北京大學(xué)第一醫(yī)院普通外科副主任醫(yī)師田孝東救死扶傷，肝膽相照，雖無豪言壯語，使命卻時(shí)刻銘記心底。套管插針，腹腔探查，精細(xì)的操作，露出仁愛的真情。每一次手術(shù)精益求精，每一次檢查耐心細(xì)致。你深深的知道，生活中有多少腹疾的人，就會(huì)有多少痛苦和不幸。他是健康的使者，是杰出的普外科醫(yī)生。本期名醫(yī)訪談，我們有幸邀請(qǐng)?zhí)镏魅我黄鹛接憽澳懝芙Y(jié)石應(yīng)該如何治療？”相關(guān)話題。膽石病包括發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是常見病和多發(fā)病。在歐美成人中發(fā)病率為10%～15%。我國膽石病的種類和發(fā)病率隨著人民生活水平的提高也出現(xiàn)了很大變化，成為嚴(yán)重影響人民健康生活的常見疾病?！?膽管結(jié)石也有肝內(nèi)肝外之分嗎？什么樣結(jié)石是肝內(nèi)膽管結(jié)石？膽管結(jié)石有肝內(nèi)肝外之分。人體膽道系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)像樹一樣：一部分位于肝臟內(nèi)部，即肝內(nèi)膽管，類似于樹的枝叉，有各級(jí)分支，被稱為一級(jí)膽管、二級(jí)膽管、三級(jí)膽管等等；另一部分在肝臟外部，即肝外膽管，類似于樹干，包括肝總管、膽囊和膽囊管、膽總管。根據(jù)結(jié)石生長位置的不同，膽管結(jié)石則有肝內(nèi)、肝外之分，長在肝內(nèi)各級(jí)膽管里面的是肝內(nèi)膽管結(jié)石，長在肝外的分別叫做肝總管結(jié)石、膽囊結(jié)石，以及膽總管結(jié)石?！?肝內(nèi)膽管結(jié)石嚴(yán)重嗎？盡管不常引起急性腹痛，但肝內(nèi)膽管結(jié)石往往較肝外膽管結(jié)石更難處理。由于結(jié)石處于肝內(nèi)膽管，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成肝臟、膽道兩大系統(tǒng)的損害：一方面容易引發(fā)膽管炎，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、甚至黃疸的表現(xiàn)；另一方面，如果反復(fù)發(fā)作膽管梗阻、膽管炎沒有及時(shí)治療，很可能影響肝臟功能，引起肝膿腫、肝纖維化、慢性肝硬化、或者是肝萎縮等一系列肝臟病變，患者可能會(huì)出現(xiàn)肝大、腹水、黃疸、消化道出血、營養(yǎng)不良等表現(xiàn)；再嚴(yán)重的話，還會(huì)進(jìn)一步轉(zhuǎn)變?yōu)楦蝺?nèi)膽管癌、肝細(xì)胞癌等嚴(yán)重疾病。另外，肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石，易誘發(fā)局部感染及繼發(fā)膽管狹窄，使結(jié)石難以自行排出，病情反復(fù)、遷延不愈?？傊蝺?nèi)膽管結(jié)石是良性膽道疾病死亡的重要原因?！?肝內(nèi)膽管結(jié)石，什么情況下需要手術(shù)治療？一旦確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石后，最好能及早治療，避免疾病進(jìn)一步惡化。肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療方法有兩類，一類是手術(shù)治療，一類是非手術(shù)治療。大多數(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者最終都是需要手術(shù)治療的，只有對(duì)于結(jié)石較小、數(shù)量不多、癥狀不明顯的早期患者，可以先嘗試保守治療，如注意保持低鹽低脂飲食，進(jìn)行消炎、利膽、保肝等藥物治療以緩解癥狀等等。但需注意，保守治療往往治標(biāo)不治本，即使結(jié)石較小、沒有明顯癥狀，也并不代表疾病不嚴(yán)重，更不代表疾病不會(huì)繼續(xù)進(jìn)展。對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石，越早治療效果越好，若是一味采取保守治療，后期仍可能會(huì)發(fā)生反復(fù)的膽管炎、門靜脈高壓癥、肝功能損害，甚至發(fā)展為惡性腫瘤。所以，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者即便是沒有癥狀，結(jié)石較小，也最好積極選擇手術(shù)治療。非手術(shù)治療僅適用于高齡、身體狀況差等患者，或在疾病早期、尚未下定決心接受手術(shù)時(shí)進(jìn)行短時(shí)間觀察。肝內(nèi)膽管結(jié)石患者出現(xiàn)以下情況時(shí)一定要手術(shù)治療：①已經(jīng)出現(xiàn)了腹痛、發(fā)熱、黃疸等膽管炎的表現(xiàn)，此時(shí)炎癥會(huì)加速肝臟向肝萎縮、肝硬化發(fā)展，也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的感染，出現(xiàn)敗血癥、休克、甚至死亡；②已經(jīng)有膽管狹窄、增厚，或者肝臟萎縮、纖維化等情況，不管結(jié)石情況如何，都要手術(shù)治療，尤其肝段、肝葉萎縮，是肝內(nèi)膽管癌發(fā)生的高危因素，一旦出現(xiàn)，一定要盡早手術(shù)切除萎縮的肝段、肝葉；③肝功能檢查結(jié)果異常；④肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石；⑤病程較久、已經(jīng)出現(xiàn)輕微的肝硬化者；⑤肝內(nèi)膽管結(jié)石已經(jīng)進(jìn)展為膽管癌，只要不是特別晚期、沒有侵犯到大的血管，還是要盡快手術(shù)切除。● 治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，需要切肝嗎？肝內(nèi)膽管結(jié)石不一定都需要肝切除，需根據(jù)疾病具體情況選擇最佳的手術(shù)方式。對(duì)于僅分布于某一肝段、肝葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，可以選擇肝切除術(shù)，尤其已合并肝段、肝葉萎縮者。通過這種手術(shù)方式切除發(fā)生結(jié)石的病變肝臟，可以把結(jié)石及周圍病變的膽管、肝臟一起去除，從根本上治療疾病。目前，肝切除可以采用腹腔鏡的方式，在肚皮上打幾個(gè)孔，就能完成，患者所受的創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)也快。有時(shí)肝內(nèi)膽管結(jié)石廣泛分布于左右肝臟，無法進(jìn)行全肝切除，此時(shí)醫(yī)生會(huì)根據(jù)情況切除病變嚴(yán)重、已經(jīng)發(fā)生萎縮的肝臟，而對(duì)于尚未發(fā)生萎縮的那部位肝臟，則需要結(jié)合術(shù)中膽道鏡取石、建立膽管皮膚通道（如放置T管、膽囊造瘺+肝門膽管成型、膽管空腸吻合并放置盲襻引流）等手段，術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行經(jīng)皮膽道鏡取石治療，爭取將全部結(jié)石取凈?？傊蝺?nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療沒有固定術(shù)式，總體原則是“去除病灶、取凈結(jié)石、解除梗阻、通暢引流”，對(duì)于狹窄的膽管和已經(jīng)萎縮的肝段（葉）一定要手術(shù)切除以防止惡變，對(duì)于沒有膽管狹窄、尚未萎縮的肝段（葉）內(nèi)的結(jié)石，則應(yīng)盡可能聯(lián)合通暢的膽道引流、術(shù)中盡量取出結(jié)石、建立術(shù)后膽道鏡取石通道等手段，為術(shù)后徹底的膽道鏡治療創(chuàng)造條件。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生全肝萎縮、肝硬化的患者，肝臟移植手術(shù)將是唯一的治愈手段?！?肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)效果怎么樣？術(shù)后會(huì)復(fù)發(fā)嗎？肝內(nèi)膽管結(jié)石的特點(diǎn)是不易取凈、易于殘留和復(fù)發(fā)，所以本病的復(fù)發(fā)率較高。分布于兩側(cè)肝臟的復(fù)雜結(jié)石，術(shù)后復(fù)發(fā)率可以達(dá)到60%～70%，而僅分布于某一肝段、肝葉的則會(huì)明顯降低，完整切除病變肝段（葉）后有可能徹底治愈。肝部分切除術(shù)是目前公認(rèn)的治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效的方法，這種方法能夠徹底清除肝內(nèi)病變膽管，從根本上治療疾病。而對(duì)于分布于兩側(cè)肝臟的復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，如何徹底貫徹上述“去除病灶、取凈結(jié)石、解除梗阻、通暢引流”的治療原則是降低術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。總體而言，術(shù)中盡量將萎縮部分肝臟和發(fā)生狹窄的膽管完整切除、建立良好的術(shù)后膽道鏡取石通路、術(shù)后經(jīng)膽管皮膚通道反復(fù)進(jìn)行膽道鏡取石，可以最大限度地取凈結(jié)石、減少術(shù)后復(fù)發(fā)率?！?膽總管結(jié)石需要手術(shù)嗎？不一定。膽總管結(jié)石的治療方案根據(jù)患者具體情況而有所不同，應(yīng)在?？漆t(yī)師的診療下根據(jù)具體情況選擇，具體治療方式有保守治療、手術(shù)治療及微創(chuàng)治療等多種治療方法。沒有癥狀的膽總管少量小結(jié)石，可選擇保守治療而不進(jìn)行手術(shù)，通過調(diào)整飲食、口服利膽藥物、松弛膽道括約肌等治療使結(jié)石自行排出，但該方法有引起十二指腸乳頭梗阻、誘發(fā)急性胰腺炎的危險(xiǎn)。部分膽總管結(jié)石還可選擇微創(chuàng)治療，即EST手術(shù)，通過十二指腸鏡經(jīng)十二指腸乳頭插管進(jìn)入膽總管，行膽道逆行造影，根據(jù)結(jié)石數(shù)量和大小決定是否行乳頭切開，用金屬網(wǎng)籃取出結(jié)石。該方法屬微創(chuàng)治療，不需要手術(shù)但是需具備一定條件的醫(yī)院才能開展，同時(shí)存在引起急性胰腺炎、出血、穿孔等并發(fā)癥的危險(xiǎn)。另一方面，EST手術(shù)不能同時(shí)處理膽囊結(jié)石，也很難取出肝內(nèi)膽管結(jié)石，同時(shí)切開十二指腸乳頭后也增加了反復(fù)發(fā)生膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)，因此并非所有膽總管結(jié)石患者都適用。大多數(shù)膽總管結(jié)石患者還是需要手術(shù)治療的，手術(shù)治療療效肯定，易于取凈膽總管結(jié)石，同時(shí)還可切除有病變的膽囊。目前多采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后根據(jù)結(jié)石情況可能需要留置T管，部分患者在確定結(jié)石取凈的前提下可以直接縫合膽管而不放置T管?！?膽總管結(jié)石腹腔鏡手術(shù)怎么做？腹腔鏡手術(shù)時(shí)，醫(yī)生通過1cm粗的腹腔鏡將圖像傳輸?shù)诫娨暺聊簧?，看著屏幕進(jìn)行手術(shù)操作，這樣一來，醫(yī)生只要在腹壁上打3～4個(gè)小孔（一般在0.5-1cm），通過插入相應(yīng)器械來進(jìn)行手術(shù)操作。術(shù)中切開膽總管前壁0.5-1.5cm，聯(lián)合利用取石器械、水沖洗、膽道鏡網(wǎng)籃取石等手段，將膽總管內(nèi)的結(jié)石徹底取凈。最后根據(jù)情況，可在膽總管切開部位放置T管經(jīng)腹壁引出，以便于引流膽汁、術(shù)后應(yīng)用膽道鏡經(jīng)T管竇道進(jìn)一步取凈殘余結(jié)石等；也可直接縫合膽總管。腹腔鏡手術(shù)結(jié)合術(shù)中膽道鏡，可對(duì)結(jié)石數(shù)量不多的膽總管結(jié)石病人進(jìn)行徹底治療，該方法創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、效果好，成為目前治療膽總管結(jié)石最常用的術(shù)式。● 膽總管結(jié)石梗阻出現(xiàn)急性膽管炎怎么治療？當(dāng)出現(xiàn)膽管炎時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)急性腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸的臨床表現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)，積極進(jìn)行治療。對(duì)于表現(xiàn)出上述癥狀的患者，急診科醫(yī)師會(huì)及時(shí)進(jìn)行血常規(guī)（了解感染情況）、肝腎功能（了解黃疸情況）等檢測，并進(jìn)行腹部CT或磁共振（MRCP）等影像學(xué)檢測明確膽管結(jié)石的情況，包括部位、大小、數(shù)量等，綜合制定治療方案。臨床上一般會(huì)先進(jìn)行非手術(shù)治療，最為重要的就是抗感染治療。非手術(shù)治療既是膽管炎的重要治療手段，同時(shí)也是術(shù)前準(zhǔn)備的一部分，為積極的手術(shù)治療創(chuàng)造條件，主要內(nèi)容包括抗感染、抗休克治療、維持水電解質(zhì)平衡等。極少數(shù)患者可能經(jīng)過上述保守治療后結(jié)石順利排入十二指腸而病情好轉(zhuǎn)，大多數(shù)患者仍需進(jìn)行手術(shù)治療解除膽總管結(jié)石造成的膽道梗阻。手術(shù)治療方式包括前面提到的內(nèi)鏡下EST術(shù)和腹腔鏡膽總管切開取石、T管引流術(shù)，甚至在不具備進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的條件下，開腹進(jìn)行膽總管切開取石、T管引流手術(shù)?？傊?，手術(shù)治療的目的是為了解除梗阻，手術(shù)治療的時(shí)機(jī)、具體采取的術(shù)式會(huì)因人、因病情而異，保守治療效果好的，可以選擇擇期或限期手術(shù)，效果差或病情危重的則須進(jìn)行緊急手術(shù)；不論采取何種手術(shù)方式，盡快取出膽總管結(jié)石、解除膽道梗阻才能達(dá)到治療目的，而不應(yīng)為了一味追求“微創(chuàng)、保膽”等延誤了治療時(shí)機(jī)?！?膽總管結(jié)石可以保膽嗎？理論上部分患者可以保留膽囊。膽總管結(jié)石患者往往合并膽囊結(jié)石，此時(shí)為求徹底治療應(yīng)同時(shí)切除膽囊，具體治療方式包括同期行腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)，或先行EST內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石、以后再擇期進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。原則上同時(shí)合并膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石的患者，均應(yīng)切除膽囊，以免以后膽石病復(fù)發(fā)，再次發(fā)生膽總管結(jié)石。少部分患者膽囊內(nèi)沒有結(jié)石，僅膽總管結(jié)石需要治療，此時(shí)可選擇EST內(nèi)鏡下治療，或根據(jù)情況選擇腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)治療，而不處理膽囊。目前國內(nèi)有學(xué)者主張?jiān)谔幚斫Y(jié)石的前提下保留有功能的膽囊，適用于膽囊結(jié)石數(shù)量少、膽囊有功能且結(jié)構(gòu)正常的少數(shù)患者，多數(shù)膽石癥患者并不適用?！?膽總管結(jié)石同時(shí)有肝內(nèi)膽管結(jié)石如何治療？膽管結(jié)石總的治療原則是“去除病灶、取凈結(jié)石、解除梗阻、通暢引流”，在此原則指導(dǎo)下，需要結(jié)合患者具體情況制定具體治療方案。比如肝內(nèi)膽管結(jié)石數(shù)量不多、沒有明顯的膽管狹窄者，建議行EST內(nèi)鏡下手術(shù)，同時(shí)取出膽總管結(jié)石和肝內(nèi)結(jié)石，盡管肝內(nèi)膽管結(jié)石不易完全取出，但在沒有膽管狹窄的情況下，小的肝內(nèi)結(jié)石有可能自行經(jīng)膽總管排出，而EST后膽總管末端的括約肌被切開，也利于結(jié)石的順利通過、排出。如肝內(nèi)膽管有明顯的狹窄、甚至伴有所屬肝葉的萎縮，就需要外科手術(shù)來一并解決肝內(nèi)外膽管結(jié)石了，手術(shù)需要切除萎縮的部分肝臟，同時(shí)術(shù)中可行膽道鏡取凈膽總管結(jié)石，根據(jù)情況可以放置T管便于術(shù)后進(jìn)一步經(jīng)過膽道鏡取石。對(duì)于部分有膽管炎癥狀、同時(shí)身體狀況較差無法耐受切肝手術(shù)的患者，可以考慮先行EST手術(shù)取出引發(fā)膽管炎的膽總管內(nèi)的結(jié)石，暫時(shí)解除膽道梗阻、緩解病情，肝內(nèi)膽管結(jié)石相對(duì)而言危害小一些，可以留待以后再擇期手術(shù)治療。總之，只要有膽總管結(jié)石就應(yīng)該盡早治療，否則會(huì)發(fā)急性膽管炎或急性胰腺炎，而肝內(nèi)膽管結(jié)石癥狀一般不嚴(yán)重，可以暫時(shí)觀察，在充分準(zhǔn)備的前提下?lián)衿谶M(jìn)行手術(shù)。具體選擇哪種冶療方式，需要根據(jù)具體情況綜合判斷。

膽總管結(jié)石在臨床上十分常見，且隨著年齡增長，其發(fā)病率逐漸升高。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的提高，經(jīng)十二指腸鏡技術(shù)（ERCP）乳頭括約肌切開(EST)取石術(shù)的開展，以其創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸取代傳統(tǒng)的外科手術(shù)。目前在我們膽石病中心的這類病人都采取的都是ERCP這種內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，被廣大患者所認(rèn)可和接受！

ERCP是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母（Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP）,是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)（ENBD）、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)（ERBD）、內(nèi)鏡下取石術(shù)等介入治療，由于不用開刀、創(chuàng)傷小，住院時(shí)間也大大縮短，深受患者歡迎。 　　逆行胰膽管造影（ercp） 　　經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影是將纖維十二指腸插至十二指腸降部，找到十二指腸主乳頭（下簡稱乳頭），由活檢管道內(nèi)插入塑料導(dǎo)管至乳頭開口部，注入造影劑后x線攝片，以顯示胰膽管。本法于1968年由mccunne氏首先報(bào)導(dǎo)，后由大井等人使本法日趨完善，近十年來，隨著器械及插管技術(shù)的不斷進(jìn)步，ercp成功率逐年提高，目前已達(dá)90％左右，成為診斷胰腺和膽道疾病的重要手段并且是治療膽管總管結(jié)石，急性膽源性胰腺炎的重要手段。

膽結(jié)石的癥狀主要有1.無自覺癥狀或僅有某些不適感，2.上腹部發(fā)作性疼痛，類似“胃痛”。3.右上腹疼痛發(fā)作后，有觸痛、腹肌緊張和反跳痛。膽結(jié)石常見的癥狀就是膽絞痛的出現(xiàn)，對(duì)于許多的患者來說都有此種情況的出現(xiàn)，結(jié)石在膽囊中漂浮不定，在這種情況下，病人沒有任何感覺。當(dāng)油餐后或在夜間，膽囊結(jié)石易卡在膽囊頸部或膽囊管內(nèi)，結(jié)石一旦嵌頓，膽囊里的膽汁流不出去，使膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊膨脹，膽囊為排出其膽汁，不得不加強(qiáng)收縮。膽囊在短時(shí)間內(nèi)迅速膨脹與收縮便產(chǎn)生了劇烈的絞痛。這種絞痛常常是持續(xù)性陣發(fā)性加重，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克甚至生命危險(xiǎn)。膽管結(jié)石的癥狀主要有1.大多數(shù)有膽絞痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱和黃疸的發(fā)作，2.少數(shù)膽管內(nèi)結(jié)石無明顯的腹痛或僅有右上腹不適、消化不良等，突出表現(xiàn)為黃疸，檢查時(shí)有肝腫大。3.有的原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石，其主要表現(xiàn)是肝的一部分腫大，間斷有膽絞痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸等發(fā)作，為結(jié)石進(jìn)入肝外膽管的表現(xiàn)，4.個(gè)別病例發(fā)生嘔血和柏油樣便，是發(fā)生膽管出血的表現(xiàn)。

1.宜多食各種新鮮水果、蔬菜，及低脂肪、低膽固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海帶、藕、魚肉、兔肉、雞肉、鮮豆類等。 2.少吃刺激的辛香料，碳酸飲料，酒精等促進(jìn)胃液分泌的食品，胃液會(huì)刺激膽囊收縮，增加結(jié)石的發(fā)生。 3.限制脂肪飲食。要限制含豐富動(dòng)物性脂肪的蛋，奶油，牛油，肝，魚卵類等食物。 4.禁食易產(chǎn)生氣體的食物，如:馬鈴薯，甘薯，豆類，洋蔥，蘿卜，汽水飲料，以及酸性的果汁，咖啡，可可等。 5.發(fā)作期間絕對(duì)臥床，協(xié)助病人采取舒適體位，指導(dǎo)其進(jìn)行有節(jié)律的深呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的目的。 6.保持心情舒暢，精神愉快，切忌憂郁惱怒刺激。 7.多飲開水，以保持大便通暢，切忌大便干燥、秘結(jié)不通。必要時(shí)，早晨可服鹽水一杯。 8.適當(dāng)可選用藥物止痛，合理應(yīng)用抗菌藥以控制感染。 溫馨提醒： 清淡少油膩，規(guī)律飲食， 鍛煉身體，健康生活！

1.保守治療 療法： 如抗炎；抗休克；靜脈輸液保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；營養(yǎng)支持和對(duì)癥治療等。 局限： 可起到緩解癥狀的作用，結(jié)石還存在，再次發(fā)病不可避免的。 2. 經(jīng)內(nèi)鏡 Oddi 括約肌切開術(shù)（EST）或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)（EPT） 適用： 此法創(chuàng)傷小，見效快，對(duì)于年老、 體弱或已做過膽道手術(shù)的病人是希望！ 局限： 技術(shù)要求高，操作較復(fù)雜，掌握不好并發(fā)癥會(huì)增加。 3. 開腹膽總管探查取石療法： 目前仍是治療膽總管結(jié)石的主要手段。采用右上腹經(jīng)腹直肌切口或右肋緣下斜切口都能滿意顯露膽總管。用 T 形管引流者，適合于單純膽管結(jié)石，膽管上下段通暢，無狹窄或其他病變者，如有膽囊結(jié)石，同時(shí)進(jìn)行膽囊切除術(shù)。 局限： 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，易引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥。 4. 腹腔鏡膽總管探查取石適用： 主要適于單純性膽總管結(jié)石，并經(jīng)術(shù)前或術(shù)中膽道造影證明確無膽管系統(tǒng)狹窄和肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石者。 局限： 手術(shù)難度較大，需要有熟練的腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)。否則手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。

膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，多位于膽總管的中下段，但隨著結(jié)石增多、增大和膽總管擴(kuò)張、結(jié)石堆積或上下移動(dòng)，常累及肝總管，故其含義實(shí)際上應(yīng)包括肝總管在內(nèi)的整個(gè)肝外膽管結(jié)石。 根據(jù)結(jié)石來源，膽總管結(jié)石可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和來自膽囊的膽胰匯合部疾病繼發(fā)性膽總管結(jié)石。原發(fā)性膽總管結(jié)石為原發(fā)性膽管結(jié)石的組成部分，它可在膽總管中形成，或原發(fā)于肝內(nèi)膽管的結(jié)石下降落入膽總管。繼發(fā)性膽總管結(jié)石是指原發(fā)于膽囊內(nèi)的結(jié)石通過膽囊管下降到膽總管。

B超：可發(fā)現(xiàn)膽囊增大、膽管增寬，下段膽管常受腸氣干擾顯示不清； 腹部CT：可發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張，陽性結(jié)石在CT上呈高密度影，陰性結(jié)石無法顯示； MRCP：可清晰顯示膽管擴(kuò)張，結(jié)石表現(xiàn)為充盈缺損。

膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要與結(jié)石造成膽總管梗阻的程度有關(guān)。 未造成嚴(yán)重膽道梗阻的患者，無明顯癥狀，通常表現(xiàn)為“胃病”癥狀，肝功化驗(yàn)可出現(xiàn)轉(zhuǎn)肽酶和堿性磷酸酶升高。 結(jié)石完全阻塞膽管可引起膽管擴(kuò)張、膽汁淤積，嚴(yán)重者可置肝功能受損，臨床表現(xiàn)為皮膚鞏膜黃染、皮膚瘙癢、尿色加深和大便顏色變淺。 繼發(fā)感染時(shí)可出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱和黃疸，即臨床所說的急性膽管炎。嚴(yán)重者可引起循環(huán)和精神改變，威脅患者生命，臨床稱為急性梗阻性化膿性膽管炎。

這樣看膽總管結(jié)石梗阻的程度如何，膽總管結(jié)石石所致的膽道阻塞通常是不完全和非持續(xù)性的，完全性阻塞畢竟屬少見，故約20%患者可以不感右上腹絞痛，40%的患者雖有絞痛但無黃疸，其余患者則多數(shù)在腹痛發(fā)生后數(shù)小時(shí)至1～2天開始有黃疸，且持續(xù)數(shù)天后即可逐漸消退。 如膽總管內(nèi)結(jié)石不能排出至十二指腸，則腹痛勢(shì)必再發(fā)，并可出現(xiàn)黃疸、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)發(fā)熱等癥狀，且復(fù)發(fā)的次數(shù)往往愈趨頻繁，程度亦多愈加嚴(yán)重;但也有病例在一次發(fā)作后相隔10余年不再復(fù)發(fā)，至下次發(fā)作時(shí)膽總管內(nèi)之結(jié)石已大至l～2cm直徑以上，或者發(fā)作時(shí)僅有輕微腹痛而不出現(xiàn)其他癥狀。少數(shù)病例于某次發(fā)作后可致膽道完全阻塞，黃疸持續(xù)不見消退，顏色甚深呈黃綠色，皮膚瘙癢顯著，糞便呈陶土色，且有明顯消瘦現(xiàn)象，此類患者多為結(jié)石嵌頓在壺腹部，或結(jié)石阻塞在膽總管或肝管內(nèi)。 少數(shù)情況取石過程中膽總管內(nèi)見不到結(jié)石，其結(jié)石大多系膽管內(nèi)壓力過大而自行排入腸內(nèi)或由于麻醉后括約肌松弛而有利于結(jié)石排出。然而，在結(jié)石移動(dòng)的過程中，患者多有反復(fù)的膽絞痛發(fā)作史，發(fā)作時(shí)除阻塞外常并有膽道感染癥狀，膽囊不腫大。