病例，男，72歲，因急性化膿性膽管炎入院，因?yàn)樽鲞^全胃切除，無法做ERCP，急診行腹腔鏡膽囊切除膽道探查取石，腹腔重度黏連，膽囊壁高度水腫，小心分離黏連，切除膽囊，膽道探查取石。術(shù)中順利，無出血，全程手術(shù)40分鐘。，

近日，信陽市中心醫(yī)院普外科余強(qiáng)主任團(tuán)隊(duì)與消化內(nèi)科李士坤主任團(tuán)隊(duì)在手術(shù)麻醉科同仁們的通力協(xié)作下采用腹腔鏡+十二指腸鏡雙鏡聯(lián)合同期行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性膽胰管造影（ERCP）+腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）成功治療一例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，效果非常滿意。在膽囊結(jié)石患者中有相當(dāng)一部分同時(shí)合并有膽總管結(jié)石，目前常采用的手術(shù)治療方案為：1、開腹行膽囊切除+膽總管切開取石+T型管引流術(shù)（術(shù)后1個(gè)月拔管）。該術(shù)式為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者采用的最傳統(tǒng)的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷大、痛苦大，術(shù)后需要帶T型管1個(gè)月。2、腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開取石+T型管引流（術(shù)后1個(gè)月拔管）；該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、痛苦輕等優(yōu)點(diǎn)，但腔鏡下通過膽道鏡膽總管取石時(shí)有不成功者，需要中轉(zhuǎn)開腹膽總管切開取石術(shù)，且術(shù)后仍需要帶T型管1個(gè)月。3、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性膽胰管造影（ERCP）取石，5-7天后再行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。該術(shù)式通過一次內(nèi)鏡取石和一次微創(chuàng)膽囊切除術(shù)，達(dá)到治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的目的，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后不需要帶T型管等優(yōu)點(diǎn)，但患者需要經(jīng)歷兩次手術(shù)操作，兩次痛苦，總住院時(shí)間長。本例為73歲女性患者，以“腹痛伴皮膚黃染3天”為主訴入院，磁共振檢查提示“膽囊多發(fā)結(jié)石，肝總管、膽總管結(jié)石并肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張”，既往有高血壓、冠心病病史，術(shù)前診斷：1、結(jié)石性膽囊炎，2、膽總管結(jié)石并膽管炎，3、高血壓，4、冠心病。經(jīng)普外科、消化內(nèi)科和麻醉科MDT團(tuán)隊(duì)討論，提出最佳的治療方案，即雙鏡聯(lián)合下的腹腔鏡膽囊切除+ERCP取石術(shù)。我們普外科與消化內(nèi)科、手術(shù)麻醉可通力協(xié)作，在手術(shù)室內(nèi)患者實(shí)施全麻下，先由消化內(nèi)科李士坤主任團(tuán)隊(duì)行經(jīng)十二指腸經(jīng)逆行性膽胰管造影（ERCP）術(shù)，順利取凈膽總管結(jié)石，緊接著由余強(qiáng)主任團(tuán)隊(duì)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），共用時(shí)120分鐘，成功治療一例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，恢復(fù)順利，術(shù)后3天出院，效果非常滿意。該術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：1、將通常需要分兩步走的微創(chuàng)手術(shù)一次性完成，患者沒有二次手術(shù)的心理負(fù)擔(dān)和痛苦，明顯縮短總住院時(shí)間。2、創(chuàng)傷小、痛苦輕微、術(shù)后恢復(fù)快。3、術(shù)后不需要帶T型管，術(shù)后生活質(zhì)量較高。

膽總管結(jié)石是怎么回事？如何治療更好呢？曹先生一周前突發(fā)腹痛，急忙到醫(yī)院就診，經(jīng)檢查，醫(yī)生告訴他患有膽總管結(jié)石合并膽管炎、膽囊結(jié)石合并膽囊炎。曹先生一頭霧水，膽囊里有結(jié)石自己早就知道，因?yàn)闆]有什么不舒服的癥狀也沒去管它，怎么現(xiàn)在又多出了膽總管結(jié)石？人的膽道系統(tǒng)非常復(fù)雜，而且與外貌類似，一人一個(gè)樣子，大體上可以分為肝內(nèi)膽管、肝總管、膽囊、膽總管。膽汁由肝臟產(chǎn)生，經(jīng)各級(jí)膽管匯合，流入膽總管。當(dāng)未在進(jìn)食時(shí)，膽總管末端的括約肌收縮，膽汁流入膽囊中暫存；進(jìn)食后，括約肌開放，膽汁經(jīng)十二指腸大乳頭進(jìn)入腸道幫助消化。膽結(jié)石的形成原因復(fù)雜，至今尚未完全清楚，結(jié)石存在于膽道不同的位置會(huì)引起不同的癥狀。膽總管結(jié)石通常會(huì)導(dǎo)致急性炎癥，出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸（皮膚黏膜黃染、尿液發(fā)黃），嚴(yán)重者稱為急性梗阻化膿性膽管炎（AOSC），可在數(shù)小時(shí)內(nèi)危及生命；也可以導(dǎo)致慢性炎癥，反復(fù)出現(xiàn)腹痛、黃疸、納差、乏力，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量；結(jié)石長期存留還會(huì)導(dǎo)致膽管癌[1]。大部分普通人和部分外科醫(yī)生認(rèn)為，膽總管結(jié)石大都是膽囊或肝內(nèi)膽管形成結(jié)石后掉落下來的繼發(fā)性結(jié)石，膽總管原發(fā)結(jié)石占比很小[2]。但該假設(shè)尚未得到嚴(yán)格的證實(shí)，而且膽道外科醫(yī)生在治療膽總管結(jié)石時(shí)也經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)一些難以解釋的情況：有些成塊的膽總管結(jié)石直徑遠(yuǎn)大于膽囊管，它是如何從膽囊中掉落下來的？膽囊管的管徑大多在2~3mm，而十二指腸乳頭開口直徑在2.6~3mm，如果結(jié)石能從膽囊中經(jīng)膽囊管落入膽總管，那它為什么不能再經(jīng)十二指腸乳頭進(jìn)入腸道呢？膽囊切除術(shù)后的病人，一段時(shí)間后發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)出現(xiàn)了新的結(jié)石，這些結(jié)石又是從何而來呢？以上這些疑問實(shí)際上已經(jīng)有了答案：膽總管結(jié)石的形成與膽道環(huán)境的改變有關(guān)，而膽道環(huán)境改變主要是因?yàn)槟懙纼?nèi)液體流速和流向的變化[3]。在正常情況下，膽汁應(yīng)通過十二指腸乳頭單向流入腸道，胰腺分泌的胰液也應(yīng)通過十二指腸乳頭單向流入腸道，膽汁和胰液不應(yīng)發(fā)生反流，腸液也不應(yīng)反流入膽總管或胰管。當(dāng)出現(xiàn)先天發(fā)育異常、或后天發(fā)生膽胰管匯合部疾病時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)膽胰管合流異常（PBM）或隱匿性胰膽管反流（OPBR），胰液或腸液就會(huì)反流進(jìn)入膽總管，此情況會(huì)導(dǎo)致胰酶在膽總管中被激活，引起膽管黏膜組織、細(xì)胞、蛋白質(zhì)、DNA及RNA的損傷，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)石的形成[4-6]。膽總管結(jié)石的治療從技術(shù)上講難度不高，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)（LCBDE）和內(nèi)鏡下膽管逆行造影取石（ERCP）都已經(jīng)是成熟的微創(chuàng)技術(shù)，難的是取出膽總管結(jié)石后如何防止復(fù)發(fā)。明確和去除病因，是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。如明確膽總管結(jié)石來自膽囊結(jié)石下落，需要去除膽囊結(jié)石形成的病因，基于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念和個(gè)體化治療原則，可采取腹腔鏡下膽囊切除術(shù)或腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)；如明確膽總管結(jié)石是膽汁流出道不暢所致，可在ERCP取石的同時(shí)行十二指腸乳頭小切開，必要時(shí)一期縫合重建乳頭，以恢復(fù)膽汁流出道的通暢性和括約肌的“單向閥”功能[3,7-9]。本文開頭的曹先生，經(jīng)ERCP診斷為十二指腸乳頭炎，行十二指腸乳頭切開、取石并一期縫合重建乳頭，術(shù)中取出的膽總管結(jié)石最大者短徑超過8mm，無法用膽囊結(jié)石掉落解釋，而他的膽囊結(jié)石成因也可能與OPBR相關(guān)，只是因?yàn)槟懩医Y(jié)石病史過長、膽囊炎癥嚴(yán)重、膽囊功能喪失，不得不抱憾切除膽囊。（下方手術(shù)照片，請(qǐng)謹(jǐn)慎瀏覽）參考文獻(xiàn)：1.顧樹南，楊玉龍，劉宏斌，王湘輝，高必有,ed.現(xiàn)代膽道外科學(xué).2017,復(fù)旦大學(xué)出版社.2.陳孝平，汪建平，趙繼宗,ed.外科學(xué).2018,人民衛(wèi)生出版社.3.楊玉龍,膽胰匯合部疾病的臨床思考和診治策略.外科理論與實(shí)踐,2015.20(02):p.102-107.4.Sakamoto,H.,etal.,Intestinalmetaplasiaingallbladdercorrelateswithhighamylaselevelsinbileinpatientswithamorphologicallynormalpancreaticobiliaryduct.HumPathol,2009.40(12):p.1762-7.5.Beltrán,M.A.,M.A.Contreras,andK.S.Cruces,Pancreaticobiliaryrefluxinpatientswithandwithoutcholelithiasis:isitanormalphenomenon?WorldJSurg,2010.34(12):p.2915-21.6.張誠and楊玉龍,胰膽反流的臨床分型及治療.肝膽胰外科雜志,2022.34(05):p.257-260.7.劉波,etal.,內(nèi)鏡下胰膽分流術(shù)微創(chuàng)治療隱匿性胰膽反流.肝膽胰外科雜志,2020.32(01):p.53-55.8.張誠,etal.,內(nèi)鏡下胰膽分流術(shù)治療隱匿性胰膽反流的臨床分析.中華普通外科雜志,2019(02):p.147-150.9.王翔,etal.,經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影在膽道疾病合并胰膽反流中的應(yīng)用.中華消化內(nèi)鏡雜志,2019(08):p.604-606.

在很多人的認(rèn)知里，膽囊似乎并不是一個(gè)非常重要的器官。提到膽囊，人們第一時(shí)間想到的，往往不是它的作用，而是“膽石癥”“膽囊息肉”這些疾病，很多人也正是因?yàn)檫@些疾病而做了膽囊切除，變成了“無膽英雄”。膽囊真的是一個(gè)“可有可無”的器官嗎？當(dāng)然不是！人類進(jìn)化了數(shù)百萬年，我們身上的每一個(gè)器官都有其存在的意義與價(jià)值。膽囊位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構(gòu)造，即膽囊窩內(nèi)，分為底、體、頸、管四個(gè)部分，頸部連接膽囊管，其主要生理作用為：儲(chǔ)存膽汁：膽汁能夠?qū)⒅救榛晌⒌我岳谙?，還能促進(jìn)脂肪酸和脂溶性維生素的吸收。人在非消化期間，膽汁是儲(chǔ)存在膽囊內(nèi)的，當(dāng)消化需要的時(shí)候，再由膽囊排出。所以，膽囊被稱為“膽汁倉庫”。同時(shí)，膽囊還可以通過容納膽汁，起到調(diào)節(jié)膽道壓力的作用。濃縮膽汁：肝膽汁是金黃色堿性液體，其中的大部分水和電解質(zhì)由膽囊黏膜吸收返回到血液中，只留下膽汁中有效成分儲(chǔ)存在膽囊內(nèi)，變成棕黃色或墨綠色呈弱酸性的膽囊膽汁.分泌粘液：膽囊黏膜每天能分泌稠厚的黏液20ml，可以潤滑和保護(hù)膽道黏膜，使其不受濃縮膽汁的侵蝕和溶解。同時(shí)，膽囊黏膜還可以分泌IgA抗體，保護(hù)腸道粘膜。排空：進(jìn)食3~5min后，食物經(jīng)過十二指腸，刺激十二指腸黏膜產(chǎn)生縮膽囊素，使膽囊收縮，將膽囊內(nèi)的膽汁排入十二指腸，幫助脂肪的消化和吸收。在排出膽汁同時(shí)，也將膽道內(nèi)的細(xì)菌一起排出體外。一般來講，進(jìn)食脂肪的半小時(shí)內(nèi)，膽囊就會(huì)排空?？偠灾懩医^不是一個(gè)“可有可無”的器官。而有些人之所以會(huì)被切除膽囊，是因?yàn)樗麄兓忌狭四懯Y等疾病，為防止疾病進(jìn)展無奈之下的選擇。哪些人容易出現(xiàn)膽囊疾?。?、低膽固醇飲食人體的膽固醇主要由外源（飲食攝入）和內(nèi)源（肝臟合成）兩部分組成，其中血清總膽固醇主要受外源因素影響，當(dāng)血清總膽固醇下降時(shí)，將負(fù)反饋激活肝臟的膽固醇合成系統(tǒng)，導(dǎo)致更多的膽固醇合成并排入膽道系統(tǒng)，最終導(dǎo)致膽道內(nèi)膽固醇過飽和和膽石癥的形成。2、肥胖研究發(fā)現(xiàn)，BMI每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，膽石癥的發(fā)生幾率會(huì)增加1.631倍。同時(shí)，較高的身體脂肪百分比也會(huì)增加膽石癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。3、糖尿病2型糖尿病會(huì)增加膽石癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，較高的空腹胰島素水平也會(huì)增加膽石癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。4、吸煙研究發(fā)現(xiàn)，吸煙會(huì)增加膽石癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。5、女性和多次懷孕由于雌激素的作用，中年后的女性較男性更易容易發(fā)胖，血液及膽汁中膽固醇含量也會(huì)增高。膽石癥病人中，女性占了70%，比男性發(fā)病率高3~4倍。女性懷孕后，膽固醇含量也會(huì)明顯升高。因此，女性懷孕次數(shù)越多，膽石癥的發(fā)病率越高。6、中老年人40歲以后，人體逐漸衰老，脂肪代謝合成大于分解，開始發(fā)胖。同時(shí)，膽囊功能也在減弱，膽道蠕動(dòng)也會(huì)減少。這些因素綜合在一起，使得40歲以上的中老年人更容易發(fā)生膽囊炎和膽石癥。7、有家族史直系親屬中有膽石癥的人，比一般人更易患膽石癥。為預(yù)防膽囊疾病，我們應(yīng)該怎么做？1、規(guī)律飲食規(guī)律飲食可以使膽囊收縮規(guī)律，保障膽囊內(nèi)膽汁的排出，防止膽石癥的形成。2、足量飲水正常成年人每天應(yīng)保證1500~2000ml的飲水，以稀釋膽汁，預(yù)防膽石癥。3、均衡飲食研究發(fā)現(xiàn)，無論是高脂飲食還是低脂飲食，都容易引起膽石癥。因此，我們?nèi)粘Ｉ钪袘?yīng)注意飲食均衡，保證正常的膽固醇攝入。4、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)膽固醇代謝。5、預(yù)防感染飲食注意衛(wèi)生，生熟分開，飯前便后注意洗手，防止細(xì)菌、寄生蟲感染。6、調(diào)節(jié)情緒長期精神緊張抑郁可以導(dǎo)致內(nèi)臟機(jī)能紊亂，膽汁淤積。7、定期體檢膽石癥是比較高發(fā)的疾病，而超聲是膽石癥最有效最便捷的檢查方法。建議每年做一次超聲，及早發(fā)現(xiàn)膽石癥以及其他膽囊病變。膽石癥等膽囊疾病是在生活中比較常見的疾病，當(dāng)發(fā)現(xiàn)自己或家人出現(xiàn)皮膚及眼球發(fā)黃、右上腹痛、惡心嘔吐等癥狀時(shí)，要及時(shí)就醫(yī)。早診斷早治療還可能保住膽囊，否則任由病情進(jìn)展，可就只能變成“無膽英雄”了。

從醫(yī)近三十年，我不知跟我的患者說過多少次了，我們的中華文化博大精深、源遠(yuǎn)流長，中藥從古至今一直為我們的健康做出了很大的貢獻(xiàn)。老祖宗留下來的知識(shí)一直都是很有用的，中藥治療膽結(jié)石、膽囊息肉，是有一種“神奇的力量”的。?病例概述?這次給大家分享一個(gè)我門診的病例——小曾，今年30歲，剛剛結(jié)婚2年，正值人生的年盛時(shí)刻。去年也就是2011年檢查出自己有膽囊息肉，今年找到我來治療，僅僅喝了2個(gè)月的藥，最后結(jié)石就被中藥融沒了，息肉也縮小了。?治病經(jīng)過小曾，男，30歲，剛剛結(jié)婚2年。平時(shí)喜歡吃油膩的食物，休息時(shí)間經(jīng)常和朋友出去聚餐，每次吃的最多的就是燒烤、火鍋，無論是燒烤還是火鍋，必吃雞心、豬肝，朋友都知道他好這口，只要聚餐，幾乎成了必點(diǎn)食物。?小曾喜歡打游戲，每天晚上回去一頓“吃雞”或“王者”，玩到高興處幾乎是興奮的睡不著覺，就這個(gè)玩游戲的愛好，把媳婦氣得夠嗆，經(jīng)常因?yàn)檫@個(gè)和他分房睡。因?yàn)橥砩贤娴奶d奮睡得晚，早晨就起不來，經(jīng)常每天急匆匆洗把臉、刷個(gè)牙就騎車去上班，往往來不及吃早餐，每天早晨都是饑一頓飽一頓的。?2011年11月小曾體檢，檢查出來自己有膽結(jié)石和膽囊息肉，醫(yī)生建議切膽。小曾這還是生平第一次遇到身體出現(xiàn)狀況，心里慌得很，自己暗暗郁悶了好幾天。因?yàn)楹ε孪眿D擔(dān)心，見到媳婦還得裝做一副無所謂的樣子。?小曾開始查閱各種資料，試圖尋找治療膽結(jié)石和膽囊息肉的其他方法。他發(fā)現(xiàn)網(wǎng)上好多人都說中藥可以治療膽結(jié)石，于是燃起了希望，決定保膽治療，開始四處打聽這方面可靠的中醫(yī)。最后，經(jīng)過朋友的介紹以及小曾對(duì)我的各個(gè)方面的研究，小曾發(fā)現(xiàn)我是一名比較值得信任的老中醫(yī)，決定找我來治療。?初診：2022年4月6日“醫(yī)生，我是經(jīng)過朋友介紹找到您的。去年體檢檢查出來有膽結(jié)石和膽囊息肉，醫(yī)生建議我切膽，但是我害怕，也不想做手術(shù)。然后朋友介紹說您這看得好，治好了許多膽結(jié)石和膽囊息肉的患者，我也想來試試。”小曾焦慮地對(duì)我說。?檢查史：2011年11月29日B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石和膽囊息肉，結(jié)石直徑約1.2cm，息肉大小約1.2×0.8cm。?經(jīng)過中醫(yī)辨證，診斷為膽囊結(jié)石伴膽囊息肉、肝郁氣滯。?于是根據(jù)小曾的檢查報(bào)告和中醫(yī)辨證結(jié)果給予中藥治療。?并且叮囑他：1.少吃油膩、辛辣和冰鎮(zhèn)的食物;可以吃蛋清、喝脫脂奶。2.每餐吃7成飽即可，肉類可優(yōu)先選擇雞、鴨、魚等白肉。3.運(yùn)動(dòng)以步行為主，避免跑步、游泳、打籃球等劇烈的運(yùn)動(dòng)。4.調(diào)整好自己的心情，保持心情愉悅。5.睡覺建議采取右側(cè)臥位。6.用藥期間忌吃綠豆、綠豆湯及白蘿卜，忌與茶水同時(shí)服用，忌吸煙，忌飲酒。7.建議連續(xù)用藥兩個(gè)月后復(fù)查彩超。??二診：2022年5月25日小曾找我來復(fù)診，急切地對(duì)我說：“李主任，您上次說我檢查報(bào)告有點(diǎn)久遠(yuǎn)，我回去后在4月底就又去做了一次B超，結(jié)果出來后，結(jié)石縮小了，但是息肉變大了?！?我告訴他因?yàn)榈谝淮慰丛\報(bào)告是2021年的，看診的時(shí)候沒有做最近的B超，所以對(duì)藥物治療效果如何不能準(zhǔn)確地做出判斷，建議吃一段時(shí)間藥再去做一次B超對(duì)比一下。?檢查史：4月27日B超結(jié)果顯示結(jié)石較大為1.1cm，息肉大小為1.4cm。??然后我又為小曾進(jìn)行了中醫(yī)辨證，根據(jù)小曾的情況繼續(xù)給予中藥鞏固治療。??三診：2022年7月12日“李主任，我4月6號(hào)第一次來治療開藥，5月25日第二次開藥，每次開15天的。所以藥喝到6月9日，總共喝了兩個(gè)月的藥。上個(gè)月因?yàn)榧依镉惺聸]有來找您，現(xiàn)在我想找您再復(fù)查一下。”?于是為他開了B超的檢查單子。?檢查完后，小曾滿臉笑容的來找我：“李主任，B超醫(yī)生讓我調(diào)整好幾次躺著，還拍后背。然后報(bào)告出來我看了一下，發(fā)現(xiàn)多發(fā)回聲，不隨體位移動(dòng)，大者長徑約0.9cm。結(jié)石沒有了，剩下多年的息肉。您太棒了！”???看了小曾的檢查報(bào)告，經(jīng)過中藥治療，結(jié)石已經(jīng)被融化掉了，只剩下息肉了，息肉也縮小了。于是我為他停用中藥。??年輕人發(fā)現(xiàn)疾病早治療，吃中藥的療效就很好，真是為小曾感到開心。臨床上這么多的膽結(jié)石患者最后都通過中藥把結(jié)石融化掉了，我現(xiàn)在越來越有信心通過中藥把膽結(jié)石的患者治好，這樣大家不僅可以擺脫疾病的困擾，避免接受手術(shù)治療，還可以進(jìn)一步了解中藥，認(rèn)識(shí)中藥的力量。希望有越來越多的人知道中藥真的可以治療膽結(jié)石和膽囊息肉，一定要相信被實(shí)踐不斷反復(fù)證明的事情。?????

張淑芬（化名）今年50歲，多年來因反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽絞痛而飽受折磨，輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院。面對(duì)她的病情，醫(yī)生均建議其手術(shù)切除膽囊。然而，一想到手術(shù)留下的傷疤、膽囊切除后的負(fù)面影響，張女士一次次打起了退堂鼓。近日，她又因罹患膽囊多發(fā)巨大結(jié)石、膽囊炎而再次就診。這一次，她經(jīng)過多方打聽，慕名找到了航空總醫(yī)院消化科張建國主任。檢查發(fā)現(xiàn)，該患者膽囊管非常纖細(xì)迂曲，膽囊多發(fā)結(jié)石巨大而堅(jiān)硬，若想從人體自然腔道取出具有極大的挑戰(zhàn)性。ERCP膽囊造影顯示，患者膽囊內(nèi)多發(fā)巨大結(jié)石，膽囊管纖細(xì)而迂曲但為了達(dá)成患者的心愿，經(jīng)充分溝通后，團(tuán)隊(duì)與患者達(dá)成一致，決定實(shí)施經(jīng)口經(jīng)自然腔道的內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)。不同于以往報(bào)道的其他膽結(jié)石手術(shù)，該手術(shù)既不開刀也不打洞，腹部沒有任何刀口,膽囊既不切開也不造瘺，而是順著人體自然腔道進(jìn)行取碎石一體化的一種全新膽囊取石手術(shù)，是目前各類膽囊結(jié)石手術(shù)中切口與創(chuàng)傷最小的術(shù)式。為了保證手術(shù)的順利進(jìn)行，團(tuán)隊(duì)制定了詳細(xì)周密的手術(shù)方案。手術(shù)中，在膽囊插管成功后，經(jīng)口膽管鏡成功進(jìn)入膽囊并進(jìn)行鈥激光聯(lián)合液電碎石術(shù)，成功將巨大結(jié)石粉碎，最后采用取石工具成功將膽囊內(nèi)結(jié)石取出?；颊咝g(shù)后無任何并發(fā)癥發(fā)生，各項(xiàng)指標(biāo)大致正常，觀察數(shù)日恢復(fù)飲食后出院。膽囊多發(fā)巨大結(jié)石被成功擊碎采用取石工具成功取出膽囊結(jié)石據(jù)悉，張建國團(tuán)隊(duì)自2018年即已開展此類手術(shù)，至今在國內(nèi)外已率先完成此類手術(shù)50余例，均獲成功。而此次手術(shù)的成功完成，再次展現(xiàn)了經(jīng)口經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)與魅力，也為國內(nèi)外眾多的膽囊結(jié)石患者的治療提供了新的方案！?

原發(fā)性膽管結(jié)石是一個(gè)常見病、多發(fā)病，多見于我國西南、華南、沿海及長江流域，特別是農(nóng)村地區(qū)。日本、東南亞地區(qū)也常見。原發(fā)性膽管結(jié)石分為肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石可廣泛分布于左右肝管及各葉、各段膽管支內(nèi)，或局限于一段、一葉膽管，其中以左外葉和右后葉多見。根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布，一般分為彌漫型、散在型和區(qū)域型，或是其中的混合型。肝外膽管結(jié)石多發(fā)生在膽總管中下段。原發(fā)性膽管結(jié)石的形成與膽道結(jié)構(gòu)的異常、梗阻、感染、飲食等因素有關(guān)，感染是導(dǎo)致結(jié)石形成的首要因素。膽管的慢性炎癥、開口狹窄等引起膽汁瘀滯，也是膽結(jié)石形成的重要因素。原發(fā)性膽管結(jié)石在肝外及肝內(nèi)各級(jí)膽管均可以發(fā)生，通常引起腹痛、發(fā)熱、黃疸等表現(xiàn)，嚴(yán)重者導(dǎo)致休克、死亡。目前，治療原發(fā)性膽管結(jié)石的原則是“清除結(jié)石、去除病灶、通暢引流”，方法主要是通過開腹或者腹腔鏡行高位膽管切開取石、膽總管切開取石+T管引流術(shù)、肝切除（切除肝內(nèi)感染病灶）、膽腸吻合術(shù)、Oddi氏括約肌成形術(shù)等，也有經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)（ERCP），溶石等等方法。然而，這些治療方法對(duì)人體創(chuàng)傷較大，破壞了膽管的正常結(jié)構(gòu)，特別是膽腸吻合術(shù)、Oddi氏括約肌成形術(shù)及ERCP等，都嚴(yán)重破壞了Oddi括約肌的完整性，造成Oddi括約肌功能障礙或喪失，失去了其防止胃液、腸液逆流的功能，失去了其對(duì)膽道系統(tǒng)的保護(hù)作用，導(dǎo)致患者出現(xiàn)反復(fù)的膽管逆行性感染，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、腹痛、黃疸等不適，反復(fù)住院治療，影響正常生活及工作。（圖一、圖二：CT彌漫性膽管結(jié)石）由于膽結(jié)石的復(fù)雜性，膽管結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，很多患者的膽結(jié)石運(yùn)用上述方法取不了的，即使術(shù)中使用纖維膽道鏡也不能夠達(dá)到結(jié)石所在部位，導(dǎo)致手術(shù)后較多結(jié)石殘留，而殘留結(jié)石處容易圍繞形成新的結(jié)石，有的殘留結(jié)石不久又掉落到膽總管等大的膽管，導(dǎo)致大的膽管阻塞，再次引起腹痛、發(fā)熱、黃疸等，導(dǎo)致需要再次手術(shù)。這給我們廣大的醫(yī)務(wù)人員造成很大的難題，同時(shí)給患者造成嚴(yán)重的后果。很多膽結(jié)石患者前后反復(fù)手術(shù)3-5次，多的十次以上，有的甚至無法再次手術(shù)，病情加重，嚴(yán)重危害身體健康，最后導(dǎo)致肝臟及全身器官功能衰竭，令人痛心?。▓D三、圖四：四次開腹手術(shù)后結(jié)石反復(fù)，一個(gè)鉛筆孔--引流管處，取出膽結(jié)石）我們開展的“經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺取石術(shù)（percutaneoustranshepaticcholangioscopiclithotony，PTCL）”是近年發(fā)展起來的針對(duì)膽管結(jié)石的新的有效的治療方法，具有創(chuàng)傷極小——超微創(chuàng)、取石干凈、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、保留了Oddi氏括約肌功能、不用切除肝組織、不做膽腸吻合等優(yōu)點(diǎn)。PTCL是在超聲引導(dǎo)下，通過細(xì)針經(jīng)患者上腹部穿刺到靶向膽管并立即擴(kuò)張，形成一個(gè)5-6mm左右（鉛筆頭）大的通道，然后置入一個(gè)鞘管支撐，采用定制的膽道鏡等器械通過鞘管進(jìn)入肝內(nèi)各級(jí)膽管和肝外膽管（肝總管、膽總管），取出結(jié)石。通過膽道鏡可以看到病變的膽管和其中的結(jié)石，較小的結(jié)石用取石鉗或取石網(wǎng)籃直接取出，較大的結(jié)石利用碎石機(jī)等設(shè)備將其擊碎，隨水流經(jīng)支撐鞘管排出，不能排出的用網(wǎng)籃取出，整個(gè)手術(shù)過程在視頻下進(jìn)行，安全可靠，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極小。（圖五、圖六：近十年在全國各地、各種學(xué)術(shù)會(huì)議上宣傳PTCL精準(zhǔn)化和規(guī)范化）該技術(shù)具有超微創(chuàng)、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、易重復(fù)、效果顯著等優(yōu)點(diǎn)，易為患者所接受，適用于治療各種肝內(nèi)外膽管結(jié)石，其適應(yīng)范圍是：1、手術(shù)未取干凈的膽結(jié)石，常稱之為“殘余結(jié)石”；2、術(shù)后復(fù)發(fā)的膽結(jié)石；3、多次手術(shù)后、再次手術(shù)困難或不愿再手術(shù)者；4、膽腸吻合術(shù)后殘余結(jié)石、復(fù)發(fā)結(jié)石及吻合口狹窄、梗阻等；5、肝功能差、年老體弱不能耐受開腹或腹腔鏡手術(shù)的患者；6、肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄、局限性肝膽管結(jié)石者?？傊?，凡是肝內(nèi)外膽管結(jié)石的患者，首選這種超微創(chuàng)的PTCL技術(shù)取石，避免傳統(tǒng)手術(shù)方式給患者帶來的損害。為了將PTCL技術(shù)在全國及全世界推廣，為了讓更多的外科醫(yī)生掌握PTCL技術(shù)，為了讓更多的膽結(jié)石患者得到PTCL技術(shù)的治療，我們組織編寫了《經(jīng)皮肝穿刺膽管取石術(shù)手術(shù)學(xué)》，該書是國內(nèi)外第一部全面系統(tǒng)、詳細(xì)精準(zhǔn)介紹“經(jīng)皮肝穿刺膽管取石術(shù)”技術(shù)的專著，內(nèi)容新穎、實(shí)用，一經(jīng)出版，便受到廣大外科同道的高度評(píng)價(jià)。（圖七：新書《經(jīng)皮肝穿刺膽管取石術(shù)手術(shù)學(xué)》出版；圖八：國內(nèi)外著名的肝膽外科專家鄭樹國教授專門為該書作序--腹腔鏡肝切除早、最多、最好；圖九：老前輩、著名的肝膽外科專家、陳訓(xùn)如教授（將軍）邊讀書邊思考邊提問邊交流，80多歲了學(xué)習(xí)勁頭十足，還不斷地學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技術(shù)！十分敬佩，乃我輩學(xué)習(xí)楷模！！圖十：外科醫(yī)生的執(zhí)著--不達(dá)目的，誓不罷休！有了這股勁頭，一定能成為一個(gè)優(yōu)秀的外科專家?。┪覀兿Ｍ軌蛟诓痪玫臅r(shí)間內(nèi)，全國的縣(區(qū))、市、省級(jí)醫(yī)院及各大學(xué)附屬醫(yī)院把PTCL開展起來，造福廣大的膽結(jié)石患者！????超微創(chuàng)！PTCL//一個(gè)鉛筆孔，取盡膽結(jié)石！

在前面的文章里我反復(fù)強(qiáng)調(diào)了肝內(nèi)膽管結(jié)石病是肝膽系統(tǒng)的損害，包括一系列的病理變化，其中以膽色素結(jié)石形成為代表，所以稱之為肝內(nèi)膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石病是怎么造成的呢？具體原因沒有搞清楚。在過去，外科前輩們往往認(rèn)為其形成的原因有倆個(gè)：（1）和居住衛(wèi)生條件差有關(guān)，患有蛔蟲病，并發(fā)膽道蛔蟲癥，蟲體死于膽管內(nèi)造成。（2）這種病和生活條件差，如低蛋白飲食，營養(yǎng)缺乏。隨著人們的生活水平提供，這兩個(gè)因素逐漸消除了，但是，肝內(nèi)膽管結(jié)石病仍然存在，這是不好解釋的地方，因此肝內(nèi)膽管結(jié)石病仍然沒有搞清楚病因和發(fā)病機(jī)理。目前沒有證據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石病和某些特定的飲食和生活習(xí)慣相關(guān)。“肝內(nèi)膽管結(jié)石病不能吃什么”這個(gè)患者和家屬經(jīng)常問到我的問題，看到這里，大家都應(yīng)該知道答案了吧？健康的，清潔的飲食都可以吃！沒有特殊忌口。我們這里說都可以吃，并不是讓大家可以胡吃海塞。選擇健康的飲食品種，健康的烹飪方法，健康的食品儲(chǔ)存都可以。這里介紹的是手術(shù)治療以后的飲食，而且是肝內(nèi)膽管結(jié)石病不發(fā)作腹痛，不發(fā)作膽管炎的情況。肝內(nèi)膽管結(jié)石病能不能吃雞蛋和肉類？完全可以，只要不超量就可以。雞蛋不會(huì)導(dǎo)致肝內(nèi)膽管結(jié)石病，每天一個(gè)絕對(duì)沒問題，煮著吃，蒸著吃，炒著吃都可以。肉類優(yōu)先選擇魚類和蝦類，其次是雞肉，鴨肉。最后選擇豬肉和牛羊肉，每天二兩沒問題。不要腌制品，熏制品，其他都可以。水果蔬菜不能斷加起來每天一斤左右。同時(shí)保持每周的運(yùn)動(dòng)量?？傊蝺?nèi)膽管結(jié)石病人如果不在發(fā)病期間，或者手術(shù)后的穩(wěn)定期間，飲食上沒有什么特殊限制。

這次膽總管切開剛準(zhǔn)備取石頭的時(shí)候直接驚呆了??，因?yàn)槟懙犁R看到膽總管里像礦坑一樣充滿了石頭，下意識(shí)的提醒臺(tái)上美小護(hù)我們要耐心點(diǎn)慢慢掏了，美小護(hù)告訴我她已經(jīng)加班兩個(gè)小時(shí)了，讓我看著辦。我說那咱們這次努力先掏十五顆，實(shí)在不行下次再掏。十五，十四，十三……一會(huì)指標(biāo)用完了，不過膽總管的石頭礦坑沒有一點(diǎn)到盡頭的樣子，只好打岔說她是不是數(shù)錯(cuò)了，數(shù)的不對(duì)，再重新數(shù)一遍……一顆一顆一顆又一顆……終于掏到底了，旁邊美小護(hù)說我騙了她四遍，她仔細(xì)數(shù)了掏了有超過六十顆，朋友們?cè)u(píng)評(píng)理，我這再怎么樣也算善意的欺騙吧