保膽適應(yīng)癥：（1）膽囊有保留價(jià)值，即荷包蛋試驗(yàn)顯示膽囊收縮率≥50%，高于中國(guó)醫(yī)師內(nèi)鏡保膽協(xié)會(huì)規(guī)定的≥33%；（2）保膽取石后結(jié)石不易復(fù)發(fā)，即可以找結(jié)石形成易發(fā)因素和術(shù)中明確為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主成分的結(jié)石。

手術(shù)方法包括：（1）經(jīng)典的小切口保膽取石，現(xiàn)已基本不用；（2）常規(guī)3孔法腹腔鏡保膽取石，國(guó)內(nèi)最早我在2007年第一次全國(guó)保膽大會(huì)上介紹，最常用；（3）超微創(chuàng)保膽取石，也是我中心首創(chuàng)，包括針孔微創(chuàng)保膽、劍臍二孔保膽、劍臍二孔免氣腹保膽以及單孔保膽取石。

膽道疾病100問(wèn)之九 正常生理狀態(tài)下膽囊不發(fā)生結(jié)石（膽系結(jié)石80%以上發(fā)生在膽囊），因?yàn)樵谡Ｄ懼心懝檀?、膽汁酸，卵磷脂成一定的比例，膽固醇保持溶解狀態(tài)而不被排除。但當(dāng)三者比例失調(diào)，即膽固醇絕對(duì)或相對(duì)過(guò)飽和形成膽固醇結(jié)晶與粘蛋白聚集生成結(jié)石。形成結(jié)石的因素首先與飲食有關(guān)，如長(zhǎng)期進(jìn)食高蛋白，高脂肪，高熱量的膳食造成膽汁中膽固醇過(guò)飽和易引起膽固醇結(jié)石。相反，長(zhǎng)期進(jìn)食低蛋白，粗碳水化合物飲食易引起膽色素類(lèi)結(jié)石。

結(jié)石大風(fēng)險(xiǎn)大，結(jié)石小風(fēng)險(xiǎn)小。不對(duì)！首先，結(jié)石都是從小變大的，大有大的風(fēng)險(xiǎn)，小有小的風(fēng)險(xiǎn)。大者，不易從膽囊管排出，不會(huì)引起膽總管結(jié)石，但不排除引起胰腺炎可能，因?yàn)榻Y(jié)石長(zhǎng)大的原材料一一膽泥，可以成群排入膽總管并在膽管胰管匯合后進(jìn)入腸道前形成堆積性阻塞，形成高胰壓和激活胰酶，導(dǎo)致膽源性胰腺炎。當(dāng)然小結(jié)右更易導(dǎo)致膽總管結(jié)石和胰腺炎。其次，膽囊形態(tài)各異，每個(gè)膽囊的壺腹大小形態(tài)決定了多大結(jié)石會(huì)卡住，也決定了出現(xiàn)結(jié)石到產(chǎn)生嵌頓引起膽絞痛、急性膽囊炎或白膽汁的時(shí)間。最后，結(jié)石往往多發(fā)，大小混存，決定危害的是結(jié)石大小多樣性、膽囊結(jié)構(gòu)多樣性以及膽汁成分變化復(fù)雜性的綜合效應(yīng)。

因?yàn)楸Ｄ懭∈笥袕?fù)發(fā)可能，所以不能保膽。這是缺乏事實(shí)支撐和毫無(wú)辯證思維的武斷。首先，保膽目的是保保膽囊功能或延長(zhǎng)膽囊的作用，只要能達(dá)到這個(gè)目的，保膽就有意義。其次，實(shí)際上保膽術(shù)后≤IO%，極大多數(shù)經(jīng)飲食調(diào)節(jié)和早期適當(dāng)用藥加以預(yù)防，因?yàn)榇蟛糠帜懯悄懝檀夹?，大部分是吃出?lái)。最后，結(jié)石即便復(fù)發(fā)，仍可微創(chuàng)手術(shù)保膽或切除膽囊。膽囊受之于父母，生而有用，切除了就無(wú)法裝回去，保住了就能發(fā)揮作用，而且90%之可能不再?gòu)?fù)發(fā)。難道為10%之可能而否定90%之不可能？難道生命最終會(huì)結(jié)束，就不活了？

通常所說(shuō)的“膽結(jié)石”主要是指膽囊結(jié)石。但廣義的膽石癥包括：膽囊和/或膽管（肝內(nèi)和/或肝外）結(jié)石。依發(fā)生頻率分為：1、膽囊結(jié)石；2、膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；3、肝外膽管結(jié)石；4、肝內(nèi)外膽管結(jié)石。 1、絕大多數(shù)的膽囊結(jié)石沒(méi)有癥狀，大多是通過(guò)體健發(fā)現(xiàn)的。2、部分病人僅有輕微的消化道不適癥狀如間斷性的隱痛不適，伴有腹脹、納差、惡心嘔吐等，多為間歇性發(fā)作，過(guò)多脂餐進(jìn)食或勞累后癥狀可加重。3、部分病人癥狀可不典型，和“胃病”癥狀相似，常與之混淆，需要通過(guò)查腹部彩超和胃鏡進(jìn)行鑒別。4、有些病人當(dāng)結(jié)石阻塞膽囊管時(shí)會(huì)有一些典型的膽絞痛癥狀，如右上腹痛，向右肩背部放射，常伴有腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱、誘發(fā)急性膽囊炎，膽囊腫大常可在右上腹捫及并有觸痛。5、合并膽總管結(jié)石時(shí)，除有上述癥狀外，還會(huì)因結(jié)石梗阻了膽總管，病人出現(xiàn)皮膚發(fā)黃等黃疸表現(xiàn)，疼痛加重，同上可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，甚至休克，如果不及時(shí)正確處理會(huì)危及生命。此時(shí)病人疼痛位置常在中上腹，有些會(huì)引起急性胰腺炎。如需咨詢(xún)?cè)\治可來(lái)南開(kāi)醫(yī)院門(mén)診就診（周二上午，趙宏志主任專(zhuān)家門(mén)診）。

膽道疾病100問(wèn)之七 膽石病（Cholelithiasis）是我國(guó)的一種常見(jiàn)疾病，是指膽道系統(tǒng)，包括膽囊和肝內(nèi)外膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病。國(guó)內(nèi)尸檢報(bào)告膽石癥發(fā)病率為7%，文獻(xiàn)報(bào)道膽囊及膽總管同時(shí)存在結(jié)石者占膽石癥病例的5%～29%，平均約18%。隨著膽囊結(jié)石病程延長(zhǎng)，繼發(fā)性膽總管結(jié)石相對(duì)增多；原發(fā)性膽總管結(jié)石，西方國(guó)家很少見(jiàn)，東方各國(guó)多發(fā)。我國(guó)幅員遼闊、人口眾多，地理環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)和衛(wèi)生條件的差異很大，其發(fā)病構(gòu)成比亦有較大差別?？偟臓顩r為，我國(guó)南方地區(qū)和農(nóng)村的原發(fā)性膽管結(jié)石發(fā)病率要比西北地區(qū)和城市的發(fā)病率高。近年由于B超的普及，自然人群患病率10%左右，并有逐年增加趨勢(shì)。女性比男性高出一倍多。膽石?。ㄒ跃W(wǎng)絡(luò)）

這里我要跟大家分享一點(diǎn)我的觀點(diǎn)，就是我們國(guó)內(nèi)目前有一部分醫(yī)生在力主保膽手術(shù)，他這個(gè)宣傳的點(diǎn)非常好，口號(hào)非常好：我保留了一個(gè)有一個(gè)正常的膽囊，幫你石頭解決了。 其實(shí)這一點(diǎn)來(lái)講的話，在全世界的學(xué)術(shù)圈子里邊是不認(rèn)可的。這么說(shuō)吧，全世界200多個(gè)國(guó)家（或地區(qū)），目前只有中國(guó)的這一部分的外科醫(yī)生或者內(nèi)科醫(yī)生在鼓動(dòng)大家保膽取石，而且聲勢(shì)做的非常大。其實(shí)這里邊是從道理上是沒(méi)有它的合理性的。 我剛才講了膽囊結(jié)石形成的幾個(gè)因素。你只是把一個(gè)石頭拿掉了，你沒(méi)有改變它的結(jié)構(gòu)，沒(méi)有改變它的代謝，沒(méi)有改變它的遺傳，也沒(méi)有改變它的炎癥的狀態(tài)。你就說(shuō)這個(gè)問(wèn)題解決了，說(shuō)是我需用藥物來(lái)預(yù)防。這個(gè)。。。這有很多，而且它是沒(méi)有經(jīng)過(guò)這個(gè)嚴(yán)格的科學(xué)對(duì)比，沒(méi)有這個(gè)對(duì)比研究的。 保膽取石我給大家講點(diǎn)歷史，它在50年前就開(kāi)始做了，不是現(xiàn)在才有的。而且中國(guó)也做，外國(guó)也做。中國(guó)和外國(guó)當(dāng)時(shí)做的結(jié)論都是否定的，保膽取石是不可取的。 我們現(xiàn)在這幫同行們，他給冠了一個(gè)新式保膽取石，就是器械方面，但是道理沒(méi)變。他說(shuō)我取得更干凈了。但是你如果真正見(jiàn)過(guò)那個(gè)保膽取石來(lái)講的話，你會(huì)發(fā)現(xiàn)這個(gè)取石過(guò)程當(dāng)中對(duì)膽囊黏膜造成損傷。然后羅阿氏竇里邊的那些殘留的那些細(xì)渣滓（也沒(méi)法完全處理）。 它其實(shí)還是一個(gè)不完全的一個(gè)治療過(guò)程。你就說(shuō)他這個(gè)問(wèn)題解決了嗎？所以我覺(jué)得這里邊來(lái)講的話，大家還是要科學(xué)地理性地來(lái)看待這個(gè)問(wèn)題。 為什么全世界其他的國(guó)家（或地區(qū)）都不做保膽取石，只有中國(guó)人做？有一個(gè)很有意思的現(xiàn)象，在我們國(guó)內(nèi)，這些大的著名的三甲醫(yī)院都不做保膽取石。這些人都不懂嘛？都不講科學(xué)原則嗎？這是一個(gè)很簡(jiǎn)單的一個(gè)道理在里面。 我想這里面就是因?yàn)槭裁茨?？這些大的醫(yī)院他不做，就是因?yàn)樗麖牡览砩蠌睦碚撋纤钦f(shuō)不通的。所以我想我們可能大家要有一些這個(gè)基本的醫(yī)療常識(shí)，一個(gè)問(wèn)題的解決，一定要從根本上去解決它。你同樣一個(gè)手術(shù)的方式，而且做了一個(gè)不徹底的手術(shù)，不徹底的一個(gè)治療。你就說(shuō)這個(gè)問(wèn)題解決了，而且是大張旗鼓地說(shuō)，這個(gè)我認(rèn)為是有問(wèn)題的。 從我們醫(yī)療的環(huán)境當(dāng)中來(lái)講的話，我覺(jué)得尤其我們廣大的醫(yī)生同道一定要有一個(gè)科學(xué)的態(tài)度，要有證據(jù)的意識(shí)，我曾經(jīng)跟我們國(guó)內(nèi)推廣保膽的主要的人物溝通過(guò)。 我說(shuō)你叫你一個(gè)年輕醫(yī)生，從現(xiàn)在開(kāi)始，用研究的方法來(lái)追蹤保膽的實(shí)際結(jié)果，30年。觀察3-5年沒(méi)用的，因?yàn)橐粋€(gè)膽囊疾病是個(gè)良性病，這個(gè)人不只活3-5年，他/她可能活30年50年。你說(shuō)我3-5年沒(méi)有復(fù)發(fā)，這個(gè)保膽就成立了，不成立。30年?；究梢哉f(shuō)話了。但這個(gè)事，我們國(guó)內(nèi)的問(wèn)題，有誰(shuí)能真正靜下心來(lái)，30年以后再回答這個(gè)問(wèn)題，因?yàn)槲覄偛胖v了50年前這個(gè)工作做過(guò)了，結(jié)論是否定的。 為什么現(xiàn)在這么多的人又被引導(dǎo)到這個(gè)道路上來(lái)了呢？我個(gè)人認(rèn)為這里邊是有非常嚴(yán)重的醫(yī)療原則的問(wèn)題的，我是堅(jiān)決反對(duì)所謂的保膽取石，不管是新式的還是老式的。因?yàn)槲覀円惨?jiàn)到過(guò)了保膽取石以后病人出現(xiàn)膽囊癌的病例了。 我剛才講過(guò)的膽囊癌是多么可怕。一個(gè)外科醫(yī)生，如果他/她是治療過(guò)膽囊癌的，他/她就知道膽囊癌這個(gè)毛病有多么可怕。我們其實(shí)不應(yīng)該光講比例，這個(gè)比例數(shù)很小，對(duì)一個(gè)個(gè)體來(lái)講，他/她就是100%。 我們講現(xiàn)在換位思考。我如果是那個(gè)病人，本來(lái)我可以很好解決問(wèn)題，結(jié)果發(fā)生了一個(gè)膽囊癌變了，那你就面臨畫(huà)句號(hào)了。誰(shuí)愿意遇到這樣的事？所以我就說(shuō)我們講這個(gè)什么叫同理心啊，什么叫換位思考？ 我問(wèn)過(guò)我們的醫(yī)生同道們，我說(shuō)如果是你的至愛(ài)親朋，你會(huì)怎么選擇？在你不懂道理的時(shí)候，你可能你是無(wú)知的。但是你了解這個(gè)基本的科學(xué)原理以后，你再去這樣做，為什么？ 所以我想這個(gè)問(wèn)題，膽囊炎、膽囊結(jié)石至少在目前來(lái)講，它的治療上，外科手術(shù)，膽囊切除仍然是全世界公認(rèn)的一個(gè)最基本的原則。而保膽取石并沒(méi)有它的合理性，也沒(méi)有證據(jù)證明它的科學(xué)性。所以這里邊來(lái)講的話，我想大家還是要有一個(gè)比較清晰的認(rèn)識(shí)，理性地來(lái)看待這個(gè)問(wèn)題。

追求微創(chuàng)是目前外科治療的趨勢(shì)，微創(chuàng)治療大大減輕了患者的痛苦，本文給大家介紹肝膽外科常用的一種微創(chuàng)治療技術(shù)—ERCP+治療術(shù)（內(nèi)鏡治療）。膽道系統(tǒng)結(jié)石，或肝膽胰系統(tǒng)腫瘤的患者在就診時(shí)，經(jīng)常會(huì)聽(tīng)到醫(yī)生推薦ERCP+治療術(shù)來(lái)治療疾病。比如說(shuō)，膽總管結(jié)石可以用ERCP+EST的方法取出，有些情況下還需要留置ENBD, 或者留置膽道支架；有時(shí)候還需要用到球囊擴(kuò)張的技術(shù)。那么這些英文縮寫(xiě)到底是什么意思，大致是什么樣的操作過(guò)程，術(shù)后可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥，本文將給大家一個(gè)詳細(xì)的介紹。ERCP（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)）：是將纖維十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內(nèi)插入導(dǎo)管至乳頭開(kāi)口部，注入造影劑后X線攝片，以顯示胰膽管。為診斷胰腺和膽道疾病的重要手段。上圖顯示的是ERCP操作手術(shù)間的布局，下圖左是ERCP操作的示意圖，下圖右為ERCP術(shù)中造影時(shí)所拍攝的膽道系統(tǒng)X線片。EST（Endoscopic sphincterotomy 內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)）：是經(jīng)內(nèi)鏡通過(guò)導(dǎo)管電刀將十二指腸大乳頭Oddi括約肌切開(kāi)，擴(kuò)大十二指腸乳頭開(kāi)口方便后續(xù)用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。EST是在ERCP基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種治療技術(shù)。左組圖顯示的是EST操作過(guò)程，右組圖顯示EST成功后用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。EPBD（ Endoscopic papillary balloon dilation 內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)）：是基于肌纖維過(guò)伸原理在經(jīng)內(nèi)鏡通過(guò)乳頭柱狀氣囊擴(kuò)張膽胰壺腹括約肌和/或乳頭括約肌。其目的和EST一樣，是為了擴(kuò)大十二指腸乳頭開(kāi)口，其優(yōu)勢(shì)是不切斷十二指腸乳頭括約肌，可以較好的保留十二指腸乳頭的功能。上圖顯示的是內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)的過(guò)程，球囊擴(kuò)張十二指腸乳頭后取出結(jié)石。 ENBD（ Endoscopic Nasobiliary Drainage 內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)）是通過(guò)十二指腸鏡，將鼻膽管置入膽管合適部位，最后從患者一側(cè)鼻腔引出，達(dá)到對(duì)膽管阻塞部位或病變部位以上膽汁引流至體外的內(nèi)鏡下治療方法。上圖左顯示的ENBD留置后X攝影平片，右圖顯示的是ENBD的位置，引流管由鼻腔引出。 ERBD（ Endoscopic retrograde biliary drainage內(nèi)鏡膽管支架引流術(shù)）：即臨床上常說(shuō)的膽道支架，是指經(jīng)十二指腸乳頭將支架置入膽道，將膽汁引流至十二指腸腔。按所用引流材料不同，分為塑料膽道支架引流和金屬膽道支架引流，可聯(lián)合應(yīng)用。上圖左顯示不同類(lèi)型的膽道支架，包括塑料支架及金屬支架，右圖顯示的是膽道支架放置成功后的照片，膽汁可經(jīng)過(guò)支架流入腸道。ERCP術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥有：急性胰腺炎，術(shù)后出血，消化道穿孔，膽道系統(tǒng)感染等。ERCP術(shù)后胰腺炎(post—ERCP pancreatitis，PEP)是指：術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性的胰腺炎相關(guān)的臨床癥狀(如新出現(xiàn)的或加重的上腹部疼痛)；術(shù)后24 h血清淀粉酶、血清脂肪酶超過(guò)正常上限的3倍；影像學(xué)檢查提示胰腺炎；需住院1天以上治療。乳頭插管所致Oddi括約肌痙攣和乳頭水腫使胰液引流受阻是PEP發(fā)生的主要原因。主要治療是：臥床休息，嚴(yán)密觀察腹痛、惡心、嘔吐情況，有無(wú)腹膜刺激征及血尿淀粉酶、脂肪酶升高。禁飲食及胃腸減壓，（主要目的是：減少食物對(duì)胃腸道的刺激，從而減少胰液的分泌）。 建立良好的靜脈通路，給予抗感染、抑酸、抑酶（奧曲肽或生長(zhǎng)抑素） 、補(bǔ)液、支持治療，維持水電解質(zhì)平衡。ERCP術(shù)后出血常發(fā)生于EST后，但也有極少數(shù)是賁門(mén)黏膜撕裂所致。文獻(xiàn)報(bào)告發(fā)生率為2％ ～5％ ，較大量出血為1．9％ ，死亡率為0．1％。術(shù)后出血的原因主要有：(1)解剖因素：膽總管下段及十二指腸乳頭由胰十二指腸上動(dòng)脈的分支十二指腸后動(dòng)脈供血，該動(dòng)脈主干距乳頭較近，在此種情況下行乳頭切開(kāi)有可能損傷血管主干，導(dǎo)致較大量的出血；(2)技術(shù)因素：電流運(yùn)用不合理、切速失控、切緣凝固不足等；(3)疾病因素：黃疸深、凝血功能差、急性膽管炎、高血壓、糖尿病、抗凝和非甾體抗炎藥物應(yīng)用者；(4)機(jī)械因素：多次取石、機(jī)械碎石、結(jié)石排出和切緣焦痂過(guò)早脫落。術(shù)后出血的治療主要包括：心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征，觀察皮膚顏色及肢端溫度變化。觀察大便顏色、性狀、量，觀察有無(wú)黑便，嘔吐咖啡樣、暗紅色胃內(nèi)容物，面色蒼白，四肢發(fā)冷等。建立靜脈通路，快速補(bǔ)充血容量。 給予止血藥物，必要時(shí)輸血。失血量大、有休克傾向的患者，需及時(shí)手術(shù)，或內(nèi)鏡下止血。ERCP術(shù)后消化道穿孔的發(fā)生率約為0．5％ ～1．8％ ，多發(fā)生于EST后，常與乳頭狹窄、乳頭旁憩室、切開(kāi)方向偏離、畢Ⅱ式胃切除術(shù)后等因素有關(guān)。消化道穿孔的首發(fā)癥狀是上腹疼痛，可向背部放射并逐漸加劇。腹膜刺激征明顯（腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張）。腹部平片可見(jiàn)：腹腔／后腹膜游離氣體和／或造影劑；腹部CT是ERCP穿孔最敏感和特異的檢查，可見(jiàn)十二指腸周?chē)e液和腹腔／腹膜后積氣。消化道穿孔的治療包括：心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征，仔細(xì)觀察腹痛及腹膜刺激征情況。 禁食水及胃腸減壓，最大限度減少消化液從穿孔處漏出。有效的鼻膽管/鼻胰管外引流膽胰液，或PTBD引流膽汁。使用抗生素抗感染治療。定時(shí)復(fù)查，重新評(píng)估，好急診外科手術(shù)的準(zhǔn)備，若病情惡化，需要早期手術(shù)。