、低蛋白血癥、腎功能損害、循環(huán)障礙等。 2、膽總管結(jié)石會導(dǎo)致患者患者腹痛和飲食下降：結(jié)石致膽總管梗阻引起上腹疼痛甚至陣發(fā)性絞痛，伴惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等，病人進(jìn)食明顯下降甚至不能進(jìn)食。 3、膽總管結(jié)石并發(fā)感染：持續(xù)性的梗阻可引起膽道感染甚至出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎、肝膿腫等，病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，重者出現(xiàn)感染性休克危及生命。 4、膽總管結(jié)石會誘發(fā)急性胰腺炎：結(jié)石阻塞和刺激膽總管下端括約肌，引起胰液引流不暢和返流，誘發(fā)急性胰腺炎，嚴(yán)重者發(fā)生急性出血壞死性胰腺炎危及生命。 對于膽總管結(jié)石的治療方法包括內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療。內(nèi)科保守治療因無法排除膽道梗阻，且抗生素等藥物難以進(jìn)入膽道而效果欠佳，患者多死于感染、敗血癥及瘀膽所致的肝功能衰竭;常規(guī)外科手術(shù)麻醉風(fēng)險高，創(chuàng)傷大，多不能耐受，死亡率也較高，尤其合并梗阻性化膿性膽管炎時急診手術(shù)死亡率更高

這是因為膽總管的關(guān)鍵解剖位置所致，膽總管上承肝臟，下接胰腺，如果膽總管內(nèi)有結(jié)石，隨時都會發(fā)生梗阻，發(fā)生梗阻性黃疸，化膿性扁桃體炎膽管炎，膽源性胰腺炎，而這些病理學(xué)改變都將危及生命！ 一、膽總管結(jié)石會誘發(fā)急性胰腺炎： 1.結(jié)石阻塞和刺激膽總管下端括約肌，引起胰液引流不暢和返流，誘發(fā)急性胰腺炎，嚴(yán)重者發(fā)生急性出血壞死性胰腺炎危及生命。 2.膽總管結(jié)石引起梗阻以后，傷及的是整個肝臟，導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高，感染等，如不及時治療，患者多死于感染、敗血癥及瘀膽所致的肝功能衰竭；而常規(guī)外科手術(shù)麻醉風(fēng)險高，創(chuàng)傷大，多不能耐受，死亡率也較高，尤其合并梗阻性化膿性膽管炎時急診手術(shù)死亡率更高 ！ 二、有膽總管結(jié)石一定要開刀手術(shù)治療嗎？ 答案是可以不開刀就可以取出結(jié)石！同時治療胰腺炎！ 近幾年隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，ERCP取石因其創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點，已幾乎可完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的外科手術(shù)，且有文獻(xiàn)報道超高齡(90歲以上)患者行ERCP，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅6.3％，病死率為1.6％。隨著ERCP技術(shù)的興起，現(xiàn)在其技術(shù)發(fā)展已經(jīng)非常成熟。ERCP能有效的診斷胰膽管系統(tǒng)的腫瘤、炎癥、畸形并能切開取石（EST）及進(jìn)行鼻膽管引流（ERBD），胰膽管系統(tǒng)狹窄部位支架的置入，減少外科手術(shù)的創(chuàng)傷，提高患者的生存質(zhì)量和生存期。

ERCP經(jīng)內(nèi)鏡逆行性膽胰管造影檢查，可清晰顯示膽管系統(tǒng)的全貌，能比較準(zhǔn)確提供肝內(nèi)外膽管和膽囊結(jié)石的大小、數(shù)量、位置以及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、狹窄等病理改變狀況，同時可以直視下觀察膽總管、胰腺在腸道開口處的情況，是目前膽總管結(jié)石診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。配合膽管腔內(nèi)超聲檢查，可以發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)微小結(jié)石及十二指腸乳頭病變，排除腫瘤性疾病，同時通過內(nèi)鏡下的乳頭切開等操作，可以取出絕大多數(shù)的膽總管結(jié)石。雖為有創(chuàng)性檢查，但可以一并取出膽總管結(jié)石，是目前臨床上治療膽總管結(jié)石創(chuàng)傷最小、恢復(fù)最快的治療方式,適合患者明確膽總管結(jié)石后的治療。

1，首先判斷膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石是否與膽胰匯合部疾病有關(guān)，這種疾病導(dǎo)致的結(jié)石屬于繼發(fā)性的，而且多見的是色素結(jié)石和泥沙樣結(jié)石，你的結(jié)石為膽囊和膽總管泥沙樣結(jié)石。膽囊結(jié)石雖然結(jié)石在膽囊，但形成結(jié)石的原因可能是膽胰匯合部疾病結(jié)果，如果膽囊大小形態(tài)正常，膽囊壁厚度小于5毫米，雖然泥沙樣結(jié)石仍可以保膽取石。 2.建議先行ERCP檢查，膽胰匯合部是否有類似于乳頭炎、膽胰合流異常，乳頭旁憩室等，同時乳頭剖開，通常膽胰流出道，進(jìn)行取膽總管結(jié)石，如果膽囊結(jié)石沒有發(fā)作膽囊炎，可以不急著處理，觀察1，2個月，再做膽囊彩超，有一部分病人會因為解決了膽胰匯合疾病引起的膽胰流出道不暢導(dǎo)致的結(jié)石已經(jīng)排出，無需再做膽囊手術(shù)，如果膽囊結(jié)石仍然較大難以排出，再實施保膽取石手術(shù)也不遲。 關(guān)于膽胰匯合部疾病與膽系結(jié)石的相關(guān)性在我發(fā)的文章中已有論述。 楊玉龍教授在全國的學(xué)術(shù)會議上演講《膽胰匯合部疾病與膽囊結(jié)石相關(guān)性分析及臨床意義》

膽總管結(jié)石發(fā)病的時候會引起肝臟的損傷，容易發(fā)生感染性休克和膽源性胰腺炎，所以 膽總管結(jié)石無論有無癥狀，都應(yīng)積極治療。 治療方法： 1.開腹手術(shù)治療： 開腹手術(shù)行膽總管切開取石是最為經(jīng)典的治療方式，但是存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和內(nèi)鏡下括約肌切開取石技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)開腹手術(shù)目前已較少應(yīng)用。 2.內(nèi)鏡下括約肌切開取石治療： 內(nèi)鏡下括約肌切開取石治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，尤其適用于病情危重的急性梗阻性化膿性膽管炎患者和老年患者。 3.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石治療： 隨著近年來腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡 聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開取石治療逐步普及開展。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但是需要在技術(shù)和設(shè)備允許的情況下。

我們常說的“膽石癥”或“膽結(jié)石”，包括膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石，而膽管結(jié)石又包括肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石，肝外膽管結(jié)石是指肝總管和膽總管的結(jié)石。 膽管結(jié)石可以原發(fā)于膽管內(nèi)，也可以是膽囊內(nèi)結(jié)石掉落入膽管。那膽管內(nèi)結(jié)石究竟有什么危害呢？ 一、急性膽管炎結(jié)石堵塞于肝外膽管內(nèi)，可引起膽汁引流不暢，腸道內(nèi)細(xì)菌逆行感染，從而引起急性膽管炎。急性膽管炎有哪些臨床表現(xiàn)呢？主要就是發(fā)熱、寒戰(zhàn)、右上腹痛和黃疸，黃疸可以表現(xiàn)為皮膚、眼睛鞏膜發(fā)黃和小便發(fā)黃，此時患者血象往往升高明顯，B超或CT檢查可發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石。如果處理及時，梗阻得到緩解，則癥狀可以很快消失。但如果沒有得到及時診斷和治療，則病情可以進(jìn)一步加重，膽管內(nèi)細(xì)菌繁殖迅速，毒素入血，可以引起膿毒血癥，引起休克和意識障礙（嗜睡或昏睡）。此時病情非常兇險，如果梗阻不能及時解除，死亡風(fēng)險大大增加！ 二、膽源性胰腺炎肝外膽管結(jié)石另外一個嚴(yán)重的危害就是膽源性胰腺炎！胰腺的胰管和膽總管共同開口于十二指腸大乳頭，膽管結(jié)石可以引起膽管內(nèi)高壓，膽汁進(jìn)入胰管，激活胰蛋白酶原，進(jìn)一步引起胰腺炎。胰腺是非常重要的內(nèi)分泌和外分泌臟器，胰腺炎主要表現(xiàn)為上腹痛，輕者一周可以痊愈，但嚴(yán)重者可引起腎臟衰竭、呼吸衰竭，甚至休克、死亡！ 因此，一旦確診膽管結(jié)石，一定要及時治療！