對一個功能良好的膽囊，僅僅因?yàn)殚L了結(jié)石或息肉，就將其切除，顯然是錯誤的。但是，對一個已失去功能的膽囊或懷疑有癌變趨勢的膽囊的刻意保留，既沒有價值，又多了一份更大的風(fēng)險(xiǎn)，則是更大的錯誤。所以，保膽治療必須理性！

ERCP取石術(shù)后2年膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)率為3%～21%，高復(fù)發(fā)率不僅為患者帶來痛苦，更增加了二次取石的難度及術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。優(yōu)思弗（熊去氧膽酸）在臨床中應(yīng)用廣泛，針對膽道結(jié)石，膽汁淤積等效果明顯。優(yōu)思弗的相關(guān)應(yīng)用：優(yōu)思弗是三級膽酸，可出現(xiàn)在膽汁中，但濃度極低，僅占總膽汁酸的3%。其治療肝病和膽汁淤積性疾病的原理主要是通過其親水性、細(xì)胞保護(hù)作用和無毒性的UDCA來相對地替代疏水性、去污劑樣的毒性膽汁酸，以促進(jìn)肝細(xì)胞的分泌和免疫調(diào)節(jié)作用。其在治療膽囊結(jié)石方面的作用肯定，已被多個指南推薦作為一線用藥。復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石一般被認(rèn)為是內(nèi)鏡取石術(shù)后≥6個月發(fā)生的膽總管結(jié)石，其中80%為膽固醇結(jié)石。UDCA被人體吸收入膽汁參與“腸肝循環(huán)”，可通過抑制膽固醇的重吸收，大大降低膽汁中膽固醇的飽和度，抑制膽固醇分散及液體晶體的形成，從而促進(jìn)結(jié)石的溶解。此外，其保護(hù)肝細(xì)胞，促進(jìn)內(nèi)源性膽汁酸的排泌、免疫調(diào)節(jié)、抗肝細(xì)胞凋亡等作用也有效地降低結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。吳海恩等對40例膽總管結(jié)石ERCP取石術(shù)后患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，治療后7天，試驗(yàn)組（護(hù)肝藥+優(yōu)思弗）肝酶指標(biāo)水平明顯低于對照組（單用護(hù)肝藥），治療后28天，試驗(yàn)組肝功能指標(biāo)均明顯低于對照組；試驗(yàn)組半年及1年復(fù)發(fā)率均低于對照組，半年為0.0%VS5%及一年為5%VS15%。膽結(jié)石引起膽汁排泄不暢進(jìn)而影響肝功能，肝功能異常又是結(jié)石形成的重要原因，國內(nèi)目前有相關(guān)研究顯示：優(yōu)思弗無論短期服用或長期維持服用均對于改善術(shù)后肝功、退黃、預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)方面作用肯定。關(guān)亞萍等收集了106例肝功能損傷的結(jié)石患者，通過對比研究發(fā)現(xiàn)，治療后2周，UDCA組其他肝功能指標(biāo)均顯著低于對照組；肝功能的改善降低了術(shù)后膽道感染、胰腺炎等并發(fā)癥，使得肝細(xì)胞能正常轉(zhuǎn)化膽固醇的排泌膽汁，同時減少膽道細(xì)菌引起的膽汁淤積和膽泥形成，從長遠(yuǎn)來看，降低了膽道結(jié)石的復(fù)發(fā)率。2、淘羅特的相關(guān)應(yīng)用：淘羅特又稱?；切苋パ跄懰幔═UDCA），在UDCA的基礎(chǔ)上結(jié)合了牛磺酸，更利于人體吸收并發(fā)揮其生理作用，其具體作用機(jī)制和優(yōu)思弗基恩相同。陳耀華等和何旭東等分別納入78例和80例ERCP取石術(shù)后患者，考慮到臨床上服藥的副作用及花費(fèi)，根據(jù)患者依存性，隨機(jī)對照分組后采用觀察組間歇給藥法，淘羅特（500mgQd每月服用5天，停用25天），持續(xù)兩年中觀察結(jié)石復(fù)發(fā)明顯降低，具體為觀察組VS對照組（10％VS25％）和（2.56％VS12.82％）。和優(yōu)思弗一樣，除在內(nèi)科ERCP取石后的應(yīng)用有效外，外科對于肝膽管結(jié)石進(jìn)行膽道鏡探查、肝葉切除、膽管切開、膽腸吻合等處理后口服淘羅特仍顯示有效。一項(xiàng)納入90例手術(shù)治療的肝膽管結(jié)石患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)同樣采用上述間歇給藥法，術(shù)后2年TUDCA組膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率為6.7%，對照組為26.7%；TUDCA組再手術(shù)率為2.2%，對照組為20.0%。由此可見，無論患者采用何種取石方式，針對膽道系統(tǒng)結(jié)石，淘羅特和優(yōu)思弗術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)效果均顯著。有研究認(rèn)為TUDCA較UDCA能更加有效減小膽囊壁厚度，增強(qiáng)膽囊收縮功能，預(yù)防膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)，這可能與TUDCA在體內(nèi)的利用率高，同時可更加快速地被轉(zhuǎn)運(yùn)到膽汁中有關(guān)。本文選自：李妮，優(yōu)思弗預(yù)防ERCP取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)研究進(jìn)展。

膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，大多數(shù)位膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石，好發(fā)于膽總管下端。根據(jù)其來源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。在膽管內(nèi)形成的結(jié)石成為原發(fā)性膽囊結(jié)石，其形成與膽道感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲密切有關(guān)。膽總管結(jié)石誘發(fā)什么癥狀1.上腹部疼痛：由于結(jié)石導(dǎo)致膽管堵塞引起腹部脹痛，一般位于中上或右上腹，常突然發(fā)作，癥狀較重時常伴惡心嘔吐。2.黃疸：由于結(jié)石阻塞膽管，部分患者會出現(xiàn)皮膚，眼白發(fā)黃，小便顏色變深。但是，黃疸程度一般不會太高。3.發(fā)熱：結(jié)石梗阻導(dǎo)致膽汁淤積合并細(xì)菌感染，會出現(xiàn)發(fā)抖、發(fā)熱，體溫可高達(dá)39度以上4.休克：如果病情得不到治療，會逐步惡化，出現(xiàn)血壓下降，四肢濕冷等癥狀，若不及時治療，有生命危險(xiǎn)。5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為神情淡漠，嗜睡，神志不清，甚至昏迷。膽總管結(jié)石應(yīng)如何治療1.膽總管切開取石腹腔鏡或開腹手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：不受結(jié)石大小和多少限制，不影響十二指腸乳頭功能缺點(diǎn)：需留置T管，一般留置個2月，帶來生活不便；有切口，如中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)切口更大并容易感染；膽管太細(xì)病人不適合2.內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）目前膽總管結(jié)石首選治療方式，尤其急重癥患者優(yōu)點(diǎn)：通過介入方式治療，無手術(shù)切口，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時間短；不用放置T管，生活治療高；適用范圍廣，對膽管很細(xì)的病人同樣適用；重復(fù)性好，診斷和治療一體化缺點(diǎn)：部分病人十二指腸乳頭功能受一定影響3.膽腸吻合術(shù)不是常規(guī)治療方法，僅適用于少部分膽管狹窄伴膽總管結(jié)石者4.中醫(yī)治療部分患者可通過中藥排石或溶石，但是治療有效性有待循證醫(yī)學(xué)進(jìn)一步證實(shí)，且排石過程中有誘發(fā)胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)，藥物劑量過大導(dǎo)致肝腎功能受損可能。溫馨提醒：文章作者：陳康杰副主任醫(yī)師門診咨詢方式：

健康課堂出院后T管的護(hù)理今天是張阿姨出院的日子，可是她一點(diǎn)兒也不開心，細(xì)心的小劉護(hù)士發(fā)現(xiàn)后詢問張阿姨。原來張阿姨的膽道殘余結(jié)石較多，醫(yī)生通知她帶T管出院，等2個月后返院復(fù)查，進(jìn)行膽道探查后再將T管拔出。對于醫(yī)療相關(guān)知識缺乏的張阿姨來說，回到家后根本就不知道怎么管理T管。小劉護(hù)士對張阿姨進(jìn)行了T管的健康宣教，最后張阿姨開心的出院了。什么是T管呢？T管因其形狀而得名，主要應(yīng)用于膽總管切開探查或切開取石術(shù)后，在膽總管切開處放置T型引流管，一端放置在膽總管內(nèi)，一端從腹壁戳口穿出體外，連接引流袋。什么？聽不懂也看不懂，沒關(guān)系，專業(yè)的事情就交給專業(yè)的人做。放置T管的目的1.引流膽汁和減壓，避免膽汁滲漏所致膽汁性腹膜炎2.引流結(jié)石殘?jiān)?，促進(jìn)膽道通暢3.支撐膽道，防止膽道狹窄或梗阻形成4.經(jīng)T管形成的竇道多次取石或造影敲黑板，重點(diǎn)來，出院后如何對T管進(jìn)行護(hù)理第一點(diǎn)：妥善固定，防止管道脫落或意外拔管。1.“T”形管除用縫線固定于腹壁外，2.還應(yīng)用膠布將其固定于腹壁上進(jìn)行二次固定。引流袋固定在床緣，保留足夠的引流管長度。請您更換體位或下床活動時保護(hù)“T”形管，防止管道打折，避免因牽拉而脫出。3.可在管道出口5cm處做好標(biāo)記，方便觀察管道有無脫出第二點(diǎn)：保持引流管的通暢1.保持通暢，管路勿扭曲，折疊，受壓2.經(jīng)常擠捏，防堵管，擠捏的方法為近心端向遠(yuǎn)心端，也就是靠近腹部的那端向下擠捏3.無論是日?；顒舆€是臥床休息，都要保證引流袋要低于傷口位置，防止逆行感染。盡量穿寬松舒適的衣服。第三點(diǎn)：觀察引流液監(jiān)測引流液的量、顏色、性質(zhì)。正常成人每日膽汁分泌量800～1200mL，呈黃色、清亮、稠厚無沉渣。術(shù)后24h內(nèi)引流量為300～500mL，恢復(fù)飲食后可增至每日600～700mL，以后逐漸減少至每日200mL左右。術(shù)后1～2d膽汁可呈淡黃色混濁狀，以后逐漸加深、清亮。若膽汁量過多、突然減少、引流出異常液體如大量血性液、膿液、顏色變深或變淺且稀薄、有肝吸蟲或蛔蟲等應(yīng)通知到醫(yī)院處理。禁止擅自沖洗管道。第四點(diǎn)：飲食1.監(jiān)測您食欲、皮膚和鞏膜黃染消退情況、大便顏色以及腹部體征等。2.留置“T”形管期間請您低脂、高蛋白、高維生素易消化飲食，少量多餐，忌油膩食物及飽餐。第五點(diǎn)：如何更換引流袋？一、可前往社康更換引流袋二、自行更換引流袋需要用到的東西如下:手套，紙巾，安爾碘，棉簽，（以上這些都是可以從藥店買到的）一次性引流袋（出院當(dāng)天可叫醫(yī)生開具帶回家）更換流程：取坐位或者平臥位，墊上紙巾，分離T管，反折T管，防止引流液流出，用棉簽先消毒管口內(nèi)面，再用棉簽消毒管口外面，將引流袋懟進(jìn)T管，懟緊，固定。查看有無膽汁引流出，注意不要反折

膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，大多數(shù)位膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石，好發(fā)于膽總管下端。根據(jù)其來源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。在膽管內(nèi)形成的結(jié)石成為原發(fā)性膽囊結(jié)石，其形成與膽道感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲密切有關(guān)。膽管內(nèi)結(jié)石來自膽囊者，稱之為繼發(fā)性膽管結(jié)石，以膽固醇結(jié)石多見。 膽總管結(jié)石最典型的臨床表現(xiàn)是上腹絞痛和對穿性背痛，寒戰(zhàn)、高熱和隨后發(fā)生的黃疸三大組癥狀；若膽管下端梗阻完全，膽囊管通暢，膽囊壁尚未纖維化萎縮，表現(xiàn)右上腹有腫大壓痛的囊性包塊；肝臟呈對稱性、彌漫性腫大、壓痛；患者表現(xiàn)弛張性高熱，肝細(xì)胞損害和膽汁淤滯的表現(xiàn)等一系列中毒性癥狀，總稱為急性梗阻性化膿性膽管炎。若就診較晚或未予及時有效解除梗阻，感染進(jìn)一步加劇，全身毒血癥和中毒性休克致重癥急性梗阻性化膿性膽管炎（ACST）導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至危及生命。

1.ERCP術(shù)后出現(xiàn)肚子痛怎么辦？輕微的腹痛一般與手術(shù)操作相關(guān)，會自行緩解。但是如果腹痛一直存在且程度較重，需要警惕，可能預(yù)示出現(xiàn)胰腺炎或有消化道穿孔，要及時告知主管醫(yī)生。2.ERCP術(shù)后淀粉酶升高了這么辦，是不是得了胰腺炎？ERCP術(shù)后4小時和第二天會測病人血淀粉酶值。部分病人的淀粉酶值會升高，超過正常范圍上限。雖然ERCP術(shù)后胰腺炎病人的淀粉酶會升高，但是淀粉酶升高不一定就說明病人得了胰腺炎，還要看他是否同時有腹痛，尤其持續(xù)、較重的腹痛，必要時要查腹部CT進(jìn)一步明確診斷。3.ERCP術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎怎么辦？胰腺炎是ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在3-10%不等，其中絕大部分為輕癥胰腺炎，通過禁食、補(bǔ)液等保守治療后2-3天內(nèi)會痊愈。當(dāng)然，也有部分病人術(shù)后會出現(xiàn)中、重度胰腺炎，除保守治療外還需要介入（如再次ERCP、腹腔穿刺引流等）或手術(shù)治療，從而導(dǎo)致住院時間大大延長，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，極少數(shù)病人甚至有生命危險(xiǎn)。4.ERCP術(shù)后為什么會出現(xiàn)黑便、嘔血，怎么辦？消化道出血也是ERCP術(shù)后主要并發(fā)癥之一，尤其高血壓、糖尿病患者，有阿司匹林、波立維等抗凝藥物服用史，尿毒癥血透的病人更容易出現(xiàn)。病人術(shù)后出現(xiàn)黑便、嘔血說明有消化道出血。出血一般來自三個方面：胃腸道粘膜損傷，尤其食道賁門粘膜撕裂；十二指腸乳頭出血；膽道內(nèi)出血。這個時候不要太緊張，應(yīng)及時聯(lián)系主管醫(yī)生。少部分病人可以通過藥物保守治療治愈，絕大部分出血通過內(nèi)鏡下治療處理，還有極少數(shù)患者需要血管介入或外科手術(shù)處理。5.ERCP術(shù)后為什么大便里會有支架？ERCP過程中因疾病治療需要，會放置塑料或金屬支架。部分支架會自行脫落進(jìn)入腸道然后隨大便一起排出體外。支架自行排出后如病人原有癥狀未復(fù)發(fā)，可不予重置支架，但是如果又出現(xiàn)梗阻癥狀，要及時復(fù)診，再次ERCP行支架置入。6.ERCP術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高嗎？復(fù)發(fā)了怎么辦？有臨床數(shù)據(jù)表明，膽總管結(jié)石取石后總體復(fù)發(fā)率在5%左右。導(dǎo)致ERCP術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的原因既有病人本身的因素，如地域、生活習(xí)慣、解剖異常、膽管擴(kuò)張或狹窄等，也有ERCP因素。如果結(jié)石復(fù)發(fā)，可再次ERCP取石。ERCP術(shù)后可適量服用利膽藥物進(jìn)行預(yù)防，減少結(jié)石復(fù)發(fā)。7.ERCP術(shù)后飲食有什么要注意的嗎？ERCP術(shù)后飲食要注意以下幾點(diǎn)：a.規(guī)律飲食，尤其要每天吃早餐；b.改善飲食結(jié)構(gòu)，少吃動物內(nèi)臟、蛋黃等高膽固醇食物，增加蔬菜水果的攝入；c.減少油炸食物、刺激性強(qiáng)的食物；d.多飲水。另外還可以適當(dāng)服用一些清肝利膽的藥物，如熊去氧膽酸類藥物。8.ERCP術(shù)中放了金屬支架，可以做核磁共振（MRI）檢查嗎？目前使用的膽道支架都是由鎳鈦合金制成的，多為弱磁性或無磁性金屬，磁場對其產(chǎn)生的作用十分微弱。同時，金屬支架在磁場作用下升溫通常不會超過1攝氏度。因此目前認(rèn)為3.0TMR或以下場強(qiáng)的MR機(jī)上進(jìn)行檢查是安全的，但一般推薦在支架等植入6周后做MRI檢查更為安全。9.放置膽道支架后什么情況下要更換或清洗？總體而言，塑料支架可以保留3個月，推薦更換或去除支架的時間在3-4個月之間。金屬支架的通暢時間較塑料支架長，可以保留6個月以上，推薦更換或去除的時間為6-9個月。如果病人出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、膽紅素持續(xù)上升等膽管炎癥狀，表明支架已經(jīng)堵塞，需要主動更換或拔除支架。溫馨提醒：文章作者：陳康杰副主任醫(yī)師門診咨詢方式：

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）是診斷和治療肝膽胰管疾病的重要手段，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。但是，作為難度最大的消化內(nèi)鏡，且是針對膽管和胰管的操作，不可避免會導(dǎo)致一些并發(fā)癥，如胰腺炎、出血、穿孔等。因此，ERCP術(shù)后的康復(fù)治療也非常重要，病人應(yīng)該按以下要求去做：1.注意腹痛、體溫、血淀粉酶水平和大便情況。2.臥床休息，24小時后可以進(jìn)行簡單的活動，在不感到不適的情況下，可以下床活動。3.繼續(xù)禁食、禁水，術(shù)后第二日如果血淀粉酶檢測值處于正常范圍，可進(jìn)流質(zhì)食物，再逐步過渡到普食，吃飯喝水后不要平躺，而要坐著或散步，增加胃腸蠕動，減少腹脹感，防止反流性膽管炎。4.ERCP術(shù)后鼻子上一般會帶一根藍(lán)色或白色的管子，這根管子叫鼻膽管，頭端位于膽道內(nèi)，末端連接負(fù)壓球，主要起引流膽汁，減退黃疸的作用。術(shù)后應(yīng)避免被病人無意中拔出，也要避免管子彎曲折疊從而失去引流作用。另外要注意負(fù)壓球要一直保持負(fù)壓吸引。5.鼻膽管引流出來的膽汁顏色一般是棕黃色或墨綠色，可混有少量絮狀物。大部分患者每天的引流量在200ml-400ml之間，部分人達(dá)500ml，甚至更多。如果鼻膽管膽汁引流量少于100ml或出現(xiàn)較多絮狀物，要注意膽道感染可能。6.如果病人ERCP術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，一般3天左右拔除鼻膽管。如果后期還準(zhǔn)備行外科手術(shù)治療，一般在術(shù)中拔除或術(shù)后拔除。7.如出現(xiàn)下列情況者應(yīng)及時聯(lián)系醫(yī)生：1)鼻膽管膽汁顏色變?yōu)榘导t色醬油樣2)出現(xiàn)嘔血、黑便3)劇烈、持續(xù)腹痛4)寒戰(zhàn)、高熱5)胸悶、呼吸困難6)頸部皮下積氣7)其它導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)定的情況溫馨提醒文章作者：陳康杰副主任醫(yī)師門診咨詢方式：

在前面的文章中我強(qiáng)調(diào)了保留Oddi括約肌完整的重要性，一般來說不主張隨便切開，這樣會導(dǎo)致以后的十二指腸內(nèi)容物反流入膽管，進(jìn)一步導(dǎo)致反流性膽管炎。不到萬不得已是不主張切開的。那什么時候才切開呢？ 1) 病人年老體弱，不能夠耐受麻醉的。病人高齡，特別是有心肺疾病，心功能不全，近期發(fā)生的心肌梗塞，心衰和嚴(yán)重的心律不齊。病人有肺功能不全，COPD，肺心病，或者新發(fā)的腦出血，腦梗塞，不適合手術(shù)治療的病人。 2) 病人近期口服阿司匹林，波立維等抗凝藥物不適合手術(shù)的。病人有出血傾向，不適合手術(shù)的。 3) 膽總管直徑小于5mm, 腹腔鏡手術(shù)取石困難，或者可能會導(dǎo)致術(shù)后膽管狹窄的病人。 4) 病人處于感染中毒性休克，昏迷等，需要ERCP行膽道引流的。 5) 惡性腫瘤不能完全除外，需要ERCP活檢的。

大多數(shù)膽囊切除患者的膽總管結(jié)石通過手術(shù)或內(nèi)鏡取石后不會再發(fā)結(jié)石，然而少部分患者卻會復(fù)發(fā)，而且有的患者會反復(fù)復(fù)發(fā)，給患者帶來了很大的痛苦。 這種反復(fù)復(fù)發(fā)的膽總管結(jié)石被稱為“原發(fā)膽總管結(jié)石”，也就是膽總管自己長出來的結(jié)石，不同于從膽囊掉入膽總管的結(jié)石（此類最常見，稱為“繼發(fā)膽總管結(jié)石”）。 “原發(fā)膽總管結(jié)石”的原因有全身性的原因，例如代謝異常（高齡所致或甲狀腺功能減退）；也有膽道局部的原因，例如膽總管結(jié)構(gòu)異常（乳頭旁憩室）、膽道動力學(xué)改變（膽道成角所致等）和膽道細(xì)菌感染。 “原發(fā)性膽總管結(jié)石”的首次治療包括內(nèi)鏡取石或微創(chuàng)手術(shù)切開取石；而對于反復(fù)復(fù)發(fā)的患者如果能耐受手術(shù)可以選擇微創(chuàng)或開腹膽管十二指腸或膽管空腸吻合術(shù)。