我是一顆膽結(jié)石，今天的主角，由我來擔(dān)當(dāng)。 我是一顆膽結(jié)石，當(dāng)我的主人有不好的生活習(xí)慣，比如進(jìn)食過多油脂食物后，他們體內(nèi)的膽固醇和膽汁酸濃度比例會(huì)發(fā)生改變，膽汁出現(xiàn)淤滯，然后我就誕生了。 通俗點(diǎn)地說，我常常降臨在不按時(shí)吃飯、喜歡吃油膩食物、肥胖的人身上。此外，我更青睞女主人。 我的誕生會(huì)給主人帶來不小的麻煩：時(shí)不時(shí)的腹痛自然是不用多說了，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)l(fā)燒、黃疸。也因此，醫(yī)院急診室、肝膽外科診室里常常能看到我的身影。我出生在膽囊里，我的主人容易從他們的父母那里把我遺傳下來。 我喜歡在膽囊里滾來滾去，有時(shí)候不小心卡在了膽囊頸，我的主人就會(huì)肚子痛地滿地打滾；有時(shí)候我甚至?xí)哪懩依锊恍⌒牡舻侥懣偣?，他們就開始發(fā)燒、黃疸，甚至出現(xiàn)急性胰腺炎。這些時(shí)候肝膽外科的醫(yī)生就會(huì)給主人開刀，把膽囊切除，甚至打開膽總管，把我揪出來。 不過我也不是一開始就這么厲害，當(dāng)我剛出生時(shí)，我通常會(huì)安安靜靜地待在膽囊里，和我的主人和平相處。只要我的主人沒有任何不舒服，也無需太擔(dān)心和焦慮，只需定期地拿B超照一下我，看我有沒有長大、位置是不是發(fā)生變化或者是否叫來了更多的同伴。 但是，如果發(fā)生以下情況：我由多個(gè)小結(jié)石組成、或者無論我的大小但是我的主人因我出現(xiàn)了腹痛等癥狀、我長大超過了3cm、主人的膽囊里同時(shí)長了1cm以上的息肉、主人的膽囊壁發(fā)生增厚或者鈣化、主人有糖尿病、主人在邊遠(yuǎn)山區(qū)或野外工作生活、我的出生超過10年以上…….常常是需要及時(shí)通過手術(shù)把我處理掉的。而手術(shù)處理我的最佳方式就是一種被稱作“金標(biāo)準(zhǔn)”的腹腔鏡膽囊切除術(shù)。 假如這些情況下沒有及時(shí)處理掉我，那我將會(huì)惹出很多麻煩。 我會(huì)不停地在膽囊里摩擦，會(huì)使膽囊不停地破潰發(fā)炎。炎癥反復(fù)發(fā)作，終有一天我會(huì)讓膽囊上皮細(xì)胞發(fā)生癌變，最恐怖的膽囊癌就這樣誕生了。而膽囊癌常常發(fā)生在中老年女性中。它會(huì)在數(shù)年間快速增長擴(kuò)散，最終奪走主人的生命。 而為了避免這種情況發(fā)生，肝膽外科的醫(yī)生會(huì)建議主人及時(shí)切掉我和我的小窩——膽囊。 顧名思義，我的小窩膽囊就像一個(gè)倉庫：是儲存膽汁的地方。從肝臟這個(gè)工廠生產(chǎn)出的膽汁一般先儲存在膽囊中，膽汁主要是用來幫助消化油脂類食物。當(dāng)人們進(jìn)食時(shí)膽囊就會(huì)收縮排出膽汁。所以切掉膽囊后，我的主人雖然沒有倉庫了，但是還是會(huì)有從肝臟分泌的膽汁幫助消化。在剛開始幾天，可能會(huì)有拉肚子的癥狀，適應(yīng)后便會(huì)恢復(fù)正常，并不會(huì)出現(xiàn)人們所說的“膽子變小”的情況。只需要在手術(shù)切除后的3個(gè)月內(nèi)，注意清淡飲食即可。 雖然看起來恐怖，但是只要正確及時(shí)地應(yīng)對，我其實(shí)并不可怕。既然看懂了我的自白，就別讓我在你的身體里出現(xiàn)了吧。

膽石癥的非手術(shù)治療概述 ?無癥狀(偶然發(fā)現(xiàn))的膽石癥患者大多無需治療。有癥狀的膽石癥患者或膽石癥出現(xiàn)癥狀風(fēng)險(xiǎn)較高的患者如無法或不愿接受膽囊切除術(shù)，可考慮非手術(shù)治療。對于適合接受手術(shù)的有癥狀膽石癥患者，首選膽囊切除術(shù)以預(yù)防膽絞痛和并發(fā)癥。雖然非手術(shù)方法理論上更安全，無需腹部切口和全麻，但仍有3個(gè)固有缺點(diǎn)：太耗費(fèi)人力，主要適用于以膽固醇為主要成分的結(jié)石，且復(fù)發(fā)率較高。膽石癥的非手術(shù)治療主要包括：口服膽汁酸溶解治療，以及經(jīng)皮膽囊造口取石。少數(shù)情況會(huì)使用體外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)。過去曾廣泛使用局部接觸性溶解治療，但該方法昂貴、耗費(fèi)人力，且需要一種不太普及的復(fù)雜裝置來安全遞送溶劑。 1.?膽石的類型 成分 — 膽結(jié)石由膽固醇、膽紅素鈣或棕櫚酸鈣、蛋白質(zhì)和黏蛋白的混合物構(gòu)成。膽石根據(jù)其主要成分大致分為(圖片 1)： ●膽固醇結(jié)石–因遺傳或環(huán)境因素易發(fā)生膽汁中膽固醇過飽和的個(gè)體通常形成的是膽固醇結(jié)石。多數(shù)“膽固醇”結(jié)石由多種成分構(gòu)成，含有少量鈣、棕櫚酸鹽和膽紅素鹽。 ●黑色素結(jié)石–由溶血導(dǎo)致，主要成分為膽紅素鈣。 ●棕色素結(jié)石–與膽道系統(tǒng)的細(xì)菌感染或寄生蟲侵染有關(guān)，也常見于之前進(jìn)行過膽道操作的膽管，還可見于膽囊切除術(shù)后的新發(fā)膽總管結(jié)石。 同一患者的膽石通常成分相似。不同成分膽石的占比 — 色素結(jié)石的患病率主要取決于該社區(qū)溶血性疾病的發(fā)生率。在工業(yè)化國家，膽固醇結(jié)石約占膽石的75%，黑色素結(jié)石占20%，棕色素結(jié)石占5%。 Oral cholecystogram with gallstones（圖1） 2.治療前影像學(xué)檢查 治療前需先行膽囊影像檢查，以選擇非手術(shù)療法。需通過影像檢查來評估膽囊內(nèi)結(jié)石的數(shù)量、大小和成分，膽囊管的暢通性，以及膽囊的濃縮能力。常可通過腹部CT聯(lián)合口服法膽囊造影或膽道閃爍顯像來確定膽石的特征。我們對已知膽石癥的患者不采用膽囊收縮素刺激下的影像學(xué)檢查(HIDA掃描/口服法膽囊造影/超聲)來評估膽囊運(yùn)動(dòng)功能，因?yàn)樵摲赡芤鹉懡g痛。雖然一般先采用經(jīng)腹超聲判斷膽石的有無，但該方法可能無法準(zhǔn)確判斷膽囊內(nèi)結(jié)石的數(shù)量或大小，直徑為1或2mm的小結(jié)石可能被遺漏，數(shù)量較多時(shí)可能被經(jīng)腹部超聲顯示為一個(gè)大結(jié)石。 CT?—?膽囊的限制性非增強(qiáng)CT掃描可通過浮力(結(jié)石相對于膽汁的物理密度)和CT影像密度(亨氏單位)來評估結(jié)石成分(影像 1。結(jié)石浮起提示膽固醇含量較高，可以較快溶解。膽固醇濃度高的結(jié)石CT密度極低，表現(xiàn)為膽汁內(nèi)的黑洞(影像 1)。平均CT密度＜75亨氏單位的結(jié)石最易溶解，而平均CT密度＞100亨氏單位的結(jié)石不易溶解。 Abdominal?computed tomography scan?of gallstones（影像圖1） 口服法膽囊造影?—?口服法膽囊造影術(shù)可準(zhǔn)確評估膽石的數(shù)量、大小、浮力、膽囊管暢通性和膽囊的濃縮功能(影像 2)。該法是在檢查前一晚口服造影劑(例如，碘番酸、酪泮酸鈉或碘泊酸鈣)，造影劑通過腸道吸收，經(jīng)肝臟攝取，然后分泌到膽汁中，在膽囊中濃縮。若這些步驟均正常進(jìn)行，則次日可在直立位腹部平片上成功顯示膽囊?？诜懩以煊靶g(shù)還可間接評估膽囊活動(dòng)功能。進(jìn)食脂肪后連續(xù)攝片顯示膽囊縮小提示其功能正常。膽石在平片上表現(xiàn)為造影劑內(nèi)的充盈缺損。直立位見膽石浮起提示膽固醇含量高(影像 2)。膽囊不顯影的原因包括：腸道吸收不良，肝臟因病變而不能正常清除亞氨基二乙酸復(fù)合物，膽囊濃縮功能因黏膜纖維化而受損，或肝外膽道梗阻。 Oral cholecystogram with gallstones（圖2） ? 膽道閃爍顯像(HIDA掃描)?—?我們僅在沒有條件行口服法膽囊造影時(shí)才使用99mTc標(biāo)記的肝亞氨基二乙酸的膽道閃爍顯像(通常稱為HIDA掃描)來評估膽囊管通暢情況。不同于口服法膽囊造影，HIDA掃描無法評估膽囊的黏膜濃縮功能，因?yàn)槭聚檮?huì)進(jìn)入膽囊，無需濃縮即可顯影膽囊。對于已知有膽囊結(jié)石的患者，不應(yīng)進(jìn)行膽囊收縮素刺激下的HIDA掃描，因?yàn)槟懩覐?qiáng)烈收縮可能導(dǎo)致膽絞痛發(fā)作或其他并發(fā)癥。 3.治療 ?治療選擇?—?非手術(shù)治療的目的是減輕癥狀、清除膽囊內(nèi)結(jié)石以及降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、結(jié)石/膽囊特點(diǎn)(影像學(xué)檢查評估)和患者意愿選擇非手術(shù)治療方法。對于有癥狀的無并發(fā)癥膽石癥(膽絞痛)患者，若無法/不愿接受膽囊切除術(shù)，且膽囊有功能、內(nèi)含未鈣化的小結(jié)石，建議口服熊去氧膽酸行溶解治療。符合下列所有條件的患者最適合接受口服膽汁酸溶解治療： ●結(jié)石較小(＜1cm) ●結(jié)石鈣化程度很低、膽固醇濃度高 ●無并發(fā)癥膽石癥的癥狀(膽絞痛)較輕 ●膽囊管暢通 ●膽囊黏膜濃縮功能良好 對于有癥狀的無并發(fā)癥膽石癥患者，若無法/不愿接受膽囊切除術(shù)，但無未鈣化的小結(jié)石，則應(yīng)結(jié)合患者意愿和溶解治療成功率，根據(jù)具體情況決定是否使用口服溶解治療。例如，結(jié)石較大的患者可考慮口服溶解治療，但需要治療數(shù)年。 若膽絞痛不間斷且口服膽汁酸治療無效，且患者無法/不愿接受膽囊切除術(shù)，則可通過膽囊造口管經(jīng)皮取石。對于需經(jīng)皮膽囊引流的急性膽囊炎患者，若外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍高，可行經(jīng)皮膽囊取石。 口服膽汁酸溶解治療 作用機(jī)制 — 熊去氧膽酸通過對膽石表面和中心的膽固醇增溶作用而溶解膽石，還可抑制并減少腸道吸收膽固醇、促進(jìn)膽囊排空。鈣鹽含量少的膽石中膽固醇成分溶解后，其余部分崩解為沙狀，可被有功能的膽囊逐漸排出。只有膽囊管暢通、熊去氧膽酸可進(jìn)入膽囊，該藥才能發(fā)揮作用。膽囊的吸收功能對結(jié)石成功溶解十分重要，因?yàn)槟懼徇M(jìn)入膽囊后，需經(jīng)過濃縮才可溶解膽固醇。理論上，還需要膽囊運(yùn)動(dòng)功能(充盈和排空)良好，以確保將膽固醇飽和的膽汁排入十二指腸，并將含有服用的膽汁酸的新鮮、未飽和肝膽汁與膽石混合使其溶解。良好的膽囊運(yùn)動(dòng)功能也有助于排出膽石殘屑、降低膽石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 劑量和給藥?—?熊去氧膽酸的劑量一般為10mg/(kg·d)，分2-3次服用，以幫助維持夜間肝膽汁酸分泌，減少過飽和膽汁的分泌，增加膽石溶解速度。 監(jiān)測和治療時(shí)間?—?我們每6-12個(gè)月進(jìn)行一次腹部超聲檢查，以評估口服溶解治療的效果。但須注意，由于大多數(shù)結(jié)石是從里向外溶解，外殼瓦解時(shí)結(jié)石才消失，而在此之前每年隨訪檢查時(shí)結(jié)石的體積看起來并沒有減小。超聲確認(rèn)膽石清除后，還需進(jìn)行至少6個(gè)月的熊去氧膽酸治療。若因手術(shù)/麻醉風(fēng)險(xiǎn)高而不宜行膽囊切除術(shù)，則繼續(xù)長期治療。 按照標(biāo)準(zhǔn)劑量服用熊去氧膽酸的患者，膽石溶解速率約為每月1mm。多個(gè)小膽石的溶解速度比少量大膽石的溶解速度快，因?yàn)榍罢弑砻娣e更大。若僅選擇條件理想的患者(膽囊有功能，且結(jié)石小、無鈣化、膽固醇含量高)，則溶解率可能超過90%。遺憾的是，此類患者僅占不到10%。治療見效慢，可能需要至少2年。然而，在大多數(shù)情況下，即使膽石仍存在，單純性復(fù)發(fā)性膽絞痛也可在膽汁酸治療數(shù)周內(nèi)消退。 有效性?—?口服溶解治療的結(jié)果與膽石的大小和成分相關(guān)。熊去氧膽酸溶解直徑≤20mm的膽石的總體成功率為30%-50%。一篇納入23項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的meta分析發(fā)現(xiàn)，熊去氧膽酸的溶解率為37%，用于可浮起的小結(jié)石時(shí)溶解率更高。膽石的不溶性成分及“邊緣鈣化”(鈣沉積于結(jié)石表面，阻止膽汁酸接觸結(jié)石的膽固醇部分)會(huì)導(dǎo)致溶解不完全。據(jù)報(bào)道，經(jīng)膽汁酸治療的患者中有10%-12%可見邊緣鈣化。大多數(shù)情況下，即使膽石仍然存在，膽絞痛的發(fā)作頻率也可在膽汁酸治療數(shù)周內(nèi)下降。 經(jīng)皮膽囊造口取石?—?若患者行經(jīng)皮膽囊造口引流后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍高，可經(jīng)皮取出膽石，一般在膽囊造口后至少2周進(jìn)行，以便上皮化的經(jīng)皮通道延伸入膽囊。在透視引導(dǎo)下使用分級經(jīng)皮擴(kuò)張器擴(kuò)張?jiān)撏ǖ溃缓笫褂萌∈@取石，并用生理鹽水沖出結(jié)石碎片。經(jīng)皮膽囊鏡檢查已被用于監(jiān)測和輔助該操作。 收益有限或不確定的治療方法 體外震波碎石?—?技術(shù)上，可用ESWL將孤立的陰性結(jié)石粉碎。但由于治療后膽絞痛發(fā)生率高(30%-50%)、膽石復(fù)發(fā)率高(5年時(shí)可高達(dá)60%)，該治療的使用受限。ESWL使用的是放電產(chǎn)生的震波。治療使用聲反射器將這種體外產(chǎn)生的震波集中于膽石，以將其擊碎。碎片經(jīng)膽道系統(tǒng)排入十二指腸。存在多個(gè)結(jié)石、膽囊運(yùn)動(dòng)功能受損及膽石鈣化時(shí)，ESWL的成功率下降。在ESWL的基礎(chǔ)上加用口服膽汁酸似乎并不能進(jìn)一步緩解癥狀。 他汀類藥物?—?尚無足夠的證據(jù)推薦使用他汀類藥物治療膽石癥。他汀類藥物可減少膽道中膽固醇的分泌，長期使用可減少膽囊疾病。但目前尚未證實(shí)他汀類藥物可有效溶解膽石。聯(lián)合使用他汀類藥物和熊去氧膽酸的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果也不一致。 依折麥布?—?依折麥布是一種降膽固醇藥物，其通過抑制腸道吸收膽固醇發(fā)揮作用。動(dòng)物模型研究顯示，該藥可能對膽石的治療或預(yù)防有效。其可減少膽道分泌膽固醇，但不能降低膽汁中的膽鹽含量。該藥在人體中可降低膽汁的膽固醇飽和指數(shù)，并延遲膽固醇結(jié)晶。尚需臨床試驗(yàn)來確定該藥能否有效預(yù)防或溶解膽石。 單萜類藥物?—?單萜類藥物可刺激膽汁生成，增加膽固醇、碳酸鈣和磷酸鈣的溶解度。一種含6類單萜物質(zhì)的制劑已與鵝去氧膽酸溶解治療聯(lián)合用于陰性膽石和某些陽性膽石。雖然該藥似乎耐受性良好，但其療效尚未在隨機(jī)試驗(yàn)中接受評估。 4.?膽石復(fù)發(fā) 5.?發(fā)生率?—?內(nèi)科治療成功后膽石復(fù)發(fā)仍是一個(gè)重要問題，因?yàn)閺?fù)發(fā)時(shí)患者往往仍不適合手術(shù)。接受口服溶解治療或ESWL的患者5年時(shí)膽石復(fù)發(fā)率分別為45%和60%。然而，復(fù)發(fā)性結(jié)石通常沒有癥狀，似乎遵循無癥狀性結(jié)石的自然病程?？诜懼崛芙庵委煹那闆r下，多發(fā)性結(jié)石患者及結(jié)石完全溶解所需時(shí)間最長的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)似乎最高。復(fù)發(fā)性膽石通常富含膽固醇，成分不一定與初發(fā)膽石相同。即使患者先前形成的是鈣化膽石，復(fù)發(fā)膽石也常富含膽固醇，可能適合口服膽汁酸溶解治療。不過，復(fù)發(fā)膽石通常無癥狀，在引發(fā)癥狀之前可能無需治療。預(yù)防復(fù)發(fā)?—?除了飲食和生活方式調(diào)整外，對于無法或不愿接受膽囊切除術(shù)且膽石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，我們會(huì)繼續(xù)長期進(jìn)行口服膽汁酸溶解治療，這或許可預(yù)防膽石復(fù)發(fā)和癥狀形成。

雖然保膽取石手術(shù)恢復(fù)快，在很多患者中效果也很好，但不代表做完手術(shù)就萬事大吉了。 一方面，我們需要服用藥物減少結(jié)石復(fù)發(fā)率，目前常用的藥物是口服熊去氧膽酸，一般術(shù)后服用半年；另一方面，我們要定期復(fù)查膽囊彩超，因?yàn)楸Ｄ懭∈竽懩野┑陌l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)依然存在，尤其對于年齡大的患者。 最重要的是改變生活習(xí)慣，既要保持良好的作息，又要適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，從飲食上要減少碳水和油炸飲食，適當(dāng)增加蛋白飲食及膳食纖維。

最近在臨床遇到了兩例讓我印象比較深刻的病例： 第一例，一位70多歲的女性患者，患有膽結(jié)石多年，三年前，聽人說吃中藥可以把石頭化掉，連續(xù)吃了三年的中藥，花費(fèi)近五萬塊錢。此次門診CT檢查提示膽囊腫瘤不能除外，好在手術(shù)后病理提示為膽囊炎，未發(fā)展為腫瘤。 第二位患者是一位50多歲的女性，患有膽結(jié)石多年。兩年來，因結(jié)石導(dǎo)致疼痛一直服用中藥，此次門診檢查提示膽囊結(jié)石掉入膽總管引起黃疸，但患者仍不肯手術(shù)，堅(jiān)持服用中藥，堅(jiān)信中藥能把結(jié)石化掉！祈禱她不要出現(xiàn)膽源性胰腺炎的并發(fā)癥！ 在我一些科普的評論里，時(shí)不時(shí)有人說他的2cm的結(jié)石吃中藥化掉了，我真誠的建議也希望這些人能把他的中藥方子公布出來，造福天下患有膽結(jié)石的大眾，同時(shí)也好讓我們這些開膽結(jié)石的外科醫(yī)生少做些手術(shù)，如果他們不愿免費(fèi)公布的話，也建議衛(wèi)生部門出錢來買下這些方子，為健康事業(yè)節(jié)省一大筆費(fèi)用。? 為什么這些宣稱2cm結(jié)石吃中藥能化掉的人不愿意公布他們的處方，國家也沒有去買下它們這么有療效的方子呢？那答案顯而易見只有一個(gè)！ 確實(shí)，祖國傳統(tǒng)中醫(yī)藥經(jīng)歷了幾千年的檢驗(yàn)，一些膽囊結(jié)石的早期病變，像膽囊膽固醇結(jié)晶，膽固醇沉積，膽囊泥沙樣結(jié)石，一部分患者經(jīng)正規(guī)中藥治療具有溶石和逆轉(zhuǎn)效果，我在臨床工作當(dāng)中，也遇到過一些有效病例，但不能因此就盲目夸大中醫(yī)藥在膽囊結(jié)石治療中的作用，超過5mm的結(jié)石要溶石就非常困難，中醫(yī)藥排石療法也已被淘汰！ 因此，奉勸廣大膽結(jié)石患者，結(jié)石的中藥治療一定要理性，并且建議征求專業(yè)醫(yī)生的意見，否則，花費(fèi)大量不必要的金錢不說，等到出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥則后悔莫及！