碰到一些膽總管結(jié)石發(fā)作病人，抗炎輸液治療癥狀消退后，建議其手術(shù)治療卻不以為然。認(rèn)為膽管結(jié)石和膽囊結(jié)石一樣，發(fā)作后掛掛水、消消炎就可以了，不必著急手術(shù)，這是一個(gè)嚴(yán)重的誤區(qū)。膽總管結(jié)石（肝外）不同于膽囊結(jié)石，一旦發(fā)現(xiàn)和診斷為膽總管結(jié)石，應(yīng)盡早手術(shù)，不能拖延。舉1例。男，65歲，腹痛不適，CT檢查發(fā)現(xiàn)為膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石。病人經(jīng)輸液和抗炎等治療后癥狀消失，未予重視。十余天后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫39.5，心率93次/分，血壓尚正常，診斷為急性梗阻化膿性膽管炎。立即予以腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)中病人血壓下降需要用升壓藥維持，將膽管切開，可看到白色膿性液涌出，取出結(jié)石，切除膽囊，雖然病人術(shù)后恢復(fù)健康出院，但也是冒著很大的生命風(fēng)險(xiǎn)。需要再次強(qiáng)調(diào)膽總管結(jié)石不同于膽囊結(jié)石需要盡早治療（包括手術(shù)和內(nèi)鏡下ERCP取石）。膽總管結(jié)石的主要危害：1.急性膽管炎，可出現(xiàn)嚴(yán)重的肝損傷和感染性休克；我們統(tǒng)計(jì)了我院1152例膽管結(jié)石病例，近50%病人發(fā)作急性膽管炎。2.膽源性胰腺炎，結(jié)石嵌頓于十二指腸壺腹部，胰管內(nèi)壓力增高或膽汁反流進(jìn)入胰管，激活胰液，可導(dǎo)致胰腺炎發(fā)生，有時(shí)發(fā)作重癥胰腺炎。

全胃切除術(shù)后通常行空腸代胃手術(shù)。如果發(fā)生膽管結(jié)石，處理起來很棘手。ERCP對(duì)沒有做過胃腸手術(shù)的病人，可以作為治療的一種方式，將結(jié)石從切開十二指腸乳頭取出（類似胃鏡）。但胃切除術(shù)后腸道的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，ERCP操作及其困難，因此，很少采用此手段進(jìn)行治療。過去包括現(xiàn)在采用的方式是開腹手術(shù)取結(jié)石，但開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，病人術(shù)后回復(fù)慢。腹腔鏡手術(shù)雖然創(chuàng)傷小，病人術(shù)后恢復(fù)快，但由于病人做過全胃手術(shù)后往往粘連很嚴(yán)重，給操作帶來了很多困難和風(fēng)險(xiǎn)。然而，成功實(shí)施了腹腔鏡手術(shù)，病人獲益最大。如何減少病人創(chuàng)傷，同時(shí)減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?。先舉一例。男，82歲，20年前“腦出血”行手術(shù)治療，15年前因“胃癌”行“全胃切除術(shù)”。本次出現(xiàn)腹痛，入院檢查為膽囊和膽總管結(jié)石。我們予以病人腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，病人術(shù)后恢復(fù)迅速，順利出院。將我們處理過的十余例全胃切除術(shù)后行腹腔鏡膽總管手術(shù)的病人做一經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以便更好的，更安全的治療病人。1.全胃手術(shù)病人往往采用腹部正中切口，因此，第一個(gè)穿刺孔要在臍下，稍遠(yuǎn)離原切口下端。穿刺方向?yàn)橄赂共?，減少副損傷機(jī)會(huì)。2.氣腹后，置入腹腔鏡從左側(cè)繞開與腹壁粘連網(wǎng)膜和腸管，（粘連的腸管和網(wǎng)膜通常象一個(gè)布簾子掛在肝臟和膽囊前方）。直視下在左側(cè)上腹壁穿一5mm孔，通過此孔用剪刀和分離鉗分離，要緊貼腹壁分離，分出膜狀結(jié)構(gòu)，用剪刀解開，仔細(xì)辨認(rèn)腸管進(jìn)行分離。無需完全將腹壁和腸管分離。只要不影響膽囊和膽管分顯露即可。（可在右上腹穿一5mm孔輔助分離），然后常規(guī)分離膽囊和膽管。主要關(guān)注點(diǎn)是不要損傷腸管。3.手術(shù)結(jié)束前，注意從上腹穿刺孔檢查一下第一個(gè)穿刺器周圍有無腸管，確保腸管無損傷。

2.3?綜合療法：?袁佩余等將治療組410例膽總管結(jié)石患者給予中藥利膽素(膽草、柴胡、穿心蓮、無胡、甘草、黃芩、榆內(nèi)皮、山紅果等)，每次4～5粒，3次/日。同時(shí)采用電脈沖波刺激日月、肝俞、期門、膽俞等穴位，每次半小時(shí)、2次/日。結(jié)果痊愈326例，利膽素配合電脈沖穴位刺激聯(lián)用排石溶石可靠，作用全面、療效高、無損傷無副作用，避免了體外震波碎石、手術(shù)、腔鏡取石等損傷性治療行為。吳國(guó)華運(yùn)用耳穴貼壓配合中藥治療膽石癥。臨床分為肝膽濕熱型、肝郁氣滯型和肝郁脾虛型三種證型。方法：（1）中藥：醋柴胡、枳實(shí)、川厚樸、郁金、大黃、雞內(nèi)金、海金沙、金錢草、白芍、延胡索。偏肝膽濕熱者加龍膽草、黃芩；偏肝郁氣滯者，可加香附、沉香；脾虛者間服六君子湯。（2）貼耳穴：用王不留子貼耳部肝、膽、脾、胃、胰、十二指腸、小腸、大腸、皮質(zhì)下。兩耳交替埋壓，3～4d交換1次。囑病人需經(jīng)常自己捻壓上述穴位，10min/次。（3）食療：囑患者間斷食用豬蹄，1個(gè)/日。個(gè)別患者用油煎雞蛋代替。經(jīng)貼壓耳穴及食療，排石率達(dá)83.3%，可除外自然排石作用。如膽道感染急性發(fā)作、結(jié)石直徑大于1.5cm、膽囊功能差、納差者，不宜食用豬蹄療法。姜鵬凌等認(rèn)為膽系結(jié)石病機(jī)為寒熱互結(jié)，肝失疏泄，腑失通降，故采用口服自擬通宣利膽湯（金錢草40g，綿茵陳、虎杖各30g，法半夏、大黃各15g，黃芩、干姜各12g，黃連10g，柴胡、沉香、桔梗各7g，細(xì)辛6g，炙甘草5g。上藥置人陶制煎藥器皿中并壓實(shí)，加上藥煎汁約500mL，分別于9時(shí)、15時(shí)各服一半）1劑/日，4周1療程，連續(xù)3療程。同時(shí)第2療程用生王不留行籽壓耳穴（神門、肝、胰、三焦、膽、胃、食道、賁門、耳迷根）。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的膽系結(jié)石有療效優(yōu)勢(shì)。3、中西醫(yī)結(jié)合治療概況?孫發(fā)貴等采用中藥聯(lián)合硬膜外腔阻滯麻醉治療膽總管結(jié)石65例?；颊呷朐航o予自擬柴胡郁金排石湯：柴胡9g、郁金12g、片姜黃15g、茵陳15g、白芍9g、黃芩9g、厚樸9g、木香9g、枳殼9g、大黃9g(后下)，每日1劑，2次/日。在服中藥期間出現(xiàn)持續(xù)性腹痛加劇時(shí)，連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛。使用1～4天。72h如無效或癥狀加重需手術(shù)治療。本組病例排石有效率為89.2%，減輕了患者的痛苦，降低了治療費(fèi)用。王長(zhǎng)洪等用酒軍、梔子、金錢草、茵陳、莪術(shù)、木香組成溶石方，經(jīng)鼻膽管注入治療膽總管較大結(jié)石（結(jié)石大小2～3cm）10例。方法：用50ml注射器抽取中藥20～50ml(用量以患者耐受程度決定)，緩慢推注或滴注入鼻膽管，閉鼻膽管1～2h后恢復(fù)正常引流，2次/d，共5～7d。10例患者除1例結(jié)石消失外，9例復(fù)查ERCP檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石均明顯變小，2例鑄形結(jié)石松散、裂解成多塊。該9例直接行網(wǎng)籃取石1次成功，其中2例肝內(nèi)外膽管鑄形結(jié)石患者，1例肝內(nèi)膽管結(jié)石同時(shí)取出，另1例因遺留左肝管內(nèi)結(jié)石位置較高不予處置。鼻膽管注人中藥治療膽總管較大結(jié)石，縮短了療程，降低了治療費(fèi)用，無不良反應(yīng)，值得推廣。綜上所述，近年來，在膽總管結(jié)石的防治方面，無論西醫(yī)還是中醫(yī)都有很大的進(jìn)展，但均存在著許多不足。西醫(yī)學(xué)方面：目前微創(chuàng)介入成為膽總管結(jié)石的主要治療手段，術(shù)后胰腺炎發(fā)生率在5%左右。由于膽總管結(jié)石的病因尚不明確，目前的防治局限調(diào)整飲食、預(yù)防感染等方面，對(duì)復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石的手術(shù)或內(nèi)鏡治療，給患者帶來了巨大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。雖然許多學(xué)者在膽總管結(jié)石的病因方面已有了諸多研究，但根本原因方面仍法明確。中醫(yī)學(xué)方面：中醫(yī)在治療膽總管結(jié)石有很多優(yōu)勢(shì)。以其針對(duì)性強(qiáng)、組方靈活、治法多樣、無毒副作用的強(qiáng)大優(yōu)勢(shì)，調(diào)整患者整體病態(tài)因素，使患者恢復(fù)健康體質(zhì)，防治膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)。但中醫(yī)學(xué)在膽石癥病因病機(jī)方面，大多認(rèn)為“肝失疏泄”是本病關(guān)鍵，對(duì)其病因病機(jī)、辨證分型、治療等方面尚沒有統(tǒng)一的、規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)臨床。本文選自：劉志新等，膽總管結(jié)石的中西醫(yī)臨床研究概況。

得了膽總管結(jié)石，該怎么辦？大家好，我是復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科張磊。有不少小伙伴得了膽囊結(jié)石，來門診問我，張醫(yī)生，我害怕做手術(shù)，給我吃點(diǎn)藥，讓我把石頭排掉吧在這里，我要給大家說一下，為何腎結(jié)石有碎石和排石的藥物，而膽囊結(jié)石缺很少有醫(yī)生建議碎石和排石呢？這是因?yàn)椋懩医Y(jié)石掉入膽總管內(nèi)，會(huì)造臨床上更難處理的膽總管結(jié)石，如果繼發(fā)急性膽管炎，可能還會(huì)有生命危險(xiǎn)。那么如果出現(xiàn)膽總管結(jié)石，該如何處理呢。目前臨床上常用的是兩種辦法第一種方法，內(nèi)鏡治療，行ERCP，十二指腸乳頭括約肌切開取石，可能放置膽總管支架，或者行鼻膽管引流，前者還需再行一次ERCP手術(shù)取支架，后者需要維持?jǐn)?shù)天的外引流。其中，需要注意的是，該手術(shù)會(huì)破壞十二指腸乳頭括約肌，可能有小概率會(huì)引起反流性膽管炎。另外，該手術(shù)因?yàn)橥瑫r(shí)騷擾了胰管與膽管的共同開口，所以有可能會(huì)導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生。第二種方法，膽總管切開取石，T管引流，同時(shí)切除膽囊，可以開放手術(shù)，也可以通過腹腔鏡手術(shù)來完成。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是，保留了十二指腸乳頭闊約肌的功能，然而缺點(diǎn)是：需要攜帶T管接外引流袋近2月，期間對(duì)生活質(zhì)量有一定影響。?所以如果患有膽總管結(jié)石，應(yīng)該及時(shí)就診，聽取專業(yè)醫(yī)師的意見。好的，我是普外科張磊，關(guān)注我，關(guān)注健康，張磊與您肝膽相照哦。

1、膽總管結(jié)石的中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)研究概況?古代文獻(xiàn)中雖無“膽總管結(jié)石”病名，但最早對(duì)膽總管結(jié)石相關(guān)癥狀的描述見于《內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·脹論》中就有：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息”，“肝脹者，脅下滿而痛脹”的記載。依據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)“黃疸”、“脅痛”、“膽脹”等病證范疇。高綏林等認(rèn)為本病因肝氣郁結(jié)，脾胃濕熱，膽氣受阻而致。其病機(jī)是濕熱壅滯，氣郁邪結(jié)，使膽腑氣血郁聚，濕熱壅結(jié)，膽的“中清”和“通降”受影響。膽氣不通則痛，濕熱煎熬膽汁，膽汁混濁淤積日久則凝成結(jié)石。尤海玲等認(rèn)為膽石癥病因病機(jī)為氣血不和，氣血瘀滯，濕熱熏蒸肝膽?；颊叨噙^食甘肥，脾胃失于運(yùn)化，濕熱熏蒸。膽汁外溢而發(fā)黃；濕熱蘊(yùn)結(jié)，灼津化而為膽石。故在臨床中將膽石癥患者分成為肝膽氣滯證、肝膽濕熱證和瘀血阻滯證。2、膽總管結(jié)石的中醫(yī)治療?2.1內(nèi)治法：?易新平將膽總管結(jié)石患者分為以下五個(gè)證型進(jìn)行治療。1.肝郁氣滯，治宜疏肝解郁，利膽排石。常用藥：柴胡、香附、白芍、延胡索、郁金、雞內(nèi)金、枳實(shí)、金錢草等。2.肝瘀膽滯，治宜活血化瘀，利膽排石。常用藥：乳香、大黃、丹參、威靈仙、當(dāng)歸、川芎、郁金、雞內(nèi)金、白芍等。3.肝膽濕熱，治宜清熱化濕，利膽排石。常用藥：龍膽草、全栝蔞、丹皮、黃芩、郁金、海金沙、敗醬草、金錢草、虎杖、公英、白花蛇舌草等。4.膽腑郁滯，治宜通腑通降，利膽排石。常用藥：柴胡、大黃、枳實(shí)、川楝子、金錢草、郁金、茵陳、公英、紫花地丁等。5.肝郁脾虛，治宜疏肝健脾，利膽排石。常用藥：茯苓、黨參、金錢草、黃芪、白術(shù)、炒谷芽、麥芽等。趙世運(yùn)將膽石癥分為四種中醫(yī)證型進(jìn)行論治，收到利膽、排石、止痛的效果。具體分型為1.肝膽氣滯：治以舒肝利膽排石，方藥疏利排石湯（枳實(shí)、白芍、柴胡、炙甘草、金錢草、香附、郁金、雞內(nèi)金、綿茵陳、威靈仙）；2.肝膽濕熱：治以清熱利濕，方藥清利排石湯（生大黃、枳實(shí)、黃芩、丹參、金錢草、郁金、雞內(nèi)金、綿茵陳、虎杖、芒硝、厚樸、蒲公英、川芎、甘草）；3.肝腎陰虛：治以滋陰柔肝，通降排石，方藥滋陰排石湯（生地黃、遼沙參、當(dāng)歸、枸杞、天冬、川楝子、金錢草、枳殼、白芍、女貞子、草決明、石斛）；4.氣滯血瘀：治以活血通瘀排石，方藥通瘀排石湯（金錢草、莪術(shù)、三棱、枳實(shí)、川芎、桃仁、白芍、延胡索、王不留行、五靈脂、雞內(nèi)金、山楂）。2.2外治法：?《靈樞·口問篇》提出：“耳為宗脈之所聚”。陳公達(dá)在耳穴上選取胰膽、十二指腸、膽囊、肝、膽總管等穴位，用王不留行籽為貼壓物治療膽石癥100例。方法：用75%酒精清毒后行貼壓，每穴壓3分鐘左右，以穴位疼痛難忍，耳廓發(fā)熱而不能觸摸為度，每次飯前垂直用力壓一次，忌揉搓。一般五天為一次，十次一療程。經(jīng)本法治療100例，治愈85例，顯效8例，無效7例。耳穴貼壓治療膽石癥臨床療效明顯，而且操作簡(jiǎn)單、安全、無創(chuàng)，患者易接受。熱熨法能將藥物隨熱傳入體內(nèi)，直達(dá)病所，具有溫通經(jīng)脈、解痙止痛、舒張膽道作用，有利于膽石排出。韓?？?duì)50例膽石癥患者，采用手法點(diǎn)穴治療，療效滿意?；颊呦妊雠P位，術(shù)者手成虎掌，在患者中脘引導(dǎo)至中極穴，至腹中出現(xiàn)腸鳴音為止。再將食指對(duì)準(zhǔn)結(jié)石區(qū)，以腕為軸，適度點(diǎn)按，240次/分。足三里、日月、膽俞、中脘、膽囊穴等，每穴2分鐘。再讓患者左側(cè)臥位，右手抱頭，醫(yī)者右手從上脘、臍中，左手從淵液到章門，反復(fù)拍打，200次/分。5分鐘后令患者俯臥，從大椎以下偏右拍到腎俞，持續(xù)5分鐘，結(jié)束治療。結(jié)果42例患者結(jié)石完全排空，總有效率100%。本文選自：劉志新等，膽總管結(jié)石的中西醫(yī)臨床研究概況。

今天完成一例腹腔鏡第三次膽道術(shù)后膽道探查的病例。該患在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院20年前開刀完成膽囊切除，10年前再次因?yàn)槟懣偣芙Y(jié)石行膽道探查。此次因?yàn)槟懣偣芏喟l(fā)結(jié)石來我科就診。術(shù)中見腹腔粘連較重，小心銳性分離，暴露膽道，打開膽道，見數(shù)枚結(jié)石，用膽道鏡順利取出結(jié)石，留置T管。多次膽道探查手術(shù)往往粘連嚴(yán)重，手術(shù)極其困難，能夠在微創(chuàng)下完成更是增加困難。

近期為一名膽源性胰腺炎患者行ERCP治療，在術(shù)中取出15枚膽總管結(jié)石?；颊吣懣偣軆?nèi)結(jié)石數(shù)量之多讓人稱奇?；颊邽榕?，47歲，既往有膽囊結(jié)石病史多年，反復(fù)腹痛發(fā)作，因懼怕切除膽囊，故一直未做手術(shù)治療。此次因突發(fā)腹痛不緩解于外院行CT及MRCP檢查后診斷急性胰腺炎，為進(jìn)一步治療入住我科。因患者發(fā)病時(shí)間已經(jīng)超過72小時(shí)，且無膽管炎表現(xiàn)，故不宜早期做ERCP治療，建議暫按胰腺炎方案治療，待胰腺炎病情穩(wěn)定后行ERCP取石治療。1周后患者病情穩(wěn)定，可進(jìn)食，決定給患者實(shí)施ERCP取石治療。ERCP術(shù)中造影見膽管內(nèi)充滿小結(jié)石，取出膽總管內(nèi)結(jié)石共15枚。術(shù)后患者完全恢復(fù)正常飲食，患者對(duì)治療效果非常滿意。總結(jié)：膽囊結(jié)石患者如果有“胃痛”等癥狀，大多數(shù)為膽囊結(jié)石所致，有癥狀的膽囊結(jié)石因其可以引起急性膽囊炎等并發(fā)癥需要手術(shù)切除，而無癥狀的膽囊結(jié)石雖然可以觀察，但需要注意膽囊結(jié)石直徑。如果膽囊結(jié)石直徑＞3cm，病程達(dá)10-15年的膽囊結(jié)石是發(fā)生癌變的高危因素，所以仍需要切除膽囊。而似米粒大小的小結(jié)石又容易掉入膽管，引發(fā)急性胰腺炎、膽管炎、梗阻性黃疸等，需要我們提高警惕。該病例即為膽囊內(nèi)小結(jié)石直徑3-5mm不等，反復(fù)掉入膽管，最終因小結(jié)石堵塞膽總管和胰管的共同通路而引發(fā)膽源性胰腺炎。所幸，病情發(fā)展緩慢，引發(fā)的胰腺炎為輕型，若引發(fā)重癥急性胰腺炎，病情可能會(huì)非常危重。對(duì)于膽囊結(jié)石掉入膽管引發(fā)膽源性胰腺炎，并且合并膽管炎的急性胰腺炎目前指南建議48小時(shí)內(nèi)取出結(jié)石。因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)目前國(guó)內(nèi)外普遍選用ERCP治療方式取出膽管結(jié)石，膽囊建議在住院期間手術(shù)切除，避免以后膽囊內(nèi)結(jié)石再次脫落至膽管。

ERCP的中文全稱是“逆行胰膽管造影”，ERCP是一項(xiàng)專業(yè)性強(qiáng)、對(duì)操作能力和熟練程度要求高的內(nèi)鏡微創(chuàng)操作技術(shù)，與傳統(tǒng)外科手術(shù)操作相比，具有創(chuàng)傷相對(duì)較小、恢復(fù)快、療效確切、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，兼具了檢查、治療的功能操作過程是麻醉后，經(jīng)口插入一根類似于胃鏡的十二指腸鏡，一直插入到十二指腸乳頭開口部位，這里是膽總管和胰管的出口，從這里插入細(xì)導(dǎo)絲，進(jìn)行膽胰管的造影，顯示結(jié)石的部位、大小以及其它病變。如果進(jìn)行取石，需要部分切開乳頭，插入取石專用器械，比如球囊或取石網(wǎng)籃，取出結(jié)石，從而避免外科開刀的手術(shù)。

無錫來寧的一個(gè)病人，78歲既往做過一次胃癌手術(shù)，遠(yuǎn)端胃切除2/3，畢I式吻合，因?yàn)槟懣偣芙Y(jié)石在外院做過兩次ercp手術(shù)，由于結(jié)石過大，取石失敗，家人帶著患者的CT片子來我門診就診。ct上顯示膽總管中上段一出巨大的結(jié)石，但是膽管很細(xì)，這也是導(dǎo)致外院取石手術(shù)失敗的原因。由于患者年齡較大不想用外科開刀的方式取石，在詳細(xì)了解患者病情的情況下給患者制定了ERCP聯(lián)合膽道鏡下激光碎石治療的方案。最終順利取盡結(jié)石。僅住院4天患者就康復(fù)出院。