最近常在好大夫平臺上被問及“膽囊炎一定要手術(shù)嗎？”、“可以微創(chuàng)手術(shù)嗎？”、“手術(shù)時機(jī)怎么選擇”，帶著這些問題，楊大夫?qū)ｉT給大家開篇，講講膽囊手術(shù)那些事。 膽囊炎是一種常見疾病，通常由膽結(jié)石引起的，分急性和慢性兩種。 急性膽囊炎需要緊急處理，使用抗生素治療，并盡早行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。如果因?yàn)楦鞣N原因，無法緊急切除膽囊，應(yīng)先處理急性發(fā)作的膽囊炎癥，緩解癥狀，之后經(jīng)過調(diào)整，積極控制原發(fā)病，改善機(jī)體狀態(tài)，再擇期手術(shù)。 慢性膽囊炎是一種陣發(fā)性的膽囊炎癥表現(xiàn)，有時患者的癥狀只是腹部不適，沒有特異性癥狀，一般為體檢時體檢時發(fā)現(xiàn)膽囊壁毛糙、增厚。這些患者，很多不知道自己是膽囊的問題，當(dāng)問及他們“以前犯過膽囊炎么？”時，他們常常說沒有，只是“經(jīng)常胃疼”，有的患者甚至膽囊都已經(jīng)萎縮，沒有了功能。手術(shù)的時候，膽囊增厚，萎縮，經(jīng)常難度很大。所以慢性膽囊炎不能忽視。 關(guān)于“我的情況適合做微創(chuàng)嗎？”楊大夫給大家微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證tips：只要是開腹能做的膽囊，腹腔鏡都可以嘗試。但是一些炎癥重、水腫增厚、存在重大解剖變異的病人，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的可能性還是很大的。腹腔鏡手術(shù)沒有絕對的禁忌證，但是相對禁忌證是有的，包括：肝硬化及門靜脈高壓、出血傾向、妊娠，還有就是以前做過較大的腹部手術(shù)，腹腔粘連非常重的情況都要和醫(yī)生全面溝通慎重選擇。 敲黑板：有些疾病也可能出現(xiàn)類似膽囊炎癥狀，所以在手術(shù)之前，需要進(jìn)行謹(jǐn)慎的鑒別診斷。這些疾病包括潰瘍性疾病，胃炎和胃腸炎，腸易激綜合征，炎癥性腸病，右下葉肺炎甚至心臟疾病等等。所以術(shù)前必須行心電圖、胸部平片及肝膽脾超聲檢查。對于比較疑難的或者是頻繁發(fā)作的患者，建議行肝膽脾增強(qiáng)CT檢查，明確是否存在解剖畸形。對于存在黃疸或者肝功能異常甚至頻繁發(fā)作急性胰腺炎的患者，楊大夫建議完善MRCP，以明確是否存在膽管胰管的變異。 關(guān)于“最適宜的手術(shù)時機(jī)”，楊大夫建議：早期膽囊炎病人（通常指發(fā)病

1.6 拔管指征： 對于 AC 患者經(jīng)綜合評估后無法耐受全麻手術(shù)或拒絕膽囊切除術(shù):者，長期帶管不僅給病人帶來了極大的不便，還會導(dǎo)致穿刺點(diǎn)紅腫化膿，引流管阻塞致逆流感染等，因此符合以下拔管指征時，應(yīng)盡早拔除：（1） 無腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀； （2） 置管時間在 1 月以上；（3） 膽汁透亮，為黃綠色，未見明顯絮狀物及膿性物質(zhì)；有下列情況時應(yīng)根據(jù)患者狀況適當(dāng)增加帶管周期：（1）患者大于 70 歲；（2）全身營養(yǎng)狀況差；（3）有長期服用類固醇藥物史。 1.7 預(yù)后： 隨著介入技術(shù)的發(fā)展，PTGD 的安全性逐漸提高。有研究表明，膽囊:是否合并結(jié)石、膽囊周圍的炎性滲出情況、膽囊壁厚度、血象白細(xì)胞水平及堿性磷酸酶高低并不能作為患者的預(yù)后分析指標(biāo)，而肝功 AST 與 ALT 及總膽紅素等指標(biāo)則與患者是否進(jìn)展為 MODS 關(guān)系密切，肝功較差時，往往提示預(yù)后不佳。PTGD 術(shù)后死亡率往往更與患者的年齡與基礎(chǔ)疾病有關(guān)。部分 AC 患者在拔除引流管后未行膽囊切除術(shù)，而在這類患者中，術(shù)后 1-3 年內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá) 40%以上，且復(fù)發(fā)膽囊炎行 LC 中轉(zhuǎn)開腹率超過 50%，故為了避免將來的年齡因素以及 AC 發(fā)作時伴隨諸多疾病的不利因素，仍建議在 PTGD 術(shù)后對無絕對手術(shù)禁忌癥的患者選擇合適的時機(jī)行手術(shù)治療。 2、 PTGD 與膽囊切除術(shù)： 2.1 PTGD 序貫二期膽囊切除術(shù)：大多 AC 患者 PTGD 術(shù)后需序貫聯(lián)合 LC 治療。對于病程小于 72h 的 AC 患者，由于膽囊周圍水腫較松弛，易于分解粘連，故此時急診手術(shù)優(yōu)于 PTGD。而超過 72h 后，膽囊周圍尤其是三角區(qū)易形成局部粘連，解剖模糊，故盡管腹腔鏡技術(shù)發(fā)展日新月異，但據(jù)報道急診手術(shù)死亡率仍高達(dá) 4.5%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，中轉(zhuǎn)開腹率約 5%-20%；而 PTGD 后擇期 LC 的死亡率與常診手術(shù)相似，約 0.36%，中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥發(fā)生率均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于急診手術(shù)。就住院時間及總花費(fèi)上，PTGD 序貫 LC 治療雖然住院時間較短，但花銷費(fèi)用較高（主要為介入器材費(fèi)用）；急診手術(shù)避免了穿刺介入及后期置管護(hù)理的高額費(fèi)用，但因?yàn)閲g(shù)期并發(fā)癥較多，住院及補(bǔ)液時間長。由于缺乏更多的病例研究及回顧性隨機(jī)對照試驗(yàn)，研究性證據(jù)較少，尚無法在住院時間及住院總費(fèi)用上就二者進(jìn)行統(tǒng)計分析比較。 2.2 PTGD 術(shù)后合適的 LC 手術(shù)時機(jī)： 臨床上對于 PTGD 術(shù)后 LC 的手術(shù)時機(jī)尚沒有統(tǒng)一的結(jié)論。早期（72h 內(nèi)）行 LC 手術(shù)，由于膽囊炎癥尚未完全消退，囊壁仍較厚，Calot 三角關(guān)系模糊，，周圍炎性水腫區(qū)對器械難以耐受，結(jié)扎膽道或血管時不確切，分離三角時易損傷膽道系統(tǒng)及血管，易出現(xiàn)膽漏及腔鏡下不可控出血，手術(shù)操作較復(fù)雜，中轉(zhuǎn)開腹百分率高；手術(shù)及全麻時間長，且術(shù)后補(bǔ)液及抗感染時間長，住院費(fèi)用高；部分病例可見腹盆腔炎性滲出物積聚，盡管術(shù)中不斷沖洗，但仍存在術(shù)后腹腔感染的病例。在 2013 版的東京指南中則指出基礎(chǔ)情況差的患者在 PTGD 術(shù)后 2-3 個月行 LC，可取得較好的療效，術(shù)中可見膽囊炎癥消退明顯，膽囊三角解剖較清晰，但部分研究發(fā)現(xiàn)，如果膽汁引流時間過長，可致膽囊明顯萎縮，囊壁纖維化，與肝臟粘連緊密，分界不清，分離解剖時易傷及周圍組織臟器；另外，由于引流管留置時間久，皮膚穿刺區(qū)易發(fā)生切口化膿感染； AC 患者行 PTGD 術(shù)后，在間歇期 4~8 周內(nèi)擇期行 LC，不但可以降低手術(shù)操作的難度，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險，而且縮短了術(shù)后住院天數(shù)，與常診手術(shù)相似，花銷也顯著降低。此外，可避免長期留置引流管出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥，如穿刺區(qū)切口感染、引流管堵塞導(dǎo)致膽汁反流感染而引發(fā)的全身癥狀、固定縫線斷裂，引流管脫出或移位甚至需要重新置管等；但在臨床上，LC 的手術(shù)時機(jī)往往決定于術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，另外同樣也受醫(yī)院的硬件設(shè)備及患者的主觀意愿影響。拔管前為確保竇道的形成，建議拔管前行 PTGD 管造影。 本文選自：張宇航，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)在急性膽囊炎的臨床研究。

急性膽囊炎（AC）指由于細(xì)菌侵入感染或各種原因?qū)е碌哪懩夜茏枞l(fā)的膽囊炎癥，主要表現(xiàn)為右上腹痛、惡心、嘔吐與高熱，多發(fā)于老年女性，若處理不及時，常常延誤病情，甚至誘發(fā)急性胰腺炎或彌漫性腹膜炎。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是腹部外科最常見的手術(shù)之一，在臨床上也被廣泛認(rèn)為是 急性膽囊炎的首選治療。但有些患者因膽囊組織炎癥重，失去了正常的生理解剖，又或患有多種基礎(chǔ)疾病，這些病人麻醉風(fēng)險大，不宜即刻行全麻手術(shù)治療，圍術(shù)期間并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡率均較高。以上患者行內(nèi)科治療又因?qū)ο?、減少消化液分泌、 解痙、止痛不敏感而無明顯療效，延誤病情。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（PTGD）以其安全、創(chuàng)傷小且有效緩解患者疼痛的優(yōu)勢，越來越受到臨床大夫的青睞。 1 、PTGD 概述 1.1 概念： PTGD 是通過 B 超定位后，選取合適的穿刺點(diǎn)通過肝臟進(jìn)入膽囊，引流出化膿膽汁，達(dá)到快速解除膽囊內(nèi)高壓、緩解全身感染性癥狀的作用。根據(jù)引流膽汁的菌培養(yǎng)結(jié)果對癥治療，通過引流管灌注抗感染藥物，達(dá)到更進(jìn)一步的治療目的，尤其適用于老年患者。麻醉通常通常選取局部麻醉，避免了深度麻醉的風(fēng)險，患者術(shù)后恢復(fù)快。 1.2 手術(shù)適應(yīng)癥： AC 患者病程超過 72h，組織炎癥較重，估計內(nèi)科保守治療效果不佳且膽囊切除手術(shù)風(fēng)險大者；AC 患者合并多種基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)體質(zhì)差，且近期內(nèi)有腦出血、腦梗塞、或心肌梗塞、心力衰竭發(fā)作史等，不能耐受全麻手術(shù)；AC患者妊娠期不宜實(shí)行手術(shù)或膽管癌、胰頭癌晚期不宜行根治性切除手術(shù)，腫瘤阻塞或壓迫膽囊管所致的膽囊炎，行 PTGD 姑息治療。 1.3 手術(shù)禁忌癥： 凝血功能嚴(yán)重障礙有出血傾向者；重要器官嚴(yán)重器官功能衰竭和（或）大量腹水者；由于肥胖、腸道氣體影響而使膽囊結(jié)構(gòu)顯影不清；膽囊內(nèi)充滿結(jié)石或囊腔過小者。 1.4 術(shù)后護(hù)理：術(shù)后 24h 臥床平臥，防止大幅度活動帶來的引流管移位，且定期檢查引流管的位置及長度，并適時做出調(diào)整；術(shù)后常規(guī)禁飲食 24h 以上，確定無相關(guān)并發(fā)癥后可進(jìn)流質(zhì)飲食；監(jiān)測患者生命體征及引流液性狀變化，有情況及時對癥處理；術(shù)后預(yù)防性消炎治療，根據(jù)菌培養(yǎng)情況選擇合適的抗菌藥物。 1.5 并發(fā)癥： PTGD 術(shù)早期并發(fā)癥包括腹腔內(nèi)出血，膽漏、膽汁性腹膜炎，血?dú)庑亍⒎瓷湫悦宰呱窠?jīng)功能亢進(jìn)所致膽心反射、胸膜反應(yīng)以及胃腸道損傷等。其中膽漏最多見，造成膽漏的原因包括： （1）引流管插入位置較淺，使部分側(cè)孔暴露于膽囊外；（2）系膜膽囊游動性 大，與肝臟接觸面積及膽囊床范圍小，穿刺過程中膽囊隨穿刺針移動，使其較難進(jìn)入膽囊，穿刺失敗而造成膽漏。膽汁性腹膜炎則是由于膽汁通過各種解剖間隙滲漏入腹膜腔內(nèi)引起，可表現(xiàn)為發(fā)熱、明顯腹痛、腹部包塊、嚴(yán)重 者甚至可引起休克。在 B 超選取穿刺點(diǎn)時應(yīng)對膽囊進(jìn)行橫向加縱向掃描，使定位點(diǎn)距肝臟約 3cm，不能靠近膽囊頸部，位于膽囊床橫徑中央部，穿刺時必須經(jīng)過部分肝組織，且穿刺方向與膽囊床盡可能垂直，穿刺后常規(guī)行造影檢查，查看引流管的位置及有無膽汁漏出，并妥善固定引流管，這些均有利于降低膽瘺及膽汁性腹膜炎的發(fā)生率。晚期并發(fā)癥以引流管移位最常見，高達(dá) 23％，另外還有引流管脫出， 引流管受壓、彎曲或引流管堵塞致膽汁反流感染等，發(fā)生這些情況時，應(yīng)及時行引流管沖洗或?qū)Ыz疏通，必要時可通過管道注射抗感染藥物。為了防止穿刺點(diǎn)化膿感染，應(yīng)定期行相應(yīng)的置管護(hù)理及穿刺點(diǎn)清潔換藥。此外也有 PTGD 術(shù)后引起膿胸[及假性動脈瘤形成等相關(guān)并發(fā)癥的報道。 本文選自：張宇航，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)在急性膽囊炎的臨床研究。

3、 ERCP 術(shù)后急性膽囊炎的診斷 急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù) 2018 年東京急性膽囊炎指南，以下三個方面為基礎(chǔ)：(A)局部炎癥征象，包括(1)墨菲征；(2)右上腹部象限腫塊/疼痛/壓痛，(B)全身炎癥征象，包括(1)發(fā)熱，(2)CRP 升高，(3)白細(xì)胞計數(shù)升高；(C)急性膽囊炎的影像學(xué)表現(xiàn)。懷疑診斷：A 1 項(xiàng)+B 1 項(xiàng)目；明確診斷如下：BC 中一項(xiàng)中有一項(xiàng)。值得注意的是，PEC 除了具有一般急性膽囊炎的特點(diǎn)以外，其還具有以下臨床特點(diǎn)：（1）發(fā)病時間: 癥狀出現(xiàn)的較晚，一般于 ERCP 術(shù)后 24-48 小時后才開始出現(xiàn)癥狀，一般術(shù)后第一天可能沒有明顯癥狀，甚至出院后才出現(xiàn)腹痛等癥狀；（2）白細(xì)胞計數(shù)較高，一般多在 15.0×109／L 以上；（3）影像學(xué)特點(diǎn): 除了膽囊增大，膽囊壁增厚，膽囊周圍積液等表現(xiàn)之外，有時候膽囊壁或膽囊內(nèi)，甚至膽囊周圍和腹腔顯示空氣，此時應(yīng)該考慮氣腫性膽囊炎，這種病人膽囊往往已經(jīng)壞疽。（4）早期很容易與 ERCP 術(shù)后急性胰腺炎、消化道穿孔、膽管炎等其他并發(fā)癥互相混淆，增加診斷及治療的難度。（5）病情較重，進(jìn)展快，容易發(fā)生急性壞疽性膽囊炎，感染較重，抗生素保守治療效果欠佳。 4、 ERCP 術(shù)后急性膽囊炎的治療 4.1 膽囊切除術(shù)：首選治療方法是腹腔鏡膽囊切除術(shù)，在如病人能耐受手術(shù)，應(yīng)該盡早行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)。如果病人不能耐受手術(shù)，可以考慮行保守治療和急診膽管引流，通過保守治療情況好轉(zhuǎn)后行 LC。手術(shù)風(fēng)險高的患者行LC時，須注意預(yù)防術(shù)中損傷，必要時，及時開腹手術(shù)或腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)。 ERCP 術(shù)后急性膽囊炎其與普通的急性膽囊炎不同，病情進(jìn)展很快，感染較重，容易發(fā)展為急性壞疽性膽囊炎，可以導(dǎo)致膽囊穿孔，保守治療效果差，應(yīng)該盡早行手術(shù)治療。 4.2 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流法（PTGBD） 對于有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，病情危重，無法耐受全麻手術(shù)，患者及家屬拒絕手術(shù)或者合并肝膽惡性腫瘤晚期保守治療的患者,可采取在Ｂ超定位下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流的治療手段，該技術(shù)具有快速、簡單、療效好、創(chuàng)傷小、安全性高及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。PTGBD 經(jīng)過多年的發(fā)展已成為以上不適合急診 LC 的重癥膽囊炎患 者的重要治療方法。PTGBD 可以迅速地降低膽囊內(nèi)的壓力，創(chuàng)傷小，有效改善臨床癥狀，明顯降低急性期死亡率。對于部分非結(jié)石性急性膽囊炎患者甚至能達(dá)到治愈效果。但長時間外引流可引起水電解質(zhì)紊亂，管口皮膚感染，引流管脫落等問題。 4.3 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽囊引流（EUSGBD） EUSGBD 是一種新的膽囊引流術(shù)式，可以提供生理性膽汁引流，避免與外部引流（PTGBD）相關(guān)的問題，提高患者的生活質(zhì)量。有文獻(xiàn)報道，EUSGBD 在多方面優(yōu)于 PTGBD，因此，EUSGBD 可作為急性膽囊炎患者的初始、中期，甚至最終治療。因此，內(nèi)鏡膽囊引流術(shù)已被用于高齡合并膽囊切除術(shù)高?；颊?，作為手術(shù)前的臨時措施或作為最終治療手段。簡單地說，高危的 PEC 患者可以用內(nèi)鏡下放置的鼻膽囊管或塑料支架進(jìn)行引流術(shù)。但該技術(shù)開展受到醫(yī)院條件和醫(yī)生能力的影響，同時價格較高。 4.4 保守治療： 保守治療包括（1）禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)異常、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥、支持治療；（2）解痙鎮(zhèn)痛、給予廣譜抗生素進(jìn)行抗感染治療。但是，PEC 的治療與一般急性膽囊炎不同，病情進(jìn)展很快，感染較重，抗生素保守治療效果欠佳，不宜過長。如果通過抗生素保守治療 24～48 小時后，如果患者病情無好轉(zhuǎn)反而加重，則應(yīng)該積極采取外科手段治療。 本文選自：如斯太木·麥麥提圖爾蓀，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后急性膽囊炎的危險因素分析。

1.“要不得的膽囊”之一曾反復(fù)發(fā)作膽囊炎的膽囊 膽囊炎的發(fā)作大部分是因?yàn)槟懩医Y(jié)石的存在堵住了膽囊出口，導(dǎo)致膽囊里的膽汁不能順利排出，而把膽囊“憋大”，導(dǎo)致膽囊炎。此外，還有很小的一部分膽囊可以在沒有結(jié)石的情況下發(fā)炎，稱之為無結(jié)石性膽囊炎。 無論有沒有結(jié)石，反復(fù)發(fā)作膽囊炎的結(jié)石都是要不得的，因?yàn)槟懩已追磸?fù)發(fā)作，要減少發(fā)作就需要少吃油膩，而有些病人在每天喝小米粥的情況下仍因?yàn)槟懩已追磸?fù)住院，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，另一方面，膽囊炎癥的反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致膽囊壁逐漸增厚，加之結(jié)石反復(fù)摩擦膽囊壁，會增加膽囊癌的發(fā)生幾率。 2.“要不得的膽囊”之二可能或曾經(jīng)引發(fā)膽管結(jié)石的膽囊 上面說到，膽囊炎的發(fā)生是因?yàn)榻Y(jié)石堵在了膽囊出口，這些結(jié)石都是比較大的結(jié)石，而小一些的結(jié)石則可以順利流出膽囊，然后堵在膽總管中。這時，無論是肝臟分泌的膽汁，還是膽囊儲存的膽汁，都無法流入小腸，那么這些膽汁就只有兩條路可以走，一條路是返回膽囊，導(dǎo)致膽囊增大發(fā)炎，另一條路則是返回肝臟，然后通過肝臟里的細(xì)小膽管進(jìn)入血液，導(dǎo)致人全身的皮膚眼睛發(fā)黃，稱為“梗阻性黃疸”。 當(dāng)然，膽總管結(jié)石首先導(dǎo)致的還是膽管炎，不同于膽囊炎，膽管炎常常導(dǎo)致高燒，甚至休克。一次膽總管結(jié)石發(fā)作可能只是膽囊里的一顆小結(jié)石落入了膽管，而這類病人膽囊內(nèi)往往含有大量小結(jié)石，這些結(jié)石都可能再次落入膽管誘發(fā)膽管炎，因此，想要避免膽總管結(jié)石的反復(fù)發(fā)作，把膽囊中的結(jié)石清理出來才是根本。 3.“要不得的膽囊”之三可能或曾經(jīng)引發(fā)膽源性胰腺炎的膽囊 大的結(jié)石堵在膽囊出口，小一點(diǎn)的堵在膽總管，那么更小的呢？這樣的結(jié)石稱為“泥沙樣結(jié)石”，它們可以順利達(dá)到膽總管的開口，而膽總管的開口在十二指腸，旁邊緊挨著的就是胰腺管道胰管的開口，于是，接下來這些很小的結(jié)石可以更加“順利”的進(jìn)入胰管，誘發(fā)“膽源性胰腺炎”，顯而易見，這類泥沙樣結(jié)石的膽囊更是要不得。 4.“要不得的膽囊”之四無功能的膽囊 一些病人雖然沒有過膽囊炎發(fā)作，但是膽囊里已經(jīng)全是結(jié)石（充滿型結(jié)石），膽汁很少或幾乎沒有；或是由于膽囊壁過度增生增厚，導(dǎo)致膽囊腔幾乎消失（膽囊腺肌癥）。對于這兩種情況，由于膽囊?guī)缀鯖]有膽汁可以進(jìn)入，膽囊沒有了儲存濃縮膽汁的功能，成為了“無功能膽囊”，若是繼續(xù)留著，還可能會導(dǎo)致膽囊癌變，得不償失。 5.“要不得的膽囊”之五有息肉的膽囊 并不是所有的膽囊息肉都需要切除膽囊。膽囊多發(fā)息肉，單發(fā)息肉直徑小于1cm、有蒂等情況往往提示良性病變，定期復(fù)查腹部超聲即可。一般來說，膽囊單發(fā)息肉，直徑大于1cm，寬基地，或膽囊息肉隨訪過程中增大者，才是要切除膽囊的信號。 6.“要不得的膽囊”之六高度懷疑惡變的膽囊 這個應(yīng)該不用多說，對于懷疑或確定為惡性的膽囊病變，情況允許的話，當(dāng)然是“能切就切”。 以上只是膽囊切除指征的大體介紹，然而人是不會按照手術(shù)指征生病的，因此，具體到自己的膽囊是否需要切除，還是要到正規(guī)醫(yī)院咨詢醫(yī)生再決定。 【注:本文轉(zhuǎn)自網(wǎng)絡(luò)】 胡建醫(yī)生簡介: 胡建醫(yī)生，中共黨員，研究生畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院普通外科，一直在三甲醫(yī)院從事外科臨床工作，臨床經(jīng)驗(yàn)較為豐富。 目前就職于全國知名中醫(yī)院:上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院胃腸外科。 胡建醫(yī)生門診時間安排周一下午:普通門診 曙光醫(yī)院東院外科2號診室。如無號，可聯(lián)系胡醫(yī)生加號。 周一、周三上午:專家主任門診。胡建醫(yī)生與龔航軍主任醫(yī)生坐診。如無號，可聯(lián)系胡建醫(yī)生加號。

消炎利膽片，一般在服用3天左右可會發(fā)揮一定的效果，由于每個人的體質(zhì)不同，發(fā)揮藥效的時間也會有所差異。 消炎利膽片具有清熱、祛濕、利膽之功效，如果連續(xù)服用1周以上癥狀未見明顯改善，需要及時就醫(yī)，明確有無其他因素，確定病因后再規(guī)范治療。消炎利膽片是由穿心蓮、溪黃草、苦木所制成的中成藥，其中苦木具有一定的毒副作用，因此不建議長期服用，臨床上消炎利膽片的療程不建議超過2周。另外，肝腎功能不全的患者、過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用；合并膽道梗阻的患者、非肝膽濕熱證患者，如脾胃虛寒證等不宜使用。 服藥期間建議患者清淡飲食，忌辛辣、油膩的食物，同時還應(yīng)戒煙戒酒。

關(guān)于急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎患者行膽囊切除最佳手術(shù)時間的研究仍較為有限。目前關(guān)于急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎該何時行膽囊切除術(shù)尚缺乏統(tǒng)一定論。對于急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎早期還是延期行膽囊切除術(shù)，主要焦點(diǎn)集中在兩點(diǎn)：1、采用延期手術(shù)策略時，在等待手術(shù)期間是否會增加患者發(fā)生膽道相關(guān)事件復(fù)發(fā)的概率；2、急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎早期行手術(shù)的安全性即早期手術(shù)是否會增加手術(shù)難度及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。 本研究表明：急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎在胰腺炎同次住院期間行 LC 效果優(yōu)于延期行手術(shù)。延期行手術(shù)可增加膽道事件復(fù)發(fā)概率，延長住院時間，早期手術(shù)組與延期手術(shù)組中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差別。急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎在同次住院期間行 LC 的膽道相關(guān)事件復(fù)發(fā)較少。17.5%的延期組病人在確診胰腺炎出院后 4 周內(nèi)膽道相關(guān)事件復(fù)發(fā)，而在胰腺炎同次住院期間行 LC 者無膽道相關(guān)事件復(fù)發(fā)。國外學(xué)者Forsmark 的研究顯示輕癥急性胰腺炎病人在等待手術(shù)期間胰腺炎復(fù)發(fā)概率高達(dá)18%。Brett 等研究結(jié)果顯示：27.5%輕癥膽源性胰腺炎治療后出現(xiàn)再發(fā)癥狀，其中早期手術(shù)組為 2%，延遲手術(shù)組共有 60%出現(xiàn)再發(fā)癥狀。胰腺炎及膽道事件復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)相應(yīng)地增加了急診就診及住院次數(shù)，同時也增加了費(fèi)用。 另外，文獻(xiàn)表明：ERCP/EST 并不能降低輕癥膽源性胰腺炎后再發(fā)膽道相關(guān)事件的概率。且 ERCP 總的并發(fā)癥率在 5%-10%之間，包括 ERCP 術(shù)后胰腺炎、消化道出血、胃腸穿孔、感染等，并且有些并發(fā)癥甚至嚴(yán)重危及生命。這些并發(fā)癥的發(fā)生，將大大增加病人的住院費(fèi)用、延長住院時間、增加病人的痛苦。Kaori等[研究顯示：輕癥膽源性胰腺炎僅行ERCP/EST 而沒有行膽囊切除，約 45%病人發(fā)生胰腺炎或膽道相關(guān)事件再發(fā)；而行膽囊切除病人這一數(shù)據(jù)只有 2%。 相對于延期手術(shù)，急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎在同次住院期間行 LC 不會增加中轉(zhuǎn)開腹風(fēng)險，也不會增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。美國 Aboulian 的一項(xiàng)研究表明：即使在輕癥急性胰腺炎病人腹痛沒有緩解、實(shí)驗(yàn)室檢查沒有恢復(fù)正常情況下，48 小時內(nèi)行 LC 手術(shù)可縮短住院時間并且不會增加手術(shù)的困難，減少了膽道相關(guān)事件復(fù)發(fā)概率，手術(shù)并發(fā)癥率與延期手術(shù)組無明顯差異。此項(xiàng)研究也被很多指南及綜述所引用。但是一項(xiàng)來自英國大樣本多中心的研究表明：急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎早期行 LC 可明顯減少胰腺炎再發(fā)，但可增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生（13% vs 6%）。他們認(rèn)為，早期急性胰腺炎還處于炎癥反應(yīng)期，腹腔內(nèi)臟器組織結(jié)構(gòu)由于炎癥而水腫增厚、甚至粘連、局部解剖不清，這些因素增加了手術(shù)難度和并發(fā)癥發(fā)生概率。而炎癥消退后組織水腫減輕，組織易于分離和解剖。毫無疑問，炎癥反應(yīng)的確會增加手術(shù)難度，特別是在腹腔鏡手術(shù)中炎癥反應(yīng)使組織水腫且增厚，增加了手術(shù)的困難、手術(shù)時間，增加了并發(fā)癥的發(fā)生。但是延遲行手術(shù)，急性炎癥則可能轉(zhuǎn)變?yōu)槁匝装Y，組織將由水腫變?yōu)楦又旅埽@不但不會使解剖簡單，反而有增加解剖難度的可能。 目前國外報道了急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎在發(fā)病的 48 小時內(nèi)行 LC 手術(shù) 的研究，我們認(rèn)為對于其安全性及適用性有待商榷，至少目前在中國很難施行。我們認(rèn)為對于急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎 48 內(nèi)行膽囊切除手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎。同時急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎過早行 LC，不能確定胰腺炎是否為重癥胰腺炎或發(fā)展成為重癥胰腺炎。一項(xiàng)研究顯示一些診斷為輕癥胰腺炎的患者有 15%可能發(fā)展為重癥胰腺炎。另一方面，即使 CT評分為輕癥胰腺炎，也存在著胰腺組織的高灌注和血管通透性增加的問題。而此時的膽囊切除手術(shù)為二類手術(shù)，過早行膽囊切除勢必增加患者感染的風(fēng)險。 結(jié)論：急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎早期行 LC 效果優(yōu)于延遲行手術(shù)。急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎在同次住院期間行 LC 與延遲行手術(shù)相比，能減少膽道相關(guān)事件復(fù)發(fā)、縮短總住院時間，在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹率方面相當(dāng)。 本文選自余海峰等，急性膽囊炎合并胰腺炎行膽囊切除手術(shù)時機(jī)的探討

膽囊結(jié)石患者往往在進(jìn)食油膩食物、過度勞累等誘因下誘發(fā)急性膽囊炎，尤其膽囊小結(jié)石一旦嵌頓于膽囊頸部或膽囊管中無法排出，可引起膽汁排出不暢，導(dǎo)致膽囊急性炎癥發(fā)生。急性膽囊炎常常可表現(xiàn)出以下癥狀： 1、腹痛急性膽囊炎最常表現(xiàn)為右上腹疼痛，常因小結(jié)石堵塞膽囊管，引起膽絞痛，同時可以誘發(fā)右側(cè)肩背部放射痛。急性膽囊炎最典型的體征是Murphy（+），表現(xiàn)為檢查者右手壓于患者右上腹肋緣下，患者腹式呼吸，突然吸氣暫停，出現(xiàn)膽囊區(qū)疼痛。 2、惡心、嘔吐急性膽囊炎引起膽絞痛可伴有明顯的惡心、嘔吐不適，嘔吐嚴(yán)重者可伴有墨綠色膽汁樣液體，嘔吐后腹痛往往無法緩解。 3、寒戰(zhàn)、高熱膽囊管阻塞無法解除，引起繼發(fā)性感染會產(chǎn)生高熱、寒戰(zhàn)等癥狀。 4、黃疸膽囊管小結(jié)石若掉入膽總管會引起膽汁引流不暢，膽汁反流入血液引起黃疸，此時要進(jìn)一步檢查膽總管，避免膽管結(jié)石遺漏。 以上就是急性膽囊炎較常見的臨床癥狀，需要警惕是的一旦急性膽囊炎同時出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸這提示急性膽管炎的發(fā)生，一旦延誤就診有可能加重病情，此時需要盡快就醫(yī)并及時抗感染治療，若保守治療效果欠佳，必要時需急診手術(shù)膽囊切除。