目前一些新的相關(guān)指南針對(duì)膽囊結(jié)石不推薦行保膽取石，讓保膽取石的爭(zhēng)議和質(zhì)疑受到了很多肝膽外科醫(yī)生和膽囊結(jié)石患者的密切關(guān)注。這里我談?wù)勛约洪_(kāi)展10多年膽囊結(jié)石手術(shù)的一些體會(huì)。 10多年以來(lái)，完成膽囊結(jié)石手術(shù)超過(guò)3000例，超過(guò)80%病例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，大約有10%多一些行腹腔鏡保膽取石術(shù)。 為什么保膽取石比例這么低，有以下幾方面的原因。第一，大部分病例不適合行保膽取石術(shù)，這些病例我還是推薦膽囊切除；第二，余下的病例在充分告知保膽取石風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥（首先強(qiáng)調(diào)結(jié)石復(fù)發(fā)可能）后僅有一部分選擇保膽取石。 最初做保膽取石我是選擇腹腔鏡輔助小切口配合膽道鏡這種術(shù)式，但是這種術(shù)式有一些明顯的缺點(diǎn)，部分較肥胖病人操作困難，小切口感染風(fēng)險(xiǎn)等。所以很快就不用這種術(shù)式，全部選擇完全腹腔鏡保膽取石（三孔法，不常規(guī)放置引流管）。 關(guān)于結(jié)石復(fù)發(fā)和膽囊功能喪失的問(wèn)題。保膽取石不可避免有結(jié)石復(fù)發(fā)和術(shù)后膽囊功能喪失風(fēng)險(xiǎn)，這點(diǎn)術(shù)前充分明確告知，并告知復(fù)發(fā)后再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)我們術(shù)后的隨訪(fǎng)，結(jié)石復(fù)發(fā)率極低（可能和病例選擇比較嚴(yán)格，沒(méi)有完全覆蓋隨訪(fǎng)有一定關(guān)系）。 總之很多患者來(lái)就診，第一句話(huà)就是，醫(yī)生，我不愿意切除膽囊，要求保膽取石。但是這其中大部分被我勸退了，因?yàn)榇蟛糠植贿m合保膽取石，我會(huì)嚴(yán)格把握手術(shù)指征，不適合做的堅(jiān)決不做。剩下的在評(píng)估膽囊功能，結(jié)石數(shù)量、大小、部位，患者一般情況，能否接受膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)后再次手術(shù)可能，最后告知還要結(jié)合術(shù)中情況決定膽囊切除還是保膽取石，完善這些程序后再行保膽取石。

膽石癥急性發(fā)作期間，常常腹痛難忍，哪能辦？在消炎治療、膽囊穿刺減壓或者手術(shù)前后，如果醫(yī)生說(shuō)可以吃飯，一定要做到清淡飲食，這是治療成功的關(guān)鍵。首先，我們來(lái)看看絕對(duì)不能吃的食物：1）膽固醇含量高的葷食，包括肥肉，雞蛋黃，蟹黃，蹄膀，內(nèi)臟，魷魚(yú)，皮凍，阿膠等等；2）油炸類(lèi)食物和燒烤；3）所有堅(jiān)果，包括花生，瓜子和芝麻等等；4）蛋糕，奶油等等；5）全脂牛奶和奶茶；6）辛辣刺激口味的食物；7）不要吃炒菜，主要是不要吃油，蔬菜以燉湯或蒸為主。那么，在膽石癥急性發(fā)作期該如何進(jìn)食呢？1）要保證鹽分?jǐn)z入，食物要放鹽，可以吃醬瓜；2）保證維生素和膳食纖維的攝入，可以吃水果和綠色蔬菜；3）保證少量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白的攝入，例如每頓飯可以吃一個(gè)水煮雞蛋的蛋白（切記不要吃雞蛋黃）或者吃差不多大小的雞胸肉（切記不要吃其他部位的雞肉），每頓飯可以喝半杯脫脂牛奶；4）同時(shí)還要做到少食多餐；5）吃軟食，好消化的。具體來(lái)說(shuō)，就是主食可以吃咸粥或爛糊面，里面要加綠色蔬菜，要加少量雞蛋白或者雞胸肉絲，不要吃得很飽，飯后可以喝半杯加熱的脫脂牛奶，飯后吃一點(diǎn)常溫的水果。最后注意是，膽石癥急性發(fā)作后，這樣的清淡飲食要至少堅(jiān)持2周以上，不然炎癥很容易反復(fù)。同時(shí)，還要根據(jù)病情來(lái)積極用藥或者進(jìn)行手術(shù)治療膽石癥。

大家可能都有一種印象，認(rèn)為外科醫(yī)生總是大大咧咧。平常的工作重心而不是在于細(xì)節(jié)上，而是在于手術(shù)技巧的鉆研上。然而隨著社會(huì)的進(jìn)步，網(wǎng)絡(luò)世界的發(fā)達(dá)，以及患者群體內(nèi)心世界的變化，我們現(xiàn)在越來(lái)越需要心思細(xì)膩的，小心眼兒的暖男型外科醫(yī)生。 對(duì)于一位患者，在門(mén)診上的貼紙或來(lái)自網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，對(duì)自己的信任。都是滿(mǎn)懷著信心和憧憬來(lái)找你做手術(shù)，我把你的健康和生命托付給你。但是往往有很多外科醫(yī)生不注重細(xì)節(jié)。使患者很容易對(duì)你的印象。下降到難以忍受的程度達(dá)到例子來(lái)，比方說(shuō)患者可能拿著醫(yī)?？?，有些細(xì)節(jié)不會(huì)使用，這時(shí)候呢，你要耐心的再入院須知或者在告知上。一定要說(shuō)清楚，醫(yī)?？ǖ氖褂茫惖亟Y(jié)算的比例，城鄉(xiāng)報(bào)銷(xiāo)的差異這些小點(diǎn)看著和醫(yī)療沒(méi)有任何關(guān)系，但是在實(shí)際當(dāng)中，對(duì)患者還是挺溫暖的。 還有一點(diǎn)就是一定要注重細(xì)節(jié)，比如我們醫(yī)院更注重的是床位的周轉(zhuǎn)率，手術(shù)率。護(hù)士群體呢更關(guān)心護(hù)理質(zhì)量，有沒(méi)有醫(yī)療操作產(chǎn)生？實(shí)際上患者最暖心的舉動(dòng)，就是你有沒(méi)有關(guān)心他的化驗(yàn)報(bào)告單？有沒(méi)有主動(dòng)找他談話(huà)？有沒(méi)有告訴他我們的食堂還有訂餐的一些細(xì)小的環(huán)節(jié)？每一個(gè)環(huán)節(jié)都關(guān)乎著患者的新體驗(yàn)。 還有在我們外科系統(tǒng)不可避免的。牽扯到手術(shù)，對(duì)于一些年輕女性的朋友來(lái)講，十分關(guān)心自己隱私的問(wèn)題，比如最常見(jiàn)的問(wèn)題是我們做手術(shù)的時(shí)候，衣服穿不穿？要穿內(nèi)衣嗎？在手術(shù)當(dāng)中會(huì)不會(huì)有自己隱私？我們對(duì)諸如此類(lèi)的回答都是詳詳細(xì)細(xì)，避免造成患者的尷尬和不適。比如說(shuō)在手術(shù)臺(tái)上事先會(huì)給您蓋上一個(gè)單子，這樣子您再脫下手術(shù)時(shí)穿的病員服，一點(diǎn)都不會(huì)造成您的隱私的泄露。在手術(shù)時(shí)，我們會(huì)蓋上3~4層的無(wú)菌單，只需露出手術(shù)部位，隱私部位絕對(duì)不會(huì)外露走光的的讓大家放心，并且在麻醉蘇醒的各個(gè)環(huán)節(jié)，各個(gè)細(xì)節(jié)。包括我們手術(shù)時(shí)到恢復(fù)時(shí)到普通病房，每一天的具體細(xì)節(jié)都是對(duì)患者。最好的關(guān)愛(ài)。 每一位患者，我們要手術(shù)的時(shí)候，都會(huì)遇到各種各樣的問(wèn)題。實(shí)際上，患者最滿(mǎn)意的問(wèn)題就是能不能以最小的創(chuàng)面，解決最大的手術(shù)困擾？所以說(shuō)我們?cè)谑中g(shù)當(dāng)中，不要認(rèn)為腹腔鏡就可以不留瘢痕，我們要在腹腔鏡的基礎(chǔ)上再次減少瘢痕，比如說(shuō)我們可以用0.5cm的創(chuàng)面解決他們的很多手術(shù)的具體困擾。這樣子在他們。上腹部不會(huì)留下明顯的瘢痕。也是對(duì)患者最大信任的一種認(rèn)可。 下面呢附件是我們?nèi)朐杭笆中g(shù)前的視頻宣教，希望大家有空了可以看一看。今年心里很多的困擾，解決大家的實(shí)際問(wèn)題，再次感謝大家！

關(guān)于膽囊結(jié)石、膽囊息肉的答疑解惑，來(lái)源于膽囊良性疾病外科治療的專(zhuān)家共識(shí)（2021版） ：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術(shù)方式。開(kāi)腹膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)已逐漸被LC所替代，目前亦不推薦機(jī)器人膽囊切除術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。由于保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，且保膽術(shù)后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素，因此，堅(jiān)決反對(duì)對(duì)膽囊良性疾病實(shí)施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術(shù)等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險(xiǎn)性大，已被臨床證明基本無(wú)效，不作推薦。

有很多患者問(wèn)我能不能保膽取石？一般情況下，我都讓對(duì)方把B超單發(fā)給我看，可以初步判斷膽囊是不是可以保膽取石，膽囊結(jié)石是做保膽取石或者做腹腔鏡膽囊切除，最終還是由膽囊本身的情況說(shuō)了算！ 什么樣的膽囊才能做保膽取石呢？首先，膽囊必須具備良好的收縮功能，術(shù)前膽囊功能檢查提示膽囊收縮功能要達(dá)到30%以上，而且膽囊不能過(guò)大也不能過(guò)小。膽囊很大，那么膽囊頸部就有可能有結(jié)石嵌頓，這種膽囊是不能夠保膽取石的。膽囊也不能過(guò)小，萎縮的膽囊一般來(lái)說(shuō)膽囊功能是不行的，而且有癌變的可能。 此外，膽囊形態(tài)上不能有分隔。分隔的膽囊，膽囊的遠(yuǎn)端部分容易出現(xiàn)膽固醇沉積，保膽術(shù)后容易結(jié)石復(fù)發(fā)。 手術(shù)之中，膽囊腔內(nèi)膽囊黏膜要光滑不要有膽固醇沉積，膽固醇沉積的膽囊，保膽術(shù)后膽囊結(jié)石容易復(fù)發(fā)。膽囊壁不能明顯增厚，膽囊管膽汁流出要通暢，膽汁最好是淡黃色或金黃色的膽汁，最好是不要出現(xiàn)混濁的膽汁。 術(shù)中膽囊結(jié)石可以是單個(gè)或者多個(gè)，但是不要出現(xiàn)泥沙樣的結(jié)石或者是淤泥一樣的結(jié)石，泥沙樣結(jié)石和淤泥一樣的結(jié)石，保膽取石術(shù)后結(jié)石容易復(fù)發(fā)。 膽囊結(jié)石是做保膽取石或做膽囊切除，主要取決因素是膽囊本身的情況，此外，還可患者保膽意愿有明顯關(guān)系。我們希望膽石病患者在能保膽的情況下盡量保膽，不能保膽的情況下，還是堅(jiān)決要做膽囊切除！

隨著生活節(jié)奏的加快，越來(lái)越多的人出現(xiàn)膽道相關(guān)疾病，其中膽結(jié)石最為常見(jiàn)，據(jù)報(bào)道，膽結(jié)石在我國(guó)發(fā)病率高達(dá)10％，發(fā)病部位包括膽囊和膽管。形成膽囊結(jié)石的原因很多，與飲食不規(guī)律，喜靜少動(dòng)、體質(zhì)肥胖、肝硬化者及遺傳因素有一定關(guān)系。 膽囊結(jié)石最常見(jiàn)并發(fā)癥是繼發(fā)膽總管結(jié)石，是指膽囊中的結(jié)石排入膽總管中，對(duì)患者造成危害的程度輕重取決于膽總管結(jié)石所造成的膽管梗阻程度，以及有無(wú)繼發(fā)性膽道感染，表現(xiàn)為以下幾種情況：1、急性膽管炎：由于結(jié)石阻塞膽管所致。表現(xiàn)為上腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸（皮膚、鞏膜發(fā)黃），如膽道感染嚴(yán)重，并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，患者可出現(xiàn)高熱，甚至出現(xiàn)感染性休克、精神癥狀，此時(shí)若未得到及時(shí)有效的治療，常在1-2日內(nèi)甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。 2、急性膽源性胰腺炎：由于部分患者膽總管結(jié)石嵌頓在十二指腸乳頭部，導(dǎo)致感染膽汁逆行回流到胰腺內(nèi)或胰管梗阻影響胰液的排出，此時(shí)就會(huì)出現(xiàn)急性胰腺炎癥狀，甚至出現(xiàn)重癥胰腺炎，影響預(yù)后及生命。 3、膽汁性肝硬化：膽總管結(jié)石引起的膽道反復(fù)梗阻和感染，可造成肝細(xì)胞持續(xù)性損害，肝細(xì)胞變性、壞死，膽管周?chē)欣w維組織增生，最后形成膽汁性肝硬化，表現(xiàn)為不可逆的肝損害。 針對(duì)膽總管結(jié)石的治療，早期解除膽道梗阻，去除結(jié)石，對(duì)緩解病情發(fā)展，有著至關(guān)重要的意義。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，微創(chuàng)的治療方法逐漸替代了傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，常用的微創(chuàng)治療方法包括經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）和腹腔鏡膽管探查術(shù)。1、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：無(wú)需全身麻醉或僅在局部麻醉下，將十二指腸鏡經(jīng)口插至十二指腸降段，從膽管的十二指腸乳頭開(kāi)口插入造影管進(jìn)行造影，在X線(xiàn)機(jī)透視下確定膽道結(jié)石的存在、部位、數(shù)量、大小，在內(nèi)鏡下用纖細(xì)的電刀將十二指腸乳頭開(kāi)口切大一些，再插入專(zhuān)用取石器械，將膽總管結(jié)石取出。與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比，具有病程短，痛苦小，并發(fā)癥少，可以反復(fù)進(jìn)行取石治療等優(yōu)點(diǎn)。 2、腹腔鏡膽總管探查術(shù)：需要在全身麻醉下，經(jīng)腹部建立操作孔，在腹腔鏡下，使用專(zhuān)門(mén)的手術(shù)器械把膽總管進(jìn)行切開(kāi)，在膽道鏡直視下應(yīng)用取石網(wǎng)籃取凈膽總管內(nèi)結(jié)石，根據(jù)取石情況一期縫合膽總管切開(kāi)處或留置T管引流。術(shù)中同時(shí)切除有結(jié)石的膽囊，徹底治愈疾病。這種方法優(yōu)勢(shì)是通過(guò)一次腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)同時(shí)解決了膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石的問(wèn)題。 上述兩種微創(chuàng)治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，根據(jù)患者身體情況、結(jié)石情況和醫(yī)生技術(shù)水平綜合分析進(jìn)行選擇。

保膽取石或保膽取息肉術(shù)后，患者一定要規(guī)律的飲食，早餐要吃，多吃新鮮的蔬菜水果。三餐規(guī)律可以使膽囊可以通過(guò)食物刺激產(chǎn)生的收縮運(yùn)動(dòng)，把積存的膽汁排除出膽囊外。 保膽術(shù)后要適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，只有術(shù)后經(jīng)常運(yùn)動(dòng)，膽囊才能避免與其他組織形成粘連從而影響膽囊的收縮功能，避免新的結(jié)石的形成。運(yùn)動(dòng)還可以改善體內(nèi)脂肪的代謝平衡，降低體內(nèi)膽固醇水平，減少膽固醇性結(jié)石的發(fā)生。保膽飲食生活習(xí)慣的改變和體育鍛煉是很重要的。 保膽術(shù)后要定期到膽石病專(zhuān)科門(mén)診隨訪(fǎng)，可以定期追蹤患者術(shù)后膽囊功能狀況，及時(shí)提供積極有效的干預(yù)措施，患者在門(mén)診隨訪(fǎng)的過(guò)程中，我們可以根據(jù)復(fù)查結(jié)果，通過(guò)面對(duì)面的談話(huà)，很好的了解患者術(shù)后恢復(fù)情況以及術(shù)后飲食結(jié)構(gòu)及生活狀態(tài)，及時(shí)提醒并糾正患者做的不足的地方。 采取有效的干預(yù)措施之一是口服熊去氧膽酸，熊去氧膽酸可以促進(jìn)內(nèi)源性膽汁酸的分泌，也可以抑制膽固醇的合成，避免膽囊結(jié)石的形成，還可溶解膽固醇類(lèi)結(jié)石，有利于減少術(shù)后結(jié)石或者息肉的復(fù)發(fā)。 保膽術(shù)后容易發(fā)生復(fù)發(fā)的患者，可以根據(jù)復(fù)查的情況，制定有針對(duì)性的干預(yù)措施和增加復(fù)查的次數(shù)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療復(fù)發(fā)的結(jié)石和息肉，如果復(fù)查b超時(shí)發(fā)現(xiàn)膽汁強(qiáng)粘稠且有小光點(diǎn)時(shí)要在口服熊去氧膽酸的基礎(chǔ)上，適當(dāng)?shù)膽?yīng)用解痙藥物，擴(kuò)張膽管，促進(jìn)膽汁排出。