治療前患者s先生，中年男性，長期右側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石，反復(fù)發(fā)作十余年。長期炎癥刺激導(dǎo)致膽汁性肝硬化。治療后治療后0天肝內(nèi)膽管結(jié)石導(dǎo)致的嚴(yán)重的膽汁性肝硬化也是肝臟移植適應(yīng)癥之一?；颊吒闻K儲備功能不足，無法耐受肝臟切除，無法通過常規(guī)手術(shù)治愈肝內(nèi)膽管結(jié)石，此時肝臟移植是一個選項。

一位88歲老奶奶，因腹痛、黃疸入院，診斷膽總管結(jié)石，核磁顯示膽總管增寬，按照常規(guī)做腹腔鏡膽總管探查，T管引流術(shù)，術(shù)后3個月再次入院，做膽道鏡檢查，決定是否繼續(xù)帶管。作為病人或者家屬，這個流程看著都煩，“這么長時間”“這么麻煩”。作為醫(yī)者，如果這樣做，符合規(guī)范，沒有問題，但是患者受罪了。設(shè)想一個場景，一個88歲的老奶奶，炎熱的夏天，四肢無力，身上掛著一個管子，連著一個袋子，里面充滿黃綠色的液體，每天無助的看著周圍人。換位思考，兩個字“不忍”。于是，結(jié)合自己多年微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗，設(shè)計，腹腔鏡下免T管一期縫合術(shù)。手術(shù)進(jìn)行比較順利，2小時，手術(shù)結(jié)束，老奶奶安返病房，腹腔引流比較清亮。翌日，正常進(jìn)食。準(zhǔn)備拔管出院。祝福老奶奶！

膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的問題一直困擾著病人和膽道外科?？漆t(yī)師。單純?nèi)∈闹委煼椒ǘ荒軌蛉コ∪说牟∫驅(qū)?dǎo)致病人的膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率居高不下。如何能夠針對每一個病人的個體找出其復(fù)發(fā)的危險因素是醫(yī)生的責(zé)任。只有從膽總管解剖和動力學(xué)找膽汁淤積的原因才能夠明確治療的重點和方向。國際上的相關(guān)研究表明，甲狀腺功能低下和甲狀腺功能正常的病人相比較，有更高的結(jié)石復(fù)發(fā)率。因為甲狀腺激素T4，有明顯的Oddi括約肌的舒張功能。當(dāng)甲狀腺功能低下發(fā)生后T4明顯較少，Oddi括約肌舒張減退，就容易導(dǎo)致膽汁淤積的狀況，從而導(dǎo)致膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)。所以對膽總管結(jié)石病人應(yīng)該常規(guī)檢查甲狀腺功能和甲狀腺彩超。這類病人的治療就相對簡單，關(guān)鍵在于能夠想到甲狀腺功能低下的問題。多項國際國內(nèi)的臨床研究發(fā)現(xiàn)，老年人容易引起膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)。原因可能是綜合因素導(dǎo)致的。老年人的代謝水平下降，同時老年人的十二指腸乳頭旁憩室的發(fā)生率較高，膽總管擴張等等都是重要的復(fù)發(fā)因素。

2、優(yōu)思弗與利膽類中藥聯(lián)合應(yīng)用除熊去氧膽酸類藥物，利膽類中藥也廣泛應(yīng)用于膽道結(jié)石等疾病。二者聯(lián)合應(yīng)用是否有疊加作用呢？覃冰心等對膽寧片聯(lián)合優(yōu)思弗治療慢性膽囊炎的療效進(jìn)行了隨機對照試驗，通過膽囊壁厚、毛糙、透聲三項來評估治療的有效程度，結(jié)果示治療組（優(yōu)思弗聯(lián)用膽寧片）癥狀改善總有效率為97.0%，優(yōu)于對照組（單用優(yōu)思弗）的67.7%；治療組膽囊Ｂ超改善總有效率為93.9%，優(yōu)于對照組的73.5%。膽寧片中含有的各種中藥成分可升高膽汁酸含量，從而幫助膽固醇、脂肪酸的消化分解，減少結(jié)石的形成，起到溶石、防石的功效，同時可利膽消炎，對肝臟脂肪變性等也有良好作用。3、ERCP術(shù)后膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)因素3.1結(jié)石本身特性：一方面可能與飲食結(jié)構(gòu)不合理，飲食中脂類物質(zhì)尤其膽固醇占比高有關(guān)，另一方面可能與合成或降解膽固醇的酶相關(guān)。膽總管結(jié)石中除膽囊結(jié)石外，尚一部分為膽色素結(jié)石，其產(chǎn)生與膽管炎密切相關(guān)。除了結(jié)石成分，結(jié)石數(shù)目也是另外一個影響因素，結(jié)石數(shù)目與復(fù)發(fā)率呈現(xiàn)正相關(guān)。3.2膽道解剖形態(tài)的異常壺腹周圍憩室是常見的膽道結(jié)構(gòu)異常，通常指先天或后天形成的位于壺腹2～3cm半徑范圍內(nèi)的囊袋裝凹陷，隨年齡增長憩室發(fā)生率增加。研究發(fā)現(xiàn)：(1)憩室內(nèi)易殘留食物，細(xì)菌因此繁殖造成膽道感染，感染為膽色素性結(jié)石的形成奠定基礎(chǔ)。(2)因憩室位置特殊可能對乳頭的正常解剖結(jié)構(gòu)造成影響，從而可能壓迫膽總管或胰管遠(yuǎn)端，膽汁或胰液流出壓力增加，造成一定梗阻。憩室直徑＞2cm時更容易形成結(jié)石；(3)憩室干擾Oddi括約肌功能，使其有效控制膽汁排泄的“閥門作用”減弱，膽道發(fā)生痙攣或壓力升高，同樣造成梗阻。(4)膽總管擴張也可見于部分膽道結(jié)石患者。膽道結(jié)石、膽道梗阻、膽道下段的狹窄及慢性炎癥等原因造成的膽道長期擴張會引起膽道平滑肌纖維回縮性能差，膽官壁彈性喪失而導(dǎo)致膽道運動功能減弱，又加重膽汁淤滯和細(xì)菌感染，這種情況即使結(jié)石取出或者梗阻解除膽道也難以恢復(fù)原來形態(tài)。3.3與手術(shù)相關(guān)的因素ERCP的獨特優(yōu)勢使其成為目前治療膽總管結(jié)石的重要方法。術(shù)中根據(jù)結(jié)石大小等情況，選擇合適的操作，常規(guī)有十二指腸括約肌切開術(shù)（EST）及乳頭球囊擴張術(shù)（EPBD）。相比EST，EPBD對括約肌損傷小，簡單易操作，較EST更為安全，降低了EST引發(fā)膽道并發(fā)癥的風(fēng)險，同時降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。EST術(shù)破壞了Oddi括約肌的屏障作用，十二指腸反流明顯增加，同時膽管炎、膽管結(jié)石的發(fā)生率也相應(yīng)增加，鑒于此，臨床上建議盡量實施避免大范圍切開乳頭，切開方向也有要求，以減少EST術(shù)后上述并發(fā)癥的出現(xiàn)，乳頭小切開聯(lián)合球囊擴張術(shù)(ESBD)是不錯的選擇。綜上所述，多種因素導(dǎo)致ERCP取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，根據(jù)優(yōu)思弗增加膽固醇向膽汁酸的轉(zhuǎn)化，同時減少腸道膽固醇的吸收等，降低膽汁膽固醇飽和度的作用原理，其對于膽固醇性結(jié)石的作用較膽色素性結(jié)石和混合性結(jié)石更明顯。優(yōu)思弗不管聯(lián)合還是單用均在ERCP取石術(shù)后預(yù)防膽管結(jié)石復(fù)發(fā)方面效果明顯。本文選自：李妮，優(yōu)思弗預(yù)防ERCP取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)研究進(jìn)展。

對一個功能良好的膽囊，僅僅因為長了結(jié)石或息肉，就將其切除，顯然是錯誤的。但是，對一個已失去功能的膽囊或懷疑有癌變趨勢的膽囊的刻意保留，既沒有價值，又多了一份更大的風(fēng)險，則是更大的錯誤。所以，保膽治療必須理性！

ERCP取石術(shù)后2年膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)率為3%～21%，高復(fù)發(fā)率不僅為患者帶來痛苦，更增加了二次取石的難度及術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。優(yōu)思弗（熊去氧膽酸）在臨床中應(yīng)用廣泛，針對膽道結(jié)石，膽汁淤積等效果明顯。優(yōu)思弗的相關(guān)應(yīng)用：優(yōu)思弗是三級膽酸，可出現(xiàn)在膽汁中，但濃度極低，僅占總膽汁酸的3%。其治療肝病和膽汁淤積性疾病的原理主要是通過其親水性、細(xì)胞保護(hù)作用和無毒性的UDCA來相對地替代疏水性、去污劑樣的毒性膽汁酸，以促進(jìn)肝細(xì)胞的分泌和免疫調(diào)節(jié)作用。其在治療膽囊結(jié)石方面的作用肯定，已被多個指南推薦作為一線用藥。復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石一般被認(rèn)為是內(nèi)鏡取石術(shù)后≥6個月發(fā)生的膽總管結(jié)石，其中80%為膽固醇結(jié)石。UDCA被人體吸收入膽汁參與“腸肝循環(huán)”，可通過抑制膽固醇的重吸收，大大降低膽汁中膽固醇的飽和度，抑制膽固醇分散及液體晶體的形成，從而促進(jìn)結(jié)石的溶解。此外，其保護(hù)肝細(xì)胞，促進(jìn)內(nèi)源性膽汁酸的排泌、免疫調(diào)節(jié)、抗肝細(xì)胞凋亡等作用也有效地降低結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險。吳海恩等對40例膽總管結(jié)石ERCP取石術(shù)后患者進(jìn)行隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，治療后7天，試驗組（護(hù)肝藥+優(yōu)思弗）肝酶指標(biāo)水平明顯低于對照組（單用護(hù)肝藥），治療后28天，試驗組肝功能指標(biāo)均明顯低于對照組；試驗組半年及1年復(fù)發(fā)率均低于對照組，半年為0.0%VS5%及一年為5%VS15%。膽結(jié)石引起膽汁排泄不暢進(jìn)而影響肝功能，肝功能異常又是結(jié)石形成的重要原因，國內(nèi)目前有相關(guān)研究顯示：優(yōu)思弗無論短期服用或長期維持服用均對于改善術(shù)后肝功、退黃、預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)方面作用肯定。關(guān)亞萍等收集了106例肝功能損傷的結(jié)石患者，通過對比研究發(fā)現(xiàn)，治療后2周，UDCA組其他肝功能指標(biāo)均顯著低于對照組；肝功能的改善降低了術(shù)后膽道感染、胰腺炎等并發(fā)癥，使得肝細(xì)胞能正常轉(zhuǎn)化膽固醇的排泌膽汁，同時減少膽道細(xì)菌引起的膽汁淤積和膽泥形成，從長遠(yuǎn)來看，降低了膽道結(jié)石的復(fù)發(fā)率。2、淘羅特的相關(guān)應(yīng)用：淘羅特又稱?；切苋パ跄懰幔═UDCA），在UDCA的基礎(chǔ)上結(jié)合了?；撬幔谌梭w吸收并發(fā)揮其生理作用，其具體作用機制和優(yōu)思弗基恩相同。陳耀華等和何旭東等分別納入78例和80例ERCP取石術(shù)后患者，考慮到臨床上服藥的副作用及花費，根據(jù)患者依存性，隨機對照分組后采用觀察組間歇給藥法，淘羅特（500mgQd每月服用5天，停用25天），持續(xù)兩年中觀察結(jié)石復(fù)發(fā)明顯降低，具體為觀察組VS對照組（10％VS25％）和（2.56％VS12.82％）。和優(yōu)思弗一樣，除在內(nèi)科ERCP取石后的應(yīng)用有效外，外科對于肝膽管結(jié)石進(jìn)行膽道鏡探查、肝葉切除、膽管切開、膽腸吻合等處理后口服淘羅特仍顯示有效。一項納入90例手術(shù)治療的肝膽管結(jié)石患者的隨機對照試驗同樣采用上述間歇給藥法，術(shù)后2年TUDCA組膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率為6.7%，對照組為26.7%；TUDCA組再手術(shù)率為2.2%，對照組為20.0%。由此可見，無論患者采用何種取石方式，針對膽道系統(tǒng)結(jié)石，淘羅特和優(yōu)思弗術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)效果均顯著。有研究認(rèn)為TUDCA較UDCA能更加有效減小膽囊壁厚度，增強膽囊收縮功能，預(yù)防膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)，這可能與TUDCA在體內(nèi)的利用率高，同時可更加快速地被轉(zhuǎn)運到膽汁中有關(guān)。本文選自：李妮，優(yōu)思弗預(yù)防ERCP取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)研究進(jìn)展。