出診時，經(jīng)常會遇見一些患者，捂著肚子、痛苦地來到診室，嘴里哎呦哎呦的，大夫，大夫，快給我打一針吧，我疼得受不了啦。通過詢問病史、腹部查體以及腹部B超等檢查，確診為膽囊結(jié)石、膽囊炎。每當我告訴他們檢查結(jié)果的時候，很多人都會說：我之前疼過好幾次了，一直以為自己有胃病呢，原來都是膽囊結(jié)石惹的禍呀。膽囊結(jié)石的典型癥狀是飽餐、油膩食物后上腹疼痛，可伴惡心、嘔吐。常見癥狀：大多數(shù)患者無癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石。部分患者膽囊結(jié)石的典型癥狀為膽絞痛，表現(xiàn)為急性或慢性膽囊炎。主要臨床表現(xiàn)如下： 1、患者常在飽餐、進食油膩食物后或睡眠中體位改變時，由于膽囊收縮或結(jié)石移位加上迷走神經(jīng)興奮，結(jié)石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空受阻，膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊強力收縮而引起絞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈陣發(fā)性，或者持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩胛部和背部放射，可伴惡心、嘔吐。部分病人因痛劇而不能準確說出疼痛部位。首次膽絞痛出現(xiàn)后，約70%的病人一年內(nèi)會復發(fā)。 2、多數(shù)患者僅在進食過量、吃高脂食物、工作緊張或休息不好時感到上腹部或右上腹隱痛，或者有飽脹不適、噯氣、呃逆等，易被誤診為“胃病”。 其它表現(xiàn)：部分膽囊結(jié)石患者，膽囊內(nèi)小結(jié)石可通過膽囊管進入膽總管內(nèi)成為膽總管結(jié)石，造成梗阻性黃疸、急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎等并發(fā)癥。膽囊結(jié)石，根據(jù)病情可能需要手術治療。所以建議有腹痛病史的朋友，及時就診，做個B超檢查一下，明確診斷，防患于未然，“對癥下藥”。

膽道疾病科普知識之膽道系統(tǒng)的生理功能一、膽汁的生成、分泌和代謝成人每日分泌膽汁約800~1200ml，膽汁主要由肝細胞分泌。 膽汁中97%是水，其他成分主要有膽汁酸與膽鹽、膽固醇、磷脂和膽紅素等。膽汁的主要生理功能：①乳化脂肪；②膽鹽有抑制腸內(nèi)致病菌生長繁殖和內(nèi)毒素形成的作用；③刺激腸蠕動； ④中和胃酸等。膽汁分泌受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié) 。迷走神經(jīng)興奮，膽汁分泌增加，交感神經(jīng)興奮膽汁分泌減少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、腸血管活性肽等可促進膽汁分泌，其中最強的是促胰液素；生長抑素及胰多肽等則抑制膽汁的分泌。二、膽囊、膽管的生理功能 膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸，膽管還分泌膽汁。 膽囊的主要功能：1.濃縮儲存膽汁； 2.排出膽汁；3.分泌功能。

前幾日，一患者王女士拿著檢查資料來胡海主任門診咨詢，是否可以做保膽手術？感覺患者心事重重，神情緊張而又復雜。 胡海主任觀察到患者的神情，于是先是安慰了一會患者，告訴她不要緊張和過度焦慮。接著胡海主任便詳細了解病史和閱讀影像資料。其中B超提示膽囊萎縮，大小約3*2*1cm，輪廓欠清晰，膽囊壁增厚：5mm，膽囊內(nèi)膽汁透聲欠佳，內(nèi)可見一強回聲，直徑約0.9cm，后方伴聲影，不隨體位改變。結(jié)合腹部CT及核磁MRCP，我們考慮：膽囊結(jié)石伴萎縮性膽囊炎。 詳細了解病史和閱讀影像資料后，胡海主任建議患者行單孔免氣腹膽囊切除術。萎縮性膽囊炎使得膽囊失去功能以及潛在惡變可能，不建議行保膽手術，反而建議盡早完善膽囊切除手術治療。 大多數(shù)患者都會因膽囊的萎縮而發(fā)生膽囊部位的解剖學變異以及局部的病理學改變，這也給患者的治療帶來了更大的難題。但經(jīng)過細致的解剖與精細的手術操作，我們用單孔免氣腹腹腔鏡手術為患者解除病痛，患者心情終于放晴了！

膽囊疾病是影響人們健康的常見病、多發(fā)病，包括膽囊炎、膽囊結(jié)石，以及膽囊息肉等，通常會引起劇烈的疼痛或消化障礙等癥狀。其實，只要管好飲食，以食養(yǎng)膽，就能遠離膽囊疾病。1、早餐一定要吃好不吃早餐會導致空腹時間過長，而空腹時膽汁分泌減少，膽汁中膽酸的含量隨之減少，而膽固醇含量不變。長此以往，膽汁中的膽固醇就會處于飽和狀態(tài)，使膽固醇在膽囊中沉積，形成結(jié)晶，使膽固醇結(jié)石越結(jié)越大。2、少吃多餐不過飽暴飲暴食會促使膽汁大量分泌、膽囊強烈收縮，可誘發(fā)炎癥和絞痛。飲食清淡易消化 大量攝入脂類食物，會改變膽汁成分，使膽固醇與膽色素含量增加，脂肪代謝也易發(fā)生紊亂，膽汁濃縮、膽囊收縮功能也降低，易形成結(jié)石。3、大量飲水助排泄每天應保證飲水量達到1500-2000毫升（約7-8杯），以稀釋膽汁。4、吃甜食不過量糖攝入過量，會增加胰島素的分泌，加速膽固醇的積累，造成膽汁內(nèi)膽固醇、膽汁酸、卵磷脂三者之間的比例失調(diào)。5、少食辛辣食物刺激性食物、濃烈的調(diào)味品如辣椒、胡椒、咖喱、芥末等，均可促進膽囊收縮，使膽道括約肌不能及時松弛，造成膽汁流出不暢，從而誘發(fā)膽囊炎急性發(fā)作。6、過酸食物要少吃過量食用楊梅、葡萄、蘋果、山楂、話梅等酸性食物可刺激十二指腸分泌膽囊收縮素，易引起膽囊收縮而致膽絞痛發(fā)作。7、護膽食物可多吃魚類含有多種不飽和脂肪酸，可以促進中性類固醇和膽汁酸的排出；豆腐及少油的豆制品中含有大豆磷脂，具有很好的消除膽結(jié)石的作用。8、不必完全素食長期素食容易造成膽囊內(nèi)膽汁排出減少，過分淤積會導致細菌繁殖，破壞膽汁的穩(wěn)定性，從而導致和加速膽石的形成。

對于有手術指征的膽囊結(jié)石伴有慢性膽囊炎，行腹腔鏡膽囊切除術（LC ）手術相對簡單、安全，術后恢復快，費用低，可謂事半功倍。而對于急性發(fā)作期的膽囊炎，最好在發(fā)病48小時之內(nèi)手術；一般超過72小時之后，因局部炎癥水腫嚴重，手術難度加大、操作困難、手術時間延長，也容易發(fā)生術中大出血、膽道副損傷等嚴重并發(fā)癥，可能帶來災難性后果。 一般來講，發(fā)病時間超過72小時的急性膽囊炎，最好在急性炎癥期2~3個月后手術。假如結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，膽囊張力高、有穿孔危險，可以先通過介入方法行膽囊引流，待急性炎癥消退后再擇期手術。如果選擇急診手術，仍然可以考慮腹腔鏡手術方式，只是難度高、風險大，要求醫(yī)生有嫻熟的腹腔鏡膽囊切除技術及豐富的肝膽外科經(jīng)驗，并且一旦術中進展困難或?qū)χ匾馄式Y(jié)構顯示不清時及時中轉(zhuǎn)開腹手術。 因此，對于有膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者，一定要在病情緩解期手術，切莫一拖再拖，挨到腹痛無法忍受或出現(xiàn)了繼發(fā)膽總管結(jié)石、急性胰腺炎時才決定手術。

很多人在B超檢查時，會發(fā)現(xiàn)膽囊壁毛糙，但自覺沒有腹痛不適，那是不是有膽囊炎呢？ 當患者有右上腹或中上腹痛，考慮膽囊炎發(fā)作時，B超通常提示：膽囊明顯腫大，膽囊內(nèi)回聲不均勻，膽囊壁毛糙，膽囊壁增厚（＞3毫米），當膽囊壁內(nèi)層分離時，可以出現(xiàn)“雙邊癥”或者“條紋癥”，同時膽囊內(nèi)有不規(guī)則的“斑點狀”或者“云絮狀”低回聲。 而有些人沒有明顯腹痛，做B超檢查僅僅提示膽囊壁毛糙，并不能肯定有膽囊炎。 真實因為引起膽囊壁毛糙的情況有很多，不單單是膽囊炎。 ①肝炎，急性期，膽囊壁可出現(xiàn)毛糙或增厚，隨著肝炎病情好轉(zhuǎn)，膽囊壁恢復正常。 ②餐后，有些健康人做B超檢查時并未空腹，膽囊呈餐后狀態(tài)，可能會提示膽囊壁毛糙。 ③傷寒，膽囊是傷寒桿菌的良好繁殖場所，傷寒患者的膽囊可呈輕度炎癥，但急性膽囊炎較少見。B超可提示膽囊壁毛糙。 健康人B超僅發(fā)現(xiàn)膽囊壁毛糙，膽囊壁不增厚，無膽囊炎的癥狀和體征，無病毒性肝炎、脂肪肝、酒精肝等，僅憑膽囊壁毛糙不能診斷為膽囊炎。如果伴有反復發(fā)作的上腹部疼痛、上腹飽脹、厭食油膩等，就可以診斷為慢性膽囊炎，如果同時發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)結(jié)石，則更加提示該診斷。

有些人由于膽囊炎去就醫(yī)時，醫(yī)生會在病例卡上寫上Murphy's（墨菲斯征）陽性。那個這個神奇的墨菲斯征是什么玩意兒呢？為什么陽性了，就說明你這次腹痛是由于膽囊發(fā)炎引起的呢？ 墨菲斯征是醫(yī)生檢查膽囊炎的一種檢查方法，而墨菲斯征陽性(Murphy氏征陽性)急性膽囊炎病人平臥，檢查者以左手掌放在患者的右肋緣部，用左手拇指置于膽囊點（膽囊點在腹直肌外緣與肋弓交界處），首先以拇指用中度壓力壓迫腹壁，然后囑患者行深呼吸。深吸氣時．發(fā)炎的膽囊觸及正在加壓的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏氣，這就是膽囊觸痛征，為墨菲斯征陽性。 一般而言，墨菲征陽性則說明膽囊有問題，急性膽囊炎者（結(jié)石和非結(jié)石），因其炎癥波及到膽囊周圍和腹膜。 當然，如果是無痛性的膽囊腫大，那就需要考慮是上次所說的庫瓦濟埃征了。

給我輸點營養(yǎng)液不好嗎？談談外科營養(yǎng)支持很多朋友生病時喜歡加強營養(yǎng)，認為營養(yǎng)好了，治病也能事半功倍，這個道理是沒錯的，一個營養(yǎng)狀態(tài)好的患者，在疾病恢復方面肯定要比一個營養(yǎng)狀態(tài)差的患者要強，那么怎樣才能增加營養(yǎng)呢？大家可能都聽說過靜脈營養(yǎng)液，很多患者在手術之前跟我：“李大夫，馬上就要做手術了，我要短期內(nèi)迅速增加營養(yǎng)，你直接給我輸點營養(yǎng)液吧?！蹦敲醋鍪中g之前到底應不應該輸營養(yǎng)液呢？今天我們就聊聊圍手術期營養(yǎng)支持的那些事兒。1、 哪些情況下需要營養(yǎng)支持？我們知道，手術或創(chuàng)傷會產(chǎn)生應激，引起機體高代謝狀態(tài)，從而會增加機體對蛋白質(zhì)和能量的需求如果一個人沒有一個好的營養(yǎng)狀態(tài)，那么他做完手術以后發(fā)生并發(fā)癥的幾率將明顯增高，例如會出現(xiàn)傷口愈合不良，術后感染，因呼吸肌無力造成的肺功能衰竭等。簡單的說，當一個人營養(yǎng)攝入減少或者消耗增加時，就應該考慮進行營養(yǎng)支持。從外科角度來說，合并營養(yǎng)不良的手術患者或者預計手術后胃腸道功能不能馬上恢復的患者應該給予營養(yǎng)支持。之前我們科普過，肝臟是人體的生物加工廠，與營養(yǎng)物質(zhì)的消化、合成、代謝密切相關。當肝臟有疾病需要做手術時，肝臟本身合成營養(yǎng)物質(zhì)的能力下降，還要經(jīng)受手術的創(chuàng)傷和打擊，因此更應該重視營養(yǎng)支持。而對于那些因胃腸道惡性腫瘤而行腸道手術的患者，因為術后短期內(nèi)不能馬上進食，所以也應該重視營養(yǎng)支持。那什么是營養(yǎng)不良呢？可以通過人體測量學指標（如身高、體重、皮下脂肪厚度等）和化驗指標（如白蛋白、前白蛋白水平等）來評估是否營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良一般會有如下幾個表現(xiàn)：l 體重減輕，近期體重下降 > 正常體重的10%。簡單的可以利用體重指數(shù)（BMI）來測量。l 能量攝入不足，連續(xù)1周以上不能正常進食。l 全身肌肉含量和皮下脂肪減少l 出現(xiàn)局部或全身性水腫，血清白蛋白 < 30g/L 2、 營養(yǎng)支持有哪些方式？ 碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪是機體能量的主要來源。一旦確定患者存在營養(yǎng)不良，或確定患者無法維持充足的營養(yǎng)，則應進行營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持的方式有兩種：腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN）。腸內(nèi)營養(yǎng)支持是指通過腸道途徑(經(jīng)口或管飼)提供熱量、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)、微量元素和液體。腸外營養(yǎng)支持是指通過靜脈輸注包含葡萄糖、氨基酸、電解質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)和微量元素的營養(yǎng)液。兩種方式可根據(jù)患者個體情況可以單獨使用一種或者兩者聯(lián)合使用。有以下原則：l 應優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持，因為EN相對簡單、安全、并發(fā)癥少且成本較低，并且能夠維持腸道黏膜屏障功能。l 如果營養(yǎng)需求不能僅通過經(jīng)口和腸道攝入滿足（＜能量需求的50%），并且預計持續(xù)時間超過1周，應該進行腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持。l 如果患者有腸梗阻、腸瘺等無法經(jīng)口或腸道攝入營養(yǎng)的情況時，那么應盡快給予腸外營養(yǎng)支持。3、 營養(yǎng)支持是越多越好嗎?營養(yǎng)支持肯定不是越多越好！營養(yǎng)太多時會加重機體的代謝負擔，造成血脂、血糖、尿酸升高，從而繼發(fā)一系列代謝性疾病，如脂肪肝、糖尿病等。如果像文中開頭的那個患者那樣，明明可以經(jīng)口攝入營養(yǎng)，偏偏要求靜脈輸注營養(yǎng)液，從而可能造成腸外營養(yǎng)支持相關的以下合并癥：l 靜脈插管管路感染l 液體負荷過多增加心臟負擔l 血糖水平紊亂l 電解質(zhì)紊亂或維生素缺乏等等。因此，營養(yǎng)支持也要講指征，不是多多益善，而且在營養(yǎng)支持的過程中，應該注重個體化，考慮到機體的營養(yǎng)代謝是一個動態(tài)的變化過程，不同的疾病，不同的患者，對營養(yǎng)的需求是不一樣的，要量“體”裁衣，量“力”而行。